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Abordaje de la sudoración nocturna
Actualizaciones Abordaje de la sudoración nocturna Francisco Buitrago Ramírez, Javier Alejandre Carmona y José Marroyo Laso Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.
Puntos clave ● Los sudores nocturnos consisten en una sudoración excesiva
durante la noche que obliga al cambio de ropa de cama. ● La presencia de sudores nocturnos es relativamente
frecuente en el ámbito de la atención primaria y su origen puede deberse a una amplia variedad de causas, tanto benignas como graves. ● Una historia clínica detallada es el elemento más
importante para la evaluación diagnóstica de un paciente con sudores nocturnos y siempre debería excluir la fiebre como causa. ● Una exploración física completa también es importante y
debería incluir la toma de temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, peso, auscultación cardiorrespiratoria y examen de la piel, cadenas ganglionares, bazo y tiroides.
● Si la historia es la de episodios ligeros y focales de
sudoración podría asumirse la hipótesis diagnóstica de una hiperhidrosis idiopática, manejando sintomáticamente esta entidad y aconsejando posteriores consultas solo si hay cambios o aparición de nuevos síntomas. ● Si la historia de sudoración nocturna persiste puede
avanzarse en una petición escalonada de pruebas (hemograma, bioquímica sérica, tirotropina, hormona estimulante del folículo, radiografía de tórax, prueba de la tuberculina, serología de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, recolección de orina de 24 horas para cuantificación de ácido vanilmandélico, metanefrinas y catecolaminas, etc.), según las hipótesis diagnósticas más plausibles.
● La petición de pruebas diagnósticas debería orientarse en
función de las claves diagnósticas obtenidas en la historia clínica y la exploración física.
● No se recomienda la realización de un tratamiento empírico
de los sudores nocturnos.
● Se debe suspender, cuando sea posible, la toma de
aquellos medicamentos sospechosos de estar implicados en el origen de la sudoración.
● La etiología de los sudores nocturnos es de origen
desconocido en muchos casos.
Palabras clave: Sudoración nocturna • Hiperhidrosis • Atención primaria.
L
a sudoración nocturna se define como la presencia reiterada de sudoración durante el sueño que obliga a cambiar la ropa de la cama, siempre que la temperatura de la habitación sea agradable y no se tenga excesiva ropa. La sudoración nocturna se encuadra dentro de las hiperhidrosis generalizadas, es decir de la producción excesiva de sudor en respuesta al calor o a estímulos emocionales que superan los estímulos fisiológicos. En ocasiones resulta difícil distinguirla de otros trastornos del sudor. Así, por ejemplo, la sudoración nocturna debe diferenciarse de los sofocos de la menopausia. Los sofocos comienzan como un malestar opresivo en el pecho o el abdomen, acompañado de una sensación de calor en la cara, el cuello y el tórax. Con frecuen-
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cia se presentan acompañados de rubor y sudoración en las mismas áreas, seguidos de un escalofrío debido al descenso de la temperatura corporal central. Los sudores nocturnos son un síntoma relativamente frecuente en las consultas de atención primaria y en ocasiones su causa resulta evidente después de realizar una historia clínica completa. Pero las causas de la sudoración nocturna son múltiples y lo habitual es que inicialmente no se identifique una causa responsable, por lo que cada paciente se convierte en un desafío diagnóstico. El abordaje propuesto en esta actualización tiene en cuenta la prevalencia de ciertas condiciones en el ámbito de la asistencia primaria, el valor diagnóstico de los síntomas aso-
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ciados, el rendimiento del examen físico para sugerir un diagnóstico y el equilibrio entre el riesgo del retraso diagnóstico que puede ocurrir con una aproximación conservadora, y el riesgo y coste de unas evaluaciones diagnósticas prematuras y excesivas.
Epidemiología Hasta el momento no se dispone de grandes estudios de prevalencia e incidencia de este trastorno1, y menos aún en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, la sudoración nocturna es una entidad relativamente frecuente en la población general si nos atenemos a los pequeños estudios que analizan su prevalencia. En 1989 la presencia en el último año de episodios de sudoración nocturna sin fiebre fue referida por el 40% de los pacientes atendidos en una consulta de Digestivo, encontrándose que el 44% de ellos presentaba reflujo gastroesofágico y que el 80% de este grupo respondía satisfactoriamente al tratamiento antirreflujo2. En un estudio posterior, en el que participaron 2.267 pacientes adultos atendidos en dos centros de salud, un 23% refería haber experimentado episodios de sudoración nocturna durante el último mes, encontrándose las mayores cifras de prevalencia en el grupo de 41 a 55 años, tanto en varones como en mujeres3. En el análisis multivariante se objetivó que la sudoración nocturna se asoció con la presencia de sofocos y ataques de pánico en las mujeres y con trastornos del sueño en los varones. Los mismos autores encontraron una prevalencia de sudores nocturnos del 10% en pacientes mayores de 64 años procedentes de las consultas de 23 médicos de familia4. Entre los factores asociados con sudoración nocturna en el análisis multivariante destacaron la edad, la presencia de fiebre, los calambres musculares, el entumecimiento de las manos, el deterioro de la visión y la pérdida de audición. En otro estudio sobre 363 pacientes seleccionados de manera consecutiva, un 34% refirió algún episodio de sudoración nocturna durante el último mes y la mitad de ellos necesitó cambiar la ropa de cama5. En el análisis multivariante, la sudoración se asoció con despertares nocturnos por piernas inquietas o por cuadros dolorosos, así como con cansancio diurno y despertar con mal sabor de boca5. En mujeres ingresadas en un hospital universitario, la prevalencia de sudores nocturnos en los últimos tres meses fue del 33% en las pacientes no obstétricas y del 60% en las mujeres embarazadas, siendo en el 11% de los casos episodios importantes que obligaron al cambio de la ropa de cama6. En mujeres menopáusicas una revisión sistemática7 confirmó que los sofocos y los sudores nocturnos son muy prevalentes en la mayoría de países, aunque la intensidad de estos síntomas varía ampliamente y puede estar influenciada por un importante abanico de factores, como clima, dieta, estilos de
vida, roles desempeñados por las mujeres y actitudes frente al final de la vida reproductiva y el envejecimiento. Por último, la prevalencia de sudoración nocturna en pacientes con cáncer oscila entre el 10 y el 50%, sin que se haya encontrado relación con el tipo de cáncer, la presencia de dolor o la medicación prescrita8.
Fisiopatología La mayoría de las glándulas sudoríparas son glándulas ecrinas distribuidas principalmente por las palmas de las manos, la región maxilar y las plantas de los pies. Estas glándulas son reguladas por la acetilcolina e inhibidas por la atropina o sustancias similares. Las glándulas apocrinas son menos numerosas, son estimuladas por fibras adrenérgicas y se localizan fundamentalmente en las axilas y la región urogenital. El sudor que producen estas glándulas es de tipo viscoso y maloliente frente al de las glándulas ecrinas, que suele ser un líquido de aspecto más seroso9. La fisiopatología de la hiperhidrosis focal primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con una sobreestimulación y producción excesiva de sudor en las glándulas ecrinas en respuesta a diversos estímulos que actuarían sobre el hipotálamo, elevando el nivel basal de la secreción de sudor. En las hiperhidrosis generalizadas, como es el caso de los sudores nocturnos, la producción de sudor estaría bajo control exclusivo de la corteza cerebral.
