Le test vibratoire osseux vestibulaire

Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 124 (2007) 173–183

DOSSIER THE´MATIQUE

Le test vibratoire osseux vestibulaire

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Skull vibration induced nystagmus test g,h G. Dumasa,*, C. De Waeleb,c, K.F. Hamannd, B. Cohenf, M. Negrevergne , E. Ulmere, S. Schmerbera a

Service ORL, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France LNRS, CNRS, Paris-V, faculte´ de me´decine, 45, rue des Saints-Pe`res, 75270 Paris, France c Service ORL, hoˆpital Lariboisie`re, 2, rue Ambroise-Pare´, 75270 Paris, France d ENT Hospital, Technical University Munich, Ismaninger Strasse 22.B-81675 Mu¨nchen, Allemagne e Cabinet ORL, 88, boulevard Carnot, 06400 Cannes, France f Service ORL, hoˆpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France g Institut G.-Portmann, 33000 Bordeaux, France h 114, avenue D’Ares, 33200 Bordeaux Cauderan, France

b

Rec¸u le 7 mai 2007 ; accepte´ le 30 mai 2007 Disponible sur internet le 29 septembre 2007

Re´sume´ Objectifs. – De´finir lors d’une re´union de consensus, les bases fondamentales, les crite`res de validite´, les principales indications, les re´sultats du test vibratoire osseux (TVO) craˆnien qui permet d’explorer les hautes fre´quences vestibulaires. Mate´riel et me´thodes. – Le TVO explore la fonction vestibulaire en appliquant sur un sujet assis un vibrateur sur la mastoı¨de droite puis gauche avec une fre´quence de 100 Hz pendant dix secondes. Des populations de le´sions vestibulaires totales (neurinomes ope´re´s ; neurotomies vestibulaires) et des le´sions vestibulaires partielles (maladies de Menie`re, pertes soudaines de la fonction vestibulaire, neurinomes pre´the´rapeutiques, labyrinthectomies chimiques) ont e´te´ explore´es par diffe´rentes e´quipes. Ces re´sultats ont e´te´ compare´s a` ceux obtenus par le test calorique (TC), le head shaking test (HST), le head impulse test (HIT) et les potentiels myoge´niques par diffe´rentes e´quipes. Cent soixante-treize cas de sujets normaux ont servi de re´fe´rence et 36 le´sions du tronc ce´re´bral ont e´te´ explore´es. Re´sultats. – Le test est positif quand il induit un nystagmus vibratoire osseux (NVO) de meˆme sens, soutenu et reproductible, commenc¸ant de`s le de´but de la stimulation et finissant avec elle, ne pre´sentant pas d’inversion secondaire et dont la vitesse de phase lente (VPL) est supe´rieure a` 2˚/s. A` une fre´quence de 100 Hz, la stimulation des mastoı¨des donne de meilleurs re´sultats que celle du vertex et des muscles cervicaux. Dans les le´sions vestibulaires totales, le test est positif dans 98 % des cas et le reste de´finitivement. Il ne de´pend pas de la compensation vestibulaire ce qui lui confe`re un inte´reˆt me´dicole´gal. La vitesse moyenne de phase lente du nystagmus est de 10,8˚/s ± 7,5 DS (n = 45). Le nystagmus est alors toujours de type le´sionnel battant du coˆte´ sain. La VPL du NVO ne de´pend pas de la position de la teˆte ; elle est proportionnelle a` la re´flexivite´ totale calorique de l’oreille saine. Dans les le´sions vestibulaires partielles, le TVO est positif dans 71 a` 76 % des cas. La vitesse de phase lente du nystagmus est alors de 6,7˚/s ± 4,7 DS (n = 30). Le sens du nystagmus ne bat pas toujours du coˆte´ sain et peut parfois de´pendre de la fre´quence du stimulus. Chez le sujet normal, il n’est pre´sent que dans 6 a` 10 % des cas. Il est absent dans les le´sions vestibulaires totales bilate´rales. On retrouve un NVO dans 31 % des le´sions du tronc ce´re´bral.

☆ Re´union de la Socie´te´ d’otoneurologie des pe`lerins de Brianc¸on-SerreChevalier 2006. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dumas).

0003-438X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2007.05.001

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Conclusions. – Le TVO comple`te le TC qui explore des fre´quences tre`s basses (0,003 Hz.), le HST des fre´quences me´dium (2 Hz) et le HIT (6 Hz). Ce test rapide qui permet de de´pister une asyme´trie vestibulaire pour les hautes fre´quences de stimulations au fauteuil de consultation (hydrops labyrinthiques en pe´riode intercritique ; neurinomes ; suivi de l’efficacite´ apre`s labyrinthectomie chimique) et reste utile en cas d’e´preuves caloriques impossibles du fait de le´sions d’oreille moyenne, pre´sente toutefois des limites : la pre´sence du nystagmus induit n’a pas de valeur localisatrice sur les voies vestibulaires et la stimulation inte´resse vraisemblablement de fac¸on globale les structures labyrinthiques. Le NVO ne compense jamais avec le temps. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Objectives. – To establish during a consensus meeting the fundamental basis, the validity criteria, the main indications and results of the skull vibration induced nystagmus test (SVINT) which explores the vestibule high frequencies. Material and methods. – The SVINT is applied on the mastoid process (right and left sides) at 100 Hz during 10 seconds on a sitting upright subject. Total unilateral peripheral lesions (tUVL: operated vestibular shwannomas, vestibular neurectomies) and partial unilateral peripheral lesions (pUVL: preoperative neuromas, Meniere’s disease, vestibular neuritis, chemical labyrinthectomies) were studied. Thirty-six patients had brainstem lesions and 173 normal subjects were used as controls. Results. – The SVINT is considered positive when the application of the vibrator produces a reproducible sustained nystagmus always beating in the same direction following several trials in various stimulation topographies (on the right and left mastoid). The skull vibratory nystagmus (SVN) begins and ends with the stimulation; the direction of the nystagmus has no secondary reversal. The slow phase velocity (SPV) is > 2˚/second. In tUVL the SVINT always reveals a lesional nystagmus beating toward the safe side at all frequencies. The mean SVN SPV is 10.8˚/s ± 7.5 SD (N = 45). The mastoid site was more efficient than the cervical or vertex sites. Mastoı¨d stimulation efficiency is not correlated with the side of stimulation. The SVN SPV is correlated with the total caloric efficiency on the healthy ear. In pUVL the SVINT is positive in 71 to 76% of cases; the mean SVN. SPV (6.7˚/s ± 4.7 SD)(N = 30) is significantly lower than in tUVL (P = 0.0004). SVINT is positive in 6 to 10% of the normal population, 31% of brain stem lesions and negative in total bilateral vestibular peripheral lesions. Conclusions. – SVINT is an effective, rapid and non invasive test used to detect vestibular asymmetry between 20 to 150 Hz stimulation. This test used in important cohorts of patients during the ten last years has demonstrated no observable adverse effect. SVINT complements other tests which evaluate lower frequencies (caloric test: 0,003 Hz) and the medium frequencies (Head-Shaking–Test (HST): 2 Hz; the head impulse test (HIT): 6 Hz). SVINT is useful in the diagnosis of labyrinthine hydrops or detection of acoustic neuromas. It is useful when the caloric test can not be practised because of middle ear problems. SVINT has its limits: in pUVL, the nystagmus direction is not always specific of the pathologic side and can change with the stimulus frequency. This test does not precisely point out the level of the lesion on the vestibular pathway. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Nystagmus ; Vestibule ; Vibrations du craˆne ; Stimulations hautes fre´quences ; Le´sion vestibulaire partielle ; Le´sion vestibulaire totale ; Neurinome de l’acoustique ; Maladie de Menie`re ; Ne´vrite vestibulaire Keywords: Nystagmus; Vestibule; Skull vibrations; High frequency stimulations; Partial vestibular lesion; Total vestibular lesion; Acoustic neuroma; Menie`re’s disease; Vestibular neuritis

