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Utilisation pratique des bronchodilatateurs de longue durée d'action en pédiatrie
Available online at www.sciencedirect.com
SCIENCE C___j(~DI RECT~ ELSEVIER
Archives de p6diatrie 12 (2005) $137-S138 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
Utilisation pratique des bronchodilatateurs de longue durde d' action en pddiatrie Long acting bronchodilator agents in pediatric asthma: 2 case-reports L. Couderc Unit~ de pneumologie et allergologie pddiatrique, hOpital Charles-NicoUe, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France
R6sum~
Deux cas cliniques sont roccasion d'aborder les diffdrentes options th6rapeutiques dont on dispose dans l'asthme de l'enfant. L'auteur analyse les conditions d'utilisation des bronchodilateurs, cortico~'des et inhibiteurs des leucotri~nes selon le type, les circonstances, la s6v6rit6 et la fr6quence des crises. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s. Abstract
Two case-reports are used to examine the various options for the treatment of asthma in children. The rationale for monotherapy or combined treatment with bronchodilators, corticosteroids and leukotriene inhibitors according to type, circumstances, severity and frequency of attacks is analyzed. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rdservds. Mots cI~s : Asthme ; Bronchodilatateurs Keywords: Asthma; Bronchodilator agents; Child; Case report
1. Cas clinique n ° 1 : Franqois
Franfois gtgd de 12 ans est adressd par son mddecin traitant pour un asthme instabIe dvoluant depuis 2 ans malgrd un traitement p a r cortico't'des inhales, buddsonide 800 lag~ jour. Franfois prdsente des crises d'asthme frdquentes environ une fois p a r semaine, des rdveils nocturnes avec toux skche calmde p a r la prise de b~ta2 de courte dur6e d'action 1 it 2 fois p a r semaine. L'examen retrouve une rhinite claire avec une auscultation pulmonaire normale. Sa scolaritd est irrdguIikre depuis 3 mois compte tenu de la ripdtition des crises d'asthme. La radiographie de thorax pratiqude rdcemment est normale. L'enqu~te allergologique ne retrouve aucune sensibilisation. Que pensez-vous de son traitement ?
Adresse e-mail : [email protected] (L. Couderc). © 2005 Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s.
Le traitement m6dicamenteux dans l'asthme est fonction du stade de la maladie, selon des crit~res r6cemment publi6s (NHLBI). L'existence de sympt6mes persistants avec des crises d'asthme dans la journ6e, le recours fr6quent fi des bronchodilatateurs de courte dur6e d'action, des rdveils nocturnes tels qu'ils sont ddcrits dans notre observation, permettent de penser qu'il s'agit d'un asthme persistant mod6r6 s6v~re, et doit faire r~6valuer le traitement. Une exploration fonctionnelle respiratoire aurait permis de mieux appr6cier l'asthme de cet enfant dont les doses de corticoYdes inhalds sont d6ja 61ev6es. En l'absence de facteurs aggravants en particulier une sensibilisation allerg6nique et devant l'insuffisance du traitement par cortico'ides inhalds, un bronchodilatateur de longue dur6e d'action peut &re propos6. I1 est possible 6galement d'augmenter les doses de corticoides inhal6s. Deux mol6cules bata2 stimulantes adrdnergiques de longue durde d'action sont actuellement disponibles sur le march6 : le forrnotdrol
S 138
L. Couderc/Archives de p6diatrie 12 (2005) $137-S138
et le salmdtdrol. Ces b&a2 par leur effet relaxateur sur le muscle lisse bronchique amdliorent la fonction respiratoire et ont de plus une dur6e d'action prolongde supdrieure h 12 heures. Le ddveloppement rdcent de produit combin6, permet radministration d'un corticoi'de et d'un agoniste b&a2 de longue dur6e d'action type fluticasone-salm6t6rol et formoterol-bud6sonide. Ces syst5mes d'inhalation combin6s amdliorent l'observance chez l'enfant, en diminuant le nombre de prises journali5res. Les antagonistes du rdcepteur des leucotri5nes sont une alternative thdrapeutique. Peu d'dtudes ont compar6 les b&a agonistes aux antileucotri5nes et ces 6tudes ont 6t6 faites essentiellement chez l'adulte. Dans notre observation, compte tenu des doses de corticoYdes 61evdes et du stade de l'asthme, nous avons propos6 une association corticoi'desb&a2; un traitement par antileucotri6nes est une autre option thdrapeutique puisque leur indication est un asthme persistant 16ger h mod6r6 insuffisamment contr616 par la corticothdrapie inhal6e. Bien 6videmment, route modification du traitement ne peut se concevoir qu'apr6s avoir au prdalable v6rifi6 les techniques d'inhalation et l'observance th6rapeutique.
