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Alteraciones ungueales inducidas por fármacos
piel (barc).
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
La piel en la pra´ctica diaria
Alteraciones ungueales inducidas por fa´rmacos Nail abnormalities induced by drugs Marı´a Jose´ Aldunce-Soto a,*, Rosamary Soto Paredes b, Manuel Sa´nchez-Regan˜a a y Montserrat Salleras Redonnet a a b
Servicio de Dermatologı´a del Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espan˜a Servicio de Dermatologı´a del Hospital Clı´nico Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Introduccio´n Los fa´rmacos pueden inducir una gran cantidad de alteraciones en el aparato ungueal, y estas son producidas tanto por los fa´rmacos to´picos como siste´micos. En general se suelen afectar las 20 un˜as, y es ma´s frecuente en las manos que en los pies, exceptuando las alteraciones que se agravan con la presio´n, el roce o los traumatismos. Los dedos ma´s afectados son los pulgares y los primeros de las manos. Existe una relacio´n temporal entre la ingesta del fa´rmaco y la aparicio´n de las alteraciones, y es caracterı´stico que se produzca una remisio´n de estos cambios al suprimir el tratamiento, aunque tambie´n pueden ser permanentes. Las alteraciones ungueales debidas a un fa´rmaco se observan con ma´s frecuencia como parte de un complejo sintoma´tico que incluye tambie´n cambios cuta´neos y/o de mucosas y especialmente en otros epitelios queratinizados como el pelo. Algunos de estos cambios en las un˜as son asintoma´ticos y presentan solo un problema cosme´tico; en cambio, otras alteraciones pueden ser dolorosas o molestas y causar deterioro en la calidad de vida, por lo que se debe advertir al paciente de que esto puede ocurrir, y que la mayorı´a de los eventos cesara´n al suspender la terapia. Si las alteraciones ungueales son sintoma´ticas se puede indicar algu´n tratamiento para disminuir los sı´ntomas. Si se prescriben fa´rmacos de larga duracio´n, como algunos quimiotera´picos, se pueden aconsejar medidas preventivas. Es importante estar atentos a estos cambios por diversas razones: las un˜as tienen una importancia cosme´tica para
los pacientes, los cambios en las un˜as pueden ser la manifestacio´n de algu´n problema siste´mico que no hemos sospechado y las alteraciones ungueales pueden ser una manifestacio´n temprana de una reaccio´n adversa severa inducida por fa´rmacos1. El grupo de fa´rmacos que con ma´s frecuencia causa alteraciones ungueales es el de los quimiotera´picos, especialmente los taxanos y los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epide´rmico (EGFR). Las quimioterapias citoto´xicas producen sobre todo cambios como cromoniquias, lı´neas de Beau y disminucio´n en el crecimiento de la un˜a, y las quimioterapias ma´s especı´ficas provocan con ma´s frecuencia alteraciones de los tejidos periungueales2.
Patogenia Las alteraciones se producen la mayorı´a de las veces por un efecto to´xico sobre la matriz, el lecho ungueal y los tejidos periungueales, aunque tambie´n se pueden producir por otros mecanismos, como por depo´sito del fa´rmaco o metabolitos en el lecho ungueal o en la la´mina ungueal y alteraciones en los vasos sanguı´neos ungueales3. Las manifestaciones clı´nicas van a depender de la regio´n anato´mica donde ocurra el dan˜o. La aparicio´n y desaparicio´n de las alteraciones ungueales tiene un retraso en relacio´n con el inicio y la interrupcio´n de los tratamientos siste´micos debido a la cine´tica de formacio´n y crecimiento de las un˜as. Las un˜as crecen continuamente a una tasa promedio de 0,1 mm por dı´a (3 mm al mes) para las un˜as
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M.J. Aldunce-Soto). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.06.017 0213-9251/# 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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de las manos y en 0,03 mm por dı´a (1 mm por mes) para las un˜as de los pies, por lo que un recambio completo de la la´mina ungueal tarda 4-6 meses para las un˜as de las manos y 12-18 meses para las un˜as de los pies. El conocimiento de la tasa de crecimiento de las un˜as es u´til para ayudar a entender por que´ cambios en la la´mina ungueal muestran acontecimientos pasados, y se puede establecer con ello el inicio y duracio´n de estos eventos.
Alteraciones ungueales debidas a fa´rmacos siste´micos Existe una gran cantidad de fa´rmacos siste´micos que pueden causar diversas alteraciones en el aparato ungueal; en la tabla 1 podemos encontrar un resumen de estos cambios segu´n el sitio anato´mico del aparato ungueal afecto.
Lı´neas de Beau y onicomadesis Las lı´neas de Beau son depresiones lineales transversas situadas en la la´mina ungueal, que se producen por una detencio´n en el crecimiento de la un˜a debido a un descenso transitorio de la actividad mito´tica de los queratinocitos a nivel de la matriz proximal3 (fig. 1). Afecta generalmente a mu´ltiples un˜as a la misma altura de la la´mina ungueal y avanza distalmente a medida que la un˜a crece. Es ma´s comu´n la afectacio´n de las un˜as de las manos que las de los pies, y es uno de los efectos adversos ma´s comunes de las quimioterapias, por un efecto to´xico del fa´rmaco en la matriz ungueal, especialmente cuando se usan en combinacio´n o en altas dosis. Mu´ltiples lı´neas de Beau indican mu´ltiples ciclos de quimioterapia4, y la distancia entre las lı´neas indica proporcionalmente el intervalo entre los ciclos. La onicomadesis es un grado extremo de las lı´neas de Beau, en donde ocurre un cese total de la actividad mito´tica a nivel de la matriz ungueal3. Consiste en una depresio´n tan profunda que divide transversalmente la la´mina ungueal en dos al nivel del pliegue proximal. Al igual que en las lı´neas de Beau, la onicomadesis ocurre con altas dosis de quimioterapia, pero tambie´n ha sido descrita con otros fa´rmacos (tabla 1).
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Leuconiquia aparente Hablamos de leuconiquia aparente cuando la la´mina ungueal se ve blanca debido a una alteracio´n en el lecho ungueal. Es fa´cil distinguirla de la leuconiquia verdadera, ya que desaparece a la compresio´n digital. Podemos encontrar esta alteracio´n de 3 formas, todas principalmente relacionadas con las quimioterapias2,3: «un˜as mitad y mitad» (half and half nails), lı´neas de Muehrcke y un˜as de Terry. En las «un˜as mitad y mitad» la parte proximal de la la´mina ungueal se ve blanca y la mitad distal se ve rosa, rojiza o marro´n (fig. 3). En relacio´n con los fa´rmacos este tipo de un˜as son usualmente un efecto adverso de las quimioterapias. Las lı´neas de Muehrcke son mu´ltiples lı´neas blancas opacas distribuidas de manera transversal paralelas a la lu´nula que esta´n separadas por bandas de la´mina ungueal de color rosa normal. En las un˜as de Terry se ve una coloracio´n blanca opaca que ocupa la parte proximal de la un˜a, dejando una fina franja transversal distal rosada-marro´n de unos 0,5-3 mm de ancho en la parte distal de la un˜a. Estas leuconiquias aparentes son asintoma´ticas, no requieren tratamiento y desaparecen al suspender el fa´rmaco.
