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Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales
147.919
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales Perla Awad Readi y Francisco Urbina González Unidad de Dermatología. Clínica Avansalud Providencia. Santiago de Chile. Chile.
Figura 1. Pápulas puntiformes aisladas o confluentes en la región del escote junto a alteraciones ungueales.
Figura 2. Muescas en el extremo distal de algunas uñas, junto a crestas y surcos longitudinales e hiperqueratosis de la cutícula y región subungueal.
83
Figura 3. Acantólisis suprabasal e infiltrado inflamatorio en la dermis.
Mujer de 20 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó porque en relación con los meses de verano, y claramente en relación con el calor y con la sudoración, le aparecieron lesiones pruriginosas en las regiones submamarias, la zona del escote y las axilas. Se la trató en diversas ocasiones con corticoides tópicos, con lo que obtenía regresiones parciales de su erupción, que describía como micropápulas eritematosas que desaparecían en unos pocos días dejando máculas eritematosas residuales. Tras 9 años de múltiples consultas, acudió a nuestra consulta en un momento de la etapa aguda de su erupción.
Correspondencia: Dra. P. Awad Readi. Clínica Avansalud. Salvador, 130. Providencia. Santiago de Chile. Chile. Correo electrónico: [email protected]
Figura 4. Células disqueratósicas en el estrato mucoso de Malpighi y columnas paraqueratósicas en la capa granulosa.
Examen físico Al examen mostraba, en las zonas antes descritas, múltiples máculas eritematosas de escasos milímetros de diámetro y algunas maculopápulas puntiformes aisladas y otras confluentes (fig. 1). En las uñas de las manos se observaron líneas eritematosas longitudinales y muescas en el extremo distal de algunas de ellas, junto a crestas y surcos longitudinales, así como también hiperqueratosis de algunas cutículas o de la región subungueal (fig. 2). Histopatología Se tomó una biopsia de piel de las regiones submamaria e intermamaria, cuyo informe describía una piel con acantólisis suprabasal e intenso infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial compuesto por linfocitos (fig. 3). Además había células disqueratósicas en el estrato mucoso de Malpighi y la capa granulosa mostraba columnas paraqueratósicas (fig. 4). Piel. 2007;22(2):83-5
Awad Readi P et al. Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales
DIAGNÓSTICO Enfermedad de Darier.
84
COMENTARIO La enfermedad de Darier es una genodermatosis que se presenta con una prevalencia estimada entre 1/36.000 y 1/100.0001. Es una enfermedad autosómica dominante que se transmite con alta penetrancia, pero con expresión variable. Se produce debido a una mutación en el gen adenosintrifosfato (ATP) 2A2, cartografiado en el cromosoma 12q23-24.1. Este gen codifica las isoformas de las enzimas 2a y 2b del retículo sarcoendoplasmático Ca+2, adenosintrifosfatasas (ATPasas) esenciales para la regulación del calcio intracelular1. Las alteraciones en las concentraciones del calcio afectan a la regulación de la diferenciación celular y el ensamblaje de los desmosomas en la epidermis2. Kovacs et al3, tras estudiar enfermedades autoinmunológicas ampollares y genodermatosis con acantólisis (enfermedad de Darier y enfermedad de Hailey-Hailey), mediante técnicas de inmunohistoquímica, demostraron que las cadherinas (proteínas de adhesión celular) estaban sobreexpresadas, específicamente la cadherina P que participa en la adhesión de las células epiteliales. Esta enfermedad se caracteriza clínicamente por pápulas y placas verrugosas localizadas en zonas seborreicas, queratosis palmoplantar punctata y anomalías ungueales. En un estudio retrospectivo realizado en 161 pacientes con enfermedad de Darier4, se destacaron los hallazgos siguientes: en el 68% de los casos la edad de inicio fue entre los 6 y los 20 años, con mayor frecuencia entre los 11 y los 15 años; el síntoma de prurito