2. C a s c l i n i q u e n o 2 : L 6 a
Lda, gtgde de 10 ans, pr~sente des crises d'asthme peu frdquentes (3 d 4~an) bien calmdes par la prise de bronchodilatateurs d'action rapide. Elle ne prend aucun traitement de fond. Le motif de consultation est : , Docteur, Lda tousse beaucoup quand elle fait du sport & l'dcole et surtout quand elle doit courir .1.t , Par ailleurs, Lia vous apprend qu'elle souhaite faire de la natation (activitd extrascolaire). Que faites-vous ? Chez les patients pour lesquels ractivit6 physique est le seul facteur d6clenchant les crises, l'inhalation avant l'exercice d'un b&a2 stimulant de courte ou de longue durde d'action reste le moyen le plus efficace. L'avantage des bronchodilatateurs de longue durde d'action rdside dans leur bronchoprotection prolongde sur 10-12 heures. La prise de traitement en milieu scolaire est parfois mal ressentie par les enfants. Dans ce cas et m~me si les activit6s sportives se d6roulent l'aprSs-midi, renfant peut inhaler son traitement le matin au domicile et &re prot6g6 route la journ6e.
Certains 616ments ndcessaires pour prescrire le traitement manquent dans cette observation. I1 faut reprendre l'interrogatoire ~ la recherche de manifestations survenant en dehors de l'effort ?~type de toux ou de sibilances, ainsi que la prise de bronchodilatateurs d'action rapide lajournde voire la nuit. En cas de manifestation induite par l'exercice, une 6tude de la fonction respiratoire est indispensable pour rechercher une obstruction bronchique tdmoin d'un asthme mal contr616. Dans le cas de Lda, les manifestations extrasportives &aient peu fr6quentes (3 crises d'asthme par an sans autre signe), et la fonction respiratoire 6tait strictement normale : un traitement par bronchodilatateur de courte ou longue dur6e d'action avant l'effort a 6t6 prescrit dans ce cas d'asthme induit par l'effort. Un certificat m6dical d'aptitude ?a la pratique de la natation est remis pour L6a avec l'autorisation de prendre un b&a2 mimdtique en cas de besoin. En revanche, si la survenue des sympt6mes de bronchospasme induit par l'effort s'int~grent dans des manifestations d'asthme persistant, ce qui est le plus souvent le cas, la prise d'un bronchodilatateur seul est insuffisante. La mise en place d'un traitement de fond est ndcessaire et un traitement antiinflammatoire peut alors &re prescrit en premibre intention, ainsi que la prise d'un b&a2 avant l'effort. L'association d'un cortico'fde avec un b&a2 stimulant de longue durde d'action matin et soir peut s'envisager en cas de contr61e insuffisant de l'asthme, afin de maintenir une activit6 physique sans g~ne. Mais en premier lieu, il faudra prescrire un corticoide inhal6 seul. Les antileucotri~nes sont une des alternatives thdrapeutiques puisque leur indication en dehors de l'asthme persistant, est le traitement pr6ventif de rasthme induit par l'effort. L'intdr& potentiel des bronchodilatateurs de longue dur6e d'action dans l'approche thdrapeutique de l'asthme de l'enfant est actuellement bien ddmontrde. La place de ces traitements d6finie dans les recommandations r6centes, permet leur utilisation darts l'asthme persistant et dans l'asthme induit par l'exercice. Les bronchodilatateurs de longue dur6e d'action peuvent s'envisager chez l'enfant de plus de six ans pour le traitement de fond d~s que les corticoYdes inhal6s d6passent 400 jag par jour. Nous disposons actuellement de traitements efficaces qui permettent, aux enfants atteints d'asthme un contr61e de leur maladie, une diminution du nombre des exacerbations, et une am61ioration de leur fonction respiratoire.