1. INTRODUCTION La premie`re observation d’un nystagmus induit par des vibrations osseuses lors de le´sions vestibulaires unilate´rales a e´te´ rapporte´e par Lu¨cke en 1973 [1]. Hamann et Schuster [2] ont rapporte´ des constatations identiques lors de schwannomes vestibulaires et ont signale´ l’utilite´ clinique de ce test de`s 1993. L’e´quipe de Grenoble a de´crit des enregistrements VNG dans diffe´rentes pathologies vestibulaires et a e´tudie´ les effets de la fre´quence et de la topographie du stimulus sur les re´ponses dans le cadre de son optimisation [3] et son inte´reˆt dans l’analyse multifre´quentielle du vestibule [4]. Les vibrations applique´es au niveau des re´cepteurs proprioceptifs, jambes, muscles oculomoteurs, muscles cervicaux ou sur les structu-

res osseuses (craˆne) et leurs effets sur les illusions de mouvement ou la stabilite´ posturale et les de´placements du corps ont e´te´ de´crits [5–9]. Re´cemment, Karlberg et al. [10] ont de´montre´ que l’application de vibrations pouvait induire ou majorer un de´placement de l’horizontale visuelle subjective en rapport avec des de´ficits du syste`me otolithique ou des canaux verticaux. Des constatations similaires ont e´te´ rapporte´es par Strupp et al. [11] pour la perception visuelle subjective du droit devant. Lackner et Graybiel [9] ont de´ja` rapporte´ des nystagmus apre`s stimulation musculaire ou osseuse par des vibrations concernant le re´flexe vestibulo-oculaire. Plus re´cemment [3,12–14], des constatations identiques ont e´te´ rapporte´es dans des le´sions pe´riphe´riques. La fre´quence des vibrations permettant de re´ve´ler un nystagmus vibratoire

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(NVO), se situe aux alentours de 100 Hz, ce qui constitue e´galement la fre´quence e´lective habituellement attribue´e aux re´cepteurs musculaires. Cela pose la question de savoir si le nystagmus vibratoire NVO recueilli par des vibrations du craˆne est en relation directe avec des stimulations proprement labyrinthiques ou s’il est secondaire a` l’excitation re´gionale des muscles cervicaux [3,5,15]. Cette ambiguı¨te´, e´galement note´e par Karlberg et al. [13] a e´te´ en partie leve´e par les travaux de l’e´cole grenobloise [16]. Un travail plus re´cent effectue´ par

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C. De Waele et G. Dumas et pre´sente´ dans ce travail a permis chez 45 patients qui pre´sentaient des le´sions vestibulaires unilate´rales totales de confirmer e´galement que les stimulations osseuses sont significativement plus efficaces que les stimulations musculaires cervicales (Tableau 1). L’implication du re´flexe cervico-oculaire (RCO), a e´te´ discute´e par Popov et al. [17] dans la gene`se d’un nystagmus chez des sujets normaux et chez des patients avec une absence de fonction vestibulaire suppose´e bilate´rale apre`s une vibration du cou. Toute-

Tableau 1 Vitesse de phase lente du nystagmus vibratoire osseux dans les le´sions unilate´rales vestibulaires totales : optimisation topographique du stimulus VPL du NVO Type Late´ralite´ Mastoı¨de Mastoı¨de coˆte´ Trape`ze coˆte´ Trape`ze Vertex le´sion coˆte´ le´se´ non le´se´ non le´se´ coˆte´ le´se´ 1 NV D 0 4 2 0 2 2 NV D 4,5 3,8 4 4,5 0 3 NV D 3 0 2 0 0 4 NV D 4 6 3 3 0 5 NV D 12 12 8 10 4 6 NV D 6 10 4 6 0 7 NV G 15 8 2 0 5 8 NV G 5 2,3 9,5 0 2,2 9 NV G 18 26 6 0 4 10 SV D 17,1 15,6 9,1 17 3,4 11 SV D 5,6 15,3 6,4 2,9 3,5 12 SV D 6 19,1 11,6 13,9 0,6 13 SV D 11,4 14,8 4,7 6,7 2,2 14 SV D 5,8 21,6 5,6 5 3 15 SV D 8 7,8 2,8 4,2 0,2 16 SV D 7 4,7 3,8 3,5 6,8 17 SV D 12,8 13,4 4,9 6,6 2,5 18 SV D 5 5 2 3 0 19 SV D 15 5 2 0 10 20 SV D 5,2 10,4 5 0 0 21 SV D 1,1 3,2 3,4 4,3 2 22 SV D 4 6,5 6 0 0 23 SV D 12,5 15 10 7 15 24 SV D 2,7 4,2 0 1.6 0 25 SV D 20 10 15 8 5 26 SV D 12 10 8 10 0 27 SV D 10 20 8 16 4 28 SV G 4,4 9,6 3,8 3,5 4,6 29 SV G 6,1 5,6 1,2 3 0 30 SV G 25,2 13,3 9,6 7,8 3,2 31 SV G 10,2 9,2 8,2 9 0 32 SV G 14,2 18,8 14 16,1 1,3 33 SV G 17,9 8,5 2,5 8,7 34 SV G 18,3 17,8 12,6 11,9 6,1 35 SV G 8,8 3,5 7,4 4,9 4,3 36 SV G 13,2 9,9 8 11,9 0,7 37 SV G 11,4 17,9 8,7 8,5 2,5 38 SV G 10 3 0 5 5 39 SV G 4 5 4 3 0 40 SV G 22 20 5 6 5 41 SV G 0 8,2 0 10 7 42 SV G 14 12,5 18 13 7,4 43 SV G 22 32 34 22 10 44 SV G 20 12 10 12 3 45 SV G 26 18 0 15 0 Se´rie commune de l’hoˆpital Lariboisie`re (Dr C. De Waele) et l’hoˆpital Michallon Grenoble (Dr G. Dumas). Stimulus 100 Hz (n = 45). LUVP : le´sions vestibulaires unilate´rales totales ; VPL : vitesse phase lente du nystagmus ; NVO : nystagmus vibratoire osseux ; SV : schwannome vestibulaire ; NV : neurotomie vestibulaire. Les stimulations mastoı¨diennes (vitesse moyenne sur les deux mastoı¨des) VPL = 10,83 (ET = 6,82) sont plus efficaces que les stimulations du trape`ze (vitesse moyenne sur les deux trape`zes) VPL = 6,73 (ET = 5,73) [p < 0,001] et que les stimulations du vertex VPL = 3,08 (ET = 3,3) [p < 0,001]. Test de Student. ID

