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Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad
Rev Esp Med Legal. 2013;39(2):63---69
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad Bennett Blum a , Esperanza L. Gómez-Durán b,c,d,∗ y Danielle Richards a a
Bennett Blum MD Inc. Tucson, Arizona, United States Fundació Sociosanitària de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Area de Praxi, Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na d Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 16 de octubre de 2012; aceptado el 7 de febrero de 2013 Disponible en Internet el 29 de marzo de 2013
PALABRAS CLAVE Explotación financiera; Influencia indebida; Abuso del anciano; Capacidad financiera
KEYWORDS Financial exploitation; Undue influence; Elderly abuse; Financial capacity
∗
Resumen Las personas de avanzada edad resultan especialmente vulnerables al abuso económico y a su consecución mediante la dinámica específica denominada influencia indebida. Es imperativo que los servicios y los profesionales que trabajan con personas mayores aprendan a prevenir, detectar y manejar estos casos. La detección y el éxito en el enjuiciamiento de estas situaciones dependen en gran parte de la capacidad de interpretar los signos de abuso por parte de los familiares, amigos y profesionales que contactan con el anciano y la habilidad de los profesionales forenses en la evaluación del cuadro. Una evaluación eficaz, mediante los diferentes modelos que describimos, puede evitar innecesarias pérdidas emocionales y económicas a las víctimas y ayudarlas a mantener su autonomía. © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Financial exploitation and undue influence in the elderly Abstract Older adults are at especial risk of financial exploitation and its achievement by a specific dynamic called undue influence. It is imperative that services and professionals who work with the elderly learn how to prevent, detect, and manage these cases. The detection and successful prosecution of these situations is dependent on the ability of family, friends and professionals to interpret the signs of abuse and the ability of forensic professionals to evaluate it. Effective assessment, by the use of the different models described hereby, can prevent needless emotional and financial losses of the victims and help them maintain their autonomy. © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E.L. Gómez-Durán).
0377-4732/$ – see front matter © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.02.001
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Introducción El abuso del anciano se considera un problema social de primer orden, preservar y mejorar la dignidad de las personas de avanzada edad es una preocupación pública importante en todo el mundo. A medida que la población europea envejece y se incrementa la relevancia de la transferencia intergeneracional de la riqueza, este problema cobra mayor atención y existe un aumento concomitante en el número de casos denunciados de maltrato de las personas mayores que viven en ambientes no institucionalizados1 . La Organización Mundial de la Salud (OMS) se˜ naló en 2008 que las tasas de prevalencia/estimaciones de maltrato de ancianos solo existen en algunos países desarrollados y el rango oscila entre el 1 y el 35%, dependiendo de las definiciones y de la metodología utilizada2 . Aunque existe consenso mundial sobre la infradenuncia del maltrato de ancianos, que alcanzaría el 80% según algunos expertos2 . El abuso de ancianos se ha definido como «cualquier forma de maltrato que produce un da˜ no o una pérdida a una persona mayor»3 . Se han descrito 6 tipos principales de maltrato al anciano: abuso físico, abuso sexual, abuso emocional o psicológico, negligencia, abandono y abuso financiero3 . En el presente artículo abordaremos el abuso financiero de los ancianos y una dinámica especial conocida como «influencia indebida». Los médicos y otros profesionales que participan en la asistencia a los ancianos se encuentran en una posición única para prevenir y detectar el abuso financiero de personas de avanzada edad y los casos de influencia indebida4 y, por lo tanto, la formación para evaluar estos casos es una valiosa herramienta contra el abuso financiero. Por otra parte, las condenas en los casos de abuso financiero de las personas mayores se consideran poco frecuentes5 . Los criterios que se utilizan en su diagnóstico han sido criticados por ambiguos y difíciles de probar6 , por lo que los casos pueden ser archivados debido a la falta de evidencias7 , la investigación y el enjuiciamiento pueden resultar costosos y prolongados en el tiempo5 . Con el objetivo de determinar lo que ha sucedido, los tribunales, jueces y abogados confían en expertos en la materia para ayudar a interpretar las conductas en cuestión, por lo que es necesario que los profesionales forenses cuenten con conocimientos y experiencia en este campo. El objetivo de este artículo es presentar y discutir los conceptos del abuso económico y la influencia indebida, sus elementos críticos y los principales marcos clínicos utilizados en la actualidad en la evaluación psiquiátrica y psicológica forense.
Abuso económico El abuso económico es una forma frecuente de abuso al anciano1 y ocurre a menudo en combinación con otras formas de abuso8 . En Espa˜ na, Iborra informó en 2009 que el abuso psicológico y el económico fueron los tipos de maltrato más prevalentemente referidos por los ancianos no institucionalizados y sus cuidadores9 . Sin embargo, los delitos financieros contra las personas mayores se producen en la intimidad del hogar y a menudo no se denuncian por las víctimas ni por los profesionales que les asisten1 . La dimensión real del problema sigue siendo desconocida,
B. Blum et al aunque probablemente esté en aumento5 . En la actualidad, no existen datos fiables sobre la incidencia o prevalencia del abuso financiero de ancianos, si bien Australia informa de que entre el 0,5 y el 5% de las personas de edad avanzadas han experimentado abuso económico y los autores se˜ nalan que las cifras serían similares en otros países10 . La OMS define el abuso financiero de ancianos como «la explotación o uso ilegal o indebido de los fondos u otros recursos de la persona anciana», en 2002 urgió a todos los países a desarrollar políticas y estrategias para prevenir el maltrato del anciano, incluido el abuso económico11 . Reino Unido, EE. UU., Canadá, Sudáfrica, Israel, Japón y Australia están entre los países que han respondido a esta llamada de la OMS y disponen de legislación y políticas específicas. Las respuestas son muy variadas y contemplan desde la notificación obligatoria a los servicios integrales de respuesta, a las campa˜ nas de formación, comunicación y alerta a la comunidad10 . En Espa˜ na, aún no disponemos de legislación específica a nivel nacional sobre el abuso de ancianos, pero la legislación vigente de aplicación en formas más amplias de violencia y abuso puede cubrir adecuadamente el abordaje jurídico del abuso de ancianos. En el ámbito de la protección de las personas mayores vulnerables, se han desarrollado diferentes políticas, tales como el «Plan de Seguridad Mayor» del Ministerio de Interior12 . El desarrollo de políticas y estrategias de intervención que abarquen todas las formas de abuso económico a las personas mayores es un gran reto y precisa de la cooperación entre múltiples niveles institucionales13 . En comparación con otros tipos de abuso, el abuso financiero ha recibido una atención limitada, aunque sus consecuencias pueden resultar devastadoras, ya que puede privar a las personas de avanzada edad de la posibilidad de vivir de forma independiente, velar por su salud y recibir los cuidados de larga duración que puedan precisar5 . Esta situación puede forzar decisiones vitales relevantes, causar un malestar emocional importante e incluso se relaciona con problemas de salud11 .
