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1994-2004: Una década clave para la Medicina Nuclear en el cáncer de mama
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editorial
1994-2004: Una década clave para la Medicina Nuclear en el cáncer de mama 1994-2004: A key decade for Nuclear Medicine in breast cancer
El reconocido avance experimentado por la Medicina Nuclear en los últimos tiempos, quizás tiene en la incorporación de las técnicas de estudio del cáncer de mama, su más relevante representación. Su impacto, va más allá de lo que supone en las aplicaciones oncológicas la introducción de los estudios PET-FDG. Así, entre éstos y la gammagrafía ósea, durante 30 años la única aplicación de la imagen radiosiotópica en el diagnóstico de extensión del cáncer de mama, en los últimos diez años ha habido otras propuestas, de las cuales unas se han consolidado de forma general e indiscutida, como la localización del ganglio centinela y otras aún no lo han conseguido, por lo menos con ese carácter, como la gammagrafía de mama. En este último caso, dada la gran cantidad de estudios que demuestran el valor de la técnica, generalmente con sestamibi y en ciertas situaciones clínicas del cáncer de mama, parece indicado el buscar las razones que expliquen la falta de éxito de esa técnica en la rutina asistencial. Ello nos lleva a exponer a continuación algunas reflexiones y consideraciones sobre la situación en la que se produce la incorporación de esta técnica y las posibles causas que puedan explicar la dificultad para que la gammagrafía de mama no haya alcanzado una aceptación más generalizada. ¿Es quizás demasiado pronto para su aceptación generalizada?
Si tenemos en cuenta que otras técnicas, como la linfogammagrafía en la localización del ganglio centinela y la PET con FDG, cuyo fundamento y principios de aplicación clínica fueron propuestos hace 30 años, han tardado todo ese tiempo en lograr un papel relevante en los protocolos clínicos actuales, no es extraño que pueda suceder lo mismo con la gammagrafía de mama. En este sentido, la experiencia ha demostrado que, en algunos casos, el éxito de una técnica no depende solamente de la “fría” y estricta información aportada por la misma, sino del contexto u otras circunstancias, clínicas o no, en que se va a aplicar esa información; por ejemplo, la existencia de un tratamiento que monitorizar (quimioterapia), la existencia de otra técnica a la que complementar de forma que una haga más indispensable la existencia de la otra (PET/TAC), etc. Así, puede darse el caso de una técnica que no despertó gran interés en un momento determinado, lo tenga al producirse un cambio en el contexto de su aplicación. Desde este punto de vista, el hecho de que la gammagrafía de mama esté incorporada en algún punto de los protocolos del estudio del cáncer de mama en algunos hospitales deja abierta la posibilidad de su generalización más adelante en otros. ¿Emiten los estudios realizados falta de credibilidad?
Es bien conocido que a la Medicina Nuclear nunca le ha repugnado, más bien al contrario, acompañar la introducción de cualquier técnica nueva, con un análisis de su rendimiento para certificar científicamente la aportación de las imágenes en términos de sensibilidad, especi11
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ficidad y valores predictivos. En el caso de la gammagrafía de mama con sestamibi, esta natural tendencia fue mucho más allá materializándose, muy pronto, en la realización de ambiciosos estudios multicéntricos internacionales1,2 y en algunos países concretos como España3. Sin embargo, estas aportaciones no parecen haber sido suficientes a pesar de la positiva interpretación de los resultados. No se puede excluir, como una de las posibles explicaciones, el que la ventaja que supone la amplia casuística garantizada por un estudio multicéntrico, no vaya acompañada de un difícil cumplimiento del diseño del mismo, máxime si alguno de los criterios de valoración no están suficientemente claros o no existe una estricta homologación de la calidad de la técnica y de la metodología en cada uno de los centros implicados. De ser esto así, ello podría explicar que la técnica sólo se haya implantado en ciertos centros y no en la generalidad. ¿Es porque la existencia de la mamografía hace innecesaria la gammagrafía?