Etiología La lista de posibles causas de sudoración nocturna es muy amplia, incluyendo tumores, infecciones, fármacos, endocrinopatías, enfermedades neurológicas, menopausia e hiperhidrosis idiopática. Por ejemplo, la tuberculosis y los linfomas son enfermedades en las que los sudores nocturnos son un síntoma dominante, pero estas enfermedades son relativamente infrecuentes en determinados contextos socioeconómicos de la práctica asistencial1. Por lo tanto, el desafío para el médico general/de familia será identificar correctamente a los pacientes con una causa grave, evitando las evaluaciones diagnósticas innecesarias por el coste y el riesgo de iatrogenia que conllevan para el paciente10. Los episodios de sudoración nocturna pueden ser un síntoma temprano de muchos tumores y por lo tanto la presencia de una enfermedad maligna ha de tenerse siempre en cuenta en la evaluación del paciente. El linfoma es el tumor más común. Los sudores nocturnos están presentes en el 25% de los pacientes con linfoma de Hodgkin, acompañando con frecuencia a la aparición de adenopatías cervicales indoloras. También los pacientes con linfoma no Hodgkin FMC. 2010;17(9):570-7
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TABLA 1. Tumores que pueden cursar con episodios de sudoración nocturna
TABLA 2. Infecciones causantes de sudoración nocturna
Linfoma de Hodgkin
Micobacterianas
Linfoma no Hodgkin
Tuberculosis
Cáncer de próstata
Micobacterias atípicas
Carcinoma medular de tiroides
Bacterianas
Carcinoma renal
Brucelosis
Insulinoma
Endocarditis
Carcinoma de células germinales
Osteomielitis Abscesos piógenos Fúngicas
pueden presentar sudoración nocturna como un síntoma constitucional temprano, al igual que ocurre con otros tumores no hematológicos (tabla 1). Las infecciones, sobre todo las crónicas (tabla 2), pueden acompañarse de sudoración nocturna. La tuberculosis es la enfermedad más comúnmente asociada con sudores nocturnos en el razonamiento médico. Hasta el 48% de los pacientes con tuberculosis refiere sudores nocturnos, siendo éstos más frecuentes en la tuberculosis extrapulmonar que en la enfermedad pulmonar (54% frente a 46%)11. La presencia de tos, fiebre y astenia es más común que los sudores nocturnos en pacientes con tuberculosis. Sin embargo, los sudores nocturnos son más frecuentes que otros síntomas asociados a la tuberculosis, como pérdida de peso, hemoptisis, anorexia o dolor torácico, sobre todo en pacientes menores de 60 años12,13. La brucelosis es una zoonosis que afecta principalmente a personas que trabajan con animales domésticos o productos de animales, o a personas que ingieren leche o productos lácteos no higienizados, o carne cruda. Está causada por cuatro especies de bacterias aerobias gramnegativas: Brucella melitensis, la causa más frecuente, que se contagia a partir de cabras, ovejas y camellos; Brucella suis, que se adquiere al ingerir productos de los cerdos; Brucella abortus, a partir del ganado vacuno, y Brucella canis, de los perros. La brucelosis es una causa bien documentada de fiebre de origen desconocido con una variedad de síntomas inespecíficos. Los síntomas más comunes incluyen fiebre, escalofríos, cansancio, anorexia, pérdida de peso y sudores nocturnos14. Otros síntomas incluyen dolores articulares, cefaleas, estreñimiento, tos seca, transpiración maloliente y depresión. Las infecciones bacterianas subagudas (endocarditis, osteomielitis, abscesos piógenos pulmonares o abdominales) son otra posible causa de sudores nocturnos. También la mononucleosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis pueden cursar con episodios de sudoración nocturna. Los pacientes con infección sintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a menudo experimentan sudores nocturnos, presentes hasta en el 70% de aquellos con fiebre, diarrea o pérdida de peso, aunque la fiebre, las 572
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Histoplasmosis Coccidioidomicosis Víricas Infección por el VIH Infección por el virus de la hepatitis C Infección por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis) VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
adenopatías y los dolores articulares son síntomas más frecuentes en estos pacientes15. Los medicamentos son una causa frecuente de sudores nocturnos y siempre habrá que excluir su implicación cuando en la evaluación clínica no se haya encontrado otra causa más evidente de la sudoración. Aunque se carece de estudios epidemiológicos, se sabe que la lista de medicamentos asociados con episodios de sudoración nocturna es amplísima (tabla 3). De hecho, la evaluación de un paciente con sudores nocturnos, sofocos o hiperhidrosis no se considera completa hasta que no se haya realizado una historia cuidadosa de todos los fármacos prescritos o de libre dispensación consumidos por el paciente, teniendo en cuenta que tanto el consumo como la abstinencia pueden causar sudoración10. Los antidepresivos son los fármacos más frecuentemente asociados con episodios de sudoración excesiva (hasta en el 8-22% de los pacientes que los consumen). Todos los antidepresivos han sido implicados: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), venlafaxina, fluvoxamina, bupropion, etc. Los antipiréticos (paracetamol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos) disminuyen la temperatura corporal y pueden provocar sudoración. Los agonistas colinérgicos (pilocarpina, betanecol) también pueden originar sudoración a través de la estimulación directa de los receptores muscarínicos de las glándulas sudoríparas. Los hipoglucemiantes (sulfonilureas, insulina) pueden ser los responsables de la sudoración excesiva que puede aparecer en pacientes diabéticos como manifestación clínica de una hipoglucemia.
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Los agentes hormonales que modulan los niveles de estrógenos o andrógenos o la unión a sus receptores pueden producir sudoración. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (buserelina, goserelina, leuprorelina, nafarelina, triptorelina) actúan inhibiendo la liberación de las gonadotropinas (hormona luteinizante [LH] y hormona estimulante del folículo [FSH]) y bloquean la síntesis de hormonas sexuales. De este modo inducen un estado de castración química que suele cursar con sofocos, tanto en el hombre (por ejemplo tras su uso en el tratamiento del cáncer de próstata) como en la mujer. Los inhibidores de la aromatasa (aminoglutetimida, formestano, exemestano, anastrazol, letrozol) pueden ocasionar sofocos al disminuir la conversión de la androstendiona en estrógenos, con una caída en los niveles circulantes de estrógenos. Los antiestrógenos (fulvestrant) actúan como antagonistas competitivos de los receptores estrogénicos, mientras que los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), como el tamoxifeno y el raloxifeno, se unen a los receptores estrogénicos produciendo acción agonista en unos tejidos (hueso) y antagonista en otros (mama y útero). Finalmente, los antiandrógenos (bicalutamida, flutamida) inhiben la recaptación y la unión de testosterona y dihidrotestosterona a sus receptores específicos, impidiendo los efectos estimulantes de los andrógenos sobre las células neoplásicas prostáticas. Todos estos fármacos pueden originar sofocos hasta en un 10-25% de los pacientes que los consumen10. También otros muchos fármacos, tan diferentes como el ácido nicotínico, sildenafilo, hidralacina, nitroglicerina, bromocriptina, triptanes, bloqueadores beta, calcioantagonistas, ciclosporina, omeprazol, agentes simpaticomiméticos, teofilina o el tramadol, pueden ocasionar episodios de sudoración. Las causas de origen endocrinológico también constituyen un grupo importante como otra posible etiología de la sudoración nocturna (tabla 4). Dentro de las causas endocrinológicas, los sofocos son uno de los diagnósticos diferenciales más importantes por su frecuencia en las mujeres, desde la perimenopausia en adelante7. Los sofocos suelen aparecer 3-4 años antes de la retirada del ciclo menstrual y generalmente preceden a los cambios menstruales. Se estima que más del 85% de las mujeres de raza blanca los presenta al menos durante el primer año de perimenopausia y hasta un 50% los continúa sufriendo durante los 3-5 años posteriores16,17. Los sofocos aparecen como una sensación de presión en la cabeza, cuello y parte superior del tórax o abdomen, seguida de un intenso calor en las mismas zonas, con sudoración posterior y, en ocasiones, también escalofríos. Estos sofocos suelen ser el primer síntoma de la menopausia y cuando se presentan durante el sueño la mujer suele ser incapaz de describir con precisión sus sensaciones, haciendo hincapié solo en la sudoración. Por lo tanto, en mujeres con edades próximas a la menopausia debe interrogarse acerca