Capacidad económica en el abuso económico de las personas mayores La capacidad para gestionar los asuntos propios de tipo económico, conocida a nivel internacional como capacidad financiera y en nuestro entorno como capacidad para administrar los bienes, comprende una amplia gama de habilidades conceptuales, pragmáticas y de juicio, que se utilizan en una variedad de contextos cotidianos y que son críticos para el funcionamiento independiente de los adultos en nuestra sociedad14 . Los adultos de avanzada edad son vulnerables al deterioro cognitivo que puede afectar a su capacidad de administración de bienes14 . Determinar el momento en el que un anciano con deterioro cognitivo ya no es capaz de realizar la gestión económica de manera independiente plantea una tarea onerosa para los miembros de su propia familia y los profesionales del ámbito jurídico y de la salud15 . En la actualidad, no existe un estándar acordado para evaluar la capacidad financiera y las cuestiones relacionadas con el nivel de deterioro que constituye incapacidad permanecen en parte sin resolver15 . En ausencia de unas
Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad directrices de evaluación validadas, las determinaciones de capacidad se basan con frecuencia en las medidas neuropsicológicas y el juicio clínico, aunque las pruebas que apoyan la validez de estos métodos son limitadas15 . En nuestro país, se han realizado esfuerzos para tratar de minimizar las limitaciones de los instrumentos de evaluación y los criterios clínicos utilizados actualmente como son el Documento Sitges16 y el proyecto del Observatorio sobre la Salud Cognitiva, Autonomía y Competencia17,18 . Aunque las personas mayores pueden tener una disminución de la capacidad de administrar sus bienes, pueden acumular posesiones que atraen el interés de los demás. Por ejemplo, se estima que los sujetos de edad avanzada controlan más del 70% de la riqueza total en los Estados Unidos19 . La vulnerabilidad al abuso económico aumenta a medida que disminuye la capacidad financiera. La disminución de la capacidad financiera aumenta el riesgo de malas decisiones financieras y disminuye la capacidad de detectar o prevenir el abuso20 . Por otra parte, la necesidad de asistencia en la administración financiera expone a una persona deteriorada al contacto con «ayudantes» que fácilmente puede cometer abuso20 . Aunque el deterioro cognitivo de la víctima aumenta la susceptibilidad y la dependencia, también influyen otros factores psicológicos y sociológicos, y el abuso económico o la influencia indebida pueden ocurrir incluso cuando la víctima no tiene problemas cognitivos.
Definición de influencia indebida La «influencia indebida» es un concepto jurídico que hace referencia a la dinámica existente en una relación de confianza en la que una parte dominante aprovecha su influencia o posición de poder sobre la parte más débil, a menudo con fines económicos. La parte dominante típicamente explota la confianza, la dependencia y el temor del otro, con el fin de obtener subrepticiamente el control sobre la toma de decisiones de la víctima. Se utilizan una amplia variedad de tácticas para aumentar la confianza de la víctima y la dependencia del agresor. Algunas de las tácticas más frecuentes son la adulación, la insistencia o el enga˜ no. La influencia indebida puede ser alegada en transacciones legales, tales como la ejecución de un testamento, la firma de un contrato o la transmisión de una propiedad a otra persona, así como en los casos de abuso económico, abuso sexual e incluso homicidio21 . Las pruebas de que ha existido influencia indebida se pueden utilizar para revertir o anular una transacción anterior, en pleitos civiles como los relacionados con testamentos o puede ser considerada como un factor agravante en el ámbito penal. Aunque las definiciones legales específicas pueden variar, en la mayoría de los sistemas jurídicos los elementos básicos de un caso de influencia indebida son: 1) la existencia de una relación de confianza, 2) la concurrencia de circunstancias sospechosas y 3) un resultado adverso. El deterioro cognitivo de la víctima aumenta la susceptibilidad y la dependencia, pero no es un componente necesario de la influencia indebida21 . Los comportamientos y tácticas asociados a la influencia indebida se han descrito en diversas tradiciones jurídicas de
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los últimos 2.000 a˜ nos. En el antiguo Israel, el concepto se conocía como «robo del (íntimo) conocimiento» y comprendía una combinación de enga˜ no más traición. Los indicios en este sistema incluían las muestras de falsa buena voluntad por parte del autor, las conductas destinadas a lograr buena voluntad sin motivo por parte de la víctima, y la falsificación o las declaraciones enga˜ nosas22 . En la antigua Roma, por el contrario, la preocupación se limitaba a los comportamientos que causaban miedo a la muerte, al encarcelamiento o a los contactos sexuales forzados23 . Más tarde, los sistemas jurídicos a˜ nadieron «los tratos sin escrúpulos» a la definición.
La evaluación forense de la influencia indebida La evaluación psiquiátrica o psicológica forense es a menudo una pieza central de la evidencia en estos casos y hay muchos aspectos clínicos que actualmente se reconocen internacionalmente como componentes importantes de una evaluación exhaustiva y profesional, pese a la variación en las definiciones legales entre los diferentes países21 . Los profesionales que trabajan con personas mayores deben ser conscientes de que los modelos de detección de otras formas de abuso pueden tener un uso limitado en la detección de casos de abuso económico e influencia indebida y, por lo tanto, es necesario conocer los modelos específicos de estas figuras. La primera tarea de un evaluador forense es distinguir entre la existencia de una vulnerabilidad de la víctima a una situación de influencia indebida y la concurrencia real de las condiciones psicosociales que conforman la influencia indebida. La primera se detecta con mayor facilidad en una evaluación clínica más tradicional, mientras que la segunda requiere que se utilicen en la evaluación varios modelos de comportamiento aceptados en la caracterización de la influencia indebida. En todo caso, la evaluación de la vulnerabilidad de una persona determinada o «susceptibilidad» a la influencia indebida incluye una evaluación clásica biopsicosocial, es decir, el evaluador forense debe incluir la información generalmente utilizada en una evaluación de la capacidad, además de la consideración de los factores psicológicos, sociales y ambientales que han contribuido a la susceptibilidad del anciano. Recientemente se ha propuesto una variante de este enfoque que reetiqueta algunos factores sociales y ambientales como «legales», pero que por lo demás parece ser equivalente24 . Algunos potenciales «indicadores de vulnerabilidad» frecuentes a tener en cuenta son: la edad, la viudedad reciente, el aislamiento geográfico y los cambios emocionales o de comportamiento significativos e inexplicables en la víctima (tabla 1)25 . Debido a que estas evaluaciones son a menudo solicitadas tras el fallecimiento de la supuesta víctima o tras tornarse incompetente, la evaluación contemporánea de la situación puede no ser posible o pertinente y solo resulta viable la evaluación retrospectiva. Los registros médicos y legales deben ser revisados siempre, así como la información obtenida de los informadores colaterales. A menudo, también es útil para desarrollar una cronología de los acontecimientos.
