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Urticarias inducidas por frío. Manejo diagnóstico terapéutico
COMENTARIOS CLÍNICOS
Urticarias inducidas por frío. Manejo diagnóstico terapéutico G. M. Rojido Rosso Servicio de Alergia e Inmunología. Hospital San Martín. Paraná (Argentina).
El síndrome de urticaria inducida por frío (UIF) presenta características que lo diferencian de otras formas clínicas de urticarias, una de ellas es la tendencia al shock anafiláctico si el estímulo es intenso y el sujeto sensible. El diagnóstico de sus diferentes formas clínicas por técnicas específicas de provocación con frío permiten orientar el tratamiento fundamentado en la correcta indicación de bloqueadores de receptores histamínicos. Introducción En 1860, Bourdon, Behier y Blachez informan los primeros casos de urticaria inducida por frío (UIF) que reaccionaban con ronchas urticarianas en piel y síntomas de shock después de la exposición al frío. En 1936, Horton informa que las actividades acuáticas pueden poner en peligro la vida de los pacientes con UIF. Estudios más recientes señalan que el 70% de los pacientes con UIF adquirida llegaron a situaciones críticas de shock cuando desarrollaron actividades acuáticas. Las urticarias físicas representan aproximadamente un 10% del total de urticarias que llegan a la consulta, considerando como tales al dermografismo y a las urticarias inducidas por frío y por presión, a las urticarias acuagénicas, colinérgicas, vibratorias, solares y adrenérgicas. Las UIF pueden estudiarse con prueba de provocación con frío, cuya utilidad, más allá del valor diagnóstico, permite informar de la intensidad y riesgos a que está expuesto el enfermo, su evolución y respuesta al tratamiento 1,2. Prueba de provocación con frío Numerosos autores han propuesto diversas formas de llevar a cabo las pruebas de provocación con frío; éstas incluyen sumergir un brazo o una mano en agua a 10° C de temperatura, exponer el enfermo al aire frío en una habitación con una temperatura determinada o la aplicación de cubos de hielo. Todas las pruebas buscan determinar el tiempo de exposición y respuesta al estímulo y las modificaciones que pueden sufrir por acción de la medicación; también resultan de utilidad en la clasificación de las urticarias por fríos adquiridos (UFA). Por su practicidad, efecti-
Correspondencia: G. M. Rojido. Garay, 135. 3100 Paraná (Argentina). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 29 de septiembre de 2000.
vidad y fácil interpretación puede considerarse a la metodología propuesta por Wanderer et al 1,2 como la más adecuada para llegar al diagnóstico. 1) Prueba de estimulación con frío (PEF): consiste en la aplicación durante un tiempo no estandarizado de un cubo de hielo envuelto en una película plástica para evitar el contacto con agua (estímulo de 0° a 4° C). El PEF es considerado positivo si se desarrollan ronchas y/o angioedema después de retirar el estímulo 2. 2) Prueba de estimulación con frío con tiempo de respuesta (Cold Stimulation Time Test, CSTT) 2: se define como el tiempo mínimo de estimulación requerido para inducir la formación de pápulas urticarianas. Consiste en aplicar el cubo de hielo durante 10 minutos; el resultado es registrado cuando la piel se ha templado 5 minutos después de remover el estímulo frío. Si se producen ronchas, la prueba se debe repetir disminuyendo el tiempo de aplicación del estímulo en 1 minuto cada vez para establecer el tiempo mínimo necesario para desarrollar la pápula urticariana, aunque no debe realizarse en el mismo lugar para evitar la desensibilización temporaria al estímulo. De acuerdo a la respuesta, ésta se clasifica como riesgo severo: menor a 3 minutos; riesgo elevado: mayor a 3 y menor a 5 minutos, y riesgo menor: mayor a 5 y menor a 10 minutos. Esta metodología ha permitido establecer que los pacientes, tanto de UFA primaria o secundaria, que reaccionan antes de los 3 minutos de retirado el estímulo, tienen un 68% de posibilidades para desarrollar reacciones de tipo III cuando se exponen a bajas temperaturas. Este criterio resulta de gran valor para evaluar pacientes de riesgo para desarrollar anafilaxia 2. Clasificación de los síndromes de urticarias por frío Las UIF se caracterizan por su heterogeneidad, lo cual se ve reflejado en las diversas formas clínicas 1-8. Urticarias por frío adquiridas Síndromes con respuesta positiva a las pruebas de frío por contacto 1) Urticaria por frío adquirida primaria (72%). 2) Urticaria por frío adquirida secundaria (8%): a) crioglobulinemia: primaria y secundaria (leucemia linfocítica crónica, linfosarcoma y vasculitis leucocistoclástica); b) enfermedades infecciosas: mononucleosis, sífilis, rubéola, varicela, hepatitis y parasitosis intestinales; c) crioaglutininas; d) criohemolisinas; e) enfermedades vasculares del colágeno; f) fárma265
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 5, MAYO 2001
cos: griseofulvine, anticonceptivos orales, y g) picaduras de insectos, inmunoterapia con alergenos. Síndrome con respuesta atípica a las pruebas de frío por contacto (20%) 1) Con prueba de respuesta inmediata negativa: UF sistémica frío dependiente, urticaria localizada frío dependiente, urticaria colinérgica frío dependiente, dermografismo frío dependiente y urticaria por frío retardada, 12 a 24 horas después de la prueba. 2) Con prueba de respuesta inmediata positiva: urticaria por frío refleja, síntomas a distancia como respuesta a la prueba.
