- Email: [email protected]
À propos de l’abstention chirurgicale dans les traumatismes fermés de la rate
Ann Chir 2000 ; 125 : 380–4 © 2000 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS. Tous droits réservés S000339440000211X/SCO
Fait clinique
À propos de l’abstention chirurgicale dans les traumatismes fermés de la rate V. Duverger, L. Muller, P. Szymszyczyn, M. Vergos Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France
RE´SUME´ La conservation d’une rate traumatisée met à l’abri des graves complications infectieuses. L’importance prise par le traitement conservateur non chirurgical s’explique par l’évolution souvent simple des lésions spléniques, et une meilleure analyse lésionnelle assurée par la tomodensitométrie. Malgré la recherche de score scanographique lésionnel, il n’existe aucun critère permettant de poser de manière formelle l’indication opératoire. Seule l’évaluation clinique permet de décider l’abstention chirurgicale chez un blessé stable sur le plan hémodynamique. © 2000 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS
a été longtemps le traitement unique de la rupture splénique, mais une meilleure connaissance des complications infectieuses liées à la splénectomie a favorisé le développement des méthodes de conservation splénique, chirurgicale ou non chirurgicale. L’expérience acquise dans le traitement conservateur non chirurgical des traumatismes spléniques chez l’enfant avec 90 % de succès [1] explique la progression de cette prise en charge chez l’adulte.
abstention chirurgicale traitement conservateur
Observation 1
/
rupture
splénique
/
ABSTRACT Non-operative management of the ruptured spleen. Splenic conservation avoids the overwhelming postsplenectomy infection. The high percentage of patients treated by noninvasive procedures would be due to the simple clinical course of splenic trauma and precision of diagnosis, using CT scan. Only clinical evaluation could provide further information on the indications for surgical treatment, as there is no available score regarding the value of CT scan for choosing the therapeutical option. Non-operative management of splenic ruptures should be considered in selected patients in whom hemodynamics is stable and closely monitored. © 2000 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS splenic rupture / non-operative management
La rate est l’organe plein le plus fréquemment atteint dans les traumatismes abdominaux. La splénectomie Reçu le 28 janvier 2000 ; accepté après révision le 17 février 2000.
OBSERVATIONS
Un jeune homme de 24 ans a été victime d’un accident de la voie publique, avec perte de connaissance initiale de dix minutes. Il avait une contusion pulmonaire bilatérale, un hémothorax bilatéral plus important à gauche, un tassement de L5 sans recul du mur postérieur et une contusion du pôle inférieur de la rate. La stabilité hémodynamique a permis la réalisation d’un body-scan, après drainage thoracique. L’hématome intrapéritonéal était modéré, la lésion splénique de Classe II (figure 1). La spoliation sanguine était faible avec un taux d’hémoglobine à 12,7 g/L à j1. Le patient a été placé sous surveillance en réanimation d’autant qu’une assistance ventilatoire était nécessaire. Son état hémodynamique est resté stable, le contrôle scanographique, une semaine après l’accident, montrait une amélioration nette de la lésion splénique (figure 2). Observation 2 Une femme de 51 ans victime d’un accident de la voie publique avait un polytraumatisme associant une
381
Abstention dans les ruptures de rate
Figure 3. Observation 2 : hématome sous-capsulaire de la rate (classe I).
Figure 1. Observation 1 : lésion splénique classe II.
Figure 2. Observation parenchymateux.
1:
j7 :
diminution
de
l’hématome
fracture du malaire, une fracture de six arcs costaux avec hémothorax bilatéral, plus important à gauche. Le premier examen tomodensitométrique, après drainage thoracique, montrait une contusion pulmonaire avec épanchement pleural bilatéral, une contusion du pôle inférieur de la rate classe I (figure 3). L’hémopéritoine périsplénique était évalué à 500 mL. Il existait une anémie avec 8,5 g/L d’hémoglobine. La surveillance a été poursuivie, sans saignement complémentaire, sans transfusion sanguine. La lésion splénique a rapidement régressé avec aspect de résorption de l’hématome sous-capsulaire (figure 4). L’hémothorax s’est résorbé plus lentement et a nécessité une rééducation respiratoire.
Figure 4. Observation sous-capsulaire.
2:
résorption
de
l’hématome
Observation 3 Une femme de 64 ans victime d’une chute de sa hauteur sur le côté gauche, était hospitalisée 12 heures après le traumatisme. Elle se plaignait de douleurs thoraciques gauches à irradiation scapulaire. Devant la présence de fractures de côtes sur le cliché thoracique, un scanner était réalisé et montrait un hémothorax gauche, une rupture de la rate classe II, un épanchement périsplénique et périhépatique (figure 5). L’hémopéritoine était évalué à plus de 500 cL. Cette patiente était restée stable sur le plan hémodynamique. En revanche, son taux d’hémoglobine à 12 g/L à l’entrée, avait chuté à 10 g/L à j1 (hématocrite
382
V. Duverger et al.
Figure 5. Observation et périhépatique.