La introducción de la gammagrafía de mama con MIBI, se produce en el marco de utilización de una técnica, la mamografía, sólidamente establecida durante años y de primera elección en el diagnóstico del cáncer de mama. Ello hace que la gammagrafía, parezca, aún sin pretenderlo, un desafío al indiscutido y relevante papel jugado por la mamografía en el cáncer de mama., lo cual hace más difícil la aceptación de la nueva técnica. A pesar de ello, el hecho es que, la sensibilidad reconocida de la mamografía para el cáncer de mama esté entre el 80-90 % y el valor predictivo positivo entre el 30-60 %, resultados que se encuentran lejos de lo que sería deseable, y más tratándose de un cáncer4. Existe, por tanto, un amplio margen de mejora que debe estimular la introducción de nuevas técnicas. De hecho, la estrategia seguida por la mamografía para superar sus limitaciones y consolidar aún más su papel, se ha basado mayormente en la utilización de la imagen para la localización más precisa de las lesiones con el fin de obtener muestras de la lesiones (desde la citología por punción hasta las biopsias mamotomográfica y la esteroatásica actuales) y así mejorar el valor predictivo positivo. La pretensión de aproximarse a la diferenciación de malignidad y benignidad (sensibilidad) a partir de la interpretación aislada de la imagen queda así relegada, a pesar de la muy alta resolución espacial de la técnica, ante la difícilmente superable limitación de la densidad como obstáculo fundamental para detectar lesiones5. Dada la alta proporción de mamas densas, e independientemente de otros grupos de interés en la población con sospecha de cáncer de mama, existe aún una importante área de aplicación de la gammagrafía de mama que merece nuevos esfuerzos a la vista de las necesidades planteadas y del beneficio que puede obtenerse para las enfermas. Por otro lado, la no infrecuente detección gammagráfica con sestamibi de lesiones menores de 1 cm demuestra que el tamaño no sólo no es el único factor determinante de la detección sino más bien lo es junto dentro de una combinación de factores, empezando por el más importante, que es la afinidad de la lesión por el radiotrazador, y siguiendo por la situación de la lesión (cercanía de la pared torácica y espesor de parénquima mamario entre lesión y detector) y la estadística de contaje obtenida (contraste lesión/fondo). Tampoco es infrecuente la detección de lesiones captadoras de MIBI pero distintas a las mamográficas que justificaron las gammagrafías, es decir lesiones no detectadas por la mamografía, que posteriormente se han demostrado verdaderos positivos en la gammagrafía (cánceres bilaterales y/o multifocales). El dilema desde el punto de vista práctico en estos casos es la falta de precisión de la localización anatómica proporcionada por la gammagrafía lo cual impide la obtención de muestras de la lesión para posterior análisis “in vitro”. Así pues, la actitud en estos casos es, primero revisar la mamografía y si ésta sigue considerándose negativa, se indica otra de control mamográfico hasta que la lesión gammagráfica pueda complementarse 90
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con la precisión localizadora de la mamografía. Desde esta perspectiva, la mamografía no sólo no hace innecesaria a la gammagrafía, sino que ésta sería aplicada siempre en aquellos pacientes seleccionados previamente por aquélla6,7. Por supuesto el marco idóneo para que la gammagrafía pueda ser utilizada de esta forma, parte de que los otros especialistas implicados en el diagnóstico del cáncer de mama “sientan” la gammagrafía como un medio más para superar las limitaciones ya descritas de la mamografía.
LAS RECIENTES APORTACIONES
Conocedores de estos hechos, era esperable que ciertos grupos, reacios a aceptar que todo lo establecido tenga, por obligación, que ser lo único válido, hayan persistido en el desarrollo de nuevas técnicas o variantes de las existentes para mejorar el manejo diagnóstico del cáncer de mama. Una buena prueba de ello, es la publicación en este número de la Revista del trabajo realizado por Cortés et al8 del Hospital de Bellvitge. En él se confirma que la ingeniosa técnica introducida por Pagannelli9, “ROLL” (Radioisotope Occult Lesions Localization), supone una extraordinaria aportación a una mejor resección de la lesión y además confirma que su combinación simultánea con la localización del ganglio centinela además de ser factible puede ser indispensable en la cirugía del cáncer de mama no palpable a partir de ahora. En esta línea de superación de lo establecido hay que referirse a la incorporación de gammacámaras específicamente diseñadas para el estudio del cáncer de mama. El objetivo común de todos estos diseños es el de aumentar la capacidad de detección haciendo posible por su menor tamaño el contacto del detector con la mama y sustituyendo