Dislipidemia en las personas de edad muy avanzada



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Dislipidemia en las personas de edad muy avanzada P. Friocourt Los datos sobre la hiperlipidemia y la hipercolesterolemia referentes a las personas de edad avanzada y de edad muy avanzada son escasos, y actualmente no se dispone de estudios de intervención ni de recomendaciones basadas en pruebas sobre el tratamiento de la hiperlipidemia en esta franja de edad. El valor predictivo del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) disminuye en los ancianos, y el efecto protector de concentraciones elevadas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se reduce con la edad. El riesgo absoluto de accidente vascular aumenta con la edad, y los métodos de evaluación no se adaptan a las personas de edad muy avanzada. La decisión de tratar se basa en el tipo de prevención (primaria o secundaria), los factores de riesgo asociados, la esperanza de vida y los deseos del paciente. El tratamiento se basa en la actividad física, la dieta y los tratamientos medicamentosos, dominados por las estatinas, que globalmente reducen la mortalidad en alrededor del 10% y el riesgo de aparición de accidente cardiovascular en un 15-20%; el beneficio depende del nivel de riesgo inicial del paciente. La eficacia de las estatinas en términos de disminución de la concentración de colesterol no se ve afectada por la edad, y la reducción del riesgo absoluto es superior en los ancianos. La tolerabilidad de las estatinas se valora por la clínica (calambres musculares) y la biología (creatina-fosfocinasa, transaminasas, glucemia, concentración de HbA1c ), y las dosis elevadas no se recomiendan en los ancianos. Las recomendaciones europeas de 2012 no establecen distinciones en función de la edad. El tratamiento con una estatina se recomienda en prevención secundaria, empezando por dosis bajas y después efectuando una valoración. En prevención primaria, el tratamiento puede discutirse, sobre todo si existen factores de riesgo diferentes de la edad. Las recomendaciones consideran que el colesterol debe ser inferior a 5 mmol/l (190 mg/dl), y el colesterol-LDL inferior a 3 mmol/l (115 mg/dl), y que los valores normales deben ser más bajos en las personas de riesgo. En las personas de riesgo muy elevado, el valor blanco del colesterol-LDL es inferior a 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o, en su defecto, una reducción superior o igual al 50% del valor del colesterol-LDL. En la práctica, en los ancianos, la concentración de colesterol debe analizarse desde una óptica de tratamiento global de la enfermedad, y el tratamiento debe individualizarse. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Colesterol; HDL; LDL; Dislipidemia; Lípidos

Plan

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Introducción

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Modificación de las lipoproteínas con la edad

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Factores de riesgo de aterosclerosis

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Riesgo vascular, colesterol y edad

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Límites del valor «absoluto» de la concentración de colesterol y sus fracciones Impacto de la hipercolesterolemia con la edad Tener en cuenta también valores anteriores Tener en cuenta particularidades propias de cada país

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Riesgo cerebral y colesterol Lípidos y funciones cognitivas

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Elemento tiempo en ancianos

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Elementos que intervienen en la decisión de tratar

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EMC - Tratado de medicina Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)81780-8

Tratamiento de la hipercolesterolemia en el anciano Actividad física Dietas Tratamientos medicamentosos Clases terapéuticas Eficacia y beneficios de los tratamientos hipolipidemiantes en el anciano Riesgos del tratamiento

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Recomendaciones actuales

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En la práctica

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Conclusión

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 Introducción La hiperlipidemia y, sobre todo, la hipercolesterolemia son factores de riesgo cardiovascular modificables cuya corrección

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comporta una reducción de las afecciones cardiovasculares en el adulto de mediana edad. Los datos referentes a personas de edad avanzada y de edad muy avanzada son escasos. Se han realizado algunos estudios epidemiológicos en los grandes ancianos, pero actualmente no se dispone de estudios de intervención ni de recomendaciones basadas en pruebas sobre el tratamiento de la hiperlipidemia en esta franja de edad. Ahora bien, en la práctica, esta población especialmente expuesta a los accidentes vasculares (cardíaco y cerebral) se trata ampliamente.

“ Punto importante • El riesgo absoluto de accidente vascular aumenta con la edad, y los métodos de evaluación no se adaptan a las personas de edad muy avanzada. • La decisión de tratar se basa en el tipo de prevención (primaria o secundaria), los factores de riesgo asociados, la esperanza de vida y los deseos del paciente. • El tratamiento se basa en la actividad física, la dieta y los medicamentos, que están dominados por las estatinas. • En prevención secundaria, se recomienda el tratamiento con una estatina, empezando con dosis bajas y después efectuando una valoración. • En prevención primaria, el tratamiento puede discutirse, sobre todo si existen factores de riesgo diferentes de la edad. • En los ancianos, la concentración de colesterol debe analizarse desde una óptica de tratamiento global, y el tratamiento debe individualizarse.

 Modificación de las lipoproteínas con la edad La concentración sérica de lipoproteínas evoluciona con la edad: la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) disminuye en la pubertad en el varón y se mantiene baja en el adulto. La concentración de HDL-C evoluciona poco en la edad adulta. La concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) aumenta después de la pubertad, pero más lentamente en la mujer; después de la menopausia, aumenta y supera nos en el varón a la del varón de la misma edad. Después de los 50 a˜ nos en la mujer, la concentración de LDL-C se many de los 60 a˜ tiene en meseta y disminuye progresivamente. La concentración de colesterol total disminuye con la edad en los ancianos [1] , y se ha demostrado que la disminución de la concentración de colesterol total y de LDL-C con la edad en el varón no se debe a un efecto de selección de los supervivientes. El aumento del LDL-C parece esencialmente debido a una reducción del catabolismo de las LDL, relacionado con una disminución del número, de la regulación y de la función de los receptores. La síntesis de colesterol también está sometida a la regulación de las enzimas de su cadena de síntesis, en especial de una enzima clave, la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reducna de la activación de tasa (HMGR). El envejecimiento se acompa˜ esta enzima, activación que, por otra parte, está estrechamente regulada por otras enzimas (sobre todo la proteína-cinasa activada por AMP [AMPK] y diversas hormonas, sobre todo los estrógenos) [2] . nalar que las variaciones de la concentración de Es importante se˜ lipoproteínas con la edad están determinadas por factores genéticos y medioambientales, pero también por la comorbilidad y el estado de salud. Esto puede explicar el pronóstico desfavorable asociado a las concentraciones bajas de colesterol. Los estudios epidemiológicos han demostrado una disminución de la concentración media de colesterol en las poblaciones occidentales en las últimas décadas (alrededor de 0,2 mmol/l por década) y un ligero aumento en el Sudeste Asiático y el Pacífico.