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fois, l’inte´reˆt clinique des stimulations osseuses paraıˆt l’emporter sur la stimulation musculaire. L’e´cole grenobloise s’est efforce´e apre`s les travaux de K.F. Hamann d’e´tablir les conditions optimales d’utilisation (topographie et fre´quence du stimulus) et a` valider le TVO. Ces travaux ont servi de base a` l’e´laboration d’un vibreur actuellement commercialise´ en France par la socie´te´ Synapsys. Ce mate´riel a e´te´ utilise´ chez plus de 4200 patients par l’e´quipe grenobloise en videonystagmoscopie et a permis plus de 500 enregistrements vide´onystagmographiques. Le TVO permet d’acce´der a` l’exploration multifre´quentielle du vestibule [18–20] et de participer a` l’e´laboration d’un « vestibulogramme » de´crit par E. Ulmer et A. Chays. Ce test d’apparition relativement re´cente est facile a` re´aliser ; il est fiable et permet de mettre en e´vidence de fortes hypovalences ou des are´flexies canalaires horizontales unilate´rales apre`s stimulations vibratoires de 100 Hz applique´es successivement sur chacune des mastoı¨des. Il induit un nystagmus oculaire dont la phase rapide horizontale est habituellement oriente´e vers le coˆte´ sain dans les le´sions totales. On peut discuter de sa sensibilite´ car il de´piste rarement des hypovalences caloriques infe´rieures 50 %. Il constitue tre`s vraisemblablement un test vestibulaire global inte´ressant non seulement les structures labyrinthiques canalaires mais vraisemblablement les structures otolithiques.

2. BASES FONDAMENTALES DU NYSTAGMUS VIBRATOIRE Une des premie`res questions pose´es est celle de la sensibilite´ des cellules sensorielles vestibulaires a` une stimulation vibratoire de haute fre´quence. Une autre question est celle de connaıˆtre l’intervention e´ventuelle des affe´rences proprioceptives cervicales dont il est connu qu’elles se projettent massivement au niveau des noyaux vestibulaires. La troisie`me question concerne les me´canismes neuronaux capables d’expliquer le nystagmus induit. Enfin, une stimulation vibratoire craˆnienne applique´e late´ralement interroge-t-elle de fac¸on unilate´rale ou bilate´ralement de fac¸on concomitante les deux vestibules ? 2.1. Cellules sensorielles vestibulaires Les cellules sensorielles vestibulaires sont sensibles aux hautes fre´quences de stimulation. Young et al. [21] sont les premiers a` apporter une explication physiopathologique des effets des stimulations vibratoires craˆniennes hautes fre´quences. Ils ont ainsi montre´ chez le singe-e´cureuil des re´ponses des neurones vestibulaires primaires du nerf vestibulaire (NVP) a` des sons et a` des vibrations effectue´es dans la re´gion frontale au niveau du craˆne. Les animaux anesthe´sie´s et place´s sur une plate-forme pouvaient eˆtre tourne´s dans diffe´rents plans de l’espace, eˆtre soumis a` certaines acce´le´rations et incline´s dans le plan frontal. Ces auteurs ont montre´ que des stimulations vibratoires de 50 a` 4000 Hz applique´es sur la vouˆte craˆnienne de la re´gion frontale provoquaient des modulations des fre´quences de de´charge induites par les stimula-

tions essentiellement au niveau des NVP a` de´charge irre´gulie`re. Ils ont montre´ ainsi, que la sensibilite´ e´tait maximale pour une fre´quence donne´e, appele´e fre´quence pre´fe´rentielle qui e´tait de 350 Hz pour le canal externe, 150 Hz pour le canal poste´rieur et 125 Hz pour le canal supe´rieur, 500 Hz et plus pour les fibres de provenance otolithique. La fre´quence pre´fe´rentielle n’exce`de jamais 500 Hz pour les stimulations vibratoires et 1000 Hz pour les stimulations sonores. Les neurones canalaires e´taient plus sensibles aux vibrations qu’aux ` l’inverse, les neurones otolithiques e´taient plus sensisons. A bles aux stimulations sonores. Les neurones irre´guliers sont plus souvent active´s que les neurones re´guliers. Les vibrations osseuses craˆniennes de haute fre´quence agiraient directement sur les cellules sensorielles de l’oreille interne, en particulier sur les cellules des creˆtes ampullaires et non par la mobilisation du liquide endolymphatique. La stimulation haute fre´quence de 100 Hz du TVO ne pouvant s’adapter a` un tel me´canisme. Ces auteurs sugge`rent donc l’excitation directe des structures vestibulaires selon un me´canisme base´ sur des distorsions directes du labyrinthe osseux et sur l’inertie des structures de l’ampoule selon un me´canisme similaire a` celui de la cochle´e en conduction osseuse de´crit par Tonndorf [22]. Bozovic et Hudspeth [23] ont montre´ sur des pre´parations isole´es de saccule de grenouille, in vitro, que la stimulation transe´pithe´liale des cellules cilie´es a` 100 Hz entraıˆnait des re´ponses actives des cellules sensorielles et une mobilisation des cils. Cette mobilisation active disparaissait sous gentamycine ou butanedione. Chez l’homme, Lackner et Graybiel [9] ont utilise´ des stimulations osseuses et musculaires de 120 a` 280 Hz qui provoquaient rarement un nystagmus. Les stimulations actuellement utilise´es par l’e´cole de Grenoble et signale´es comme les plus efficaces se situent entre 20 et 150 Hz et les stimulations propose´es par Hamann se situent e´galement aux alentours de 60 Hz. Elles entraıˆnent de bien meilleures re´ponses. Un travail pre´alable [3] concernant l’optimisation de la fre´quence du stimulus a montre´ que dans les le´sions vestibulaires totales, les meilleures re´ponses obtenues sont entre 80 et 125 Hz. L’organe vestibulaire sensoriel comporte deux types de cellules, les cellules de type I de type phasiques, sensibles aux hautes fre´quences de stimulations et les cellules de type II, toniques avec un rythme de de´charge continu et qui re´pondent a` des stimulations basses fre´quences comme le signalent Holt et al. [24]. Des constatations identiques concernant le fait que les cellules de type I re´pondent aux hautes fre´quences ont e´te´ rapporte´es par Kikuchi et al. [25] chez des cobayes. D’autres auteurs, Zenner et Zimmermann [26], ont rapporte´ des constatations un peu diffe´rentes chez les mammife`res. Chez l’homme, Ulmer et al. [27] ont e´mis l’hypothe`se que les cellules sensorielles de type I sont sollicite´es par les vibrations de haute fre´quence. Un travail de l’e´cole grenobloise concernant l’interfe´rence du TVO avec l’e´preuve calorique [16,28] sugge`re qu’il existe deux types de population concerne´e par ces deux tests. Les cellules re´pondant aux tests caloriques sont sensibles aux tre`s basses fre´quences (mobilisation lente et unique du kinocil au niveau de la cupule des cellules sensorielles). L’activite´ de ces cellules (nystagmus battant dans

