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Ablación de la unión auriculoventricular en la fibrilación auricular refractaria a tratamiento farmacológico
Originales
Ablación de la unión auriculoventricular en la fibrilación auricular refractaria a tratamiento farmacológico J.M. PORRES ARACAMA, F. ALBERDI ODRIOZOLA, F. GARCÍA URRA, P. MARCO GARDE Y M. REKONDO ANDUEZA Servicio de Medicina Intensiva. Unidad de Arritmias. Hospital Aránzazu. San Sebastián.
Fundamento. La fibrilación auricular es la arritmia con mayor prevalencia y conlleva una elevada morbimortalidad. La mayoría de los pacientes permanecen bien controlados con medicación antiarrítmica oral y dicumarínicos. Sin embargo en un porcentaje de ellos, no se consigue un adecuado control de la frecuencia ventricular. Este grupo de pacientes precisa de asistencia sanitaria repetida y perciben una disminución de su calidad de vida. Se estudia la repercusión de la ablación mediante radiofrecuencia de la unión auriculoventricular en su calidad de vida y en el gasto sanitario. Método. En 20 pacientes sucesivos con fibrilación auricular refractaria se analizan las demandas sanitarias hospitalarias desde el comienzo de los síntomas y su calidad de vida, y se comparan tras la ablación de la unión auriculoventricular durante un período de seguimiento medio de 22 meses. También se analiza la variación de los costes sanitarios pre y postablación. Resultados. Los pacientes incluidos tienen alta demanda sanitaria (tasa ingresos/año: 0,947, tasa días de ingreso/año: 5,542), y muy baja valoración de calidad de vida (1,68 DE 0,95 puntos en una escala ordinal con un máximo de 5) preablación. Tras el procedimiento disminuye drásticamente la demanda sanitaria (tasa ingresos/año: 0,077, tasa días de ingreso/año: 0,362), con la consiguiente rebaja económica y mejora de la valoración subjetiva de la calidad de vida (4,21 DE 0,54). Conclusión. El análisis costo-beneficio y de calidad de vida da resultados favorables al pro-
Correspondencia: Dr. J.M. Porres Aracama. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Aránzazu. Ap. 477. 20080 San Sebastián. Manuscrito aceptado el 7-VI-1999.
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cedimiento ablativo. La ablación de la unión auriculoventricular por radiofrecuencia demuestra ser un procedimiento eficaz en estos pacientes. PALABRAS CLAVE: fibrilación auricular refractaria, ablación de la unión auriculoventricular, marcapasos definitivo, análisis costo-beneficio.
ABLATION OF THE ATRIO-VENTRICULAR JUNCTION IN ATRIAL FIBRILLATION REFRACTORY TO DRUG THERAPY Background. Atrial fibrillation is the most prevalent arrhythmia and is associated with a high morbi-mortality rate. Most patients are well controlled with oral anti-arrhythmic drugs and dicumarinic agents. Nevertheless, an adequate control of the ventricular rate is not achieved in a percentage of patients. Patients in this group require repeated health care and perceive a decrease in their quality of life. The impact of ablation on quality of life and health care costs was studied by means of radiofrequency of the atrioventricular junction. Methods. In twenty successively admitted patients, with refractory atrial fibrillation, health care requirements since the beginning of symptoms and quality of life were studied both before and after the ablation of the atrioventricular junction. Then, they were compared after a mean follow-up time of 22 months. Also, the variation in health care costs, both pre and post-ablation, was analyzed. Results. Patients included in the study had a high health care demand (admissions/year rate: 0.947; days of admission/year rate: 5.542) and a low quality of life score (1.68 SD 0.95 for a maximum of 5) pre-ablation. After the procedure, health care demand decreased drastically (admissions/year rate: 0.077, days of admission/year rate: 0.362), with the associated economical be-
J.M. PORRES ARACAMA ET AL– ABLACIÓN DE LA UNIÓN AURICULOVENTRICULAR EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR REFRACTARIA A TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
nefit and improvement in the subjective quality of life score (4.21 SD 0.54). Conclusion. The cost/benefit and quality of life analyses indicate favourable results for the ablative procedure. Ablation of the atrioventricular junction by means of radio-frequency is an efficient procedure in these patients.
nes terapéuticos ensayados; número de asistencia de urgencias sin precisar ingreso; número de ingresos hospitalarios y total de días de ingreso hospitalario por procesos directamente relacionados con la arritmia antes del procedimiento) (tabla 1).
KEY WORDS: Refractory atrial fibrillation, ablation of the atrioventricular junction, definite pacemaker, cost/benefit analysis.
