Variations pondérales, risque cardiométabolique et impact des médicaments antidiabétiques chez le diabétique de type 2

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Mise au point

Variations pondérales, risque cardiométabolique et impact des médicaments antidiabétiques chez le diabétique de type 2 Weight change, cardiometabolic risk and the impact of antidiabetic medications in type 2 diabetic patients N. Danchin a,∗ , É. Eschwège b , S. Bekka c , M. Krempf d a

Division maladies coronaires et soins intensifs, faculté Paris Descartes, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France b UMR-S 1018 Inserm, faculté de médecine Paris XI, centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (CESP), Villejuif, France c 64, avenue du Maréchal-Maunoury 28000 Chartres, France d Service endocrinologie-maladies métaboliques et nutrition, CHU de Nantes, Nantes, France Rec¸u le 18 juin 2010 ; accepté le 28 juin 2010 Disponible sur Internet le 6 aoˆut 2010

Résumé L’impact du poids et des variations pondérales sur le risque cardiométabolique chez le patient diabétique est passé en revue à travers les résultats de plusieurs grandes cohortes et études descriptives, en situation réelle. Dans la seconde partie de cet article, les effets pondéraux des différents types de traitements antidiabétiques sont analysés. © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Surpoids ; Obésité ; Diabète ; Antidiabétiques oraux ; Insuline

Abstract In the first part of this review article, the prognostic impact of weight and weight changes in terms of clinical outcomes and metabolic control is reviewed, through the analysis of the results of several large cohorts and prospective studies of diabetic patients followed in “real world” settings. The second part of the review focuses on the impact of antidiabetic medications on weight, emphasising the importance of a comprehensive approach, taking into account weight, in the management of diabetic patients. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Overweight; Obesity; Diabetes; Oral antidiabetic agents; Insulin

1. Introduction En dépit des progrès thérapeutiques considérables accomplis [1,2], les maladies cardiovasculaires constituent toujours la première cause de mortalité dans le monde. Si l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le tabagisme sont désormais en baisse ou mieux contrôlés dans les pays industrialisés, le surpoids et l’obésité, avec le diabète pour corollaire, sont en forte progression. On peut donc craindre, à relativement brève échéance, de perdre le bénéfice d’un meilleur contrôle des

∗

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Danchin).

0003-3928/$ – see front matter © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.ancard.2010.06.002

facteurs de risque classiques, en raison de la véritable épidémie d’obésité et de diabète qui se développe et touche maintenant le monde entier. Aux États-Unis, la prévalence du diabète a doublé en l’espace de 40 ans, passant de 4 à 8 % [3]. Cette évolution est parallèle à celle du surpoids et de l’obésité, qui est telle que les deux tiers de la population américaine sont actuellement obèses ou en surpoids [4,5]. Entre 1999 et 2003, la prévalence de l’obésité chez les hommes est passée de 27,5 à 31,1 % ; chez les femmes, les chiffres restent stables pendant cette période (33 %) [5]. L’obésité morbide (indice de masse corporelle [IMC] supérieur ou égal à 40) touche 3 % des hommes et 7 % des femmes [5]. L’augmentation de la prévalence du diabète est aussi particulièrement marquée en Asie, alors que la prévalence de l’obésité

