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TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma
G Model REMNIM-940; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017;xxx(xx):xxx–xxx
Original 18
F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma A.M. García Vicente a,∗ , M.P. Talavera Rubio a , E. Dominguez Ferreras b , C. Calle Primo c , M. Amo-Salas d , ˜ a , F. Jiménez Aragón b , M.J. Tello Galán a , G.A. Jiménez Londono B. Hernández Ruiz c y Á. Soriano Castrejón a a
Departamento de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na Departamento de Radiología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na c Departamento de Hematología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na d Departamento de Matemáticas, Universidad de Castilla-La Mancha, Ciudad Real, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 7 de abril de 2017 Aceptado el 8 de septiembre de 2017 On-line el xxx
Objetivo: Valorar la capacidad diagnóstica de la 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso (PET/TCciv) en la detección de recidivas asintomáticas de pacientes con linfoma. Material y métodos: Se realizó una PET/TCciv en pacientes con linfoma para seguimiento estandarizado y en remisión completa clínica. Tanto la 18 F-FDG PET como la TCciv fueron evaluadas de forma independiente por 2 observadores y clasificadas como positiva o negativa para recurrencia. Adicionalmente se realizó una valoración combinada de ambas exploraciones. El diagnóstico final se estableció por análisis histopatológico o seguimiento clínico superior a 6 meses. Se calcularon los parámetros diagnósticos estadísticos y los niveles de concordancia entre ambas técnicas diagnósticas. Resultados: Se analizaron un total de 114 exploraciones pertenecientes a 90 pacientes. Solo 4 pacientes fueron diagnosticados de recurrencia asintomática durante el seguimiento. La 18 F-FDG PET/TCciv, la 18 F-FDG PET y la TCciv mostraron asociación con el diagnóstico final (p = 0,002 y 2 = 11,96; p < 0,001 y 2 = 15,60; p = 0,001 y 2 = 11,96, respectivamente). La concordancia entre la 18 F-FDG PET y la TCciv fue moderada/alta y significativa (kappa = 0,672; p < 0,001). Se obtuvo una sensibilidad y especificidad del 50 y 88% para la 18 F-FDG PET/TCciv, del 50 y 93% para la 18 F-FDG PET y del 50 y 91% para la TCciv. Conclusión: El uso combinado de la 18 F-FDG PET/TCciv no ofreció ventaja con respecto a ambas técnicas por separado en la detección de recidiva asintomática por linfoma.
Palabras clave: Linfoma 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso Seguimiento estándar Recidiva asintomática
˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
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F-FDG PET/contrast enhanced CT in the standard follow-up of patients with lymphoma a b s t r a c t Keywords: Lymphoma 18 F-FDG PET/ceCT Standard follow-up Asymptomatic recurrence
Aim: To assess the diagnostic accuracy of 18 F-FDG PET/contrast enhanced computed tomography (ceCT) in the detection of asymptomatic recurrences in patients with lymphoma. Material and methods: Patients with lymphoma and clinical complete remission underwent 18 F-FDG PET/ceCT for standard follow-up.18 F-FDG PET and ceCT were evaluated blindly by two independent observers, and classified as positive or negative for recurrence. Additionally a combined evaluation of both techniques was performed. The final diagnosis was established by histopathological analysis or a clinical follow-up longer than 6 months. Statistical diagnostic parameters and concordance levels between both diagnostic techniques were calculated. Results: A total of 114 explorations on 90 patients were analyzed. Only 4 patients were diagnosed as asymptomatic recurrence during the follow-up. 18 F-FDG PET/ceCT, 18 F-FDG PET and ceCT showed an association with the final diagnosis (p = 0.002 and 2 = 11.96; p < 0.001 and 2 = 15.60; p = 0.001 and 2 = 11.96, respectively). The concordance between 18 F-FDG PET and ceCT was moderate/high and significant (kappa = 0.672; p < 0.001).
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.M. García Vicente). https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003 ˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
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A sensitivity and specificity of 50% and 88% was obtained for the 18 F-FDG PET/ceCT civ, 50% and 93% for the 18 F-FDG PET, and 50% and 91% for the ceCT. Conclusion: The combined use of 18 F-FDG PET/ceCT did not offer any advantage compared to any isolated diagnostic technique in the detection of asymptomatic lymphoma recurrence. ˜ S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción Hasta un tercio de los pacientes con linfoma presentan una recidiva tras su remisión completa. Esta elevada incidencia de recidiva justifica la vigilancia clínica de estos pacientes, aunque las técnicas de imagen estándar a efectuar en el seguimiento son objeto de debate. En la mayoría de casos, generalmente aparecen síntomas clínicos antes de llegar al diagnóstico de la recidiva, especialmente en el linfoma de Hodgkin (LH), así como en el linfoma no Hodgkin (LNH) agresivo, lo cual explica por qué la mayoría de recidivas son detectadas por el propio paciente o el clínico1,2 . Si bien las directrices actuales no recomiendan realizar un seguimiento por imagen y que estudios recientes afirman que la vigilancia por imagen rutinaria tiene un papel limitado, los clínicos continúan haciendo uso de la combinación de datos de la exploración clínica junto con técnicas de imagen morfológica, mientras que otros utilizan la PET/TC con 18 F-FDG en función de su elevado rendimiento diagnóstico en la estadificación inicial de la enfermedad3–7 . En nuestro centro, la vigilancia estándar de los pacientes con linfoma se realizaba habitualmente utilizando la TCciv. Cuando se dispuso de la técnica PET/TC, los hematólogos argumentaron que, aun teniendo en cuenta el excelente rendimiento diagnóstico de la PET/TC, no existía suficiente evidencia para ser sustituida por la TCciv y que, por lo tanto, todos los pacientes deberían ser sometidos a ambas exploraciones. Con el fin de evitar la duplicación de citas, reducir costes y la exposición de los pacientes a la radiación, el seguimiento por imagen convencional de los pacientes con linfoma se realizó utilizando un equipo híbrido completo de imagen ˜ durante los 5 diagnóstica (PET/TCciv con 18 F-FDG) una vez al ano ˜ tras la remisión para cualquier tipo de linfoma, y posprimeros anos ˜ durante 10 anos ˜ en los linfomas agresivos teriormente cada 2 anos ˜ en aquellos tipos de evolución indolente. y durante 15 anos Teniendo en cuenta la ausencia de experiencia previa descrita, el objetivo de este trabajo fue evaluar todos los resultados obtenidos mediante una técnica de imagen híbrida diagnóstica completa (PET/TCciv) con el fin de establecer la utilidad de la PET/TCciv con 18 F-FDG, así como de la PET con 18 F-FDG y de la TCciv en la detección de la recidiva asintomática, e incorporar esta evidencia basada en la práctica clínica en el manejo clínico de nuestros pacientes con linfoma. Material y métodos Pacientes Para este estudio se realizó un análisis retrospectivo de todos los estudios PET/TCciv con 18 F-FDG realizados para vigilancia estándar en pacientes con linfoma en remisión completa entre enero de 2007 y enero de 2015. Los criterios de selección fueron: respuesta completa (RC) tras la finalización del tratamiento con una PET/TC y TCciv previas negativas y en remisión clínica durante 12 meses tras la RC. El diagnóstico final se estableció a partir del análisis histopatológico o mediante un seguimiento clínico-radiológico superior a los 6 meses tras la PET/TCciv con 18 F-FDG incluida en el análisis (denominada PET/TC objetivo). Se excluyeron aquellos pacientes sin confirmación diagnóstica.