66 Tabla 1
B. Blum et al Características de la víctima y del abusador
Víctimas
Perpetradores
Edad avanzada (> 75) Mujer Renta media o alta Financieramente independiente sin gestores financieros Soltero/viudo/divorciado Vive solo o con el abusador Alejada de familia, con aislamiento social Físicamente, mentalmente o emocionalmente trastornada
Trastorno de personalidad o rasgos sociopáticos y/o antisociales Relacionado con la víctima y con frecuencia vive con ella Historia de enfermedad mental, abuso de sustancias o problemas de salud Historia de relaciones inestables Credenciales falsas o posición magnificada Comportamiento recurrente
Fuente: modificado de Hall et al., 200525 .
Después de identificar aquellos factores que aumentan la vulnerabilidad de la persona concreta, el evaluador forense debe continuar la evaluación analizando la naturaleza de la relación con el beneficiario, las declaraciones y los comportamientos de los beneficiarios con respecto tanto a la supuesta víctima y la transacción o transacciones en cuestión y la coherencia de los hábitos de gasto anteriores de la supuesta víctima, transacciones financieras o testamentos anteriores. El evaluador también debe considerar el grado en que los actos en cuestión son consistentes con los valores y creencias establecidas de la supuesta víctima26 . Esta información, además de los factores de vulnerabilidad, se analizará para determinar si los signos psicológicos y de comportamiento de la influencia indebida están presentes en el caso. Se han propuesto diferentes marcos teóricos para la influencia indebida, pero los 5 modelos que se describen a continuación son los más frecuentemente utilizados. Cada uno tiene sus puntos fuertes y limitaciones, por lo que se recomienda que los evaluadores utilicen múltiples métodos de análisis para la evaluación de los casos con el fin de aumentar la precisión global. Debido a que estos modelos hacen hincapié en el análisis de comportamientos, conservan su utilidad en muchos tribunales del Hemisferio Occidental.
Los cinco modelos teóricos de uso más común son SODR27 SODR es un modelo que surge tanto de la jurisprudencia en los Estados Unidos (casos judiciales), como de la tercera actualización de la ley de propiedad ---The Restatement (Third) of Property (Test. & Don. Trans.), que explica el uso de la evidencia circunstancial en los casos de influencia indebida. Ante la ausencia de pruebas directas de influencia indebida, la evidencia circunstancial es suficiente para elevar una inferencia de la influencia indebida si la parte demuestra que: 1) el donador era susceptible a la influencia indebida, 2) el presunto infractor tuvo la oportunidad de
ejercer una indebida influencia, 3) el presunto infractor tenía la disposición a ejercer una influencia indebida y 4) existe un resultado que parece ser el efecto de la influencia indebida. SCAM26 SCAM es la variante conductual del SODR. Los elementos de este modelo son: 1) la susceptibilidad de la víctima, 2) una relación confidencial y de confianza entre la víctima y el agresor, 3) la procuración activa de las transacciones legales y financieras por parte del autor y 4) la existencia de una pérdida monetaria de la víctima. IDEAL28 Este modelo fue creado en la década de los 90, principalmente para su uso en los casos de abuso económico del anciano, aunque se utiliza en muchos tipos de casos que involucran tácticas de manipulaciones excesivas o inapropiadas. Cinco factores categóricos se analizan en este modelo: - Isolation (aislamiento): Hace referencia al aislamiento de la información pertinente, de los amigos, los parientes o los asesores. Algunas causas frecuentes de este aislamiento son: los trastornos médicos, las interferencias por el perpetrador del abuso, historia de relaciones pobres con otros, los traslados geográficos (por ejemplo, viajes) y el aislamiento tecnológico (por ejemplo, la pérdida de servicios de telefonía). - Dependency (dependencia): Hace referencia a la dependencia que sufre la víctima del autor del abuso, tanto para la ayuda física, como por intimidad emocional o para la información. - Emotional manipulation or exploitation of weaknesses (manipulación emocional o explotación de las debilidades): Por lo general se manifiestan como promesas, amenazas o una combinación de ambas y, por lo general, implica cuestiones de seguridad y protección o compa˜ nerismo y amistad. - Aquiescence (aquiescencia): Hace referencia al aparente consentimiento de la víctima o la sumisión que se logra. Tal consentimiento se basa en los factores mencionados anteriormente: dependencia del autor, los factores de vulnerabilidad emocional o de otro tipo, y la exposición a información inadecuada, enga˜ nosa o inexacta. - Loss (pérdida): Hace referencia a la pérdida, el da˜ no o perjuicio resultante de la supuesta situación de influencia indebida, tales como, transacciones en vida con pérdidas económicas para la víctima. El modelo Brandle/Heisler/Steigel29 Este modelo se basa en las relaciones de violencia doméstica, acoso y agresión sexual. Se supone que la influencia indebida se asemejaría a estas otras situaciones. Este modelo es impartido en la Escuela Nacional de Fiscales de Distrito y la Asociación Nacional de Fiscales de Distrito de los Estados Unidos de América para su uso en los procesos penales, pero también podría ser aplicable en algunos procesos civiles, como los de testamento. Contempla 8 factores: mantener a la víctima en el desconocimiento, aislarle de los demás y de la información, generar miedo, aprovechar
Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad Tabla 2 anciano
Indicadores económicos del abuso financiero del
Indicadores positivos Extracciones de dinero irregulares o atípicas Extracciones incompatibles con las posibilidades económicas del anciano Movimientos sospechosos en la cuenta de la tarjeta de crédito Cambio de testamento o escritura, dejando la casa o el dinero a «nuevos amigos o familiares» Pérdida de la propiedad Joyas u otros objetos personales que no se localizan Indicadores negativos Falta de comodidades que la persona podría permitirse No tratamiento de problemas físicos o de salud mental Fuente: modificado de WHO, 20052 .
las vulnerabilidades, crear dependencias, propiciar la falta de confianza en las capacidades propias, inducir vergüenza y secretismo y realizar actos de bondad intermitentes.