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reste nettement moins importante qu’aux États-Unis, suggérant la possibilité de facteurs génétiques spécifiques (ainsi, à IMC égal, la masse grasse est plus importante chez les asiatiques que chez les caucasiens) [6]. Enfin, l’épidémie n’épargne pas la France. Entre 1981 et 2003, le poids moyen des hommes a augmenté de 5 kg et celui des femmes de 4 kg [7] ; la prévalence du surpoids est passée de 30 à 35 % chez les hommes et de 16 à 25 % chez les femmes et celle de l’obésité de 5 à 10 % dans les deux sexes, avec une prévalence plus importante de l’obésité dans les régions du Nord-Est et une corrélation forte avec le niveau socioéducatif [7]. Les résultats récemment rapportés de l’enquête OBEPI 2009 confirment ces tendances [8]. En 2009, 32 % des franc¸ais adultes sont en surpoids et 14,5 % sont obèses. Entre 1997 et 2009, l’augmentation de prévalence de l’obésité est de 5,9 % par an. Cette évolution défavorable se retrouve au sein des populations de patients coronariens ; ainsi, chez les patients admis pour infarctus du myocarde, la prévalence de l’obésité est passée de 14 % en 1995 à 21 % en 2005 [9,10]. L’importance du contrôle pondéral pour l’équilibre du diabète est connue de longue date et la prise en charge du poids constitue un enjeu thérapeutique majeur. Cette revue étudiera l’impact des variations pondérales sur le risque métabolique et envisagera ensuite l’impact des différents traitements antidiabétiques sur le poids. 2. Impact des variations pondérales sur le risque cardiométabolique Le diabète est une maladie ubiquitaire, dont les conséquences sont marquées sur l’ensemble de l’arbre cardiovasculaire, à tel point que le diabète est pratiquement considéré comme une authentique maladie cardiovasculaire. Le pronostic cardiovasculaire des patients diabétiques sans antécédents coronariens connus est plus péjoratif que celui des non-diabétiques et peut même se rapprocher de celui des coronariens non diabétiques [11,12]. Si le bon contrôle de l’équilibre glycémique est important pour réduire le risque micro- et macrovasculaire [13–15], il n’est cependant pas suffisant pour corriger l’excès de risque des sujets diabétiques. D’autres mesures sont donc nécessaires pour améliorer le pronostic des diabétiques de type 2, à la fois par un contrôle adéquat de la pression artérielle [16,17] et par une réduction de la cholestérolémie par les statines [18,19]. Des résultats cliniques spectaculaires ont ainsi été obtenus par une approche multifactorielle, associant une prise en charge médicamenteuse et une modification du mode de vie associant une réduction des apports lipidiques, des conseils d’exercice physique et d’arrêt du tabac chez les fumeurs [20,21]. Il faut cependant noter que la prise de poids a été plus importante dans le groupe pris en charge de fac¸on intensive, reflétant possiblement une plus large utilisation des traitements antidiabétiques dans ce groupe. De même, dans la cohorte suédoise (4753 patients diabétiques de type 2, suivis de 1998 à 2003), une réduction de 33 % du risque d’événements cardiovasculaires (OR ajusté : 0,67 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,55–0,80) a été constatée chez les patients ayant un meilleur contrôle de l’HbA1c (< 7,5 %) et de la pression artérielle (≤ 140/90 mmHg) au départ [22]. À

