Une histoire simple

entendu

et not6

Infection par le V/H : actualit&

1997...

Compte rendu de la 4” conference ambicaine sur I’infection par le virus de I’immunodbficience humaine (VIH) Washington,

22-26 janvier 1997

Par Marina Karmochkine Service de mtdecine interne et maladies infectieuses, hdpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue &Avon, 75020 Paris et service d’immunologie clinique, h&pita1 Broussais, 96, rue Didot, 7501.5 Paris i

Cette conference, dun tres haut niveau scientifique et medical, a permis de reelles avancees dans les connaissances de I’immunopathologie de la maladie VIH et des strategies therapeutiques. Cette annee, il n’y a eu ni scoop ni hypermediatisation de la conference, et il semble que I’on revient a un concept de &alit6 sereine... Tritherapies : in&&s et limites L’eradication virale n’a jamais pu etre demontree, meme chez des malades trait& intensivement et pr6cocement. En revanche, les tritherapies permettent non seulement une baisse de la charge virale plasmatique, mais egalement de la

quantite d’ARN viral des organes lymphatiques secondaires (amygdales, ganglions peripheriques, tissu muqueux digestif). En revanche, a I’arret des traitements, meme chez des malades ayant une charge virale en dessous du seuil de detection des methodes les plus sensibles (inferieure a 20 copies/ml), on assiste de nouveau & une ascension rapide de la charge virale. Charge vicale et contamination Les etudes realisees dans le liquide cephalorachidien montrent qu’il existe une correlation entre la charge virale plasmatique et celle du liquide cephalorachidien, mais pour un malade individuel il existe des discordances possibles entre les deux companiments. Les charges virales du liquidecephalorachidien sont, dans certaines etudes, correlees a I’intensite de la demence lice au VIH. Enfin, dans le sperme et les secretions vaginales, le VIH peut etre retrouve meme si le virus est indetectable dans le plasma. Cela confirme que la contamination reste possible par des malades n’ayant plus de virus detectable dans le plasma.

Traitement et immunitb La restauration immunitaire a ete etudiee sous tritherapie afin de determiner la cinetique et la fonctionnalite des lymphocytes reapparaissant rapidement. Dans les 15 premiers jours de traitement, les CD4 et CDU qui remontent tres rapidement sont de phenotype memoire et correspondent a un (c relargage a~.Du 19 jour au 48 mois, le furn-overlymphocytaire se ralentit, et I’activation cellulaire diminue secondairement a la diminution de la charge virale. Enfin, des lymphocytes na.ifs peuvent reapparaitre a partir du 4e mois. Dans environ la moitie des cas, ces lymphocytes sont fonctionnels, ce qui veut dire qu’il n’y a pas lieu dans Mat actuel des connaissances d’interrompre les prophylaxies lors de la remontee des CD4. G6n6tique et distance Le role des mutations du corecepteur du VIH (recepteur de chemokine CCR5) a ete I’objet de debats. Les doubles homozygotes mutes (1 a 5 % de la population generale caucasienne) sont spontanement resis-

190

Entendu

tants a I’infection par le VIH. Parmi les seropositifs, environ 25 % sont heterozygotes et 75 % sont homozygotes non mutes : la vitesse de progression initiale de la maladie serait un peu plus lente chez les heterozygotes, mais I’evolution globale a long terme serait identique quel que soit le genotype du CCR5. Nouvelles stratkgies antirbtrovirales Differentes nouvelles molecules antivirales ont et6 evaluees. Retenons le nelfinavir, inhibiteur de la protease deja etudie chez p&s de 200 pa-

et not6

tients, qui, en association aux inhibiteurs nucleosidiques, permet une baisse significative de la charge virale. Les strategies antiretrovirales s’affinent et les objectifs actuels des traitements sont : - d’abaisser durablement et profondemerit la charge virale ; - d’obtenir I’adhesion du patient (la non-compliance serait responsable dune grande partie des echecs therapeutiques) ; - d’ameliorer la tolerance des traitements. Les bitherapies ont encore une place, mais il est clair que les inhibiteurs de protease doivent etre asso-

ties precocement si I’on veut tendre vers I’objectif d’eradication. Un diplbme de qxkialiste du VIH et des antivlraux 7 Alors que les traitements anti-VIH arriveront dans les pharmacies de ville en France pendant I’annee 1997, les experts internationaux ont recommande la creation d’un diplbme specialise de tant lacomplexite de leur maniement ne va aller qu’en augmentant.