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1.3. Comment organiser la surveillance neuroradiologique ?
p l a s m o s e (1, 13, 16, 17) et doit faire recourir ~ I'IRM ou, ~ d6faut, instaurer le traitement antitoxoplasmique d'~preuve. ~-
un l y m p h o m e , l ' a b s e n c e d ' a u g m e n t a t i o n de v o l u m e d a n s un intervalle de 8 A 10 jours est ~ consid~rer priori c o m m e un crit~re en faveur de la t o x o p l a s m o s e et de l'efficacit~ du traitement.
Sous traitement anti-toxoplasmique, les crit~res neuroradiologiques d'efficacit6 sont :
- L ' a p p a r i t i o n de stigmates h ~ m o r r a g i q u e s (surtout visibles en IRM) est un signe d ' a p p o i n t e n faveur de cette efficacit~.
- L a d i m i n u t i o n du v o l u m e e t / o u du n o m b r e des l~sions. - Ailleurs, les 16sions p e u v e n t r e s t e r stables, m a i s s ' a c c o m p a g n e r d ' u n e diminution de l ' o e d ~ m e ' e t de l'effet de m a s s e (crit~re valable u n i q u e m e n t en l'abs e n c e de corticoth6rapie). - Lorsque la pr6sentation initiale 6fair atypique, faisant suspecter une 16sion d'autre nature, en particulier
Sous traitement anti-toxoplasmique, les crit~res radioIogiques d'~chec (ou ~voquant une autre pathologie, en particulier l y m p h o m a t e u s e ) sont : • L ' a u g m e n t a t i o n du volume l~sionnel • L ' a p p a r i t i o n de nouvelle(s)l~sion(s) • L ' a u g m e n t a t i o n d e l ' o e d ~ m e et de l ' e f f e t de masse.
1.3. C O M M E N T ORGANISER LA SURVEILLANCE N E U R O R A D I O L O G I Q U E ? N. M a r t i n - D u v e r n e u i l
A
-
En fonction de l'~volution clinique :
p r e n a n t le contraste, si~geant d a n s les n o y a u x gris e t / o u ~ la jonction substance blanche-substance grise (13, 17) s ' a c c o m p a g n a n t d ' o e d ~ m e et d ' e f f e t d e masse) : contr61e en fonction de l'~volution clinique (cf supra). • A s p e c t ~quivoque a v e c un l y m p h o m e : l~sion unique (2, 3, 5, 12), diam~tre sup~rieur ~ 3 c m (6, 8), d o n t le p o i n t de d ~ p a r t se situe d a n s la s u b s t a n c e blanche, a v e c un effet de m a s s e et un o e d ~ m e limit,s (4, 8) : contr61e syst~matique ~ 8 jours.
• l~volution clinique favorable : T D M (ou IRM) de contr61e ~ 2 s e m a i n e s et e n fin de t r a i t e m e n t d'attaque. • l~tat clinique stationnaire : contr61e ~ 8 jours. • A g g r a v a t i o n : "d~s que possible". B - En fonction
des donn6es
radiologiques
:
' Aspect typique de t o x o p l a s m o s e (l~sions multiples
BIBLIOGRAPHIE
1. 2. 3.
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14. MC KINSTRY C.S. - Intracranial malignant lymphoma. J. Neurosurg. 1987 ; 67 : 476-7. 15. PORTER S.B., SANDE M.A. - Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 1992 ; 327 : 1643-8. 16. POST M.J.D., CHAN J.C., HENSLEY G.T. et al. - Toxoplasma encephalitis in Haitian adults with acquired immunodeficiency syndrome : a clinical-pathologic-CT correlation. AJNR 1983 ; 140 : 861-8. 17. POST M.J.D., KURSUNOGLU S., HENSLEY G.T.,
2 - DIAGNOSTIC BIOLOGI(~UE DE LA TOXOPLASMOSE CI~RI~BRALE 2.1. APPORT DE LA SI~ROLOGIE P. Marty *, Ph. Thulliez ** A - Quelle est la valeur de la s~rologie pour le diagnostic des toxoplasmoses c~r~brales ?
