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Abordaje integral de un caso complejo de diabetes mellitus en domicilio entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria
ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2010;20(2):126–131
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CUIDADOS
Abordaje integral de un caso complejo de diabetes mellitus en domicilio entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria Marta Prats-Guardiolaa y Rosa Marı´a Lo ´pez-Pisaa,b, a´
Area Ba´sica de Salud Gavarra, ICS, Cornella de Llobregat, Barcelona, Espan ˜a Escuela Universitaria de Enfermeria, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a
b
Recibido el 22 de diciembre de 2009; aceptado el 28 de enero de 2010 Disponible en Internet el 1 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE Diabetes mellitus; Gestio ´n de casos; Alta complejidad; Atencio ´n domiciliaria
KEYWORDS Diabetes mellitus; Case management; High complexity; Home care
Resumen En este artı´culo se presenta el caso clı´nico de una paciente de 76 an ˜os con diabetes mellitus de larga evolucio ´n y de alta complejidad clı´nica, que forma parte del programa de atencio ´n domiciliaria en el a ´mbito de atencio ´n primaria. Presentaba varias complicaciones de la diabetes mellitus que afectaban de forma importante su calidad de vida, tales como ceguera, insuficiencia renal tratada con hemodia ´lisis y accidente vascular cerebral. Se expone una valoracio ´n siguiendo el modelo de Virginia Henderson, realizada en domicilio despue ´s del alta del centro sociosanitario donde estuvo ingresada por amputacio ´n supracondı´lea de la extremidad inferior derecha. Posteriormente, se disen ˜o ´ el plan de cuidados de enfermerı´a con los objetivos y criterios de resultados North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Outcomes Classification y Nursing Interventions Classification. Se llevo ´ a cabo de forma conjunta entre la enfermera comunitaria y la enfermera gestora de casos, las que se coordinaron con el resto de los profesionales que intervinieron en el caso. Se evaluaron los resultados a los 6 meses de la valoracio ´n inicial. Este caso, que presentaba alta complejidad y alta dependencia, requerı´a un abordaje multidisciplinario y la integracio ´n de diversos profesionales, servicios e instituciones para poder implementar el tratamiento del paciente. Por ello, se debe destacar la importancia de una gestio ´n del caso (case management) para garantizar la continuidad asistencial y una atencio ´n global e integrada. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Integral approach by the case manager and the community nurse to a complex case of diabetes mellitus in the home Abstract We present the case of a patient with long-term and clinically complex Diabetes Mellitus. She was taking part in the home care program in Primary Care. The complications of her DM
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (R.M. Lo ´pez-Pisa). 1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.01.007
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affected her quality of life: blindness, kidney failure, treated with hemodialysis, and a cerebrovascular attack. We describe the evaluation following Virginia’s Henderson model. This evaluation was made in the patient’s home after she was discharged from the socio-health centre where she was admitted as her right leg was amputated at a supracondylar level. It was designed a care plan between the community nurse and the case manager using NANDA, NOC and NIC taxonomy. The care plan was carried out as a joint effort between the community nurse and the case manager who coordinated the planning with the rest of professionals. Results were evaluated 6 months after the initial assessment. This case, which had a high dependence and a high clinical complexity, required a multidisciplinary approach and the integration of different professionals, services and institutions to implement the patient’s treatment. Because of all the above, it is important to mention the case management function to guarantee continuity, and overall and integrated care. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad cro ´nica que constituye la alteracio ´n metabo ´lica grave ma ´s comu ´n en la poblacio ´n y cuyas complicaciones cro ´nicas se pueden resumir en1:
de salud complejos y/o enfermedades cro ´nicas con alta dependencia2,4. Dicha integracio ´n en atencio ´n primaria es liderada por una enfermera del equipo, denominada enfermera gestora de casos (GdC) y cuya funcio ´n se desempen ˜a en la intervencio ´n de este caso clı´nico.
Descripcio ´n del caso clı´nico
Microangiopa´ticas, donde esta´ afectada la microcircula-
cio ´n de los vasos de pequen ˜o calibre: J La retinopatı´a diabe ´tica, como causa importante de ceguera. J La nefropatı´a, que provoca la insuficiencia renal. Macroangiopa ´ticas, las cuales afectan a los vasos de gran calibre y conducen a la arteriosclerosis, la cardiopatı´a isque´mica y el accidente vascular cerebral. Neuropa ´ticas. Son manifestaciones subclı´nicas del sistema nervioso perife ´rico, que producen neuropatı´a perife´rica, como pe´rdida de sensibilidad, debilidad motora, parestesias, vejiga neuro ´gena, hipotensio ´n ortosta ´tica, dolor intenso en las extremidades inferiores y neuropatı´a vegetativa. Pie diabe´tico. Es una complicacio ´n cro ´nica importante, causada por vasculopatı´a asociada a la alteracio ´n neuropa ´tica a nivel de las extremidades inferiores.
Dichas complicaciones afectan de manera importante a la calidad de vida, incluso pueden llegar a ser muy invalidantes en las fases ma ´s avanzadas de la enfermedad e implicar que los pacientes sean atendidos en domicilio. En consecuencia, la intervencio ´n de mu ´ltiples profesionales, servicios e instituciones requiere un abordaje interdisciplinario, que garantice la continuidad asistencial y una atencio ´n global e integrada. Recientemente se ha incorporado en el sistema sanitario el modelo de gestio ´n de casos (case management), que se plantea como una innovadora estrategia para facilitar la mejora de la calidad de vida de los pacientes, reducir las estancias hospitalarias, optimizar el autocuidado y mejorar la satisfaccio ´n de los pacientes y los profesionales que participan2. En la pra ´ctica, consiste en un proceso de colaboracio ´n sistema ´tica y dina ´mica para proveer y coordinar servicios sanitarios evitando la fragmentacio ´n y la duplicacio ´n de e´stos3, dirigido a las personas con problemas
Se presenta el caso de la Sra. Manuela, de 76 an ˜os, con diagno ´stico de DM II (1987), tratada con insulina e intervenida de amputacio ´n supracondı´lea (julio de 2008) en la extremidad inferior derecha. Formaban el nu ´cleo de convivencia la Sra. Manuela, su marido, que padecı´a demencia vascular, y la cuidadora formal privada, que se ocupaba de la higiene personal y la asistencia dome´stica. Esta era de nacionalidad extranjera y tenı´a que superar algunas barreras idioma ´ticas y de comprensio ´n de algunos conceptos. El matrimonio tenı´a cinco hijas que no vivı´an en el mismo municipio, convivı´an con sus propias familias nucleares y trabajaban en horarios laborales distintos. Ellas asumı´an la responsabilidad de los cuidados de forma rotatoria, en funcio ´n de sus disponibilidades, hecho que suponı´a una dificultad para los profesionales sanitarios, ya que no habı´a una u ´nica persona referente. Diagno ´sticos me´dicos:
Hipertensio ´n arterial (1988). Angor hemodina ´mico (1996). Accidente vascular transitorio (1998). Amaurosis bilateral (ceguera) por retinopatı´a diabe´tica (1999). Bronquitis cro ´nica (1999). Insuficiencia renal cro ´nica en tratamiento de hemodia ´lisis (2001). Hipoacusia (2005). Polineuropatı´a diabe´tica, parestesias (2005).