los cristales de INa por cristales semiconductores. Tanto las gammacámaras dedicadas de estativo fijo para detección externa, como las manuales de campo mucho más pequeño y que permiten también la detección intraoperatoria han demostrado su utilidad. En este sentido, el trabajo realizado por Rhodes et al10 de publicación muy reciente, y basado en la utilización de una gammacámara fija dedicada y el sestamibi como radiotrazador, es una elocuente demostración de los resultados del esfuerzo que se viene poniendo en la aplicación de la Medicina Nuclear en el cáncer de mama. En definitiva, la gammagrafía ósea, la FDG-PET, la localización del ganglio centinela, la gammagrafía de mama y la técnica ROLL apoyadas por las innovaciones tecnológicas descritas, tienen una entidad funcional, que junto con la morfológica (mamografía y ecografía), debe llevar a la Medicina Nuclear a ocupar, progresivamente, un lugar en los protocolos del estudio del cáncer de mama con el peso que le corresponde. ¿Podrían estos logros en el campo diagnóstico servir de estímulo al desarrollo e incorporación de técnicas de tratamiento radioisotópico de ciertas tipos o situaciones clínicas de la enfermedad? Nunca se sabe; tengamos en cuenta que, la aplicación de la gammagrafía para el estudio de las lesiones no palpables o menores del 1 cm era considerada por muchos inabordable hace muy pocos años. José Manuel Carril Carril Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria Santander
BIBLIOGRAFÍA 1. Palmedo H, Biersack HJ, Lastoria S, Maublant J Prats E, StegnerHE, et al. Scintimammography with technetium-99m methoxyisobutylnitrile: results of a prospective European multicentre trial. Eur J Nucl Med 1998;25:375-85. 13
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2. Khalkali I, Villanueva-Meyer J, Edell SL, Connolly SL, Schnitt SJ, Baum JK, et al. Diagnostic accuracy of 99mTc-sestamibi breast imaging:multicenter trial results. J Nucl Med 2000;41:1973-9. 3. Prats E, Carril JM, Herranz R, Meronño E, Banzo J, GTEMEGMMT. Estudio multicéntrico español sobre la gammagrafía de mama con 99m Tc-MIBI: Presentación de resultados. Rev Esp Med Nucl 1998;17:338-50. 4. Kopans D. The positive predictive value of mammography AJR 1992;158:521-6. 5. Rosenberg RD, Lando JF, Hunt WCl. The New Mexico Mammography Project: screening mammography performance in Alburquerque, New Mexico, 1991-1993. Cancer 1996;78:1731-9. 6. Uriarte I, Carril JM, Quirce R, Gutierr-Mendicuchía C, Blanco I, Banzo I, et al. Optimization of X-ray mamography and technetium-99m methoxisobutylisonitrile scintimammography in the diagnosis of non-palpable breast lesions. Eur J Nucl Med 1998;25:491-6. 7. Prats E, Aisa F, Abos MD, Villavieja L, García-López F, Asenjo MJ, et al. Mammography and 99mTc-MIBI scintimammography in suspected breast cancer. J Nucl Med 1999;40:296-301. 8. Cortés M, Bajén MT, Gil M, Benito E, Moreno A, Gumá A, et al. Localización simultánea de neoplasias no palpables y estudio del ganglio centinela (GC) mediante técnicas radioisotópicas. Rev Esp Med Nucl 2005;24:99-104. 9. Paganelli G, Veronessi U. Innovation in early breast cancer surgery: radio-guided occult lesion localization and sentinel node biopsy. Nucl Med Commun 2002;23:625-7. 10. Rhodes DJ, O’Connor MK, Philips SW, Smith RL, Collins DA, et al. Molecular Breast Imaging: A new technique using technetium scintimammography to detect small tumors of the breast. Mayo Clin Proc 2005;80:24-30.
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El reconocido avance experimentado por la Medicina Nuclear en los últimos tiempos, quizás tiene en la incorporación de las técnicas de estudio del cáncer de mama, su más relevante representación. Su impacto, va más allá de lo que supone en las aplicaciones oncológicas la introducción de los estudios PET-FDG. Así, entre éstos y la gammagrafía ósea, durante 30 años la única aplicación de la imagen radiosiotópica en el diagnóstico de extensión del cáncer de mama, en los últimos diez años ha habido otras propuestas, de las cuales unas se han consolidado de forma general e indiscutida, como la localización del ganglio centinela y otras aún no lo han conseguido, por lo menos con ese carácter, como la gammagrafía de mama. En este último caso, dada la gran cantidad de estudios que demuestran el valor de la técnica, generalmente con sestamibi y en ciertas situaciones clínicas del cáncer de mama, parece indicado el buscar las razones que expliquen la falta de éxito de esa técnica en la rutina asistencial. Ello nos lleva a exponer a continuación algunas reflexiones y consideraciones sobre la situación en la que se produce la incorporación de esta técnica y las posibles causas que puedan explicar la dificultad para que la gammagrafía de mama no haya alcanzado una aceptación más generalizada. ¿Es quizás demasiado pronto para su aceptación generalizada?