ra duodenal, dolor, vómitos y diarrea), tracto genital (contracciones uterinas, inducción a la mestruación y aborto espontáneo), sistema nervioso central (cefalea, vértigo, desorientación). La UFAP puede coexistir con otras urticarias físicas tales como dermografismo, urticaria colinérgica, inducida por calor, ejercicio o presión, aunque con mayor frecuencia sucede con las dos primeras. La remisión espontánea de los síntomas ha ocurrido entre los 18 meses a 2 años; sin embargo, los síntomas pueden persistir hasta 20 años o más. La duración media de los síntomas sucede en rangos comprendidos entre 4,8 y 9,3 años. El laboratorio habitualmente no se encuentra modificado y no se evidencian crioglobulinas, criofibrinógeno o crioglutininas.
Urticaria por frío hereditaria Herencia dominante autosómica. Prevalencia Se informa de una similar incidencia para ambos sexos, con una edad de comienzo de 17,8 años y rangos comprendidos entre 3 a 63 años, duración media de los síntomas de 4,8 años con rango de 3 meses a 22 años y se asocian con antecedentes de atopía en el 22% de los casos 1-9. Urticaria por frío adquirida primaria También llamada urticaria por frío esencial, idiopática o urticaria de contacto al frío. Es el más frecuente de todos los síndromes de UFA, observación confirmada en estudios que la registran en alrededor del 70% del total de casos de UFA. El diagnóstico se basa en: a) historia de urticaria y/o angioedema inducido por frío con ausencia de antecedentes familiares, y b) ausencia de otras patologías asociadas o precedentes demostradas por la negatividad del laboratorio: hemograma, eritro, factor reumatoideo, complementemia, crioaglutininas, crioglobulinas, anticuerpos mononucleares, hemolisinas, mononucleosis, sífilis, lupus. Respuesta positiva a las pruebas de provocación con frío 2,3. La urticaria por frío adquirida primaria (UFAP) afecta a ambos sexos por igual y la edad media de los pacientes oscila entre los 18 a 25 años. Los síntomas pueden ser inducidos por exposición a aire frío (motos, bicicletas, ejercicios), lluvia, nieve, actividades acuáticas, bebidas o comidas frías y exposición a aerosoles. Las manifestaciones clínicas, pápulas urticarianas o angioedema, son variadas y pueden involucrar diversos órganos y estar localizadas en el lugar de contacto o generalizadas; las lesiones suelen desaparecer después de varias horas, aunque en ocasiones persisten por varios días. Las pápulas se caracterizan por la ausencia de seudópodos y con frecuencia se ajustan a la forma del estímulo frío. Pueden involucrarse otros órganos como orofaringe (edema de labios, lengua y faringe), tracto respiratorio (ronquera, disnea, sibilancias), tracto digestivo (hiperacidez, úlce266
Urticarias por frío adquiridas secundarias (8%) Su incidencia es francamente inferior a la UFA, afecta grupos etarios de mayor edad (media: 49 años) y principalmente a mujeres. Las formas más frecuentes se relacionan con la presencia de crioglobulinemia y en segundo lugar asociadas a enfermedades infecciosas como mononucleosis, hepatitis, rubéola, varicela, infecciones víricas respiratorias y sífilis. Algunos estudios han informado UFA inducidas por penicilina, anticonceptivos, griseofulvina y parasitosis. Los síntomas clínicos son indistinguibles de los observados en UFAP, como así también los estímulos que los inducen, tales como actividades acuáticas, exposición a frío ambiental y estímulos fríos localizados. Los pacientes pueden desarrollar manifestaciones tipo I (urticaria localizada), tipo II (urticaria y/o angioedema generalizada) y tipo III (reacciones sistémicas con síntomas de shock). En algunos casos las patologías de base imprimen características propias, así, por ejemplo, la UFA secundaria con crioglobulinemia puede incluir púrpura en extremidades, síndrome de Raynaud, poliartritis y ulceraciones cutáneas. Criterios para evaluar