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Le Wolf motor function test
Mise au point
Savoirs Elisabeth Bürgea Danièle Kupperb Béatrice Leemannc
Le Wolf motor function test Un outil pertinent pour évaluer un membre supérieur parétique The Wolf motor function test: a relevant tool for the assessment of the paretic upper extremity Un nombre important d’outils de mesure et d’échelles existent dans le domaine de la neurologie. Le sens clinique du praticien doit l’amener à choisir celui qui est le plus performant pour détecter un changement ou surveiller l’évolution d’un patient spécifique.
Résumé
Summary
Contexte : L’utilisation d’outils d’évaluation validés est indispensable pour documenter l’évolution du membre supérieur QBSÏUJRVFTVJUFËVOBDDJEFOUWBTDVMBJSFDÏSÏCSBM0S QFVEF tests à disposition sont validés en français. Parmi les tests existants, le choix s’est porté sur le Wolf motor function test (WFMT) parce qu’il évalue le domaine des activités et permet de coter la qualité gestuelle et le temps d’exécution. Objectif : Apprécier la pertinence clinique de la version anglaise du WFMT Méthode : Analyse de la littérature traitant de la fiabilité, validité et sensibilité au changement du WMFT en appliquant la grille de Law. Résultats : Treize articles ont été retenus et montrent que le WMFT répond favorablement à la majorité des critères de la grille de Law. Il est cependant noté que le temps d’application du WFMT est long. D’autre part il y a quelques résultats discordants concernant la sensibilité au changement. Conclusion : Le WMFT peut être recommandé pour évaluer la fonction motrice du membre supérieur parétique. Niveau de preuve : 2 (revue systématique d’article de qualité)
Background: Recovery of upper limb motor function following stroke should be monitored by a reliable, valid and sensitive measure. The Wolf motor function test (WMFT) assesses the upper limb motor function through different tasks. Today, none of the available instruments has a valid French version. Objective: To investigate the clinical relevance of the WMFT, English version. Method: Analysis of literature related to the psychometric qualities of the WMFT applying predetermined criteria. Result: The thirteen selected papers show that the WMFT fulfills the majority of the quality criteria: focus of the measure, clinical utility, scale construction, standardization, reliability, validity and overall utility. The identified limitations concern some discordant results of its sensitivity to change and the length of the time required for its administration. Conclusion: The WMFT can be recommended for the evaluation of motor function of the upper limb in a population with hemiparesis. Level of evidence: 2
MOTS-CLÉS
KEYWORDS
Accident vasculaire cérébral – Fiabilité, validité, sensibilité au changement – Wolf motor function test
Cerebral vascular incident – Upper limb, psychometrics, assessment – Wolf motor function test
© 2010. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Introduction
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Plus de 85 % des patients présentant une déficience motrice consécutive à un accident vasculaire cérébral (AVC) gardent un déficit de fonction de leur membre supérieur et en conséquence une limitation des activités [1]. L’objectif des rééducateurs est de favoriser la récupération de la fonction ou sa compensation par une thérapie adaptée. Des évaluations régulières sont nécessaires pour documenter l’évolution du patient. L’outil d’évaluation utilisé doit disposer de bonnes qualités en matière de fiabilité,
validité et sensibilité au changement examinées pour la population cible, être capable de saisir les déficiences et les limitations d’activités pertinentes pour le patient et permettre d’évaluer la part de la récupération motrice de celle des compensations. Notre choix s’est porté sur le Wolf motor function test (WMFT) développé en 1989 par Wolf et al. [2]. La version de 2001 du WMFT se compose de 15 épreuves allant de gestes simples (étendre le coude sur la surface de la table) à des gestes plus complexes (plier une serviette en quatre)
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Tableau I. Évaluation de la qualité duWMFT par les 4 premiers critères de la grille de Law [4]. Les 4 premiers critères de Law figurent dans la première colonne: 1) objectif de la mesure, 2) utilité clinique, 3) construction de l’échelle, 4) standardisation. La deuxième colonne indique les éléments investigués pour chaque critère et la dernière présente l’évaluation duWMFT. Elle est complétée par l’indication de la population étudiée. Critères
1. Focus de la mesure
Éléments évalués
Évaluation du WMFT
Propriétés mesurées selon la CIF
Fonction motrice du membre supérieur (30) Épreuves concernant les fonctions organiques : 1-8, 14 Épreuves concernant les activités : 9-13 et 15-17
But primaire de l’outil
Évaluatif
Population cible
Patients adultes (18-65 ans), statut post AVC quel que soit le stade, sévérité de l’atteinte : modérée à faible
Contexte
En clinique et en recherche
Clarté des instructions
Excellente : manuel précisant les ordres et le mode de scorer chaque épreuve ; disponibilité d’une cassette modèle
Format
Tests moteurs et de force du membre supérieur. Participation active du patient est requise. Matériel spécifique de test est requis
Durée
Temps d’application : 30 à 45 minutes Temps d’interprétation : 10 minutes (comparaison avec des scores antérieurs ou avec des valeurs normées)
Qualification de l’examinateur
Formation nécessaire pour l’application du test et pour l’interprétation des scores.
Coût
60 $ pour la cassette de démonstration (information date de 2007)
Sélection des items
Suffisant : 15 tâches de complexité croissante évaluant la motricité proximale et distale du membre supérieur incluant les capacités de préhension en position assise et une épreuve en position debout. Pour toutes les épreuves, la vitesse d’exécution ainsi que la qualité gestuelle sont explorées. Deux tests évaluent la force [3]
Pondération des items
Chaque item a la même importance.
Niveau de la mesure
Échelle ordinale pour l’évaluation de la capacité fonctionnelle Échelle continue pour la mesure du temps et de la force
2. Utilité clinique
3. Construction de l’échelle
4. Standardisation
Manuel
Excellente. Le manuel précise le matériel du test, les positions du patient, l’enseignement, la réalisation et la cotation des tâches
Normes
Table de normes [31]
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Le Wolf motor function test
CIF = Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, WMFT = Wolf motor function test, AVC = accident vasculaire cérébral.