se presentó en el 88% de los casos y dolor, sólo en el 17%; la enfermedad se exacerbaba por el calor o la humedad (72%), por la luz solar (58%) y por el estrés (43%). Las pápulas queratósicas estaban situadas en zonas seborreicas en el 92% de los pacientes, y la zona preesternal y el dorso del tronco eran las afectadas con más frecuencia. Los pliegues se afectaban discretamente en el 82% de los casos. Las extremidades aparecían comprometidas en el 96%, especialmente en la zona de las manos, en forma de hoyuelos, pápulas hiperqueratósicas o alteraciones ungueales. Las uñas de las manos estaban más afectadas que las de los pies, y se mostraban como líneas longitudinales rojizas y/o blanquecinas, fragilidad capilar, muescas en V en el borde libre de la lámina ungueal, surcos longitudinales, hendiduras sensibles e hiperqueratosis subungueal4. En un 15% de los casos se detectó afectación de la mucosa del paladar duro, en forma de finas lesiones blanquecinas de aspecto granuloso tenue o más grueso, como en empedrado4. Variedades clínicas Se han descrito distintas formas de enfermedad de Darier: ampollar, acral, hemorrágica, vesiculobullosa, comedoniana, o formas localizadas siguiendo las líneas de Blaschko. Se postulaba que los nevos acantolíticos Piel. 2007;22(2):83-5
con disqueratosis serían formas localizadas de la enfermedad, debido a que ambos procesos muestran lesiones similares y, además, empeoran con el calor, la humedad y la luz ultravioleta, hasta que Sakuntabhai et al5 confirmaron esta hipótesis al encontrar mutaciones en el gen ATP2A2 en pacientes con nevos acantolíticos disqueratósicos que seguían las líneas de Blaschko. Las mutaciones estaban presentes sólo en la piel afectada y no se detectaron en la piel sana sin lesiones, ni en los leucocitos. Estos pacientes pueden tener un mosaicismo tipo 1 o 2 de Happle6,7. Histopatología Sus rasgos más característicos son la separación de las células de la epidermis (acantólisis) con formación de hendiduras suprabasales, queratinización anormal (disqueratosis) y queratinocitos anormales (cuerpos redondos) que están dispersos en los espacios suprabasales. Complicaciones Consisten principalmente en infecciones bacterianas agregadas cuando hay grandes placas por confluencia de elementos individuales. Con menor frecuencia se presentan infecciones virales. Tratamiento Depende de varios factores, como la edad del paciente, la variedad clínica y la sintomatología acompañante. En general, teniendo en cuenta que el calor y el sudor son factores desencadenantes del proceso, se requiere el uso de ropa holgada de algodón y evitar el exceso de abrigo. En caso de reactivación por luz ultravioleta, está indicado el uso de protectores solares. En las placas confluentes de grandes zonas, especialmente en la zona de los pliegues donde se produce maceración y, en algunos casos, mal olor, se recomienda el empleo de jabones suaves y cremas antibióticas, e incluso antibióticos orales en caso de sobreinfección por Staphylococcus aureus8. En pacientes con pequeñas placas o con formas localizadas de la enfermedad, resultan útiles los retinoides tópicos, solos o acompañados de algún corticoide local en caso de producir irritación8. El tratamiento de elección en casos más extensos es con retinoides orales, los cuales actúan reduciendo la hiperqueratosis y aplanando las pápulas, aunque los efectos colaterales hacen que algunos pacientes abandonen el tratamiento. Estos efectos pueden atenuarse si se emplean en días alternos. Los retinoides actúan uniéndose al receptor nuclear y modulando su expresión, además de ejercer una acción antiproliferativa. También se han usado corticoides orales y ciclosporina1. En relación con el tratamiento quirúrgico1, se han efectuado una variedad de procedimientos en casos muy específicos, como resecciones, electrocoagulaciones, dermoabrasión y empleo de láser (ErYag) en las lesiones. Otras alternativas terapéuticas incluyen el uso tópico de fluorouracilo y tazaroteno.