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l’inclusion, l’absence de microalbuminurie et un IMC moins élevé sont retrouvés plus fréquemment dans la cohorte ayant un meilleur contrôle de l’HbA1c et de la pression artérielle. Plusieurs travaux ont d’ailleurs confirmé l’impact négatif du surpoids et de l’obésité et, plus généralement, de l’IMC sur le pronostic des patients diabétiques [23–25]. Le registre ukrainien comprend une population de 30 534 hommes et 58 909 femmes diabétiques traités, suivis pendant 2,7 années [24]. Chez les hommes, comme chez les femmes, on observe une courbe en U pour la mortalité cardiovasculaire et pour la mortalité globale. Chez les femmes, le risque de mortalité est stable pour un IMC variant de 23 à 34,9 kg/m2 ; le risque de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité totale augmente significativement lorsque l’IMC est inférieur à 23 ou supérieur ou égal à 35 kg/m2 (OR : 1,31 et 1,22, respectivement pour la mortalité cardiovasculaire et OR : 1,30 et 1,15, pour la mortalité globale). Chez les hommes, la mortalité est la plus basse pour un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m2 ; pour la mortalité cardiovasculaire, le risque est de 1,48 (IC : 1,12 à 1,97) lorsque l’IMC atteint ou dépasse 35 kg/m2 et de 1,58 (IC : 1,35 à 1,86) pour un IMC inférieur à 23 kg/m2 . Le surrisque de mortalité globale est, respectivement, de 1,22 et 1,49. Les tendances sont identiques chez les diabétiques sans antécédent cérébro- ou cardiovasculaire à l’inclusion. Dans le registre suédois du diabète, 13 087 patients diabétiques de type 2, âgés de 30 à 74 ans ont été suivis pendant 5,6 ans [23] (Tableau 1). Après ajustement sur l’âge, le sexe, la durée du diabète, le tabagisme et les traitements hypoglycémiants, le risque d’événements cardiovasculaires (maladie coronaire et accident vasculaire cérébral) augmente de 13 % pour chaque augmentation de cinq points d’IMC. Le risque de mortalité augmente de 27 %. Même après ajustement sur l’HbA1c , la pression artérielle, les traitements hypolipémiants et la microalbuminurie, l’augmentation des événements cliniques liée à l’augmentation de l’IMC reste significative : plus 7 % pour le risque cardiovasculaire et plus 20 % pour la mortalité totale pour chaque palier d’augmentation de cinq points d’IMC. Ces données, particulièrement fortes, soulignent l’importance d’une prise en charge spécifique du poids chez les diabétiques, en plus de la prise en charge de l’équilibre glycémique, de la pression artérielle et des lipides. En outre, une prise de poids au cours du suivi chez les diabétiques majore le risque d’événements cardiovasculaires : dans le registre suédois, une augmentation d’un point d’IMC majore le risque de complications coronaires fatales ou non fatales de 13 % (OR : 1,13 ; IC : 1,04–1,23) [23]. Une prise de poids peut également entraîner un arrêt inapproprié des traitements ou une mauvaise adhérence aux traitements antidiabétiques [26]. Toutefois, une chose est de constater l’impact pronostique défavorable du surpoids ou de l’obésité chez les diabétiques, une autre est de vérifier que la perte (volontaire) ou la stabilisation du poids a un effet favorable sur le devenir des patients. Plusieurs études d’observation nous apportent des éléments concordants sur cette question. Dans un travail de l’American Cancer Society portant sur une population de 4970 diabétiques âgés de 40 à 64 ans et suivis pendant 12 ans entre 1959 et 1972, un tiers des sujets rapportent une perte de poids volontaire ; la perte de poids est associée à une réduction de 25 % de la mortalité globale et

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Tableau 1 Risque de complications cardiovasculaires et de décès dans le registre national suédois des patients diabétiques de 30 à 74 ans. Le suivi moyen de la cohorte est de 5,6 ans en fonction de l’IMC initial. Événements

IMC (kg/m2 )

HR (IC 95 %) Modèle 1

Valeur de p

HR (IC 95 %) Modèle 2

Valeur de p

Accidents coronaires

< 25 25–29,9 ≥ 30

0,0028 < 0,001

< 25 25–29,9 ≥ 30

Accident coronaire ou cérébral

< 25 25–29,9 ≥ 30

Mortalité globale

< 25 25–29,9 ≥ 30

1,0 1,18 (1,01–1,38) 1,31 (1,11–1,55) 1,0 1,11 (0,91–1,36) 1,14 (0,91–1,31) 1,0 1,14 (1,00–1,30) 1,25 (1,09–1,44) 1,0 1,08 (0,86 –1,34) 1,47 (1,16–1,85)

0,041 0,0018

Accidents vasculaires cérébraux

1,0 1,27 (1,09–1,48) 1,49 (1,27–1,76) 1,0 1,21 (0,99–1,48) 1,33 (1,08–1,65) 1,0 1,24 (1,09–1,41) 1,44 (1,26–1,64) 1,0 1,16 (0,94–1,45) 1,71 (1,36–2,14)