Fragilidad ungueal Se produce por un dan˜o leve en la matriz ungueal, aunque tambie´n se puede producir por un dan˜o en la la´mina ungueal ya queratinizada; si el dan˜o ocurre en la matriz se ve afectada toda la superficie ungueal. Clı´nicamente se pueden distinguir 2 tipos de fragilidad ungueal segu´n el sitio anato´mico afecto: la onicosquicia, que corresponde a una separacio´n lamelar de la regio´n distal de la la´mina ungueal producida por una alteracio´n en la adhesio´n intercelular de los corneocitos, y la onicorrexis que se refiere a estriaciones longitudinales de la la´mina ungueal debidas a la afectacio´n de la matriz ungueal (fig. 4). Los fa´rmacos que producen estas alteraciones con ma´s frecuencia son los quimiotera´picos, los retinoides9 y los agentes antirretrovirales10. Especialmente en el caso de los retinoides la fragilidad ungueal es tal que la un ˜ a deja pequen˜as espı´culas que se pueden clavar en el pliegue lateral de la un ˜ a y causar onicocriptosis o granulomas pioge´nicos.
Alteraciones en la lu´nula Leuconiquia verdadera Leuconiquia significa literalmente «un˜a blanca». Hablamos de una leuconiquia verdadera cuando el color blanco esta´ en la la´mina ungueal. Esto ocurre cuando existe un dan˜o en los queratinocitos de la matriz distal en donde se altera la queratinizacio´n, resultando en la persistencia del nu´cleo en la la´mina ungueal3. Puede aparecer como una o varias lı´neas transversales paralelas de color blanco-opacas, de 1 a 2 mm de ancho, que afectan a todas las un˜as al mismo nivel y que van avanzando hacia distal a medida que la un˜a crece (fig. 2). Los fa´rmacos que con ma´s frecuencia producen este signo son las quimioterapias, especialmente doxorrubicina, ciclofosfamida y vincristina5–8. Son muy caracterı´sticas las lı´neas de Mees, que se producen por la intoxicacio´n con arse´nico, tanto aguda como cro´nica, y que consisten en finas bandas de leuconiquia transversa que afectan a toda la superficie de la la´mina ungueal.
La alteracio´n en la lu´nula debida a los fa´rmacos ma´s caracterı´stica es la coloracio´n azul, que ha sido descrita con algunas quimioterapias11,12, hidroxiurea13,14, azatiopina, fenolftaneı´na15, argiria, tegafur16, 5-fluoracilo to´pico17 y minociclina18. En algunos pacientes se ha visto una lu´nula eritematosa despue´s de 2 semanas de tratamiento con corticoides siste´micos19.
Alteracio´n de la velocidad del crecimiento de la un˜a Los fa´rmacos pueden aumentar o disminuir la velocidad de crecimiento de la un˜a, aunque estos cambios pueden ser apenas percibidos. La disminucio´n de la velocidad de crecimiento puede ser explicada por una reduccio´n de la actividad mito´tica de los queratinocitos de la matriz ungueal. El mecanismo del aumento de la velocidad de crecimiento no esta´ completamente claro10. Los fa´rmacos que disminuyen el
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Tabla 1 – Fa´rmacos siste´micos que pueden producir alteraciones ungueales Sitio anato´mico Matriz
Clı´nica
Otros fa´rmacos asociados
Lı´neas de Beau Onicomadesis2–40,56–59
Quimioterapia (doxetacel-cisplatinofluorouracilo)
Radioterapia Retinoides Carbamacepina Carbonato de litio Cefaloridina y Cloxacilina Itraconazol Dapsona Psoralenos Sulfonamidas ´ cido valproico A
Leuconiquia verdadera5–8,20,60–66
Quimioterapia Radiacio´n
Sulfamidas Pilocarpina Arse´nico Talio Etrinato, acitretino Trazadona Cortisona Radioterapia con electrones Antracilinas Vorinostat
Fragilidad ungueal9,30,38,67
Quimioterapia
Retinoides Antirretrovirales Penicilamina Oro Arse´nico
Alteraciones en la lu´nula
Azul: quimioterapia Eritematosa: corticoides
Hidroxiurea Aziatiopina Fenolftaneı´na Tegafur Argiria
11–17
Alteracio´n en la tasa de crecimiento1,2,10
Lecho
Fa´rmaco comu´nmente asociado
Aumento:
Disminucio´n:
Fluconazol Itraconazol Terbinafina Levodopa Anticonceptivos orales Biotina Calcio Cisteı´na Vitamina D Retinoides
Quimioterapia Retinoides Heparina Ciclosporina Litio Metotrexato Sulfonamidas Zidovurina
Onico´lisis9,28–31
Taxanos (docetaxel, paclitaxel) Antraciclinas (doxorrubicina) Fa´rmacos inmunosupresores (sirolimus, rituximab)
Retinoides
Foto-onico´lisis1,3
Tetraciclinas PUVA
Fluouroquinolonas Quinina Captopril Tiazidas Anticonceptivos orales Clorazepato dipota´sico Indapamida Benoxaprofeno Olanzapina Aripiprazol ´ cido aminolevulı´nico A Griseofulvina
Leuconiquia aparente2,3,68–72
Quimioterapia
´ cido transretinoico A 5-fluorouracilo Androge´nos
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Tabla 1 (Continuacio´n) Sitio anato´mico
Fa´rmaco comu´nmente asociado
Clı´nica
Pliegue proximal
Paroniquia Granuloma pioge´nico3,10,35–40,42,73
Quimioterapia (taxanos) Retinoides (isotretinoı´na, etretinato) Antirretrovirales (especialmente indinavir) Inhibidores EGFR (cetuximab, gefitinib) ´ cido acetil salicı´lico A Warfarina
Vasos ungueales
Hemorragias subungueales3,28–30,32,33
La´mina ungueal
Pigmentacio´n mela´nica3,20,21,23,74–81
Doxorrubicina Ciclofosfamida Hidroxiurea
Pigmentacio´n no mela´nica2,17,24–27,82–85
Clofazimina Minocilina
crecimiento de la un˜a son los quimiotera´picos, ciclosporina, heparina, metotrexato, retinoides y terapia antirretroviral, entre otros, y los fa´rmacos que lo aumentan son fluconazol, terbinafina, itraconazol, retinoides, anticonceptivos orales, vitamina D, biotina, cisteı´na y calcio, entre otros1.