El modelo «Thought Reform» o «Cult» de Margaret Thaler-Singer30 El modelo de la Dra. Singer fue desarrollado a partir de su trabajo sobre las tácticas utilizadas por las sectas y los líderes de las sectas. El modelo se basa en las siguientes 6 etapas: la creación de aislamiento, el fomentar una mentalidad de asedio, la inducción de dependencia, el promover la sensación de impotencia, la manipulación de los temores y vulnerabilidades, y mantener a la víctima en el desconocimiento y desinformada. Las tácticas específicas son mantener a la persona ajena a lo que está sucediendo y los cambios que tienen lugar, controlar el tiempo de la víctima y, si es posible, su entorno físico, crear una sensación de impotencia, miedo encubierto y dependencia, suprimir gran parte de los antiguos comportamientos y actitudes de la persona, inculcar nuevos comportamientos y actitudes e imponer un sistema cerrado de lógica, no permitiendo la crítica.
La evaluación integral en influencia indebida Los casos de influencia indebida necesitan un enfoque integral, por lo tanto, los indicadores económicos también deben ser examinados. Algunos indicadores económicos específicos que se han descrito para la explotación financiera pueden ser útiles en la evaluación de la influencia indebida (tabla 2)11 . Profesionales de las finanzas y la banca también están en disposición de detectar casos sospechosos y se ha recomendado que las instituciones financieras puedan introducir mecanismos de activación para alertar sobre las actividades sospechosas en relación con la cuenta de una persona mayor13 .
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La investigación sobre influencia indebida y la influencia indebida en la investigación Aunque el trabajo llevado a cabo hasta la fecha ha proporcionado alguna información básica sobre los factores de riesgo asociados a la explotación económica y el posible impacto que puede tener en las personas de avanzada edad y sus familias, aún queda mucho por aprender acerca de sus características, causas y consecuencias, así como sobre los medios eficaces para prevenir o manejar las situaciones de explotación económica31 . El área concreta de la influencia indebida es un área emergente de estudio con poca investigación empírica para guiar a los clínicos21 . De hecho, la capacidad financiera en sí está también infraestudiada14 . La investigación en este campo se enfrenta a dificultades importantes, especialmente en relación con los problemas de capacidad en las personas mayores. Aunque las evaluaciones de la capacidad de otorgar el consentimiento a la investigación han sido tradicionalmente reservadas a personas con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el aumento de la población anciana ha despertado la preocupación por la capacidad de dar su consentimiento en las personas con enfermedades de aparición tardía, como la enfermedad de Alzheimer32 . Las personas mayores pueden no ser competentes para cumplir con los requisitos de consentimiento informado para participar en la investigación. De hecho, la National Bioethics Advisory Commission de Estados Unidos considera la enfermedad de Alzheimer, y las demencias en general, como uno de los trastornos mentales que pueden afectar la competencia en la toma de decisiones33 . Esto es importante para la investigación relacionada con la demencia porque las primeras fases de los estudios de seguridad y toxicidad de los medicamentos pueden suponer un riesgo importante y por lo general no producen ningún beneficio directo para el participante34 , por lo que una población tan vulnerable está en mayor riesgo de explotación. Sin embargo, el etiquetado de todo un grupo como incapaz para dar su consentimiento refuerza ciertos estereotipos y no todos los participantes de edad avanzada, incluso no todos aquellos con déficits cognitivos carecerán de competencia para decidir35 . Sin embargo, los consensos alcanzados respecto a la ética de la investigación afirman que puede resultar éticamente aceptable realizar investigación con tales sujetos vulnerables si existen unas salvaguardias adicionales, incluido el consentimiento por representación adecuado, para minimizar el riesgo de da˜ no y explotación. De lo contrario, la exclusión de la población vulnerable de la investigación de manera significativa puede dificultar los avances médicos y sería moralmente inaceptable36 . La investigación en sujetos con incompetencia para la toma de decisiones ha sido objeto de un amplio debate. Aunque no es objeto de regulación específica, la normativa sobre investigación proporciona salvaguardias adicionales para proteger los derechos y el bienestar de los sujetos que pueden ser vulnerables a la coerción de la influencia indebida. A nivel internacional, existen requisitos específicos obligatorios en las Juntas de Revisión Institucional sobre la investigación que involucra a esta categoría vulnerable de sujetos37 . En Espa˜ na, la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica permite el consentimiento
68 por representación cuando alguien está legalmente incapacitado38 . Además, la influencia indebida puede ser considerada como un tipo de distorsión cognitiva sobre los riesgos y beneficios de una decisión. A tal efecto, la influencia indebida tiene el potencial de interferir en el proceso de consentimiento informado. Los elementos del consentimiento informado son: 1) la información, 2) la competencia para comprender y utilizar la información, y 3) la voluntariedad para la toma de decisiones. Es posible utilizar la influencia indebida de afectar el acto voluntario de toma de decisiones. Este es un motivo de preocupación ética y legal para los investigadores y las juntas de revisión institucional que supervisan los ensayos en humanos. Emanuel39 argumenta que son necesarios 4 elementos para generar una inducción indebida en investigación. En primer lugar, se debe ofrecer algo valioso a los participantes. En segundo lugar, esta oferta debe ser tan excesiva como para ser irresistible. En tercer lugar, la oferta debe conducir a la falta de criterio por parte del participante potencial. Por último, esta falta de criterio debe conducir a un riesgo significativamente mayor de sufrir da˜ nos. Si un elemento no se encuentra, la influencia del incentivo utilizado no es indebida. El Informe Belmont afirma que la influencia indebida «se produce a través de una oferta de una recompensa o propuesta excesiva, injustificada, inapropiada o inadecuada para obtener la conformidad» y las persuasiones que ordinariamente serían aceptables pueden convertirse en influencia indebida si el sujeto es especialmente vulnerable40 . El consentimiento puede ser válido incluso cuando las recompensas son excesivas o inapropiadas y solo se convierte en una influencia indebida cuando se distorsiona la percepción del riesgo y los beneficios de una decisión. Sin embargo, a pesar de las preocupaciones, existe poca evidencia empírica de que los incentivos puedan influir indebidamente en los posibles participantes y algunos autores sostienen que la preocupación ética debería ser más bien el consentimiento informado y el nivel de riesgo de los estudios39,41 .