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une direction) est temporairement interrompue (inversion du nystagmus) par l’activite´ dominante des cellules sensorielles re´pondant aux hautes fre´quences induites par le TVO (les patients pre´sentaient des le´sions vestibulaires totales, unilate´rales (LUVT) : neurinomes ope´re´s, stimule´s aux caloriques sur leur oreille unique saine). 2.2. Stimulations osseuses ou stimulations cervicales musculaires poste´rieures ? Strupp et al. [11] ont mentionne´ que des vibrations des muscles cervicaux induisaient des modifications du « droit devant » et de la verticale subjective lors de ne´vrites vestibulaires. L’e´quipe grenobloise [28] avait montre´ chez des patients (LUVT) que les stimulations osseuses sont plus efficaces que les stimulations cervicales musculaires poste´rieures. Cela a e´te´ confirme´ par une e´tude plus re´cente de cette e´quipe et celle de Lariboisie`re (C. De Waele) pre´sente´e dans ce travail et qui a porte´ sur 45 patients vestibulole´se´s totaux unilate´raux avec des stimulations a` 100 Hz (p < 0,001) (Tableau 1). Dans les deux se´ries de patients, l’analyse de la vitesse de phase lente (VPL) du nystagmus vibratoire osseux (NVO) a montre´ que les meilleures re´ponses e´taient obtenues lorsque la mastoı¨de e´tait stimule´e. Le fait que ces re´ponses soient meilleures que les re´ponses cervicales, sugge`re que les vibrations inte´ressent principalement et plus directement les re´cepteurs labyrinthiques. Il n’a pas e´te´ retrouve´ de NVO chez des patients qui avaient des le´sions vestibulaires bilate´rales totales comme cela a e´te´ signale´ par Dumas et al. [16] et Ulmer et al. [27]. La VPL du NVO ne de´pend pas de la position de la teˆte dans l’espace [14,28], cependant, la direction du NVO horizontal, rotatoire ou oblique peut changer selon la topographie de stimulation sur le craˆne (vertex ou mastoı¨de). Mais le sens (droite ou gauche) dans les le´sions vestibulaires totales est invariable : le nystagmus bat toujours du coˆte´ de l’oreille saine, quelle que soit la topographie de la stimulation ou la fre´quence du stimulus [14,20]. 2.3. TVO et test calorique Le TVO constitue un stimulus puissant capable d’inverser la direction du nystagmus calorique effectue´e sur l’oreille saine dans les le´sions vestibulaires unilate´rales totales meˆme pour des stimulations caloriques de 20˚ [14,20,29]. Kobayashi et Al [30] ont montre´ que lors de l’interfe´rence de stimulations cervicales vibratoires au cours d’une e´preuve calorique, les entre´es sensorielles cervicales e´taient importantes chez les patients qui pre´sentaient des le´sions unilate´rales mais ne modifiaient pas l’e´preuve calorique de fac¸on significative chez les patients normaux. Par ailleurs, le NVO est peu ou pas fatigable apre`s une stimulation longue vibratoire de l’ordre de trois a` cinq minutes. Une adaptation per stimulatoire est pre´sente mais faible [14,28]. Ce phe´nome`ne, semblable a` celui que l’on rencontre dans l’e´preuve calorique, sugge`re l’implication du syste`me vestibulaire pe´riphe´rique.

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2.4. Le TVO concerne les deux labyrinthes de fac¸on simultane´e Un travail re´cent de Curthoys et al. [31] chez le cobaye confirme ces donne´es. Ces auteurs de´montrent qu’une vibration effectue´e de fac¸on unilate´rale a` proximite´ de la bulle de l’animal avec de hautes fre´quences ge´ne`re des re´ponses sur les nerfs vestibulaires de fac¸on bilate´rale (les re´ponses sur le nerf controlate´ral a` la stimulation sont recueillies avec un certain de´lai supple´mentaire). Les re´ponses dans les unite´s a` de´charge irre´gulie`re sont plus fre´quentes pour les fibres provenant de l’utricule et du saccule que celles provenant des trois canaux semi-circulaires. Un travail effectue´ par l’e´cole grenobloise sur des le´sions vestibulaires totales unilate´rales, a montre´ que la sensibilite´ du test est des 96 % (les seuls re´sultats ne´gatifs concernaient des patients qui avaient une tre`s forte hypore´flectivite´ controlate´rale sur l’oreille suppose´e saine) [16]. Ces re´sultats et le fait que chez les patients pre´sentant une le´sion unilate´rale totale, il n’y a pas de corre´lation pour la VPL du NVO et le coˆte´ stimule´ [16], sugge`rent que la stimulation concerne les deux coˆte´s de fac¸on quasiment simultane´e par conduction osseuse, selon un phe´nome`ne analogue a` celui d’un weber vestibulaire [14]. La vitesse de propagation de l’onde sonore au niveau des os du craˆne en conduction osseuse est de l’ordre de 100 m/s pour des stimulations de l’ordre de 100 a` 300 Hz [32]. Ainsi, a` 100 Hz, le transfert transcraˆnien de la vibration est de l’ordre de 2 ms. 2.5. Les vibrations craˆniennes Les vibrations craˆniennes entraıˆnent une stimulation vestibulaire globale. Le TVO concerne au moins le canal semi-circulaire horizontal (CSCH). La VPL du NVO est statistiquement corre´le´e avec la re´flexivite´ calorique totale sur l’oreille saine dans les le´sions vestibulaires totales unilate´rales [14,28]. La re´flexivite´ calorique totale concerne l’addition des re´ponses froides et chaudes sur une meˆme oreille. Hamann et al. ont rapporte´ leur expe´rience lors de la Socie´te´ d’otoneurologie de Brianc¸on (3 et 4 mars 2006) : ils ont compare´ chez 60 patients qui pre´sentaient des pathologies pe´riphe´riques unilate´rales de´finies les re´sultats du TVO (ou NIV : nystagmus induit par les vibrations) avec ceux des tests caloriques, des potentiels e´voque´s otolithiques myoge´niques et de la verticale visuelle subjective (VVS). La pre´sence d’un NVO (ou NIV) a pu eˆtre corre´le´e dans 93 % des cas a` un de´ficit calorique significatif, dans 40 % des cas a` une alte´ration des potentiels e´voque´s otolithiques myoge´niques et dans seulement 33 % des cas a` une alte´ration de la VVS. Hamann insiste sur la participation canalaire externe pre´dominante. Cet auteur a montre´ qu’il existait une corre´lation tre`s e´troite entre l’apparition du nystagmus de vibration et la fonction du canal horizontal et une mauvaise concordance pour les fonctions otolithiques. Young et al. [21] ont de´montre´ chez les primates qu’apre`s vibrations de la re´gion frontale a` 325 Hz, il pouvait eˆtre enregistre´ des modulations du potentiel d’action issues du canal semi-circulaire horizontal. Un travail clinique pre´alable effectue´ par l’e´cole grenobloise a permis de montrer que dans certaines malformations labyrinthiques unilate´rales (absence uni-