Pigmentacio´n de la la´mina ungueal Mela´nica El efecto to´xico de los fa´rmacos en la matriz ungueal puede producir un aumento de produccio´n de melanina en la matriz, usualmente originada en su regio´n distal. La melanoniquia puede ocurrir entre uno o 2 meses de iniciada la terapia, y si se activa solo un grupo de melanocitos provocara´ una melanoniquia longitudinal (melanoniquia striata) y, si ocurre una activacio´n difusa, inducira´ una pigmentacio´n de toda la la´mina ungueal (melanoniquia total). Estas alteraciones pueden afectar a varias un˜as simulta´neamente y pueden estar asociadas a pigmentacio´n de piel y mucosas, y esta´n relacionadas con las quimioterapias. Cuando vemos bandas de melanoniquia transversales paralelas a la lu´nula, que se alternan con bandas de color normal, se trata de una
Otros fa´rmacos asociados Capecitabina Retinoides to´picos (tretinoı´na, tazaroteno)
Retinoides Radiacio´n ionizante Inh. EGFR Taxanos (docetaxel, paclitaxel) Antracilinas (doxorrubicina) Fa´rmacos inmunosupresores (rituximab, sirolimus) Quinolonas Cisplatino Capecitabina Daunorrubicina Decarbacina Bleomicina 5-fluorouracilo Metotrexato Radioterapia con electrones Radioterapia PUVA Infliximab Imatinib Zidovudina Interfero´n alfa Cloroquina Amodiaquina Mepacrina Quinacrina Rotigotina Sales de oro Tetraciclinas
produccio´n intermitente de melanina activada en cada ciclo de la quimioterapia. La pigmentacio´n puede ser lentamente reversible, pero en algunas ocasiones solamente se atenu´a y persiste toda la vida. Los fa´rmacos que ma´s frecuentemente causan melanoniquia son las quimioterapias20 como la ciclofosfamida21, doxorrubicina22 y la hidroxiurea23. La pigmentacio´n es usualmente reversible a las 6-8 semanas de suspendido el fa´rmaco, pero puede persistir por varios meses10.
No mela´nica En ocasiones los fa´rmacos se pueden depositar en la matriz y eliminarse a trave´s de la la´mina ungueal (fig. 5). Esta alteracio´n se puede ver en los pacientes tratados con clofazimina24. El fa´rmaco tambie´n se puede depositar en la dermis provocando una pigmentacio´n subungueal; esta pigmentacio´n no se mueve hacia distal con el crecimiento de la un˜a, y se asocia tambie´n a una pigmentacio´n de la piel y las mucosas3. Esto es caracterı´stico de la minociclina, que en la un˜a da una coloracio´n azul-grisa´cea de la lu´nula18. Otros fa´rmacos que pueden provocar pigmentacio´n no mela´nica de la un˜a son los antimala´ricos, las tetraciclinas y las sales de oro25–27. Los
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Figura 1 – Lı´neas de Beau secundarias a quimioterapia combinada.
Figura 4 – Fragilidad ungueal: onicorrexis en paciente con psoriasis tratada con acitretino.
Figura 2 – Leuconiquia verdadera: lı´neas de Mees en paciente con intoxicacio´n por arse´nico.
´ dicos. Figura 5 – Melanoniquia inducida por antipalu
Onico´lisis
Figura 3 – Leuconiquia aparente: un ˜ as mitad y mitad en paciente tratada con quimioterapia.
taxanos pueden producir una coloracio´n anaranjada debido a derrames hemorra´gicos del lecho ungueal2. La pigmentacio´n puede disminuir con la suspensio´n del fa´rmaco, pero muchas veces no desaparece por completo.
La onico´lisis es la separacio´n de la la´mina ungueal del lecho ungueal con la formacio´n de un nuevo espacio que usualmente se ve blanco3. Se produce por un dan˜o en el epitelio del lecho ungueal que provoca la pe´rdida de adhesio´n a la la´mina ungueal (fig. 6). A veces existe una destruccio´n completa del epitelio causado por la formacio´n de una ampolla hemorra´gica subungueal que suele ser muy dolorosa, y se puede asociar con ampollas en las palmas o en las plantas. Puede ocurrir tambie´n una infeccio´n secundaria generando una coloracio´n verde o amarilla, supuracio´n y paroniquia. Se ha descrito onico´lisis hemorra´gica y abscesos subungueales con taxanos (doxetacel y paclitaxel)28–31, antraciclinas32 y fa´rmacos inmunosupresores33. La onico´lisis hemorra´gica y abscesos subungueales han sido descritos en alrededor de un 40% de los pacientes que reciben taxanos como quimiotera´pico28. El grado de onico´lisis es dosis dependiente, y puede mejorar disminuyendo la dosis. Regresa esponta´neamente al suspender los taxanos, pero
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La foto-onico´lisis puede regresar esponta´neamente, incluso sin interrumpir la toma del fa´rmaco. En algunos casos puede persistir despue´s de haber retirado el fa´rmaco. La readministracio´n del fa´rmaco que produjo la foto-onico´lisis no siempre induce una recaı´da3. Remojar las un˜as en soluciones antise´pticas to´picas ayuda a prevenir la colonizacio´n microbiana10, y el uso de barnices de un˜a de color puede prevenir la foto-onico´lisis inducida por PUVA.
Paroniquia y granuloma pioge´nico
Figura 6 – Paciente con onico´lisis secundaria a tratamiento con quimioterapia.
puede tardar en curar varios meses3. Se ha descrito la eficacia en la prevencio´n de onico´lisis inducida por taxanos con el uso de guantes frı´os34.
Foto-onico´lisis La foto-onico´lisis es una separacio´n de la la´mina ungueal del lecho por un dan˜o en el epitelio del lecho ungueal causado por un efecto foto-mediado to´xico o ale´rgico (fig. 7). Esta alteracio´n puede ser dolorosa y, en ocasiones, el dolor precede a la aparicio´n de las lesiones ungueales. Usualmente se puede encontrar asociada a otras reacciones de foto-sensibilidad cuta´nea simulta´nea. Es tı´pico de los pacientes que toman tetraciclinas o realizan PUVA terapia. Se pueden ver 3 tipos de foto-onico´lisis3: 1. Onico´lisis distal en forma de media luna rodeada de un a´rea pigmentada. 2. Muesca proximal circular. 3. Una separacio´n que ocurre en la parte central de la un˜a y que se detiene en la parte lateral, asociada con frecuencia a hemorragias subungueales.
Figura 7 – Foto-onico´lisis inducida por doxicilina.