SCIENCE C___j(~DI RECT~ ELSEVIER
Archives de p6diatrie 12 (2005) $137-S138 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
Utilisation pratique des bronchodilatateurs de longue durde d' action en pddiatrie Long acting bronchodilator agents in pediatric asthma: 2 case-reports L. Couderc Unit~ de pneumologie et allergologie pddiatrique, hOpital Charles-NicoUe, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France
R6sum~
Deux cas cliniques sont roccasion d'aborder les diffdrentes options th6rapeutiques dont on dispose dans l'asthme de l'enfant. L'auteur analyse les conditions d'utilisation des bronchodilateurs, cortico~'des et inhibiteurs des leucotri~nes selon le type, les circonstances, la s6v6rit6 et la fr6quence des crises. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s. Abstract
Two case-reports are used to examine the various options for the treatment of asthma in children. The rationale for monotherapy or combined treatment with bronchodilators, corticosteroids and leukotriene inhibitors according to type, circumstances, severity and frequency of attacks is analyzed. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rdservds. Mots cI~s : Asthme ; Bronchodilatateurs Keywords: Asthma; Bronchodilator agents; Child; Case report
1. Cas clinique n ° 1 : Franqois
Franfois gtgd de 12 ans est adressd par son mddecin traitant pour un asthme instabIe dvoluant depuis 2 ans malgrd un traitement p a r cortico't'des inhales, buddsonide 800 lag~ jour. Franfois prdsente des crises d'asthme frdquentes environ une fois p a r semaine, des rdveils nocturnes avec toux skche calmde p a r la prise de b~ta2 de courte dur6e d'action 1 it 2 fois p a r semaine. L'examen retrouve une rhinite claire avec une auscultation pulmonaire normale. Sa scolaritd est irrdguIikre depuis 3 mois compte tenu de la ripdtition des crises d'asthme. La radiographie de thorax pratiqude rdcemment est normale. L'enqu~te allergologique ne retrouve aucune sensibilisation. Que pensez-vous de son traitement ?
Adresse e-mail : [email protected] (L. Couderc). © 2005 Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s.
Le traitement m6dicamenteux dans l'asthme est fonction du stade de la maladie, selon des crit~res r6cemment publi6s (NHLBI). L'existence de sympt6mes persistants avec des crises d'asthme dans la journ6e, le recours fr6quent fi des bronchodilatateurs de courte dur6e d'action, des rdveils nocturnes tels qu'ils sont ddcrits dans notre observation, permettent de penser qu'il s'agit d'un asthme persistant mod6r6 s6v~re, et doit faire r~6valuer le traitement. Une exploration fonctionnelle respiratoire aurait permis de mieux appr6cier l'asthme de cet enfant dont les doses de corticoYdes inhalds sont d6ja 61ev6es. En l'absence de facteurs aggravants en particulier une sensibilisation allerg6nique et devant l'insuffisance du traitement par cortico'ides inhalds, un bronchodilatateur de longue dur6e d'action peut &re propos6. I1 est possible 6galement d'augmenter les doses de corticoides inhal6s. Deux mol6cules bata2 stimulantes adrdnergiques de longue durde d'action sont actuellement disponibles sur le march6 : le forrnotdrol
S 138
L. Couderc/Archives de p6diatrie 12 (2005) $137-S138
et le salmdtdrol. Ces b&a2 par leur effet relaxateur sur le muscle lisse bronchique amdliorent la fonction respiratoire et ont de plus une dur6e d'action prolongde supdrieure h 12 heures. Le ddveloppement rdcent de produit combin6, permet radministration d'un corticoi'de et d'un agoniste b&a2 de longue dur6e d'action type fluticasone-salm6t6rol et formoterol-bud6sonide. Ces syst5mes d'inhalation combin6s amdliorent l'observance chez l'enfant, en diminuant le nombre de prises journali5res. Les antagonistes du rdcepteur des leucotri5nes sont une alternative thdrapeutique. Peu d'dtudes ont compar6 les b&a agonistes aux antileucotri5nes et ces 6tudes ont 6t6 faites essentiellement chez l'adulte. Dans notre observation, compte tenu des doses de corticoYdes 61evdes et du stade de l'asthme, nous avons propos6 une association corticoi'desb&a2; un traitement par antileucotri6nes est une autre option thdrapeutique puisque leur indication est un asthme persistant 16ger h mod6r6 insuffisamment contr616 par la corticothdrapie inhal6e. Bien 6videmment, route modification du traitement ne peut se concevoir qu'apr6s avoir au prdalable v6rifi6 les techniques d'inhalation et l'observance th6rapeutique.