Finalmente, en el estudio se incluyeron un total de 90 pacientes (30 con LH y 60 con LNH). Los estadios en el momento del diagnóstico fueron: I-A (6), II-A (18), II-B (8), III-A (8), III-B (7), IV-A (23), IV-B (23) y cutáneo (2). Adquisición de la PET/TCciv Se pidió a los pacientes que permanecieran en ayunas un mínimo de 6 h antes de ser sometidos a la PET/TCciv, y sus niveles de glucosa fueron inferiores a 160 mg/ml. Todos los pacientes recibieron una inyección endovenosa de 370 MBq (10 mCi) de 18 FFDG. Las imágenes se adquirieron con un sistema PET/TC integrado (DSTE 16 s; GE Medical Systems) 1 h después de la inyección de la 18 F-FDG, desde cabeza hasta extremidades inferiores proximales, siguiendo un procedimiento estándar para PET y TCciv descrito previamente8 . Interpretación de la imagen Las imágenes PET y TC fueron revisadas de forma independiente y a ciegas por un médico nuclear y un radiólogo. El estudio PET se clasificó como positivo e indicativo de recidiva cuando se observó por lo menos una lesión con una tasa metabólica superior a la actividad de fondo de referencia y no explicable por cambios reactivos-inflamatorios, o bien por hallazgo de interpretación dudosa cuando no se pudo definir su naturaleza. Se definió una TCciv positiva cuando apareció por lo menos una nueva localización anómala no explicable por otro proceso. Además, se realizó una interpretación combinada e integrada de la PET y la TCciv, clasificándola como positiva cuando hubo positividad con por lo menos una de las técnicas diagnósticas, ya fuera la PET o la TCciv. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó utilizando el programa infor® ® mático SPSS para Windows (versión 22.0). Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y con un nivel de significación de la p < 0,05. Las variables categóricas se expresaron en forma de frecuencias y porcentajes. Se estudió la asociación existente entre la PET/TCciv con 18 FFDG, la PET con 18 F-FDG y la TCciv con el diagnóstico final (ausencia o presencia de recidiva) mediante la prueba de la Chi-cuadrado de Pearson. Se utilizó la prueba kappa de Cohen para describir la concordancia existente entre la PET con 18 F-FDG y la TCciv, clasificando los resultados como pobre (< 0,20), débil (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), alta (0,61-0,80) y muy alta (0,81-1,00). También se obtuvieron mediciones estadísticas diagnósticas. Resultados Se analizaron un total de 114 exploraciones realizadas en 90 pacientes. Se efectuó un análisis basado en los pacientes. Únicamente en 4 pacientes se diagnosticó clínicamente una recidiva asintomática. Dos de ellos mostraron resultados verdaderos positivos (VP) y el resto fueron falsos negativos (FN) en la PET/TCciv.
Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
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Figura 1. Paciente mujer diagnosticada de un linfoma difuso de células B grandes en la mama derecha en el 2008 con una PET/TC (A) positiva en la mama y una adenopatía axilar (captación leve). Se apreció remisión completa en la mama con una PET/TC estándar negativa, aunque hubo persistencia de captación leve en la adenopatía axilar (B), siendo interpretada la PET/TC como negativa. Sin embargo, la PET/TCciv efectuada en el 2013 (C) mostró un aumento de la captación en la adenopatía axilar derecha. Se diagnosticó un linfoma B de bajo grado tras biopsia por aspiración con aguja gruesa. Tabla 1 Parámetros diagnósticos de las técnicas de imagen evaluadas (en función de los pacientes) Técnicas de imagen
VP
VN
FP
FN
S (%)
E (%)
VPP (%)
VPN (%)
PET/TCciv con 18 F-FDG PET con 18 F-FDG TCciv
2 2 2
76 80 78
10 6 8
2 2 2
50 50 50
88 93 91
17 25 20
97 98 98
E: especificidad; FN: falso negativo; FP: falso positivo; S: sensibilidad; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
una captación esplénica dudosa en el otro caso que desapareció espontáneamente en el seguimiento. Hubo 4 casos FP tanto para la TCciv como para la PET: adenopatías supra e infradiafragmáticas (2), adenopatías infra y supradiafragmáticas en la PET y supra e infradiafragmático en la TCciv. En 8 pacientes el diagnóstico definitivo se estableció mediante confirmación histopatológica, y mediante seguimiento clínico y radiológico para el resto.