Procedimiento de ablación e implantación de marcapasos
(Med Intensiva 2000; 24: 8-13)
INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente, estando presente hasta en el 11% de las personas mayores de 65 años1,2. La mayoría de los pacientes están bien controlados con medicación antiarrítmica oral y dicumarínicos, pero un pequeño porcentaje de ellos permanecen con alta respuesta ventricular a pesar de múltiples antiarrítmicos o asociaciones de ellos. Son pacientes con necesidad de asistencia sanitaria repetida por procesos relacionados con la taquicardia refractaria y con sensación subjetiva de disminución importante de su calidad de vida3. En los últimos años, con el desarrollo de las técnicas de ablación por radiofrecuencia, se ha planteado la posibilidad de ablación del nodo AV y posterior implantación de marcapasos permanente para el control definitivo de la frecuencia ventricular en estos enfermos4; sin embargo, no está suficientemente valorado en nuestro medio si esta actitud supone una mejora en la calidad de vida. Otro aspecto poco estudiado es si en pacientes que por múltiples asistencias a centros sanitarios generan un alto costo económico, puede reducirse éste con ablación e implantación de marcapasos. El propósito de este estudio es cuantificar si existe mejora en la calidad de vida tras lograr el control de la frecuencia ventricular y si existe reducción de gastos en el seguimiento posterior. PACIENTES Y MÉTODOS Diseño. Estudio observacional retrospectivo. Centro. Hospital Aránzazu. Unidad de Arritmias. Servicio de Medicina Intensiva. Pacientes. De forma consecutiva se han incluido todos los pacientes con arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACFA) tanto crónica como paroxística, refractarios a tratamiento médico, que han sido remitidos a la unidad de arritmias para control, siendo sometidos a tratamiento ablativo entre el uno de enero de 1996 y el 31 de enero de 1998. Se han recogido variables de su historia arrítmica previa y se ha prolongado el seguimiento de todos los pacientes hasta 31 de diciembre de 1998. Variables. Datos demográficos (edad, sexo), clínicos (tiempo de arritmia previo, en meses; regíme-
Tras consentimiento informado por escrito y retirada de fármacos antiarrítmicos, se procedió al estudio electrofisiológico. Se introdujeron dos o tres catéteres 6 F, con distancia interelectrodo de 5 mm (Bard-USCI y/o Cordis-Webster) desde vena femoral derecha. Se colocaron, bajo control radiográfico y eléctrico, en aurícula derecha alta, his y apéx de ventrículo derecho. La estimulación y registro se realizó con el sistema PC-EMS (Personal Computer Electrophysiologic Measureament System, Dept of Cardiology. University of Limburg, The Netherlands). En los pacientes en ritmo sinusal se determinó la conducción AV basal, así como la conducción anterógrada y retrógrada durante estimulación auricular y ventricular y se excluyó la existencia de vías anómalas extranodales. En los pacientes en ACFA se estudió la conducción AV basal, se excluyó la existencia de vías anómalas de periodo refractario menor al nodo AV y tras el bloqueo AV se comprobó la ausencia de conducción VA tanto nodal como extranodal. La ablación se realizó con catéter 7 F Marinr (Cardio-Rhythm Medtronic) o 7 F Cordis-Webster tetrapolar con distancia interelectrodo 2-5-2 mm y electrodo distal de 4 mm y control de temperatura. La fuente de radiofrecuencia fue un generador Atakr (Cardio-Rhythm Medtronic). La aplicación de radiofrecuencia se realizó en el punto donde se obtenía un potencial del haz de his de mejor calidad, y durante al menos 60 segundos, el objetivo del procedimiento fue conseguir un bloqueo AV completo y persistente. A los 30 minutos se comprobó el mantenimiento del bloqueo y se implantó en la misma sesión y en la misma sala de exploración un sistema de marcapasos definitivo. El paciente permaneció monitorizado posteriormente durante 24-48 horas; tras la comprobación del correcto funcionamiento del marcapasos y la persistencia de bloqueo AV completo fue dado de alta a su domicilio. La frecuencia básica de estimulación se programó durante los tres primeros meses a 90 latidos por minuto. Análisis de la calidad de vida y costos Al tratarse de un estudio retrospectivo no se han utilizado escalas de calidad de vida ya validadas3,5. Se ha optado por una valoración subjetiva de las limitaciones que el paciente percibe para practicar su estilo de vida habitual, con una gradación ordinal de 0 a 5, (tabla 2) elaborada por nosotros, para analizar 9
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NÚM. 1, 2000
TABLA 1. Datos demográficos y clínicos Edad
Sexo
N.o urgencias
N.o ingresos
Días de ingreso
60 71 55 45 52 65 87 68 41 80 78 52 52 59 64 74 52 82 77 72
V V V V M V M V V M V V V M M M V M V M
5 6 21 10 12 2 4 2 2 4 7 0 2 8 45 12 2 5 19 8
6 4 19 3 9 1 7 6 4 2 3 6 5 5 31 8 7 7 3 10
36 27 84 16 72 9 47 35 12 18 18 40 34 48 168 46 26 38 31 49
Clínica
Presíncope, Angor Angor Angor, ICC PALP, Mareo ICC ICC, EAP, FRA ICC ICC, PALP PALP, Mareo PALP, Mareo ICC Síncope, Mareo Síncope, Mareo Presíncope ICC, Mareo ICC PALP, Mareo Síncope, Angor ICC ICC, PALP
Tratamientos previos
TGX, DIG, VER TGX, DIG, VER TGX, DIG, BBL, QUI, PPF BBL, TGX, DIG, VER, PPF DIG, TGX, QUI, BBL TGX, DIG, PPF DIG, TGX, BBL TGX, DIG DIG, TGX, VER DIG, TGX, BBL, PPF TGX, DIG TGX, DIG, QUI TGX, DIG, BBL TGX ,DIG TGX, VER, DIG, BBL, PPF DIG, TGX, DTZ, VER VER, PPF, PRC, TGX TGX, DIG, VER TGX, DIG, PPF TGX, DIG, BBL
N.o urgencias: número de asistencias en Servicios de Urgencias hospitalarios sin precisar ingreso; N.o ingresos: número de ingresos hospitalarios por procesos directamente relacionados con la arritmia desde el inicio de los síntomas; días de ingreso: total de días ingresados; clínica: manifestaciones clínicas que motivaron los ingresos. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; PALP: palpitaciones; ANGOR: angor hemodinámico; EAP: edema agudo de pulmón. FRA: insuficiencia renal aguda; tratamientos previos: regímenes crónicos de antiarrítmicos solos o en asociación intentados en cada paciente y que no fueron eficaces. TGX: amiodarona; DIG; digitálicos; BBL: bloqueadores beta; VER: verapamilo; QUI: quinidina; PPF: propafenona; DTZ: diltiazem; PRC procainamida.