2. C a s c l i n i q u e n o 2 : L 6 a
Lda, gtgde de 10 ans, pr~sente des crises d'asthme peu frdquentes (3 d 4~an) bien calmdes par la prise de bronchodilatateurs d'action rapide. Elle ne prend aucun traitement de fond. Le motif de consultation est : , Docteur, Lda tousse beaucoup quand elle fait du sport & l'dcole et surtout quand elle doit courir .1.t , Par ailleurs, Lia vous apprend qu'elle souhaite faire de la natation (activitd extrascolaire). Que faites-vous ? Chez les patients pour lesquels ractivit6 physique est le seul facteur d6clenchant les crises, l'inhalation avant l'exercice d'un b&a2 stimulant de courte ou de longue durde d'action reste le moyen le plus efficace. L'avantage des bronchodilatateurs de longue durde d'action rdside dans leur bronchoprotection prolongde sur 10-12 heures. La prise de traitement en milieu scolaire est parfois mal ressentie par les enfants. Dans ce cas et m~me si les activit6s sportives se d6roulent l'aprSs-midi, renfant peut inhaler son traitement le matin au domicile et &re prot6g6 route la journ6e.
Certains 616ments ndcessaires pour prescrire le traitement manquent dans cette observation. I1 faut reprendre l'interrogatoire ~ la recherche de manifestations survenant en dehors de l'effort ?~type de toux ou de sibilances, ainsi que la prise de bronchodilatateurs d'action rapide lajournde voire la nuit. En cas de manifestation induite par l'exercice, une 6tude de la fonction respiratoire est indispensable pour rechercher une obstruction bronchique tdmoin d'un asthme mal contr616. Dans le cas de Lda, les manifestations extrasportives &aient peu fr6quentes (3 crises d'asthme par an sans autre signe), et la fonction respiratoire 6tait strictement normale : un traitement par bronchodilatateur de courte ou longue dur6e d'action avant l'effort a 6t6 prescrit dans ce cas d'asthme induit par l'effort. Un certificat m6dical d'aptitude ?a la pratique de la natation est remis pour L6a avec l'autorisation de prendre un b&a2 mimdtique en cas de besoin. En revanche, si la survenue des sympt6mes de bronchospasme induit par l'effort s'int~grent dans des manifestations d'asthme persistant, ce qui est le plus souvent le cas, la prise d'un bronchodilatateur seul est insuffisante. La mise en place d'un traitement de fond est ndcessaire et un traitement antiinflammatoire peut alors &re prescrit en premibre intention, ainsi que la prise d'un b&a2 avant l'effort. L'association d'un cortico'fde avec un b&a2 stimulant de longue durde d'action matin et soir peut s'envisager en cas de contr61e insuffisant de l'asthme, afin de maintenir une activit6 physique sans g~ne. Mais en premier lieu, il faudra prescrire un corticoide inhal6 seul. Les antileucotri~nes sont une des alternatives thdrapeutiques puisque leur indication en dehors de l'asthme persistant, est le traitement pr6ventif de rasthme induit par l'effort. L'intdr& potentiel des bronchodilatateurs de longue dur6e d'action dans l'approche thdrapeutique de l'asthme de l'enfant est actuellement bien ddmontrde. La place de ces traitements d6finie dans les recommandations r6centes, permet leur utilisation darts l'asthme persistant et dans l'asthme induit par l'exercice. Les bronchodilatateurs de longue dur6e d'action peuvent s'envisager chez l'enfant de plus de six ans pour le traitement de fond d~s que les corticoYdes inhal6s d6passent 400 jag par jour. Nous disposons actuellement de traitements efficaces qui permettent, aux enfants atteints d'asthme un contr61e de leur maladie, une diminution du nombre des exacerbations, et une am61ioration de leur fonction respiratoire.