riesgo de anafilaxia Las UIF se clasifican en tres tipos: a) tipo I: urticaria o angioedema localizado al contacto con frío (30%); b) tipo II: reacciones sistémicas caracterizadas por uno o más episodios de urticaria generalizada y/o angioedema sin manifestaciones de hipotensión (32%), y c) tipo III: severas reacciones con uno o más episodios de urticaria generalizada y/o angioedema asociados con síntomas de hipotensión, vértigo, astenia, desorientación o shock (38%). La posibilidad de padecer manifestaciones sistémicas ocurre en un alto porcentaje (70%) de los tipos II y III. Las tres categorías guardan correlación con el tiempo de respuesta a la prueba con tiempo de estimulación con frío; así, por ejemplo, el tipo III ocurre más frecuentemente en pacientes con respuestas positivas de 3 minutos o menos, lo cual coincide con otras referencias informadas en la literatura médica. Por tanto, existiría una relación inversa entre el tiempo de exposición al frío necesario para inducir pápulas y el desarrollo de reacciones sistémicas de urticaria con hipotensión.
G. M. ROJIDO ROSSO — URTICARIAS INDUCIDAS POR FRÍO. MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO
Habitualmente, el 81% de los enfermos de UFAP que pertenecen a los tipos II y III desarrollan síntomas con actividades acuáticas o exposiciones accidentales a frío generalizado. Algunos investigadores postulan que ciertos casos estarían relacionados con anticuerpos reactivos con antígenos presentes en la piel normal cuando se exponen a temperaturas cercanas a 0° C, teoría posible en casos de transferencia pasiva que reaccionan con pápulas después de la inducción con frío. Otros postulan mecanismos autoinmunes. Lo cierto es que la célula estrella en todos estos procesos son los mastocitos, tipo I y II, su degranulación inducida por frío es el liberador de mediadores como la histamina, prostaglandinas (PGD2), leucotrienos (LTE4, producto metabólico estable de LTC4 y LTD4), kininas, factor de agregación plaquetaria (PAF), triptasa y factor de necrosis tumoral. Contrariamente, los basófilos, eosinófilos y plaquetas no estarían directamente involucrados en las UIF 1,5-7. Tratamiento Los antihistamínicos, bloqueadores de receptores H1, han demostrado desde hace mucho tiempo ser los agentes farmacológicos más eficaces en el tratamiento de la UIF. Numerosos autores han informado respuestas favorables en enfermos tratados con ciproheptadina, ketotifeno, doxepina, difenhidramina y triplenenamina, pero sus efectos secundarios han limitado y desaconsejado su empleo y en la actualidad han sido superados por la más moderna generación de bloqueadores H1, tales como cetirizina, loratadina, fexofenadina, etc. Otros autores han propuesto el uso de combinado de bloqueadores de receptores H1 y H2 tales como hidroxicina con cimetidina y difenhidramina con cimetidina o ranitidina. En nuestra experiencia el empleo de hidroxicina en dosis diarias iniciales de 75 mg y de mantenimiento de 30 mg
por tiempos prolongados y la reducción gradual de la dosis hasta la supresión del tratamiento después de superar los 12 meses de tratamiento han favorecido la resolución de la enfermedad. En los episodios agudos la asociación de anti-H1 con corticosteroides es una combinación efectiva. La doxepina aplicada localmente ha sido beneficiosa en regiones anatómicas menores al 16% de la superficie corporal (manos, cara, pies) cuando temporalmente no pueden protegerse de la exposición al frío. Los pacientes con UIF con riesgos aumentados para desarrollar anafilaxia deben ser prevenidos y entrenados en el automanejo del tratamiento inicial de la anafilaxia al igual que las personas allegadas al paciente 1-3,10. BIBLIOGRAFÍA 1. Wanderer AA, Grandel KE, Wasserman SI, et al. Clinial characteristics of cold-induced systemic reaction in acquired cold urticaria syndrome: recomendations for prevention fo this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78 (3). 