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Estas variaciones parecen secundarias a modificaciones de la alimentación y tienen un impacto importante sobre la mortalidad cardiovascular. El estudio lipídico (evaluación de una anomalía lipídica) debe comprender la determinación del colesterol y sus fracciones HDL y LDL, así como la determinación de la concentración de triglicéridos. El HDL-C debería determinarse en todas los ancianos que tienen una hipercolesterolemia, puesto que con frecuencia puede explicar esta hipercolesterolemia. Recordemos que el valor del LDL-C (en g/l) puede calcularse a partir de los valores del colesterol total, del HDL-C y de los triglicéridos mediante la fórmula de Friedwald modificada: LDL-C = CT-HDL-C + triglicéridos/5 Esta fórmula sólo puede utilizarse si la concentración de triglicéridos es inferior a 4 g/l. El tratamiento de una hiperlipidemia primitiva supone también haber descartado las hiperlipidemias secundarias (una elevación del LDL-C induce a buscar un hipotiroidismo, un síndrome nefrótico o, más raramente, una colestasis; una elevación de los triglicéridos y una concentración baja de HDL-C pueden encontrarse en caso de obesidad, sedentarismo, insuficiencia renal, etilismo, diabetes mal controlada o toma de medicamentos [diuréticos tiazídicos, corticoides, ␤-bloqueantes no cardioselectivos]). La evaluación inicial debe pues asociar una determinación de la glucemia, la albuminemia, las transaminasas, la gammaglutamiltranspeptidasa y la tirotropina.

 Factores de riesgo de aterosclerosis La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial. Se han identificado varios factores de riesgo independientes de enfermedad coronaria, principalmente el tabaquismo, la dislipidemia (concentración elevada de colesterol total y de LDL-C y concentración baja de HDL-C), la hipertensión, la diabetes y la edad avanzada. Se han identificado otros factores potentes (obesidad, obesidad abdominal [integrada o no en un síndrome metabólico], sedentarismo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, elevación de la nas concentración de triglicéridos, de Lp[a], presencia de peque˜ partículas de LDL, factores inflamatorios, etc.) cuya importancia está mal precisada en los ancianos. La diabetes es un factor de riesgo importante. Estos factores de riesgo no tienen el mismo peso. En el Cardiovascular Health Study, la incidencia de accidentes coronarios está no para los fuertemente ligada a la edad (7,8 por 1.000 personas-a˜ nos y 25,6 por 1.000 personas-a˜ no después pacientes de 65-69 a˜ nos), a la presión arterial sistólica y a la glucemia, pero de los 85 a˜ no a la concentración de lípidos, y la hipertensión arterial (HTA) explica un 25% de los accidentes cardiovasculares [3] . La asociación de los factores de riesgo aumenta fuertemente el riesgo y explica la gravedad del síndrome metabólico (existen varias definiciones del síndrome metabólico. El National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III [NCEP ATP III] define el síndrome metabólico por la presencia de tres elementos de los siguientes: triglicéridos superiores a 150 mg/dl, HDL-C inferior a 35 mg/dl en el varón y 40 mg/dl en la mujer, presión arterial superior a 130/85 mmHg, glucemia superior a 110 mg/dl, contorno de cintura superior a 102 cm en el varón y 88 cm en la mujer [lo cual corresponde a un índice de masa corporal de 30 mg/m2 ]. El exceso de riesgo de aparición de accidentes cardiovasculares en el síndrome metabólico puede atribuirse esencialmente al HDL-C, después a los triglicéridos, a la glucemia y, finalmente, al contorno de cintura). Esto impone considerar el riesgo cardiovascular en conjunto (riesgo cardiovascular absoluto). Varios métodos permiten evaluarlo, pero proceden de estudios que no siempre reflejan a la población francesa y, sobre todo, no dan valor para las edades nos. superiores a 75 a˜ Los efectos de la hipercolesterolemia no se limitan a la constitución de la placa de ateroma. La elevación de la concentración de colesterol y de LDL-C y, sobre todo, las LDL modificadas intervienen en la disfunción endotelial que conduce a un fenómeno EMC - Tratado de medicina

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proinflamatorio y protrombógeno del endotelio que favorece las complicaciones cardiovasculares.

 Riesgo vascular, colesterol y edad Los grandes estudios de cohortes realizados en el adulto de mediana edad han mostrado que un aumento del 1% de la concentración de LDL-C se asocia a un aumento del 1-2% del riesgo de cardiopatía isquémica y que, a la inversa, un aumento del 1% de la concentración de HDL-C se asocia a una disminución del 2-3% del riesgo. El valor predictivo del LDL-C está bien establecido en el adulto de mediana edad, pero disminuye en el anciano e incluso nos. Por ejemplo, en el estudio Prosdesaparece después de los 75 a˜ pective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) en nos en el momento de la inclusión, el valor personas de 70-82 a˜ basal del LDL-C no correlaciona con el riesgo de aparición de nos de seguimiento. complicaciones cardiovasculares en los 3 a˜ La concentración elevada de HDL-C parece tener un efecto protector sobre la mortalidad sea cual sea la causa, pero este efecto se reduce con la edad: el riesgo relativo (RR) de mortalidad coronaria asociado a concentraciones bajas de HDL-C es de 1,8 después nos frente a 4,1 entre los 71-80 a˜ nos. En las persode los 80 a˜ nas de edad muy avanzada, el HDL-C aparece como el factor más importante en la determinación de la mortalidad total. El valor pronóstico de la relación colesterol total/HDL-C es nos que en el adulto más joven. menos buena después de los 60 a˜ Las consecuencias de los factores de riesgo y los efectos de las intervenciones se aprecian mediante los diferentes riesgos (riesgo absoluto, relativo y atribuible). Para analizar bien los resultados de los estudios epidemiológicos y de los estudios de intervención, es necesario comprender las diferencias entre los diversos riesgos analizados, riesgo absoluto, RR, riesgo atribuible: • el riesgo absoluto es la probabilidad de aparición de un evento en un período dado; • el RR corresponde a la relación de dos riesgos absolutos; mide la potencia del efecto de un tratamiento sobre el riesgo. Es menos interesante cuando la tasa de la enfermedad es elevada en las poblaciones estudiadas, lo cual es el caso de la enfermedad coronaria en ancianos. El conocimiento del RR es un elemento interesante cuando concede prioridad a las medidas no farmacológicas para disminuir el riesgo cardiovascular, pero para el tratamiento hipolipidemiante es mejor el riesgo cardiovascular absoluto; • el riesgo atribuible mide el exceso de riesgo secundario a la exposición a un factor particular; corresponde a la diferencia de los riesgos absolutos entre el grupo de personas expuestas y el grupo de control. Mide mejor el peso del factor de riesgo sobre la población. Si el efecto de una intervención es positivo, la reducción del riesgo permite calcular el número de personas que deben tratarse para evitar la aparición de un accidente. En ancianos, el riesgo absoluto de aparición de cardiopatía isquémica (o accidente cardiovascular) es más elevado que en el adulto más joven, y el riesgo atribuible a concentraciones elevadas de colesterol aumenta más, incluso cuando el RR puede no aumentar mucho. Por lo tanto, puede haber una divergencia entre el interés de tratar a un anciano determinado y el interés de tratar a la población anciana. En conjunto, dado que la edad es uno de los factores de riesgo más potentes, tener en cuenta el riesgo absoluto tiende a favorecer los tratamientos en los ancianos, mientras que el RR tiende a favorecer el tratamiento en las personas jóvenes.