TABLA 3. Fármacos causantes de sudoración nocturna Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Bupropion Antipiréticos Paracetamol Ácido acetilsalicílico Antiinflamatorios no esteroideos Antimigrañosos Agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT (“triptanes”) Agonistas colinérgicos Betanecol Pilocarpina Hipoglucemiantes Sulfonilureas Insulina Simpaticomiméticos Beta-agonistas Fenilefrina Agentes hormonales Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Buserelina Goserelina Leuprorelina Nafarelina Triptorelina Inhibidores de la aromatasa Aminoglutetimida Formestano Exemestano Anastrazol Letrozol Antiestrógenos Fulvestrant Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos Tamoxifeno Raloxifeno Antiandrógenos Bicalutamida Flutamida Miscelánea Antirretrovirales (indinavir, saquinavir) Bloqueadores beta Bromocriptina Calcioantagonistas Clozapina Ciclosporina Donepezilo Sildenafilo Hidralacina Interferón alfa-2b Ácido nicotínico Nitroglicerina Ropirinol Opioides (tramadol, meperidina) Omeprazol Teofilina
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TABLA 4. Causas endocrinológicas de sudoración nocturna sin fiebre
TABLA 5. Otras causas de sudores nocturnos
Menopausia
Enfermedades neurológicas
Feocromocitoma
Disreflexia autonómica
Síndrome carcinoide
Siringomielia postraumática
Hipertiroidismo
Accidente cerebrovascular
Diabetes
Neuropatía autonómica
Carcinoma medular de tiroides
Trastornos del sueño
Síndrome serotoninérgico
Síndrome de apneas e hipopneas del sueño
Diabetes insípida
Síndrome de piernas inquietas
Post-orquiectomía
Despertares por cuadros dolorosos Pesadillas nocturnas Síndrome de abstinencia
de estos síntomas, debido a que las mujeres con fracaso ovárico pueden presentar sofocos y algunas pueden experimentar un mayor predominio de estos durante el sueño7,10. Una FSH elevada ayudará al diagnóstico cuando la historia sea desconocida. También debería considerarse la posibilidad de sofocos en mujeres sometidas a ooforectomía bilateral o con amenorrea inducida por quimioterapia. El consumo de alcohol incrementa el riesgo de sofocos y sudores nocturnos en mujeres perimenopáusicas18. La sudoración y el enrojecimiento son síntomas típicos en el feocromocitoma, el síndrome carcinoide y el hipertiroidismo. La tríada sintomática clásica del feocromocitoma incluye episodios paroxísticos de cefalea, sudoración y taquicardia en un paciente con hipertensión sostenida o intermitente. La cefalea, la hipertensión y las palpitaciones son más frecuentes (87%) que los episodios de sudores (37%)19. En el síndrome carcinoide la rubefacción cutánea es el síntoma típico y aparece en el 84% de los pacientes. Otros síntomas comunes son la diarrea acuosa y los sibilantes. La rubefacción raramente aparece aislada y por lo tanto la hipótesis diagnóstica de un síndrome carcinoide puede diferirse si la rubefacción se presenta aislada. En el hipertiroidismo una sudoración excesiva con intolerancia al calor puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes tratándose, generalmente, de una sudoración persistente y no paroxística10. Los pacientes con diabetes tipo 2 e hipoglucemias nocturnas pueden presentar sudores nocturnos sin otros síntomas de hipoglucemia. Los factores de riesgo de hipoglucemia incluyen el tratamiento intensivo de la diabetes, la coexistencia de insuficiencia renal, la polimedicación, las altas dosis de insulina o de sulfonilureas y la edad avanzada. Algunas enfermedades neurológicas (tabla 5) pueden ocasionar una sudoración excesiva y potencialmente sudoración nocturna. Entre ellas se incluyen la disreflexia autonómica, la siringomielia postraumática, los accidentes cerebrovasculares y la neuropatía autonómica. La disreflexia autonómica es un síndrome de inestabilidad autonómica aguda que ocurre en pacientes con lesiones medulares cervicales o toráci574
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Alcohol Cocaína Heroína Opioides Miscelánea Hiperhidrosis idiopática Reflujo gastroesofágico Síndrome de fatiga crónica Mastocitosis Trastorno de ansiedad generalizada Arteritis temporal Arteritis de Takayasu Angina de Prinzmetal Rosácea Aditivos alimentarios
cas por encima de la octava vértebra dorsal. El factor precipitante más frecuente es la distensión de la vejiga o el recto, los procedimientos urológicos o rectales o cualquier otro estímulo doloroso. Entre los síntomas más comunes destacan los sudores generalizados, cefaleas y vasodilatación cutánea. La hiperhidrosis idiopática es un proceso benigno caracterizado por un incremento en la sudoración de las glándulas ecrinas sin causa patológica subyacente, aunque la ansiedad puede precipitar los episodios. Un 1% de la población experimenta sudoración excesiva más allá de la necesaria para enfriar la temperatura corporal20. Datos recientes sugieren la existencia de un componente familiar en la hiperhidrosis, hasta en un 50% de los casos, con clara vinculación genética21. La hiperhidrosis puede ser localizada o generalizada, siendo más frecuente la primera, limitándose la sudoración a axilas, palmas, plantas, zona craneofacial y otras regiones específicas. El reflujo gastroesofágico es otra causa frecuentemente asociada con episodios de sudoración nocturna1,22. Otras enfermedades menos comunes implicadas en los sudores nocturnos son la arteritis temporal y la diabetes insípida23; tam-
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bién el síndrome de fatiga crónica, el ataque de pánico, el síndrome de estrés postraumático24, la arteritis de Takayasu y las apneas obstructivas del sueño16. Los sudores nocturnos se asocian con una amplia variedad de síntomas relacionados con el sueño, habiéndose relacionado con el síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS), pero no existe una evidencia clara de asociación entre sudores nocturnos y trastornos específicos del sueño25. La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que afecta a la aorta y sus ramas. Los pacientes pueden presentarse con malestar, fiebre, sudores nocturnos, artralgias y pérdida de peso meses antes de que aparezca disminución de pulsos en las extremidades superiores. Finalmente, también la abstinencia de alcohol, opioides y cocaína puede originar episodios de sudoración nocturna.
Evaluación clínica del paciente con sudores nocturnos Dada la extensa lista de posibles causas de sudores nocturnos, el primer desafío al que se enfrenta el médico de familia es identificar correctamente a los pacientes con una causa grave, evitando las evaluaciones diagnósticas innecesarias por el coste y riesgo que conllevan para el paciente, máxime teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la etiología de los episodios de sudoración nocturna continuará siendo desconocida y que la persistencia de esta sintomatología no parece conllevar mayor riesgo de muerte en cohortes de pacientes ancianos seguidos durante más de siete años26. Sin embargo, no es posible construir una aproximación basada en la evidencia con la bibliografía disponible y todas las recomendaciones se basan en experiencias personales y en la opinión de expertos1,10.