toxoplasmose c~r~brale, mais au m o m e n t du diagnostic moins de 3% des sujets n'auraient pas d'anticorps sp~cifiques. Les cas d o c u m e n t , s sont rares ; deux prouv~s par l'histologie, l'un de toxoplasmose c~r~brale (6) et l'autre de toxoplasmose aigu~ diss~min~e (3, 8) sont n~gatifs Iors du d~c~s, avec toutes les m & thodes s~rologiques. Le dernier ~tait ~galement s~ron~gatif 3 ~ 10 mois avant la survenue de la complication (8). Dans une s~rie r~cente de 115 toxoplasmoses c~r~brales, 13 (16%) des 80 cas ~tudi~s en immunofluorescence n'ont pas d'anticorps d~celables (11) ; le diagnostic ~tait confirm~ par l'histologie chez 4 d'entre eux. Ces r~sultats ont ~t~ discut~s (Central nervous s y s t e m t o x o p l a s m o s i s in AIDS, C o r r e s p o n d e n c e , N. Engl. J. Meal. 1993; 3 2 8 : 1352-1354).
Les crit~res s~rologiques habituellement utilis~s pour le diagnostic de la primo-infection toxoplasmique chez les sujets immunocomp~tents sont de peu de valeur pour le diagnostic des toxoplasmoses c~r~brales chez les sujets HIV+. • Les IgM sont le plus souvent absentes. • Le titre des anticorps IgG est peu ~lev~ dans la majorit~ des cas (3, 4). • Une ascension du titre des IgG peut @tre observ~e mais sa signification precise reste ~ ~tablir. D'autres m~thodes s~rologiques ont ~t~ propos~es pour mettre en ~vidence une r~ponse caract~ristique de la r~activation clinique : - ~tude des IgG dirig~es contre des antig~nes dont la sp~cificit~ diff~re selon leur m o d e de preparation (13, 14). - mise en ~vidence d'une apparition ou d'un renforcement de bandes sp~cifiques en Western blot (9, 16). - recherche d'IgE sp~cifiques (10) ou d'IgA en ELISA, ISAGA et Western blot (2, 5, 12). Les r~sultats sont inconstants d'une ~tude ~ l'autre ; certains semblent prometteurs, mais ils ne permettent pas actuellement de consid~rer l'un de ces marqueurs c o m m e ~tant suffisamment fiable pour un diagnostic de certitude de la complication c~r~brale.
B - Une s~rologie n~gative exclut-elle le diagnostic de toxoplasmose ? Pour Luft et Remigton (7), la s~rologie est positive chez t o u s l e s patients avant le d~clenchement de leur * l_~boratoire de Parasitologie-Mycologie, Facult~ de M~decine, Nice. ** Laboratoire de la Toxoplasmose, Institut de Pu~riculture, Paris.
D'une fagon g~n~rale, le d~faut de sensibilit~ de certains r~actifs c o m m e r c i a u x p o u r r~v~ler des titres faibles d'anticorps doit ponderer la valeur predictive que l'on pourrait accorder ~ un r~sultat n~gatif.
C - Signification des r~activations s~rologiques Des r~activations s~rologiques, c'est-~-dire l'ascension du titre des anticorps peuvent @tre observ~es chez des sujets i m m u n o c o m p ~ t e n t s mais elles semblent plus fr~quentes chez les malades immunod~prim~s. Chez les sujets infect~s par le HIV, leur incidence annuelle a ~t~ estim~e ~ 12% chez 177 patients ; dans 17 % des cas seulement (5 patients) cette r~activation a ~t~ corr~l~e avec une manifestation clinique immediate (3). Une ~tude helv~tique a compar~ les modifications de la s~rologie toxoplasmique chez 27 patients pr~sentant une toxoplasmose c~r~brale en les comparant ~ 5 6 sid~ens atteints d'autres infections opportunistes. Dans cette ~tude, l'~l~vation "du titre des anticorps antitoxoplasmiques est corr~l~e au diagnostic de toxoplasmose c~r~brale avec une sensibilit~ de 4 4 % et une sp~cificit~ de 8 9 % (12).