La paroniquia es la inflamacio´n del pliegue periungueal. Asociado a fa´rmacos puede afectar a una o varias un˜as y suele aparecer al poco tiempo del inicio del tratamiento. Regresa gradualmente despue´s de suspender la terapia, y no es raro que posteriormente ocurra una onicomadesis de las un˜as afectadas. Es una alteracio´n frecuente producida por los taxanos, aunque se han descrito numerosos fa´rmacos que la pueden causar, entre ellos los retinoides35, el metotrexato36 y los antirretrovirales37,38. Los granulomas pioge´nicos mu´ltiples del pliegue proximal y lateral de la un˜a son una reaccio´n adversa tı´pica de los retinoides, la ciclosporina, el indinavir (antirretroviral inhibidor de las proteasas)39,40 y los inhibidores del EGFR41,42. Es comu´n que se afecten varios dedos de las manos y de los pies, y estos u´ltimos son afectados con ma´s frecuencia debido a que esta´n ma´s sometidos a traumatismos (fig. 8). En el caso de los retinoides la paroniquia y los granulomas pioge´nicos pueden ser causados por una disminucio´n en la adhesio´n de los queratinocitos, con retencio´n de escamas en el pliegue proximal de la un˜a que causa inflamacio´n y reaccio´n a cuerpo extran˜o, adema´s de las propiedades angioge´nicas de estos fa´rmacos3. Estas lesiones son dosis dependientes y aparecen alrededor de los 3 meses de tratamiento. Es necesario tratarlos con asociacio´n de antibio´ticos y corticoides to´picos potentes y, si es posible, reducir la dosis del fa´rmaco. Tambie´n podrı´an ser eficaces los guantes frı´os para evitar su aparicio´n34,41. La exe´resis de los granulomas pioge´nicos puede ser valorada en algunos casos, aunque es muy frecuente la recidiva10.
´ ltiples Figura 8 – Paciente con granulomas pioge´nicos mu secundarios a tratamiento con retinoides.
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Alteraciones en los vasos sanguı´neos del aparato ungueal Hemorragias Los fa´rmacos pueden afectar los vasos del lecho ungueal y provocar hemorragias en astilla o hematoma subungueal. Ambos son dosis dependientes y se resolvera´n al suspender el fa´rmaco. Las hemorragias en astilla son pequen˜as lı´neas rojomarrones longitudinales que se aprecian sobre todo en el lecho ungueal distal. Aparecen cuando los capilares del lecho se ven afectados por los fa´rmacos. Cuando existe una hemorragia subungueal se forma un hematoma entre la la´mina ungueal y el lecho; esto se asocia frecuentemente con la foto-onico´lisis inducida por fa´rmacos, especialmente con las quinolonas. La quimioterapia, adema´s de su efecto to´xico en el lecho, puede provocar trombocitopenia, por lo que puede provocar hemorragias en astilla o hematomas subungueales. Los taxanos28–30, las antraciclinas32 y los fa´rmacos inmunosupresores33 esta´n asociados a onico´lisis hemorra´gica dolorosa y abscesos subungueales. Otros fa´rmacos asociados a estas alteraciones son el a´cido acetil salicı´lico por su efecto antitrombo´tico, la warfarina, los retinoides y la radiacio´n ionizante3.
Cambios isque´micos Los fa´rmacos pueden alterar la perfusio´n digital que se manifiesta como feno´meno de Raynaud o gangrena digital. Estas alteraciones pueden ocurrir con los fa´rmacos bloqueadores beta o con las quimioterapias43,44, especialmente tras la inyeccio´n de bleomicina intralesional. Con la suspensio´n de los fa´rmacos no siempre regresara´n los sı´ntomas, y a veces es necesaria la amputacio´n3.
Alteraciones ungueales debidas a fa´rmacos to´picos Los fa´rmacos to´picos pueden provocar cambios en el aparato ungueal, ya sea por reacciones ale´rgicas o irritativas, pigmentacio´n exo´gena de la la´mina ungueal y/o del tejido periungueal o tambie´n por alteraciones en la propia la´mina ungueal. Algunos fa´rmacos to´picos pueden producir un eccema irritativo en el a´rea periungueal; es comu´n con la aplicacio´n de urea, sobre todo a dosis altas y en oclusio´n45. El eccema irritativo tambie´n ha sido descrito con el uso de tazaroteno to´pico usado para el tratamiento de la psoriasis ungueal46. Se han publicado reacciones ale´rgicas con antifu´ngicos to´picos; los que con ma´s frecuencia han sido implicados son los imidazoles y la amorolfina47–51, ocurriendo estas reacciones tambie´n con antifu´ngicos to´picos ma´s nuevos como el eficonazol52. La pigmentacio´n exo´gena producida por fa´rmacos to´picos migra distalmente con el crecimiento de la un˜a, paralelo a la cutı´cula. Los alquitranes (tar) y la antralina pueden provocar una pigmentacio´n marro´n-negra. Tambie´n ha sido descrita una pigmentacio´n amarilla de la un˜a con un preparado que contenı´a a´cido asco´rbico y nitrato de miconazol53. Se puede producir una leucoderma quı´mica con la exposicio´n repetitiva a diferentes quı´micos como derivados del fenol y de los catecoles, corticoesteroides, mercurio, arse´nico, p-fenilendiamina, a´cido azelaico y tretinoı´na3.
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Recientemente se ha publicado la aparicio´n de granulomas pioge´nicos debidos a tratamientos to´picos con tazaroteno para la psoriasis ungueal54. Otra alteracio´n debida a fa´rmacos to´picos son las «un˜as de amorolfina» en pacientes en tratamiento con lacas de amorolfina para la onicomicosis que liman muy agresivamente las un˜as, dejando la la´mina ungueal muy fina y el lecho ungueal de color rojizo55.