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late´rale et isole´e d’un canal semi-circulaire horizontal), on pouvait enregistrer au TVO un nystagmus a` composante horizontale pure, battant du coˆte´ intact sans composantes verticales [19]. Les canaux verticaux sont vraisemblablement e´galement interroge´s par le TVO comme le sugge`rent certaines observations de malformations labyrinthiques. D. Zee a montre´ (congre`s d’otoneurologie de Freiburg, 9 et 11 septembre 1998) que chez des patients qui pre´sentaient une de´hiscence unilate´rale du canal semi-circulaire supe´rieur associe´e a` un phe´nome`ne de Tullio, on pouvait obtenir un nystagmus apre`s vibration mastoı¨dienne. Des observations similaires [19] rapportent la possibilite´ de telles manifestations dans d’autres observations de de´hiscence du canal ante´rieur avec l’obtention d’un NVO a` participation verticale pre´dominante. D’autres observations cliniques supportent l’hypothe`se que des canaux verticaux ou le syste`me otolithique sont vraisemblablement stimule´s : Karlberg et al. [10,13] ont montre´ une augmentation de la de´viation de l’horizontale visuelle subjective et une augmentation de la sensibilite´ du test chez des patients pre´sentant une le´sion vestibulaire unilate´rale chronique apre`s stimulation vibratoire (92 Hz, amplitude de vibration de 0,6 mm sur le muscle sternocleı¨domastoı¨dien ou la mastoı¨de) sugge´rant l’implication du syste`me otolithique ou des canaux verticaux ou des deux. Young et al. [21] et Curthoys et al. [31], ont montre´ l’implication du syste`me otolithique dans l’apparition d’une modification des potentiels d’action au niveau des neurones vestibulaires primaires induite par des vibrations osseuses au niveau du craˆne chez l’animal. Des e´tudes ulte´rieures chez l’homme sont requises afin de corre´ler les re´sultats du TVO dans des le´sions suppose´es otolithiques avec des explorations par PEO ou VEMP et des explorations de la verticale visuelle subjective ainsi que du test de rotation autour d’un axe incline´ par rapport a` la gravite´ (RAIG). L’utilisation plus syste´matique du head impulse test (HIT) ou test d’Halmagyi permettra de corre´ler des anomalies du TVO avec l’e´ventualite´ d’une atteinte des canaux poste´rieurs ou ante´rieurs. 2.6. Me´canisme de l’apparition d’un NVO Il pourrait s’agir d’un phe´nome`ne de de´compensation vestibulaire comme le sugge`re C. De Waele dans son rapport sur les bases fondamentales du TVO adresse´ lors de la re´union de consensus de Brianc¸on-Serre-Chevalier de mars 2006. Les vibrations de la teˆte suite a` cette stimulation entraıˆnent la re´apparition du nystagmus oculaire initialement compense´. Les de´ficits dynamiques concernant le RVO sont plus difficilement compense´s que les de´ficits statiques posturaux (rotation de la teˆte) et oculomoteurs (nystagmus et cyclotorsion oculaire). Deux types d’entre´es peuvent eˆtre envisage´s comme e´tant a` l’origine de cette de´compensation, les entre´es vestibulaires du coˆte´ sain et/ou la stimulation des entre´es proprioceptives en provenance des muscles du cou s’inse´rant sur la mastoı¨de [10,30]. Cependant, il n’a pas e´te´ observe´ de NVO chez les sujets qui pre´sentaient des de´ficits vestibulaires bilate´raux [14,27]. Les re´sultats des travaux de Popov et al. [17] qui ont

montre´ que les stimulations musculaires cervicales pouvaient eˆtre a` l’origine d’un nystagmus chez les sujets normaux mais e´galement chez des patients qui pre´sentaient des de´ficits vestibulaires bilate´raux restent sujets a` caution (le recrutement de ces patients peut eˆtre critique´ sur la notion de de´affe´rentation vestibulaire totale bilate´rale qui n’est pas claire). Plus simplement, la modalite´ d’apparition d’un NVO rele`ve plus vraisemblablement de la stimulation directe du vestibule sain lors de la stimulation osseuse craˆnienne. La stimulation du vestibule sain re´siduel par des stimulations musculaires reste plus difficile a` expliquer et suppose que les vibrations musculaires sont susceptibles d’eˆtre transmises au craˆne. Cela n’est pas impossible d’autant plus que les VPL des NVO lors des stimulations musculaires cervicales sont significativement moins importantes que celles obtenues lors de stimulations osseuses. Les stimulations vibratoires hautes fre´quences constituent un stimulus non physiologique et ne sont pas concerne´es par la compensation vestibulaire. Dans les le´sions vestibulaires totales unilate´rales, on peut retrouver un nystagmus de vibration, meˆme 23 ans apre`s une de´affe´rentation, quel que soit l’e´tat de la compensation subjective [14]. Le NVO re´ve`le une cicatrice vestibulaire de´finitive (pour les hautes fre´quences) tout comme d’ailleurs le test calorique (pour des fre´quences beaucoup plus basses). Les fre´quences physiologiques dans l’axe du yaw dans la vie courante concernent des fre´quences comprises entre 0,5 a` 5 Hz [33]. La compensation vestibulaire qui est ope´rante entre 0,1 et 10 Hz [34,35] n’est pas concerne´e par ces deux tests. Le nystagmus de vibration est en fait inde´pendant de l’e´tat de compensation vestibulaire. Cela lui confe`re un inte´reˆt me´dicole´gal.