los cambios en su situación pre y postablación. Se realizó mediante entrevista personal en el seguimiento posterior con una distancia temporal entre seis y diez meses, por el mismo médico que realizó la ablación e implante de marcapasos. De igual forma y en el mismo momento se pregunta al paciente si cree que le ha merecido la pena haberse sometido al procedimiento o no. Dado que la mayoría son pacientes con cardiopatía crónica que van a seguir necesitando consultas ambulatorias y tratamientos crónicos, no se incluyen estos gastos en el análisis de las diferencias pre y postablación. Sólo se analizan los gastos generados por el procedimiento de ablación e implante del sistema de estimulación frente a los gastos ocasionados por los ingresos hospitalarios y asistencias a Servicios de Urgencias por procesos directamente relacionados con la arritmia. Los gastos han sido calculados según la valoración económica de asistencia en Urgencias y/o ingreso hospitalario tanto en planta de hospitalización como en Unidad Coronaria según los informes remitidos por el Servicio de Gestión del Hospital de Aránzazu.
RESULTADOS Número de pacientes: 20, edad: 64,3 desviación estándar (DE) 13,1; sexo varón: 12, mujer: 8. En 19 pacientes la ablación se realiza desde el anillo tricúspide con media de 1,2 aplicaciones (1-4) y en el paciente restante por vía aórtica retrógrada por imposibilidad de conseguir bloqueo AV permanente desde el lado derecho. Dos pacientes fallecieron en el seguimiento, uno a los cinco días de la ablación por insuficiencia cardíaca refractaria y otro a los ocho meses por causas extracardíacas; otro presentó conducción a través del nodo AV a los tres meses de la ablación, realizándose un nuevo procedimiento efectivo; y por último ninguno presentó complicaciones derivadas del sistema de estimulación implantado. Datos preablación por procesos directamente relacionados con la arritmia. Duración de la arritmia: 92,4 (DE 69,1) meses; número de asistencias a Urgencias sin ingreso: 8,8 (10,2); número de ingresos hospitalarios: 7,3 (6,7); tiempo de ingreso hospitalario: 42,7 (34,9) días; tasa de número de ingresos /año: 0,947 ingresos/año y tasa de días de ingreso/ año: 5,542 días/año.
Análisis estadístico Las variables se describen como media y desviación estándar. Para comparar el número de ingresos y días de ingreso pre y postablación se ha optado -al tratarse de una cohorte dinámica- por utilizar una diferencia de la tasa número de ingresos/año pre y postablación y de la tasa días de ingreso/año pre y post, calculando las diferencias absolutas. El nivel de significancia se establece en p < 0,05. En otras comparaciones únicamente se hace una descripción de los datos de la muestra sin pruebas de significancia por ser la muestra pequeña. 10
Datos postablación. Seguimiento: 22,1 (8,4) meses, sólo dos pacientes han reingresado en este peTABLA 2. Limitación para la actividad y estilo de vida habitual del paciente 0 1 2 3 4 5
Limitación absoluta Limitación muy importante Limitación importante Limitación moderada Limitación escasa Sin limitación
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ríodo con un total de días de ingreso hospitalario entre ambos de catorce días; tasa de ingresos/año postablación: 0,077 ingresos/año y tasa de días de ingreso/año: 0,362 días/año. Diferencias pre y postablación. Diferencia bruta de tasa de número de ingresos/año: 0,87 índice de confianza (IC) 95% (0,69-1,47) y diferencia bruta de la tasa número de días de ingreso/año: 5,18 IC 95% (4,76-5,59). Calidad de vida. La percepción subjetiva sobre la calidad de vida según la escala utilizada fue de 1,68 (0,95) puntos preablación y de 4,21 (0,54) puntos postablación. La diferencia entre ambas es estadísticamente significativa: IC 95% (1,98-3,06). El 95% de la serie contestó que le mereció la pena someterse al procedimiento. Comparación de costos. El gasto medio por paciente preablación fue de 2.258.889 (173.384) pesetas contra 1.300.000 pesetas del procedimiento que incluye la ablación, el sistema de marcapasos y la estancia en el hospital. Si exceptuamos los catorce días de estancia generados por los dos pacientes que tuvieron ingreso posterior, los gastos postablación se reducen prácticamente a los derivados del procedimiento. DISCUSIÓN La ACFA es la arritmia cardíaca más prevalente, presentando un claro aumento con la edad1,2,6, y conlleva una elevada morbimortalidad. Las complicaciones más habituales se derivan de los fenómenos embólicos y/o de una respuesta ventricular rápida. Las terapias no farmacológicas de las arritmias cardíacas han sufrido en la última década un cambio radical con la aparición de la ablación por radiofrecuencia7,8 y los desfibriladores automáticos; sin embargo, ha quedado sin resolver adecuadamente la ACFA. Los fármacos antiarrítmicos consiguen, en un alto porcentaje de pacientes, un adecuado control de la frecuencia ventricular2,9, pero persiste un pequeño grupo que a pesar de regímenes terapéuticos que incluyen fármacos en solitario o asociaciones de éstos, requieren frecuentes ingresos hospitalarios por síntomas como mareos, síncopes, insuficiencia cardíaca, angor o palpitaciones, todos ellos dependientes de una frecuencia ventricular inadecuadamente alta. Para este subgrupo existen varias estrategias posibles10, pero todas ellas de reciente introducción en la clínica y sin que ninguna se haya mostrado superior a las otras. Las técnicas quirúrgicas, procedimiento del laberinto o del corredor11,12, pretenden mediante incisiones múltiples en ambas aurículas crear líneas de bloqueo a la actividad eléctrica de tal manera que el impulso sinusal alcance el nodo AV a través de un pasillo aislado del resto de la aurícula que sigue fibrilando. Son procedimientos muy prolongados y