Discusión Los casos VP correspondieron con una recidiva axilar de linfoma B de bajo grado (fig. 1), y un LNH folicular con linfadenopatías supra e infradiafragmáticas. Los casos FN fueron una recidiva cervical de linfoma de células T periféricas confirmada mediante biopsia amigdalina y un linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) cutáneo en un paciente con diagnóstico previo de linfoma testicular de células T periféricas. La tabla 1 muestra los parámetros diagnósticos de la PET/TCciv con 18 F-FDG, la PET con 18 F-FDG y la TCciv. La PET/TCciv con 18 F-FDG, la PET con 18 F-FDG y la TCciv mostraron asociación con el diagnóstico final (p = 0,002 y 2 = 11,96; p < 0,001 y 2 = 15,60; p = 0,001 y 2 = 11,96, respectivamente). La concordancia entre la PET con 18 F-FDG y la TCciv fue moderada/alta y significativa (kappa = 0,672; p < 0,001). La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) fue positiva en 8 pacientes, la TC fue positiva en 10, y en 12 casos hubo positividad en ambas. Los 4 FP detectados únicamente en la TCciv fueron adenopatías supradiafragmáticas (3) y una lesión sospechosa en el cavum. En la PET sola, los 2 casos FP fueron una adenopatía axilar en un paciente que mostró progresión metabólica (adenopatías supra e infradiafragmáticas) y confirmado mediante una biopsia negativa de un ganglio linfático ilíaco (fig. 2), así como
El objetivo de la vigilancia por imagen de pacientes con linfoma debiera ser doble: mejorar la detección de la recidiva (impacto diagnóstico) y, a través del diagnóstico precoz, debiera mejorar su supervivencia (impacto pronóstico). Sin embargo, el impacto diagnóstico está cuestionado debido a la baja tasa de detección de la enfermedad subclínica, siendo de hasta el 20% en la situación más favorable9 . Además, no se ha observado un aumento de la supervivencia en aquellos pacientes cuya recidiva se detectó mediante técnicas rutinarias de imagen, en comparación con aquellas recidivas detectadas clínicamente5,10–15 . No existe un acuerdo sobre cuál es la técnica de imagen preferible para la vigilancia rutinaria6,16,17 . Además, con las técnicas de imagen se ha descrito una elevada tasa de FP, con valores comprendidos entre el 1 y el 63%14,18 . La 18 F-FDG no es un radiotrazador tumoral específico, de forma que la enfermedad benigna también puede dar lugar a depósitos focales que producen FP, reduciendo con ello su capacidad diagnóstica y, en algunos casos, comportando biopsias innecesarias. Es importante reconocer aquellos patrones de captación habituales que probablemente no van a corresponder con una recidiva linfomatosa. Un aumento de la actividad amigdalar, una captación leve a moderada en ganglios cervicales, una
Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
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Figura 2. Paciente varón diagnosticado de LH con esclerosis nodular tras biopsia laterocervical derecha en el 2006. Tras quimioterapia se alcanzó la remisión completa. La PET/TCciv (A) reveló una captación leve en una adenopatía axilar izquierda, descrita como patológica en la PET. En la PET/TC de seguimiento (B-D), aparecieron adenopatías en diferentes localizaciones, tanto supra como infradiafragmáticas. La biopsia de una adenopatía ilíaca mostró una hiperplasia linfoide folicular reactiva, sin evidencia de malignidad.
captación simétrica en el mediastino y la captación lineal en la región para-apendicular son todos ellos hallazgos sugestivos de corresponder con enfermedad benigna6 . En este estudio concretamente, la inclusión de casos dudosos dentro de los positivos puede haber aumentado la tasa de FP, aunque consideramos que ello fue necesario para evitar los FN. Además, el elevado valor predictivo negativo determina que la recidiva sea muy improbable cuando la PET es negativa. Ello explica por qué los hematólogos prefieren adoptar una política de permanecer a la expectativa cuando el paciente está asintomático y de realizar un seguimiento de imagen que, mayoritariamente, va a mostrar la resolución espontánea parcial o total de los hallazgos, en lugar de obtener biopsias12,14,19,20 . Nuestra tasa de recidiva (4%) fue inferior a la descrita previamente en otras series, como la de Abel et al.21 , que describieron una tasa de recidiva del 8%. Este índice superior documentado por otros autores se explica por la inclusión de pacientes con sospecha clínica de recidiva, introduciendo un sesgo en el screening y reduciendo la fiabilidad de la técnica diagnóstica en la detección de las recidivas asintomáticas13,14 . En este trabajo se utilizaron unos criterios de RC más estrictos. Morbelli et al.22 . utilizando unos criterios de inclusión parecidos, con un primer análisis de imagen estable˜ después de la obtención de la PET de finalización cido a un ano de tratamiento, describieron una tasa de recidiva media del 14% durante un seguimiento de 36 meses. Nuestro intervalo de seguimiento mínimo fue inferior, aunque consideramos que un intervalo de 6 meses era suficiente para establecer el estatus clínico en el momento de la PET/TCciv. Los patrones más fiables de recidiva se han definido como aquellos que coinciden con la reactivación de localizaciones patológicas conocidas previas al tratamiento, o con la aparición de localizaciones múltiples e infradiafragmáticas12 . Por lo tanto, la extensión de la positividad en las imágenes PET está claramente relacionada con la recidiva14 . Por otra parte, el manejo de los pacientes con un aumento de la captación en localizaciones aisladas debe ser conservador. En un trabajo nuestro anterior23 , todos los pacientes diagnosticados finalmente de recidiva presentaban afectación infradiafragmática de tipo múltiple. Debido a que la mayoría de recidivas aparecen durante los 3 ˜ primeros anos, podría estar justificada la utilización de estudios de imagen durante este período, especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo como un estadio avanzado en el momento del diagnóstico, un índice pronóstico internacional ≥ 3, edad avanzada en