Historia clínica Es el elemento más importante en la evaluación de un paciente con sudoración nocturna. Es poco probable que una evaluación posterior resulte fructífera si no hay ninguna causa aparente después de haber realizado una historia clínica exhaustiva, orientada hacia los principales diagnósticos recogidos en las tablas 1-5. La primera consideración que surge a la hora de evaluar a los pacientes con sudoración nocturna es la presencia o no de fiebre10,22. Ésta nos obliga a considerar como primera hipótesis diagnóstica las infecciones, seguida de cerca por los tumores del sistema hematopoyético. Si existen dudas sobre la presencia o no de fiebre debe animarse al paciente a que registre su temperatura durante y después de los sudores. En la anamnesis se debería investigar sobre la existencia de síntomas tales como tos, expectoración, disnea, pérdida de peso, fatiga, adenopatías, dolor, diarrea o prurito, así como
interrogar sobre viajes a áreas endémicas de enfermedades granulomatosas o parasitarias, factores de riesgo para tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida y consumo pormenorizado de medicamentos. La anamnesis hacia el consumo de medicamentos debe dirigirse tanto a los prescritos por médicos como a los de libre dispensación, haciendo especial énfasis en la búsqueda de aquellos asociados con sudores (tabla 3), aunque la implicación de fármacos en los sudores nocturnos suele hacerse como diagnóstico de exclusión. Deberían buscarse los síntomas más frecuentemente asociados a determinadas causas. Por ejemplo, la pérdida de peso, astenia y el prurito pueden sugerir la presencia de un linfoma. Un dolor localizado puede sugerir cáncer, absceso u osteomielitis. El dolor de espalda y la fiebre sugieren endocarditis o infección localizada en espacio epidural o en cuerpos vertebrales. Los escalofríos pueden orientar hacia una infección bacteriana. La tuberculosis pulmonar suele presentarse con tos, síndrome constitucional con pérdida de peso y febrícula, sobre todo en pacientes con factores de riesgo (pacientes con prueba de la tuberculina positiva, infección por VIH, hemodiálisis, gastrectomía, trasplantados, indigentes, inmigrantes de áreas endémicas, en contacto con enfermos con tuberculosis o trabajadores sanitarios). También la histoplasmosis puede presentarse con una sintomatología similar a la tuberculosis. La coexistencia de rubefacción, diarrea, sibilantes, palpitaciones, cefalea, intolerancia al calor, cambios en la piel y temblor pueden sugerir una causa endocrina.
Examen físico El examen físico debería ser completo a menos que la causa resulte clara después de realizar la historia clínica. Deberían medirse la temperatura, la frecuencia cardiaca (feocromocitoma, hipertiroidismo), la presión arterial (feocromocitoma) y el peso (hipertiroidismo, diabetes, tumores). El examen de la piel debería prestar atención al patrón de sudoración, rubefacción, estigmas periféricos de endocarditis y a los cambios sugerentes de hipertiroidismo. La auscultación cardiorrespiratoria, el examen de la tiroides y la palpación del abdomen en busca de esplenomegalia también deberían realizarse. Las cadenas ganglionares deberían explorarse y biopsiar todo ganglio anormal. La caída de párpados o el exoftalmos pueden orientar hacia el hipertiroidismo y un nuevo soplo o el cambio de uno previo puede orientar hacia las endocarditis. El abdomen debe explorarse en busca de esplenomegalia, que puede sugerir linfoma, y debe buscarse la existencia de mielopatía o anormalidades de sensibilidad si una causa neurológica es sugerida por la historia. Con la historia clínica y el examen físico puede llegarse al diagnóstico etiológico en el 80% de los casos de sudoración nocturna sin fiebre22. FMC. 2010;17(9):570-7
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Estrategia diagnóstica y terapéutica El tratamiento deberá dirigirse a la probable causa si ésta resulta evidente después de la historia clínica y la exploración física. Por ejemplo, si la causa de los episodios de sudoración es la presencia de una neoplasia los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con nabilona, un cannabinoide sintético de administración oral8. Si se sospecha que la toma de un medicamento es la posible causa de la sudoración nocturna podría realizarse un tratamiento ex juvantibus retirando si es posible esa medicación como ensayo diagnóstico. Si la retirada no es posible puede intentarse disminuir la dosis o cambiar a presentaciones de liberación sostenida o a otro fármaco menos probablemente relacionado con los sudores nocturnos. Si no se ha encontrado una causa debería animarse al paciente a llevar un registro aleatorio de temperatura durante el día y siempre durante y después de los episodios de sudoración. Si se excluye la presencia de fiebre la estrategia si-
guiente depende de las características de los episodios de sudoración. Si la historia es la de episodios ligeros y focales de sudoración podría asumirse una hipótesis diagnóstica de hiperhidrosis idiopática. A estos pacientes se les puede recomendar tratamiento sintomático y deben ser animados a consultar si aparecen fiebre, cambios en su patrón de sudoración o nuevos síntomas que puedan sugerir un nuevo diagnóstico. En el tratamiento sintomático de la hiperhidrosis se pueden utilizar los anticolinérgicos sistémicos como bromuro de glicopirrolato, oxibutinina, atropina y bromuro de propantelina, aunque su uso está limitado por los efectos adversos asociados a su empleo9. La petición de pruebas posteriores debería orientarse en función de las claves diagnósticas obtenidas en la historia clínica y en la exploración física, en una estrategia escalonada, avanzando en ella cuando no se encuentra un diagnóstico y realizando siempre una completa historia clínica. Así, por ejemplo, si la historia es la de una sudoración nocturna per-
Paciente con sudores nocturnos
Historia clínica detallada y exploración física completa
Presencia de síntomas y/o signos asociados Sí
No
Petición de pruebas en función de las hipótesis diagnósticas más plausibles
Suspender, si es posible, la toma de medicamentos con sospecha de estar implicados en el origen de los sudores nocturnos No respuesta
Hemograma, bioquímica, FSH, TSH, Mantoux y/o radiografía de tórax Resultados negativos Ensayo terapéutico con medidas y/o medicación antirreflujo No respuesta Serología VIH, catecolaminas y derivados en orina de 24 horas Resultados negativos
Si la historia es de episodios ligeros considerar la hipótesis de hiperhidrosis idiopática, realizar tratamiento sintomático y aconsejar consultar si aparecen nuevos síntomas
Valorar la realización de una tomografía toracoabdominal, y/o derivación a nivel especializado para hemocultivos y/o biopsia de médula ósea
Figura 1. Algoritmo práctico de abordaje diagnóstico ante un paciente con sudoración nocturna. FSH: hormona estimulante del folículo; TSH: tirotropina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 576
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sistente que obliga al cambio de sábanas, entonces podría solicitarse una radiografía de tórax, prueba de la tuberculina, hemograma, tirotropina (TSH), serología de VIH, FSH, cuantificación de catecolaminas, metanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24 horas, según las hipótesis diagnósticas más plausibles. En cada uno de estos procesos evaluativos es preciso repetir una cuidadosa historia clínica, puesto que a menudo aparecerán nuevos síntomas diagnósticos con el paso del tiempo. En todo caso, no se recomienda realizar un tratamiento empírico de los sudores nocturnos10, aunque algunos autores sugieren que si las pruebas básicas son normales (hemograma, prueba de la tuberculina, TSH, VIH, velocidad de sedimentación), ante la posibilidad de presentar reflujo gastroesofágico podría considerarse un ensayo terapéutico con medidas antirreflujo e inhibidores de la bomba de protones1. Una propuesta de algoritmo diagnóstico se presenta en la figura 1.