precisan circulación extracorpórea, habiendo quedado su indicación reducida, en escasos centros, a enfermos que deben ser sometidos a intervenciones de recambio valvular. La eficacia de estas técnicas está en evaluación y continua modificación13 para aumentar su eficacia. Un enfoque novedoso de esta técnica está siendo desarrollado por Haïssaguerre et al14-16, mediante catéteres multipolo y radiofrecuencia se realizan múltiples aplicaciones lineales en ambas aurículas para lograr aislar eléctricamente grandes zonas y que la ACFA no pueda automantenerse. De momento la serie de pacientes es muy corta como para estar validada, pero presenta el inconveniente de la complejidad (son procedimientos con una duración mayor de 12 horas) y frecuente aparición de flúter atípico como complicación precoz. Otro intento de mantener el ritmo sinusal en pacientes con ACFA paroxística, son los desfibriladores auriculares automáticos17,18, pero los choques son dolorosos, a pesar de ser de baja energía y muy frecuentes, ya que los pacientes caen en ACFA varias veces por semana. Tampoco está resuelto la posible provocación de fibrilación ventricular por un choque aplicado durante el período vulnerable ventricular. La ablación del nodo AV para el tratamiento de las arritmias auriculares comienza a utilizarse a finales de los años 80, inicialmente mediante fulguración, y posteriormente mediante radiofrecuencia. Algunos grupos19-21 han intentado realizar una ablación parcial del tejido nodal que permita disminuir la frecuencia de respuesta ventricular, sin la necesidad de implantar un marcapasos. La realidad es que muchos pacientes presentan recidivas de altas frecuencias y un porcentaje de 30% precisan marcapasos por bloqueo AV avanzado22. La ablación total del nodo AV aparece como una alternativa eficaz en estos enfermos22-26 apreciándose una mejora en el rendimiento cardíaco, a pesar de que las aurículas siguen en fibrilación, e incluso en un estudio se comprueba que no mejora la fracción de eyección27,28. Desde las primeras series de pacientes sometidos a ablación e implantación de marcapasos, se observaba una incidencia de muerte súbita en los primeros meses de seguimiento29 que no quedaba totalmente explicada por la patología cardíaca que presentaban los pacientes, y tampoco cabía atribuirla a malfunción del sistema de estimulación y asistolia fatal. La explicación viene del cambio brusco de frecuencia que sufren pacientes que durante mucho tiempo han tenido frecuencia ventricular elevada y bruscamente quedan a frecuencia de 60-70 latidos por minuto (frecuencia de marcapasos), con la aparición de cambios de QT y posibilidad de torsades de Pointes. Por este motivo, se recomienda mantener durante los tres primeros meses la frecuencia del marcapasos entre 90 y 100 latidos por minuto, para disminuirla al nivel deseado posteriormente. Existe evidencia de empeoramiento postprocedimiento en algunos pacientes con insuficiencia mitral30, por progresión de la regurgitación mitral. 11
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Parece que la existencia de diámetros telediastólicos aumentados basalmente puede predisponer esta complicación. En nuestra serie llama la atención la elevada demanda de asistencia por paciente [7,3 (6,7) ingresos hospitalarios, 42,7 (34,9) días de estancia hospitalaria y 8,8 (10,29) asistencias en Urgencias sin precisar ingreso]. Destaca también el coste económico y social que generan estos enfermos así como la percepción subjetiva de deterioro de su calidad de vida, sin haber logrado en un seguimiento de 92 meses encontrar un tratamiento eficaz con las medidas terapéuticas habituales. En cuanto a la valoración económica parece que aunque los gastos derivados de la ablación y marcapasos son elevados, luego no se siguen de nuevos desembolsos en un seguimiento medio de 23 meses. Nuestros resultados muestran una clara tendencia favorable al procedimiento de ablación en este tipo de pacientes, como lo muestra el hecho de que el 95% de los pacientes consideran que les ha merecido la pena someterse al procedimiento ablativo y señalan una clara mejoría en su calidad de vida entre 2 y 3 puntos de la escala descrita. Además, prácticamente desaparecen los requerimientos hospitalarios; la diferencia absoluta en las tasas número ingresos/año y días ingreso/año pre y postablación apoyan objetivamente estos resultados favorables. CONCLUSIONES Existe un pequeño subgrupo de pacientes con ACFA rebelde al tratamiento habitual pero que generan una alta demanda de recursos sanitarios y que subjetivamente toleran muy mal su situación clínica. La ablación del nodo AV se demuestra un método eficaz y debería tenerse en cuenta como una opción terapéutica en estos enfermos. El análisis objetivo, costo-beneficio, y subjetivo, calidad de vida, ofrece un resultado positivo a favor de la ablación del nodo AV.
