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USO DE RITUXIMABE NA CRIOGLOBULINEMIA ASSOCIADA A DOENÇAS REUMÁTICAS AUTOIMUNES
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 1):S243–S304
PO506 USO DE RITUXIMABE NA CRIOGLOBULINEMIA ASSOCIADA A DOENC¸AS REUMÁTICAS AUTOIMUNES
2.
M.L.M. Lacerda, L.R.S. Scomparin, R.P. Andreussi, L.K.N. Guedes, M.R.U. Lopes, R.M.R. Pereira
3.
Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Crioglobulinemia; Rituximabe; Ciclofosfamida. Introduc¸ão: A crioglobulinemia mista é uma vasculite sistêmica mediada por imunocomplexos, mais comumente associada a infecc¸ões virais, como Hepatite C, doenc¸as autoimunes e linfoproliferativas. A principal indicac¸ão de imunossupressão é o envolvimento sistêmico progressivo. Recentemente, rituximabe tem sido utilizado como alternativa à terapia citotóxica. Descric¸ão dos casos: Caso 1: Sexo feminino, 39 anos, diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico em 2001. Foi internada em 2016 para investigac¸ão de linfonodomegalia, hipergamaglobulinemia e insuficiência renal aguda secundária à crioglobulinemia, com crioglobulinas de 358 ug/mL. Foi descartada linfoproliferac¸ão e as sorologias virais foram negativas. Recebeu tratamento com rituximabe e, após o primeiro ciclo, evoluiu com negativac¸ão das crioglobulinas e estabilizac¸ão da func¸ão renal. Caso 2: Sexo masculino, 49 anos, diagnóstico de Síndrome de Sjögren em 2011. Apresentou hipergamaglobulinemia policlonal e crioglobulinemia mista, com consumo de complemento, vasculite de membros inferiores e polineuropatia periférica. As sorologias virais foram negativas. Recebeu rituximabe, com criglobulinas entre 1000 e 2000 ug/mL. Foi admitido em nosso servic¸o em marc¸o de 2017 com herpes zoster oftálmico e vasculite de membros inferiores, e dosagem de crioglobulinas de 19.800 ug/mL. Recebeu tratamento antiviral, aumento da corticoterapia e, após 6 sessões de plasmaférese, evoluiu com resoluc¸ão das lesões cutâneas e crioglobulinas de 428 ug/mL. Foi considerada falha da terapia com rituximabe e substituic¸ão por ciclofosfamida, com estabilidade do quadro. Discussão: Diversos estudos retrospectivos avaliaram a eficácia do uso de rituximabe em crioglobulinemia mista, e sua associac¸ão com corticoide demonstrou maior taxa de resposta clínica que a corticoterapia isolada. Contudo, superioridade de rituximabe sobre terapia citotóxica ou plasmaférese, ainda não foi observada em ensaios clínicos. Deste modo, ainda que o perfil de seguranc¸a possa favorecer o uso de rituximabe em primeira linha, o uso de terapia citotóxica e plasmaférese é válido e deve ser considerado em pacientes refratários ou com recidiva da doenc¸a.
refer ê ncias
1. De Vita S, Quartuccio L, Isola M, Mazzaro C, Scaini P, Lenzi M, et al. A randomized controlled trial of rituximab for the
4.
5.