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien direct avec cet article. Article reçu le 25/03/2010, Accepté le 09/06/2010
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[3]. Elles concernent tant la partie proximale que distale du membre supérieur ainsi que différents types de préhension. De plus, une des épreuves est bimanuelle et une autre est réalisée en position debout (fiche du WMFT en anglais annexe). La cotation prend en compte le temps d’exécution des épreuves (mesure de temps) (à l’exception des tests de force) et permet de qualifier les 15 tâches par une échelle allant de « 0 » tâche échouée à « 5 » tâche normalement effectuée (figure 1). Nous avons préféré
MF8.'5ËEBVUSFTUFTUTDPNNFM"DUJPO3FTFBSDI"SN Test ou la sous-échelle motrice du Fugl Meyer Assessment car, à la différence de ceux-ci, le WMFT évalue des gestes fonctionnels de complexité croissante. L’objectif de cet article est d’apprécier la pertinence clinique de la version anglaise du WMFT (version de 2001) [3].
Figure 1. Tâche : plier une serviette en quatre.
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a. Physiothérapeute, MPTSC, Haute École de Santé, Genève, filière physiothérapie, 25, rue des Caroubiers, CH – 1227 Carouge b. Ergothérapeute, Hôpitaux Universitaires de Genève, 26 avenue de Beau Séjour, CH – 1211 Genève c. Médecin adjoint, Neurorééducation, Hôpitaux Universitaires de Genève, 26 avenue de Beau Séjour, CH – 1211 Genève Auteur correspondant : Elisabeth Bürge, MPTSc Haute École de Santé, Genève, Filière Physiothérapie Rue des Caroubiers 25 CH - 1227 Carouge Suisse E-mail: [email protected]
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Tableau II. Évaluation de la qualité duWMFT par la grille de Law [4] : 5e critère, la fiabilité. Le critère examiné figure dans la première colonne. La deuxième colonne décrit les éléments observés et la 3e colonne présente l’évaluation, complétée par l’indication de la population étudiée.
5. Fiabilité
Rigueur de standardisation/ Nombre d’études de fiabilité:
Excellente: 4 études de fiabilité bien conçues [3, 24, 32, 33]
Fiabilité de l’information: Cohérence interne
Coefficient de Cronbach alpha de ≥ 80 [32] Population étudiée : AVC chronique, N = 24
Fiabilité test-retest
Fiabilité inter-testeurs : ICC ≥ 0.80 [3, 24, 32] Test-retest : ICC ≥ 0,80 [24, 32, 33] Populations étudiées : AVC chronique, N = 66 [33] ; AVC chronique pour test-retest, N = 19 [23] et AVC aigu et subaigu, N = 53 pour fiabilité inter-testeurs [24]
ICC = Coefficient de corrélation intraclasse (Intraclass correlation coefficient), AVC = accident vasculaire cérébral . Commentaire : Le coefficient de corrélation intraclasse est une donnée statistique quantifiant la fiabilité d’une mesure. Sa valeur s’étend entre 0 et 1,0. La fiabilité est d’autant plus grande que l’ICC est proche de 1. L’interprétation usuelle est : fiabilité très bonne si l’ICC est supérieure à 0,91, bonne si la valeur se situe entre 0,71 et 0,90 ; modérée si la valeur se situe entre 0,51 et 0,70 ; médiocre si la valeur se situe entre 0,31 et 0,50 et très mauvaise à nulle si la valeur se situe en dessous de 0,3 [6].
Tableau III. Évaluation de la qualité duWMFT par la grille de Law [4] : 6e critère, la validité. Le critère examiné figure dans la première colonne. La deuxième colonne décrit les éléments observés et la 3e colonne présente l’évaluation, complétée par l’indication de la population étudiée.
6. Validité
Rigueur de standardisation/ Nombre d’étude de validité :
Excellente : 7 études de validité bien conçues (3, 8-12, 24)
Validité concomitante
3 études montrent un accord approprié avec pour critère externe, la sous-échelle motrice du FMA [3, 11, 24] ; 2 études avec l’ARAT [9, 24] ; une avec l’UE-Stream [24] Populations étudiées : AVC chronique, N = 19 [3] ; AVC aigu et subaigu, N = 53 [24]; AVC subaigu, N = 229 [11] ; AVC aigu, N = 39 [12]; AVC chronique, N = 12 [9].
Validité prédictive
1 étude WMFT temps: r = 0,47 avec le score total MIF ; WMFT temps r = 0,43 avec le score moteur de la FIM [8] Populations étudiées : AVC aigu, N = 57 [8]
Validité discriminante
3 études : Bonne capacité à différencier la sévérité de l’atteinte [9-11] Populations étudiées : AVC [10]
Validité de construit
2 études : corrélation élevée avec les stades de récupération selon Brunnström [10] corrélation faible avec l’indépendance pour les ADL mesurée par MBI [10], ou par la MIF [12] ; 1 étude : corrélation faible avec la perception de la récupération mesurée par le MAL [12].
ARAT = Action Research Arm Test, FMA = Fugl Meyer Assessment sous-échelle motrice du membre supérieur, MAL = Motor Activity Log, MBI = Modified Barthel Index, MIF = Mesure de l’indépendance fonctionnelle, UE_STREAM = Upper Extremity , WMFT = Wolf motor function test, AVC = accident vasculaire cérébral , ADL = activities of daily living. Commentaires : Le coefficient de corrélation de Pearson (r) indique la corrélation entre les scores moyens du WMFT d’un groupe de patients et celui d’un autre outil de mesure. La valeur s’étend entre 0 = aucune corrélation et 1,0 = parfaite corrélation.
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Nous avons entrepris une recherche informatisée avec les mots clés suivants : Wolf motor function test AND (reliability OR validity OR minimal detectable change OR minimal clinically important change OR difference OR responsiveness). Les bases de données consultées ont été : Medline, Cochrane MJCSBSZ $*/")- 1&%SP &.#"4& 05TFFLFS FU 8FC PG Knowledge. Le cadre temporel s’étend de janvier 2001 au 20 novembre 2009. Les critères d’inclusion sont de traiter de la fiabilité ou de la validité ou de la sensibilité au changement de la version 2 001 du WMFT, et d’être écrit en anglais ou en français. Nous avons extrait de chaque article les informations suivantes : la population concernée, les qualités évaluées et les résultats obtenus (tableau I-IV).
Pour l’analyse nous avons opté pour la grille de Law dont les 8 critères (objectifs de la mesure, utilité clinique, construction de l’échelle, standardisation, fiabilité, validité, sensibilité au changement, utilité globale de l’outil), nous ont semblé clairs et pertinents [4]. Ces critères correspondent à ceux d’autres grilles évaluant la qualité d’un outil [5]. Deux personnes (physiothérapeute et ergothérapeute) ont ensuite appliqué cette grille aux articles retenus.