2. Wanderer AA, et al. Cold urticaria syndrome: historical background, diagnostic classification, clinical and laboratory characteristic, pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol 1990; 85 (6). 3. Orfan N, Marhoul J, Lerner C, et al. Systemic cold urticaria in a five-yearold boy. Annals of Allergy 1991; 67. 4. Kalageromitrod D. Familial cold urticaria: a father and daughter with typical clinical and laboratory features. Annals of Allergy, Asthma & Immunol 1995; 74. 5. Hermes B, Prochazka AK, Hass N, et al. Upregulation of TNT-alpha and IL-3 expresion in lesional and uninvolved skin in different type of urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999; 103. 6. Rosenkranz AR, Wekkeli M, Hippmann G, et al. Cold urticaria as a model of mediator release: platelet factor 4, eosinophil cationic and histamine. Allergy 1992; 47. 7. Tillie-Leblond I, Gosset P, Janin A, et al. Tumor necrosis factor-alpha release during systemic reaction in cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1994; 93. 8. Koeppel MC, Bertrand S, Abitan R, et al. Urticaria caused by cold, 104 cases. Ann Dermatol Venereol 1996; 123. 9. Moller A, Henning M, Zuberbier T, et al. Epidemiology and clinical aspects of cold urticaria. Hautarzt 1996; 47 (7):510-514. 10. Cold urticaria in thai children, comparation between ciproheptadina and ketotifeno. Asian Pac J Allergy Immn 1995; 13 (1):20-35.
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Urticarias inducidas por frío. Manejo diagnóstico terapéutico G. M. Rojido Rosso Servicio de Alergia e Inmunología. Hospital San Martín. Paraná (Argentina).
El síndrome de urticaria inducida por frío (UIF) presenta características que lo diferencian de otras formas clínicas de urticarias, una de ellas es la tendencia al shock anafiláctico si el estímulo es intenso y el sujeto sensible. El diagnóstico de sus diferentes formas clínicas por técnicas específicas de provocación con frío permiten orientar el tratamiento fundamentado en la correcta indicación de bloqueadores de receptores histamínicos. Introducción En 1860, Bourdon, Behier y Blachez informan los primeros casos de urticaria inducida por frío (UIF) que reaccionaban con ronchas urticarianas en piel y síntomas de shock después de la exposición al frío. En 1936, Horton informa que las actividades acuáticas pueden poner en peligro la vida de los pacientes con UIF. Estudios más recientes señalan que el 70% de los pacientes con UIF adquirida llegaron a situaciones críticas de shock cuando desarrollaron actividades acuáticas. Las urticarias físicas representan aproximadamente un 10% del total de urticarias que llegan a la consulta, considerando como tales al dermografismo y a las urticarias inducidas por frío y por presión, a las urticarias acuagénicas, colinérgicas, vibratorias, solares y adrenérgicas. Las UIF pueden estudiarse con prueba de provocación con frío, cuya utilidad, más allá del valor diagnóstico, permite informar de la intensidad y riesgos a que está expuesto el enfermo, su evolución y respuesta al tratamiento 1,2. Prueba de provocación con frío Numerosos autores han propuesto diversas formas de llevar a cabo las pruebas de provocación con frío; éstas incluyen sumergir un brazo o una mano en agua a 10° C de temperatura, exponer el enfermo al aire frío en una habitación con una temperatura determinada o la aplicación de cubos de hielo. Todas las pruebas buscan determinar el tiempo de exposición y respuesta al estímulo y las modificaciones que pueden sufrir por acción de la medicación; también resultan de utilidad en la clasificación de las urticarias por fríos adquiridos (UFA). Por su practicidad, efecti-
Correspondencia: G. M. Rojido. Garay, 135. 3100 Paraná (Argentina). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 29 de septiembre de 2000.