S303
treatment of severe cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. 2012;64:843–5. Sneller MC, Hu Z, Langford CA. A randomized controlled trial of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. 2012;64:835–42. Frankel AH, Singer DR, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Pusey CD. Type II essential mixed cryoglobulinaemia: presentation, treatment and outcome in 13 patients. Q J Med. 1992;82:101. Fabrizi F, Cresseri D, Fogazzi GB, Moroni G, Passerini P, Martin P, et al. Rituximab therapy for primary glomerulonephritis: report on two cases. World J Clin Cases. 2015;3:736–42. Terrier B, Krastinova E, Marie I, Launay D, Lacraz A, Belenotti P, et al. Management of noninfectious mixed cryoglobulinemia vasculitis: data from 242 cases included in the CryoVas survey. Blood. 2012;119:5996–6004.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.403 PO507 VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA INDUZIDA POR ADALIMUMABE C.N. Rossetto, M.B. Bisognin, A.B.A. Guimarães, L.B. Zeni, L.H. Giovanella, M.S. Enokawa, B.Q. Zardo, J.P. Cunha, C.S. Muller, E.S. Paiva Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil Palavras-chave: Vasculite leucocitoclastica; Anti-TNF. Introduc¸ão: As medicac¸ões anti-TNF são bastante seguras, porém algumas reac¸ões cutâneas podem ocorrer. A reac¸ão adversa cutânea mais comum é a psoríase palmo-plantar, seguida por lesões lúpus-like. A vasculite leucocitoclástica ou reac¸ão de hipersensibilidade é a terceira reac¸ão mais comum, e manifesta-se como petéquias ou púrpura palpável. O anti-TNF mais relacionado a vasculite de pele é o etanercepte, porém existem relatos sobre o infliximabe e o adalimumabe. Descric¸ão do caso: Paciente de 40 anos, portador de espondilite anquilosante diagnosticada em 1993. Utilizou etanercepte de 2010 a 2016, com falha secundária. Iniciou uso de adalimumabe em dezembro de 2016. 14 dias após a primeira dose de adalimumabe (antes da segunda dose), notou lesões avermelhadas em membros inferiores. As lesões melhoravam espontaneamente, porém reapareciam alguns dias antes da aplicac¸ão da próxima dose do adalimumabe. Em marc¸o de 2017 compareceu em consulta com queixa de dor lombar e cervical inflamatórias e aumento do BASDAI. Apresentava máculas-pápulas eritematosas, palpáveis, em membros inferiores e região de baixo ventre. A biopsia foi compatível com vasculite leucocitoclástica, foi tratado com corticoterapia por 3 semanas, com o adalimumabe sendo retirado por falha secundária. Foi reavaliado após quatro semanas sem uso de corticosteroide, com melhora completa das lesões. Conclusão: A vasculite leucocitoclástica é uma reac¸ão adversa comum a várias medicac¸ões. A relac¸ão causal do nosso paciente ficou estabelecida pelo início concomitante da medicac¸ão e da lesão de pele e pela melhora na retirada da medicac¸ão. Como no caso apresentado, o principal tratamento
PO506 USO DE RITUXIMABE NA CRIOGLOBULINEMIA ASSOCIADA A DOENC¸AS REUMÁTICAS AUTOIMUNES
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M.L.M. Lacerda, L.R.S. Scomparin, R.P. Andreussi, L.K.N. Guedes, M.R.U. Lopes, R.M.R. Pereira
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Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Crioglobulinemia; Rituximabe; Ciclofosfamida. Introduc¸ão: A crioglobulinemia mista é uma vasculite sistêmica mediada por imunocomplexos, mais comumente associada a infecc¸ões virais, como Hepatite C, doenc¸as autoimunes e linfoproliferativas. A principal indicac¸ão de imunossupressão é o envolvimento sistêmico progressivo. Recentemente, rituximabe tem sido utilizado como alternativa à terapia citotóxica. Descric¸ão dos casos: Caso 1: Sexo feminino, 39 anos, diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico em 2001. Foi internada em 2016 para investigac¸ão de linfonodomegalia, hipergamaglobulinemia e insuficiência renal aguda secundária à crioglobulinemia, com crioglobulinas de 358 ug/mL. Foi descartada linfoproliferac¸ão e as sorologias virais foram negativas. Recebeu tratamento com rituximabe e, após o primeiro ciclo, evoluiu com negativac¸ão das crioglobulinas e estabilizac¸ão da func¸ão renal. Caso 2: Sexo masculino, 49 anos, diagnóstico de Síndrome de Sjögren em 2011. Apresentou hipergamaglobulinemia policlonal e crioglobulinemia mista, com consumo de complemento, vasculite de membros inferiores e polineuropatia periférica. As sorologias virais foram negativas. Recebeu rituximabe, com criglobulinas entre 1000 e 2000 ug/mL. Foi admitido em nosso servic¸o em marc¸o de 2017 com herpes zoster oftálmico e vasculite de membros inferiores, e dosagem de crioglobulinas de 19.800 ug/mL. Recebeu tratamento antiviral, aumento da corticoterapia e, após 6 sessões de plasmaférese, evoluiu com resoluc¸ão das lesões cutâneas e crioglobulinas de 428 ug/mL. Foi considerada falha da terapia com rituximabe e substituic¸ão por ciclofosfamida, com estabilidade do quadro. Discussão: Diversos estudos retrospectivos avaliaram a eficácia do uso de rituximabe em crioglobulinemia mista, e sua associac¸ão com corticoide demonstrou maior taxa de resposta clínica que a corticoterapia isolada. Contudo, superioridade de rituximabe sobre terapia citotóxica ou plasmaférese, ainda não foi observada em ensaios clínicos. Deste modo, ainda que o perfil de seguranc¸a possa favorecer o uso de rituximabe em primeira linha, o uso de terapia citotóxica e plasmaférese é válido e deve ser considerado em pacientes refratários ou com recidiva da doenc¸a.