Résultats 13 articles répondaient à nos critères d’inclusion. Les informations extraites sont présentées dans les tableaux I à IV. Les résultats des deux évaluateurs ne montraient pas de discordance.
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Discussion Les résultats de notre analyse montrent que la version anglaise de 2001 du Wolf motor function test répond favorablement à la majorité des critères de la grille de Law, même si des réserves sont faites pour le temps d’application du WFMT jugé long, et que les avis sur la sensibilité au changement sont partiellement discordants. Les résultats de la fiabilité sont excellents (tableau II) [6]. La fiabilité reflète dans quelle mesure un test donne les mêmes résultats chez un patient considéré comme « stable » si le test est répété ou lorsqu’il est effectué par des testeurs différents. Elle représente la proportion de la vraie variance des scores de la variance totale [7]. Plusieurs études concernent la validité du WFMT, c’est-àdire sa capacité à mesurer avec justesse ce qu’il est censé mesurer.
Les résultats concernant la validité concomitante montrent que les résultats obtenus au WFMT sont corrélés avec ceux obtenus en utilisant d’autres outils évaluant la fonction motrice du membre supérieur (tableau III). Une étude évalue la validité prédictive, c’est-à-dire la capacité du test à pronostiquer l’évolution [8]. Celle-ci est modérée pour l’échelle du temps et faible pour l’échelle de capacité fonctionnelle. La capacité discriminante du WMFT est jugée bonne dans 3 études différentes, montrant ainsi que le WMFT permet de distinguer des patients selon leur stade de récupération [9-11] (tableau III). La validité du construit du WMFT suscite des réflexions. Cette qualité indique la capacité d’un test à correspondre aux concepts théoriques concernant le phénomène étudié. Dromerick et al. constatent une faible corrélation entre la
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Tableau IV. Évaluation de la qualité duWMFT par la grille de Law [4] : 7e et 8e critères, la sensibilité au changement et l’utilité globale. Les critères examinés figurent dans la première colonne. La deuxième colonne décrit les éléments observés et pour les informations relatives à la sensibilité au changement, la 3e colonne est subdivisée en deux, la première présente les valeurs pour la mesure du temps et la deuxième celles pour l’échelle de capacité fonctionnelle. L’évaluation est complétée par l’indication de la population étudiée. Rigueur de standardisation/ Nombre d’études de sensibilité au changement
Excellente : 6 études de sensibilité au changement bien conçues (8, 21, 22, 24, 25, 34)
3 études investiguent la DMD
DMD
Mesure du temps
Echelle de capacité fonctionnelle
0,7 secondes [21] 4,36 secondes [22]
0,1 à 1,7 points [21] 0,37 points [22] 12 points sur 75 [24]
Populations étudiées : AVC aigu et subaigu, N = 53 [24] ; AVC aigu; AVC subaigu, N = 96 [24] ; AVC subaigu, N = 57 [22]
7. Sensibilité au changement DMCI
5 études investiguent la DMCI Mesure du temps
Echelle de capacité fonctionnelle
1,64 secondes [22] * 1,37 secondes [22] ** SRM : faible [8] ES : modéré (MS dominant atteint) [34] ES : modéré [25]
0,33 points [22] * 0,14 points [22] ** SRM : large [8] ES : large (MS dominant atteint) [34] ES : large (MS non dominant atteint) [34] ES : faible [25] ES : faible à modéré [24]
Commentaires : Les valeurs de la différence minimale détectable (DMD) et de la différence minimale cliniquement importante (DMCI) sont des valeurs des changements moyens des scores observés dans les groupes de patients qui ont participé aux différentes études. Le calcul de la taille d’effet (ES = effect size) et de la réponse moyenne standardisée (SRM = standardised response mean) sont des méthodes statistiques pour exprimer la sensibilité au changement d’une mesure. Une valeur ES ou SRM inférieure à 0,5 correspond à un effet faible, une valeur ES ou SRM entre 0,5 et 0,8 à un effet modéré et une valeur supérieure à 0,8 à un effet large [6]. * Les valeurs ont été calculées en utilisant une méthode appelée « Anchor-based method ». Cette méthode consiste à confronter la valeur mesurée par l’outil à une estimation globale de l’efficacité par le patient. ** Les valeurs ont été calculées en utilisant une méthode appelée « Distribution-based method ». L’importance de l’efficacité du traitement est calculée par des estimations statistiques.
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Populations étudiées : AVC aigu, N = 52 [34], AVC chronique, N = 8 [25], N = 57 [8] .