vidad y fácil interpretación puede considerarse a la metodología propuesta por Wanderer et al 1,2 como la más adecuada para llegar al diagnóstico. 1) Prueba de estimulación con frío (PEF): consiste en la aplicación durante un tiempo no estandarizado de un cubo de hielo envuelto en una película plástica para evitar el contacto con agua (estímulo de 0° a 4° C). El PEF es considerado positivo si se desarrollan ronchas y/o angioedema después de retirar el estímulo 2. 2) Prueba de estimulación con frío con tiempo de respuesta (Cold Stimulation Time Test, CSTT) 2: se define como el tiempo mínimo de estimulación requerido para inducir la formación de pápulas urticarianas. Consiste en aplicar el cubo de hielo durante 10 minutos; el resultado es registrado cuando la piel se ha templado 5 minutos después de remover el estímulo frío. Si se producen ronchas, la prueba se debe repetir disminuyendo el tiempo de aplicación del estímulo en 1 minuto cada vez para establecer el tiempo mínimo necesario para desarrollar la pápula urticariana, aunque no debe realizarse en el mismo lugar para evitar la desensibilización temporaria al estímulo. De acuerdo a la respuesta, ésta se clasifica como riesgo severo: menor a 3 minutos; riesgo elevado: mayor a 3 y menor a 5 minutos, y riesgo menor: mayor a 5 y menor a 10 minutos. Esta metodología ha permitido establecer que los pacientes, tanto de UFA primaria o secundaria, que reaccionan antes de los 3 minutos de retirado el estímulo, tienen un 68% de posibilidades para desarrollar reacciones de tipo III cuando se exponen a bajas temperaturas. Este criterio resulta de gran valor para evaluar pacientes de riesgo para desarrollar anafilaxia 2. Clasificación de los síndromes de urticarias por frío Las UIF se caracterizan por su heterogeneidad, lo cual se ve reflejado en las diversas formas clínicas 1-8. Urticarias por frío adquiridas Síndromes con respuesta positiva a las pruebas de frío por contacto 1) Urticaria por frío adquirida primaria (72%). 2) Urticaria por frío adquirida secundaria (8%): a) crioglobulinemia: primaria y secundaria (leucemia linfocítica crónica, linfosarcoma y vasculitis leucocistoclástica); b) enfermedades infecciosas: mononucleosis, sífilis, rubéola, varicela, hepatitis y parasitosis intestinales; c) crioaglutininas; d) criohemolisinas; e) enfermedades vasculares del colágeno; f) fárma265
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 5, MAYO 2001
cos: griseofulvine, anticonceptivos orales, y g) picaduras de insectos, inmunoterapia con alergenos. Síndrome con respuesta atípica a las pruebas de frío por contacto (20%) 1) Con prueba de respuesta inmediata negativa: UF sistémica frío dependiente, urticaria localizada frío dependiente, urticaria colinérgica frío dependiente, dermografismo frío dependiente y urticaria por frío retardada, 12 a 24 horas después de la prueba. 2) Con prueba de respuesta inmediata positiva: urticaria por frío refleja, síntomas a distancia como respuesta a la prueba.
ra duodenal, dolor, vómitos y diarrea), tracto genital (contracciones uterinas, inducción a la mestruación y aborto espontáneo), sistema nervioso central (cefalea, vértigo, desorientación). La UFAP puede coexistir con otras urticarias físicas tales como dermografismo, urticaria colinérgica, inducida por calor, ejercicio o presión, aunque con mayor frecuencia sucede con las dos primeras. La remisión espontánea de los síntomas ha ocurrido entre los 18 meses a 2 años; sin embargo, los síntomas pueden persistir hasta 20 años o más. La duración media de los síntomas sucede en rangos comprendidos entre 4,8 y 9,3 años. El laboratorio habitualmente no se encuentra modificado y no se evidencian crioglobulinas, criofibrinógeno o crioglutininas.