Awad Readi P et al. Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse especialmente con las enfermedades de Hailey-Hailey y de Grover. Pénfigo familiar benigno o enfermedad de HaileyHailey9. Es una enfermedad autosómica dominante en la que aparecen vesículas sobre piel eritematosa o vesículas agrupadas formando bulas, distribuidas en las caras laterales del cuello, axilas, ingles y región perianal. La alteración cromosómica se localiza en el gen ATP2A2, que codifica un modelo secretorio Ca/Mn en el aparato de Golgi, el cual finalmente altera los desmosomas3. En el estudio histopatológico muestra una vesícula suprabasal con separación de las células epidérmicas, y da la apariencia de una pared de ladrillos que se derrumba. A veces hay cuerpos redondos similares a los observados en la enfermedad de Darier. Enfermedad de Grover o dermatosis acantolítica transitoria. Es un trastorno pruriginoso especialmente limitado al tronco que dura semanas o meses, y que se presenta en relación con el calor o el sudor10. Es tres veces más frecuente en el sexo masculino, se presenta más a menudo hacia los 60 años de edad. Hay 3 variedades: transitoria eruptiva, persistente pruriginosa y crónica asintomática. Clínicamente se manifiesta con pápulas, papulovesículas o pequeños nódulos, que muestran una superficie lisa, queratósica o costrosa. Suelen presentarse en forma agrupada y acompañarse de prurito intenso. Puede remitir espontáneamente en unos pocos meses o persistir durante años. Histopatológicamente, la acantólisis tiene 4 modelos: acantólisis con espongiosis, acantólisis tipo Darier, tipo pénfigo y modelo Hailey-Hailey. En el tipo Darier, hay una disqueratosis marcada, con granos y cuerpos redondos, mientras que en la epidermis hay hiperqueratosis, acantosis y paraqueratosis, en ocasiones en forma de columnas. En relación con el diagnóstico diferencial de las lesiones ungueales, pueden verse bandas blanquecinas longitudinales en más del 70% de los pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey, pero sin que presenten estriaciones rojizas o fragilidad ungueal4. Las líneas de Mees son
bandas blanquecinas que aparecen en las uñas de las manos de pacientes con arsenicismo cutáneo, especialmente agudo. Se diferencian de las lesiones de la enfermedad de Darier por estar dispuestas en sentido transversal. En el liquen plano pueden haber surcos en las uñas e hiperqueratosis subungueal. No obstante, la historia de la enfermedad es diferente, las pápulas cutáneas tienen otra distribución y no se relacionan con el calor ni la humedad; además, puede acompañarse de lesiones reticuladas características en la mucosa bucal. Otra enfermedad con surcos en las uñas, además de fragmentación de los márgenes libres, es la distrofia de las 20 uñas, onicopatía idiopática de inicio en la infancia y que disminuye con los años. Se diferencia por afectar a las uñas de los pies, las que muestran una superficie con aspecto de lija (traquioniquia), junto a ausencia de lesiones en zonas seborreicas. El interés por presentar esta paciente se debió a que inicialmente ciertas características de su enfermedad no permitieron realizar el diagnóstico correcto: ausencia de antecedentes familiares, edad de inicio y cuadro clínico sugerente de enfermedad de Grover. Las lesiones ungueales en forma de muescas en el borde distal fueron clave para realizar el diagnóstico de enfermedad de Darier. BIBLIOGRAFÍA 1. Cooper S, Burge S. Darier’s disease. Epidemiology, pathophysiology, and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4:97-105. 2. Dhitavat J, Fairclough RJ, Hovnanian A, Burge SM. Calcium pumps and keratinocytes lessons from Darier’s disease and Hailey-Hailey disease. Br J Dermatol. 2004;150:821-8. 3. Kovacs A, Schmidt E, Begany A, Hunyadi J, Szegedi A. Immunohistochemical examination of P-cadherin in bullous and acantholytic skin diseases. Acta Derm Venereol. 2004;84:116-9. 4. Burge S, Wilkinson J. Darier-White disease: A review of the clinical features in 163 patients. J Am Acad Dermatol. 1992;27:40-50. 5. Sakuntabhai A, Dhitavat J, Burge S, Hovnavian A. Mosaicism for ATP2A2 mutations causes segmental Darier’s disease. J Invest Dermatol. 2000;115:1144-7. 6. Gilabert M, Puig L, Vidal D, Alomar A. Acantholytic dyskeratotoc nevi following Blaschko’s lines: a mosaic form of Darier’s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17:196-9. 7. Reese DA, Paul AY, Davis B. Unilateral segmental Darier following Blaschko’s lines. A case report and review of the literature. Cutis. 2005;76:197-200. 8. Burge S. Management of Darier’s disease. Clin Exp Dermatol. 1999;24:53-6. 9. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993. p. 450. 10. Quirk CJ, Heenan PJ. Grover’s disease: 34 years on. Australas J Dermatol. 2004;45:83-8.