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cedimiento ablativo. La ablación de la unión auriculoventricular por radiofrecuencia demuestra ser un procedimiento eficaz en estos pacientes. PALABRAS CLAVE: fibrilación auricular refractaria, ablación de la unión auriculoventricular, marcapasos definitivo, análisis costo-beneficio.
ABLATION OF THE ATRIO-VENTRICULAR JUNCTION IN ATRIAL FIBRILLATION REFRACTORY TO DRUG THERAPY Background. Atrial fibrillation is the most prevalent arrhythmia and is associated with a high morbi-mortality rate. Most patients are well controlled with oral anti-arrhythmic drugs and dicumarinic agents. Nevertheless, an adequate control of the ventricular rate is not achieved in a percentage of patients. Patients in this group require repeated health care and perceive a decrease in their quality of life. The impact of ablation on quality of life and health care costs was studied by means of radiofrequency of the atrioventricular junction. Methods. In twenty successively admitted patients, with refractory atrial fibrillation, health care requirements since the beginning of symptoms and quality of life were studied both before and after the ablation of the atrioventricular junction. Then, they were compared after a mean follow-up time of 22 months. Also, the variation in health care costs, both pre and post-ablation, was analyzed. Results. Patients included in the study had a high health care demand (admissions/year rate: 0.947; days of admission/year rate: 5.542) and a low quality of life score (1.68 SD 0.95 for a maximum of 5) pre-ablation. After the procedure, health care demand decreased drastically (admissions/year rate: 0.077, days of admission/year rate: 0.362), with the associated economical be-
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nefit and improvement in the subjective quality of life score (4.21 SD 0.54). Conclusion. The cost/benefit and quality of life analyses indicate favourable results for the ablative procedure. Ablation of the atrioventricular junction by means of radio-frequency is an efficient procedure in these patients.
nes terapéuticos ensayados; número de asistencia de urgencias sin precisar ingreso; número de ingresos hospitalarios y total de días de ingreso hospitalario por procesos directamente relacionados con la arritmia antes del procedimiento) (tabla 1).
KEY WORDS: Refractory atrial fibrillation, ablation of the atrioventricular junction, definite pacemaker, cost/benefit analysis.
Procedimiento de ablación e implantación de marcapasos
(Med Intensiva 2000; 24: 8-13)
INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente, estando presente hasta en el 11% de las personas mayores de 65 años1,2. La mayoría de los pacientes están bien controlados con medicación antiarrítmica oral y dicumarínicos, pero un pequeño porcentaje de ellos permanecen con alta respuesta ventricular a pesar de múltiples antiarrítmicos o asociaciones de ellos. Son pacientes con necesidad de asistencia sanitaria repetida por procesos relacionados con la taquicardia refractaria y con sensación subjetiva de disminución importante de su calidad de vida3. En los últimos años, con el desarrollo de las técnicas de ablación por radiofrecuencia, se ha planteado la posibilidad de ablación del nodo AV y posterior implantación de marcapasos permanente para el control definitivo de la frecuencia ventricular en estos enfermos4; sin embargo, no está suficientemente valorado en nuestro medio si esta actitud supone una mejora en la calidad de vida. Otro aspecto poco estudiado es si en pacientes que por múltiples asistencias a centros sanitarios generan un alto costo económico, puede reducirse éste con ablación e implantación de marcapasos. El propósito de este estudio es cuantificar si existe mejora en la calidad de vida tras lograr el control de la frecuencia ventricular y si existe reducción de gastos en el seguimiento posterior. PACIENTES Y MÉTODOS Diseño. Estudio observacional retrospectivo. Centro. Hospital Aránzazu. Unidad de Arritmias. Servicio de Medicina Intensiva. Pacientes. De forma consecutiva se han incluido todos los pacientes con arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACFA) tanto crónica como paroxística, refractarios a tratamiento médico, que han sido remitidos a la unidad de arritmias para control, siendo sometidos a tratamiento ablativo entre el uno de enero de 1996 y el 31 de enero de 1998. Se han recogido variables de su historia arrítmica previa y se ha prolongado el seguimiento de todos los pacientes hasta 31 de diciembre de 1998. Variables. Datos demográficos (edad, sexo), clínicos (tiempo de arritmia previo, en meses; regíme-