3. TECHNIQUE ET ME´THODE DE L’EXAMEN Les donne´es expe´rimentales, les travaux d’optimisation topographique et fre´quentielle, ainsi que le consensus recueilli lors de la re´union de Brianc¸on-Serre-Chevalier de mars 2006 par les diffe´rents intervenants permettent de retenir les e´le´ments suivants : ● une stimulation entre 60 et 100 Hz est vraisemblablement utile et efficace ; ● en pratique, on peut conseiller une stimulation de 100 Hz avec une amplitude de vibration de l’ordre de 1 mm. Le vibrateur est applique´ successivement sur chaque mastoı¨de en regard du conduit auditif externe chez un patient en position assise pendant dix secondes. On peut utiliser e´galement des vibreurs a` fre´quence variable, 30, 60, 100 Hz comme celui actuellement commercialise´ par Synapsys (V.Vib3F) ou l’ISV1 d’Amplifon ou e´galement le vibreur fabrique´ par Framiral. Il s’agit d’un test de routine en clinique utilise´ sans aucun effet secondaire notable rapporte´ jusque-la` chez de grandes cohortes de population. Ce test est effectue´ au fauteuil de consultation en tre`s peu de temps (2 × 10 secondes). Le TVO est au vestibule ce qu’est le weber a` l’audiome´trie. L’investissement est par ailleurs, peu important et l’encombre-

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ment minime avec les diffe´rents mate´riels commercialise´s par les diffe´rentes socie´te´s. Cependant, en cas de tre`s forte hypore´flexie controlate´rale a` la le´sion, l’interpre´tation doit rester prudente car les tests peuvent eˆtre ne´gatifs, le TVO ne mesure en effet, qu’une asyme´trie vestibulaire, il est toujours ne´gatif dans les le´sions vestibulaires totales bilate´rales [14,27]. En mode ope´ratoire, le sujet est assis, il doit eˆtre dans un e´tat de relaxation suffisant (on peut lui demander de faire un calcul mental). Les stimulations mastoı¨diennes sont plus rentables que les stimulations musculaires.

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4. INTE´REˆT CLINIQUE DU TEST VIBRATOIRE Pour eˆtre positif, le test doit induire un nystagmus soutenu, cohe´rent, de meˆme sens par stimulation des deux mastoı¨des. Le NVO commence et s’arreˆte avec la stimulation ; il n’y a pas d’inversion secondaire a` l’arreˆt (Fig. 1). Une fre´quence de stimulation de 100 Hz a e´te´ recommande´e par la re´union de consensus de Brianc¸on-Serre-Chevallier 2006. Des stimulations de 30, 60, ou 100 Hz peuvent eˆtre utilise´es en sachant qu’a` 30 Hz l’efficacite´ du TVO est nettement moindre (86 %

Fig. 1. Enregistrement 3D d’une le´sion vestibulaire totale unilate´rale (neurinome VIII gauche ope´re´ par voie translabyrinthique) : on remarquera le caracte`re reproductible aussi bien en stimulation mastoı¨dienne droite que gauche. Le nystagmus vibratoire commence et s’arreˆte avec la stimulation. Il pre´sente une composante principalement horizontale (H) retrouve´e sur toutes les de´rivations mais e´galement une composante verticale (V) et torsionnelle (T). A : enregistrement direct du NVO ; B : enregistrement des phases lentes du NVO ; N : absence de stimulus.

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de nystagmus vibratoire obtenu a` 30 Hz contre 100 % a` 100 Hz pour des le´sions vestibulaires totales ou se´ve`res unilate´rales ; n = 30). Il ne faut pas tenir compte des petits nystagmus de phase lente infe´rieure a` 3˚/s. [36] ou meˆme 2˚/s. S’il existe un nystagmus pre´existant, sa phase lente peut eˆtre soit acce´le´re´e, soit ralentie de 50 % ou plus de fac¸on reproductible [36]. Les re´sultats des e´tudes ont e´te´ donne´s chez des sujets sains, des sujets ayant une destruction vestibulaire unilate´rale comple`te dans les maladies de Menie`re, les neurinomes de l’acoustique dans des labyrinthectomies chimiques et dans des pathologies centrales. 4.1. Sujets normaux L’e´quipe grenobloise a montre´ chez 95 sujets normaux une spe´cificite´ du test de 94 % [3]. Les six cas qui pre´sentaient un faux-positif correspondaient a` des sujets relativement aˆge´s de plus de 70 ans. Vingt sujets jeunes (e´tudiants de moins de 20 ans) n’ont pas montre´ de NVO. Cohen et Meyer [37] signalent chez des te´moins 10 % de TVO positifs avec des e´preuves caloriques normales. 4.2. Sujets pathologiques 4.2.1. Le´sions vestibulaires totales (neurinomes ope´re´s par voie translabyrinthique) Le nystagmus bat toujours du coˆte´ sain quelle que soit la topographie de la stimulation osseuse ou la fre´quence du stimulus (Fig. 1). Le nystagmus enregistre´ en 3D montre des re´ponses tridimensionnelles avec toujours une composante horizontale. La composante horizontale est toujours pre´sente tandis que la composante verticale l’est moins souvent et la composante torsionnelle presque aussi souvent que la composante verticale. Selon les se´ries pre´sente´es, chez des patients avec des LUVT, il a e´te´ retrouve´ des composantes verticales et torsionnelles dans 70 % des cas d’une se´rie et dans une autre se´rie des composantes torsionnelles dans 40 % des cas et verticales dans 30 % des cas. Sur 130 patients qui pre´sentaient une LUVT, l’e´quipe grenobloise a retrouve´ un test vibratoire positif dans 98 % des cas (l’e´preuve calorique constituant la re´fe´rence). Les deux cas reste´s ne´gatifs comportaient une forte hypore´flectivite´ calorique controlate´rale. La VPL du NVO est de 10,8˚/s (DS = 7,5 ; n = 20) ; elle est significativement plus rapide (p = 0,0004) que celle retrouve´e dans les le´sions vestibulaires partielles ou la VPL du NVO est de 6,7˚/s (DS = 4,7 ; n = 30). 4.2.2. Le´sions vestibulaires partielles Cohen et Meyer [37] ont trouve´ dans des cas de le´sions vestibulaires partielles, une sensibilite´ de 71 % et une spe´cificite´ de 55 % : quand le TVO est anormal, le calorique est normal dans 45 % des cas ; quand le calorique est normal, le TVO l’est aussi dans 85 % des cas et quand le TVO est normal, le calorique est anormal dans 29 % des cas (sensibilite´ 71 %). Ces auteurs signalent dans les are´flexies unilate´rales caloriques un