el momento del diagnóstico y existencia de masas residuales en los primeros 24-36 meses tras el tratamiento7,12–14,17,24 . En función de la necesidad de restringir el uso de la PET/TC de vigilancia a aquellos pacientes con alto riesgo de recidiva, Morbelli et al.22 describieron que la información procedente de la PET/TC basal (enfermedad con elevada carga metabólica), en el curso evolutivo (enfermedad residual) y al finalizar el tratamiento (captaciones focales no relacionadas) podría ayudar a seleccionar aquellos pacientes de alto riesgo. En este estudio, la selección de un intervalo mínimo en remisión de 12 meses podría haber introducido un sesgo en la selección, debido a la existencia de un perfil pronóstico más favorable en nuestra muestra de pacientes. Otros autores afirmaron que tanto la TC como la PET/TC podrían evitarse con seguridad en la vigilancia estándar de pacientes con LH en estadio inicial tras quimio-radioterapia25 . El seguimiento clínico se ha definido como el elemento de mayor rentabilidad en comparación con la vigilancia por imagen. Truong et al.5 , utilizando un modelo probabilístico de análisis de decisiones, afirmaron que la vigilancia por imagen de pacientes asintomáticos con DLBCL en remisión ofrecía un reducido beneficio clínico a ˜ expensas de un coste económico no desdenable. Adoptar el planteamiento de no efectuar pruebas de imagen rutinarias en pacientes asintomáticos en remisión completa, reduciría costes y resulta improbable que suponga un impacto adverso sobre la evolución clínica de los pacientes con DLBCL26,27 . Por otra parte, la vigilancia de rutina por imagen con TC o PET/TC con 18 F-FDG en pacientes con ausencia de síntomas o signos de recidiva supone su exposición a la radiación sin obtener un claro beneficio. Con la tecnología actual disponible, el nivel de exposición a la radiación de la PET/TC y la TCciv es similar. La dosis de una única técnica de imagen varía entre los 16 y los 18 milisievert (mSv), mientras que se considera que una tasa anual de exposición de 21-50 mSv es elevada10 . Eissa et al.28 . evaluaron a 44 pacientes pediátricos con linfoma de Burkitt o linfoma difuso de células B. Sus pacientes fueron sometidos a un total de 480 exploraciones de imagen que representaron una dosis media efectiva de radiación de 49 mSv, con una dosis mediana efectiva de radiación de 40 mSv por paciente, un rango de dosis de radiación procedente de exploraciones TC durante la infancia que se ha asociado con un aumento en el riesgo de desarrollo posterior de una neoplasia maligna29 . Una de las limitaciones de este estudio fue la ausencia de confirmación histológica en todas las localizaciones sospechosas.
Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
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Utilizamos una referencia estándar, basada en toda la evidencia disponible procedente del resto de técnicas, así como del seguimiento clínico, y consideramos que fue un sistema válido. A pesar de la naturaleza retrospectiva del estudio que podría haber introducir un sesgo en la selección, se trata de la primera evidencia descrita que ha evaluado la capacidad de la PET con 18 FFDG y de la TCciv en el contexto de la vigilancia clínica con una muestra significativa de pacientes. En resumen, considerando estos resultados y apoyados por la literatura existente, en nuestra institución ya no se realizan estudios PET/TCciv para la vigilancia estándar de pacientes con linfoma. Conclusiones El uso combinado de la PET con 18 F-FDG/TCciv no ofreció ninguna ventaja en la detección de recidivas asintomáticas en pacientes con linfoma en remisión completa. Por ello, en el contexto de la vigilancia estándar de estos pacientes, no deben utilizarse técnicas de imagen combinada como la técnica híbrida diagnóstica completa de la PET/TCciv. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Daw S, Wynn R, Wallace H. Management of relapsed and refractory classical Hodgkin lymphoma in children and adolescents. Br J Haematol. 2011;152:249–60. 2. Cohen JB, Kurtz DM, Staton AD, Flowers CR. Next-generation surveillance strategies for patients with lymphoma. Future Oncol. 2015;11:1977–91. 3. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32:3059–68. 4. Thanarajasingam G, Bennani-Baiti N, Thompson CA. PET-CT in staging, response evaluation, and surveillance of lymphoma. Curr Treat Options Oncol. 2016;17:24. 5. Truong Q, Shah N, Knestrick M, Curley B, Hu Y, Craig M, et al. Limited utility of surveillance imaging for detecting disease relapse in patients with nonHodgkin Lymphoma in first complete remission. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014;14:50–5. 6. Cheah CY, Dickinson M, Hofman MS, George A, Ritchie DS, Prince HM, et al. Limited clinical benefit for surveillance PET/CT scanning in patients with histologically transformed lymphoma in complete metabolic remission following primary therapy. Ann Hematol. 2014;93:1193–200. 7. Dann EJ, Berkahn L, Mashiach T, Frumer M, Agur A, McDiarmid B, et al. Hodgkin lymphoma patients in first remission: Routine positron emission tomography/computerized tomography imaging is not superior to clinical follow-up for patients with no residual mass. Br J Haematol. 2014;164:694–700. 8. Talavera Rubio MP, García Vicente AM, Domínguez Ferreras E, Calle Primo C, Poblete García VM, Hernández Ruiz B, et al. PET-TAC con contraste intravenoso en la valoración de pacientes con linfoma. Aproximación hacia las indicaciones diagnósticas. Rev Esp Med Nucl. 2009;28:235–44. 9. Patel K, Hadar N, Lee J, Siegel BA, Hillner BE, Lau J. The lack of evidence for PET or PET/CT surveillance of patients with treated lymphoma, colorectal cancer, and head and neck cancer: A systematic review. J Nucl Med. 2013;54:1518–27.