Urticaria por frío hereditaria Herencia dominante autosómica. Prevalencia Se informa de una similar incidencia para ambos sexos, con una edad de comienzo de 17,8 años y rangos comprendidos entre 3 a 63 años, duración media de los síntomas de 4,8 años con rango de 3 meses a 22 años y se asocian con antecedentes de atopía en el 22% de los casos 1-9. Urticaria por frío adquirida primaria También llamada urticaria por frío esencial, idiopática o urticaria de contacto al frío. Es el más frecuente de todos los síndromes de UFA, observación confirmada en estudios que la registran en alrededor del 70% del total de casos de UFA. El diagnóstico se basa en: a) historia de urticaria y/o angioedema inducido por frío con ausencia de antecedentes familiares, y b) ausencia de otras patologías asociadas o precedentes demostradas por la negatividad del laboratorio: hemograma, eritro, factor reumatoideo, complementemia, crioaglutininas, crioglobulinas, anticuerpos mononucleares, hemolisinas, mononucleosis, sífilis, lupus. Respuesta positiva a las pruebas de provocación con frío 2,3. La urticaria por frío adquirida primaria (UFAP) afecta a ambos sexos por igual y la edad media de los pacientes oscila entre los 18 a 25 años. Los síntomas pueden ser inducidos por exposición a aire frío (motos, bicicletas, ejercicios), lluvia, nieve, actividades acuáticas, bebidas o comidas frías y exposición a aerosoles. Las manifestaciones clínicas, pápulas urticarianas o angioedema, son variadas y pueden involucrar diversos órganos y estar localizadas en el lugar de contacto o generalizadas; las lesiones suelen desaparecer después de varias horas, aunque en ocasiones persisten por varios días. Las pápulas se caracterizan por la ausencia de seudópodos y con frecuencia se ajustan a la forma del estímulo frío. Pueden involucrarse otros órganos como orofaringe (edema de labios, lengua y faringe), tracto respiratorio (ronquera, disnea, sibilancias), tracto digestivo (hiperacidez, úlce266
Urticarias por frío adquiridas secundarias (8%) Su incidencia es francamente inferior a la UFA, afecta grupos etarios de mayor edad (media: 49 años) y principalmente a mujeres. Las formas más frecuentes se relacionan con la presencia de crioglobulinemia y en segundo lugar asociadas a enfermedades infecciosas como mononucleosis, hepatitis, rubéola, varicela, infecciones víricas respiratorias y sífilis. Algunos estudios han informado UFA inducidas por penicilina, anticonceptivos, griseofulvina y parasitosis. Los síntomas clínicos son indistinguibles de los observados en UFAP, como así también los estímulos que los inducen, tales como actividades acuáticas, exposición a frío ambiental y estímulos fríos localizados. Los pacientes pueden desarrollar manifestaciones tipo I (urticaria localizada), tipo II (urticaria y/o angioedema generalizada) y tipo III (reacciones sistémicas con síntomas de shock). En algunos casos las patologías de base imprimen características propias, así, por ejemplo, la UFA secundaria con crioglobulinemia puede incluir púrpura en extremidades, síndrome de Raynaud, poliartritis y ulceraciones cutáneas. Criterios para evaluar riesgo de anafilaxia Las UIF se clasifican en tres tipos: a) tipo I: urticaria o angioedema localizado al contacto con frío (30%); b) tipo II: reacciones sistémicas caracterizadas por uno o más episodios de urticaria generalizada y/o angioedema sin manifestaciones de hipotensión (32%), y c) tipo III: severas reacciones con uno o más episodios de urticaria generalizada y/o angioedema asociados con síntomas de hipotensión, vértigo, astenia, desorientación o shock (38%). La posibilidad de padecer manifestaciones sistémicas ocurre en un alto porcentaje (70%) de los tipos II y III. Las tres categorías guardan correlación con el tiempo de respuesta a la prueba con tiempo de estimulación con frío; así, por ejemplo, el tipo III ocurre más frecuentemente en pacientes con respuestas positivas de 3 minutos o menos, lo cual coincide con otras referencias informadas en la literatura médica. Por tanto, existiría una relación inversa entre el tiempo de exposición al frío necesario para inducir pápulas y el desarrollo de reacciones sistémicas de urticaria con hipotensión.