Presentaba criterios de complejidad clı´nica: edad superior a 75 an ˜os, dependencia para las actividades ba ´sicas de la vida diaria (Barthel: 25/100), comorbilidad (Charlson=5) y polimedicacio ´n.
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Tabla 1
M. Prats-Guardiola, R.M. Lo ´pez-Pisa
Plan de cuidados
Diagno ´sticos de enfermerı´a
Criterios de resultado (NOC)
Intervencio ´n de enfermerı´a (NIC)
Deterioro de la movilidad fı´sica
Realizacio ´n de transferencia Ayuda con los (0210) autocuidados: transferencia (1806)
Control de casos especı´ficos (7320)
Estren ˜imiento
Eliminacio ´n intestinal (0501) Manejo del estren ˜imiento/ impactacio ´n (0450)
Actividades
Ayudar al paciente a identificar objetivos
adecuados a corto y largo plazo Elegir te´cnicas de traslado adecuadas (gru ´a) Proporcionar dispositivos de ayuda Ejercicios para mantener la fuerza muscular Valorar necesidades de apoyo social Animar la implicacio ´n familiar
Coordinar la asistencia con la trabajadora social, el hospital, el fisioterapeuta y los especialistas
Instruir al paciente y a su familia sobre el uso correcto de laxantes
Administrar el enema cuando proceda Ensen˜ar al paciente y a su familia la importancia del autocuidado
Riesgo de caı´das
Conductas de prevencio ´n de Manejo ambiental: caı´das (1909) seguridad (6486) Prevencio ´n de caı´das (6490)
Identificar factores de riesgo: ban˜o, puerta, etc. Disponer de dispositivos de adaptacio´n (silla) Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos
Utilizar barandillas laterales Riesgo del deterioro Consecuencias de la de la integridad inmovilidad: fisiolo ´gicas cuta ´nea (0204)
Prevencio ´n de u ´lceras por presio ´n (3540)
Movilizacio´n en cama Evitar dar masajes en los puntos de presio´n enrojecidos
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
Diagno ´stico Manejo inefectivo del re´gimen terape´utico
Conocimiento: re´gimen terape´utico (1813)
Manejo de presiones (3500)
Colocar sobre un colcho´n terape´utico Aplicar protectores de talones
Vigilancia de la piel (3590)
Observar color, calor, pulsos, textura y si
Apoyo al cuidador principal (7040)
Determinar el nivel de conocimiento del cuidador Implicar a la cuidadora formal la responsabilidad
hay inflamacio ´n, edema, ulceraciones en las EI Observar si hay zonas de presio´n o friccio´n
de la medicacio ´n
Conocimiento: dieta (1802)
Control de casos especı´ficos (7320)
Coordinar la disposicio´n de los recursos y/o los
Ensen ˜anza: dieta prescrita (5614)
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
servicios necesarios (farmacia)
paciente acerca de la dieta prescrita
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta diabe´tica
Incluir a la cuidadora
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Tabla 1 (continuacio ´n ) Diagno ´sticos de enfermerı´a
Criterios de resultado (NOC)
Intervencio ´n de enfermerı´a (NIC)
Afrontamiento familiar comprometido
Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos (2205)
Aumentar el afrontamiento (5230)
Actividades
Ayudar a desarrollar una valoracio´n objetiva de la situacio ´n
Proporcionar informacio´n objetiva respecto al diagno ´stico, el tratamiento y el prono ´stico
Proporcionar elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados Fomentar la implicacio ´n familiar (7110)
Identificar de´ficits de autocuidados del paciente Observar la implicacio´n de los miembros de la familia en los cuidados
Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado
Apoyo familiar durante el tratamiento (2609)
Control de casos especı´ficos (7320) Apoyo a la familia (7140)
Promover la utilizacio´n de los recursos Determinar la carga psicolo´gica que tiene el prono ´stico para la familia
Ensen˜ar a la familia los planes de cuidados Escuchar las inquietudes, los sentimientos y las preguntas de la familia Deterioro de la integridad cuta ´nea
Curacio ´n de la herida: por segunda intencio ´n (1103)
Cuidados de la piel: tratamiento to ´pico (3584)
Fase proliferacio´n: aplicar desbridante to´pico (colagenasa) c/24 h (alternando profesionales y cuidadora) Fase epitalizacio´n: povidona iodada c/24 h
EI: extremidades inferiores.
En noviembre de 2008, la enfermera GdC del equipo de atencio ´n primaria (EAP) recibio ´ el informe PreAlt del centro sociosanitario en el que constaba la siguiente informacio ´n: intervencio ´n de amputacio ´n supracondı´lea, episodio de accidente vascular cerebral derecho con hemiparesia izquierda, u ´lcera sacra por presio ´n grado II y eritema en el talo ´n, y herida quiru ´rgica del mun ˜o ´n cicatrizada. No se especificaban otros diagno ´sticos de enfermerı´a. En este trabajo se explica la valoracio ´n y el plan de cuidados realizados en el domicilio por enfermerı´a del EAP tras el alta del centro sociosanitario y la evaluacio ´n a los 6 meses de e´sta.