NVO pre´sent dans deux tiers des cas. Notre e´quipe n’a jamais retrouve´ dans les le´sions vestibulaires totales de disparition du NVO dans le temps, meˆme apre`s 23 ans. Cependant, Cohen et Meyer signalent que dans un tiers de le´sions vestibulaires non chirurgicales avec are´flexie calorique unilate´rale, le nystagmus de vibration disparaıˆt. Il ne s’agit donc pas force´ment de de´affe´rentation totale mais ces re´sultats peuvent te´moigner d’une e´volution vers la gue´rison de ne´vrites vestibulaires ; ce phe´nome`ne reste classique dans l’e´volution de 20 % environ des ne´vrites. 4.2.2.1. Pertes soudaines de la fonction vestibulaire (ne´vrite vestibulaire, ische´mie vestibulaire ou labyrinthite) Le test vibratoire montre le plus souvent un nystagmus battant vers le coˆte´ sain d’autant plus fre´quemment que la le´sion est massive (90 % des ne´vrites teste´es dans les trois premiers mois montrent un NVO). Le sens du NVO dans l’immense majorite´ des cas est de type le´sionnel. Cependant, dans 9 % des cas, il a pu eˆtre constate´ un NVO battant du coˆte´ le´se´ (n = 21). L’e´quipe grenobloise a pu observer au cours de l’e´volution de 20 % des cas de ne´vrite vestibulaire, la disparition du NVO de fac¸on pas toujours concomitante avec la normalisation du calorique. Cela permet d’expliquer les constatations de Cohen et Meyer [37] dans certains cas d’are´flexie vestibulaire calorique pour lesquels ils ont constate´ une disparition du test vibratoire osseux dans le temps. Ces auteurs sugge´raient l’influence de la compensation vestibulaire sur le TVO. Il s’agit en fait vraisemblablement d’une e´volution vers la gue´rison de la le´sion pour les hautes fre´quences avant la gue´rison pour les basses fre´quences. 4.2.2.2. Maladies de Menie`re (Fig. 2) Sur une se´rie de 39 maladies de Menie`re e´tudie´e par l’e´cole grenobloise, le TVO a e´te´ compare´ au re´sultat du HST et aux caloriques. Les diffe´rents tests ont montre´ : une hypovalence significative pour le calorique dans 64 % des cas, un HST positif dans 56 % des cas et un TVO positif dans 76 % des cas. Lorsqu’un nystagmus concomitant au TVO et au HST a e´te´ retrouve´ chez un meˆme patient, le sens du nystagmus a e´te´ non cohe´rent dans 65 % des cas. Dans 20 % des cas, le NVO ne donne pas le coˆte´ le´se´ et bat du coˆte´ pathologique. Par ailleurs, chez ces meˆmes patients, lorsqu’un TVO est pre´sent a` 30, 60 et 100 Hz, il existe une discordance entre le sens du NVO 30 et 100 Hz dans 16 % des cas. La discordance selon la fre´quence du stimulus dans les maladies de Menie`re est relativement e´vocatrice en outre, d’une le´sion vestibulaire partielle et assez souvent d’un hydrops. Ulmer et al. [27] signalent dans les maladies de Menie`re des NVO battant soit vers l’oreille saine, soit vers l’oreille malade ou absents, meˆme en cas d’hypovalence calorique forte a` 60 %, ce qui permet a` ces auteurs de conclure que le NVO n’est pas de´pendant des re´ponses vestibulaires aux basses fre´quences. 4.2.2.3. Schwannomes vestibulaires Hamann et Schuster [2] ont montre´ que chez 11 patients qui pre´sentaient un neurinome, le TVO re´ve´lait un NVO battant

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l’acoustique, le TVO constitue un comple´ment et n’interroge pas force´ment les meˆmes fre´quences que le calorique. Ces deux tests sont assez souvent positifs mais pas en meˆme temps. Ils peuvent eˆtre d’ailleurs couple´s avec le HST. Dans la se´rie grenobloise pre´sente´e lors de la re´union de consensus e´tudiant des neurinomes de petite taille stade I et II infe´rieurs a` 20 mm (11 cas), l’e´preuve calorique e´tait alte´re´e dans 45 % des cas, le HST positif dans 27 % des cas et le TVO positif dans 45 % des cas. Les trois tests n’e´taient pas positifs au meˆme moment chez un meˆme patient. Certains patients avaient un calorique positif alors que le HST et le TVO e´taient ne´gatifs. En revanche, d’autres patients avaient un TVO positif mais un test calorique normal. Diffe´rentes fre´quences sont concerne´es par diffe´rentes le´sions chez diffe´rents patients. La direction du nystagmus du NVO e´tait le plus souvent corre´le´e avec le coˆte´ de la le´sion, seuls 9 % des cas pre´sentaient un NVO battant du coˆte´ le´se´. De telles constatations ont e´te´ e´galement rapporte´es par l’e´quipe de Freyss et De Waele [39] qui signale 6 % de nystagmus battant du coˆte´ le´se´ dans une population de 51 neurinomes et une sensibilite´ du test de 65 % (infe´rieure a` celle de l’e´preuve calorique bilate´rale simultane´e qui est de 87 %). 4.2.2.4. Are´flexies vestibulaires bilate´rales e´tendues aux fonctions otolithiques Ulmer et al. [27] n’ont pas retrouve´ de TVO dans deux cas ; l’e´quipe grenobloise relate les meˆmes constatations dans trois cas d’are´flexie totale postchirurgicale (neurinomes bilate´raux ope´re´s), et une fracture bilate´rale des deux rochers avec cophose, absence de nystagmus de contre-rotation et are´flexie calorique bilate´rale [14]. Hamann et Schuster [2] rapportent e´galement l’absence de TVO chez certains are´flectiques bilate´raux. Il semble donc que la pre´sence d’une activite´ vestibulaire au moins partielle soit ne´cessaire a` la manifestation du TVO.

Fig. 2. Le´sion vestibulaire partielle (maladie de Menie`re gauche en pe´riode intercritique) e´tudie´e au calorique au HST et au TVO le meˆme jour : analyse 2D. On remarquera la variabilite´ des re´ponses selon le type et la fre´quence du stimulus. Re´ponses syme´triques au calorique (A) (stimulation environ 0,003 Hz) contrastant avec un nystagmus intense HSN (stimulus HST 2 Hz) battant dans un sens oppose´ a` celui du NVO (stimulus TVO 100 Hz) (SVN).

vers le coˆte´ sain. Un des trois patients n’ayant pas pre´sente´ de NVO pre´sentait un neurinome bilate´ral. Negrevergne et al. [38] ont montre´ que chez 100 patients atteints d’un neurinome de l’acoustique unilate´ral avant intervention, le NVO e´tait positif dans 84 % des cas. Ces auteurs re´alisent e´galement des stimulations musculaires. Ils ont compare´ leurs re´sultats aux tests caloriques. Chez six patients qui avaient des e´preuves caloriques normales, le TVO e´tait positif quatre fois, chez 65 patients qui pre´sentaient une hypore´flexivite´ calorique significative, le TVO e´tait ne´gatif huit fois. Chez 29 patients pour qui l’hypore´flexie calorique e´tait douteuse, le TVO a e´te´ positif 23 fois. On voit ainsi, que dans les neurinomes de