3:
épanchement
périsplénique
30,4 %) puis à 8 g/L à j2. La stabilité hémodynamique et clinique n’avait pas fait modifier l’attitude thérapeutique. Aucune transfusion n’a été réalisée. La surveillance a été poursuivie au cours d’une hospitalisation de 17 jours au total, avec un contrôle tomodensitométrique à sept puis 15 jours. L’épanchement pleural gauche a nécessité deux ponctions évacuatrices (800 cL), associées à une rééducation respiratoire. Le contrôle scanographique à un mois montrait la persistance d’un hématome sous-capsulaire minime (figure 6). Le contrôle à un an était normal. COMMENTAIRES L’overwhelming post splenectomy infection, décrit en 1952 peut survenir dans 0,5 % à 2,5 % des cas [2], et même dans 11 % des cas [3, 4]. Il est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte [5]. Ce syndrome peut se déclarer tardivement et est responsable d’un décès dans plus de 50 % des cas malgré les tentatives d’autotransplantation splénique [6]. Les méthodes de traitement conservateur de la rate se sont développées (splénorraphie avec utilisation de filet de polyglactine, résection partielle) afin de préserver la fonction splénique [7]. Le traitement conservateur non chirurgical, ou abstention chirurgicale représente le traitement de base des traumatismes de la rate chez l’enfant avec un taux de succès supérieur à 90 % [1, 8]. En revanche, chez l’adulte, l’abstention chirurgicale tarde à s’imposer et ne concerne que 25 % à 30 % des blessés, avec un taux de succès moyen de 80 % [1, 9]. Ceci s’explique probablement par un traumatisme plus violent et
Figure 6. Observation 3 : contrôle à un mois.
une plus grande fréquence de lésions intraabdominales associées (5 % à 30 %) [10, 11]. Lors de laparotomies, bon nombre de lésions spléniques avaient cessé de saigner, argument en faveur du traitement chirurgical conservateur et du développement de l’abstention chirurgicale [12]. Le risque majeur de l’abstention est la reprise hémorragique. La rupture secondaire de la rate est rare, de fréquence inférieure à 2 % [1]. Le risque de reprise hémorragique est maximum dans les trois premiers jours [13]. Mais il persiste un risque au-delà du quatrième jour, dans environ 5 % des cas [14]. Cette menace est plus rare au-delà du 16e jour [15, 16], mais peut se voir à trois semaines [17]. Ce délai de survenue possible impose une durée d’hospitalisation prolongée selon les auteurs, de 12 à 21 jours. La survenue d’un abcès de la loge splénique, accessible à un drainage percutané a été rapportée dans la littérature [18]. Le choix de l’abstention ne se conçoit que chez un patient stable sur le plan hémodynamique, spontanément ou après une réanimation minime. Cette stabilité autorise la réalisation d’un examen tomodensitométrique avec injection, examen clé du diagnostic lésionnel. C’est l’apport de la tomodensitométrie qui a permis le développement de l’abstention. C’est un examen fiable dans l’analyse des lésions associées et dans l’évaluation de l’hémopéritoine et de la lésion splénique (sensibilité spécificité de 86 à 93 % [19]). En revanche, de nombreux travaux n’ont pas pu établir de critères d’évaluation permettant de guider le choix thérapeutique. Si les critères cliniques
Abstention dans les ruptures de rate
383
Tableau I. Classification de Resciniti.
Tableau II. Classification de Buntain et Barrett.