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8. Utilité globale
Adéquate à excellente: les critiques émises concernent le temps d’administration et les résultats discordant de la sensibilité au changement
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mesure des capacités fonctionnelles par le WMFT et la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF), ainsi que l’utilisation du membre supérieur parétique mesurée par le Motor activity log (MAL) [12]. Le MAL est un questionnaire comprenant 30 items explorant les capacités fonctionnelles du patient au cours des 7 jours précédant l’évaluation (13). Ces constats amènent les auteurs à dire que le WFMT a une pertinence clinique limitée. Les faibles corrélations identifiées peuvent être cependant interprétées différemment. En considérant ces tests dans la perspective de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), le WMFT évalue les fonctions organiques et les activités, la MIF les activités, tandis que le MAL est centré sur la participation [14, 15]. Les construits investigués ne sont par conséquent pas les mêmes. Un patient peut effectivement retrouver un bon niveau d’indépendance et ainsi avoir un score MIF très élevé bien qu’utilisant peu ou pas son membre parétique [16]. Six études pertinentes et récentes évaluent la sensibilité au changement (tableau IV). Deux types de sensibilité au changement sont fréquemment distingués [17] : la différence minimale détectable (DMD) représentant la plus petite quantité de changement que l’outil est capable de mesurer et la différence minimale cliniquement importante (DMCI) qui indique un changement perçu comme bénéfique La double évaluation par le patient ou, dans la du WMFT – évaluation qualitative et quantitative perspective du clinicien, un changement qui nécessite – permet de distinguer une modification du traiteentre récupération, ment ou du pronostic [18, qui correspond à un 19]. Pour interpréter un changement de score obchangement structurel, et compensation, qui est servé, le praticien doit le comparer avec les valeurs de caractérisée par le fait MB%.%FUMB%.$*<>0S que d’autres muscles ou quelques résultats concerarticulations sont recrutés nant les valeurs de la DMD pour réaliser l’action et de la DMCI du WMFT sont discordants (tableau iV). voulue. La DMD de la mesure du temps est estimée par Fritz et al. entre 0,6 – 0,7 secondes alors qu’elle est de 4.36 secondes pour Lin K et al [21, 22]. En revanche, la précision de l’échelle de capacité fonctionnelle est plus élevée dans l’étude de Lin K et al. (DMD de 0,37 points) que dans l’étude de Fritz et al. (DMD de 1,7) [21, 22]. D’autre part, Lin K et al. montrent que les valeurs de la DMCI sont parfois inférieures à celles de la DMD [22]. 0S QPVSMVUJMJTBUJPODMJOJRVF JMFTUTPVIBJUBCMFRVFMB%.$* soit égale ou supérieure à la DMD [23]. Toutefois, l’observation des valeurs estimées par le calcul de la taille d’effet ou de la réponse moyenne standardisée tend à démontrer que le WMFT est un instrument assez performant dans la détection de la DMCI, et ceci tant pour la mesure de la
LES 15 ÉPREUVES DU WOLF MOTOR FUNCTION TEST [3]
1. Forearm to table (side) 2. Forearm to box (side) 3. Extend elbow (side) 4. Extend elbow (to the side), with weight 5. Hand to table (front) 6. Hand to box (front) 7. Reach and retrieve (front) 8. Lift can (front) 9. Lift pencil (front) 10. Pick up paper clip (front) 11. Stack checkers (front) 12. Flip cards (front) 13. Turning the key in lock (front) 14. Fold towel (front) 15. Lift basket (standing).
capacité fonctionnelle que pour celle du temps. Les valeurs indiquent un effet modéré à large à l’exception d’une étude pour la mesure du temps et de deux études sur cinq pour l’échelle de capacité fonctionnelle [8, 24, 25]. Bogard estime que le temps d’administration du WMFT (compris entre 30 et 45 minutes) est un inconvénient [26]. Il propose de réduire le nombre d’items à 6 épreuves (épreuve 4 : Extension du coude (latéralement) – avec un poids ; épreuve 5 : Main sur table (face) ; épreuve 6 : Main sur la boîte (face) ; épreuve 9 : Prendre une canette ; épreuve 10 : tenir un crayon et épreuve 15 : tourner une clé dans une serrure ; épreuve 16 : plier une serviette en quatre) [26]. La pertinence clinique d’une version abrégée doit être confirmée par d’autres études. Un manuel comprenant la description du matériel, un gabarit pour le positionnement des objets et un protocole de chaque épreuve est à disposition des thérapeutes. Ng et al. rapportent dans leur travail que les thérapeutes jugent ce manuel difficilement compréhensible avec un manque de clarté dans les directives d’administration [9]. En comparaison des protocoles d’autres tests du membre supérieur, nous ne partageons pas cette perception. Notre expérience clinique nous montre que les thérapeutes acquièrent rapidement les compétences nécessaires à faire passer le test grâce au protocole extrêmement bien détaillé et précis. Malgré les limites identifiées nous avons coté le critère « utilité générale du WMFT », favorablement. La double évaluation du WMFT – évaluation qualitative (capacité fonctionnelle) et quantitative (chronométrage) – permet de distinguer entre récupération, qui correspond à un changement structurel (amélioration de la force du/ des muscles parétiques), et compensation, qui est caractérisée par le fait que d’autres muscles ou articulations
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Points à retenir r -F 8.'5 FTU VO PVUJM ÊWBMVBOU MB GPODUJPO NPUSJDF EV NFNCSF TVQÊSJFVSTVJUFÆVO"7$ r*MSÊQPOEGBWPSBCMFNFOUÆIVJUDSJUÍSFTEFRVBMJUÊ PCKFDUJGEFMB NFTVSF VUJMJUÊDMJOJRVF DPOTUSVDUJPOEFMÊDIFMMF TUBOEBSEJTB UJPO GJBCJMJUÊ WBMJEJUÊ TFOTJCJMJUÊ VUJMJUÊHMPCBMF r-BDSJUJRVFFTTFOUJFMMFQPSUFTVSMFUFNQTEBENJOJTUSBUJPOMPOH
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sont recrutés pour réaliser l’action voulue [27]. Pour le thérapeute qui vise une amélioration des capacités fonctionnelles tout en gardant des exigences de qualité du mouvement cette double appréciation est pertinente. Lors de cette analyse, nous nous sommes heurtés à plusieurs limites. Les types de validité sont classés différemment selon les auteurs. Pour le classement de la validité concomitante nous nous sommes référées à l’étude de Wolf et al. et pour la validité de construit à celle d’Ang et al. [3, 10]. Une autre limite rencontrée concerne la détermination des stades de l’AVC. Pour les études qui n’ont indiqué que l’ancienneté de l’AVC nous avons opté pour la définition usuelle : 0 à 2 mois : stade aigu, 3 à 12 mois : stade subaigu et > 12 mois : stade chronique. Une étude n’a pas donné d’information relative à l’ancienneté de l’AVC ; cette donnée est par conséquent manquante [10]. Vu la pertinence clinique du WMFT et malgré les quelques limites identifiées, nous avons réalisé une traduction en langue française selon des règles scientifiques et sommes en train d’évaluer la fiabilité et la validité de cette version par une recherche multicentrique en Suisse romande. $FUUF SFDIFSDIF FTU TPVUFOVF QBS VO 'POET %03& EV Fond national suisse de la recherche [28]. La disponibilité du protocole du WMFT en français permettra des comparaisons cliniques et des recherches à un niveau francophone. Les thérapeutes en neuroréhabilitation reconnaissent aujourd’hui la nécessité d’utiliser des outils de mesure standardisés pour répondre aux exigences d’une pratique fondée sur les faits [29]. Le choix de l’outil le plus pertinent n’est cependant pas très facile à faire. La méthode utilisée dans notre article peut donner des pistes aux thérapeutes. O
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Kinésithérapie
la revue
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Savoirs Elisabeth Bürgea Danièle Kupperb Béatrice Leemannc
Le Wolf motor function test Un outil pertinent pour évaluer un membre supérieur parétique The Wolf motor function test: a relevant tool for the assessment of the paretic upper extremity Un nombre important d’outils de mesure et d’échelles existent dans le domaine de la neurologie. Le sens clinique du praticien doit l’amener à choisir celui qui est le plus performant pour détecter un changement ou surveiller l’évolution d’un patient spécifique.