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Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
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F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma A.M. García Vicente a,∗ , M.P. Talavera Rubio a , E. Dominguez Ferreras b , C. Calle Primo c , M. Amo-Salas d , ˜ a , F. Jiménez Aragón b , M.J. Tello Galán a , G.A. Jiménez Londono B. Hernández Ruiz c y Á. Soriano Castrejón a a
Departamento de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na Departamento de Radiología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na c Departamento de Hematología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na d Departamento de Matemáticas, Universidad de Castilla-La Mancha, Ciudad Real, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 7 de abril de 2017 Aceptado el 8 de septiembre de 2017 On-line el xxx
Objetivo: Valorar la capacidad diagnóstica de la 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso (PET/TCciv) en la detección de recidivas asintomáticas de pacientes con linfoma. Material y métodos: Se realizó una PET/TCciv en pacientes con linfoma para seguimiento estandarizado y en remisión completa clínica. Tanto la 18 F-FDG PET como la TCciv fueron evaluadas de forma independiente por 2 observadores y clasificadas como positiva o negativa para recurrencia. Adicionalmente se realizó una valoración combinada de ambas exploraciones. El diagnóstico final se estableció por análisis histopatológico o seguimiento clínico superior a 6 meses. Se calcularon los parámetros diagnósticos estadísticos y los niveles de concordancia entre ambas técnicas diagnósticas. Resultados: Se analizaron un total de 114 exploraciones pertenecientes a 90 pacientes. Solo 4 pacientes fueron diagnosticados de recurrencia asintomática durante el seguimiento. La 18 F-FDG PET/TCciv, la 18 F-FDG PET y la TCciv mostraron asociación con el diagnóstico final (p = 0,002 y 2 = 11,96; p < 0,001 y 2 = 15,60; p = 0,001 y 2 = 11,96, respectivamente). La concordancia entre la 18 F-FDG PET y la TCciv fue moderada/alta y significativa (kappa = 0,672; p < 0,001). Se obtuvo una sensibilidad y especificidad del 50 y 88% para la 18 F-FDG PET/TCciv, del 50 y 93% para la 18 F-FDG PET y del 50 y 91% para la TCciv. Conclusión: El uso combinado de la 18 F-FDG PET/TCciv no ofreció ventaja con respecto a ambas técnicas por separado en la detección de recidiva asintomática por linfoma.
Palabras clave: Linfoma 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso Seguimiento estándar Recidiva asintomática
˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
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F-FDG PET/contrast enhanced CT in the standard follow-up of patients with lymphoma a b s t r a c t Keywords: Lymphoma 18 F-FDG PET/ceCT Standard follow-up Asymptomatic recurrence
Aim: To assess the diagnostic accuracy of 18 F-FDG PET/contrast enhanced computed tomography (ceCT) in the detection of asymptomatic recurrences in patients with lymphoma. Material and methods: Patients with lymphoma and clinical complete remission underwent 18 F-FDG PET/ceCT for standard follow-up.18 F-FDG PET and ceCT were evaluated blindly by two independent observers, and classified as positive or negative for recurrence. Additionally a combined evaluation of both techniques was performed. The final diagnosis was established by histopathological analysis or a clinical follow-up longer than 6 months. Statistical diagnostic parameters and concordance levels between both diagnostic techniques were calculated. Results: A total of 114 explorations on 90 patients were analyzed. Only 4 patients were diagnosed as asymptomatic recurrence during the follow-up. 18 F-FDG PET/ceCT, 18 F-FDG PET and ceCT showed an association with the final diagnosis (p = 0.002 and 2 = 11.96; p < 0.001 and 2 = 15.60; p = 0.001 and 2 = 11.96, respectively). The concordance between 18 F-FDG PET and ceCT was moderate/high and significant (kappa = 0.672; p < 0.001).
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.M. García Vicente). https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003 ˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2017 Elsevier Espana,
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A sensitivity and specificity of 50% and 88% was obtained for the 18 F-FDG PET/ceCT civ, 50% and 93% for the 18 F-FDG PET, and 50% and 91% for the ceCT. Conclusion: The combined use of 18 F-FDG PET/ceCT did not offer any advantage compared to any isolated diagnostic technique in the detection of asymptomatic lymphoma recurrence. ˜ S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción Hasta un tercio de los pacientes con linfoma presentan una recidiva tras su remisión completa. Esta elevada incidencia de recidiva justifica la vigilancia clínica de estos pacientes, aunque las técnicas de imagen estándar a efectuar en el seguimiento son objeto de debate. En la mayoría de casos, generalmente aparecen síntomas clínicos antes de llegar al diagnóstico de la recidiva, especialmente en el linfoma de Hodgkin (LH), así como en el linfoma no Hodgkin (LNH) agresivo, lo cual explica por qué la mayoría de recidivas son detectadas por el propio paciente o el clínico1,2 . Si bien las directrices actuales no recomiendan realizar un seguimiento por imagen y que estudios recientes afirman que la vigilancia por imagen rutinaria tiene un papel limitado, los clínicos continúan haciendo uso de la combinación de datos de la exploración clínica junto con técnicas de imagen morfológica, mientras que otros utilizan la PET/TC con 18 F-FDG en función de su elevado rendimiento diagnóstico en la estadificación inicial de la enfermedad3–7 . En nuestro centro, la vigilancia estándar de los pacientes con linfoma se realizaba habitualmente utilizando la TCciv. Cuando se dispuso de la técnica PET/TC, los hematólogos argumentaron que, aun teniendo en cuenta el excelente rendimiento diagnóstico de la PET/TC, no existía suficiente evidencia para ser sustituida por la TCciv y que, por lo tanto, todos los pacientes deberían ser sometidos a ambas exploraciones. Con el fin de evitar la duplicación de citas, reducir costes y la exposición de los pacientes a la radiación, el seguimiento por imagen convencional de los pacientes con linfoma se realizó utilizando un equipo híbrido completo de imagen ˜ durante los 5 diagnóstica (PET/TCciv con 18 F-FDG) una vez al ano ˜ tras la remisión para cualquier tipo de linfoma, y posprimeros anos ˜ durante 10 anos ˜ en los linfomas agresivos teriormente cada 2 anos ˜ en aquellos tipos de evolución indolente. y durante 15 anos Teniendo en cuenta la ausencia de experiencia previa descrita, el objetivo de este trabajo fue evaluar todos los resultados obtenidos mediante una técnica de imagen híbrida diagnóstica completa (PET/TCciv) con el fin de establecer la utilidad de la PET/TCciv con 18 F-FDG, así como de la PET con 18 F-FDG y de la TCciv en la detección de la recidiva asintomática, e incorporar esta evidencia basada en la práctica clínica en el manejo clínico de nuestros pacientes con linfoma. Material y métodos Pacientes Para este estudio se realizó un análisis retrospectivo de todos los estudios PET/TCciv con 18 F-FDG realizados para vigilancia estándar en pacientes con linfoma en remisión completa entre enero de 2007 y enero de 2015. Los criterios de selección fueron: respuesta completa (RC) tras la finalización del tratamiento con una PET/TC y TCciv previas negativas y en remisión clínica durante 12 meses tras la RC. El diagnóstico final se estableció a partir del análisis histopatológico o mediante un seguimiento clínico-radiológico superior a los 6 meses tras la PET/TCciv con 18 F-FDG incluida en el análisis (denominada PET/TC objetivo). Se excluyeron aquellos pacientes sin confirmación diagnóstica.