Conclusiones La detección del abuso financiero y los casos de influencia indebida depende de la capacidad de los familiares, amigos y profesionales de interpretar los signos de abuso. La influencia indebida puede existir en diferentes áreas, también en la investigación. Es imperativo que los servicios y los profesionales que trabajan con personas mayores aprendan a prevenir, detectar y manejar estos casos y a colaborar entre sí para alcanzar dichos objetivos. Los expertos forenses actuales que colaboran con los tribunales pueden encontrarse con preguntas acerca de la capacidad de toma de decisiones y el impacto de la posible influencia indebida en los ancianos o aquellos con enfermedades graves o crónicas. La evaluación eficaz puede evitar innecesarias pérdidas emocionales y económicas a las víctimas y ayudarlas a mantener su autonomía.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
B. Blum et al
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REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad Bennett Blum a , Esperanza L. Gómez-Durán b,c,d,∗ y Danielle Richards a a
Bennett Blum MD Inc. Tucson, Arizona, United States Fundació Sociosanitària de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Area de Praxi, Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na d Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 16 de octubre de 2012; aceptado el 7 de febrero de 2013 Disponible en Internet el 29 de marzo de 2013
PALABRAS CLAVE Explotación financiera; Influencia indebida; Abuso del anciano; Capacidad financiera
KEYWORDS Financial exploitation; Undue influence; Elderly abuse; Financial capacity
∗
Resumen Las personas de avanzada edad resultan especialmente vulnerables al abuso económico y a su consecución mediante la dinámica específica denominada influencia indebida. Es imperativo que los servicios y los profesionales que trabajan con personas mayores aprendan a prevenir, detectar y manejar estos casos. La detección y el éxito en el enjuiciamiento de estas situaciones dependen en gran parte de la capacidad de interpretar los signos de abuso por parte de los familiares, amigos y profesionales que contactan con el anciano y la habilidad de los profesionales forenses en la evaluación del cuadro. Una evaluación eficaz, mediante los diferentes modelos que describimos, puede evitar innecesarias pérdidas emocionales y económicas a las víctimas y ayudarlas a mantener su autonomía. © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Financial exploitation and undue influence in the elderly Abstract Older adults are at especial risk of financial exploitation and its achievement by a specific dynamic called undue influence. It is imperative that services and professionals who work with the elderly learn how to prevent, detect, and manage these cases. The detection and successful prosecution of these situations is dependent on the ability of family, friends and professionals to interpret the signs of abuse and the ability of forensic professionals to evaluate it. Effective assessment, by the use of the different models described hereby, can prevent needless emotional and financial losses of the victims and help them maintain their autonomy. © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E.L. Gómez-Durán).
0377-4732/$ – see front matter © 2012 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.02.001
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Introducción El abuso del anciano se considera un problema social de primer orden, preservar y mejorar la dignidad de las personas de avanzada edad es una preocupación pública importante en todo el mundo. A medida que la población europea envejece y se incrementa la relevancia de la transferencia intergeneracional de la riqueza, este problema cobra mayor atención y existe un aumento concomitante en el número de casos denunciados de maltrato de las personas mayores que viven en ambientes no institucionalizados1 . La Organización Mundial de la Salud (OMS) se˜ naló en 2008 que las tasas de prevalencia/estimaciones de maltrato de ancianos solo existen en algunos países desarrollados y el rango oscila entre el 1 y el 35%, dependiendo de las definiciones y de la metodología utilizada2 . Aunque existe consenso mundial sobre la infradenuncia del maltrato de ancianos, que alcanzaría el 80% según algunos expertos2 . El abuso de ancianos se ha definido como «cualquier forma de maltrato que produce un da˜ no o una pérdida a una persona mayor»3 . Se han descrito 6 tipos principales de maltrato al anciano: abuso físico, abuso sexual, abuso emocional o psicológico, negligencia, abandono y abuso financiero3 . En el presente artículo abordaremos el abuso financiero de los ancianos y una dinámica especial conocida como «influencia indebida». Los médicos y otros profesionales que participan en la asistencia a los ancianos se encuentran en una posición única para prevenir y detectar el abuso financiero de personas de avanzada edad y los casos de influencia indebida4 y, por lo tanto, la formación para evaluar estos casos es una valiosa herramienta contra el abuso financiero. Por otra parte, las condenas en los casos de abuso financiero de las personas mayores se consideran poco frecuentes5 . Los criterios que se utilizan en su diagnóstico han sido criticados por ambiguos y difíciles de probar6 , por lo que los casos pueden ser archivados debido a la falta de evidencias7 , la investigación y el enjuiciamiento pueden resultar costosos y prolongados en el tiempo5 . Con el objetivo de determinar lo que ha sucedido, los tribunales, jueces y abogados confían en expertos en la materia para ayudar a interpretar las conductas en cuestión, por lo que es necesario que los profesionales forenses cuenten con conocimientos y experiencia en este campo. El objetivo de este artículo es presentar y discutir los conceptos del abuso económico y la influencia indebida, sus elementos críticos y los principales marcos clínicos utilizados en la actualidad en la evaluación psiquiátrica y psicológica forense.
Abuso económico El abuso económico es una forma frecuente de abuso al anciano1 y ocurre a menudo en combinación con otras formas de abuso8 . En Espa˜ na, Iborra informó en 2009 que el abuso psicológico y el económico fueron los tipos de maltrato más prevalentemente referidos por los ancianos no institucionalizados y sus cuidadores9 . Sin embargo, los delitos financieros contra las personas mayores se producen en la intimidad del hogar y a menudo no se denuncian por las víctimas ni por los profesionales que les asisten1 . La dimensión real del problema sigue siendo desconocida,
B. Blum et al aunque probablemente esté en aumento5 . En la actualidad, no existen datos fiables sobre la incidencia o prevalencia del abuso financiero de ancianos, si bien Australia informa de que entre el 0,5 y el 5% de las personas de edad avanzadas han experimentado abuso económico y los autores se˜ nalan que las cifras serían similares en otros países10 . La OMS define el abuso financiero de ancianos como «la explotación o uso ilegal o indebido de los fondos u otros recursos de la persona anciana», en 2002 urgió a todos los países a desarrollar políticas y estrategias para prevenir el maltrato del anciano, incluido el abuso económico11 . Reino Unido, EE. UU., Canadá, Sudáfrica, Israel, Japón y Australia están entre los países que han respondido a esta llamada de la OMS y disponen de legislación y políticas específicas. Las respuestas son muy variadas y contemplan desde la notificación obligatoria a los servicios integrales de respuesta, a las campa˜ nas de formación, comunicación y alerta a la comunidad10 . En Espa˜ na, aún no disponemos de legislación específica a nivel nacional sobre el abuso de ancianos, pero la legislación vigente de aplicación en formas más amplias de violencia y abuso puede cubrir adecuadamente el abordaje jurídico del abuso de ancianos. En el ámbito de la protección de las personas mayores vulnerables, se han desarrollado diferentes políticas, tales como el «Plan de Seguridad Mayor» del Ministerio de Interior12 . El desarrollo de políticas y estrategias de intervención que abarquen todas las formas de abuso económico a las personas mayores es un gran reto y precisa de la cooperación entre múltiples niveles institucionales13 . En comparación con otros tipos de abuso, el abuso financiero ha recibido una atención limitada, aunque sus consecuencias pueden resultar devastadoras, ya que puede privar a las personas de avanzada edad de la posibilidad de vivir de forma independiente, velar por su salud y recibir los cuidados de larga duración que puedan precisar5 . Esta situación puede forzar decisiones vitales relevantes, causar un malestar emocional importante e incluso se relaciona con problemas de salud11 .