Piel. 2007;22(2):83-5
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales Perla Awad Readi y Francisco Urbina González Unidad de Dermatología. Clínica Avansalud Providencia. Santiago de Chile. Chile.
Figura 1. Pápulas puntiformes aisladas o confluentes en la región del escote junto a alteraciones ungueales.
Figura 2. Muescas en el extremo distal de algunas uñas, junto a crestas y surcos longitudinales e hiperqueratosis de la cutícula y región subungueal.
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Figura 3. Acantólisis suprabasal e infiltrado inflamatorio en la dermis.
Mujer de 20 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó porque en relación con los meses de verano, y claramente en relación con el calor y con la sudoración, le aparecieron lesiones pruriginosas en las regiones submamarias, la zona del escote y las axilas. Se la trató en diversas ocasiones con corticoides tópicos, con lo que obtenía regresiones parciales de su erupción, que describía como micropápulas eritematosas que desaparecían en unos pocos días dejando máculas eritematosas residuales. Tras 9 años de múltiples consultas, acudió a nuestra consulta en un momento de la etapa aguda de su erupción.
Correspondencia: Dra. P. Awad Readi. Clínica Avansalud. Salvador, 130. Providencia. Santiago de Chile. Chile. Correo electrónico: [email protected]
Figura 4. Células disqueratósicas en el estrato mucoso de Malpighi y columnas paraqueratósicas en la capa granulosa.
Examen físico Al examen mostraba, en las zonas antes descritas, múltiples máculas eritematosas de escasos milímetros de diámetro y algunas maculopápulas puntiformes aisladas y otras confluentes (fig. 1). En las uñas de las manos se observaron líneas eritematosas longitudinales y muescas en el extremo distal de algunas de ellas, junto a crestas y surcos longitudinales, así como también hiperqueratosis de algunas cutículas o de la región subungueal (fig. 2). Histopatología Se tomó una biopsia de piel de las regiones submamaria e intermamaria, cuyo informe describía una piel con acantólisis suprabasal e intenso infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial compuesto por linfocitos (fig. 3). Además había células disqueratósicas en el estrato mucoso de Malpighi y la capa granulosa mostraba columnas paraqueratósicas (fig. 4). Piel. 2007;22(2):83-5
Awad Readi P et al. Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales
DIAGNÓSTICO Enfermedad de Darier.
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COMENTARIO La enfermedad de Darier es una genodermatosis que se presenta con una prevalencia estimada entre 1/36.000 y 1/100.0001. Es una enfermedad autosómica dominante que se transmite con alta penetrancia, pero con expresión variable. Se produce debido a una mutación en el gen adenosintrifosfato (ATP) 2A2, cartografiado en el cromosoma 12q23-24.1. Este gen codifica las isoformas de las enzimas 2a y 2b del retículo sarcoendoplasmático Ca+2, adenosintrifosfatasas (ATPasas) esenciales para la regulación del calcio intracelular1. Las alteraciones en las concentraciones del calcio afectan a la regulación de la diferenciación celular y el ensamblaje de los desmosomas en la epidermis2. Kovacs et al3, tras estudiar enfermedades autoinmunológicas ampollares y genodermatosis con acantólisis (enfermedad de Darier y enfermedad de Hailey-Hailey), mediante técnicas de inmunohistoquímica, demostraron que las cadherinas (proteínas de adhesión celular) estaban sobreexpresadas, específicamente la cadherina P que participa en la adhesión de las células epiteliales. Esta enfermedad se caracteriza clínicamente por pápulas y placas verrugosas localizadas en zonas seborreicas, queratosis palmoplantar punctata y anomalías ungueales. En un estudio retrospectivo realizado en 161 pacientes con enfermedad de Darier4, se destacaron los hallazgos siguientes: en el 68% de los casos la edad de inicio fue entre los 6 y los 20 años, con mayor frecuencia entre los 11 y los 15 años; el síntoma de