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un l y m p h o m e , l ' a b s e n c e d ' a u g m e n t a t i o n de v o l u m e d a n s un intervalle de 8 A 10 jours est ~ consid~rer priori c o m m e un crit~re en faveur de la t o x o p l a s m o s e et de l'efficacit~ du traitement.
Sous traitement anti-toxoplasmique, les crit~res neuroradiologiques d'efficacit6 sont :
- L ' a p p a r i t i o n de stigmates h ~ m o r r a g i q u e s (surtout visibles en IRM) est un signe d ' a p p o i n t e n faveur de cette efficacit~.
- L a d i m i n u t i o n du v o l u m e e t / o u du n o m b r e des l~sions. - Ailleurs, les 16sions p e u v e n t r e s t e r stables, m a i s s ' a c c o m p a g n e r d ' u n e diminution de l ' o e d ~ m e ' e t de l'effet de m a s s e (crit~re valable u n i q u e m e n t en l'abs e n c e de corticoth6rapie). - Lorsque la pr6sentation initiale 6fair atypique, faisant suspecter une 16sion d'autre nature, en particulier
Sous traitement anti-toxoplasmique, les crit~res radioIogiques d'~chec (ou ~voquant une autre pathologie, en particulier l y m p h o m a t e u s e ) sont : • L ' a u g m e n t a t i o n du volume l~sionnel • L ' a p p a r i t i o n de nouvelle(s)l~sion(s) • L ' a u g m e n t a t i o n d e l ' o e d ~ m e et de l ' e f f e t de masse.
1.3. C O M M E N T ORGANISER LA SURVEILLANCE N E U R O R A D I O L O G I Q U E ? N. M a r t i n - D u v e r n e u i l
A
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En fonction de l'~volution clinique :
p r e n a n t le contraste, si~geant d a n s les n o y a u x gris e t / o u ~ la jonction substance blanche-substance grise (13, 17) s ' a c c o m p a g n a n t d ' o e d ~ m e et d ' e f f e t d e masse) : contr61e en fonction de l'~volution clinique (cf supra). • A s p e c t ~quivoque a v e c un l y m p h o m e : l~sion unique (2, 3, 5, 12), diam~tre sup~rieur ~ 3 c m (6, 8), d o n t le p o i n t de d ~ p a r t se situe d a n s la s u b s t a n c e blanche, a v e c un effet de m a s s e et un o e d ~ m e limit,s (4, 8) : contr61e syst~matique ~ 8 jours.
• l~volution clinique favorable : T D M (ou IRM) de contr61e ~ 2 s e m a i n e s et e n fin de t r a i t e m e n t d'attaque. • l~tat clinique stationnaire : contr61e ~ 8 jours. • A g g r a v a t i o n : "d~s que possible". B - En fonction
des donn6es
radiologiques
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9.
10.
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CHAN J.C., MOSKOWITZ L.B., HOFFMANN T.A. - Cranial CT in AIDS : spectrum of diseases and optimal contrast enhancement technique. A JR 1985 ; 145 : 929-40. 18. RENOLD C., SUGAR A., CHAVE J.P. et al. - Toxoplasma encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Medicine 1992 ; 71 : 224-39. 19. REVEL M.P., MANN M., BRUGIERES P. et al. - Hyperdense CT foci in treated AIDS toxoplasmosis encephalitis : MR and pathologic considerations. J. Comput. Assist. Tomogr. 1992 ; 16 : 372.
14. MC KINSTRY C.S. - Intracranial malignant lymphoma. J. Neurosurg. 1987 ; 67 : 476-7. 15. PORTER S.B., SANDE M.A. - Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 1992 ; 327 : 1643-8. 16. POST M.J.D., CHAN J.C., HENSLEY G.T. et al. - Toxoplasma encephalitis in Haitian adults with acquired immunodeficiency syndrome : a clinical-pathologic-CT correlation. AJNR 1983 ; 140 : 861-8. 17. POST M.J.D., KURSUNOGLU S., HENSLEY G.T.,
2 - DIAGNOSTIC BIOLOGI(~UE DE LA TOXOPLASMOSE CI~RI~BRALE 2.1. APPORT DE LA SI~ROLOGIE P. Marty *, Ph. Thulliez ** A - Quelle est la valeur de la s~rologie pour le diagnostic des toxoplasmoses c~r~brales ?