Valoracio ´n por necesidades ba ´sicas desde el modelo de Virginia Henderson5 La Sra. Manuela era dependiente para las actividades ba ´sicas de la vida diaria (Barthel: 5/100). Realizaba la te´cnica de inhaladores con ca ´mara correctamente. La dieta habitual era variada y equilibrada, sin restriccio ´n de hidratos de carbono simples. La cuidadora formal compraba y preparaba la comida. Manuela no requerı´a ayuda para la ingesta de los alimentos. Usaba pan ˜ales debido a la incontinencia fecal y padecı´a estren ˜imiento, que era tratado con laxantes, aunque no los utilizaba de forma adecuada por miedo a padecer episodios de incontinencia fecal. Acudı´a al centro de dia ´lisis
3 dı´as a la semana. Su descanso nocturno era intermitente y, debido a ello, se encontraba fatigada y se sentı´a con pocas energı´as. Durante la vigilia realizaba intervalos de suen ˜o. Su inmovilidad la obligaba a permanecer en cama durante todo el tiempo y, debido a la perdida de fuerza muscular, le era difı´cil mantener una postura alineada y moverse en la cama. Las sa ´banas presentaban abundantes arrugas. Disponı´a de una cama articulada sin colcho ´n antiescaras. La higiene corporal se realizaba 3 – 4 veces a la semana con ayuda total, no obstante su aspecto era descuidado. La piel estaba ´ntegra ı e hidratada, con un riesgo moderado de u ´lceras (Braden: 13/23), a pesar de que en el informe PreAlt constaba u ´lcera sacra por presio ´n grado II y eritema en el talo ´n. No presentaba deterioro cognitivo (Pfeiffer: 1 error/10), a pesar de su analfabetismo funcional. Tenı´a de ´ficit visual bilateral y de ´ficit auditivo izquierdo. No seguı´a correctamente el tratamiento farmacolo ´gico pautado. El domicilio no estaba adecuado a sus limitaciones y necesidades. Disponı´a de una buena comunicacio ´n con expresio ´n de sentimientos, dudas y preocupaciones. Ella pensaba en la posibilidad de adaptarse a una pro ´tesis de pierna y poder desplazarse por el domicilio con ayuda. Su estado anı´mico presentaba momentos de tristeza; pese a ello, tenı´a una buena aceptacio ´n de la situacio ´n y de sus limitaciones. Ocupaba su tiempo escuchando la radio. Las limitaciones funcionales le impedı´an realizar actividades habituales y mantenı´a una interaccio ´n social escasa.
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M. Prats-Guardiola, R.M. Lo ´pez-Pisa
Diagno ´sticos de enfermerı´a detectados en la valoracio ´n domiciliaria despue ´s del alta6
Deterioro de la movilidad fı´sica relacionado con alteracio´n
musculoesquele´tica, manifestado por disminucio ´n de la fuerza y el movimiento (falta de fuerza fı´sica). Estren ˜imiento relacionado con disminucio ´n de la movilidad, manifestado por deposiciones duras y disminucio ´n de la frecuencia en las deposiciones (falta de conocimientos). Riesgo del deterioro de integridad cuta ´nea relacionado con factores meca ´nicos —fuerzas de presio ´n y deslizamiento— (falta de conocimientos). Riesgo de caı´das relacionado con falta de precauciones de seguridad (falta de conocimientos). Manejo inefectivo del re ´gimen terape´utico relacionado con la dificultad de combinar un tratamiento complejo, manifestado por incumplimiento de la medicacio ´n (falta de conocimientos). Afrontamiento familiar comprometido relacionado con desorganizacio ´n familiar temporal y cambios de rol, manifestado por base de conocimiento o comprensio ´n inadecuada, que interfiere con conductas efectivas de ayuda (falta de fuerza psı´quica). Deterioro del patro ´n de suen ˜o relacionado con factores externos (estar todo el dı´a en cama), manifestado por fatiga y verbalizacio ´n de dificultad para dormir (falta de fuerza fı´sica). Deterioro de la interaccio ´n social relacionado con la movilidad fı´sica limitada, manifestado por verbalizacio ´n del paciente (falta de fuerza fı´sica).
Planificacio ´n de cuidados y seguimiento La enfermera comunitaria y la enfermera GdC realizaron conjuntamente el plan de cuidados y el seguimiento de la Sra. Manuela, ya que se trataba de un caso de alta Tabla 2
complejidad. Abordaron los mismos objetivos, intervenciones y actividades, a pesar de que algunas de ellas fueran especı´ficas de la GdC. Las visitas domiciliarias se programaron con una frecuencia mı´nima de una vez por semana, combinando los dı´as en que ella acudı´a al centro de hemodia ´lisis. Se realizaron de forma alternante y coordinada entre ambas y el resto del EAP. Tambie´n se coordino ´ la atencio ´n con otros profesionales que intervenı´an en el caso del centro de atencio ´n especializada (endocrinologı´a, cardiologı´a), del centro de hemodia ´lisis, de otros servicios hospitalarios (oftalmologı´a, nefrologı´a, cirugı´a vascular) y de Servicios Sociales. Se intento ´ pactar el plan de cuidados con la familia, pero no fue posible realizar una visita conjunta con las hijas para conseguir dicho objetivo. Por ello fue dificultosa la organizacio ´n de la atencio ´n para cuya coordinacio ´n habı´a que llamar telefo ´nicamente a una de las dos hijas que mostraban mayor disponibilidad y llegar a acuerdos parciales. Se priorizaron los diagno ´sticos de acuerdo con las clasificaciones de la Taxonomı´a de la Pra ´ctica Enfermera7,8, (tabla 1). El deterioro del patro ´n de suen ˜o y el deterioro de la interaccio ´n social fueron considerados una manifestacio ´n del deterioro de la movilidad. En este artı´culo, los problemas de colaboracio ´n no se abordan, ya que se centra en el rol enfermero en una paciente diabe´tica y sus complicaciones. Se contacto ´ con el servicio de rehabilitacio ´n para valorar los objetivos realistas de movilidad. En aquel momento, la especialista descarto ´ la indicacio ´n de una pro ´tesis y la deambulacio ´n debido a la ceguera, la inestabilidad y la falta de equilibrio, la debilidad muscular y la obesidad que presentaba. Los objetivos que se consideraron adecuados fueron tonificar la musculatura mediante sesiones de mantenimiento en domicilio llevadas a cabo por un fisioterapeuta, y favorecer las transferencias cama-silla con una gru ´a que habı´a que adquirir de forma privada. Debido a que se detectaron dificultades en el manejo del tratamiento farmacolo ´gico relacionadas con la barrera