Si tenemos en cuenta que otras técnicas, como la linfogammagrafía en la localización del ganglio centinela y la PET con FDG, cuyo fundamento y principios de aplicación clínica fueron propuestos hace 30 años, han tardado todo ese tiempo en lograr un papel relevante en los protocolos clínicos actuales, no es extraño que pueda suceder lo mismo con la gammagrafía de mama. En este sentido, la experiencia ha demostrado que, en algunos casos, el éxito de una técnica no depende solamente de la “fría” y estricta información aportada por la misma, sino del contexto u otras circunstancias, clínicas o no, en que se va a aplicar esa información; por ejemplo, la existencia de un tratamiento que monitorizar (quimioterapia), la existencia de otra técnica a la que complementar de forma que una haga más indispensable la existencia de la otra (PET/TAC), etc. Así, puede darse el caso de una técnica que no despertó gran interés en un momento determinado, lo tenga al producirse un cambio en el contexto de su aplicación. Desde este punto de vista, el hecho de que la gammagrafía de mama esté incorporada en algún punto de los protocolos del estudio del cáncer de mama en algunos hospitales deja abierta la posibilidad de su generalización más adelante en otros. ¿Emiten los estudios realizados falta de credibilidad?
Es bien conocido que a la Medicina Nuclear nunca le ha repugnado, más bien al contrario, acompañar la introducción de cualquier técnica nueva, con un análisis de su rendimiento para certificar científicamente la aportación de las imágenes en términos de sensibilidad, especi11
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ficidad y valores predictivos. En el caso de la gammagrafía de mama con sestamibi, esta natural tendencia fue mucho más allá materializándose, muy pronto, en la realización de ambiciosos estudios multicéntricos internacionales1,2 y en algunos países concretos como España3. Sin embargo, estas aportaciones no parecen haber sido suficientes a pesar de la positiva interpretación de los resultados. No se puede excluir, como una de las posibles explicaciones, el que la ventaja que supone la amplia casuística garantizada por un estudio multicéntrico, no vaya acompañada de un difícil cumplimiento del diseño del mismo, máxime si alguno de los criterios de valoración no están suficientemente claros o no existe una estricta homologación de la calidad de la técnica y de la metodología en cada uno de los centros implicados. De ser esto así, ello podría explicar que la técnica sólo se haya implantado en ciertos centros y no en la generalidad. ¿Es porque la existencia de la mamografía hace innecesaria la gammagrafía?
La introducción de la gammagrafía de mama con MIBI, se produce en el marco de utilización de una técnica, la mamografía, sólidamente establecida durante años y de primera elección en el diagnóstico del cáncer de mama. Ello hace que la gammagrafía, parezca, aún sin pretenderlo, un desafío al indiscutido y relevante papel jugado por la mamografía en el cáncer de mama., lo cual hace más difícil la aceptación de la nueva técnica. A pesar de ello, el hecho es que, la sensibilidad reconocida de la mamografía para el cáncer de mama esté entre el 80-90 % y el valor predictivo positivo entre el 30-60 %, resultados que se encuentran lejos de lo que sería deseable, y más tratándose de un cáncer4. Existe, por tanto, un amplio margen de mejora que debe estimular la introducción de nuevas técnicas. De hecho, la estrategia seguida por la mamografía para superar sus limitaciones y consolidar aún más su papel, se ha basado mayormente en la utilización de la imagen para la localización más precisa de las lesiones con el fin de obtener muestras de la lesiones (desde la citología por punción hasta las biopsias mamotomográfica y la esteroatásica actuales) y así mejorar el valor predictivo positivo. La pretensión de aproximarse a la diferenciación de malignidad y benignidad (sensibilidad) a partir de la interpretación aislada de la imagen queda así relegada, a pesar de la muy alta resolución espacial de la técnica, ante la difícilmente superable limitación de la densidad como obstáculo fundamental para detectar lesiones5. Dada la alta proporción de mamas densas, e independientemente de otros grupos de interés en la población con sospecha de cáncer de mama, existe aún una importante área de aplicación de la gammagrafía de mama que merece nuevos esfuerzos a la vista de las necesidades planteadas y del beneficio que puede obtenerse para las enfermas. Por otro lado, la no infrecuente detección gammagráfica con sestamibi de lesiones menores de 1 cm demuestra que el tamaño no sólo no es