Résumé
Summary
Contexte : L’utilisation d’outils d’évaluation validés est indispensable pour documenter l’évolution du membre supérieur QBSÏUJRVFTVJUFËVOBDDJEFOUWBTDVMBJSFDÏSÏCSBM0S QFVEF tests à disposition sont validés en français. Parmi les tests existants, le choix s’est porté sur le Wolf motor function test (WFMT) parce qu’il évalue le domaine des activités et permet de coter la qualité gestuelle et le temps d’exécution. Objectif : Apprécier la pertinence clinique de la version anglaise du WFMT Méthode : Analyse de la littérature traitant de la fiabilité, validité et sensibilité au changement du WMFT en appliquant la grille de Law. Résultats : Treize articles ont été retenus et montrent que le WMFT répond favorablement à la majorité des critères de la grille de Law. Il est cependant noté que le temps d’application du WFMT est long. D’autre part il y a quelques résultats discordants concernant la sensibilité au changement. Conclusion : Le WMFT peut être recommandé pour évaluer la fonction motrice du membre supérieur parétique. Niveau de preuve : 2 (revue systématique d’article de qualité)
Background: Recovery of upper limb motor function following stroke should be monitored by a reliable, valid and sensitive measure. The Wolf motor function test (WMFT) assesses the upper limb motor function through different tasks. Today, none of the available instruments has a valid French version. Objective: To investigate the clinical relevance of the WMFT, English version. Method: Analysis of literature related to the psychometric qualities of the WMFT applying predetermined criteria. Result: The thirteen selected papers show that the WMFT fulfills the majority of the quality criteria: focus of the measure, clinical utility, scale construction, standardization, reliability, validity and overall utility. The identified limitations concern some discordant results of its sensitivity to change and the length of the time required for its administration. Conclusion: The WMFT can be recommended for the evaluation of motor function of the upper limb in a population with hemiparesis. Level of evidence: 2
MOTS-CLÉS
KEYWORDS
Accident vasculaire cérébral – Fiabilité, validité, sensibilité au changement – Wolf motor function test
Cerebral vascular incident – Upper limb, psychometrics, assessment – Wolf motor function test
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Introduction
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Plus de 85 % des patients présentant une déficience motrice consécutive à un accident vasculaire cérébral (AVC) gardent un déficit de fonction de leur membre supérieur et en conséquence une limitation des activités [1]. L’objectif des rééducateurs est de favoriser la récupération de la fonction ou sa compensation par une thérapie adaptée. Des évaluations régulières sont nécessaires pour documenter l’évolution du patient. L’outil d’évaluation utilisé doit disposer de bonnes qualités en matière de fiabilité,
validité et sensibilité au changement examinées pour la population cible, être capable de saisir les déficiences et les limitations d’activités pertinentes pour le patient et permettre d’évaluer la part de la récupération motrice de celle des compensations. Notre choix s’est porté sur le Wolf motor function test (WMFT) développé en 1989 par Wolf et al. [2]. La version de 2001 du WMFT se compose de 15 épreuves allant de gestes simples (étendre le coude sur la surface de la table) à des gestes plus complexes (plier une serviette en quatre)
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Tableau I. Évaluation de la qualité duWMFT par les 4 premiers critères de la grille de Law [4]. Les 4 premiers critères de Law figurent dans la première colonne: 1) objectif de la mesure, 2) utilité clinique, 3) construction de l’échelle, 4) standardisation. La deuxième colonne indique les éléments investigués pour chaque critère et la dernière présente l’évaluation duWMFT. Elle est complétée par l’indication de la population étudiée. Critères
1. Focus de la mesure
Éléments évalués
Évaluation du WMFT
Propriétés mesurées selon la CIF
Fonction motrice du membre supérieur (30) Épreuves concernant les fonctions organiques : 1-8, 14 Épreuves concernant les activités : 9-13 et 15-17
But primaire de l’outil
Évaluatif
Population cible
Patients adultes (18-65 ans), statut post AVC quel que soit le stade, sévérité de l’atteinte : modérée à faible
Contexte
En clinique et en recherche
Clarté des instructions
Excellente : manuel précisant les ordres et le mode de scorer chaque épreuve ; disponibilité d’une cassette modèle
Format
Tests moteurs et de force du membre supérieur. Participation active du patient est requise. Matériel spécifique de test est requis
Durée
Temps d’application : 30 à 45 minutes Temps d’interprétation : 10 minutes (comparaison avec des scores antérieurs ou avec des valeurs normées)
Qualification de l’examinateur
Formation nécessaire pour l’application du test et pour l’interprétation des scores.
Coût
60 $ pour la cassette de démonstration (information date de 2007)
Sélection des items
Suffisant : 15 tâches de complexité croissante évaluant la motricité proximale et distale du membre supérieur incluant les capacités de préhension en position assise et une épreuve en position debout. Pour toutes les épreuves, la vitesse d’exécution ainsi que la qualité gestuelle sont explorées. Deux tests évaluent la force [3]
Pondération des items
Chaque item a la même importance.
Niveau de la mesure
Échelle ordinale pour l’évaluation de la capacité fonctionnelle Échelle continue pour la mesure du temps et de la force
2. Utilité clinique
3. Construction de l’échelle
4. Standardisation
Manuel
Excellente. Le manuel précise le matériel du test, les positions du patient, l’enseignement, la réalisation et la cotation des tâches
Normes
Table de normes [31]
Mise au point
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Le Wolf motor function test
CIF = Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, WMFT = Wolf motor function test, AVC = accident vasculaire cérébral.