Evaluacio ´n de los objetivos a los 6 meses
Criterios de resultado (NOC)
Indicador
Realizacio ´n de transferencia Traslado de la cama a la silla Eliminacio ´n intestinal
Patro ´n de eliminacio ´n
Conocimiento: re´gimen terape´utico Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos Apoyo familiar durante el tratamiento Conductas de prevencio ´n de caı´das Consecuencias de inmovilidad: fisiolo ´gicas Curacio ´n de la herida por segunda intencio ´n
Descripcio ´n de la medicacio ´n escrita
Resultado
Gravemente comprometido (la familia no habı´a tramitado la compra de la gru ´a) No comprometido (uso correcto de laxantes) Extenso (uso correcto del blı´ster)
Provisio ´n de un entorno seguro y protegido
Ligeramente adecuado (habitacio ´n y utensilios adecuados, gru ´a pendiente)
Colaboracio ´n con los proveedores de la asistencia sanitaria en la determinacio ´n de los cuidados Colocacio ´n de barreras para prevenir caı´das ´ lceras por presio U ´n (UPP)
Raramente demostrada (falta de cuidador referente, implicacio ´n ante urgencias) Frecuentemente demostrado (baranda cama) Ninguna (no hubo aparicio ´n de UPP)
Formacio ´n de cicatriz
Extenso (cicatrizada)
ARTICLE IN PRESS Abordaje de un caso de diabetes mellitus entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria idioma ´tica de la cuidadora y la falta de implicacio ´n familiar, se contacto ´ con la farmacia para mejorar el cumplimiento de e´ste. El EAP tiene organizado un sistema de colaboracio ´n con los farmace´uticos que consiste en que e´stos preparan un blı´ster con la medicacio ´n semanal de los pacientes que el equipo solicita y en este caso se utilizo ´ dicho recurso. Adema ´s, se establecio ´ una relacio ´n directa entre la farmace´utica y el EAP, de manera que la GdC le remitı´a la pauta modificada de tratamiento despue´s de cada cambio de medicacio ´n y la cuidadora no tenı´a que intermediar, sino que u ´nicamente debı´a recoger los blı´steres actualizados de la farmacia. A pesar de que en el informe PreAlt constaba la presencia de u ´lcera sacra por presio ´n grado II y eritema en el talo ´n, en el momento de la valoracio ´n al alta la piel estaba ´ntegra ı y, por tanto, no procedı´a el diagno ´stico de deterioro de la integridad cuta ´nea. Sin embargo, ma ´s adelante, la Sra. Manuela sufrio ´ una quemadura de 2.o grado producida por una esterilla ele´ctrica. La trabajadora social del EAP facilito ´ a la familia la documentacio ´n sobre la Ley de la Dependencia para poder acceder a los recursos sociales pu ´blicos y los oriento ´ sobre la adquisicio ´n de ayudas te´cnicas.
Evaluacio ´n a los 6 meses despue ´s del alta Se evaluaron los resultados a los 6 meses del alta, los cuales se describen en la tabla 2.
Discusio ´n/implicaciones para la pra ´ctica clı´nica La valoracio ´n y el seguimiento de la Sra. Manuela ponen de manifiesto la importancia de la educacio ´n y del control de la ´n, la deteccio ´n de las complicaDM9, ası´ como la prevencio ciones y el tratamiento de e´stas10. El plan de cuidados y con objetivos a corto y largo medio facilito ´ la integracio ´n y la secuencia de las actividades. El caso de la Sra. Manuela presenta alta complejidad clı´nica y alta dependencia, y la atencio ´n de sus necesidades plantea un grado de dificultad que supera las funciones habituales del EAP. Por ello requerı´a un soporte clı´nico en el abordaje del caso, la implicacio ´n familiar, la movilizacio ´n de recursos, la continuidad asistencial en las transiciones, la integracio ´n y la coordinacio ´n de los servicios.
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Por otro lado, dicha atencio ´n requiere un trabajo en equipo multidisciplinario y un abordaje global e integrado. En este sentido, la incorporacio ´n de la enfermera GdC como soporte al grupo de enfermerı´a y como coordinadora de los agentes de salud ajenos al equipo implico ´ un valor an ˜adido al rol habitual de la enfermera de atencio ´n comunitaria. En la pra ´ctica clı´nica, el modelo de gestio ´n de casos puede significar una mejora en la atencio ´n y el seguimiento de pacientes que presentan alta complejidad y/o alta dependencia, y un apoyo clı´nico para los profesionales de enfermerı´a de atencio ´n primaria siempre que se trabaje un plan de cuidados conjunto y coordinado2–4.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Lo ´pez-Pisa RM, Espluga-Capdevila MA. Curs autoformatiu per a diplomats en infermeria (CADI). Diabetes (II). Barcelona: Institut Estudis de la Salut; 2007. 2. Oeseburg B, Wynia K, Middel B, Reijneveld SA. Effects of case management for frail older people or those with chronic illness. A systematic review. Nurs Res. 2009;58:201–10. 3. Leyva-Moral JM. Gestio ´n de casos. Aproximacio ´n teo ´rica. Rev ROL Enf. 2008;31:259–64. 4. Ensen ˜at-Grau P, Cegri-Lombardo P. Atencio ´n al paciente complejo al domicilio. Jano. 2009;13:26–30. 5. Morin-Fraile V. Curs Autoformatiu per a Diplomats en Infermeria (CADI). Barcelona: Gent Gran. Institut Estudis de la Salut; 2007. 6. Luis MT. Los diagno ´sticos enfermeros. Revisio ´n crı´tica y guı´a pra ´ctica, 2 ed. Barcelona: Masson; 2002. 7. Morread S, Jonson M, Maas M. Clasificacio ´n de resultados de enfermerı´a (NOC), 3 ed. Madrid: Mosby; 2006. 8. Dochterman JMcC, Bulechek GM. Clasificacio ´n de intervenciones de enfermeria (NIC), 4 ed. Madrid: Mosby; 2006. 9. Ferna ´ndez-Duque MV, Macia ´-Bobes C, Prida-Villa E, Ronzo ´nFerna ´ndez A. Revisio ´n integral del tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencio ´n primaria. Aspectos higienicodiete ´ticos, educacionales y farmacolo ´gicos. Enferm Clin. 2008;18:41–5. 10. Ramo ´n-Cabot J, Ferna ´ndez Trujillo M, Forcada-Vega C, Pera-Blanco G. Efectividad a medio plazo de una intervencio ´n educativa grupal dirigida al cuidado de los pies en pacientes con diabetes tipo 2. Enferm Clin. 2008;18:302–8.