Puntos clave 1. Los fa´rmacos pueden inducir una gran cantidad de alteraciones en el aparato ungueal, y son producidas tanto por los fa´rmacos to´picos como siste´micos. 2. Las alteraciones ungueales producidas por fa´rmacos se pueden manifestar en cualquier nivel del aparato ungueal: matriz, lecho, vasos sanguı´neos y tejido periungueal. 3. Las alteraciones ma´s comunes son los cambios en la tasa de crecimiento y la pigmentacio´n de la la´mina ungueal. 4. Se suelen afectar las 20 un˜as y es ma´s frecuente en las manos que en los pies, exceptuando las alteraciones que se agravan con la presio´n, el roce o los traumatismos. 5. Existe una relacio´n temporal entre la ingesta del fa´rmaco y la aparicio´n de las alteraciones, y es caracterı´stico de se produzca una remisio´n de estos cambios al suprimir el tratamiento. 6. Las alteraciones en las un˜as en el contexto de un fa´rmaco ocurren con frecuencia como parte de un complejo sintoma´tico que incluye tambie´n cambios cuta´neos y/o de mucosas, y especialmente en otros epitelios queratinizados. 7. Los fa´rmacos que ma´s frecuentemente producen toxicidad a nivel ungueal son los quimiotera´picos, especialmente los taxanos y los inhibidores del EGFR.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
La piel en la pra´ctica diaria
Alteraciones ungueales inducidas por fa´rmacos Nail abnormalities induced by drugs Marı´a Jose´ Aldunce-Soto a,*, Rosamary Soto Paredes b, Manuel Sa´nchez-Regan˜a a y Montserrat Salleras Redonnet a a b
Servicio de Dermatologı´a del Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espan˜a Servicio de Dermatologı´a del Hospital Clı´nico Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Introduccio´n Los fa´rmacos pueden inducir una gran cantidad de alteraciones en el aparato ungueal, y estas son producidas tanto por los fa´rmacos to´picos como siste´micos. En general se suelen afectar las 20 un˜as, y es ma´s frecuente en las manos que en los pies, exceptuando las alteraciones que se agravan con la presio´n, el roce o los traumatismos. Los dedos ma´s afectados son los pulgares y los primeros de las manos. Existe una relacio´n temporal entre la ingesta del fa´rmaco y la aparicio´n de las alteraciones, y es caracterı´stico que se produzca una remisio´n de estos cambios al suprimir el tratamiento, aunque tambie´n pueden ser permanentes. Las alteraciones ungueales debidas a un fa´rmaco se observan con ma´s frecuencia como parte de un complejo sintoma´tico que incluye tambie´n cambios cuta´neos y/o de mucosas y especialmente en otros epitelios queratinizados como el pelo. Algunos de estos cambios en las un˜as son asintoma´ticos y presentan solo un problema cosme´tico; en cambio, otras alteraciones pueden ser dolorosas o molestas y causar deterioro en la calidad de vida, por lo que se debe advertir al paciente de que esto puede ocurrir, y que la mayorı´a de los eventos cesara´n al suspender la terapia. Si las alteraciones ungueales son sintoma´ticas se puede indicar algu´n tratamiento para disminuir los sı´ntomas. Si se prescriben fa´rmacos de larga duracio´n, como algunos quimiotera´picos, se pueden aconsejar medidas preventivas. Es importante estar atentos a estos cambios por diversas razones: las un˜as tienen una importancia cosme´tica para
los pacientes, los cambios en las un˜as pueden ser la manifestacio´n de algu´n problema siste´mico que no hemos sospechado y las alteraciones ungueales pueden ser una manifestacio´n temprana de una reaccio´n adversa severa inducida por fa´rmacos1. El grupo de fa´rmacos que con ma´s frecuencia causa alteraciones ungueales es el de los quimiotera´picos, especialmente los taxanos y los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epide´rmico (EGFR). Las quimioterapias citoto´xicas producen sobre todo cambios como cromoniquias, lı´neas de Beau y disminucio´n en el crecimiento de la un˜a, y las quimioterapias ma´s especı´ficas provocan con ma´s frecuencia alteraciones de los tejidos periungueales2.
Patogenia Las alteraciones se producen la mayorı´a de las veces por un efecto to´xico sobre la matriz, el lecho ungueal y los tejidos periungueales, aunque tambie´n se pueden producir por otros mecanismos, como por depo´sito del fa´rmaco o metabolitos en el lecho ungueal o en la la´mina ungueal y alteraciones en los vasos sanguı´neos ungueales3. Las manifestaciones clı´nicas van a depender de la regio´n anato´mica donde ocurra el dan˜o. La aparicio´n y desaparicio´n de las alteraciones ungueales tiene un retraso en relacio´n con el inicio y la interrupcio´n de los tratamientos siste´micos debido a la cine´tica de formacio´n y crecimiento de las un˜as. Las un˜as crecen continuamente a una tasa promedio de 0,1 mm por dı´a (3 mm al mes) para las un˜as
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M.J. Aldunce-Soto). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.06.017 0213-9251/# 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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de las manos y en 0,03 mm por dı´a (1 mm por mes) para las un˜as de los pies, por lo que un recambio completo de la la´mina ungueal tarda 4-6 meses para las un˜as de las manos y 12-18 meses para las un˜as de los pies. El conocimiento de la tasa de crecimiento de las un˜as es u´til para ayudar a entender por que´ cambios en la la´mina ungueal muestran acontecimientos pasados, y se puede establecer con ello el inicio y duracio´n de estos eventos.
Alteraciones ungueales debidas a fa´rmacos siste´micos Existe una gran cantidad de fa´rmacos siste´micos que pueden causar diversas alteraciones en el aparato ungueal; en la tabla 1 podemos encontrar un resumen de estos cambios segu´n el sitio anato´mico del aparato ungueal afecto.
Lı´neas de Beau y onicomadesis Las lı´neas de Beau son depresiones lineales transversas situadas en la la´mina ungueal, que se producen por una detencio´n en el crecimiento de la un˜a debido a un descenso transitorio de la actividad mito´tica de los queratinocitos a nivel de la matriz proximal3 (fig. 1). Afecta generalmente a mu´ltiples un˜as a la misma altura de la la´mina ungueal y avanza distalmente a medida que la un˜a crece. Es ma´s comu´n la afectacio´n de las un˜as de las manos que las de los pies, y es uno de los efectos adversos ma´s comunes de las quimioterapias, por un efecto to´xico del fa´rmaco en la matriz ungueal, especialmente cuando se usan en combinacio´n o en altas dosis. Mu´ltiples lı´neas de Beau indican mu´ltiples ciclos de quimioterapia4, y la distancia entre las lı´neas indica proporcionalmente el intervalo entre los ciclos. La onicomadesis es un grado extremo de las lı´neas de Beau, en donde ocurre un cese total de la actividad mito´tica a nivel de la matriz ungueal3. Consiste en una depresio´n tan profunda que divide transversalmente la la´mina ungueal en dos al nivel del pliegue proximal. Al igual que en las lı´neas de Beau, la onicomadesis ocurre con altas dosis de quimioterapia, pero tambie´n ha sido descrita con otros fa´rmacos (tabla 1).
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Leuconiquia aparente Hablamos de leuconiquia aparente cuando la la´mina ungueal se ve blanca debido a una alteracio´n en el lecho ungueal. Es fa´cil distinguirla de la leuconiquia verdadera, ya que desaparece a la compresio´n digital. Podemos encontrar esta alteracio´n de 3 formas, todas principalmente relacionadas con las quimioterapias2,3: «un˜as mitad y mitad» (half and half nails), lı´neas de Muehrcke y un˜as de Terry. En las «un˜as mitad y mitad» la parte proximal de la la´mina ungueal se ve blanca y la mitad distal se ve rosa, rojiza o marro´n (fig. 3). En relacio´n con los fa´rmacos este tipo de un˜as son usualmente un efecto adverso de las quimioterapias. Las lı´neas de Muehrcke son mu´ltiples lı´neas blancas opacas distribuidas de manera transversal paralelas a la lu´nula que esta´n separadas por bandas de la´mina ungueal de color rosa normal. En las un˜as de Terry se ve una coloracio´n blanca opaca que ocupa la parte proximal de la un˜a, dejando una fina franja transversal distal rosada-marro´n de unos 0,5-3 mm de ancho en la parte distal de la un˜a. Estas leuconiquias aparentes son asintoma´ticas, no requieren tratamiento y desaparecen al suspender el fa´rmaco.