NS 0,008

< 0,001 < 0,001

NS < 0,001

NS NS

0,045 0,0015

NS 0,0012

HR : hazard ratio ; IC : intervalle de confiance ; IMC : indice de masse corporelle. Modèle 1 : ajusté sur âge, sexe, traitements antidiabétiques, tabagisme, durée du diabète. Modèle 2 : mêmes variables +HbA1c , pression artérielle, traitements antihypertenseurs, traitements hypolipémiants, microalbuminurie.

une réduction de 28 % de la mortalité cardiovasculaire ou liée au diabète [27] (Tableau 2). Le bénéfice maximum est obtenu pour une baisse de poids de 10 à 15 kg. Dans la Verona Diabetes Study, 1319 diabétiques de type 2 ont été évalués pendant une période de trois ans, puis suivis pendant dix ans [28]. Chez les sujets de moins de 65 ans, l’IMC, la glycémie et la pression pulsée à l’entrée dans l’étude sont prédictifs de la mortalité à dix ans ; chez les patients âgés de 65 ans et plus, les variations de l’IMC, de la glycémie et de la pression pulsée ont cependant une plus grande valeur pronostique, indépendamment des constantes initiales. Les mécanismes par lesquels la perte de poids volontaire est bénéfique sont incertains. Toutefois, une partie au moins de l’effet favorable semble médiée par un meilleur équilibre glycémique, dont témoignent des valeurs d’HbA1c et de pression artérielle plus basses [29]. Dans une cohorte de

2574 diabétiques de type 2 suivis pendant trois ans, l’impact des variations de poids sur l’atteinte des cibles d’HbA1c et de pression artérielle a ainsi été étudié [29]. Par rapport aux patients ayant perdu du poids, le risque d’avoir un niveau d’HbA1c supérieur au niveau cible est accru de 52 à 66 % chez les sujets ayant un poids stable et de 77 % chez ceux ayant pris du poids. L’effet de la perte de poids sur l’atteinte de la cible de pression artérielle est à peu près équivalent. Une revue de la littérature disponible en 2003 confirmait l’impact de l’IMC sur le risque d’apparition d’un diabète et l’impact d’une perte de poids à la suite de régimes pauvres en calories sur l’équilibre glycémique et tensionnel, ainsi que sur les paramètres lipidiques [30]. Au total, le contrôle du poids chez les patients diabétiques a un impact pronostique indéniable : l’obésité augmente le risque de complications graves ; la réduction de poids a, en revanche, un

Tableau 2 Effet de perte de poids dans la cohorte Cancer Prevention Study 1 de l’American Cancer Society. La population comprend 4970 patients diabétiques de 40 à 64 ans, suivis pendant 12 ans [27]. HR (IC 95 %) mortalité globale Perte de poids intentionnelle pendant les 2 ans de suivi (référence : poids stable) Valeurs brutes 0,83 (0,75–0,93) Ajustement sur âge, sexe, IMC 0,78 (0,70–0,87) Ajustement supplémentaire sur activité 0,77 (0,69–0,86) physique Ajustement supplémentaire sur l’histoire de 0,75 (0,67–0,84) la maladie et ses manifestations Ajustement supplémentaire sur tabagisme, 0,75 (0,67–0,84) race, niveau éducatif, consommation d’alcool HR : hazard ratio ; IC : intervalle de confiance ; IMC : indice de masse corporelle.

HR (IC 95 %) mortalité cardiovasculaire ou liée au diabète 0,82 (0,73–0,92) 0,76 (0,67–0,86) 0,75 (0,66–0,85) 0,73 (0,64–0,83) 0,72 (0,63–0,82)