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CUIDADOS
Abordaje integral de un caso complejo de diabetes mellitus en domicilio entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria Marta Prats-Guardiolaa y Rosa Marı´a Lo ´pez-Pisaa,b, a´
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Recibido el 22 de diciembre de 2009; aceptado el 28 de enero de 2010 Disponible en Internet el 1 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE Diabetes mellitus; Gestio ´n de casos; Alta complejidad; Atencio ´n domiciliaria
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Resumen En este artı´culo se presenta el caso clı´nico de una paciente de 76 an ˜os con diabetes mellitus de larga evolucio ´n y de alta complejidad clı´nica, que forma parte del programa de atencio ´n domiciliaria en el a ´mbito de atencio ´n primaria. Presentaba varias complicaciones de la diabetes mellitus que afectaban de forma importante su calidad de vida, tales como ceguera, insuficiencia renal tratada con hemodia ´lisis y accidente vascular cerebral. Se expone una valoracio ´n siguiendo el modelo de Virginia Henderson, realizada en domicilio despue ´s del alta del centro sociosanitario donde estuvo ingresada por amputacio ´n supracondı´lea de la extremidad inferior derecha. Posteriormente, se disen ˜o ´ el plan de cuidados de enfermerı´a con los objetivos y criterios de resultados North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Outcomes Classification y Nursing Interventions Classification. Se llevo ´ a cabo de forma conjunta entre la enfermera comunitaria y la enfermera gestora de casos, las que se coordinaron con el resto de los profesionales que intervinieron en el caso. Se evaluaron los resultados a los 6 meses de la valoracio ´n inicial. Este caso, que presentaba alta complejidad y alta dependencia, requerı´a un abordaje multidisciplinario y la integracio ´n de diversos profesionales, servicios e instituciones para poder implementar el tratamiento del paciente. Por ello, se debe destacar la importancia de una gestio ´n del caso (case management) para garantizar la continuidad asistencial y una atencio ´n global e integrada. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Integral approach by the case manager and the community nurse to a complex case of diabetes mellitus in the home Abstract We present the case of a patient with long-term and clinically complex Diabetes Mellitus. She was taking part in the home care program in Primary Care. The complications of her DM
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (R.M. Lo ´pez-Pisa). 1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.01.007
ARTICLE IN PRESS Abordaje de un caso de diabetes mellitus entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria
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affected her quality of life: blindness, kidney failure, treated with hemodialysis, and a cerebrovascular attack. We describe the evaluation following Virginia’s Henderson model. This evaluation was made in the patient’s home after she was discharged from the socio-health centre where she was admitted as her right leg was amputated at a supracondylar level. It was designed a care plan between the community nurse and the case manager using NANDA, NOC and NIC taxonomy. The care plan was carried out as a joint effort between the community nurse and the case manager who coordinated the planning with the rest of professionals. Results were evaluated 6 months after the initial assessment. This case, which had a high dependence and a high clinical complexity, required a multidisciplinary approach and the integration of different professionals, services and institutions to implement the patient’s treatment. Because of all the above, it is important to mention the case management function to guarantee continuity, and overall and integrated care. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad cro ´nica que constituye la alteracio ´n metabo ´lica grave ma ´s comu ´n en la poblacio ´n y cuyas complicaciones cro ´nicas se pueden resumir en1:
de salud complejos y/o enfermedades cro ´nicas con alta dependencia2,4. Dicha integracio ´n en atencio ´n primaria es liderada por una enfermera del equipo, denominada enfermera gestora de casos (GdC) y cuya funcio ´n se desempen ˜a en la intervencio ´n de este caso clı´nico.
Descripcio ´n del caso clı´nico
Microangiopa´ticas, donde esta´ afectada la microcircula-
cio ´n de los vasos de pequen ˜o calibre: J La retinopatı´a diabe ´tica, como causa importante de ceguera. J La nefropatı´a, que provoca la insuficiencia renal. Macroangiopa ´ticas, las cuales afectan a los vasos de gran calibre y conducen a la arteriosclerosis, la cardiopatı´a isque´mica y el accidente vascular cerebral. Neuropa ´ticas. Son manifestaciones subclı´nicas del sistema nervioso perife ´rico, que producen neuropatı´a perife´rica, como pe´rdida de sensibilidad, debilidad motora, parestesias, vejiga neuro ´gena, hipotensio ´n ortosta ´tica, dolor intenso en las extremidades inferiores y neuropatı´a vegetativa. Pie diabe´tico. Es una complicacio ´n cro ´nica importante, causada por vasculopatı´a asociada a la alteracio ´n neuropa ´tica a nivel de las extremidades inferiores.
Dichas complicaciones afectan de manera importante a la calidad de vida, incluso pueden llegar a ser muy invalidantes en las fases ma ´s avanzadas de la enfermedad e implicar que los pacientes sean atendidos en domicilio. En consecuencia, la intervencio ´n de mu ´ltiples profesionales, servicios e instituciones requiere un abordaje interdisciplinario, que garantice la continuidad asistencial y una atencio ´n global e integrada. Recientemente se ha incorporado en el sistema sanitario el modelo de gestio ´n de casos (case management), que se plantea como una innovadora estrategia para facilitar la mejora de la calidad de vida de los pacientes, reducir las estancias hospitalarias, optimizar el autocuidado y mejorar la satisfaccio ´n de los pacientes y los profesionales que participan2. En la pra ´ctica, consiste en un proceso de colaboracio ´n sistema ´tica y dina ´mica para proveer y coordinar servicios sanitarios evitando la fragmentacio ´n y la duplicacio ´n de e´stos3, dirigido a las personas con problemas
Se presenta el caso de la Sra. Manuela, de 76 an ˜os, con diagno ´stico de DM II (1987), tratada con insulina e intervenida de amputacio ´n supracondı´lea (julio de 2008) en la extremidad inferior derecha. Formaban el nu ´cleo de convivencia la Sra. Manuela, su marido, que padecı´a demencia vascular, y la cuidadora formal privada, que se ocupaba de la higiene personal y la asistencia dome´stica. Esta era de nacionalidad extranjera y tenı´a que superar algunas barreras idioma ´ticas y de comprensio ´n de algunos conceptos. El matrimonio tenı´a cinco hijas que no vivı´an en el mismo municipio, convivı´an con sus propias familias nucleares y trabajaban en horarios laborales distintos. Ellas asumı´an la responsabilidad de los cuidados de forma rotatoria, en funcio ´n de sus disponibilidades, hecho que suponı´a una dificultad para los profesionales sanitarios, ya que no habı´a una u ´nica persona referente. Diagno ´sticos me´dicos:
Hipertensio ´n arterial (1988). Angor hemodina ´mico (1996). Accidente vascular transitorio (1998). Amaurosis bilateral (ceguera) por retinopatı´a diabe´tica (1999). Bronquitis cro ´nica (1999). Insuficiencia renal cro ´nica en tratamiento de hemodia ´lisis (2001). Hipoacusia (2005). Polineuropatı´a diabe´tica, parestesias (2005).