Finalmente, en el estudio se incluyeron un total de 90 pacientes (30 con LH y 60 con LNH). Los estadios en el momento del diagnóstico fueron: I-A (6), II-A (18), II-B (8), III-A (8), III-B (7), IV-A (23), IV-B (23) y cutáneo (2). Adquisición de la PET/TCciv Se pidió a los pacientes que permanecieran en ayunas un mínimo de 6 h antes de ser sometidos a la PET/TCciv, y sus niveles de glucosa fueron inferiores a 160 mg/ml. Todos los pacientes recibieron una inyección endovenosa de 370 MBq (10 mCi) de 18 FFDG. Las imágenes se adquirieron con un sistema PET/TC integrado (DSTE 16 s; GE Medical Systems) 1 h después de la inyección de la 18 F-FDG, desde cabeza hasta extremidades inferiores proximales, siguiendo un procedimiento estándar para PET y TCciv descrito previamente8 . Interpretación de la imagen Las imágenes PET y TC fueron revisadas de forma independiente y a ciegas por un médico nuclear y un radiólogo. El estudio PET se clasificó como positivo e indicativo de recidiva cuando se observó por lo menos una lesión con una tasa metabólica superior a la actividad de fondo de referencia y no explicable por cambios reactivos-inflamatorios, o bien por hallazgo de interpretación dudosa cuando no se pudo definir su naturaleza. Se definió una TCciv positiva cuando apareció por lo menos una nueva localización anómala no explicable por otro proceso. Además, se realizó una interpretación combinada e integrada de la PET y la TCciv, clasificándola como positiva cuando hubo positividad con por lo menos una de las técnicas diagnósticas, ya fuera la PET o la TCciv. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó utilizando el programa infor® ® mático SPSS para Windows (versión 22.0). Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y con un nivel de significación de la p < 0,05. Las variables categóricas se expresaron en forma de frecuencias y porcentajes. Se estudió la asociación existente entre la PET/TCciv con 18 FFDG, la PET con 18 F-FDG y la TCciv con el diagnóstico final (ausencia o presencia de recidiva) mediante la prueba de la Chi-cuadrado de Pearson. Se utilizó la prueba kappa de Cohen para describir la concordancia existente entre la PET con 18 F-FDG y la TCciv, clasificando los resultados como pobre (< 0,20), débil (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), alta (0,61-0,80) y muy alta (0,81-1,00). También se obtuvieron mediciones estadísticas diagnósticas. Resultados Se analizaron un total de 114 exploraciones realizadas en 90 pacientes. Se efectuó un análisis basado en los pacientes. Únicamente en 4 pacientes se diagnosticó clínicamente una recidiva asintomática. Dos de ellos mostraron resultados verdaderos positivos (VP) y el resto fueron falsos negativos (FN) en la PET/TCciv.
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Figura 1. Paciente mujer diagnosticada de un linfoma difuso de células B grandes en la mama derecha en el 2008 con una PET/TC (A) positiva en la mama y una adenopatía axilar (captación leve). Se apreció remisión completa en la mama con una PET/TC estándar negativa, aunque hubo persistencia de captación leve en la adenopatía axilar (B), siendo interpretada la PET/TC como negativa. Sin embargo, la PET/TCciv efectuada en el 2013 (C) mostró un aumento de la captación en la adenopatía axilar derecha. Se diagnosticó un linfoma B de bajo grado tras biopsia por aspiración con aguja gruesa. Tabla 1 Parámetros diagnósticos de las técnicas de imagen evaluadas (en función de los pacientes) Técnicas de imagen
VP
VN
FP
FN
S (%)
E (%)
VPP (%)
VPN (%)
PET/TCciv con 18 F-FDG PET con 18 F-FDG TCciv
2 2 2
76 80 78
10 6 8
2 2 2
50 50 50
88 93 91
17 25 20
97 98 98
E: especificidad; FN: falso negativo; FP: falso positivo; S: sensibilidad; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
una captación esplénica dudosa en el otro caso que desapareció espontáneamente en el seguimiento. Hubo 4 casos FP tanto para la TCciv como para la PET: adenopatías supra e infradiafragmáticas (2), adenopatías infra y supradiafragmáticas en la PET y supra e infradiafragmático en la TCciv. En 8 pacientes el diagnóstico definitivo se estableció mediante confirmación histopatológica, y mediante seguimiento clínico y radiológico para el resto.