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien direct avec cet article. Article reçu le 25/03/2010, Accepté le 09/06/2010
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[3]. Elles concernent tant la partie proximale que distale du membre supérieur ainsi que différents types de préhension. De plus, une des épreuves est bimanuelle et une autre est réalisée en position debout (fiche du WMFT en anglais annexe). La cotation prend en compte le temps d’exécution des épreuves (mesure de temps) (à l’exception des tests de force) et permet de qualifier les 15 tâches par une échelle allant de « 0 » tâche échouée à « 5 » tâche normalement effectuée (figure 1). Nous avons préféré
MF8.'5ËEBVUSFTUFTUTDPNNFM"DUJPO3FTFBSDI"SN Test ou la sous-échelle motrice du Fugl Meyer Assessment car, à la différence de ceux-ci, le WMFT évalue des gestes fonctionnels de complexité croissante. L’objectif de cet article est d’apprécier la pertinence clinique de la version anglaise du WMFT (version de 2001) [3].
Figure 1. Tâche : plier une serviette en quatre.
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a. Physiothérapeute, MPTSC, Haute École de Santé, Genève, filière physiothérapie, 25, rue des Caroubiers, CH – 1227 Carouge b. Ergothérapeute, Hôpitaux Universitaires de Genève, 26 avenue de Beau Séjour, CH – 1211 Genève c. Médecin adjoint, Neurorééducation, Hôpitaux Universitaires de Genève, 26 avenue de Beau Séjour, CH – 1211 Genève Auteur correspondant : Elisabeth Bürge, MPTSc Haute École de Santé, Genève, Filière Physiothérapie Rue des Caroubiers 25 CH - 1227 Carouge Suisse E-mail: [email protected]
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Tableau II. Évaluation de la qualité duWMFT par la grille de Law [4] : 5e critère, la fiabilité. Le critère examiné figure dans la première colonne. La deuxième colonne décrit les éléments observés et la 3e colonne présente l’évaluation, complétée par l’indication de la population étudiée.
5. Fiabilité
Rigueur de standardisation/ Nombre d’études de fiabilité:
Excellente: 4 études de fiabilité bien conçues [3, 24, 32, 33]
Fiabilité de l’information: Cohérence interne
Coefficient de Cronbach alpha de ≥ 80 [32] Population étudiée : AVC chronique, N = 24
Fiabilité test-retest
Fiabilité inter-testeurs : ICC ≥ 0.80 [3, 24, 32] Test-retest : ICC ≥ 0,80 [24, 32, 33] Populations étudiées : AVC chronique, N = 66 [33] ; AVC chronique pour test-retest, N = 19 [23] et AVC aigu et subaigu, N = 53 pour fiabilité inter-testeurs [24]
ICC = Coefficient de corrélation intraclasse (Intraclass correlation coefficient), AVC = accident vasculaire cérébral . Commentaire : Le coefficient de corrélation intraclasse est une donnée statistique quantifiant la fiabilité d’une mesure. Sa valeur s’étend entre 0 et 1,0. La fiabilité est d’autant plus grande que l’ICC est proche de 1. L’interprétation usuelle est : fiabilité très bonne si l’ICC est supérieure à 0,91, bonne si la valeur se situe entre 0,71 et 0,90 ; modérée si la valeur se situe entre 0,51 et 0,70 ; médiocre si la valeur se situe entre 0,31 et 0,50 et très mauvaise à nulle si la valeur se situe en dessous de 0,3 [6].
Tableau III. Évaluation de la qualité duWMFT par la grille de Law [4] : 6e critère, la validité. Le critère examiné figure dans la première colonne. La deuxième colonne décrit les éléments observés et la 3e colonne présente l’évaluation, complétée par l’indication de la population étudiée.
6. Validité
Rigueur de standardisation/ Nombre d’étude de validité :
Excellente : 7 études de validité bien conçues (3, 8-12, 24)
Validité concomitante
3 études montrent un accord approprié avec pour critère externe, la sous-échelle motrice du FMA [3, 11, 24] ; 2 études avec l’ARAT [9, 24] ; une avec l’UE-Stream [24] Populations étudiées : AVC chronique, N = 19 [3] ; AVC aigu et subaigu, N = 53 [24]; AVC subaigu, N = 229 [11] ; AVC aigu, N = 39 [12]; AVC chronique, N = 12 [9].
Validité prédictive
1 étude WMFT temps: r = 0,47 avec le score total MIF ; WMFT temps r = 0,43 avec le score moteur de la FIM [8] Populations étudiées : AVC aigu, N = 57 [8]
Validité discriminante
3 études : Bonne capacité à différencier la sévérité de l’atteinte [9-11] Populations étudiées : AVC [10]
Validité de construit
2 études : corrélation élevée avec les stades de récupération selon Brunnström [10] corrélation faible avec l’indépendance pour les ADL mesurée par MBI [10], ou par la MIF [12] ; 1 étude : corrélation faible avec la perception de la récupération mesurée par le MAL [12].
ARAT = Action Research Arm Test, FMA = Fugl Meyer Assessment sous-échelle motrice du membre supérieur, MAL = Motor Activity Log, MBI = Modified Barthel Index, MIF = Mesure de l’indépendance fonctionnelle, UE_STREAM = Upper Extremity , WMFT = Wolf motor function test, AVC = accident vasculaire cérébral , ADL = activities of daily living. Commentaires : Le coefficient de corrélation de Pearson (r) indique la corrélation entre les scores moyens du WMFT d’un groupe de patients et celui d’un autre outil de mesure. La valeur s’étend entre 0 = aucune corrélation et 1,0 = parfaite corrélation.
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Méthode
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Nous avons entrepris une recherche informatisée avec les mots clés suivants : Wolf motor function test AND (reliability OR validity OR minimal detectable change OR minimal clinically important change OR difference OR responsiveness). Les bases de données consultées ont été : Medline, Cochrane MJCSBSZ $*/")- 1&%SP &.#"4& 05TFFLFS FU 8FC PG Knowledge. Le cadre temporel s’étend de janvier 2001 au 20 novembre 2009. Les critères d’inclusion sont de traiter de la fiabilité ou de la validité ou de la sensibilité au changement de la version 2 001 du WMFT, et d’être écrit en anglais ou en français. Nous avons extrait de chaque article les informations suivantes : la population concernée, les qualités évaluées et les résultats obtenus (tableau I-IV).
Pour l’analyse nous avons opté pour la grille de Law dont les 8 critères (objectifs de la mesure, utilité clinique, construction de l’échelle, standardisation, fiabilité, validité, sensibilité au changement, utilité globale de l’outil), nous ont semblé clairs et pertinents [4]. Ces critères correspondent à ceux d’autres grilles évaluant la qualité d’un outil [5]. Deux personnes (physiothérapeute et ergothérapeute) ont ensuite appliqué cette grille aux articles retenus.