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Puntos clave ● Los sudores nocturnos consisten en una sudoración excesiva
durante la noche que obliga al cambio de ropa de cama. ● La presencia de sudores nocturnos es relativamente
frecuente en el ámbito de la atención primaria y su origen puede deberse a una amplia variedad de causas, tanto benignas como graves. ● Una historia clínica detallada es el elemento más
importante para la evaluación diagnóstica de un paciente con sudores nocturnos y siempre debería excluir la fiebre como causa. ● Una exploración física completa también es importante y
debería incluir la toma de temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, peso, auscultación cardiorrespiratoria y examen de la piel, cadenas ganglionares, bazo y tiroides.
● Si la historia es la de episodios ligeros y focales de
sudoración podría asumirse la hipótesis diagnóstica de una hiperhidrosis idiopática, manejando sintomáticamente esta entidad y aconsejando posteriores consultas solo si hay cambios o aparición de nuevos síntomas. ● Si la historia de sudoración nocturna persiste puede
avanzarse en una petición escalonada de pruebas (hemograma, bioquímica sérica, tirotropina, hormona estimulante del folículo, radiografía de tórax, prueba de la tuberculina, serología de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, recolección de orina de 24 horas para cuantificación de ácido vanilmandélico, metanefrinas y catecolaminas, etc.), según las hipótesis diagnósticas más plausibles.
● La petición de pruebas diagnósticas debería orientarse en
función de las claves diagnósticas obtenidas en la historia clínica y la exploración física.
● No se recomienda la realización de un tratamiento empírico
de los sudores nocturnos.
● Se debe suspender, cuando sea posible, la toma de
aquellos medicamentos sospechosos de estar implicados en el origen de la sudoración.
● La etiología de los sudores nocturnos es de origen
desconocido en muchos casos.
Palabras clave: Sudoración nocturna • Hiperhidrosis • Atención primaria.
L
a sudoración nocturna se define como la presencia reiterada de sudoración durante el sueño que obliga a cambiar la ropa de la cama, siempre que la temperatura de la habitación sea agradable y no se tenga excesiva ropa. La sudoración nocturna se encuadra dentro de las hiperhidrosis generalizadas, es decir de la producción excesiva de sudor en respuesta al calor o a estímulos emocionales que superan los estímulos fisiológicos. En ocasiones resulta difícil distinguirla de otros trastornos del sudor. Así, por ejemplo, la sudoración nocturna debe diferenciarse de los sofocos de la menopausia. Los sofocos comienzan como un malestar opresivo en el pecho o el abdomen, acompañado de una sensación de calor en la cara, el cuello y el tórax. Con frecuen-
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cia se presentan acompañados de rubor y sudoración en las mismas áreas, seguidos de un escalofrío debido al descenso de la temperatura corporal central. Los sudores nocturnos son un síntoma relativamente frecuente en las consultas de atención primaria y en ocasiones su causa resulta evidente después de realizar una historia clínica completa. Pero las causas de la sudoración nocturna son múltiples y lo habitual es que inicialmente no se identifique una causa responsable, por lo que cada paciente se convierte en un desafío diagnóstico. El abordaje propuesto en esta actualización tiene en cuenta la prevalencia de ciertas condiciones en el ámbito de la asistencia primaria, el valor diagnóstico de los síntomas aso-
Buitrago Ramírez F et al. Abordaje de la sudoración nocturna
ciados, el rendimiento del examen físico para sugerir un diagnóstico y el equilibrio entre el riesgo del retraso diagnóstico que puede ocurrir con una aproximación conservadora, y el riesgo y coste de unas evaluaciones diagnósticas prematuras y excesivas.
Epidemiología Hasta el momento no se dispone de grandes estudios de prevalencia e incidencia de este trastorno1, y menos aún en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, la sudoración nocturna es una entidad relativamente frecuente en la población general si nos atenemos a los pequeños estudios que analizan su prevalencia. En 1989 la presencia en el último año de episodios de sudoración nocturna sin fiebre fue referida por el 40% de los pacientes atendidos en una consulta de Digestivo, encontrándose que el 44% de ellos presentaba reflujo gastroesofágico y que el 80% de este grupo respondía satisfactoriamente al tratamiento antirreflujo2. En un estudio posterior, en el que participaron 2.267 pacientes adultos atendidos en dos centros de salud, un 23% refería haber experimentado episodios de sudoración nocturna durante el último mes, encontrándose las mayores cifras de prevalencia en el grupo de 41 a 55 años, tanto en varones como en mujeres3. En el análisis multivariante se objetivó que la sudoración nocturna se asoció con la presencia de sofocos y ataques de pánico en las mujeres y con trastornos del sueño en los varones. Los mismos autores encontraron una prevalencia de sudores nocturnos del 10% en pacientes mayores de 64 años procedentes de las consultas de 23 médicos de familia4. Entre los factores asociados con sudoración nocturna en el análisis multivariante destacaron la edad, la presencia de fiebre, los calambres musculares, el entumecimiento de las manos, el deterioro de la visión y la pérdida de audición. En otro estudio sobre 363 pacientes seleccionados de manera consecutiva, un 34% refirió algún episodio de sudoración nocturna durante el último mes y la mitad de ellos necesitó cambiar la ropa de cama5. En el análisis multivariante, la sudoración se asoció con despertares nocturnos por piernas inquietas o por cuadros dolorosos, así como con cansancio diurno y despertar con mal sabor de boca5. En mujeres ingresadas en un hospital universitario, la prevalencia de sudores nocturnos en los últimos tres meses fue del 33% en las pacientes no obstétricas y del 60% en las mujeres embarazadas, siendo en el 11% de los casos episodios importantes que obligaron al cambio de la ropa de cama6. En mujeres menopáusicas una revisión sistemática7 confirmó que los sofocos y los sudores nocturnos son muy prevalentes en la mayoría de países, aunque la intensidad de estos síntomas varía ampliamente y puede estar influenciada por un importante abanico de factores, como clima, dieta, estilos de
vida, roles desempeñados por las mujeres y actitudes frente al final de la vida reproductiva y el envejecimiento. Por último, la prevalencia de sudoración nocturna en pacientes con cáncer oscila entre el 10 y el 50%, sin que se haya encontrado relación con el tipo de cáncer, la presencia de dolor o la medicación prescrita8.
Fisiopatología La mayoría de las glándulas sudoríparas son glándulas ecrinas distribuidas principalmente por las palmas de las manos, la región maxilar y las plantas de los pies. Estas glándulas son reguladas por la acetilcolina e inhibidas por la atropina o sustancias similares. Las glándulas apocrinas son menos numerosas, son estimuladas por fibras adrenérgicas y se localizan fundamentalmente en las axilas y la región urogenital. El sudor que producen estas glándulas es de tipo viscoso y maloliente frente al de las glándulas ecrinas, que suele ser un líquido de aspecto más seroso9. La fisiopatología de la hiperhidrosis focal primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con una sobreestimulación y producción excesiva de sudor en las glándulas ecrinas en respuesta a diversos estímulos que actuarían sobre el hipotálamo, elevando el nivel basal de la secreción de sudor. En las hiperhidrosis generalizadas, como es el caso de los sudores nocturnos, la producción de sudor estaría bajo control exclusivo de la corteza cerebral.