Presentaba criterios de complejidad clı´nica: edad superior a 75 an ˜os, dependencia para las actividades ba ´sicas de la vida diaria (Barthel: 25/100), comorbilidad (Charlson=5) y polimedicacio ´n.
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Tabla 1
M. Prats-Guardiola, R.M. Lo ´pez-Pisa
Plan de cuidados
Diagno ´sticos de enfermerı´a
Criterios de resultado (NOC)
Intervencio ´n de enfermerı´a (NIC)
Deterioro de la movilidad fı´sica
Realizacio ´n de transferencia Ayuda con los (0210) autocuidados: transferencia (1806)
Control de casos especı´ficos (7320)
Estren ˜imiento
Eliminacio ´n intestinal (0501) Manejo del estren ˜imiento/ impactacio ´n (0450)
Actividades
Ayudar al paciente a identificar objetivos
adecuados a corto y largo plazo Elegir te´cnicas de traslado adecuadas (gru ´a) Proporcionar dispositivos de ayuda Ejercicios para mantener la fuerza muscular Valorar necesidades de apoyo social Animar la implicacio ´n familiar
Coordinar la asistencia con la trabajadora social, el hospital, el fisioterapeuta y los especialistas
Instruir al paciente y a su familia sobre el uso correcto de laxantes
Administrar el enema cuando proceda Ensen˜ar al paciente y a su familia la importancia del autocuidado
Riesgo de caı´das
Conductas de prevencio ´n de Manejo ambiental: caı´das (1909) seguridad (6486) Prevencio ´n de caı´das (6490)
Identificar factores de riesgo: ban˜o, puerta, etc. Disponer de dispositivos de adaptacio´n (silla) Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos
Utilizar barandillas laterales Riesgo del deterioro Consecuencias de la de la integridad inmovilidad: fisiolo ´gicas cuta ´nea (0204)
Prevencio ´n de u ´lceras por presio ´n (3540)
Movilizacio´n en cama Evitar dar masajes en los puntos de presio´n enrojecidos
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
Diagno ´stico Manejo inefectivo del re´gimen terape´utico
Conocimiento: re´gimen terape´utico (1813)
Manejo de presiones (3500)
Colocar sobre un colcho´n terape´utico Aplicar protectores de talones
Vigilancia de la piel (3590)
Observar color, calor, pulsos, textura y si
Apoyo al cuidador principal (7040)
Determinar el nivel de conocimiento del cuidador Implicar a la cuidadora formal la responsabilidad
hay inflamacio ´n, edema, ulceraciones en las EI Observar si hay zonas de presio´n o friccio´n
de la medicacio ´n
Conocimiento: dieta (1802)
Control de casos especı´ficos (7320)
Coordinar la disposicio´n de los recursos y/o los
Ensen ˜anza: dieta prescrita (5614)
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
servicios necesarios (farmacia)
paciente acerca de la dieta prescrita
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta diabe´tica
Incluir a la cuidadora
ARTICLE IN PRESS Abordaje de un caso de diabetes mellitus entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria
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Tabla 1 (continuacio ´n ) Diagno ´sticos de enfermerı´a
Criterios de resultado (NOC)
Intervencio ´n de enfermerı´a (NIC)
Afrontamiento familiar comprometido
Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos (2205)
Aumentar el afrontamiento (5230)
Actividades
Ayudar a desarrollar una valoracio´n objetiva de la situacio ´n
Proporcionar informacio´n objetiva respecto al diagno ´stico, el tratamiento y el prono ´stico
Proporcionar elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados Fomentar la implicacio ´n familiar (7110)
Identificar de´ficits de autocuidados del paciente Observar la implicacio´n de los miembros de la familia en los cuidados
Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado
Apoyo familiar durante el tratamiento (2609)
Control de casos especı´ficos (7320) Apoyo a la familia (7140)
Promover la utilizacio´n de los recursos Determinar la carga psicolo´gica que tiene el prono ´stico para la familia
Ensen˜ar a la familia los planes de cuidados Escuchar las inquietudes, los sentimientos y las preguntas de la familia Deterioro de la integridad cuta ´nea
Curacio ´n de la herida: por segunda intencio ´n (1103)
Cuidados de la piel: tratamiento to ´pico (3584)
Fase proliferacio´n: aplicar desbridante to´pico (colagenasa) c/24 h (alternando profesionales y cuidadora) Fase epitalizacio´n: povidona iodada c/24 h
EI: extremidades inferiores.
En noviembre de 2008, la enfermera GdC del equipo de atencio ´n primaria (EAP) recibio ´ el informe PreAlt del centro sociosanitario en el que constaba la siguiente informacio ´n: intervencio ´n de amputacio ´n supracondı´lea, episodio de accidente vascular cerebral derecho con hemiparesia izquierda, u ´lcera sacra por presio ´n grado II y eritema en el talo ´n, y herida quiru ´rgica del mun ˜o ´n cicatrizada. No se especificaban otros diagno ´sticos de enfermerı´a. En este trabajo se explica la valoracio ´n y el plan de cuidados realizados en el domicilio por enfermerı´a del EAP tras el alta del centro sociosanitario y la evaluacio ´n a los 6 meses de e´sta.