 Límites del valor «absoluto» de la concentración de colesterol y sus fracciones Impacto de la hipercolesterolemia con la edad Su impacto se reduce con la edad. EMC - Tratado de medicina

En los adultos de mediana edad, el valor predictivo de concentraciones elevadas de colesterol respecto al riesgo de aparición de cardiopatía isquémica disminuye con la edad, aunque sin desaparecer. Por ejemplo, en el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [4, 5] , el RR de desarrollar una cardiopatía isquémica ligado a la colesterolemia es continuo, sin efecto de umbral, pero nos el exceso de RR disminuye con la edad, pasando de 8 a los 40 a˜ nos. a 2 a los 60 a˜ En el Kaiser Permanent Coronary Heart Disease in the Elderly nos seguidos Study [6] realizado con 2.746 varones de 60-79 a˜ nos, existe una sobremortalidad coronaria en el durante 10 a˜ cuartil de colesterolemia más elevado con respecto a los otros cuartiles (RR = 1,5); el RR se modifica poco con la edad (RR = 1,4 nos y RR = 1,7 para las que tiepara las personas de 60-64 a˜ nos en el momento de la inclusión) pero, nen entre 75-79 a˜ dado que la mortalidad coronaria aumenta con la edad, el exceso de mortalidad ligado a la hipercolesterolemia pasa de no a los 60 a˜ nos a 11,3 falle2,2 fallecimientos/1.000 personas-a˜ no a los 75 a˜ nos, lo cual ilustra el cimientos/1.000 personas-a˜ aumento del riesgo atribuible de la hipercolesterolemia con la edad. La agrupación de los datos de seguimiento de 25 poblaciones de 22 estudios por Manolio [7] muestra que la concentración de colesterol total y de LDL-C predice el riesgo de aparición de cardiopatía isquémica mortal antes y después de los nos en ambos sexos, pero que esta relación es más débil 65 a˜ en las mujeres de edad avanzada. La concentración de HDLC correlaciona inversamente con este riesgo, pero sólo en la mujer. En el estudio de Corti [8] realizado con 3.900 personas mayores nos seguidas durante un promedio de 4,4 a˜ nos, la conde 71 a˜ centración de colesterol solo se asocia al riesgo de mortalidad coronaria en la mujer (RR = 1,8). En cambio, la concentración baja de HDL-C (< 0,35 g/l) es un elemento predictivo de fallecimiento coronario en ambos sexos (RR = 2,5), sobre todo antes de nos (RR = 4,1 entre 71-80 a˜ nos frente a 1,8 después de los 80 a˜ nos). Finalmente, en el conjunto de la población, cada los 80 a˜ aumento de una unidad de la relación colesterol total/HDL-C se acompa˜ na de un aumento del 17% del riesgo de fallecimiento coronario. nos), la conEn las personas de edad muy avanzada (> 80 a˜ centración elevada de colesterol incluso podría asociarse a un efecto protector. Por ejemplo, en el Honolulu Heart Programm Study [1] , que es un estudio longitudinal realizado en hawaianos nos en el momento de la inclusión seguidos desde 1965 de 45-68 a˜ hasta 1968, los resultados de los análisis efectuados en 1996 en nos) muestran una dismi3.572 personas (entonces de 71-93 a˜ nución del RR de mortalidad para concentraciones elevadas de colesterol: RR, respectivamente, de 0,72, 0,60 y 0,65 en el segundo, tercero y cuarto cuartil con respecto al primer cuartil. Este beneficio de las concentraciones elevadas de colesterol en las personas de edad muy avanzada confirma los resultados del estudio de las nos de Leiden [9] , en el que 724 personas personas mayores de 85 a˜ nos en el momento de la inclusión con una edad promedio de 89 a˜ divididas en tres grupos según su concentración de colesterol se nos. El riesgo de fallecimiento y la mortalisiguieron durante 10 a˜ dad cardiovascular son idénticos en los tres grupos. Un aumento de 1 mmol/l del colesterol total corresponde a una disminución del 15% de la mortalidad, y la mortalidad por cáncer o infección es más baja en las personas que tienen las colesterolemias más altas. En el análisis de los estudios de observación realizados en nos efectuado por Petersen en las personas mayores de 80 a˜ 2010 [10] , los resultados referentes a la mortalidad total son menos claros (aunque con una tendencia a la relación negativa entre mortalidad total y concentración de colesterol total) y son dispares en cuanto a la mortalidad cardiovascular (ausencia de relación o relación positiva o negativa). Los resultados también son variables en lo referente a la concentración elevada de HDL-C. La mayoría de estudios muestra una curva en J, y todos confirman el mal pronóstico asociado a una concentración baja de colesterol. La mortalidad más baja correspondería a concentraciones de colesterol total cercanas a 6 mmol/l.

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Tener en cuenta también valores anteriores El estudio Whitehall [11] , en el que 18.296 varones de 40-69 a˜ nos nos, muesen el momento de la inclusión se siguieron durante 18 a˜ tra que la colesterolemia es un promedio de 0,32 mmol/l más elevada en los pacientes fallecidos durante el seguimiento, pero la concentración era un promedio de 0,44 mmol/l superior en los nos y de 0,26 mmol/l en los fallecidos fallecidos antes de los 60 a˜ nos. La continuación del seguimiento muestra que entre 60-79 a˜ una disminución de 1 mmol/l de concentración de colesterol se nos después de una reducción del riesgo de acompa˜ na 9, 15 y 25 a˜ cardiopatía isquémica, respectivamente, del 27, 26 y 21%. Esto significa que el efecto de la diferencia de las concentraciones de colesterol se atenúa con la edad, pero que esta tendencia disminuye claramente si se tienen en cuenta las concentraciones nos antes del fallecimiento. medidas 10 a˜ Además, si bien el estudio de Honolulu [12] no muestra correlación entre la concentración de colesterol y de LDL-C medida de 1980 a 1982 y el riesgo de cardiopatía isquémica de 1991 a 1993 nos), muestra que en los varones de edad más avanzada (75-93 a˜ el riesgo aumenta significativamente con el aumento de la connos antes (1970 a 1972). Inversamente, centración medida 10 a˜ la concentración de HDL-C es más elevada de 1970 a 1972 y de 1980 a 1982 en las personas indemnes. Por lo tanto, es importante conocer la concentración anterior, incluso en las personas que tienen una concentración de colesterol en los límites de la normalidad reconocidos.