Fragilidad ungueal Se produce por un dan˜o leve en la matriz ungueal, aunque tambie´n se puede producir por un dan˜o en la la´mina ungueal ya queratinizada; si el dan˜o ocurre en la matriz se ve afectada toda la superficie ungueal. Clı´nicamente se pueden distinguir 2 tipos de fragilidad ungueal segu´n el sitio anato´mico afecto: la onicosquicia, que corresponde a una separacio´n lamelar de la regio´n distal de la la´mina ungueal producida por una alteracio´n en la adhesio´n intercelular de los corneocitos, y la onicorrexis que se refiere a estriaciones longitudinales de la la´mina ungueal debidas a la afectacio´n de la matriz ungueal (fig. 4). Los fa´rmacos que producen estas alteraciones con ma´s frecuencia son los quimiotera´picos, los retinoides9 y los agentes antirretrovirales10. Especialmente en el caso de los retinoides la fragilidad ungueal es tal que la un ˜ a deja pequen˜as espı´culas que se pueden clavar en el pliegue lateral de la un ˜ a y causar onicocriptosis o granulomas pioge´nicos.
Alteraciones en la lu´nula Leuconiquia verdadera Leuconiquia significa literalmente «un˜a blanca». Hablamos de una leuconiquia verdadera cuando el color blanco esta´ en la la´mina ungueal. Esto ocurre cuando existe un dan˜o en los queratinocitos de la matriz distal en donde se altera la queratinizacio´n, resultando en la persistencia del nu´cleo en la la´mina ungueal3. Puede aparecer como una o varias lı´neas transversales paralelas de color blanco-opacas, de 1 a 2 mm de ancho, que afectan a todas las un˜as al mismo nivel y que van avanzando hacia distal a medida que la un˜a crece (fig. 2). Los fa´rmacos que con ma´s frecuencia producen este signo son las quimioterapias, especialmente doxorrubicina, ciclofosfamida y vincristina5–8. Son muy caracterı´sticas las lı´neas de Mees, que se producen por la intoxicacio´n con arse´nico, tanto aguda como cro´nica, y que consisten en finas bandas de leuconiquia transversa que afectan a toda la superficie de la la´mina ungueal.
La alteracio´n en la lu´nula debida a los fa´rmacos ma´s caracterı´stica es la coloracio´n azul, que ha sido descrita con algunas quimioterapias11,12, hidroxiurea13,14, azatiopina, fenolftaneı´na15, argiria, tegafur16, 5-fluoracilo to´pico17 y minociclina18. En algunos pacientes se ha visto una lu´nula eritematosa despue´s de 2 semanas de tratamiento con corticoides siste´micos19.
Alteracio´n de la velocidad del crecimiento de la un˜a Los fa´rmacos pueden aumentar o disminuir la velocidad de crecimiento de la un˜a, aunque estos cambios pueden ser apenas percibidos. La disminucio´n de la velocidad de crecimiento puede ser explicada por una reduccio´n de la actividad mito´tica de los queratinocitos de la matriz ungueal. El mecanismo del aumento de la velocidad de crecimiento no esta´ completamente claro10. Los fa´rmacos que disminuyen el
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Tabla 1 – Fa´rmacos siste´micos que pueden producir alteraciones ungueales Sitio anato´mico Matriz
Clı´nica
Otros fa´rmacos asociados
Lı´neas de Beau Onicomadesis2–40,56–59
Quimioterapia (doxetacel-cisplatinofluorouracilo)
Radioterapia Retinoides Carbamacepina Carbonato de litio Cefaloridina y Cloxacilina Itraconazol Dapsona Psoralenos Sulfonamidas ´ cido valproico A
Leuconiquia verdadera5–8,20,60–66
Quimioterapia Radiacio´n
Sulfamidas Pilocarpina Arse´nico Talio Etrinato, acitretino Trazadona Cortisona Radioterapia con electrones Antracilinas Vorinostat
Fragilidad ungueal9,30,38,67
Quimioterapia
Retinoides Antirretrovirales Penicilamina Oro Arse´nico
Alteraciones en la lu´nula
Azul: quimioterapia Eritematosa: corticoides
Hidroxiurea Aziatiopina Fenolftaneı´na Tegafur Argiria
11–17
Alteracio´n en la tasa de crecimiento1,2,10
Lecho
Fa´rmaco comu´nmente asociado
Aumento:
Disminucio´n:
Fluconazol Itraconazol Terbinafina Levodopa Anticonceptivos orales Biotina Calcio Cisteı´na Vitamina D Retinoides
Quimioterapia Retinoides Heparina Ciclosporina Litio Metotrexato Sulfonamidas Zidovurina
Onico´lisis9,28–31
Taxanos (docetaxel, paclitaxel) Antraciclinas (doxorrubicina) Fa´rmacos inmunosupresores (sirolimus, rituximab)
Retinoides
Foto-onico´lisis1,3
Tetraciclinas PUVA
Fluouroquinolonas Quinina Captopril Tiazidas Anticonceptivos orales Clorazepato dipota´sico Indapamida Benoxaprofeno Olanzapina Aripiprazol ´ cido aminolevulı´nico A Griseofulvina
Leuconiquia aparente2,3,68–72
Quimioterapia
´ cido transretinoico A 5-fluorouracilo Androge´nos
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Tabla 1 (Continuacio´n) Sitio anato´mico
Fa´rmaco comu´nmente asociado
Clı´nica
Pliegue proximal
Paroniquia Granuloma pioge´nico3,10,35–40,42,73
Quimioterapia (taxanos) Retinoides (isotretinoı´na, etretinato) Antirretrovirales (especialmente indinavir) Inhibidores EGFR (cetuximab, gefitinib) ´ cido acetil salicı´lico A Warfarina
Vasos ungueales
Hemorragias subungueales3,28–30,32,33
La´mina ungueal
Pigmentacio´n mela´nica3,20,21,23,74–81
Doxorrubicina Ciclofosfamida Hidroxiurea
Pigmentacio´n no mela´nica2,17,24–27,82–85
Clofazimina Minocilina
crecimiento de la un˜a son los quimiotera´picos, ciclosporina, heparina, metotrexato, retinoides y terapia antirretroviral, entre otros, y los fa´rmacos que lo aumentan son fluconazol, terbinafina, itraconazol, retinoides, anticonceptivos orales, vitamina D, biotina, cisteı´na y calcio, entre otros1.