Etiología La lista de posibles causas de sudoración nocturna es muy amplia, incluyendo tumores, infecciones, fármacos, endocrinopatías, enfermedades neurológicas, menopausia e hiperhidrosis idiopática. Por ejemplo, la tuberculosis y los linfomas son enfermedades en las que los sudores nocturnos son un síntoma dominante, pero estas enfermedades son relativamente infrecuentes en determinados contextos socioeconómicos de la práctica asistencial1. Por lo tanto, el desafío para el médico general/de familia será identificar correctamente a los pacientes con una causa grave, evitando las evaluaciones diagnósticas innecesarias por el coste y el riesgo de iatrogenia que conllevan para el paciente10. Los episodios de sudoración nocturna pueden ser un síntoma temprano de muchos tumores y por lo tanto la presencia de una enfermedad maligna ha de tenerse siempre en cuenta en la evaluación del paciente. El linfoma es el tumor más común. Los sudores nocturnos están presentes en el 25% de los pacientes con linfoma de Hodgkin, acompañando con frecuencia a la aparición de adenopatías cervicales indoloras. También los pacientes con linfoma no Hodgkin FMC. 2010;17(9):570-7
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TABLA 1. Tumores que pueden cursar con episodios de sudoración nocturna
TABLA 2. Infecciones causantes de sudoración nocturna
Linfoma de Hodgkin
Micobacterianas
Linfoma no Hodgkin
Tuberculosis
Cáncer de próstata
Micobacterias atípicas
Carcinoma medular de tiroides
Bacterianas
Carcinoma renal
Brucelosis
Insulinoma
Endocarditis
Carcinoma de células germinales
Osteomielitis Abscesos piógenos Fúngicas
pueden presentar sudoración nocturna como un síntoma constitucional temprano, al igual que ocurre con otros tumores no hematológicos (tabla 1). Las infecciones, sobre todo las crónicas (tabla 2), pueden acompañarse de sudoración nocturna. La tuberculosis es la enfermedad más comúnmente asociada con sudores nocturnos en el razonamiento médico. Hasta el 48% de los pacientes con tuberculosis refiere sudores nocturnos, siendo éstos más frecuentes en la tuberculosis extrapulmonar que en la enfermedad pulmonar (54% frente a 46%)11. La presencia de tos, fiebre y astenia es más común que los sudores nocturnos en pacientes con tuberculosis. Sin embargo, los sudores nocturnos son más frecuentes que otros síntomas asociados a la tuberculosis, como pérdida de peso, hemoptisis, anorexia o dolor torácico, sobre todo en pacientes menores de 60 años12,13. La brucelosis es una zoonosis que afecta principalmente a personas que trabajan con animales domésticos o productos de animales, o a personas que ingieren leche o productos lácteos no higienizados, o carne cruda. Está causada por cuatro especies de bacterias aerobias gramnegativas: Brucella melitensis, la causa más frecuente, que se contagia a partir de cabras, ovejas y camellos; Brucella suis, que se adquiere al ingerir productos de los cerdos; Brucella abortus, a partir del ganado vacuno, y Brucella canis, de los perros. La brucelosis es una causa bien documentada de fiebre de origen desconocido con una variedad de síntomas inespecíficos. Los síntomas más comunes incluyen fiebre, escalofríos, cansancio, anorexia, pérdida de peso y sudores nocturnos14. Otros síntomas incluyen dolores articulares, cefaleas, estreñimiento, tos seca, transpiración maloliente y depresión. Las infecciones bacterianas subagudas (endocarditis, osteomielitis, abscesos piógenos pulmonares o abdominales) son otra posible causa de sudores nocturnos. También la mononucleosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis pueden cursar con episodios de sudoración nocturna. Los pacientes con infección sintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a menudo experimentan sudores nocturnos, presentes hasta en el 70% de aquellos con fiebre, diarrea o pérdida de peso, aunque la fiebre, las 572
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Histoplasmosis Coccidioidomicosis Víricas Infección por el VIH Infección por el virus de la hepatitis C Infección por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis) VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
adenopatías y los dolores articulares son síntomas más frecuentes en estos pacientes15. Los medicamentos son una causa frecuente de sudores nocturnos y siempre habrá que excluir su implicación cuando en la evaluación clínica no se haya encontrado otra causa más evidente de la sudoración. Aunque se carece de estudios epidemiológicos, se sabe que la lista de medicamentos asociados con episodios de sudoración nocturna es amplísima (tabla 3). De hecho, la evaluación de un paciente con sudores nocturnos, sofocos o hiperhidrosis no se considera completa hasta que no se haya realizado una historia cuidadosa de todos los fármacos prescritos o de libre dispensación consumidos por el paciente, teniendo en cuenta que tanto el consumo como la abstinencia pueden causar sudoración10. Los antidepresivos son los fármacos más frecuentemente asociados con episodios de sudoración excesiva (hasta en el 8-22% de los pacientes que los consumen). Todos los antidepresivos han sido implicados: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), venlafaxina, fluvoxamina, bupropion, etc. Los antipiréticos (paracetamol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos) disminuyen la temperatura corporal y pueden provocar sudoración. Los agonistas colinérgicos (pilocarpina, betanecol) también pueden originar sudoración a través de la estimulación directa de los receptores muscarínicos de las glándulas sudoríparas. Los hipoglucemiantes (sulfonilureas, insulina) pueden ser los responsables de la sudoración excesiva que puede aparecer en pacientes diabéticos como manifestación clínica de una hipoglucemia.
Buitrago Ramírez F et al. Abordaje de la sudoración nocturna
Los agentes hormonales que modulan los niveles de estrógenos o andrógenos o la unión a sus receptores pueden producir sudoración. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (buserelina, goserelina, leuprorelina, nafarelina, triptorelina) actúan inhibiendo la liberación de las gonadotropinas (hormona luteinizante [LH] y hormona estimulante del folículo [FSH]) y bloquean la síntesis de hormonas sexuales. De este modo inducen un estado de castración química que suele cursar con sofocos, tanto en el hombre (por ejemplo tras su uso en el tratamiento del cáncer de próstata) como en la mujer. Los inhibidores de la aromatasa (aminoglutetimida, formestano, exemestano, anastrazol, letrozol) pueden ocasionar sofocos al disminuir la conversión de la androstendiona en estrógenos, con una caída en los niveles circulantes de estrógenos. Los antiestrógenos (fulvestrant) actúan como antagonistas competitivos de los receptores estrogénicos, mientras que los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), como el tamoxifeno y el raloxifeno, se unen a los receptores estrogénicos produciendo acción agonista en unos tejidos (hueso) y antagonista en otros (mama y útero). Finalmente, los antiandrógenos (bicalutamida, flutamida) inhiben la recaptación y la unión de testosterona y dihidrotestosterona a sus receptores específicos, impidiendo los efectos estimulantes de los andrógenos sobre las células neoplásicas prostáticas. Todos estos fármacos pueden originar sofocos hasta en un 10-25% de los pacientes que los consumen10. También otros muchos fármacos, tan diferentes como el ácido nicotínico, sildenafilo, hidralacina, nitroglicerina, bromocriptina, triptanes, bloqueadores beta, calcioantagonistas, ciclosporina, omeprazol, agentes simpaticomiméticos, teofilina o el tramadol, pueden ocasionar episodios de sudoración. Las causas de origen endocrinológico también constituyen un grupo importante como otra posible etiología de la sudoración nocturna (tabla 4). Dentro de las causas endocrinológicas, los sofocos son uno de los diagnósticos diferenciales más importantes por su frecuencia en las mujeres, desde la perimenopausia en adelante7. Los sofocos suelen aparecer 3-4 años antes de la retirada del ciclo menstrual y generalmente preceden a los cambios menstruales. Se estima que más del 85% de las mujeres de raza blanca los presenta al menos durante el primer año de perimenopausia y hasta un 50% los continúa sufriendo durante los 3-5 años posteriores16,17. Los sofocos aparecen como una sensación de presión en la cabeza, cuello y parte superior del tórax o abdomen, seguida de un intenso calor en las mismas zonas, con sudoración posterior y, en ocasiones, también escalofríos. Estos sofocos suelen ser el primer síntoma de la menopausia y cuando se presentan durante el sueño la mujer suele ser incapaz de describir con precisión sus sensaciones, haciendo hincapié solo en la sudoración. Por lo tanto, en mujeres con edades próximas a la menopausia debe interrogarse acerca