toxoplasmose c~r~brale, mais au m o m e n t du diagnostic moins de 3% des sujets n'auraient pas d'anticorps sp~cifiques. Les cas d o c u m e n t , s sont rares ; deux prouv~s par l'histologie, l'un de toxoplasmose c~r~brale (6) et l'autre de toxoplasmose aigu~ diss~min~e (3, 8) sont n~gatifs Iors du d~c~s, avec toutes les m & thodes s~rologiques. Le dernier ~tait ~galement s~ron~gatif 3 ~ 10 mois avant la survenue de la complication (8). Dans une s~rie r~cente de 115 toxoplasmoses c~r~brales, 13 (16%) des 80 cas ~tudi~s en immunofluorescence n'ont pas d'anticorps d~celables (11) ; le diagnostic ~tait confirm~ par l'histologie chez 4 d'entre eux. Ces r~sultats ont ~t~ discut~s (Central nervous s y s t e m t o x o p l a s m o s i s in AIDS, C o r r e s p o n d e n c e , N. Engl. J. Meal. 1993; 3 2 8 : 1352-1354).
Les crit~res s~rologiques habituellement utilis~s pour le diagnostic de la primo-infection toxoplasmique chez les sujets immunocomp~tents sont de peu de valeur pour le diagnostic des toxoplasmoses c~r~brales chez les sujets HIV+. • Les IgM sont le plus souvent absentes. • Le titre des anticorps IgG est peu ~lev~ dans la majorit~ des cas (3, 4). • Une ascension du titre des IgG peut @tre observ~e mais sa signification precise reste ~ ~tablir. D'autres m~thodes s~rologiques ont ~t~ propos~es pour mettre en ~vidence une r~ponse caract~ristique de la r~activation clinique : - ~tude des IgG dirig~es contre des antig~nes dont la sp~cificit~ diff~re selon leur m o d e de preparation (13, 14). - mise en ~vidence d'une apparition ou d'un renforcement de bandes sp~cifiques en Western blot (9, 16). - recherche d'IgE sp~cifiques (10) ou d'IgA en ELISA, ISAGA et Western blot (2, 5, 12). Les r~sultats sont inconstants d'une ~tude ~ l'autre ; certains semblent prometteurs, mais ils ne permettent pas actuellement de consid~rer l'un de ces marqueurs c o m m e ~tant suffisamment fiable pour un diagnostic de certitude de la complication c~r~brale.
B - Une s~rologie n~gative exclut-elle le diagnostic de toxoplasmose ? Pour Luft et Remigton (7), la s~rologie est positive chez t o u s l e s patients avant le d~clenchement de leur * l_~boratoire de Parasitologie-Mycologie, Facult~ de M~decine, Nice. ** Laboratoire de la Toxoplasmose, Institut de Pu~riculture, Paris.
D'une fagon g~n~rale, le d~faut de sensibilit~ de certains r~actifs c o m m e r c i a u x p o u r r~v~ler des titres faibles d'anticorps doit ponderer la valeur predictive que l'on pourrait accorder ~ un r~sultat n~gatif.
C - Signification des r~activations s~rologiques Des r~activations s~rologiques, c'est-~-dire l'ascension du titre des anticorps peuvent @tre observ~es chez des sujets i m m u n o c o m p ~ t e n t s mais elles semblent plus fr~quentes chez les malades immunod~prim~s. Chez les sujets infect~s par le HIV, leur incidence annuelle a ~t~ estim~e ~ 12% chez 177 patients ; dans 17 % des cas seulement (5 patients) cette r~activation a ~t~ corr~l~e avec une manifestation clinique immediate (3). Une ~tude helv~tique a compar~ les modifications de la s~rologie toxoplasmique chez 27 patients pr~sentant une toxoplasmose c~r~brale en les comparant ~ 5 6 sid~ens atteints d'autres infections opportunistes. Dans cette ~tude, l'~l~vation "du titre des anticorps antitoxoplasmiques est corr~l~e au diagnostic de toxoplasmose c~r~brale avec une sensibilit~ de 4 4 % et une sp~cificit~ de 8 9 % (12).
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