Parenchyme splénique
Classe I – Déchirure capsulaire localisée ou hématome sous-capsulaire – Pas de lésion parenchymateuse significative Classe II – Multiples déchirures capsulaires ou parenchymateuses, transverses ou longitudinale, ne s’étendant pas jusqu’au hile ou n’intéressant pas un vaisseau important – Hématome intraparenchymateux ou non Classe III – Fracture profonde isolée ou multiple atteignant le hile, transversale ou longitudinale, lésant un vaisseau important Classe IV – Éclatement de la rate – Dévascularisation
Capsule splénique Liquide abdominal Liquide pelvien Total
0 = intact 1 = lacération (perte de substance linéaire) 2 = fracture (perte de substance large, irrégulière) 3 = fragmenté 0 = intacte 1 = présence de liquide périsplénique 0 = aucun 1 = tout liquide intra-abdominal excepté le liquide périsplénique 0 = aucun 1 = tout liquide pelvien intra-abdominal Somme des scores parenchymateux, capsulaire et liquidien
d’indication chirurgicale sont clairs (instabilité hémodynamique, péritonisme diffus, choc septique), les critères biologiques de déperdition sanguine restent controversés. Le seuil de deux culots globulaires transfusés, voire de quatre dans la prise en charge non chirurgicale représente déjà un choix thérapeutique discutable [20, 21]. Des critères tomodensitométriques, à la base de classifications pronostiques (tableaux I, II), ont été établis afin d’aider au choix thérapeutique [8, 21,22, 23, 25]. Il en ressort qu’un patient ayant un score de Resciniti supérieur ou égal à 5,5 ou une classe IV de Buntain et Barret doit être opéré [19, 21]. En fait, ces scores lésionnels sont parfois pris en défaut : 29 % des patients classe I et II ont du être opérés dans la série de Mirvis et al. [25]. D’après les conclusions de ces études, aucun critère tomodensitométrique ne permet de prédire l’avenir d’un traumatisme fermé de la rate. Le choix thérapeutique repose uniquement sur l’appréciation clinique du patient [21]. La mise en évidence d’une hémorragie active est également un argument pour poser une indication opératoire [24] (hypodensité focalisée entourée d’un halo hypodense correspondant à un hématome ou à une lésion parenchymateuse). Cette hémorragie active a été trouvée chez 45 % des patients opérés dans une série de 150 patients. En l’absence d’extravasation du produit de contraste, le taux de succès de l’abstention est de 86 % [24]. L’importance de l’hémopéritoine n’est pas non plus un élément de décision. Bien analysée par l’examen tomodensitométrique, la quantité d’hémopéritoine n’est pas corrélée avec le risque
d’échec de l’abstention. Quatre vingt cinq pour cent des patients non opérés de la série de Goan et al. avaient un hémopéritoine d’au moins un litre [12]. En revanche, le volume d’hémopéritoine doit diminuer dans les cinq jours [12]. Toute persistance ou augmentation de cet épanchement doit faire rechercher une lésion intra-abdominale associée. Si le scanner s’impose et assure un examen lésionnel précis des traumatismes fermés de l’abdomen, son intérêt dans la surveillance des lésions spléniques non opérées est moindre [26, 27]. Une surveillance échotomographique est suffisante, moins onéreuse et plus performante. En pratique, la décision d’un traitement conservateur non chirurgical est multidisciplinaire. Elle impose une surveillance initiale en unités de soins intensifs (deux à trois jours). L’abstention est réservée aux patients stables sur le plan hémodynamique d’emblée ou après un remplissage minimal par des grosses molécules, et n’ayant aucun signe clinique d’irritation péritonéale. Il ne doit exister aucun argument clinique ou scanographique pour une lésion intra-abdominale associée nécessitant une laparotomie. Classiquement le patient ne doit pas être âgé de plus de 55 ans, bien que ce ne soit pas un critère absolu (observation 3). Enfin le grade tomodensitométrique doit être inférieur à III [19]. En fait, l’indication doit être appréciée cas par cas, selon la tolérance clinique. La prise en charge initiale impose un repos strict au lit, un contrôle clinique et biologique trois à quatre fois par jour par le réanimateur et le chirurgien.
384
V. Duverger et al.
Si l’hématocrite est stable dans les 48 premières heures, si la douleur abdominale disparaît et qu’il existe une ébauche de reprise du transit, la déambulation est autorisée ainsi que le début d’une réalimentation pendant une période de trois à cinq jours avec transfert dans le service de chirurgie. Tout retard dans la reprise du transit ou dans la disparition des signes cliniques abdominaux doit faire redouter une lésion abdominale associée. La durée d’hospitalisation était initialement de trois semaines. Il semble d’après les différentes expériences rapportées que l’on puisse envisager une sortie plus précoce entre le 12e et le 15e jour [7, 20]. L’impératif est d’avertir le patient du risque de rupture tardive même si celui-ci est minime. Une réhospitalisation est obligatoire à la moindre douleur [7]. Un contrôle scanographique est préférable en fin de première semaine. Une surveillance échotomographique est suffisante par la suite. La reprise des activités est autorisée à un mois après scanner. Le sport de contact est déconseillé avant trois à six mois. CONCLUSION Même si l’abstention a été proposée avec succès dans certaines ruptures spontanées de rate pathologique [28], elle doit être réservée aux traumatismes fermés de la rate bien supportés sur le plan hémodynamique. Cette prise en charge nécessite une surveillance attentive car il existe un risque certain de reprise hémorragique, surtout au cours des 72 premières heures. Trente à trente-cinq pour cent des lésions spléniques traumatiques de l’adulte peuvent bénéficier de ce traitement avec un taux de succès supérieur à 85 %. En cas d’échec, le chirurgien s’efforcera de conserver la rate (ce qui est possible dans 50 % des cas). Depuis le début des années 1990, la splénectomie pour rupture traumatique de la rate n’est réalisée que dans un tiers des cas. RE´ FE´ RENCES 1 Bain IM, Kirby RM. 10 year experience of splenic injury: an increasing place for conservative management after blunt trauma. Injury 1998 ; 29 : 177-82. 2 O’Neal BJ, McDonald JC. The risk of sepsis in the asplenic adult. Ann Surg 1981 ; 194 : 775. 3 Sekikawa T, Shatney C. Septic sequelae after splenectomy for trauma in adults. Am J Surg 1983 ; 145 : 667-73. 4 Clancy TV, Ramshaw DG, Maxwell JG, Covington DL, Churchill MP, et al. Management outcomes in splenic injury. Ann Surg 1997 ; 226 : 17-24.