Valoracio ´n por necesidades ba ´sicas desde el modelo de Virginia Henderson5 La Sra. Manuela era dependiente para las actividades ba ´sicas de la vida diaria (Barthel: 5/100). Realizaba la te´cnica de inhaladores con ca ´mara correctamente. La dieta habitual era variada y equilibrada, sin restriccio ´n de hidratos de carbono simples. La cuidadora formal compraba y preparaba la comida. Manuela no requerı´a ayuda para la ingesta de los alimentos. Usaba pan ˜ales debido a la incontinencia fecal y padecı´a estren ˜imiento, que era tratado con laxantes, aunque no los utilizaba de forma adecuada por miedo a padecer episodios de incontinencia fecal. Acudı´a al centro de dia ´lisis
3 dı´as a la semana. Su descanso nocturno era intermitente y, debido a ello, se encontraba fatigada y se sentı´a con pocas energı´as. Durante la vigilia realizaba intervalos de suen ˜o. Su inmovilidad la obligaba a permanecer en cama durante todo el tiempo y, debido a la perdida de fuerza muscular, le era difı´cil mantener una postura alineada y moverse en la cama. Las sa ´banas presentaban abundantes arrugas. Disponı´a de una cama articulada sin colcho ´n antiescaras. La higiene corporal se realizaba 3 – 4 veces a la semana con ayuda total, no obstante su aspecto era descuidado. La piel estaba ´ntegra ı e hidratada, con un riesgo moderado de u ´lceras (Braden: 13/23), a pesar de que en el informe PreAlt constaba u ´lcera sacra por presio ´n grado II y eritema en el talo ´n. No presentaba deterioro cognitivo (Pfeiffer: 1 error/10), a pesar de su analfabetismo funcional. Tenı´a de ´ficit visual bilateral y de ´ficit auditivo izquierdo. No seguı´a correctamente el tratamiento farmacolo ´gico pautado. El domicilio no estaba adecuado a sus limitaciones y necesidades. Disponı´a de una buena comunicacio ´n con expresio ´n de sentimientos, dudas y preocupaciones. Ella pensaba en la posibilidad de adaptarse a una pro ´tesis de pierna y poder desplazarse por el domicilio con ayuda. Su estado anı´mico presentaba momentos de tristeza; pese a ello, tenı´a una buena aceptacio ´n de la situacio ´n y de sus limitaciones. Ocupaba su tiempo escuchando la radio. Las limitaciones funcionales le impedı´an realizar actividades habituales y mantenı´a una interaccio ´n social escasa.
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M. Prats-Guardiola, R.M. Lo ´pez-Pisa
Diagno ´sticos de enfermerı´a detectados en la valoracio ´n domiciliaria despue ´s del alta6
Deterioro de la movilidad fı´sica relacionado con alteracio´n
musculoesquele´tica, manifestado por disminucio ´n de la fuerza y el movimiento (falta de fuerza fı´sica). Estren ˜imiento relacionado con disminucio ´n de la movilidad, manifestado por deposiciones duras y disminucio ´n de la frecuencia en las deposiciones (falta de conocimientos). Riesgo del deterioro de integridad cuta ´nea relacionado con factores meca ´nicos —fuerzas de presio ´n y deslizamiento— (falta de conocimientos). Riesgo de caı´das relacionado con falta de precauciones de seguridad (falta de conocimientos). Manejo inefectivo del re ´gimen terape´utico relacionado con la dificultad de combinar un tratamiento complejo, manifestado por incumplimiento de la medicacio ´n (falta de conocimientos). Afrontamiento familiar comprometido relacionado con desorganizacio ´n familiar temporal y cambios de rol, manifestado por base de conocimiento o comprensio ´n inadecuada, que interfiere con conductas efectivas de ayuda (falta de fuerza psı´quica). Deterioro del patro ´n de suen ˜o relacionado con factores externos (estar todo el dı´a en cama), manifestado por fatiga y verbalizacio ´n de dificultad para dormir (falta de fuerza fı´sica). Deterioro de la interaccio ´n social relacionado con la movilidad fı´sica limitada, manifestado por verbalizacio ´n del paciente (falta de fuerza fı´sica).
Planificacio ´n de cuidados y seguimiento La enfermera comunitaria y la enfermera GdC realizaron conjuntamente el plan de cuidados y el seguimiento de la Sra. Manuela, ya que se trataba de un caso de alta Tabla 2
complejidad. Abordaron los mismos objetivos, intervenciones y actividades, a pesar de que algunas de ellas fueran especı´ficas de la GdC. Las visitas domiciliarias se programaron con una frecuencia mı´nima de una vez por semana, combinando los dı´as en que ella acudı´a al centro de hemodia ´lisis. Se realizaron de forma alternante y coordinada entre ambas y el resto del EAP. Tambie´n se coordino ´ la atencio ´n con otros profesionales que intervenı´an en el caso del centro de atencio ´n especializada (endocrinologı´a, cardiologı´a), del centro de hemodia ´lisis, de otros servicios hospitalarios (oftalmologı´a, nefrologı´a, cirugı´a vascular) y de Servicios Sociales. Se intento ´ pactar el plan de cuidados con la familia, pero no fue posible realizar una visita conjunta con las hijas para conseguir dicho objetivo. Por ello fue dificultosa la organizacio ´n de la atencio ´n para cuya coordinacio ´n habı´a que llamar telefo ´nicamente a una de las dos hijas que mostraban mayor disponibilidad y llegar a acuerdos parciales. Se priorizaron los diagno ´sticos de acuerdo con las clasificaciones de la Taxonomı´a de la Pra ´ctica Enfermera7,8, (tabla 1). El deterioro del patro ´n de suen ˜o y el deterioro de la interaccio ´n social fueron considerados una manifestacio ´n del deterioro de la movilidad. En este artı´culo, los problemas de colaboracio ´n no se abordan, ya que se centra en el rol enfermero en una paciente diabe´tica y sus complicaciones. Se contacto ´ con el servicio de rehabilitacio ´n para valorar los objetivos realistas de movilidad. En aquel momento, la especialista descarto ´ la indicacio ´n de una pro ´tesis y la deambulacio ´n debido a la ceguera, la inestabilidad y la falta de equilibrio, la debilidad muscular y la obesidad que presentaba. Los objetivos que se consideraron adecuados fueron tonificar la musculatura mediante sesiones de mantenimiento en domicilio llevadas a cabo por un fisioterapeuta, y favorecer las transferencias cama-silla con una gru ´a que habı´a que adquirir de forma privada. Debido a que se detectaron dificultades en el manejo del tratamiento farmacolo ´gico relacionadas con la barrera