prurito se presentó en el 88% de los casos y dolor, sólo en el 17%; la enfermedad se exacerbaba por el calor o la humedad (72%), por la luz solar (58%) y por el estrés (43%). Las pápulas queratósicas estaban situadas en zonas seborreicas en el 92% de los pacientes, y la zona preesternal y el dorso del tronco eran las afectadas con más frecuencia. Los pliegues se afectaban discretamente en el 82% de los casos. Las extremidades aparecían comprometidas en el 96%, especialmente en la zona de las manos, en forma de hoyuelos, pápulas hiperqueratósicas o alteraciones ungueales. Las uñas de las manos estaban más afectadas que las de los pies, y se mostraban como líneas longitudinales rojizas y/o blanquecinas, fragilidad capilar, muescas en V en el borde libre de la lámina ungueal, surcos longitudinales, hendiduras sensibles e hiperqueratosis subungueal4. En un 15% de los casos se detectó afectación de la mucosa del paladar duro, en forma de finas lesiones blanquecinas de aspecto granuloso tenue o más grueso, como en empedrado4. Variedades clínicas Se han descrito distintas formas de enfermedad de Darier: ampollar, acral, hemorrágica, vesiculobullosa, comedoniana, o formas localizadas siguiendo las líneas de Blaschko. Se postulaba que los nevos acantolíticos Piel. 2007;22(2):83-5
con disqueratosis serían formas localizadas de la enfermedad, debido a que ambos procesos muestran lesiones similares y, además, empeoran con el calor, la humedad y la luz ultravioleta, hasta que Sakuntabhai et al5 confirmaron esta hipótesis al encontrar mutaciones en el gen ATP2A2 en pacientes con nevos acantolíticos disqueratósicos que seguían las líneas de Blaschko. Las mutaciones estaban presentes sólo en la piel afectada y no se detectaron en la piel sana sin lesiones, ni en los leucocitos. Estos pacientes pueden tener un mosaicismo tipo 1 o 2 de Happle6,7. Histopatología Sus rasgos más característicos son la separación de las células de la epidermis (acantólisis) con formación de hendiduras suprabasales, queratinización anormal (disqueratosis) y queratinocitos anormales (cuerpos redondos) que están dispersos en los espacios suprabasales. Complicaciones Consisten principalmente en infecciones bacterianas agregadas cuando hay grandes placas por confluencia de elementos individuales. Con menor frecuencia se presentan infecciones virales. Tratamiento Depende de varios factores, como la edad del paciente, la variedad clínica y la sintomatología acompañante. En general, teniendo en cuenta que el calor y el sudor son factores desencadenantes del proceso, se requiere el uso de ropa holgada de algodón y evitar el exceso de abrigo. En caso de reactivación por luz ultravioleta, está indicado el uso de protectores solares. En las placas confluentes de grandes zonas, especialmente en la zona de los pliegues donde se produce maceración y, en algunos casos, mal olor, se recomienda el empleo de jabones suaves y cremas antibióticas, e incluso antibióticos orales en caso de sobreinfección por Staphylococcus aureus8. En pacientes con pequeñas placas o con formas localizadas de la enfermedad, resultan útiles los retinoides tópicos, solos o acompañados de algún corticoide local en caso de producir irritación8. El tratamiento de elección en casos más extensos es con retinoides orales, los cuales actúan reduciendo la hiperqueratosis y aplanando las pápulas, aunque los efectos colaterales hacen que algunos pacientes abandonen el tratamiento. Estos efectos pueden atenuarse si se emplean en días alternos. Los retinoides actúan uniéndose al receptor nuclear y modulando su expresión, además de ejercer una acción antiproliferativa. También se han usado corticoides orales y ciclosporina1. En relación con el tratamiento quirúrgico1, se han efectuado una variedad de procedimientos en casos muy específicos, como resecciones, electrocoagulaciones, dermoabrasión y empleo de láser (ErYag) en las lesiones. Otras alternativas terapéuticas incluyen el uso tópico de fluorouracilo y tazaroteno.