5 Spelman DW. Postsplenectomy overwhelming sepsis: reducing the risks. MJA 1996 ; 164 : 1648. 6 Rice HM, James PD. Ectopic splenic tissue failed to prevent fatal pneumococcal septicaemia after splenectomy for trauma. Lancet 1980 ; i : 565-6. 7 Schweizer W, Böhlen L, Dennison A, Blumgart LH. Prospective study in adults of splenic preservation after traumatic rupture. Br J Surg 1992 ; 79 : 1330-3. 8 Starnes S, Klein P, Magagna L, Pomerantz R. Computed tomographic grading is useful in the selection of patients for nonoperative management of blunt injury of the spleen. Am Surg 1998 ; 64 : 743-9. 9 Morell DG, Chang FC, Helmer SD. Changing trends in the management of splenic injury. Am J Surg 1995 ; 170 : 686-90. 10 Splenic injury study group. Splenic injury: a prospective multicentre study on non-operative and operative treatment. Br J Surg 1987 ; 74 : 310-3. 11 Traub AC, Perry JF. Injuries associated with splenic trauma. J Trauma 1981 ; 21 : 840-7. 12 Goan YI, Huang MSM, Lin JM. Nonoperative management for extensive hepatic and splenic injuries with significant hemoperitoneum in adults. J Trauma 1998 ; 45 : 360-5. 13 Cocanour CS, Moore FA, Ware DN, Marvin RG, Clark JM, Duke JH. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma. Arch Surg 1998 ; 133 : 619-25. 14 Cogbill TH, Moore EM, Jurkovich GJ, Morris JA, Mucha P, Shackford SR. Nonoperative management of splenic trauma: a multicentre experience. J Trauma 1989 ; 29 : 1312-7. 15 Velanovich V. Blunt splenic injury in adults: a decision analysis comparing options for treatment. Eur J Surg 1995 ; 161 : 463-70. 16 Mahon PA, Sutton JE. Nonoperative management of adult splenic injury due to blunt trauma: A warning. Am J Surg 1985 ; 149 : 716-21. 17 Malangoni MD, Levine AW, Droege EA, Aprachamian C, Condon RE. Management of injury to the spleen in adults: results of early operation and observation. Ann Surg 1984 ; 200 : 702-5. 18 De Wit CWM, Bode PJ, van Vugt AB. Splenic abscess following nonoperative tratment of a splenic rupture caused by blunt abdominal trauma. Injury 1994 ; 25 : 405-6. 19 Smith JS, Cooney RN, Mucha P. Nonoperative management of the ruptured spleen: a revalidation of criteria. Surgery 1996 ; 120 : 745-51. 20 Villalba MR, Howells GA, Lucas RJ, Glover JL, Bendick PJ, Tran O, et al. Nonoperative management of the adult rupture spleen. Arch Surg 1990 ; 125 : 836-9. 21 Froment P, Savioz D, Aguilar M, Riand N, Morel P. Traumatismes isolés de la rate chez l’adulte. Intérêt de la classification scanographique de Resciniti dans l’indication opératoire. Ann Chir 1998 ; 52 : 983-7. 22 Schenck B, Gaudias J, Dosch JC, Schloegel M, Kempf I. Les traumatismes fermés de la rate. Quelle place pour la splénectomie ?. Chirurgie 1994-1995 ; 120 : 165-70. 23 Federle MP, Griffiths B, Minagi H, Jeffrey RB. Splenic trauma: evaluation with CT. Radiology 1987 ; 162 : 69-71. 24 Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB. Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with emphasis on active extravasation. Radiology 1998 ; 206 : 137-42. 25 Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment. Radiology 1989 ; 171 : 33-9. 26 Thaemert BC, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of splenic injury: are follow-up computed tomographic scans of any value?. J Trauma 1997 ; 43 : 748-51. 27 Lawson DE, Jacobson JA, Spizarny DL, Pranikoff T. Splenic trauma: value of follow-up CT. Radiology 1995 ; 194 : 97-100. 28 Schuler JG, Filtzer H. Spontaneous splenic rupture. The role of nonoperative management. Arch Surg 1995 ; 130 : 662-5.