Discusión Los casos VP correspondieron con una recidiva axilar de linfoma B de bajo grado (fig. 1), y un LNH folicular con linfadenopatías supra e infradiafragmáticas. Los casos FN fueron una recidiva cervical de linfoma de células T periféricas confirmada mediante biopsia amigdalina y un linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) cutáneo en un paciente con diagnóstico previo de linfoma testicular de células T periféricas. La tabla 1 muestra los parámetros diagnósticos de la PET/TCciv con 18 F-FDG, la PET con 18 F-FDG y la TCciv. La PET/TCciv con 18 F-FDG, la PET con 18 F-FDG y la TCciv mostraron asociación con el diagnóstico final (p = 0,002 y 2 = 11,96; p < 0,001 y 2 = 15,60; p = 0,001 y 2 = 11,96, respectivamente). La concordancia entre la PET con 18 F-FDG y la TCciv fue moderada/alta y significativa (kappa = 0,672; p < 0,001). La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) fue positiva en 8 pacientes, la TC fue positiva en 10, y en 12 casos hubo positividad en ambas. Los 4 FP detectados únicamente en la TCciv fueron adenopatías supradiafragmáticas (3) y una lesión sospechosa en el cavum. En la PET sola, los 2 casos FP fueron una adenopatía axilar en un paciente que mostró progresión metabólica (adenopatías supra e infradiafragmáticas) y confirmado mediante una biopsia negativa de un ganglio linfático ilíaco (fig. 2), así como
El objetivo de la vigilancia por imagen de pacientes con linfoma debiera ser doble: mejorar la detección de la recidiva (impacto diagnóstico) y, a través del diagnóstico precoz, debiera mejorar su supervivencia (impacto pronóstico). Sin embargo, el impacto diagnóstico está cuestionado debido a la baja tasa de detección de la enfermedad subclínica, siendo de hasta el 20% en la situación más favorable9 . Además, no se ha observado un aumento de la supervivencia en aquellos pacientes cuya recidiva se detectó mediante técnicas rutinarias de imagen, en comparación con aquellas recidivas detectadas clínicamente5,10–15 . No existe un acuerdo sobre cuál es la técnica de imagen preferible para la vigilancia rutinaria6,16,17 . Además, con las técnicas de imagen se ha descrito una elevada tasa de FP, con valores comprendidos entre el 1 y el 63%14,18 . La 18 F-FDG no es un radiotrazador tumoral específico, de forma que la enfermedad benigna también puede dar lugar a depósitos focales que producen FP, reduciendo con ello su capacidad diagnóstica y, en algunos casos, comportando biopsias innecesarias. Es importante reconocer aquellos patrones de captación habituales que probablemente no van a corresponder con una recidiva linfomatosa. Un aumento de la actividad amigdalar, una captación leve a moderada en ganglios cervicales, una
Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
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Figura 2. Paciente varón diagnosticado de LH con esclerosis nodular tras biopsia laterocervical derecha en el 2006. Tras quimioterapia se alcanzó la remisión completa. La PET/TCciv (A) reveló una captación leve en una adenopatía axilar izquierda, descrita como patológica en la PET. En la PET/TC de seguimiento (B-D), aparecieron adenopatías en diferentes localizaciones, tanto supra como infradiafragmáticas. La biopsia de una adenopatía ilíaca mostró una hiperplasia linfoide folicular reactiva, sin evidencia de malignidad.
captación simétrica en el mediastino y la captación lineal en la región para-apendicular son todos ellos hallazgos sugestivos de corresponder con enfermedad benigna6 . En este estudio concretamente, la inclusión de casos dudosos dentro de los positivos puede haber aumentado la tasa de FP, aunque consideramos que ello fue necesario para evitar los FN. Además, el elevado valor predictivo negativo determina que la recidiva sea muy improbable cuando la PET es negativa. Ello explica por qué los hematólogos prefieren adoptar una política de permanecer a la expectativa cuando el paciente está asintomático y de realizar un seguimiento de imagen que, mayoritariamente, va a mostrar la resolución espontánea parcial o total de los hallazgos, en lugar de obtener biopsias12,14,19,20 . Nuestra tasa de recidiva (4%) fue inferior a la descrita previamente en otras series, como la de Abel et al.21 , que describieron una tasa de recidiva del 8%. Este índice superior documentado por otros autores se explica por la inclusión de pacientes con sospecha clínica de recidiva, introduciendo un sesgo en el screening y reduciendo la fiabilidad de la técnica diagnóstica en la detección de las recidivas asintomáticas13,14 . En este trabajo se utilizaron unos criterios de RC más estrictos. Morbelli et al.22 . utilizando unos criterios de inclusión parecidos, con un primer análisis de imagen estable˜ después de la obtención de la PET de finalización cido a un ano de tratamiento, describieron una tasa de recidiva media del 14% durante un seguimiento de 36 meses. Nuestro intervalo de seguimiento mínimo fue inferior, aunque consideramos que un intervalo de 6 meses era suficiente para establecer el estatus clínico en el momento de la PET/TCciv. Los patrones más fiables de recidiva se han definido como aquellos que coinciden con la reactivación de localizaciones patológicas conocidas previas al tratamiento, o con la aparición de localizaciones múltiples e infradiafragmáticas12 . Por lo tanto, la extensión de la positividad en las imágenes PET está claramente relacionada con la recidiva14 . Por otra parte, el manejo de los pacientes con un aumento de la captación en localizaciones aisladas debe ser conservador. En un trabajo nuestro anterior23 , todos los pacientes diagnosticados finalmente de recidiva presentaban afectación infradiafragmática de tipo múltiple. Debido a que la mayoría de recidivas aparecen durante los 3 ˜ primeros anos, podría estar justificada la utilización de estudios de imagen durante este período, especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo como un estadio avanzado en el momento del diagnóstico, un índice pronóstico internacional ≥ 3, edad avanzada en