Tras consentimiento informado por escrito y retirada de fármacos antiarrítmicos, se procedió al estudio electrofisiológico. Se introdujeron dos o tres catéteres 6 F, con distancia interelectrodo de 5 mm (Bard-USCI y/o Cordis-Webster) desde vena femoral derecha. Se colocaron, bajo control radiográfico y eléctrico, en aurícula derecha alta, his y apéx de ventrículo derecho. La estimulación y registro se realizó con el sistema PC-EMS (Personal Computer Electrophysiologic Measureament System, Dept of Cardiology. University of Limburg, The Netherlands). En los pacientes en ritmo sinusal se determinó la conducción AV basal, así como la conducción anterógrada y retrógrada durante estimulación auricular y ventricular y se excluyó la existencia de vías anómalas extranodales. En los pacientes en ACFA se estudió la conducción AV basal, se excluyó la existencia de vías anómalas de periodo refractario menor al nodo AV y tras el bloqueo AV se comprobó la ausencia de conducción VA tanto nodal como extranodal. La ablación se realizó con catéter 7 F Marinr (Cardio-Rhythm Medtronic) o 7 F Cordis-Webster tetrapolar con distancia interelectrodo 2-5-2 mm y electrodo distal de 4 mm y control de temperatura. La fuente de radiofrecuencia fue un generador Atakr (Cardio-Rhythm Medtronic). La aplicación de radiofrecuencia se realizó en el punto donde se obtenía un potencial del haz de his de mejor calidad, y durante al menos 60 segundos, el objetivo del procedimiento fue conseguir un bloqueo AV completo y persistente. A los 30 minutos se comprobó el mantenimiento del bloqueo y se implantó en la misma sesión y en la misma sala de exploración un sistema de marcapasos definitivo. El paciente permaneció monitorizado posteriormente durante 24-48 horas; tras la comprobación del correcto funcionamiento del marcapasos y la persistencia de bloqueo AV completo fue dado de alta a su domicilio. La frecuencia básica de estimulación se programó durante los tres primeros meses a 90 latidos por minuto. Análisis de la calidad de vida y costos Al tratarse de un estudio retrospectivo no se han utilizado escalas de calidad de vida ya validadas3,5. Se ha optado por una valoración subjetiva de las limitaciones que el paciente percibe para practicar su estilo de vida habitual, con una gradación ordinal de 0 a 5, (tabla 2) elaborada por nosotros, para analizar 9
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NÚM. 1, 2000
TABLA 1. Datos demográficos y clínicos Edad
Sexo
N.o urgencias
N.o ingresos
Días de ingreso
60 71 55 45 52 65 87 68 41 80 78 52 52 59 64 74 52 82 77 72
V V V V M V M V V M V V V M M M V M V M
5 6 21 10 12 2 4 2 2 4 7 0 2 8 45 12 2 5 19 8
6 4 19 3 9 1 7 6 4 2 3 6 5 5 31 8 7 7 3 10
36 27 84 16 72 9 47 35 12 18 18 40 34 48 168 46 26 38 31 49
Clínica
Presíncope, Angor Angor Angor, ICC PALP, Mareo ICC ICC, EAP, FRA ICC ICC, PALP PALP, Mareo PALP, Mareo ICC Síncope, Mareo Síncope, Mareo Presíncope ICC, Mareo ICC PALP, Mareo Síncope, Angor ICC ICC, PALP
Tratamientos previos
TGX, DIG, VER TGX, DIG, VER TGX, DIG, BBL, QUI, PPF BBL, TGX, DIG, VER, PPF DIG, TGX, QUI, BBL TGX, DIG, PPF DIG, TGX, BBL TGX, DIG DIG, TGX, VER DIG, TGX, BBL, PPF TGX, DIG TGX, DIG, QUI TGX, DIG, BBL TGX ,DIG TGX, VER, DIG, BBL, PPF DIG, TGX, DTZ, VER VER, PPF, PRC, TGX TGX, DIG, VER TGX, DIG, PPF TGX, DIG, BBL
N.o urgencias: número de asistencias en Servicios de Urgencias hospitalarios sin precisar ingreso; N.o ingresos: número de ingresos hospitalarios por procesos directamente relacionados con la arritmia desde el inicio de los síntomas; días de ingreso: total de días ingresados; clínica: manifestaciones clínicas que motivaron los ingresos. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; PALP: palpitaciones; ANGOR: angor hemodinámico; EAP: edema agudo de pulmón. FRA: insuficiencia renal aguda; tratamientos previos: regímenes crónicos de antiarrítmicos solos o en asociación intentados en cada paciente y que no fueron eficaces. TGX: amiodarona; DIG; digitálicos; BBL: bloqueadores beta; VER: verapamilo; QUI: quinidina; PPF: propafenona; DTZ: diltiazem; PRC procainamida.