Fait clinique
À propos de l’abstention chirurgicale dans les traumatismes fermés de la rate V. Duverger, L. Muller, P. Szymszyczyn, M. Vergos Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France
RE´SUME´ La conservation d’une rate traumatisée met à l’abri des graves complications infectieuses. L’importance prise par le traitement conservateur non chirurgical s’explique par l’évolution souvent simple des lésions spléniques, et une meilleure analyse lésionnelle assurée par la tomodensitométrie. Malgré la recherche de score scanographique lésionnel, il n’existe aucun critère permettant de poser de manière formelle l’indication opératoire. Seule l’évaluation clinique permet de décider l’abstention chirurgicale chez un blessé stable sur le plan hémodynamique. © 2000 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS
a été longtemps le traitement unique de la rupture splénique, mais une meilleure connaissance des complications infectieuses liées à la splénectomie a favorisé le développement des méthodes de conservation splénique, chirurgicale ou non chirurgicale. L’expérience acquise dans le traitement conservateur non chirurgical des traumatismes spléniques chez l’enfant avec 90 % de succès [1] explique la progression de cette prise en charge chez l’adulte.
abstention chirurgicale traitement conservateur
Observation 1
/
rupture
splénique
/
ABSTRACT Non-operative management of the ruptured spleen. Splenic conservation avoids the overwhelming postsplenectomy infection. The high percentage of patients treated by noninvasive procedures would be due to the simple clinical course of splenic trauma and precision of diagnosis, using CT scan. Only clinical evaluation could provide further information on the indications for surgical treatment, as there is no available score regarding the value of CT scan for choosing the therapeutical option. Non-operative management of splenic ruptures should be considered in selected patients in whom hemodynamics is stable and closely monitored. © 2000 Éditions médicales et scientifiques Elsevier SAS splenic rupture / non-operative management
La rate est l’organe plein le plus fréquemment atteint dans les traumatismes abdominaux. La splénectomie Reçu le 28 janvier 2000 ; accepté après révision le 17 février 2000.
OBSERVATIONS
Un jeune homme de 24 ans a été victime d’un accident de la voie publique, avec perte de connaissance initiale de dix minutes. Il avait une contusion pulmonaire bilatérale, un hémothorax bilatéral plus important à gauche, un tassement de L5 sans recul du mur postérieur et une contusion du pôle inférieur de la rate. La stabilité hémodynamique a permis la réalisation d’un body-scan, après drainage thoracique. L’hématome intrapéritonéal était modéré, la lésion splénique de Classe II (figure 1). La spoliation sanguine était faible avec un taux d’hémoglobine à 12,7 g/L à j1. Le patient a été placé sous surveillance en réanimation d’autant qu’une assistance ventilatoire était nécessaire. Son état hémodynamique est resté stable, le contrôle scanographique, une semaine après l’accident, montrait une amélioration nette de la lésion splénique (figure 2). Observation 2 Une femme de 51 ans victime d’un accident de la voie publique avait un polytraumatisme associant une
381
Abstention dans les ruptures de rate
Figure 3. Observation 2 : hématome sous-capsulaire de la rate (classe I).
Figure 1. Observation 1 : lésion splénique classe II.
Figure 2. Observation parenchymateux.
1:
j7 :
diminution
de
l’hématome
fracture du malaire, une fracture de six arcs costaux avec hémothorax bilatéral, plus important à gauche. Le premier examen tomodensitométrique, après drainage thoracique, montrait une contusion pulmonaire avec épanchement pleural bilatéral, une contusion du pôle inférieur de la rate classe I (figure 3). L’hémopéritoine périsplénique était évalué à 500 mL. Il existait une anémie avec 8,5 g/L d’hémoglobine. La surveillance a été poursuivie, sans saignement complémentaire, sans transfusion sanguine. La lésion splénique a rapidement régressé avec aspect de résorption de l’hématome sous-capsulaire (figure 4). L’hémothorax s’est résorbé plus lentement et a nécessité une rééducation respiratoire.
Figure 4. Observation sous-capsulaire.
2:
résorption
de
l’hématome
Observation 3 Une femme de 64 ans victime d’une chute de sa hauteur sur le côté gauche, était hospitalisée 12 heures après le traumatisme. Elle se plaignait de douleurs thoraciques gauches à irradiation scapulaire. Devant la présence de fractures de côtes sur le cliché thoracique, un scanner était réalisé et montrait un hémothorax gauche, une rupture de la rate classe II, un épanchement périsplénique et périhépatique (figure 5). L’hémopéritoine était évalué à plus de 500 cL. Cette patiente était restée stable sur le plan hémodynamique. En revanche, son taux d’hémoglobine à 12 g/L à l’entrée, avait chuté à 10 g/L à j1 (hématocrite
382
V. Duverger et al.
Figure 5. Observation et périhépatique.