Tener en cuenta particularidades propias de cada país El riesgo asociado a una concentración dada de colesterol varía según los países y las regiones. El estudio de los siete países de Keys, realizado en 12.763 varones nos seguidos durante varios a˜ nos, mostró: inicialmente de 40-59 a˜ • importantes diferencias en la concentración de colesterol entre las poblaciones de estos países (concentración promedio elevada en las poblaciones occidentales y sobre todo en Finlandia, mientras que la concentración era más baja en Japón y en los países mediterráneos); • una asociación fuerte entre la concentración de colesterol y la mortalidad coronaria en Estados Unidos y en los países del norte de Europa; • un RR de aparición de cardiopatía isquémica similar en las diferentes cohortes del estudio, de modo que una diferencia de 0,50 mmol/l de la colesterolemia se asocia a un RR de mortalidad de origen coronario de 1,12; • un riesgo absoluto de enfermedad coronaria para una misma concentración de colesterol variable según los países (para una concentración de colesterol de 5,5 mmol/l, el riesgo pasa del 15% en los países del norte de Europa al 3% en los países mediterráneos) [13] . Por lo tanto, es difícil aplicar los resultados de los estudios de un país a otro y, en un mismo país, de una región a otra (estudio Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease [MONICA] [14] ). Se han desarrollado algunas herramientas para estimar el riego absoluto de aparición de cardiopatía isquémica y de enfermedad cardiovascular en el adulto de mediana edad. Las últimas recomendaciones estadounidenses [15] aconsejan utilizar calculadores de riesgo (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator; www. cardiosource.org/en/Science-And-Quality/Practice-Guidelinesand-Quality-Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx), nos. Una lista de pero sólo se pueden emplear hasta los 79 a˜ calculadores de riesgo está disponible en Internet. El modelo de Framingham no permite estimar correctamente el riesgo de cardiopatía isquémica en las poblaciones en las que el riesgo es bajo, y sobreestima el riesgo absoluto, sobre todo en Francia. Su comparación con los modelos alemán e inglés muestra que este modelo es relativamente válido en los varones del norte de Europa no). Un estudio europeo que tienen un riesgo medio (2-3% al a˜ (Systematic Coronary Risk Evaluation [SCORE] project) [16] objetiva diferencias de mortalidad por cardiopatía isquémica o

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accidente cerebrovascular (ACV) según los países y un aumento del riesgo según la concentración de colesterol. Permite calcular nos, un riesgo estimado de fallecimiento cardiovascular a los 10 a˜ nos. En ausencia de tabla de riesgo pero en personas de 45-64 a˜ validada en las personas de edad muy avanzada y en Francia, en la práctica es difícil tomar decisiones terapéuticas basadas en el riesgo a medio y largo plazo; el empleo de SCORE puede orientar y es preferible a las tablas estadounidenses [17] . Conviene recordar que la utilización de estas tablas no se aplica a las personas que ya tienen signos de enfermedad vascular (coronaria, cerebral o periférica), porque estas personas se consideran de riesgo muy elevado, ni en las personas que tienen otros factores de riesgo (diabetes, hipertrigliceridemia, concentración elevada de lipoproteína [a], hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia). El estado de salud también interviene, y en prácticamente todos los estudios en que la concentración baja de colesterol se asocia a un mal pronóstico. Esta asociación se atenúa después de tener en cuenta factores de fragilidad. En el estudio de Krumholz, procedente del Established Population for the Epidemiologic Study nos, la of the Elderly (EPESE), en 997 personas mayores de 70 a˜ hipercolesterolemia o una concentración baja de HDL-C no aparecen entre los factores de riesgo de mortalidad total, de mortalidad coronaria o de hospitalización por infarto de miocardio o angina nos. El análisis de los resultados obtenidos en inestable a los 4 a˜ las 4.066 personas que participaron en el EPESE muestra claramente la influencia de la comorbilidad y de la fragilidad: en un primer análisis, una concentración baja de colesterol se asocia a un aumento de la mortalidad coronaria, pero después del ajuste de los marcadores de fragilidad (enfermedad crónica, hipoalbuminemia y sideremia y exclusión de los 44 fallecimientos ocurridos no de seguimiento), la elevación de la concendurante el primer a˜ tración de colesterol total aparece como un marcador de riesgo de mortalidad coronaria (RR 1,57) [18] .

 Riesgo cerebral y colesterol Concierne a dos aspectos: el riesgo de enfermedad vascular cerebral isquémica y el riesgo cognitivo. Las relaciones entre la hipercolesterolemia y la enfermedad vascular cerebral isquémica están menos documentadas que las que existen entre la hipercolesterolemia y la enfermedad coronaria. Los estudios epidemiológicos no han demostrado ninguna relación entre colesterolemia y mortalidad por ACV en los ancianos [19] . Esto puede explicarse por el hecho de que las causas de ACV isquémico son numerosas, y los demás factores parecen desempe˜ nar un papel más importante que la hipercolesterolemia: el riesgo aumenta un 67% con la HTA y un 58% con la fibrilación auricular. Sin embargo, en los coronarios, las estatinas reducen el riesgo de ACV un 29%, efecto superior al esperado con la simple disminución del colesterol.

Lípidos y funciones cognitivas Existen numerosas relaciones entre los factores de riesgo vasculares, sobre todo los lípidos, y los trastornos cognitivos. El ACV puede dar lugar a demencias vasculares cuando afecta a zonas críticas, pero los lípidos también pueden intervenir en el desarrollo de las demencias vasculares (independientemente de las lesiones que afectan a los propios vasos) y de las demencias degenerativas como la enfermedad de Alzheimer (EA). Las relaciones entre colesterol y EA son poco claras: una concentración de colesterol elevada en el adulto de mediana edad podría ser un factor de riesgo de deterioro cognitivo y de EA, pero la relación ya no se encuentra en ancianos. Por otra parte, el fenona un papel importante en la tipo de las apolipoproteínas desempe˜ aparición de trastornos cognitivos y enfermedades cerebrovasculares, pues la APO␧3 tiene esquemáticamente un papel protector, y la APO␧4, un papel perjudicial. La fisiopatología explica el papel del colesterol en la formación del péptido a␤ y las placas amiloides [20] , y deja entrever un efecto beneficioso de las estatinas, que los primeros estudios no han podido confirmar por razones metodológicas. Sin embargo esto sigue siendo un eje de investigación. EMC - Tratado de medicina

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Finalmente, el LDL-C parece un factor de riesgo independiente de demencia vascular después de ACV.

 Elemento tiempo en ancianos El plazo en el que se manifiesta el beneficio del tratamiento es importante en la persona de edad muy avanzada. En el adulto más joven, el riesgo de cardiopatía isquémica disminuye ligeramente nos siguientes a la disminución del colesterol, y la reducen los 2 a˜ nos. En el metaanálisis de Law [21] , en ción plena se obtiene a los 5 a˜ nos, la reducción promedio del riesgo la franja de edad de 55-64 a˜ nos, del 22% entre 2-5 a˜ nos y del 25% después es del 7% a los 2 a˜ nos. de los 5 a˜ Los estudios con estatinas muestran un impacto más rápido. Los primeros efectos sobre la disfunción endotelial de las arterias coronarias o sobre el grosor de la íntima-media carotídea se manifiestan después de 5-6 meses de tratamiento, y los efectos clínicos (aparición de accidentes cardíacos y cerebrovasculares), después de 12 meses [22, 23] . Hay que tener en cuenta la esperanza de vida, pero también la calidad de la supervivencia: en Francia, en 2012, la esperanza nos se estimaba en 27,2 a˜ nos para las mujeres de vida a los 60 a˜ nos para los varones (es decir, respectivamente, 22,5 y y 22,6 a˜ nos, en cerca de 7 a˜ nos para las 18,2 sin incapacidad) y, a los 85 a˜ nos para los varones [24] . mujeres y de 6 a˜