Capacidad económica en el abuso económico de las personas mayores La capacidad para gestionar los asuntos propios de tipo económico, conocida a nivel internacional como capacidad financiera y en nuestro entorno como capacidad para administrar los bienes, comprende una amplia gama de habilidades conceptuales, pragmáticas y de juicio, que se utilizan en una variedad de contextos cotidianos y que son críticos para el funcionamiento independiente de los adultos en nuestra sociedad14 . Los adultos de avanzada edad son vulnerables al deterioro cognitivo que puede afectar a su capacidad de administración de bienes14 . Determinar el momento en el que un anciano con deterioro cognitivo ya no es capaz de realizar la gestión económica de manera independiente plantea una tarea onerosa para los miembros de su propia familia y los profesionales del ámbito jurídico y de la salud15 . En la actualidad, no existe un estándar acordado para evaluar la capacidad financiera y las cuestiones relacionadas con el nivel de deterioro que constituye incapacidad permanecen en parte sin resolver15 . En ausencia de unas
Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad directrices de evaluación validadas, las determinaciones de capacidad se basan con frecuencia en las medidas neuropsicológicas y el juicio clínico, aunque las pruebas que apoyan la validez de estos métodos son limitadas15 . En nuestro país, se han realizado esfuerzos para tratar de minimizar las limitaciones de los instrumentos de evaluación y los criterios clínicos utilizados actualmente como son el Documento Sitges16 y el proyecto del Observatorio sobre la Salud Cognitiva, Autonomía y Competencia17,18 . Aunque las personas mayores pueden tener una disminución de la capacidad de administrar sus bienes, pueden acumular posesiones que atraen el interés de los demás. Por ejemplo, se estima que los sujetos de edad avanzada controlan más del 70% de la riqueza total en los Estados Unidos19 . La vulnerabilidad al abuso económico aumenta a medida que disminuye la capacidad financiera. La disminución de la capacidad financiera aumenta el riesgo de malas decisiones financieras y disminuye la capacidad de detectar o prevenir el abuso20 . Por otra parte, la necesidad de asistencia en la administración financiera expone a una persona deteriorada al contacto con «ayudantes» que fácilmente puede cometer abuso20 . Aunque el deterioro cognitivo de la víctima aumenta la susceptibilidad y la dependencia, también influyen otros factores psicológicos y sociológicos, y el abuso económico o la influencia indebida pueden ocurrir incluso cuando la víctima no tiene problemas cognitivos.
Definición de influencia indebida La «influencia indebida» es un concepto jurídico que hace referencia a la dinámica existente en una relación de confianza en la que una parte dominante aprovecha su influencia o posición de poder sobre la parte más débil, a menudo con fines económicos. La parte dominante típicamente explota la confianza, la dependencia y el temor del otro, con el fin de obtener subrepticiamente el control sobre la toma de decisiones de la víctima. Se utilizan una amplia variedad de tácticas para aumentar la confianza de la víctima y la dependencia del agresor. Algunas de las tácticas más frecuentes son la adulación, la insistencia o el enga˜ no. La influencia indebida puede ser alegada en transacciones legales, tales como la ejecución de un testamento, la firma de un contrato o la transmisión de una propiedad a otra persona, así como en los casos de abuso económico, abuso sexual e incluso homicidio21 . Las pruebas de que ha existido influencia indebida se pueden utilizar para revertir o anular una transacción anterior, en pleitos civiles como los relacionados con testamentos o puede ser considerada como un factor agravante en el ámbito penal. Aunque las definiciones legales específicas pueden variar, en la mayoría de los sistemas jurídicos los elementos básicos de un caso de influencia indebida son: 1) la existencia de una relación de confianza, 2) la concurrencia de circunstancias sospechosas y 3) un resultado adverso. El deterioro cognitivo de la víctima aumenta la susceptibilidad y la dependencia, pero no es un componente necesario de la influencia indebida21 . Los comportamientos y tácticas asociados a la influencia indebida se han descrito en diversas tradiciones jurídicas de
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los últimos 2.000 a˜ nos. En el antiguo Israel, el concepto se conocía como «robo del (íntimo) conocimiento» y comprendía una combinación de enga˜ no más traición. Los indicios en este sistema incluían las muestras de falsa buena voluntad por parte del autor, las conductas destinadas a lograr buena voluntad sin motivo por parte de la víctima, y la falsificación o las declaraciones enga˜ nosas22 . En la antigua Roma, por el contrario, la preocupación se limitaba a los comportamientos que causaban miedo a la muerte, al encarcelamiento o a los contactos sexuales forzados23 . Más tarde, los sistemas jurídicos a˜ nadieron «los tratos sin escrúpulos» a la definición.
La evaluación forense de la influencia indebida La evaluación psiquiátrica o psicológica forense es a menudo una pieza central de la evidencia en estos casos y hay muchos aspectos clínicos que actualmente se reconocen internacionalmente como componentes importantes de una evaluación exhaustiva y profesional, pese a la variación en las definiciones legales entre los diferentes países21 . Los profesionales que trabajan con personas mayores deben ser conscientes de que los modelos de detección de otras formas de abuso pueden tener un uso limitado en la detección de casos de abuso económico e influencia indebida y, por lo tanto, es necesario conocer los modelos específicos de estas figuras. La primera tarea de un evaluador forense es distinguir entre la existencia de una vulnerabilidad de la víctima a una situación de influencia indebida y la concurrencia real de las condiciones psicosociales que conforman la influencia indebida. La primera se detecta con mayor facilidad en una evaluación clínica más tradicional, mientras que la segunda requiere que se utilicen en la evaluación varios modelos de comportamiento aceptados en la caracterización de la influencia indebida. En todo caso, la evaluación de la vulnerabilidad de una persona determinada o «susceptibilidad» a la influencia indebida incluye una evaluación clásica biopsicosocial, es decir, el evaluador forense debe incluir la información generalmente utilizada en una evaluación de la capacidad, además de la consideración de los factores psicológicos, sociales y ambientales que han contribuido a la susceptibilidad del anciano. Recientemente se ha propuesto una variante de este enfoque que reetiqueta algunos factores sociales y ambientales como «legales», pero que por lo demás parece ser equivalente24 . Algunos potenciales «indicadores de vulnerabilidad» frecuentes a tener en cuenta son: la edad, la viudedad reciente, el aislamiento geográfico y los cambios emocionales o de comportamiento significativos e inexplicables en la víctima (tabla 1)25 . Debido a que estas evaluaciones son a menudo solicitadas tras el fallecimiento de la supuesta víctima o tras tornarse incompetente, la evaluación contemporánea de la situación puede no ser posible o pertinente y solo resulta viable la evaluación retrospectiva. Los registros médicos y legales deben ser revisados siempre, así como la información obtenida de los informadores colaterales. A menudo, también es útil para desarrollar una cronología de los acontecimientos.