3:
épanchement
périsplénique
30,4 %) puis à 8 g/L à j2. La stabilité hémodynamique et clinique n’avait pas fait modifier l’attitude thérapeutique. Aucune transfusion n’a été réalisée. La surveillance a été poursuivie au cours d’une hospitalisation de 17 jours au total, avec un contrôle tomodensitométrique à sept puis 15 jours. L’épanchement pleural gauche a nécessité deux ponctions évacuatrices (800 cL), associées à une rééducation respiratoire. Le contrôle scanographique à un mois montrait la persistance d’un hématome sous-capsulaire minime (figure 6). Le contrôle à un an était normal. COMMENTAIRES L’overwhelming post splenectomy infection, décrit en 1952 peut survenir dans 0,5 % à 2,5 % des cas [2], et même dans 11 % des cas [3, 4]. Il est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte [5]. Ce syndrome peut se déclarer tardivement et est responsable d’un décès dans plus de 50 % des cas malgré les tentatives d’autotransplantation splénique [6]. Les méthodes de traitement conservateur de la rate se sont développées (splénorraphie avec utilisation de filet de polyglactine, résection partielle) afin de préserver la fonction splénique [7]. Le traitement conservateur non chirurgical, ou abstention chirurgicale représente le traitement de base des traumatismes de la rate chez l’enfant avec un taux de succès supérieur à 90 % [1, 8]. En revanche, chez l’adulte, l’abstention chirurgicale tarde à s’imposer et ne concerne que 25 % à 30 % des blessés, avec un taux de succès moyen de 80 % [1, 9]. Ceci s’explique probablement par un traumatisme plus violent et
Figure 6. Observation 3 : contrôle à un mois.
une plus grande fréquence de lésions intraabdominales associées (5 % à 30 %) [10, 11]. Lors de laparotomies, bon nombre de lésions spléniques avaient cessé de saigner, argument en faveur du traitement chirurgical conservateur et du développement de l’abstention chirurgicale [12]. Le risque majeur de l’abstention est la reprise hémorragique. La rupture secondaire de la rate est rare, de fréquence inférieure à 2 % [1]. Le risque de reprise hémorragique est maximum dans les trois premiers jours [13]. Mais il persiste un risque au-delà du quatrième jour, dans environ 5 % des cas [14]. Cette menace est plus rare au-delà du 16e jour [15, 16], mais peut se voir à trois semaines [17]. Ce délai de survenue possible impose une durée d’hospitalisation prolongée selon les auteurs, de 12 à 21 jours. La survenue d’un abcès de la loge splénique, accessible à un drainage percutané a été rapportée dans la littérature [18]. Le choix de l’abstention ne se conçoit que chez un patient stable sur le plan hémodynamique, spontanément ou après une réanimation minime. Cette stabilité autorise la réalisation d’un examen tomodensitométrique avec injection, examen clé du diagnostic lésionnel. C’est l’apport de la tomodensitométrie qui a permis le développement de l’abstention. C’est un examen fiable dans l’analyse des lésions associées et dans l’évaluation de l’hémopéritoine et de la lésion splénique (sensibilité spécificité de 86 à 93 % [19]). En revanche, de nombreux travaux n’ont pas pu établir de critères d’évaluation permettant de guider le choix thérapeutique. Si les critères cliniques
Abstention dans les ruptures de rate
383
Tableau I. Classification de Resciniti.
Tableau II. Classification de Buntain et Barrett.