4.2.2.5. Are´flexies bilate´rales limite´es aux basses fre´quences Certains patients qui pre´sentent aux tests caloriques une are´flexie bilate´rale mais e´galement des e´preuves pendulaires sinusoı¨dales de pe´riode supe´rieure ou e´gale a` 20 secondes abolies montrent un TVO positif te´moignant d’une asyme´trie vestibulaire aux hautes fre´quences. Nous avons pu rencontrer ce type de patient dans deux observations qui correspondaient a` des neuronites (tableaux de ne´vrites bilate´rales) avec bilan d’imagerie normal. Ces observations permettent de conclure que le NVO peut se manifester de fac¸on tre`s nette meˆme chez des patients qui pre´sentent des re´ponses canalaires basses fre´quences abolies. De telles observations ont e´te´ rapporte´es e´galement par Ulmer et al. [27]. 4.2.2.6. De´affe´rentation vestibulaire par labyrinthectomie chimique Un travail re´cent effectue´ par l’e´quipe grenobloise [18] a concerne´ 23 patients traite´s par labyrinthectomie chimique et suivis a` deux ans ; ces patients avaient e´te´ explore´s par un HST et un test calorique : 15 patients ont montre´ une are´flexie calo-

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rique corre´le´e avec un nystagmus au HST et au TVO battant du coˆte´ sain ; ils pre´sentaient e´galement une disparition comple`te de leurs vertiges deux ans apre`s le traitement. Parmi les huit patients qui pre´sentaient des re´sultats discordants a` ces trois tests, quatre cas ont montre´ de bons re´sultats subjectifs au niveau des vertiges sur les e´chelles d’e´valuation subjective et quatre cas constituaient un e´chec et ont duˆ eˆtre repris par neurotomie vestibulaire. Une corre´lation statistiquement significative a pu eˆtre e´tablie entre concordance des trois tests montrant une de´afferentation et re´sultat sur la gue´rison du vertige (p < 0,001). Ainsi, le NVO peut participer a` l’analyse multifre´quentielle du vestibule et contribuer a` l’e´valuation de la profondeur d’une de´affe´rentation vestibulaire et servir a` e´tablir le pronostic a` long terme d’une labyrinthectomie chimique. Le TVO permet e´galement de ve´rifier, en postope´ratoire d’une neurotomie vestibulaire, l’efficacite´ de la the´rapeutique. 4.2.3. Le´sions du tronc ce´re´bral L’expe´rience grenobloise a porte´ sur 36 cas expertise´s par IRM et imagerie du tronc ce´re´bral. Un cas concernant un angiome caverneux du tronc ce´re´bral a` proximite´ imme´diate du noyau vestibulaire s’e´tant caracte´rise´ par une premie`re crise ressemblant a` une perte soudaine de la fonction vestibulaire a montre´ initialement un nystagmus cohe´rent au HST et au TVO avec une are´flexie calorique unilate´rale cohe´rente. L’e´volution s’est faite vers la disparition des symptoˆmes, la disparition de l’hypovalence et du HSN mais la persistance du NVO de type le´sionnel. Il a e´te´ possible de retrouver un NVO tre`s net dans deux cas sur cinq, de malformations d’Arnold Chiari, alors que le sujet e´tait examine´ en position assise. Dans trois cas sur cinq de scle´rose en plaques inte´ressant le tronc ce´re´bral, il existait un NVO, concomitant par ailleurs, d’un HST positif. Dans 23 cas de le´sions vasculaires du tronc ce´re´bral, le TVO s’est re´ve´le´ positif dans 25 % des cas, alors que le HST e´tait positif dans un plus grand nombre de cas (35 %). Dans les le´sions du syste`me nerveux central, le TVO s’est re´ve´le´ positif dans 31 % des cas, le HST dans 36 % des cas et le test calorique dans 28 % des cas. Dans les le´sions centrales, lorsqu’il existe un nystagmus concomitant au HST et au TVO, leur direction est semblable dans 78 % des cas. 4.3. Sensibilite´ du test Sur une e´tude re´alise´e chez 130 cas de LUVT, 87 cas de le´sions vestibulaires unilate´rales partielles et 36 cas de le´sions centrales du tronc ce´re´bral [28], les re´sultats ont e´te´ les suivants : ● dans les le´sions vestibulaires totales, la sensibilite´ du TVO est de 98 %. Dans les le´sions vestibulaires partielles unilate´rales pe´riphe´riques, la sensibilite´ du test est de 76 % [19,20, 28]. Elle est de 31 % dans les le´sions du tronc ce´re´bral ; ● le TVO est plus sensible que le HST dans les le´sions pe´riphe´riques ; ● un NVO est retrouve´ plus souvent dans les le´sions pe´riphe´riques que dans les le´sions centrales (p = 0,04) alors que le HST montre un HSN aussi souvent dans les le´sions pe´riphe´riques que dans les le´sions centrales (p = 0,52).

5. CONCLUSION Le TVO constitue un test de de´pistage d’une asyme´trie vestibulaire au fauteuil de consultation pour les hautes fre´quences. Il interroge le vestibule dans un domaine fre´quentiel extraphysiologique e´leve´ de l’ordre de 100 Hz. Le TVO traduit un e´tat le´sionnel et n’est pas influence´ par la compensation vestibulaire dans les le´sions vestibulaires totales. La vitesse de phase lente du NVO horizontal dans les le´sions unilate´rales vestibulaires totales est significativement plus rapide que pour les le´sions vestibulaires unilate´rales partielles. Il s’agit d’un test global, plus sensible, moins invasif et moins fatigable que le HST. Dans les le´sions vestibulaires partielles, le NVO ne te´moigne que d’une asyme´trie vestibulaire en rapport avec une hypovalence et/ou une pre´ponde´rance directionnelle. Il ne donne pas toujours le coˆte´ le´se´, en particulier dans les maladies de Menie`re. Le TVO concerne certainement des cellules cilie´es sensorielles diffe´rentes de celles qui sont explore´es par le test calorique et le HST. La discordance entre le sens du HSN et du NVO est tre`s fre´quente et assez e´vocatrice d’une le´sion vestibulaire partielle, en particulier d’un hydrops labyrinthique. Le TVO, a` l’inverse de l’e´preuve calorique, n’interroge pas chaque oreille de fac¸on se´pare´e mais inte´resse les deux vestibules de fac¸on quasiment simultane´e et constitue un weber vestibulaire haute fre´quence. Le TVO participe a` l’analyse multifre´quentielle du vestibule comple´tant ainsi le test calorique, le HST et l’e´preuve pendulaire giratoire ainsi que le test d’Halmagyi. Il permet d’e´valuer le degre´ de totalite´ d’une de´affe´rentation vestibulaire et notamment, de pronostiquer l’efficacite´ a` long terme d’une labyrinthectomie chimique ou la re´alite´ d’une neurotomie vestibulaire.

RE´FE´RENCES [1]

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