Résultats 13 articles répondaient à nos critères d’inclusion. Les informations extraites sont présentées dans les tableaux I à IV. Les résultats des deux évaluateurs ne montraient pas de discordance.
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Discussion Les résultats de notre analyse montrent que la version anglaise de 2001 du Wolf motor function test répond favorablement à la majorité des critères de la grille de Law, même si des réserves sont faites pour le temps d’application du WFMT jugé long, et que les avis sur la sensibilité au changement sont partiellement discordants. Les résultats de la fiabilité sont excellents (tableau II) [6]. La fiabilité reflète dans quelle mesure un test donne les mêmes résultats chez un patient considéré comme « stable » si le test est répété ou lorsqu’il est effectué par des testeurs différents. Elle représente la proportion de la vraie variance des scores de la variance totale [7]. Plusieurs études concernent la validité du WFMT, c’est-àdire sa capacité à mesurer avec justesse ce qu’il est censé mesurer.
Les résultats concernant la validité concomitante montrent que les résultats obtenus au WFMT sont corrélés avec ceux obtenus en utilisant d’autres outils évaluant la fonction motrice du membre supérieur (tableau III). Une étude évalue la validité prédictive, c’est-à-dire la capacité du test à pronostiquer l’évolution [8]. Celle-ci est modérée pour l’échelle du temps et faible pour l’échelle de capacité fonctionnelle. La capacité discriminante du WMFT est jugée bonne dans 3 études différentes, montrant ainsi que le WMFT permet de distinguer des patients selon leur stade de récupération [9-11] (tableau III). La validité du construit du WMFT suscite des réflexions. Cette qualité indique la capacité d’un test à correspondre aux concepts théoriques concernant le phénomène étudié. Dromerick et al. constatent une faible corrélation entre la
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Le Wolf motor function test
Tableau IV. Évaluation de la qualité duWMFT par la grille de Law [4] : 7e et 8e critères, la sensibilité au changement et l’utilité globale. Les critères examinés figurent dans la première colonne. La deuxième colonne décrit les éléments observés et pour les informations relatives à la sensibilité au changement, la 3e colonne est subdivisée en deux, la première présente les valeurs pour la mesure du temps et la deuxième celles pour l’échelle de capacité fonctionnelle. L’évaluation est complétée par l’indication de la population étudiée. Rigueur de standardisation/ Nombre d’études de sensibilité au changement
Excellente : 6 études de sensibilité au changement bien conçues (8, 21, 22, 24, 25, 34)
3 études investiguent la DMD
DMD
Mesure du temps
Echelle de capacité fonctionnelle
0,7 secondes [21] 4,36 secondes [22]
0,1 à 1,7 points [21] 0,37 points [22] 12 points sur 75 [24]
Populations étudiées : AVC aigu et subaigu, N = 53 [24] ; AVC aigu; AVC subaigu, N = 96 [24] ; AVC subaigu, N = 57 [22]
7. Sensibilité au changement DMCI
5 études investiguent la DMCI Mesure du temps
Echelle de capacité fonctionnelle
1,64 secondes [22] * 1,37 secondes [22] ** SRM : faible [8] ES : modéré (MS dominant atteint) [34] ES : modéré [25]
0,33 points [22] * 0,14 points [22] ** SRM : large [8] ES : large (MS dominant atteint) [34] ES : large (MS non dominant atteint) [34] ES : faible [25] ES : faible à modéré [24]
Commentaires : Les valeurs de la différence minimale détectable (DMD) et de la différence minimale cliniquement importante (DMCI) sont des valeurs des changements moyens des scores observés dans les groupes de patients qui ont participé aux différentes études. Le calcul de la taille d’effet (ES = effect size) et de la réponse moyenne standardisée (SRM = standardised response mean) sont des méthodes statistiques pour exprimer la sensibilité au changement d’une mesure. Une valeur ES ou SRM inférieure à 0,5 correspond à un effet faible, une valeur ES ou SRM entre 0,5 et 0,8 à un effet modéré et une valeur supérieure à 0,8 à un effet large [6]. * Les valeurs ont été calculées en utilisant une méthode appelée « Anchor-based method ». Cette méthode consiste à confronter la valeur mesurée par l’outil à une estimation globale de l’efficacité par le patient. ** Les valeurs ont été calculées en utilisant une méthode appelée « Distribution-based method ». L’importance de l’efficacité du traitement est calculée par des estimations statistiques.
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Populations étudiées : AVC aigu, N = 52 [34], AVC chronique, N = 8 [25], N = 57 [8] .
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8. Utilité globale
Adéquate à excellente: les critiques émises concernent le temps d’administration et les résultats discordant de la sensibilité au changement
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mesure des capacités fonctionnelles par le WMFT et la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF), ainsi que l’utilisation du membre supérieur parétique mesurée par le Motor activity log (MAL) [12]. Le MAL est un questionnaire comprenant 30 items explorant les capacités fonctionnelles du patient au cours des 7 jours précédant l’évaluation (13). Ces constats amènent les auteurs à dire que le WFMT a une pertinence clinique limitée. Les faibles corrélations identifiées peuvent être cependant interprétées différemment. En considérant ces tests dans la perspective de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), le WMFT évalue les fonctions organiques et les activités, la MIF les activités, tandis que le MAL est centré sur la participation [14, 15]. Les construits investigués ne sont par conséquent pas les mêmes. Un patient peut effectivement retrouver un bon niveau d’indépendance et ainsi avoir un score MIF très élevé bien qu’utilisant peu ou pas son membre parétique [16]. Six études pertinentes et récentes évaluent la sensibilité au changement (tableau IV). Deux types de sensibilité au changement sont fréquemment distingués [17] : la différence minimale détectable (DMD) représentant la plus petite quantité de changement que l’outil est capable de mesurer et la différence minimale cliniquement importante (DMCI) qui indique un changement perçu comme bénéfique La double évaluation par le patient ou, dans la du WMFT – évaluation qualitative et quantitative perspective du clinicien, un changement qui nécessite – permet de distinguer une modification du traiteentre récupération, ment ou du pronostic [18, qui correspond à un 19]. Pour interpréter un changement de score obchangement structurel, et compensation, qui est servé, le praticien doit le comparer avec les valeurs de caractérisée par le fait MB%.%FUMB%.$*<>0S que d’autres muscles ou quelques résultats concerarticulations sont recrutés nant les valeurs de la DMD pour réaliser l’action et de la DMCI du WMFT sont discordants (tableau iV). voulue. La DMD de la mesure du temps est estimée par Fritz et al. entre 0,6 – 0,7 secondes alors qu’elle est de 4.36 secondes pour Lin K et al [21, 22]. En revanche, la précision de l’échelle de capacité fonctionnelle est plus élevée dans l’étude de Lin K et al. (DMD de 0,37 points) que dans l’étude de Fritz et al. (DMD de 1,7) [21, 22]. D’autre part, Lin K et al. montrent que les valeurs de la DMCI sont parfois inférieures à celles de la DMD [22]. 0S QPVSMVUJMJTBUJPODMJOJRVF JMFTUTPVIBJUBCMFRVFMB%.$* soit égale ou supérieure à la DMD [23]. Toutefois, l’observation des valeurs estimées par le calcul de la taille d’effet ou de la réponse moyenne standardisée tend à démontrer que le WMFT est un instrument assez performant dans la détection de la DMCI, et ceci tant pour la mesure de la
LES 15 ÉPREUVES DU WOLF MOTOR FUNCTION TEST [3]
1. Forearm to table (side) 2. Forearm to box (side) 3. Extend elbow (side) 4. Extend elbow (to the side), with weight 5. Hand to table (front) 6. Hand to box (front) 7. Reach and retrieve (front) 8. Lift can (front) 9. Lift pencil (front) 10. Pick up paper clip (front) 11. Stack checkers (front) 12. Flip cards (front) 13. Turning the key in lock (front) 14. Fold towel (front) 15. Lift basket (standing).