 Elementos que intervienen en la decisión de tratar Los factores no medidos asociados al metabolismo de los lípidos, la inflamación, la respuesta inmunitaria y las secreciones de hormonas sexuales podrían tener un efecto independiente creciente sobre el riesgo de cardiopatía isquémica en los ancianos. La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial, por lo que el colesterol no debe ser el único elemento que hay que tener en cuenta en la decisión de tratar. El valor predictivo de la proteína C reactiva (CRP) en la aparición de accidentes cardiovasculares es al menos igual a la del LDL-C [25] . Hay que tener en cuenta no solamente la colesterolemia, la concentración de LDL-C y de HDL-C, sino también los factores de riesgo asociados y el beneficio para el paciente. La esperanza de vida (¿el tratamiento tendrá tiempo de modificar el pronóstico?), la presencia de enfermedades asociadas, el estado intelectual (¿el paciente es capaz de comprender bien el objetivo del tratamiento y de seguir los consejos dietéticos sin excesos?), la supuesta calidad del cumplimiento y las expectativas del paciente y sus allegados deben entrar en la decisión de tratar. La presencia de enfermedades ateromatosas puede ser un argumento para proponer un tratamiento, pero un estado polivascular muy grave puede, a la inversa, invitar a privilegiar la calidad de vida. Las consideraciones éticas también pueden intervenir en la decisión de tratar.

 Tratamiento de la hipercolesterolemia en el anciano Existen argumentos para disminuir la concentración de colesterol. Por una parte, la elevación de la concentración de LDL-C y el riesgo de cardiopatía isquémica están relacionados; por otra parte, en el adulto de mediana edad, los estudios han mostrado que la na de una reducción disminución de la colesterolemia se acompa˜ de los casos de cardiopatía isquémica. Además, la disminución de la colesterolemia ralentiza la progresión de la arteriosclerosis y parece inhibir la ruptura de las placas.

Actividad física La actividad física regular disminuye la mortalidad en el anciano. El beneficio se observa en las actividades moderadas, EMC - Tratado de medicina

como la marcha 4 horas a la semana, y el riesgo de cardiopatía isquémica disminuye con la distancia de marcha. Los ancianos que realizan una actividad física regular, incluso moderada, tienen concentraciones de HDL-C superiores a los que realizan una actividad física baja o nula. En las mujeres de edad avanzada activas, la concentración elevada de colesterol se debe a concentraciones elevadas de HDL-C y tienen concentraciones de HDL-C más elevadas que las sedentarias.

Dietas Siempre es delicado prescribir una dieta a una persona de edad muy avanzada: una dieta rigurosa puede producir una malnutrición con consecuencias graves. Algunas dietas son totalmente inadecuadas y potencialmente peligrosas. En el adulto más joven, las medidas dietéticas permiten esperar una reducción del 15-20% de la colesterolemia, pero, en la práctica, la disminución es del 5,3% después de 6 meses de dieta. Actualmente, se insiste más en los diferentes tipos de grasa que en la reducción del aporte lipídico total. La dieta tiene numerosos efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovascular y parece reducir la incidencia de accidentes cardiovasculares [26] , pero el efecto protector sólo se observa en las personas que la siguen durante suficiente tiempo. Una dieta de tipo mediterráneo se asocia a una reducción significativa de la nos. mortalidad en personas mayores de 70 a˜ Se puede proponer una dieta que tenga en cuenta los aportes nutricionales recomendados en el anciano y normocalórica (el riesgo de mortalidad cardiovascular asociado al sobrepeso disminos), que nuye con la edad y ya no se observa después de los 75 a˜ comprenda entre el 30-35% de lípidos, privilegiando los lípidos insaturados, baja en colesterol alimentario (supresión de yema de huevo, casquería, embutido, cordero, cerdo graso, ternera y pescado graso), ligeramente hipoglucídica e hiperproteica. En todos los casos, las consecuencias de la dieta sobre las relaciones sociales y la calidad de vida de la persona deben recordarse y tenerse en cuenta. De manera general, en prevención primaria, no hay que prescrinos: los efectos beneficiosos no están bir dietas después de los 80 a˜ demostrados, y los riesgos no son despreciables. En prevención secundaria, la decisión será individual: siempre hay que evitar los excesos, privilegiar la calidad de vida en las personas dependientes o muy frágiles y actuar con sentido común en las demás.

Tratamientos medicamentosos La concentración blanco (recomendada) de lípidos LDL-C (< 100 mg/dl en los coronarios o después de un ACV) puede alcanzarse mediante el efecto del tratamiento en cerca del 80% de los pacientes. Casi siempre es necesario un tratamiento medicamentoso para alcanzar estos objetivos.

Clases terapéuticas Los hipolipidemiantes eficaces y bien tolerados en los ancianos son los fibratos y las estatinas, pero razones teóricas y factuales hacen que las estatinas sean hoy ampliamente utilizadas y recomendadas [27] . El lugar de la nueva clase de inhibidores de la absorción intestinal de colesterol está por definir, sobre todo en el anciano. Un metaanálisis [28] que reúne 59 ensayos comparativos (13 ensayos con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, 12 con fibratos, 8 con resinas, 8 con tratamientos hormonales, 2 con niacina, 3 con ácidos grasos n-3 y 16 intervenciones dietéticas) muestra que sólo las estatinas reducen la mortalidad coronaria (RR = 0,66) y la mortalidad por todas las causas (RR = 0,75), lo cual se explica por la disminución superior de la colesterolemia bajo el efecto de este tratamiento.

Estatinas La patogenia de los síndromes isquémicos concede actualmente un lugar importante a la función vascular, y la gravedad anatómica de las estenosis ya no tiene un lugar preponderante. Se conoce

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E – 3-1111  Dislipidemia en las personas de edad muy avanzada