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impact favorable, permettant un meilleur contrôle de l’équilibre glycémique, mais aussi de la pression artérielle et des paramètres lipidiques, l’ensemble résultant en une diminution de la mortalité à long terme. 3. Poids et traitement du diabète La perte de poids reste un objectif thérapeutique essentiel pour le traitement des patients diabétiques de type 2 souvent obèses. Ses effets sur l’amélioration de la sensibilité à l’insuline, les facteurs de risque métabolique ou l’hypertension artérielle, les marqueurs de l’inflammation, la coagulation ou les dysfonctions endothéliales sont autant d’arguments pour la rechercher et favoriser les traitements qui la facilitent. L’offre thérapeutique explose aujourd’hui pour le diabète de type 2 et permet un choix de traitement plus adapté et une approche individuelle des patients dans laquelle le contrôle pondéral peut désormais prendre une large part. L’objectif de cette revue est de visiter les effets des différents traitements actuels du diabète sur leurs effets pondéraux et les mécanismes impliqués. 3.1. La metformine La metformine est utilisée depuis de très nombreuses années. Son efficacité démontrée et son coût la font proposer en première ligne de traitement dans pratiquement toutes les recommandations. Elle agit sur la sensibilité à l’insuline hépatique ou musculaire en activant l’AMP kinase et augmenterait la GLP1 circulante [31]. Il est considéré que son effet sur le poids est neutre ou favorable en fonction des essais. Par exemple, dans l’étude UKPDS, qui comparait chez des patients à la découverte du diabète un traitement intensif par rapport à un traitement plus conventionnel, la metformine prescrite seule n’a pas été à l’origine d’une prise de poids après trois ans et a permis une prise pondérale beaucoup moins importante à six et dix ans [32]. Dans l’étude ADOPT, qui comparait chez des patients diabétiques de type 2 à la découverte, la durée du maintien avec une monothérapie et un objectif glycémique satisfaisant, la metformine a permis sur quatre ans une réduction pondérale d’environ 2,9 kg [33]. Les mécanismes d’action sont mal connus. Ils ne semblent pas passer uniquement par les effets digestifs secondaires mais pourraient impliquer une réduction de l’appétit par l’intermédiaire de variations de concentration de la GLP-1. 3.2. Les sulfamides hypoglycémiants Il s’agit de médicaments relativement anciens qui augmentent le poids de manière modérée. Dans l’étude UKPDS, ils sont à l’origine d’une prise de poids d’environ 5 kg sur six ans avec généralement le maximum de progression pondérale lors de la première année [32]. Cette prise de poids semble plus marquée avec le glibenclamide et serait peut-être moindre avec le glicazide ou le glimepiride [4]. Dans l’étude ADOPT, la prise de poids était maximun après un an à 2,9 kg puis restée stable pendant les trois années suivantes [33]. C’est par leur effet insulinosécréteur qu’ils augmenteraient la prise de poids par un effet anabolique

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direct mais ils sont également à l’origine d’hypoglycémies pouvant conduire à des surconsommations alimentaires pour les corriger. Dans la même catégorie, les glinides, qui sont des insulinosécréteurs de plus courte durée d’action, sont également à l’origine d’une prise de poids, moins importante que les sulfamides hypoglycémiants mais indiscutable de 1 à 2 kg comparé à la metformine [34]. Le mécanisme d’action passe, là encore, par une insulinosécrétion. 3.3. Les glitazones Les glitazones améliorent l’insulinosensibilité et sont à l’origine d’une différenciation des cellules adipeuses par l’intermédiaire d’une petite stimulation de PPAR␥. Elles sont à l’origine d’une prise de poids essentiellement liée à l’augmentation de la masse adipeuse mais également, et pour une faible part, à une rétention hydrosodée. Dans l’étude ADOPT [33], la rosiglitazone a été à l’origine d’une prise de poids de 4,6 kg et une prise de poids de même amplitude a été observée dans d’autres essais avec la pioglitazone [35]. Les mécanismes d’action impliqués ne sont pas encore clairement élucidés mais le point important est qu’elles augmentent la graisse souscutanée et non la graisse viscérale. La prise de poids reste continue tant que dure l’exposition au traitement. Elle semble plus importante chez les patients ayant un IMC élevé mais il existe une très grande hétérogénéité des réponses individuelles. 3.4. Les inhibiteurs de l’alphaglucosidase Ces traitements sont actuellement relativement peu utilisés. Ils inhibent partiellement l’absorption du glucose en bloquant l’alphaglucosidase qui permet la digestion des glucides complexes. Cette réduction de l’apport calorique glucidique ne s’accompagne cependant pas d’une perte de poids très nette et qui excède rarement 1 kg. Dans une méta-analyse récente, aucun effet pondéral significatif n’a été rapporté [36]. Cette action relativement contradictoire entre la réduction d’absorption calorique glucidique et l’absence de perte de poids pourrait être en relation avec un effet secondaire des fermentations coliques bactériennes. 3.5. Les agonistes du GLP-1 Les agonistes du GLP-1 ont été récemment utilisés dans le traitement du diabète. Il s’agit d’hormones d’origine digestive qui stimulent l’insulinosécrétion et inhibent la production de glucagon. Cette action est dépendante d’une hyperglycémie et n’occasionne pas d’hypoglycémie. Elle s’associe à un ralentissement de la vidange gastrique et à une action centrale sur l’appétit. Ces composés injectables par voie sous-cutanée sont transformés pour éviter une dégradation trop rapide par une enzyme, la DPP-4. Avec l’exenatide, une perte de poids moyenne sur 30 semaines de 4 kg est observée avec une dose moyenne de 10 ␮g deux fois par jour. Cette action n’est pas liée aux effets digestifs fréquents (40 %) de ce traitement [37]. Une action pondérale identique est rapportée avec le liraglutide à la dose de