los cambios en su situación pre y postablación. Se realizó mediante entrevista personal en el seguimiento posterior con una distancia temporal entre seis y diez meses, por el mismo médico que realizó la ablación e implante de marcapasos. De igual forma y en el mismo momento se pregunta al paciente si cree que le ha merecido la pena haberse sometido al procedimiento o no. Dado que la mayoría son pacientes con cardiopatía crónica que van a seguir necesitando consultas ambulatorias y tratamientos crónicos, no se incluyen estos gastos en el análisis de las diferencias pre y postablación. Sólo se analizan los gastos generados por el procedimiento de ablación e implante del sistema de estimulación frente a los gastos ocasionados por los ingresos hospitalarios y asistencias a Servicios de Urgencias por procesos directamente relacionados con la arritmia. Los gastos han sido calculados según la valoración económica de asistencia en Urgencias y/o ingreso hospitalario tanto en planta de hospitalización como en Unidad Coronaria según los informes remitidos por el Servicio de Gestión del Hospital de Aránzazu.
RESULTADOS Número de pacientes: 20, edad: 64,3 desviación estándar (DE) 13,1; sexo varón: 12, mujer: 8. En 19 pacientes la ablación se realiza desde el anillo tricúspide con media de 1,2 aplicaciones (1-4) y en el paciente restante por vía aórtica retrógrada por imposibilidad de conseguir bloqueo AV permanente desde el lado derecho. Dos pacientes fallecieron en el seguimiento, uno a los cinco días de la ablación por insuficiencia cardíaca refractaria y otro a los ocho meses por causas extracardíacas; otro presentó conducción a través del nodo AV a los tres meses de la ablación, realizándose un nuevo procedimiento efectivo; y por último ninguno presentó complicaciones derivadas del sistema de estimulación implantado. Datos preablación por procesos directamente relacionados con la arritmia. Duración de la arritmia: 92,4 (DE 69,1) meses; número de asistencias a Urgencias sin ingreso: 8,8 (10,2); número de ingresos hospitalarios: 7,3 (6,7); tiempo de ingreso hospitalario: 42,7 (34,9) días; tasa de número de ingresos /año: 0,947 ingresos/año y tasa de días de ingreso/ año: 5,542 días/año.
Análisis estadístico Las variables se describen como media y desviación estándar. Para comparar el número de ingresos y días de ingreso pre y postablación se ha optado -al tratarse de una cohorte dinámica- por utilizar una diferencia de la tasa número de ingresos/año pre y postablación y de la tasa días de ingreso/año pre y post, calculando las diferencias absolutas. El nivel de significancia se establece en p < 0,05. En otras comparaciones únicamente se hace una descripción de los datos de la muestra sin pruebas de significancia por ser la muestra pequeña. 10
Datos postablación. Seguimiento: 22,1 (8,4) meses, sólo dos pacientes han reingresado en este peTABLA 2. Limitación para la actividad y estilo de vida habitual del paciente 0 1 2 3 4 5
Limitación absoluta Limitación muy importante Limitación importante Limitación moderada Limitación escasa Sin limitación
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ríodo con un total de días de ingreso hospitalario entre ambos de catorce días; tasa de ingresos/año postablación: 0,077 ingresos/año y tasa de días de ingreso/año: 0,362 días/año. Diferencias pre y postablación. Diferencia bruta de tasa de número de ingresos/año: 0,87 índice de confianza (IC) 95% (0,69-1,47) y diferencia bruta de la tasa número de días de ingreso/año: 5,18 IC 95% (4,76-5,59). Calidad de vida. La percepción subjetiva sobre la calidad de vida según la escala utilizada fue de 1,68 (0,95) puntos preablación y de 4,21 (0,54) puntos postablación. La diferencia entre ambas es estadísticamente significativa: IC 95% (1,98-3,06). El 95% de la serie contestó que le mereció la pena someterse al procedimiento. Comparación de costos. El gasto medio por paciente preablación fue de 2.258.889 (173.384) pesetas contra 1.300.000 pesetas del procedimiento que incluye la ablación, el sistema de marcapasos y la estancia en el hospital. Si exceptuamos los catorce días de estancia generados por los dos pacientes que tuvieron ingreso posterior, los gastos postablación se reducen prácticamente a los derivados del procedimiento. DISCUSIÓN La ACFA es la arritmia cardíaca más prevalente, presentando un claro aumento con la edad1,2,6, y conlleva una elevada morbimortalidad. Las complicaciones más habituales se derivan de los fenómenos embólicos y/o de una respuesta ventricular rápida. Las terapias no farmacológicas de las arritmias cardíacas han sufrido en la última década un cambio radical con la aparición de la ablación por radiofrecuencia7,8 y los desfibriladores automáticos; sin embargo, ha quedado sin resolver adecuadamente la ACFA. Los fármacos antiarrítmicos consiguen, en un alto porcentaje de pacientes, un adecuado control de la frecuencia ventricular2,9, pero persiste un pequeño grupo que a pesar de regímenes terapéuticos que incluyen fármacos en solitario o asociaciones de éstos, requieren frecuentes ingresos hospitalarios por síntomas como mareos, síncopes, insuficiencia cardíaca, angor o palpitaciones, todos ellos dependientes de una frecuencia ventricular inadecuadamente alta. Para este subgrupo existen varias estrategias posibles10, pero todas ellas de reciente introducción en la clínica y sin que ninguna se haya mostrado superior a las otras. Las técnicas quirúrgicas, procedimiento del laberinto o del corredor11,12, pretenden mediante incisiones múltiples en ambas aurículas crear líneas de bloqueo a la actividad eléctrica de tal manera que el impulso sinusal alcance el nodo AV a través de un pasillo aislado del resto de la aurícula que sigue fibrilando. Son procedimientos muy prolongados y