mejor la biología de las placas de ateroma, y varios estudios han mostrado una regresión de las placas debido al efecto de los tratamientos hipolipidemiantes, con un contraste entre la reducción anatómica modesta del grosor de las placas y los resultados clínicos beneficiosos. Los efectos beneficiosos de las estatinas superan los efectos esperados debido sólo a la disminución del colesterol y se explican por sus efectos pleiótropos: efectos sobre la función endotelial, inhibición de la proliferación de células musculares lisas, efecto antiinflamatorio sobre los vasos y reducción de la agregación plaquetaria. Estos efectos explican la acción sobre la estabilización de la placa de ateroma. Varios grandes ensayos aleatorizados con doble anonimato han mostrado la eficacia de las estatinas en la prevención de los accidentes coronarios en el adulto. Siete grandes ensayos aleatorizados con doble anonimato han mostrado la eficacia de las estatinas en la prevención de los accidentes coronarios en el adulto. Estos ensayos conciernen principalmente a varones (excepto el PROSPER), y el límite superior nos de edad en el momento de la inclusión era inferior a 75 a˜ nos) [22] y el PROSexcepto en el Heart Protection Study (HPS) (80 a˜ nos). Los resultados de los primeros son bien conocidos. PER (82 a˜ El HPS ha mostrado que la simvastatina a la dosis de 40 mg/día nos en personas de alto riesgo vascular reducía la mordurante 5 a˜ talidad coronaria (pero no de manera significativa la mortalidad vascular), incluso cuando la concentración de colesterol era baja (LDL-C inferior a 1,16 g/l o colesterol total inferior a 1,93 g/l). Los efectos eran similares en las personas de edad superior o inferior a nos en el momento de la inclusión. La reducción de los acci70 a˜ nos dentes era significativa en las personas que tenían de 75-80 a˜ en el momento de la inclusión. El PROSPER ha mostrado que un tratamiento con pravastatina a la dosis de 40 mg/día durante nos en una población del norte de Europa (Escocia, Irlanda, 3 a˜ nos daba lugar a una Países Bajos) con una edad promedio de 75 a˜ reducción absoluta del 2,1% (y relativa del 15%) del riesgo combinado de fallecimiento coronario, infarto de miocardio o ACV, sin reducción de la mortalidad total [29] . La reducción también se observa para la aparición de infarto de miocardio, pero no de ACV. Es más clara en los varones y, sobre todo, en las personas que tienen una concentración inicial de HDL-C baja: seis ensayos de prevención primaria (The West of Scotland Coronary Prevention Study [WOSCOPS] [30] y MEGA con pravastatina y Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study [AFCAPS/TexCAPS] con lovastatina [31] , Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm [ASCOT-LLA] y Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS] con atorvastatina, Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin [JUPITER] con rosuvastatina [32] ) y tres ensayos de prevención secundaria (4S [22] y HPS [23] con simvastatina, CARE [33] y LIPID [34] con pravastatina y un estudio mixto de prevención secundaria y de prevención primaria en personas de alto riesgo vascular [PROSPER] con pravastatina [30] ). Estos ensayos conciernen principalmente a varones (excepto PROSPER y MEGA), y el nos excepto límite superior de edad a la inclusión era inferior a 75 a˜ nos), el PROSPER (82 a˜ nos) y el JUPITER (97 a˜ nos). en el HPS (80 a˜ El análisis hecho por la Haute Autorité de Santé (HAS) francesa en 2010 concluye que, globalmente, las estatinas reducen la mortalidad alrededor de un 10% y el riesgo de aparición de un accidente cardiovascular entre un 15-23%, y el beneficio depende del nivel de riesgo inicial del paciente. En lo referente a los ancianos, el metaanálisis de Afilalo [35] de nueve estudios de prevención secundaria que reúnen 19.569 pernos en el momento de la inclusión concluye que sonas de 65-82 a˜ las estatinas reducen la mortalidad en un 22% (RR = 0,78; intervalo de confianza [IC] 0,65-0,89; mortalidad del 18,6% en el grupo placebo y del 15,6% en el grupo tratado), la mortalidad por cardiopatía isquémica en un 30%, el riesgo de infarto de miocardio en un 26% y el riesgo de ACV en un 25%, por lo que para evitar un fallecimiento hay que tratar a 28 personas. Estos buenos resultados en prevención secundaria pueden compararse con los de un estudio de observación que ha mostrado que el tratamiento con una estatina en los coronarios se asociaba a una disminución de la mortalidad superior en los grupos de edad elevada (cociente de nos, HR = 0,56 riesgos [HR, hazard ratio] = 0,5 después de los 80 a˜ nos y HR = 0,70 antes de los 65 a˜ nos) [36] . entre 65-79 a˜

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Estos estudios confirman la eficacia superior del tratamiento en prevención secundaria, incluso cuando la concentración basal de lípidos es poco elevada. Estos estudios (excepto PROSPER) también han demostrado un efecto favorable sobre la aparición de ACV y sobre la mortalidad global. Sin embargo, se han realizado en poblaciones cuyo riesgo coronario es diferente del de la población francesa. En prevención primaria, el metaanálisis de la Cochrane muestra el beneficio de las estatinas (reducción de la morbilidad pero no de la mortalidad) y apoya su utilización en las personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular. No obstante, los estudios en los que se basan estas conclusiones (excepto JUPITER) no conciernen a las personas de edad muy avanzada, y esta conclunos; por sión no puede aplicarse a las personas mayores de 80 a˜ otra parte, JUPITER sólo concierne a personas normolipidémicas pero con una concentración de CRP ultrasensible superior o igual a 2 mg/l. La ezetimiba disminuye la absorción de colesterol en el intestino. Asociada a una estatina, permite disminuir la concentración de colesterol (u obtener concentraciones de colesterol idénticas con una dosis más baja de estatina), pero no ha demostrado su eficacia en términos de morbimortalidad y debe reservarse como segunda elección a los pacientes insuficientemente controlados con una estatina sola o reservarse en monoterapia a los pacientes en los que una estatina está contraindicada o se tolera mal. Se están desarrollando otros enfoques terapéuticos de las dislipidemias (anticuerpos anti-PCSK9, etc.).

Eficacia y beneficios de los tratamientos hipolipidemiantes en el anciano La eficacia de las estatinas en términos de disminución del colesterol no se ve afectada por la edad. El análisis de los resultados del nos incluidas en los estudios subgrupo de personas de más de 65 a˜ CARE y LIPID muestra que la pravastatina disminuye la concentración de colesterol total, de LDL-C y de triglicéridos, y aumenta la concentración de HDL-C de manera comparable en los adultos jóvenes y ancianos. El beneficio de la disminución de la colesterolemia sobre la incidencia de cardiopatía isquémica (incluidos todos los tratamientos) disminuye con la edad: una disminución de 0,6 mmol/l del colesterol reduce la incidencia de cardiopatía isquémica en un 54% a nos, en un 39% a los 50 a˜ nos, en un 20% a los 70 a˜ nos y los 40 a˜ nos. en un 19% a los 80 a˜ En el estudio LIPID con pravastatina, la reducción del riesgo absoluto es superior en las personas de edad más avanzada, y para prevenir un fallecimiento hay que tratar a 22 pacientes de más de nos frente a 46 personas de menos de 65 a˜ nos. El Pravastatin 65 a˜ Pooling Project, metaanálisis que reúne los estudios LIPID, CARE y WOSCOPS, no muestra diferencias en la reducción relativa del riesgo de aparición de un accidente coronario en las diferentes franjas de edad [37] , mientras que la reducción del número de accinos con respecto dentes es superior en las personas de más de 65 a˜ nos (85,3% frente al 55,2%) en el estudio 4S. a las de menos de 65 a˜ La reducción del número de ACV con pravastatina es del 61,9%, y del 30% con simvastatina en el estudio 4S. El metaanálisis de LaRosa [38] sobre los efectos de las estatinas a partir de cinco grandes estudios realizados con 30.817 participantes muestra que un tratamiento con estatinas durante un nos reduce el riesgo de aparición de un accipromedio de 5,4 a˜ dente coronario importante en un 31%, y la mortalidad global, en un 21%. La reducción del riesgo de aparición de un accidente coronario importante es la misma en ambos sexos y en las pernos (32% frente al 31%). Sin sonas mayores y menores de 65 a˜ embargo, la reducción absoluta del riesgo es superior en las personos: 44 por 1.000 frente a 32 por 1.000 en las nas mayores de 65 a˜ nos. Hay que tratar a 23 personas mayopersonas de menos de 65 a˜ nos para evitar un accidente coronario importante, pero res de 65 a˜ nos. En el grupo de personas de 75a 31 personas menores de 65 a˜ nos en el momento de la inclusión en el estudio HPS [23] , el 80 a˜ número de accidentes (fallecimientos y accidentes cardiovasculares mortales o no) es de 142 (23,1%) en el grupo tratado frente a 209 (32,3%) en el grupo de control. EMC - Tratado de medicina

Dislipidemia en las personas de edad muy avanzada  E – 3-1111

Cuadro 1. Objetivos recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología en 2012 referentes al colesterol total (CT) y al colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) según el nivel de riesgo. Según [40] . Valores recomendados

Clase

Nivel de prueba

Cuadro 2. Concentraciones blanco de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en función de los demás factores de riesgo. Según las recomendaciones de marzo de 2005 de la Agence Franc¸aise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [27] .