66 Tabla 1
B. Blum et al Características de la víctima y del abusador
Víctimas
Perpetradores
Edad avanzada (> 75) Mujer Renta media o alta Financieramente independiente sin gestores financieros Soltero/viudo/divorciado Vive solo o con el abusador Alejada de familia, con aislamiento social Físicamente, mentalmente o emocionalmente trastornada
Trastorno de personalidad o rasgos sociopáticos y/o antisociales Relacionado con la víctima y con frecuencia vive con ella Historia de enfermedad mental, abuso de sustancias o problemas de salud Historia de relaciones inestables Credenciales falsas o posición magnificada Comportamiento recurrente
Fuente: modificado de Hall et al., 200525 .
Después de identificar aquellos factores que aumentan la vulnerabilidad de la persona concreta, el evaluador forense debe continuar la evaluación analizando la naturaleza de la relación con el beneficiario, las declaraciones y los comportamientos de los beneficiarios con respecto tanto a la supuesta víctima y la transacción o transacciones en cuestión y la coherencia de los hábitos de gasto anteriores de la supuesta víctima, transacciones financieras o testamentos anteriores. El evaluador también debe considerar el grado en que los actos en cuestión son consistentes con los valores y creencias establecidas de la supuesta víctima26 . Esta información, además de los factores de vulnerabilidad, se analizará para determinar si los signos psicológicos y de comportamiento de la influencia indebida están presentes en el caso. Se han propuesto diferentes marcos teóricos para la influencia indebida, pero los 5 modelos que se describen a continuación son los más frecuentemente utilizados. Cada uno tiene sus puntos fuertes y limitaciones, por lo que se recomienda que los evaluadores utilicen múltiples métodos de análisis para la evaluación de los casos con el fin de aumentar la precisión global. Debido a que estos modelos hacen hincapié en el análisis de comportamientos, conservan su utilidad en muchos tribunales del Hemisferio Occidental.
Los cinco modelos teóricos de uso más común son SODR27 SODR es un modelo que surge tanto de la jurisprudencia en los Estados Unidos (casos judiciales), como de la tercera actualización de la ley de propiedad ---The Restatement (Third) of Property (Test. & Don. Trans.), que explica el uso de la evidencia circunstancial en los casos de influencia indebida. Ante la ausencia de pruebas directas de influencia indebida, la evidencia circunstancial es suficiente para elevar una inferencia de la influencia indebida si la parte demuestra que: 1) el donador era susceptible a la influencia indebida, 2) el presunto infractor tuvo la oportunidad de
ejercer una indebida influencia, 3) el presunto infractor tenía la disposición a ejercer una influencia indebida y 4) existe un resultado que parece ser el efecto de la influencia indebida. SCAM26 SCAM es la variante conductual del SODR. Los elementos de este modelo son: 1) la susceptibilidad de la víctima, 2) una relación confidencial y de confianza entre la víctima y el agresor, 3) la procuración activa de las transacciones legales y financieras por parte del autor y 4) la existencia de una pérdida monetaria de la víctima. IDEAL28 Este modelo fue creado en la década de los 90, principalmente para su uso en los casos de abuso económico del anciano, aunque se utiliza en muchos tipos de casos que involucran tácticas de manipulaciones excesivas o inapropiadas. Cinco factores categóricos se analizan en este modelo: - Isolation (aislamiento): Hace referencia al aislamiento de la información pertinente, de los amigos, los parientes o los asesores. Algunas causas frecuentes de este aislamiento son: los trastornos médicos, las interferencias por el perpetrador del abuso, historia de relaciones pobres con otros, los traslados geográficos (por ejemplo, viajes) y el aislamiento tecnológico (por ejemplo, la pérdida de servicios de telefonía). - Dependency (dependencia): Hace referencia a la dependencia que sufre la víctima del autor del abuso, tanto para la ayuda física, como por intimidad emocional o para la información. - Emotional manipulation or exploitation of weaknesses (manipulación emocional o explotación de las debilidades): Por lo general se manifiestan como promesas, amenazas o una combinación de ambas y, por lo general, implica cuestiones de seguridad y protección o compa˜ nerismo y amistad. - Aquiescence (aquiescencia): Hace referencia al aparente consentimiento de la víctima o la sumisión que se logra. Tal consentimiento se basa en los factores mencionados anteriormente: dependencia del autor, los factores de vulnerabilidad emocional o de otro tipo, y la exposición a información inadecuada, enga˜ nosa o inexacta. - Loss (pérdida): Hace referencia a la pérdida, el da˜ no o perjuicio resultante de la supuesta situación de influencia indebida, tales como, transacciones en vida con pérdidas económicas para la víctima. El modelo Brandle/Heisler/Steigel29 Este modelo se basa en las relaciones de violencia doméstica, acoso y agresión sexual. Se supone que la influencia indebida se asemejaría a estas otras situaciones. Este modelo es impartido en la Escuela Nacional de Fiscales de Distrito y la Asociación Nacional de Fiscales de Distrito de los Estados Unidos de América para su uso en los procesos penales, pero también podría ser aplicable en algunos procesos civiles, como los de testamento. Contempla 8 factores: mantener a la víctima en el desconocimiento, aislarle de los demás y de la información, generar miedo, aprovechar
Abuso financiero e influencia indebida de las personas de avanzada edad Tabla 2 anciano
Indicadores económicos del abuso financiero del
Indicadores positivos Extracciones de dinero irregulares o atípicas Extracciones incompatibles con las posibilidades económicas del anciano Movimientos sospechosos en la cuenta de la tarjeta de crédito Cambio de testamento o escritura, dejando la casa o el dinero a «nuevos amigos o familiares» Pérdida de la propiedad Joyas u otros objetos personales que no se localizan Indicadores negativos Falta de comodidades que la persona podría permitirse No tratamiento de problemas físicos o de salud mental Fuente: modificado de WHO, 20052 .
las vulnerabilidades, crear dependencias, propiciar la falta de confianza en las capacidades propias, inducir vergüenza y secretismo y realizar actos de bondad intermitentes.