el momento del diagnóstico y existencia de masas residuales en los primeros 24-36 meses tras el tratamiento7,12–14,17,24 . En función de la necesidad de restringir el uso de la PET/TC de vigilancia a aquellos pacientes con alto riesgo de recidiva, Morbelli et al.22 describieron que la información procedente de la PET/TC basal (enfermedad con elevada carga metabólica), en el curso evolutivo (enfermedad residual) y al finalizar el tratamiento (captaciones focales no relacionadas) podría ayudar a seleccionar aquellos pacientes de alto riesgo. En este estudio, la selección de un intervalo mínimo en remisión de 12 meses podría haber introducido un sesgo en la selección, debido a la existencia de un perfil pronóstico más favorable en nuestra muestra de pacientes. Otros autores afirmaron que tanto la TC como la PET/TC podrían evitarse con seguridad en la vigilancia estándar de pacientes con LH en estadio inicial tras quimio-radioterapia25 . El seguimiento clínico se ha definido como el elemento de mayor rentabilidad en comparación con la vigilancia por imagen. Truong et al.5 , utilizando un modelo probabilístico de análisis de decisiones, afirmaron que la vigilancia por imagen de pacientes asintomáticos con DLBCL en remisión ofrecía un reducido beneficio clínico a ˜ expensas de un coste económico no desdenable. Adoptar el planteamiento de no efectuar pruebas de imagen rutinarias en pacientes asintomáticos en remisión completa, reduciría costes y resulta improbable que suponga un impacto adverso sobre la evolución clínica de los pacientes con DLBCL26,27 . Por otra parte, la vigilancia de rutina por imagen con TC o PET/TC con 18 F-FDG en pacientes con ausencia de síntomas o signos de recidiva supone su exposición a la radiación sin obtener un claro beneficio. Con la tecnología actual disponible, el nivel de exposición a la radiación de la PET/TC y la TCciv es similar. La dosis de una única técnica de imagen varía entre los 16 y los 18 milisievert (mSv), mientras que se considera que una tasa anual de exposición de 21-50 mSv es elevada10 . Eissa et al.28 . evaluaron a 44 pacientes pediátricos con linfoma de Burkitt o linfoma difuso de células B. Sus pacientes fueron sometidos a un total de 480 exploraciones de imagen que representaron una dosis media efectiva de radiación de 49 mSv, con una dosis mediana efectiva de radiación de 40 mSv por paciente, un rango de dosis de radiación procedente de exploraciones TC durante la infancia que se ha asociado con un aumento en el riesgo de desarrollo posterior de una neoplasia maligna29 . Una de las limitaciones de este estudio fue la ausencia de confirmación histológica en todas las localizaciones sospechosas.
Cómo citar este artículo: García Vicente AM, et al. 18 F-FDG PET/TC con contraste intravenoso en el seguimiento estandarizado de pacientes con linfoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.09.003
G Model REMNIM-940; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS A.M. García Vicente et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017;xxx(xx):xxx–xxx
Utilizamos una referencia estándar, basada en toda la evidencia disponible procedente del resto de técnicas, así como del seguimiento clínico, y consideramos que fue un sistema válido. A pesar de la naturaleza retrospectiva del estudio que podría haber introducir un sesgo en la selección, se trata de la primera evidencia descrita que ha evaluado la capacidad de la PET con 18 FFDG y de la TCciv en el contexto de la vigilancia clínica con una muestra significativa de pacientes. En resumen, considerando estos resultados y apoyados por la literatura existente, en nuestra institución ya no se realizan estudios PET/TCciv para la vigilancia estándar de pacientes con linfoma. Conclusiones El uso combinado de la PET con 18 F-FDG/TCciv no ofreció ninguna ventaja en la detección de recidivas asintomáticas en pacientes con linfoma en remisión completa. Por ello, en el contexto de la vigilancia estándar de estos pacientes, no deben utilizarse técnicas de imagen combinada como la técnica híbrida diagnóstica completa de la PET/TCciv. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Daw S, Wynn R, Wallace H. Management of relapsed and refractory classical Hodgkin lymphoma in children and adolescents. Br J Haematol. 2011;152:249–60. 2. Cohen JB, Kurtz DM, Staton AD, Flowers CR. Next-generation surveillance strategies for patients with lymphoma. Future Oncol. 2015;11:1977–91. 3. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32:3059–68. 4. Thanarajasingam G, Bennani-Baiti N, Thompson CA. PET-CT in staging, response evaluation, and surveillance of lymphoma. Curr Treat Options Oncol. 2016;17:24. 5. Truong Q, Shah N, Knestrick M, Curley B, Hu Y, Craig M, et al. Limited utility of surveillance imaging for detecting disease relapse in patients with nonHodgkin Lymphoma in first complete remission. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014;14:50–5. 6. Cheah CY, Dickinson M, Hofman MS, George A, Ritchie DS, Prince HM, et al. Limited clinical benefit for surveillance PET/CT scanning in patients with histologically transformed lymphoma in complete metabolic remission following primary therapy. Ann Hematol. 2014;93:1193–200. 7. Dann EJ, Berkahn L, Mashiach T, Frumer M, Agur A, McDiarmid B, et al. Hodgkin lymphoma patients in first remission: Routine positron emission tomography/computerized tomography imaging is not superior to clinical follow-up for patients with no residual mass. Br J Haematol. 2014;164:694–700. 8. Talavera Rubio MP, García Vicente AM, Domínguez Ferreras E, Calle Primo C, Poblete García VM, Hernández Ruiz B, et al. PET-TAC con contraste intravenoso en la valoración de pacientes con linfoma. Aproximación hacia las indicaciones diagnósticas. Rev Esp Med Nucl. 2009;28:235–44. 9. Patel K, Hadar N, Lee J, Siegel BA, Hillner BE, Lau J. The lack of evidence for PET or PET/CT surveillance of patients with treated lymphoma, colorectal cancer, and head and neck cancer: A systematic review. J Nucl Med. 2013;54:1518–27.
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