el único factor determinante de la detección sino más bien lo es junto dentro de una combinación de factores, empezando por el más importante, que es la afinidad de la lesión por el radiotrazador, y siguiendo por la situación de la lesión (cercanía de la pared torácica y espesor de parénquima mamario entre lesión y detector) y la estadística de contaje obtenida (contraste lesión/fondo). Tampoco es infrecuente la detección de lesiones captadoras de MIBI pero distintas a las mamográficas que justificaron las gammagrafías, es decir lesiones no detectadas por la mamografía, que posteriormente se han demostrado verdaderos positivos en la gammagrafía (cánceres bilaterales y/o multifocales). El dilema desde el punto de vista práctico en estos casos es la falta de precisión de la localización anatómica proporcionada por la gammagrafía lo cual impide la obtención de muestras de la lesión para posterior análisis “in vitro”. Así pues, la actitud en estos casos es, primero revisar la mamografía y si ésta sigue considerándose negativa, se indica otra de control mamográfico hasta que la lesión gammagráfica pueda complementarse 90
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con la precisión localizadora de la mamografía. Desde esta perspectiva, la mamografía no sólo no hace innecesaria a la gammagrafía, sino que ésta sería aplicada siempre en aquellos pacientes seleccionados previamente por aquélla6,7. Por supuesto el marco idóneo para que la gammagrafía pueda ser utilizada de esta forma, parte de que los otros especialistas implicados en el diagnóstico del cáncer de mama “sientan” la gammagrafía como un medio más para superar las limitaciones ya descritas de la mamografía.
LAS RECIENTES APORTACIONES
Conocedores de estos hechos, era esperable que ciertos grupos, reacios a aceptar que todo lo establecido tenga, por obligación, que ser lo único válido, hayan persistido en el desarrollo de nuevas técnicas o variantes de las existentes para mejorar el manejo diagnóstico del cáncer de mama. Una buena prueba de ello, es la publicación en este número de la Revista del trabajo realizado por Cortés et al8 del Hospital de Bellvitge. En él se confirma que la ingeniosa técnica introducida por Pagannelli9, “ROLL” (Radioisotope Occult Lesions Localization), supone una extraordinaria aportación a una mejor resección de la lesión y además confirma que su combinación simultánea con la localización del ganglio centinela además de ser factible puede ser indispensable en la cirugía del cáncer de mama no palpable a partir de ahora. En esta línea de superación de lo establecido hay que referirse a la incorporación de gammacámaras específicamente diseñadas para el estudio del cáncer de mama. El objetivo común de todos estos diseños es el de aumentar la capacidad de detección haciendo posible por su menor tamaño el contacto del detector con la mama y sustituyendo los cristales de INa por cristales semiconductores. Tanto las gammacámaras dedicadas de estativo fijo para detección externa, como las manuales de campo mucho más pequeño y que permiten también la detección intraoperatoria han demostrado su utilidad. En este sentido, el trabajo realizado por Rhodes et al10 de publicación muy reciente, y basado en la utilización de una gammacámara fija dedicada y el sestamibi como radiotrazador, es una elocuente demostración de los resultados del esfuerzo que se viene poniendo en la aplicación de la Medicina Nuclear en el cáncer de mama. En definitiva, la gammagrafía ósea, la FDG-PET, la localización del ganglio centinela, la gammagrafía de mama y la técnica ROLL apoyadas por las innovaciones tecnológicas descritas, tienen una entidad funcional, que junto con la morfológica (mamografía y ecografía), debe llevar a la Medicina Nuclear a ocupar, progresivamente, un lugar en los protocolos del estudio del cáncer de mama con el peso que le corresponde. ¿Podrían estos logros en el campo diagnóstico servir de estímulo al desarrollo e incorporación de técnicas de tratamiento radioisotópico de ciertas tipos o situaciones clínicas de la enfermedad? Nunca se sabe; tengamos en cuenta que, la aplicación de la gammagrafía para el estudio de las lesiones no palpables o menores del 1 cm era considerada por muchos inabordable hace muy pocos años. José Manuel Carril Carril Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria Santander
BIBLIOGRAFÍA 1. Palmedo H, Biersack HJ, Lastoria S, Maublant J Prats E, StegnerHE, et al. Scintimammography with technetium-99m methoxyisobutylnitrile: results of a prospective European multicentre trial. Eur J Nucl Med 1998;25:375-85. 13
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