A

Número de factores de riesgo

Concentración blanco de LDL-C

0

< 2,2 g/l

1

< 1,9 g/l

Personas de riesgo bajo a moderado: CT < 5 mmol/l y LDL-C < 3 mmol/l

1

Personas de riesgo alto: LDL-C < 2,5 mmol/l

1

A

2

< 1,6 g/l

Personas de riesgo muy alto: LDL-C < 1,8 mmol/l o, 1 en su defecto, disminución ≥ 50% de la concentración de LDL-C

A

3o+

< 1,3 g/l < 1 g/l

Síndrome coronario agudo: empezar el tratamiento con una estatina a dosis elevadas en el hospital

1

A

Pacientes de alto riesgo cardiovascular a

Prevención del ACV no hemorrágico: empezar el tratamiento con una estatina en todas las personas que tengan una enfermedad aterosclerosa y en las personas de alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Tratamiento con estatinas en todas las personas que tengan antecedentes de ACV no cardioembólico

1

A

ACV: accidente cerebrovascular; HDL-C: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.

El número de a˜ nos de vida ganados gracias a la disminución de los lípidos depende de la edad del paciente y del grado de riesgo, pero también aquí el beneficio es menor a una edad avanzada. Para un varón con alto riesgo vascular, la disminución de los lípidos nos a los produce un aumento de supervivencia de cerca de 5 a˜ nos y de menos de 1 a˜ no a los 70 a˜ nos [39] . 40 a˜

Riesgos del tratamiento Una dieta demasiado estricta o mal comprendida puede prona ducir malnutrición. El tratamiento con estatinas no se acompa˜ de una sobremortalidad extravascular. El tratamiento medicamentoso hace correr a la persona de edad, a menudo polimedicada, riesgo de interacciones medicamentosas. La Agence Franc¸aise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé [ANSM], antiguamente AFSSAPS) ha precisado las reglas de prescripción de las estatinas: la prescripción de una estatina sólo se concibe en caso de fracaso o de insuficiencia de un tratamiento dietético adecuado y después de la determinación del colesterol, y debe integrarse en el marco de un tratamiento global de los factores de riesgo coronarios; el tratamiento debe iniciarse a la dosis más baja disponible y después continuarse a dosis progresivamente crecientes, si es necesario, hasta la obtención de la dosis validada en los ensayos de prevención (20-40 mg para la simvastatina y 40 mg para la pravastatina) o hasta el efecto terapéutico buscado sobre el LDL-C en función del riesgo coronario global y los efectos secundarios, en particular musculares. Las estatinas tienen una potencia diferente según las moléculas, y la HAS ha publicado un documento que permite guiar la dosis de estatina que debe prescribirse: la concentración de LDL-C inicial y el valor deseado dan el porcentaje de reducción esperada de LDL-C, y una tabla indica las moléculas eficientes y su dosis en función de la reducción esperada del LDL-C (Cuadros 1 y 2) [27, 40] . El perfil de tolerabilidad de las estatinas es generalmente bueno, pero las dosis elevadas pueden producir un aumento de los efectos indeseables, principalmente rabdomiólisis y mialgias [41] . Por lo tanto, no se recomiendan en los ancianos. La determinación de transaminasas debe realizarse al menos una vez en los 3 meses siguientes a la instauración del tratamiento. Se recomienda la determinación previa de las creatinas fosfocinasas en las situacionos. nes de riesgo y sobre todo cuando la edad es superior a 70 a˜ Además, la insuficiencia renal y el hipotiroidismo son factores que predisponen a la afectación muscular. Se ha observado un aumento moderado (6-9%) del riesgo de aparición de una diabetes con estatinas, principalmente con las estatinas potentes utilizadas a dosis elevadas, y se ha registrado una asociación con la edad [42] , EMC - Tratado de medicina

Factores de riesgo cardiovascular asociados a una dislipidemia Edad b Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz c Tabaquismo actual o interrumpido hace menos de 3 a˜ nos Diabetes de tipo 2 (tratada o no) Concentración de colesterol HDL < 0,40 g/l (1 mmol/l) Factor protector Concentración de colesterol HDL > 0,60 g/l (restar 1 al índice de nivel de riesgo) a

Antecedentes de enfermedad cardiovascular demostrada o de diabetes de tipo 2 con afectación renal o, en ancianos, uno de los elementos siguientes: tabaquismo, hipertensión arterial, microalbuminuria superior a 30 mg/l, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) inferior a 0,40 g/l. b Por definición, el índice es como mínimo igual a 1 en los ancianos. c Propuesto en el adulto joven y de mediana edad, sin interés en ancianos.

lo cual implica controlar la glucemia y la concentración de HbA1c durante el tratamiento. Esto debe tenerse en cuenta en las personas con riesgo cardiovascular muy bajo, porque, en los pacientes de riesgo moderado o elevado, el beneficio supera el riesgo de aparición de una diabetes [15] . El control del tratamiento obedece al menos a las mismas reglas que en el adulto más joven. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas y volver a evaluar la eficacia, pero también la conveniencia y los objetivos del tratamiento regularmente. Aunque este tratamiento se tolere bien, el porcentaje de abandono es elevado: no y 58% a los 21% en los primeros 3 meses, 44% al cabo de 1 a˜ nos; solamente el 25% de los pacientes tiene un porcentaje 10 a˜ nos. de cumplimiento superior al 80% a los 5 a˜

 Recomendaciones actuales Las recomendaciones europeas de 2012 no establecen distinciones en función de la edad. Consideran que el colesterol debe ser inferior a 5 mmol/l (190 mg/dl) y el colesterol-LDL inferior a 3 mmol/l (115 mg/dl) y que los valores deben ser más bajos en las personas de riesgo (Cuadro 1) [40] . En las personas de riesgo muy elevado, el objetivo de LDL-C es inferior a 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o, en su defecto, una reducción superior o igual al 50% del valor del LDL-C. Precisan que no existen argumentos científicos suficientes para recomendar objetivos de HDL-C, teniendo en cuenta que los valores de HDL-C inferiores a 1 mmol/l (40 mg/dl) en el varón e inferiores a 1,15 mmol/l (45 mg/dl) en la mujer pueden considerarse como marcadores de aumento del riesgo. Caso particular del HDL-C bajo: el estudio prospectivo de Helsinki con gemfibrozilo ha mostrado que, en prevención primaria, una elevación del 8% del HDL-C produce una reducción del 23% del riesgo de aparición de accidente cardíaco importante. nos en El gemfibrozilo a la dosis de 1.200 mg/día durante 5 a˜ 1.264 pacientes con una concentración baja de HDL-C (< 0,40 g/l) y de LDL-C (< 1,40 g/l) muestra una reducción del RR de fallecimiento cardiovascular o aparición de ACV: reducción del 22% nos y del 26% para los que para los pacientes menores de 66 a˜ nos. El estudio Bezafibrate Infarction Preventienen más de 66 a˜ tion (BIP) en prevención secundaria sólo muestra una tendencia a la disminución de la mortalidad con bezafibrato en los coronarios que tienen un HDL-C igual a 0,45 g/l y un LDL-C igual a 1,80 g/l [43] . Los resultados del estudio PROSPER inducen a discutir el interés de la pravastatina, puesto que la incidencia del criterio