G. M. ROJIDO ROSSO — URTICARIAS INDUCIDAS POR FRÍO. MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO
Habitualmente, el 81% de los enfermos de UFAP que pertenecen a los tipos II y III desarrollan síntomas con actividades acuáticas o exposiciones accidentales a frío generalizado. Algunos investigadores postulan que ciertos casos estarían relacionados con anticuerpos reactivos con antígenos presentes en la piel normal cuando se exponen a temperaturas cercanas a 0° C, teoría posible en casos de transferencia pasiva que reaccionan con pápulas después de la inducción con frío. Otros postulan mecanismos autoinmunes. Lo cierto es que la célula estrella en todos estos procesos son los mastocitos, tipo I y II, su degranulación inducida por frío es el liberador de mediadores como la histamina, prostaglandinas (PGD2), leucotrienos (LTE4, producto metabólico estable de LTC4 y LTD4), kininas, factor de agregación plaquetaria (PAF), triptasa y factor de necrosis tumoral. Contrariamente, los basófilos, eosinófilos y plaquetas no estarían directamente involucrados en las UIF 1,5-7. Tratamiento Los antihistamínicos, bloqueadores de receptores H1, han demostrado desde hace mucho tiempo ser los agentes farmacológicos más eficaces en el tratamiento de la UIF. Numerosos autores han informado respuestas favorables en enfermos tratados con ciproheptadina, ketotifeno, doxepina, difenhidramina y triplenenamina, pero sus efectos secundarios han limitado y desaconsejado su empleo y en la actualidad han sido superados por la más moderna generación de bloqueadores H1, tales como cetirizina, loratadina, fexofenadina, etc. Otros autores han propuesto el uso de combinado de bloqueadores de receptores H1 y H2 tales como hidroxicina con cimetidina y difenhidramina con cimetidina o ranitidina. En nuestra experiencia el empleo de hidroxicina en dosis diarias iniciales de 75 mg y de mantenimiento de 30 mg
por tiempos prolongados y la reducción gradual de la dosis hasta la supresión del tratamiento después de superar los 12 meses de tratamiento han favorecido la resolución de la enfermedad. En los episodios agudos la asociación de anti-H1 con corticosteroides es una combinación efectiva. La doxepina aplicada localmente ha sido beneficiosa en regiones anatómicas menores al 16% de la superficie corporal (manos, cara, pies) cuando temporalmente no pueden protegerse de la exposición al frío. Los pacientes con UIF con riesgos aumentados para desarrollar anafilaxia deben ser prevenidos y entrenados en el automanejo del tratamiento inicial de la anafilaxia al igual que las personas allegadas al paciente 1-3,10. BIBLIOGRAFÍA 1. Wanderer AA, Grandel KE, Wasserman SI, et al. Clinial characteristics of cold-induced systemic reaction in acquired cold urticaria syndrome: recomendations for prevention fo this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78 (3). 2. Wanderer AA, et al. Cold urticaria syndrome: historical background, diagnostic classification, clinical and laboratory characteristic, pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol 1990; 85 (6). 3. Orfan N, Marhoul J, Lerner C, et al. Systemic cold urticaria in a five-yearold boy. Annals of Allergy 1991; 67. 4. Kalageromitrod D. Familial cold urticaria: a father and daughter with typical clinical and laboratory features. Annals of Allergy, Asthma & Immunol 1995; 74. 5. Hermes B, Prochazka AK, Hass N, et al. Upregulation of TNT-alpha and IL-3 expresion in lesional and uninvolved skin in different type of urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999; 103. 6. Rosenkranz AR, Wekkeli M, Hippmann G, et al. Cold urticaria as a model of mediator release: platelet factor 4, eosinophil cationic and histamine. Allergy 1992; 47. 7. Tillie-Leblond I, Gosset P, Janin A, et al. Tumor necrosis factor-alpha release during systemic reaction in cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1994; 93. 8. Koeppel MC, Bertrand S, Abitan R, et al. Urticaria caused by cold, 104 cases. Ann Dermatol Venereol 1996; 123. 9. Moller A, Henning M, Zuberbier T, et al. Epidemiology and clinical aspects of cold urticaria. Hautarzt 1996; 47 (7):510-514. 10. Cold urticaria in thai children, comparation between ciproheptadina and ketotifeno. Asian Pac J Allergy Immn 1995; 13 (1):20-35.
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