Parenchyme splénique
Classe I – Déchirure capsulaire localisée ou hématome sous-capsulaire – Pas de lésion parenchymateuse significative Classe II – Multiples déchirures capsulaires ou parenchymateuses, transverses ou longitudinale, ne s’étendant pas jusqu’au hile ou n’intéressant pas un vaisseau important – Hématome intraparenchymateux ou non Classe III – Fracture profonde isolée ou multiple atteignant le hile, transversale ou longitudinale, lésant un vaisseau important Classe IV – Éclatement de la rate – Dévascularisation
Capsule splénique Liquide abdominal Liquide pelvien Total
0 = intact 1 = lacération (perte de substance linéaire) 2 = fracture (perte de substance large, irrégulière) 3 = fragmenté 0 = intacte 1 = présence de liquide périsplénique 0 = aucun 1 = tout liquide intra-abdominal excepté le liquide périsplénique 0 = aucun 1 = tout liquide pelvien intra-abdominal Somme des scores parenchymateux, capsulaire et liquidien
d’indication chirurgicale sont clairs (instabilité hémodynamique, péritonisme diffus, choc septique), les critères biologiques de déperdition sanguine restent controversés. Le seuil de deux culots globulaires transfusés, voire de quatre dans la prise en charge non chirurgicale représente déjà un choix thérapeutique discutable [20, 21]. Des critères tomodensitométriques, à la base de classifications pronostiques (tableaux I, II), ont été établis afin d’aider au choix thérapeutique [8, 21,22, 23, 25]. Il en ressort qu’un patient ayant un score de Resciniti supérieur ou égal à 5,5 ou une classe IV de Buntain et Barret doit être opéré [19, 21]. En fait, ces scores lésionnels sont parfois pris en défaut : 29 % des patients classe I et II ont du être opérés dans la série de Mirvis et al. [25]. D’après les conclusions de ces études, aucun critère tomodensitométrique ne permet de prédire l’avenir d’un traumatisme fermé de la rate. Le choix thérapeutique repose uniquement sur l’appréciation clinique du patient [21]. La mise en évidence d’une hémorragie active est également un argument pour poser une indication opératoire [24] (hypodensité focalisée entourée d’un halo hypodense correspondant à un hématome ou à une lésion parenchymateuse). Cette hémorragie active a été trouvée chez 45 % des patients opérés dans une série de 150 patients. En l’absence d’extravasation du produit de contraste, le taux de succès de l’abstention est de 86 % [24]. L’importance de l’hémopéritoine n’est pas non plus un élément de décision. Bien analysée par l’examen tomodensitométrique, la quantité d’hémopéritoine n’est pas corrélée avec le risque
d’échec de l’abstention. Quatre vingt cinq pour cent des patients non opérés de la série de Goan et al. avaient un hémopéritoine d’au moins un litre [12]. En revanche, le volume d’hémopéritoine doit diminuer dans les cinq jours [12]. Toute persistance ou augmentation de cet épanchement doit faire rechercher une lésion intra-abdominale associée. Si le scanner s’impose et assure un examen lésionnel précis des traumatismes fermés de l’abdomen, son intérêt dans la surveillance des lésions spléniques non opérées est moindre [26, 27]. Une surveillance échotomographique est suffisante, moins onéreuse et plus performante. En pratique, la décision d’un traitement conservateur non chirurgical est multidisciplinaire. Elle impose une surveillance initiale en unités de soins intensifs (deux à trois jours). L’abstention est réservée aux patients stables sur le plan hémodynamique d’emblée ou après un remplissage minimal par des grosses molécules, et n’ayant aucun signe clinique d’irritation péritonéale. Il ne doit exister aucun argument clinique ou scanographique pour une lésion intra-abdominale associée nécessitant une laparotomie. Classiquement le patient ne doit pas être âgé de plus de 55 ans, bien que ce ne soit pas un critère absolu (observation 3). Enfin le grade tomodensitométrique doit être inférieur à III [19]. En fait, l’indication doit être appréciée cas par cas, selon la tolérance clinique. La prise en charge initiale impose un repos strict au lit, un contrôle clinique et biologique trois à quatre fois par jour par le réanimateur et le chirurgien.
384
V. Duverger et al.
Si l’hématocrite est stable dans les 48 premières heures, si la douleur abdominale disparaît et qu’il existe une ébauche de reprise du transit, la déambulation est autorisée ainsi que le début d’une réalimentation pendant une période de trois à cinq jours avec transfert dans le service de chirurgie. Tout retard dans la reprise du transit ou dans la disparition des signes cliniques abdominaux doit faire redouter une lésion abdominale associée. La durée d’hospitalisation était initialement de trois semaines. Il semble d’après les différentes expériences rapportées que l’on puisse envisager une sortie plus précoce entre le 12e et le 15e jour [7, 20]. L’impératif est d’avertir le patient du risque de rupture tardive même si celui-ci est minime. Une réhospitalisation est obligatoire à la moindre douleur [7]. Un contrôle scanographique est préférable en fin de première semaine. Une surveillance échotomographique est suffisante par la suite. La reprise des activités est autorisée à un mois après scanner. Le sport de contact est déconseillé avant trois à six mois. CONCLUSION Même si l’abstention a été proposée avec succès dans certaines ruptures spontanées de rate pathologique [28], elle doit être réservée aux traumatismes fermés de la rate bien supportés sur le plan hémodynamique. Cette prise en charge nécessite une surveillance attentive car il existe un risque certain de reprise hémorragique, surtout au cours des 72 premières heures. Trente à trente-cinq pour cent des lésions spléniques traumatiques de l’adulte peuvent bénéficier de ce traitement avec un taux de succès supérieur à 85 %. En cas d’échec, le chirurgien s’efforcera de conserver la rate (ce qui est possible dans 50 % des cas). Depuis le début des années 1990, la splénectomie pour rupture traumatique de la rate n’est réalisée que dans un tiers des cas. RE´ FE´ RENCES 1 Bain IM, Kirby RM. 10 year experience of splenic injury: an increasing place for conservative management after blunt trauma. Injury 1998 ; 29 : 177-82. 2 O’Neal BJ, McDonald JC. The risk of sepsis in the asplenic adult. Ann Surg 1981 ; 194 : 775. 3 Sekikawa T, Shatney C. Septic sequelae after splenectomy for trauma in adults. Am J Surg 1983 ; 145 : 667-73. 4 Clancy TV, Ramshaw DG, Maxwell JG, Covington DL, Churchill MP, et al. Management outcomes in splenic injury. Ann Surg 1997 ; 226 : 17-24.