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1,8 mg par jour mais avec une seule injection et une meilleure tolérance digestive [38]. En association avec la metformine ou d’autres hypoglycémiants oraux, il permet une réduction pondérale et compense même en partie la prise de poids observée avec certains traitements. 3.6. Les inhibiteurs de la DPP-4 Les inhibiteurs de la DPP-4 agissent en augmentant de manière physiologique le GLP-1 par une inhibition de l’enzyme qui le dégrade très rapidement. Les traitements actuellement disponibles en France sont la sitagliptine et vidagliptine ; la saxagliptine devrait être disponible prochainement. Au-delà de leurs effets sur le contrôle glycémique, ces traitements sont relativement neutres [39], voire avec un effet pondéral modeste (perte de poids en moyenne de 1 kg au maximum). Les mécanismes d’action impliqueraient le GLP-1 et ses différentes actions. 3.7. L’insuline Les recommandations actuelles dans le diabète de type 2 préconisent un recours de plus en plus précoce à l’insuline. Si le bénéfice glycémique est incontestable, cette amélioration s’accompagne le plus souvent d’un gain pondéral. Or le problème de la prise de poids « iatrogénique » est un enjeu capital dans les choix thérapeutiques du diabète car elle est à la fois délétère pour la santé et compromet la compliance aux traitements. Si, dans le type 1, la prise de poids est considérée comme un rattrapage de la diurèse osmotique et du catabolisme liée à la carence hormonale, l’insulinothérapie dans le type 2 s’accompagne en moyenne d’une prise de poids de 2 à 3 kg sur une période de quatre à 12 mois [40]. L’explication tient au gain calorique suite à la correction de la glycosurie, à l’effet anabolique de l’insuline, à l’augmentation de la prise alimentaire pour corriger des hypoglycémies réelles ou supposées, à l’effet de l’insuline sur les centres de l’appétit et de la satiété et au mode d’administration sous-cutanée responsable d’une « sous insulinisation hépatique » et d’une « sur insulinisation » des tissus périphériques [41]. Deux stratégies permettent de contrôler la prise pondérale : limiter la dose d’insuline et recourir à des modes d’injection plus physiologiques. Pour améliorer la sensibilité à l’insuline, l’exercice physique et la diététique restent incontournables. De même, l’association avec certains antidiabétiques oraux comme la metformine [42] ou les glitazones diminuent la prise de poids attendue, alors qu’il existe même une réduction pondérale avec les nouveaux traitements comme l’exenatide, le liraglutide ou les analogues de l’amyline utilisés en « add » de l’insuline. Concernant le recours à l’insuline, le schéma multi-injections et l’utilisation de pompe à insuline reflètent mieux la sécrétion physiologique de l’hormone hypoglycémiante et sont plus à même de limiter les effets indésirables comme la prise de poids [43]. L’utilisation des analogues de l’insuline rapide (asparte, lispro, glulisine) au profil pharmacocinétique plus proche de l’hormone native est aussi une vraie avancée. En agissant plus rapidement et en améliorant le profil glycémique notamment