Awad Readi P et al. Pápulas pruriginosas estivales y alteraciones ungueales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse especialmente con las enfermedades de Hailey-Hailey y de Grover. Pénfigo familiar benigno o enfermedad de HaileyHailey9. Es una enfermedad autosómica dominante en la que aparecen vesículas sobre piel eritematosa o vesículas agrupadas formando bulas, distribuidas en las caras laterales del cuello, axilas, ingles y región perianal. La alteración cromosómica se localiza en el gen ATP2A2, que codifica un modelo secretorio Ca/Mn en el aparato de Golgi, el cual finalmente altera los desmosomas3. En el estudio histopatológico muestra una vesícula suprabasal con separación de las células epidérmicas, y da la apariencia de una pared de ladrillos que se derrumba. A veces hay cuerpos redondos similares a los observados en la enfermedad de Darier. Enfermedad de Grover o dermatosis acantolítica transitoria. Es un trastorno pruriginoso especialmente limitado al tronco que dura semanas o meses, y que se presenta en relación con el calor o el sudor10. Es tres veces más frecuente en el sexo masculino, se presenta más a menudo hacia los 60 años de edad. Hay 3 variedades: transitoria eruptiva, persistente pruriginosa y crónica asintomática. Clínicamente se manifiesta con pápulas, papulovesículas o pequeños nódulos, que muestran una superficie lisa, queratósica o costrosa. Suelen presentarse en forma agrupada y acompañarse de prurito intenso. Puede remitir espontáneamente en unos pocos meses o persistir durante años. Histopatológicamente, la acantólisis tiene 4 modelos: acantólisis con espongiosis, acantólisis tipo Darier, tipo pénfigo y modelo Hailey-Hailey. En el tipo Darier, hay una disqueratosis marcada, con granos y cuerpos redondos, mientras que en la epidermis hay hiperqueratosis, acantosis y paraqueratosis, en ocasiones en forma de columnas. En relación con el diagnóstico diferencial de las lesiones ungueales, pueden verse bandas blanquecinas longitudinales en más del 70% de los pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey, pero sin que presenten estriaciones rojizas o fragilidad ungueal4. Las líneas de Mees son
bandas blanquecinas que aparecen en las uñas de las manos de pacientes con arsenicismo cutáneo, especialmente agudo. Se diferencian de las lesiones de la enfermedad de Darier por estar dispuestas en sentido transversal. En el liquen plano pueden haber surcos en las uñas e hiperqueratosis subungueal. No obstante, la historia de la enfermedad es diferente, las pápulas cutáneas tienen otra distribución y no se relacionan con el calor ni la humedad; además, puede acompañarse de lesiones reticuladas características en la mucosa bucal. Otra enfermedad con surcos en las uñas, además de fragmentación de los márgenes libres, es la distrofia de las 20 uñas, onicopatía idiopática de inicio en la infancia y que disminuye con los años. Se diferencia por afectar a las uñas de los pies, las que muestran una superficie con aspecto de lija (traquioniquia), junto a ausencia de lesiones en zonas seborreicas. El interés por presentar esta paciente se debió a que inicialmente ciertas características de su enfermedad no permitieron realizar el diagnóstico correcto: ausencia de antecedentes familiares, edad de inicio y cuadro clínico sugerente de enfermedad de Grover. Las lesiones ungueales en forma de muescas en el borde distal fueron clave para realizar el diagnóstico de enfermedad de Darier. BIBLIOGRAFÍA 1. Cooper S, Burge S. Darier’s disease. Epidemiology, pathophysiology, and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4:97-105. 2. Dhitavat J, Fairclough RJ, Hovnanian A, Burge SM. Calcium pumps and keratinocytes lessons from Darier’s disease and Hailey-Hailey disease. Br J Dermatol. 2004;150:821-8. 3. Kovacs A, Schmidt E, Begany A, Hunyadi J, Szegedi A. Immunohistochemical examination of P-cadherin in bullous and acantholytic skin diseases. Acta Derm Venereol. 2004;84:116-9. 4. Burge S, Wilkinson J. Darier-White disease: A review of the clinical features in 163 patients. J Am Acad Dermatol. 1992;27:40-50. 5. Sakuntabhai A, Dhitavat J, Burge S, Hovnavian A. Mosaicism for ATP2A2 mutations causes segmental Darier’s disease. J Invest Dermatol. 2000;115:1144-7. 6. Gilabert M, Puig L, Vidal D, Alomar A. Acantholytic dyskeratotoc nevi following Blaschko’s lines: a mosaic form of Darier’s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17:196-9. 7. Reese DA, Paul AY, Davis B. Unilateral segmental Darier following Blaschko’s lines. A case report and review of the literature. Cutis. 2005;76:197-200. 8. Burge S. Management of Darier’s disease. Clin Exp Dermatol. 1999;24:53-6. 9. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993. p. 450. 10. Quirk CJ, Heenan PJ. Grover’s disease: 34 years on. Australas J Dermatol. 2004;45:83-8.
Piel. 2007;22(2):83-5
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