refer ê ncias
1. De Vita S, Quartuccio L, Isola M, Mazzaro C, Scaini P, Lenzi M, et al. A randomized controlled trial of rituximab for the
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S303
treatment of severe cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. 2012;64:843–5. Sneller MC, Hu Z, Langford CA. A randomized controlled trial of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. 2012;64:835–42. Frankel AH, Singer DR, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Pusey CD. Type II essential mixed cryoglobulinaemia: presentation, treatment and outcome in 13 patients. Q J Med. 1992;82:101. Fabrizi F, Cresseri D, Fogazzi GB, Moroni G, Passerini P, Martin P, et al. Rituximab therapy for primary glomerulonephritis: report on two cases. World J Clin Cases. 2015;3:736–42. Terrier B, Krastinova E, Marie I, Launay D, Lacraz A, Belenotti P, et al. Management of noninfectious mixed cryoglobulinemia vasculitis: data from 242 cases included in the CryoVas survey. Blood. 2012;119:5996–6004.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.403 PO507 VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA INDUZIDA POR ADALIMUMABE C.N. Rossetto, M.B. Bisognin, A.B.A. Guimarães, L.B. Zeni, L.H. Giovanella, M.S. Enokawa, B.Q. Zardo, J.P. Cunha, C.S. Muller, E.S. Paiva Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil Palavras-chave: Vasculite leucocitoclastica; Anti-TNF. Introduc¸ão: As medicac¸ões anti-TNF são bastante seguras, porém algumas reac¸ões cutâneas podem ocorrer. A reac¸ão adversa cutânea mais comum é a psoríase palmo-plantar, seguida por lesões lúpus-like. A vasculite leucocitoclástica ou reac¸ão de hipersensibilidade é a terceira reac¸ão mais comum, e manifesta-se como petéquias ou púrpura palpável. O anti-TNF mais relacionado a vasculite de pele é o etanercepte, porém existem relatos sobre o infliximabe e o adalimumabe. Descric¸ão do caso: Paciente de 40 anos, portador de espondilite anquilosante diagnosticada em 1993. Utilizou etanercepte de 2010 a 2016, com falha secundária. Iniciou uso de adalimumabe em dezembro de 2016. 14 dias após a primeira dose de adalimumabe (antes da segunda dose), notou lesões avermelhadas em membros inferiores. As lesões melhoravam espontaneamente, porém reapareciam alguns dias antes da aplicac¸ão da próxima dose do adalimumabe. Em marc¸o de 2017 compareceu em consulta com queixa de dor lombar e cervical inflamatórias e aumento do BASDAI. Apresentava máculas-pápulas eritematosas, palpáveis, em membros inferiores e região de baixo ventre. A biopsia foi compatível com vasculite leucocitoclástica, foi tratado com corticoterapia por 3 semanas, com o adalimumabe sendo retirado por falha secundária. Foi reavaliado após quatro semanas sem uso de corticosteroide, com melhora completa das lesões. Conclusão: A vasculite leucocitoclástica é uma reac¸ão adversa comum a várias medicac¸ões. A relac¸ão causal do nosso paciente ficou estabelecida pelo início concomitante da medicac¸ão e da lesão de pele e pela melhora na retirada da medicac¸ão. Como no caso apresentado, o principal tratamento