Evaluacio ´n de los objetivos a los 6 meses
Criterios de resultado (NOC)
Indicador
Realizacio ´n de transferencia Traslado de la cama a la silla Eliminacio ´n intestinal
Patro ´n de eliminacio ´n
Conocimiento: re´gimen terape´utico Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos Apoyo familiar durante el tratamiento Conductas de prevencio ´n de caı´das Consecuencias de inmovilidad: fisiolo ´gicas Curacio ´n de la herida por segunda intencio ´n
Descripcio ´n de la medicacio ´n escrita
Resultado
Gravemente comprometido (la familia no habı´a tramitado la compra de la gru ´a) No comprometido (uso correcto de laxantes) Extenso (uso correcto del blı´ster)
Provisio ´n de un entorno seguro y protegido
Ligeramente adecuado (habitacio ´n y utensilios adecuados, gru ´a pendiente)
Colaboracio ´n con los proveedores de la asistencia sanitaria en la determinacio ´n de los cuidados Colocacio ´n de barreras para prevenir caı´das ´ lceras por presio U ´n (UPP)
Raramente demostrada (falta de cuidador referente, implicacio ´n ante urgencias) Frecuentemente demostrado (baranda cama) Ninguna (no hubo aparicio ´n de UPP)
Formacio ´n de cicatriz
Extenso (cicatrizada)
ARTICLE IN PRESS Abordaje de un caso de diabetes mellitus entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria idioma ´tica de la cuidadora y la falta de implicacio ´n familiar, se contacto ´ con la farmacia para mejorar el cumplimiento de e´ste. El EAP tiene organizado un sistema de colaboracio ´n con los farmace´uticos que consiste en que e´stos preparan un blı´ster con la medicacio ´n semanal de los pacientes que el equipo solicita y en este caso se utilizo ´ dicho recurso. Adema ´s, se establecio ´ una relacio ´n directa entre la farmace´utica y el EAP, de manera que la GdC le remitı´a la pauta modificada de tratamiento despue´s de cada cambio de medicacio ´n y la cuidadora no tenı´a que intermediar, sino que u ´nicamente debı´a recoger los blı´steres actualizados de la farmacia. A pesar de que en el informe PreAlt constaba la presencia de u ´lcera sacra por presio ´n grado II y eritema en el talo ´n, en el momento de la valoracio ´n al alta la piel estaba ´ntegra ı y, por tanto, no procedı´a el diagno ´stico de deterioro de la integridad cuta ´nea. Sin embargo, ma ´s adelante, la Sra. Manuela sufrio ´ una quemadura de 2.o grado producida por una esterilla ele´ctrica. La trabajadora social del EAP facilito ´ a la familia la documentacio ´n sobre la Ley de la Dependencia para poder acceder a los recursos sociales pu ´blicos y los oriento ´ sobre la adquisicio ´n de ayudas te´cnicas.
Evaluacio ´n a los 6 meses despue ´s del alta Se evaluaron los resultados a los 6 meses del alta, los cuales se describen en la tabla 2.
Discusio ´n/implicaciones para la pra ´ctica clı´nica La valoracio ´n y el seguimiento de la Sra. Manuela ponen de manifiesto la importancia de la educacio ´n y del control de la ´n, la deteccio ´n de las complicaDM9, ası´ como la prevencio ciones y el tratamiento de e´stas10. El plan de cuidados y con objetivos a corto y largo medio facilito ´ la integracio ´n y la secuencia de las actividades. El caso de la Sra. Manuela presenta alta complejidad clı´nica y alta dependencia, y la atencio ´n de sus necesidades plantea un grado de dificultad que supera las funciones habituales del EAP. Por ello requerı´a un soporte clı´nico en el abordaje del caso, la implicacio ´n familiar, la movilizacio ´n de recursos, la continuidad asistencial en las transiciones, la integracio ´n y la coordinacio ´n de los servicios.
131
Por otro lado, dicha atencio ´n requiere un trabajo en equipo multidisciplinario y un abordaje global e integrado. En este sentido, la incorporacio ´n de la enfermera GdC como soporte al grupo de enfermerı´a y como coordinadora de los agentes de salud ajenos al equipo implico ´ un valor an ˜adido al rol habitual de la enfermera de atencio ´n comunitaria. En la pra ´ctica clı´nica, el modelo de gestio ´n de casos puede significar una mejora en la atencio ´n y el seguimiento de pacientes que presentan alta complejidad y/o alta dependencia, y un apoyo clı´nico para los profesionales de enfermerı´a de atencio ´n primaria siempre que se trabaje un plan de cuidados conjunto y coordinado2–4.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Lo ´pez-Pisa RM, Espluga-Capdevila MA. Curs autoformatiu per a diplomats en infermeria (CADI). Diabetes (II). Barcelona: Institut Estudis de la Salut; 2007. 2. Oeseburg B, Wynia K, Middel B, Reijneveld SA. Effects of case management for frail older people or those with chronic illness. A systematic review. Nurs Res. 2009;58:201–10. 3. Leyva-Moral JM. Gestio ´n de casos. Aproximacio ´n teo ´rica. Rev ROL Enf. 2008;31:259–64. 4. Ensen ˜at-Grau P, Cegri-Lombardo P. Atencio ´n al paciente complejo al domicilio. Jano. 2009;13:26–30. 5. Morin-Fraile V. Curs Autoformatiu per a Diplomats en Infermeria (CADI). Barcelona: Gent Gran. Institut Estudis de la Salut; 2007. 6. Luis MT. Los diagno ´sticos enfermeros. Revisio ´n crı´tica y guı´a pra ´ctica, 2 ed. Barcelona: Masson; 2002. 7. Morread S, Jonson M, Maas M. Clasificacio ´n de resultados de enfermerı´a (NOC), 3 ed. Madrid: Mosby; 2006. 8. Dochterman JMcC, Bulechek GM. Clasificacio ´n de intervenciones de enfermeria (NIC), 4 ed. Madrid: Mosby; 2006. 9. Ferna ´ndez-Duque MV, Macia ´-Bobes C, Prida-Villa E, Ronzo ´nFerna ´ndez A. Revisio ´n integral del tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencio ´n primaria. Aspectos higienicodiete ´ticos, educacionales y farmacolo ´gicos. Enferm Clin. 2008;18:41–5. 10. Ramo ´n-Cabot J, Ferna ´ndez Trujillo M, Forcada-Vega C, Pera-Blanco G. Efectividad a medio plazo de una intervencio ´n educativa grupal dirigida al cuidado de los pies en pacientes con diabetes tipo 2. Enferm Clin. 2008;18:302–8.