TABLA 3. Fármacos causantes de sudoración nocturna Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Bupropion Antipiréticos Paracetamol Ácido acetilsalicílico Antiinflamatorios no esteroideos Antimigrañosos Agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT (“triptanes”) Agonistas colinérgicos Betanecol Pilocarpina Hipoglucemiantes Sulfonilureas Insulina Simpaticomiméticos Beta-agonistas Fenilefrina Agentes hormonales Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Buserelina Goserelina Leuprorelina Nafarelina Triptorelina Inhibidores de la aromatasa Aminoglutetimida Formestano Exemestano Anastrazol Letrozol Antiestrógenos Fulvestrant Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos Tamoxifeno Raloxifeno Antiandrógenos Bicalutamida Flutamida Miscelánea Antirretrovirales (indinavir, saquinavir) Bloqueadores beta Bromocriptina Calcioantagonistas Clozapina Ciclosporina Donepezilo Sildenafilo Hidralacina Interferón alfa-2b Ácido nicotínico Nitroglicerina Ropirinol Opioides (tramadol, meperidina) Omeprazol Teofilina
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Buitrago Ramírez F et al. Abordaje de la sudoración nocturna
TABLA 4. Causas endocrinológicas de sudoración nocturna sin fiebre
TABLA 5. Otras causas de sudores nocturnos
Menopausia
Enfermedades neurológicas
Feocromocitoma
Disreflexia autonómica
Síndrome carcinoide
Siringomielia postraumática
Hipertiroidismo
Accidente cerebrovascular
Diabetes
Neuropatía autonómica
Carcinoma medular de tiroides
Trastornos del sueño
Síndrome serotoninérgico
Síndrome de apneas e hipopneas del sueño
Diabetes insípida
Síndrome de piernas inquietas
Post-orquiectomía
Despertares por cuadros dolorosos Pesadillas nocturnas Síndrome de abstinencia
de estos síntomas, debido a que las mujeres con fracaso ovárico pueden presentar sofocos y algunas pueden experimentar un mayor predominio de estos durante el sueño7,10. Una FSH elevada ayudará al diagnóstico cuando la historia sea desconocida. También debería considerarse la posibilidad de sofocos en mujeres sometidas a ooforectomía bilateral o con amenorrea inducida por quimioterapia. El consumo de alcohol incrementa el riesgo de sofocos y sudores nocturnos en mujeres perimenopáusicas18. La sudoración y el enrojecimiento son síntomas típicos en el feocromocitoma, el síndrome carcinoide y el hipertiroidismo. La tríada sintomática clásica del feocromocitoma incluye episodios paroxísticos de cefalea, sudoración y taquicardia en un paciente con hipertensión sostenida o intermitente. La cefalea, la hipertensión y las palpitaciones son más frecuentes (87%) que los episodios de sudores (37%)19. En el síndrome carcinoide la rubefacción cutánea es el síntoma típico y aparece en el 84% de los pacientes. Otros síntomas comunes son la diarrea acuosa y los sibilantes. La rubefacción raramente aparece aislada y por lo tanto la hipótesis diagnóstica de un síndrome carcinoide puede diferirse si la rubefacción se presenta aislada. En el hipertiroidismo una sudoración excesiva con intolerancia al calor puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes tratándose, generalmente, de una sudoración persistente y no paroxística10. Los pacientes con diabetes tipo 2 e hipoglucemias nocturnas pueden presentar sudores nocturnos sin otros síntomas de hipoglucemia. Los factores de riesgo de hipoglucemia incluyen el tratamiento intensivo de la diabetes, la coexistencia de insuficiencia renal, la polimedicación, las altas dosis de insulina o de sulfonilureas y la edad avanzada. Algunas enfermedades neurológicas (tabla 5) pueden ocasionar una sudoración excesiva y potencialmente sudoración nocturna. Entre ellas se incluyen la disreflexia autonómica, la siringomielia postraumática, los accidentes cerebrovasculares y la neuropatía autonómica. La disreflexia autonómica es un síndrome de inestabilidad autonómica aguda que ocurre en pacientes con lesiones medulares cervicales o toráci574
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Alcohol Cocaína Heroína Opioides Miscelánea Hiperhidrosis idiopática Reflujo gastroesofágico Síndrome de fatiga crónica Mastocitosis Trastorno de ansiedad generalizada Arteritis temporal Arteritis de Takayasu Angina de Prinzmetal Rosácea Aditivos alimentarios
cas por encima de la octava vértebra dorsal. El factor precipitante más frecuente es la distensión de la vejiga o el recto, los procedimientos urológicos o rectales o cualquier otro estímulo doloroso. Entre los síntomas más comunes destacan los sudores generalizados, cefaleas y vasodilatación cutánea. La hiperhidrosis idiopática es un proceso benigno caracterizado por un incremento en la sudoración de las glándulas ecrinas sin causa patológica subyacente, aunque la ansiedad puede precipitar los episodios. Un 1% de la población experimenta sudoración excesiva más allá de la necesaria para enfriar la temperatura corporal20. Datos recientes sugieren la existencia de un componente familiar en la hiperhidrosis, hasta en un 50% de los casos, con clara vinculación genética21. La hiperhidrosis puede ser localizada o generalizada, siendo más frecuente la primera, limitándose la sudoración a axilas, palmas, plantas, zona craneofacial y otras regiones específicas. El reflujo gastroesofágico es otra causa frecuentemente asociada con episodios de sudoración nocturna1,22. Otras enfermedades menos comunes implicadas en los sudores nocturnos son la arteritis temporal y la diabetes insípida23; tam-
Buitrago Ramírez F et al. Abordaje de la sudoración nocturna
bién el síndrome de fatiga crónica, el ataque de pánico, el síndrome de estrés postraumático24, la arteritis de Takayasu y las apneas obstructivas del sueño16. Los sudores nocturnos se asocian con una amplia variedad de síntomas relacionados con el sueño, habiéndose relacionado con el síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS), pero no existe una evidencia clara de asociación entre sudores nocturnos y trastornos específicos del sueño25. La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que afecta a la aorta y sus ramas. Los pacientes pueden presentarse con malestar, fiebre, sudores nocturnos, artralgias y pérdida de peso meses antes de que aparezca disminución de pulsos en las extremidades superiores. Finalmente, también la abstinencia de alcohol, opioides y cocaína puede originar episodios de sudoración nocturna.
Evaluación clínica del paciente con sudores nocturnos Dada la extensa lista de posibles causas de sudores nocturnos, el primer desafío al que se enfrenta el médico de familia es identificar correctamente a los pacientes con una causa grave, evitando las evaluaciones diagnósticas innecesarias por el coste y riesgo que conllevan para el paciente, máxime teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la etiología de los episodios de sudoración nocturna continuará siendo desconocida y que la persistencia de esta sintomatología no parece conllevar mayor riesgo de muerte en cohortes de pacientes ancianos seguidos durante más de siete años26. Sin embargo, no es posible construir una aproximación basada en la evidencia con la bibliografía disponible y todas las recomendaciones se basan en experiencias personales y en la opinión de expertos1,10.