Tableau 3 Médicaments utilisés dans le diabète de type 2. Médicaments à l’origine d’une prise de poids

Médicaments « neutres » ou entraînant une perte de poids

Insulines NPH Glargine Asparte, Asparte 70/30 Lispro, Lispro 75/25

Metformine Inhibiteur de la DPP-4 Sitagliptine Vidagliptine Inhibiteurs de l’alphaglucosidase Acarbose Miglitol Analogue de l’Amyline Pramlintide Récepteur agoniste de la GLP-1 Exenatide Liraglutide Insuline Detemir

Sulfonylureas Glyburide (glibenclamide) Glipizide Glimepiride Gliclazide Glinides Nateglinide Repaglinide Thiazolidinediones Pioglitazone Rosiglitazone

post-prandial, ces traitements permettent un meilleur contrôle du diabète avec moins d’hypoglycémies. Comparée aux anciennes insulines zinc ou protamine, la glargine, analogue lent largement utilisé, affiche, elle aussi, de nombreux avantages mais, concernant la prise de poids, aucun bénéfice n’a pu être démontré. En revanche, dans cette même classe, l’insuline detemir est la seule à avoir un effet limitant sur l’augmentation pondérale [44] ; ce qui en fait un outil précieux dans la stratégie thérapeutique. 4. Pour la pratique, que retenir ? Deux catégories de médicaments sont actuellement disponibles pour le traitement du diabète de type 2 : ceux qui sont à l’origine d’une prise de poids et ceux qui à l’inverse sont neutres ou favorisent la perte de poids (Tableau 3). Pour un patient chez lequel une perte de poids est recherchée, il y a tout intérêt à utiliser le médicament permettant une perte de poids. C’est cette stratégie qui a été utilisée dans une étude réalisée à la Jocelyn Clinic à Boston (Why Wait). Cette étude de 12 semaines multidisciplinaire avait pour but de contrôler de manière intensive la glycémie et le poids [45]. Sans compromettre le contrôle glycémique et pour faciliter la perte de poids, une substitution systématique des traitements facilitant la réduction pondérale a été entreprise avec, pour ceux qui étaient traités à l’insuline, une réduction systématique des doses d’insuline préprandiales. Dans cette situation, proche de la réalité, la perte de poids sur 12 semaines a été de 11,2 kg dans le groupe intervention. Les patients ont pu par la suite maintenir une perte de poids d’un peu plus de 8 kg après 18 mois. 5. Conclusion L’excès pondéral, chez le patient diabétique comme en population générale, a un impact pronostique délétère, et il contribue également à rendre plus difficile le contrôle de

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l’équilibre glycémique, comme celui de la pression artérielle. Plusieurs études ont, a contrario, démontré l’effet bénéfique d’une perte de poids volontaire. Ces notions sont importantes à considérer lors de la prise en charge globale des diabétiques, et il est, à cet égard, capital de connaître les effets des différents traitements antidiabétiques sur l’équilibre pondéral. Conflits d’intérêts

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N. Danchin a rec¸u des honoraires en tant qu’orateur ou consultant ponctuel pour les sociétés Astra-Zeneca, BMS, Daichi-Sankyo, Eli-Lilly, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier. E. Eschwège a rec¸u des honoraires en tant que consultant ponctuel pour les Laboratoires Astra-Zeneca, GSK, Mayoly-Spingler, Merck-Lipha, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis. S. Bekka a rec¸u des honoraires de Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi-Aventis, Takeda. M. Krempf a rec¸u des honoraires de Astra-Zeneca, BMS, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi-Aventis.

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Références

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