El modelo «Thought Reform» o «Cult» de Margaret Thaler-Singer30 El modelo de la Dra. Singer fue desarrollado a partir de su trabajo sobre las tácticas utilizadas por las sectas y los líderes de las sectas. El modelo se basa en las siguientes 6 etapas: la creación de aislamiento, el fomentar una mentalidad de asedio, la inducción de dependencia, el promover la sensación de impotencia, la manipulación de los temores y vulnerabilidades, y mantener a la víctima en el desconocimiento y desinformada. Las tácticas específicas son mantener a la persona ajena a lo que está sucediendo y los cambios que tienen lugar, controlar el tiempo de la víctima y, si es posible, su entorno físico, crear una sensación de impotencia, miedo encubierto y dependencia, suprimir gran parte de los antiguos comportamientos y actitudes de la persona, inculcar nuevos comportamientos y actitudes e imponer un sistema cerrado de lógica, no permitiendo la crítica.
La evaluación integral en influencia indebida Los casos de influencia indebida necesitan un enfoque integral, por lo tanto, los indicadores económicos también deben ser examinados. Algunos indicadores económicos específicos que se han descrito para la explotación financiera pueden ser útiles en la evaluación de la influencia indebida (tabla 2)11 . Profesionales de las finanzas y la banca también están en disposición de detectar casos sospechosos y se ha recomendado que las instituciones financieras puedan introducir mecanismos de activación para alertar sobre las actividades sospechosas en relación con la cuenta de una persona mayor13 .
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La investigación sobre influencia indebida y la influencia indebida en la investigación Aunque el trabajo llevado a cabo hasta la fecha ha proporcionado alguna información básica sobre los factores de riesgo asociados a la explotación económica y el posible impacto que puede tener en las personas de avanzada edad y sus familias, aún queda mucho por aprender acerca de sus características, causas y consecuencias, así como sobre los medios eficaces para prevenir o manejar las situaciones de explotación económica31 . El área concreta de la influencia indebida es un área emergente de estudio con poca investigación empírica para guiar a los clínicos21 . De hecho, la capacidad financiera en sí está también infraestudiada14 . La investigación en este campo se enfrenta a dificultades importantes, especialmente en relación con los problemas de capacidad en las personas mayores. Aunque las evaluaciones de la capacidad de otorgar el consentimiento a la investigación han sido tradicionalmente reservadas a personas con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el aumento de la población anciana ha despertado la preocupación por la capacidad de dar su consentimiento en las personas con enfermedades de aparición tardía, como la enfermedad de Alzheimer32 . Las personas mayores pueden no ser competentes para cumplir con los requisitos de consentimiento informado para participar en la investigación. De hecho, la National Bioethics Advisory Commission de Estados Unidos considera la enfermedad de Alzheimer, y las demencias en general, como uno de los trastornos mentales que pueden afectar la competencia en la toma de decisiones33 . Esto es importante para la investigación relacionada con la demencia porque las primeras fases de los estudios de seguridad y toxicidad de los medicamentos pueden suponer un riesgo importante y por lo general no producen ningún beneficio directo para el participante34 , por lo que una población tan vulnerable está en mayor riesgo de explotación. Sin embargo, el etiquetado de todo un grupo como incapaz para dar su consentimiento refuerza ciertos estereotipos y no todos los participantes de edad avanzada, incluso no todos aquellos con déficits cognitivos carecerán de competencia para decidir35 . Sin embargo, los consensos alcanzados respecto a la ética de la investigación afirman que puede resultar éticamente aceptable realizar investigación con tales sujetos vulnerables si existen unas salvaguardias adicionales, incluido el consentimiento por representación adecuado, para minimizar el riesgo de da˜ no y explotación. De lo contrario, la exclusión de la población vulnerable de la investigación de manera significativa puede dificultar los avances médicos y sería moralmente inaceptable36 . La investigación en sujetos con incompetencia para la toma de decisiones ha sido objeto de un amplio debate. Aunque no es objeto de regulación específica, la normativa sobre investigación proporciona salvaguardias adicionales para proteger los derechos y el bienestar de los sujetos que pueden ser vulnerables a la coerción de la influencia indebida. A nivel internacional, existen requisitos específicos obligatorios en las Juntas de Revisión Institucional sobre la investigación que involucra a esta categoría vulnerable de sujetos37 . En Espa˜ na, la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica permite el consentimiento
68 por representación cuando alguien está legalmente incapacitado38 . Además, la influencia indebida puede ser considerada como un tipo de distorsión cognitiva sobre los riesgos y beneficios de una decisión. A tal efecto, la influencia indebida tiene el potencial de interferir en el proceso de consentimiento informado. Los elementos del consentimiento informado son: 1) la información, 2) la competencia para comprender y utilizar la información, y 3) la voluntariedad para la toma de decisiones. Es posible utilizar la influencia indebida de afectar el acto voluntario de toma de decisiones. Este es un motivo de preocupación ética y legal para los investigadores y las juntas de revisión institucional que supervisan los ensayos en humanos. Emanuel39 argumenta que son necesarios 4 elementos para generar una inducción indebida en investigación. En primer lugar, se debe ofrecer algo valioso a los participantes. En segundo lugar, esta oferta debe ser tan excesiva como para ser irresistible. En tercer lugar, la oferta debe conducir a la falta de criterio por parte del participante potencial. Por último, esta falta de criterio debe conducir a un riesgo significativamente mayor de sufrir da˜ nos. Si un elemento no se encuentra, la influencia del incentivo utilizado no es indebida. El Informe Belmont afirma que la influencia indebida «se produce a través de una oferta de una recompensa o propuesta excesiva, injustificada, inapropiada o inadecuada para obtener la conformidad» y las persuasiones que ordinariamente serían aceptables pueden convertirse en influencia indebida si el sujeto es especialmente vulnerable40 . El consentimiento puede ser válido incluso cuando las recompensas son excesivas o inapropiadas y solo se convierte en una influencia indebida cuando se distorsiona la percepción del riesgo y los beneficios de una decisión. Sin embargo, a pesar de las preocupaciones, existe poca evidencia empírica de que los incentivos puedan influir indebidamente en los posibles participantes y algunos autores sostienen que la preocupación ética debería ser más bien el consentimiento informado y el nivel de riesgo de los estudios39,41 .
Conclusiones La detección del abuso financiero y los casos de influencia indebida depende de la capacidad de los familiares, amigos y profesionales de interpretar los signos de abuso. La influencia indebida puede existir en diferentes áreas, también en la investigación. Es imperativo que los servicios y los profesionales que trabajan con personas mayores aprendan a prevenir, detectar y manejar estos casos y a colaborar entre sí para alcanzar dichos objetivos. Los expertos forenses actuales que colaboran con los tribunales pueden encontrarse con preguntas acerca de la capacidad de toma de decisiones y el impacto de la posible influencia indebida en los ancianos o aquellos con enfermedades graves o crónicas. La evaluación eficaz puede evitar innecesarias pérdidas emocionales y económicas a las víctimas y ayudarlas a mantener su autonomía.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
B. Blum et al
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