Historia clínica Es el elemento más importante en la evaluación de un paciente con sudoración nocturna. Es poco probable que una evaluación posterior resulte fructífera si no hay ninguna causa aparente después de haber realizado una historia clínica exhaustiva, orientada hacia los principales diagnósticos recogidos en las tablas 1-5. La primera consideración que surge a la hora de evaluar a los pacientes con sudoración nocturna es la presencia o no de fiebre10,22. Ésta nos obliga a considerar como primera hipótesis diagnóstica las infecciones, seguida de cerca por los tumores del sistema hematopoyético. Si existen dudas sobre la presencia o no de fiebre debe animarse al paciente a que registre su temperatura durante y después de los sudores. En la anamnesis se debería investigar sobre la existencia de síntomas tales como tos, expectoración, disnea, pérdida de peso, fatiga, adenopatías, dolor, diarrea o prurito, así como
interrogar sobre viajes a áreas endémicas de enfermedades granulomatosas o parasitarias, factores de riesgo para tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida y consumo pormenorizado de medicamentos. La anamnesis hacia el consumo de medicamentos debe dirigirse tanto a los prescritos por médicos como a los de libre dispensación, haciendo especial énfasis en la búsqueda de aquellos asociados con sudores (tabla 3), aunque la implicación de fármacos en los sudores nocturnos suele hacerse como diagnóstico de exclusión. Deberían buscarse los síntomas más frecuentemente asociados a determinadas causas. Por ejemplo, la pérdida de peso, astenia y el prurito pueden sugerir la presencia de un linfoma. Un dolor localizado puede sugerir cáncer, absceso u osteomielitis. El dolor de espalda y la fiebre sugieren endocarditis o infección localizada en espacio epidural o en cuerpos vertebrales. Los escalofríos pueden orientar hacia una infección bacteriana. La tuberculosis pulmonar suele presentarse con tos, síndrome constitucional con pérdida de peso y febrícula, sobre todo en pacientes con factores de riesgo (pacientes con prueba de la tuberculina positiva, infección por VIH, hemodiálisis, gastrectomía, trasplantados, indigentes, inmigrantes de áreas endémicas, en contacto con enfermos con tuberculosis o trabajadores sanitarios). También la histoplasmosis puede presentarse con una sintomatología similar a la tuberculosis. La coexistencia de rubefacción, diarrea, sibilantes, palpitaciones, cefalea, intolerancia al calor, cambios en la piel y temblor pueden sugerir una causa endocrina.
Examen físico El examen físico debería ser completo a menos que la causa resulte clara después de realizar la historia clínica. Deberían medirse la temperatura, la frecuencia cardiaca (feocromocitoma, hipertiroidismo), la presión arterial (feocromocitoma) y el peso (hipertiroidismo, diabetes, tumores). El examen de la piel debería prestar atención al patrón de sudoración, rubefacción, estigmas periféricos de endocarditis y a los cambios sugerentes de hipertiroidismo. La auscultación cardiorrespiratoria, el examen de la tiroides y la palpación del abdomen en busca de esplenomegalia también deberían realizarse. Las cadenas ganglionares deberían explorarse y biopsiar todo ganglio anormal. La caída de párpados o el exoftalmos pueden orientar hacia el hipertiroidismo y un nuevo soplo o el cambio de uno previo puede orientar hacia las endocarditis. El abdomen debe explorarse en busca de esplenomegalia, que puede sugerir linfoma, y debe buscarse la existencia de mielopatía o anormalidades de sensibilidad si una causa neurológica es sugerida por la historia. Con la historia clínica y el examen físico puede llegarse al diagnóstico etiológico en el 80% de los casos de sudoración nocturna sin fiebre22. FMC. 2010;17(9):570-7
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Buitrago Ramírez F et al. Abordaje de la sudoración nocturna
Estrategia diagnóstica y terapéutica El tratamiento deberá dirigirse a la probable causa si ésta resulta evidente después de la historia clínica y la exploración física. Por ejemplo, si la causa de los episodios de sudoración es la presencia de una neoplasia los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con nabilona, un cannabinoide sintético de administración oral8. Si se sospecha que la toma de un medicamento es la posible causa de la sudoración nocturna podría realizarse un tratamiento ex juvantibus retirando si es posible esa medicación como ensayo diagnóstico. Si la retirada no es posible puede intentarse disminuir la dosis o cambiar a presentaciones de liberación sostenida o a otro fármaco menos probablemente relacionado con los sudores nocturnos. Si no se ha encontrado una causa debería animarse al paciente a llevar un registro aleatorio de temperatura durante el día y siempre durante y después de los episodios de sudoración. Si se excluye la presencia de fiebre la estrategia si-
guiente depende de las características de los episodios de sudoración. Si la historia es la de episodios ligeros y focales de sudoración podría asumirse una hipótesis diagnóstica de hiperhidrosis idiopática. A estos pacientes se les puede recomendar tratamiento sintomático y deben ser animados a consultar si aparecen fiebre, cambios en su patrón de sudoración o nuevos síntomas que puedan sugerir un nuevo diagnóstico. En el tratamiento sintomático de la hiperhidrosis se pueden utilizar los anticolinérgicos sistémicos como bromuro de glicopirrolato, oxibutinina, atropina y bromuro de propantelina, aunque su uso está limitado por los efectos adversos asociados a su empleo9. La petición de pruebas posteriores debería orientarse en función de las claves diagnósticas obtenidas en la historia clínica y en la exploración física, en una estrategia escalonada, avanzando en ella cuando no se encuentra un diagnóstico y realizando siempre una completa historia clínica. Así, por ejemplo, si la historia es la de una sudoración nocturna per-
Paciente con sudores nocturnos
Historia clínica detallada y exploración física completa
Presencia de síntomas y/o signos asociados Sí
No
Petición de pruebas en función de las hipótesis diagnósticas más plausibles
Suspender, si es posible, la toma de medicamentos con sospecha de estar implicados en el origen de los sudores nocturnos No respuesta
Hemograma, bioquímica, FSH, TSH, Mantoux y/o radiografía de tórax Resultados negativos Ensayo terapéutico con medidas y/o medicación antirreflujo No respuesta Serología VIH, catecolaminas y derivados en orina de 24 horas Resultados negativos
Si la historia es de episodios ligeros considerar la hipótesis de hiperhidrosis idiopática, realizar tratamiento sintomático y aconsejar consultar si aparecen nuevos síntomas
Valorar la realización de una tomografía toracoabdominal, y/o derivación a nivel especializado para hemocultivos y/o biopsia de médula ósea
Figura 1. Algoritmo práctico de abordaje diagnóstico ante un paciente con sudoración nocturna. FSH: hormona estimulante del folículo; TSH: tirotropina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 576
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sistente que obliga al cambio de sábanas, entonces podría solicitarse una radiografía de tórax, prueba de la tuberculina, hemograma, tirotropina (TSH), serología de VIH, FSH, cuantificación de catecolaminas, metanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24 horas, según las hipótesis diagnósticas más plausibles. En cada uno de estos procesos evaluativos es preciso repetir una cuidadosa historia clínica, puesto que a menudo aparecerán nuevos síntomas diagnósticos con el paso del tiempo. En todo caso, no se recomienda realizar un tratamiento empírico de los sudores nocturnos10, aunque algunos autores sugieren que si las pruebas básicas son normales (hemograma, prueba de la tuberculina, TSH, VIH, velocidad de sedimentación), ante la posibilidad de presentar reflujo gastroesofágico podría considerarse un ensayo terapéutico con medidas antirreflujo e inhibidores de la bomba de protones1. Una propuesta de algoritmo diagnóstico se presenta en la figura 1.
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