Pigmentacio´n de la la´mina ungueal Mela´nica El efecto to´xico de los fa´rmacos en la matriz ungueal puede producir un aumento de produccio´n de melanina en la matriz, usualmente originada en su regio´n distal. La melanoniquia puede ocurrir entre uno o 2 meses de iniciada la terapia, y si se activa solo un grupo de melanocitos provocara´ una melanoniquia longitudinal (melanoniquia striata) y, si ocurre una activacio´n difusa, inducira´ una pigmentacio´n de toda la la´mina ungueal (melanoniquia total). Estas alteraciones pueden afectar a varias un˜as simulta´neamente y pueden estar asociadas a pigmentacio´n de piel y mucosas, y esta´n relacionadas con las quimioterapias. Cuando vemos bandas de melanoniquia transversales paralelas a la lu´nula, que se alternan con bandas de color normal, se trata de una
Otros fa´rmacos asociados Capecitabina Retinoides to´picos (tretinoı´na, tazaroteno)
Retinoides Radiacio´n ionizante Inh. EGFR Taxanos (docetaxel, paclitaxel) Antracilinas (doxorrubicina) Fa´rmacos inmunosupresores (rituximab, sirolimus) Quinolonas Cisplatino Capecitabina Daunorrubicina Decarbacina Bleomicina 5-fluorouracilo Metotrexato Radioterapia con electrones Radioterapia PUVA Infliximab Imatinib Zidovudina Interfero´n alfa Cloroquina Amodiaquina Mepacrina Quinacrina Rotigotina Sales de oro Tetraciclinas
produccio´n intermitente de melanina activada en cada ciclo de la quimioterapia. La pigmentacio´n puede ser lentamente reversible, pero en algunas ocasiones solamente se atenu´a y persiste toda la vida. Los fa´rmacos que ma´s frecuentemente causan melanoniquia son las quimioterapias20 como la ciclofosfamida21, doxorrubicina22 y la hidroxiurea23. La pigmentacio´n es usualmente reversible a las 6-8 semanas de suspendido el fa´rmaco, pero puede persistir por varios meses10.
No mela´nica En ocasiones los fa´rmacos se pueden depositar en la matriz y eliminarse a trave´s de la la´mina ungueal (fig. 5). Esta alteracio´n se puede ver en los pacientes tratados con clofazimina24. El fa´rmaco tambie´n se puede depositar en la dermis provocando una pigmentacio´n subungueal; esta pigmentacio´n no se mueve hacia distal con el crecimiento de la un˜a, y se asocia tambie´n a una pigmentacio´n de la piel y las mucosas3. Esto es caracterı´stico de la minociclina, que en la un˜a da una coloracio´n azul-grisa´cea de la lu´nula18. Otros fa´rmacos que pueden provocar pigmentacio´n no mela´nica de la un˜a son los antimala´ricos, las tetraciclinas y las sales de oro25–27. Los
piel (barc).
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Figura 1 – Lı´neas de Beau secundarias a quimioterapia combinada.
Figura 4 – Fragilidad ungueal: onicorrexis en paciente con psoriasis tratada con acitretino.
Figura 2 – Leuconiquia verdadera: lı´neas de Mees en paciente con intoxicacio´n por arse´nico.
´ dicos. Figura 5 – Melanoniquia inducida por antipalu
Onico´lisis
Figura 3 – Leuconiquia aparente: un ˜ as mitad y mitad en paciente tratada con quimioterapia.
taxanos pueden producir una coloracio´n anaranjada debido a derrames hemorra´gicos del lecho ungueal2. La pigmentacio´n puede disminuir con la suspensio´n del fa´rmaco, pero muchas veces no desaparece por completo.
La onico´lisis es la separacio´n de la la´mina ungueal del lecho ungueal con la formacio´n de un nuevo espacio que usualmente se ve blanco3. Se produce por un dan˜o en el epitelio del lecho ungueal que provoca la pe´rdida de adhesio´n a la la´mina ungueal (fig. 6). A veces existe una destruccio´n completa del epitelio causado por la formacio´n de una ampolla hemorra´gica subungueal que suele ser muy dolorosa, y se puede asociar con ampollas en las palmas o en las plantas. Puede ocurrir tambie´n una infeccio´n secundaria generando una coloracio´n verde o amarilla, supuracio´n y paroniquia. Se ha descrito onico´lisis hemorra´gica y abscesos subungueales con taxanos (doxetacel y paclitaxel)28–31, antraciclinas32 y fa´rmacos inmunosupresores33. La onico´lisis hemorra´gica y abscesos subungueales han sido descritos en alrededor de un 40% de los pacientes que reciben taxanos como quimiotera´pico28. El grado de onico´lisis es dosis dependiente, y puede mejorar disminuyendo la dosis. Regresa esponta´neamente al suspender los taxanos, pero
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piel (barc).
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La foto-onico´lisis puede regresar esponta´neamente, incluso sin interrumpir la toma del fa´rmaco. En algunos casos puede persistir despue´s de haber retirado el fa´rmaco. La readministracio´n del fa´rmaco que produjo la foto-onico´lisis no siempre induce una recaı´da3. Remojar las un˜as en soluciones antise´pticas to´picas ayuda a prevenir la colonizacio´n microbiana10, y el uso de barnices de un˜a de color puede prevenir la foto-onico´lisis inducida por PUVA.
Paroniquia y granuloma pioge´nico
Figura 6 – Paciente con onico´lisis secundaria a tratamiento con quimioterapia.
puede tardar en curar varios meses3. Se ha descrito la eficacia en la prevencio´n de onico´lisis inducida por taxanos con el uso de guantes frı´os34.
Foto-onico´lisis La foto-onico´lisis es una separacio´n de la la´mina ungueal del lecho por un dan˜o en el epitelio del lecho ungueal causado por un efecto foto-mediado to´xico o ale´rgico (fig. 7). Esta alteracio´n puede ser dolorosa y, en ocasiones, el dolor precede a la aparicio´n de las lesiones ungueales. Usualmente se puede encontrar asociada a otras reacciones de foto-sensibilidad cuta´nea simulta´nea. Es tı´pico de los pacientes que toman tetraciclinas o realizan PUVA terapia. Se pueden ver 3 tipos de foto-onico´lisis3: 1. Onico´lisis distal en forma de media luna rodeada de un a´rea pigmentada. 2. Muesca proximal circular. 3. Una separacio´n que ocurre en la parte central de la un˜a y que se detiene en la parte lateral, asociada con frecuencia a hemorragias subungueales.
Figura 7 – Foto-onico´lisis inducida por doxicilina.