capacité fonctionnelle que pour celle du temps. Les valeurs indiquent un effet modéré à large à l’exception d’une étude pour la mesure du temps et de deux études sur cinq pour l’échelle de capacité fonctionnelle [8, 24, 25]. Bogard estime que le temps d’administration du WMFT (compris entre 30 et 45 minutes) est un inconvénient [26]. Il propose de réduire le nombre d’items à 6 épreuves (épreuve 4 : Extension du coude (latéralement) – avec un poids ; épreuve 5 : Main sur table (face) ; épreuve 6 : Main sur la boîte (face) ; épreuve 9 : Prendre une canette ; épreuve 10 : tenir un crayon et épreuve 15 : tourner une clé dans une serrure ; épreuve 16 : plier une serviette en quatre) [26]. La pertinence clinique d’une version abrégée doit être confirmée par d’autres études. Un manuel comprenant la description du matériel, un gabarit pour le positionnement des objets et un protocole de chaque épreuve est à disposition des thérapeutes. Ng et al. rapportent dans leur travail que les thérapeutes jugent ce manuel difficilement compréhensible avec un manque de clarté dans les directives d’administration [9]. En comparaison des protocoles d’autres tests du membre supérieur, nous ne partageons pas cette perception. Notre expérience clinique nous montre que les thérapeutes acquièrent rapidement les compétences nécessaires à faire passer le test grâce au protocole extrêmement bien détaillé et précis. Malgré les limites identifiées nous avons coté le critère « utilité générale du WMFT », favorablement. La double évaluation du WMFT – évaluation qualitative (capacité fonctionnelle) et quantitative (chronométrage) – permet de distinguer entre récupération, qui correspond à un changement structurel (amélioration de la force du/ des muscles parétiques), et compensation, qui est caractérisée par le fait que d’autres muscles ou articulations
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Points à retenir r -F 8.'5 FTU VO PVUJM ÊWBMVBOU MB GPODUJPO NPUSJDF EV NFNCSF TVQÊSJFVSTVJUFÆVO"7$ r*MSÊQPOEGBWPSBCMFNFOUÆIVJUDSJUÍSFTEFRVBMJUÊ PCKFDUJGEFMB NFTVSF VUJMJUÊDMJOJRVF DPOTUSVDUJPOEFMÊDIFMMF TUBOEBSEJTB UJPO GJBCJMJUÊ WBMJEJUÊ TFOTJCJMJUÊ VUJMJUÊHMPCBMF r-BDSJUJRVFFTTFOUJFMMFQPSUFTVSMFUFNQTEBENJOJTUSBUJPOMPOH
RÉFÉRENCES 1. Hendricks H, van Limbeek J, Geurts A, Zwarts M. Motor recovery after stroke : a systematic review of the literature. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;83:1629-37. 2. Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann BB. Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients. Experimental Neurology 1989;104:125-32.
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sont recrutés pour réaliser l’action voulue [27]. Pour le thérapeute qui vise une amélioration des capacités fonctionnelles tout en gardant des exigences de qualité du mouvement cette double appréciation est pertinente. Lors de cette analyse, nous nous sommes heurtés à plusieurs limites. Les types de validité sont classés différemment selon les auteurs. Pour le classement de la validité concomitante nous nous sommes référées à l’étude de Wolf et al. et pour la validité de construit à celle d’Ang et al. [3, 10]. Une autre limite rencontrée concerne la détermination des stades de l’AVC. Pour les études qui n’ont indiqué que l’ancienneté de l’AVC nous avons opté pour la définition usuelle : 0 à 2 mois : stade aigu, 3 à 12 mois : stade subaigu et > 12 mois : stade chronique. Une étude n’a pas donné d’information relative à l’ancienneté de l’AVC ; cette donnée est par conséquent manquante [10]. Vu la pertinence clinique du WMFT et malgré les quelques limites identifiées, nous avons réalisé une traduction en langue française selon des règles scientifiques et sommes en train d’évaluer la fiabilité et la validité de cette version par une recherche multicentrique en Suisse romande. $FUUF SFDIFSDIF FTU TPVUFOVF QBS VO 'POET %03& EV Fond national suisse de la recherche [28]. La disponibilité du protocole du WMFT en français permettra des comparaisons cliniques et des recherches à un niveau francophone. Les thérapeutes en neuroréhabilitation reconnaissent aujourd’hui la nécessité d’utiliser des outils de mesure standardisés pour répondre aux exigences d’une pratique fondée sur les faits [29]. Le choix de l’outil le plus pertinent n’est cependant pas très facile à faire. La méthode utilisée dans notre article peut donner des pistes aux thérapeutes. O
Savoirs
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