precisan circulación extracorpórea, habiendo quedado su indicación reducida, en escasos centros, a enfermos que deben ser sometidos a intervenciones de recambio valvular. La eficacia de estas técnicas está en evaluación y continua modificación13 para aumentar su eficacia. Un enfoque novedoso de esta técnica está siendo desarrollado por Haïssaguerre et al14-16, mediante catéteres multipolo y radiofrecuencia se realizan múltiples aplicaciones lineales en ambas aurículas para lograr aislar eléctricamente grandes zonas y que la ACFA no pueda automantenerse. De momento la serie de pacientes es muy corta como para estar validada, pero presenta el inconveniente de la complejidad (son procedimientos con una duración mayor de 12 horas) y frecuente aparición de flúter atípico como complicación precoz. Otro intento de mantener el ritmo sinusal en pacientes con ACFA paroxística, son los desfibriladores auriculares automáticos17,18, pero los choques son dolorosos, a pesar de ser de baja energía y muy frecuentes, ya que los pacientes caen en ACFA varias veces por semana. Tampoco está resuelto la posible provocación de fibrilación ventricular por un choque aplicado durante el período vulnerable ventricular. La ablación del nodo AV para el tratamiento de las arritmias auriculares comienza a utilizarse a finales de los años 80, inicialmente mediante fulguración, y posteriormente mediante radiofrecuencia. Algunos grupos19-21 han intentado realizar una ablación parcial del tejido nodal que permita disminuir la frecuencia de respuesta ventricular, sin la necesidad de implantar un marcapasos. La realidad es que muchos pacientes presentan recidivas de altas frecuencias y un porcentaje de 30% precisan marcapasos por bloqueo AV avanzado22. La ablación total del nodo AV aparece como una alternativa eficaz en estos enfermos22-26 apreciándose una mejora en el rendimiento cardíaco, a pesar de que las aurículas siguen en fibrilación, e incluso en un estudio se comprueba que no mejora la fracción de eyección27,28. Desde las primeras series de pacientes sometidos a ablación e implantación de marcapasos, se observaba una incidencia de muerte súbita en los primeros meses de seguimiento29 que no quedaba totalmente explicada por la patología cardíaca que presentaban los pacientes, y tampoco cabía atribuirla a malfunción del sistema de estimulación y asistolia fatal. La explicación viene del cambio brusco de frecuencia que sufren pacientes que durante mucho tiempo han tenido frecuencia ventricular elevada y bruscamente quedan a frecuencia de 60-70 latidos por minuto (frecuencia de marcapasos), con la aparición de cambios de QT y posibilidad de torsades de Pointes. Por este motivo, se recomienda mantener durante los tres primeros meses la frecuencia del marcapasos entre 90 y 100 latidos por minuto, para disminuirla al nivel deseado posteriormente. Existe evidencia de empeoramiento postprocedimiento en algunos pacientes con insuficiencia mitral30, por progresión de la regurgitación mitral. 11
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Parece que la existencia de diámetros telediastólicos aumentados basalmente puede predisponer esta complicación. En nuestra serie llama la atención la elevada demanda de asistencia por paciente [7,3 (6,7) ingresos hospitalarios, 42,7 (34,9) días de estancia hospitalaria y 8,8 (10,29) asistencias en Urgencias sin precisar ingreso]. Destaca también el coste económico y social que generan estos enfermos así como la percepción subjetiva de deterioro de su calidad de vida, sin haber logrado en un seguimiento de 92 meses encontrar un tratamiento eficaz con las medidas terapéuticas habituales. En cuanto a la valoración económica parece que aunque los gastos derivados de la ablación y marcapasos son elevados, luego no se siguen de nuevos desembolsos en un seguimiento medio de 23 meses. Nuestros resultados muestran una clara tendencia favorable al procedimiento de ablación en este tipo de pacientes, como lo muestra el hecho de que el 95% de los pacientes consideran que les ha merecido la pena someterse al procedimiento ablativo y señalan una clara mejoría en su calidad de vida entre 2 y 3 puntos de la escala descrita. Además, prácticamente desaparecen los requerimientos hospitalarios; la diferencia absoluta en las tasas número ingresos/año y días ingreso/año pre y postablación apoyan objetivamente estos resultados favorables. CONCLUSIONES Existe un pequeño subgrupo de pacientes con ACFA rebelde al tratamiento habitual pero que generan una alta demanda de recursos sanitarios y que subjetivamente toleran muy mal su situación clínica. La ablación del nodo AV se demuestra un método eficaz y debería tenerse en cuenta como una opción terapéutica en estos enfermos. El análisis objetivo, costo-beneficio, y subjetivo, calidad de vida, ofrece un resultado positivo a favor de la ablación del nodo AV.
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