5 Spelman DW. Postsplenectomy overwhelming sepsis: reducing the risks. MJA 1996 ; 164 : 1648. 6 Rice HM, James PD. Ectopic splenic tissue failed to prevent fatal pneumococcal septicaemia after splenectomy for trauma. Lancet 1980 ; i : 565-6. 7 Schweizer W, Böhlen L, Dennison A, Blumgart LH. Prospective study in adults of splenic preservation after traumatic rupture. Br J Surg 1992 ; 79 : 1330-3. 8 Starnes S, Klein P, Magagna L, Pomerantz R. Computed tomographic grading is useful in the selection of patients for nonoperative management of blunt injury of the spleen. Am Surg 1998 ; 64 : 743-9. 9 Morell DG, Chang FC, Helmer SD. Changing trends in the management of splenic injury. Am J Surg 1995 ; 170 : 686-90. 10 Splenic injury study group. Splenic injury: a prospective multicentre study on non-operative and operative treatment. Br J Surg 1987 ; 74 : 310-3. 11 Traub AC, Perry JF. Injuries associated with splenic trauma. J Trauma 1981 ; 21 : 840-7. 12 Goan YI, Huang MSM, Lin JM. Nonoperative management for extensive hepatic and splenic injuries with significant hemoperitoneum in adults. J Trauma 1998 ; 45 : 360-5. 13 Cocanour CS, Moore FA, Ware DN, Marvin RG, Clark JM, Duke JH. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma. Arch Surg 1998 ; 133 : 619-25. 14 Cogbill TH, Moore EM, Jurkovich GJ, Morris JA, Mucha P, Shackford SR. Nonoperative management of splenic trauma: a multicentre experience. J Trauma 1989 ; 29 : 1312-7. 15 Velanovich V. Blunt splenic injury in adults: a decision analysis comparing options for treatment. Eur J Surg 1995 ; 161 : 463-70. 16 Mahon PA, Sutton JE. Nonoperative management of adult splenic injury due to blunt trauma: A warning. Am J Surg 1985 ; 149 : 716-21. 17 Malangoni MD, Levine AW, Droege EA, Aprachamian C, Condon RE. Management of injury to the spleen in adults: results of early operation and observation. Ann Surg 1984 ; 200 : 702-5. 18 De Wit CWM, Bode PJ, van Vugt AB. Splenic abscess following nonoperative tratment of a splenic rupture caused by blunt abdominal trauma. Injury 1994 ; 25 : 405-6. 19 Smith JS, Cooney RN, Mucha P. Nonoperative management of the ruptured spleen: a revalidation of criteria. Surgery 1996 ; 120 : 745-51. 20 Villalba MR, Howells GA, Lucas RJ, Glover JL, Bendick PJ, Tran O, et al. Nonoperative management of the adult rupture spleen. Arch Surg 1990 ; 125 : 836-9. 21 Froment P, Savioz D, Aguilar M, Riand N, Morel P. Traumatismes isolés de la rate chez l’adulte. Intérêt de la classification scanographique de Resciniti dans l’indication opératoire. Ann Chir 1998 ; 52 : 983-7. 22 Schenck B, Gaudias J, Dosch JC, Schloegel M, Kempf I. Les traumatismes fermés de la rate. Quelle place pour la splénectomie ?. Chirurgie 1994-1995 ; 120 : 165-70. 23 Federle MP, Griffiths B, Minagi H, Jeffrey RB. Splenic trauma: evaluation with CT. Radiology 1987 ; 162 : 69-71. 24 Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB. Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with emphasis on active extravasation. Radiology 1998 ; 206 : 137-42. 25 Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment. Radiology 1989 ; 171 : 33-9. 26 Thaemert BC, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of splenic injury: are follow-up computed tomographic scans of any value?. J Trauma 1997 ; 43 : 748-51. 27 Lawson DE, Jacobson JA, Spizarny DL, Pranikoff T. Splenic trauma: value of follow-up CT. Radiology 1995 ; 194 : 97-100. 28 Schuler JG, Filtzer H. Spontaneous splenic rupture. The role of nonoperative management. Arch Surg 1995 ; 130 : 662-5.