La paroniquia es la inflamacio´n del pliegue periungueal. Asociado a fa´rmacos puede afectar a una o varias un˜as y suele aparecer al poco tiempo del inicio del tratamiento. Regresa gradualmente despue´s de suspender la terapia, y no es raro que posteriormente ocurra una onicomadesis de las un˜as afectadas. Es una alteracio´n frecuente producida por los taxanos, aunque se han descrito numerosos fa´rmacos que la pueden causar, entre ellos los retinoides35, el metotrexato36 y los antirretrovirales37,38. Los granulomas pioge´nicos mu´ltiples del pliegue proximal y lateral de la un˜a son una reaccio´n adversa tı´pica de los retinoides, la ciclosporina, el indinavir (antirretroviral inhibidor de las proteasas)39,40 y los inhibidores del EGFR41,42. Es comu´n que se afecten varios dedos de las manos y de los pies, y estos u´ltimos son afectados con ma´s frecuencia debido a que esta´n ma´s sometidos a traumatismos (fig. 8). En el caso de los retinoides la paroniquia y los granulomas pioge´nicos pueden ser causados por una disminucio´n en la adhesio´n de los queratinocitos, con retencio´n de escamas en el pliegue proximal de la un˜a que causa inflamacio´n y reaccio´n a cuerpo extran˜o, adema´s de las propiedades angioge´nicas de estos fa´rmacos3. Estas lesiones son dosis dependientes y aparecen alrededor de los 3 meses de tratamiento. Es necesario tratarlos con asociacio´n de antibio´ticos y corticoides to´picos potentes y, si es posible, reducir la dosis del fa´rmaco. Tambie´n podrı´an ser eficaces los guantes frı´os para evitar su aparicio´n34,41. La exe´resis de los granulomas pioge´nicos puede ser valorada en algunos casos, aunque es muy frecuente la recidiva10.
´ ltiples Figura 8 – Paciente con granulomas pioge´nicos mu secundarios a tratamiento con retinoides.
piel (barc).
Alteraciones en los vasos sanguı´neos del aparato ungueal Hemorragias Los fa´rmacos pueden afectar los vasos del lecho ungueal y provocar hemorragias en astilla o hematoma subungueal. Ambos son dosis dependientes y se resolvera´n al suspender el fa´rmaco. Las hemorragias en astilla son pequen˜as lı´neas rojomarrones longitudinales que se aprecian sobre todo en el lecho ungueal distal. Aparecen cuando los capilares del lecho se ven afectados por los fa´rmacos. Cuando existe una hemorragia subungueal se forma un hematoma entre la la´mina ungueal y el lecho; esto se asocia frecuentemente con la foto-onico´lisis inducida por fa´rmacos, especialmente con las quinolonas. La quimioterapia, adema´s de su efecto to´xico en el lecho, puede provocar trombocitopenia, por lo que puede provocar hemorragias en astilla o hematomas subungueales. Los taxanos28–30, las antraciclinas32 y los fa´rmacos inmunosupresores33 esta´n asociados a onico´lisis hemorra´gica dolorosa y abscesos subungueales. Otros fa´rmacos asociados a estas alteraciones son el a´cido acetil salicı´lico por su efecto antitrombo´tico, la warfarina, los retinoides y la radiacio´n ionizante3.
Cambios isque´micos Los fa´rmacos pueden alterar la perfusio´n digital que se manifiesta como feno´meno de Raynaud o gangrena digital. Estas alteraciones pueden ocurrir con los fa´rmacos bloqueadores beta o con las quimioterapias43,44, especialmente tras la inyeccio´n de bleomicina intralesional. Con la suspensio´n de los fa´rmacos no siempre regresara´n los sı´ntomas, y a veces es necesaria la amputacio´n3.
Alteraciones ungueales debidas a fa´rmacos to´picos Los fa´rmacos to´picos pueden provocar cambios en el aparato ungueal, ya sea por reacciones ale´rgicas o irritativas, pigmentacio´n exo´gena de la la´mina ungueal y/o del tejido periungueal o tambie´n por alteraciones en la propia la´mina ungueal. Algunos fa´rmacos to´picos pueden producir un eccema irritativo en el a´rea periungueal; es comu´n con la aplicacio´n de urea, sobre todo a dosis altas y en oclusio´n45. El eccema irritativo tambie´n ha sido descrito con el uso de tazaroteno to´pico usado para el tratamiento de la psoriasis ungueal46. Se han publicado reacciones ale´rgicas con antifu´ngicos to´picos; los que con ma´s frecuencia han sido implicados son los imidazoles y la amorolfina47–51, ocurriendo estas reacciones tambie´n con antifu´ngicos to´picos ma´s nuevos como el eficonazol52. La pigmentacio´n exo´gena producida por fa´rmacos to´picos migra distalmente con el crecimiento de la un˜a, paralelo a la cutı´cula. Los alquitranes (tar) y la antralina pueden provocar una pigmentacio´n marro´n-negra. Tambie´n ha sido descrita una pigmentacio´n amarilla de la un˜a con un preparado que contenı´a a´cido asco´rbico y nitrato de miconazol53. Se puede producir una leucoderma quı´mica con la exposicio´n repetitiva a diferentes quı´micos como derivados del fenol y de los catecoles, corticoesteroides, mercurio, arse´nico, p-fenilendiamina, a´cido azelaico y tretinoı´na3.
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Recientemente se ha publicado la aparicio´n de granulomas pioge´nicos debidos a tratamientos to´picos con tazaroteno para la psoriasis ungueal54. Otra alteracio´n debida a fa´rmacos to´picos son las «un˜as de amorolfina» en pacientes en tratamiento con lacas de amorolfina para la onicomicosis que liman muy agresivamente las un˜as, dejando la la´mina ungueal muy fina y el lecho ungueal de color rojizo55.
Puntos clave 1. Los fa´rmacos pueden inducir una gran cantidad de alteraciones en el aparato ungueal, y son producidas tanto por los fa´rmacos to´picos como siste´micos. 2. Las alteraciones ungueales producidas por fa´rmacos se pueden manifestar en cualquier nivel del aparato ungueal: matriz, lecho, vasos sanguı´neos y tejido periungueal. 3. Las alteraciones ma´s comunes son los cambios en la tasa de crecimiento y la pigmentacio´n de la la´mina ungueal. 4. Se suelen afectar las 20 un˜as y es ma´s frecuente en las manos que en los pies, exceptuando las alteraciones que se agravan con la presio´n, el roce o los traumatismos. 5. Existe una relacio´n temporal entre la ingesta del fa´rmaco y la aparicio´n de las alteraciones, y es caracterı´stico de se produzca una remisio´n de estos cambios al suprimir el tratamiento. 6. Las alteraciones en las un˜as en el contexto de un fa´rmaco ocurren con frecuencia como parte de un complejo sintoma´tico que incluye tambie´n cambios cuta´neos y/o de mucosas, y especialmente en otros epitelios queratinizados. 7. Los fa´rmacos que ma´s frecuentemente producen toxicidad a nivel ungueal son los quimiotera´picos, especialmente los taxanos y los inhibidores del EGFR.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
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