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E – 3-1111  Dislipidemia en las personas de edad muy avanzada

Figura 1. Árbol de decisiones. Control del nos. HDL-C: colescolesterol después de los 70 a˜ terol unido a lipoproteínas de alta densidad.

Edad

< 80 años

> 80 años

Prevención secundaria

Prevención primaria

Prevención secundaria

Prevención primaria

Sí

Quizá: en función de • valores HDL-C • riesgo global • contexto • anterioridad...

Sí, probablemente

No

combinado fallecimiento coronario, infarto de miocardio o ACV estaba disminuido en el grupo de personas con un HDL-C inferior a 1,11 mmol/l. El NCEP III estadounidense publicado en 2001 [44] tenía en cuenta los principales factores de riesgo y la estimación del riesgo nos. El colesterol total debía de cardiopatía isquémica a los 10 a˜ tenerse en cuenta en prevención primaria en los ancianos (varonos y mujeres mayores de 75 a˜ nos), y los nes mayores de 65 a˜ medicamentos que disminuyen el LDL-C debían proponerse a los ancianos de alto riesgo, es decir, que tienen varios factores de riesgo o un ateroma evolucionado. La actualización en 2013 de las recomendaciones estadounidenses [15] se basa en una estimación del riesgo cardiovascular y recomienda una concentración de LDL-C inferior o igual a 2 mmol/l (0,77 g/l) para los pacientes de nos) o de riesgo intermedio (10-19% alto riesgo (≥ 20% a los 10 a˜ nos) o una reducción superior o igual al 50% de los valoa los 10 a˜ res basales y una reducción superior o igual al 50% de los valores basales en las personas de riesgo bajo. Las recomendaciones de la AFSSAPS sobre el tratamiento del paciente dislipidémico publicadas en marzo de 2005 [27] no se han puesto en duda en el análisis reciente de la HAS sobre los hipolipidemiantes [41] . Precisan los objetivos de LDL-C en función del número de factores de riesgo y no recomiendan iniciar un nos. La tratamiento en prevención primaria después de los 80 a˜ HAS ha publicado varios documentos sobre las estatinas y, en 2013, «insistió sobre el hecho de que, en prevención secundaria (es decir, después de un accidente cardiovascular, infarto o ACV) el interés de las estatinas es indiscutible». También ha considerado que, en prevención primaria (antes de un accidente), «las estatinas deben reservarse para las personas que tienen un riesgo elevado, es decir que acumulan varios factores de riesgo como diabetes, HTA, tabaquismo, etc.», y ha publicado una ficha de buen uso (www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201202/statine - fiche bum.pdf). La especificidad de los ancianos no se aborda. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2011 [45] proponen un tratamiento con una estatina en los ancianos que tienen una enfermedad cardiovascular establecida (como en las personas más jóvenes), recomendación de clase 1 y de nivel B; el tratamiento hipolipidemiante se inicia a dosis bajas y después se efectúa una valoración prudente para alcanzar valores idénticos a los de las personas más jóvenes y discutir un tratamiento con una estatina en los ancianos sin antecedentes cardiovasculares, sobre todo si existe al menos un factor de riesgo diferente de la edad.

 En la práctica El beneficio del tratamiento de la hipercolesterolemia está nos, pero actualmente ampliamente demostrado hasta los 75 a˜ no existe una recomendación precisa sobre el tratamiento de las dislipidemias más allá de esta edad.

8

En cualquier caso, es necesario: • verificar el carácter permanente y real de la dislipidemia efectuando dos o tres determinaciones de los triglicéridos, el colesterol y sus fracciones, y después descartar las hiperlipidemias secundarias: • valorar los diferentes factores de riesgo (diabetes, HTA, sedentarismo, tabaquismo), las enfermedades asociadas y el estado general del paciente; • evaluar la motivación del paciente respecto al tratamiento; • buscar signos de afectación aterosclerosa. Los pacientes que tienen lesiones aterosclerosas no coronarias, diabetes, factores de riesgo múltiples y factores de riesgo asociados a signos de aterosclerosis preclínica deben considerarse como con el mismo riesgo que los auténticos coronarios. Se puede proponer el árbol de decisiones representado en la Figura 1. En prevención secundaria, es lógico proponer un tratamiento, medicamentoso o no, con valores cercanos a los del adulto. En prevención primaria, puede proponerse un tratamiento si la hipercolesterolemia es importante, el paciente tiene buen estado general con una esperanza de vida a priori superior a nos y los demás factores de riesgo están controlados. El 2 a˜ tratamiento empieza siempre con medidas higiénico-dietéticas (sobre todo, lucha contra el sedentarismo y consejos de marcha), pero quizá con objetivos de LDL-C superiores a los del adulto más joven. En este sentido, es discutible esperar la aparición de una complicación cardiovascular para empezar un tratamiento. Finalmente, es esencial evaluar con regularidad al paciente, porque la aparición de enfermedad ateromatosa lo clasificará en prevención secundaria, lo cual puede incitar a instaurar o reforzar el tratamiento, y la aparición de otras enfermedades puede inducir a privilegiar la calidad de vida.

 Conclusión ¿Asistiremos a la misma evolución de los conceptos terapéuticos para la hiperlipidemia y para la HTA en el anciano? Parece ser que, bajo reserva de un análisis personalizado, la hipercolesnos que terolemia debe tratarse en las personas mayores de 75 a˜ presentan una afectación aterosclerosa (prevención secundaria) y quizá en las que tienen factores de riesgo importantes (prevención primaria) y un buen estado general. En todos los casos, los consejos de higiene de vida son indispensables, porque una alimentación adecuada y una actividad física razonable pueden mejorar la supervivencia y la calidad de vida. La decisión de un tratamiento medicamentoso debe tomarse conjuntamente con el paciente después de haber intentado responder a las preguntas siguientes: ¿el paciente parece tener varios a˜ nos de vida de calidad por delante?, ¿su calidad de vida se vería EMC - Tratado de medicina

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gravemente alterada con la aparición de una cardiopatía isquémica?, ¿cuáles son las enfermedades y los tratamientos asociados?, ¿cuál es su motivación para modificar su colesterolemia?

“ Puntos esenciales • La concentración de colesterol total y la de LDL-C correlacionan con el riesgo vascular en el adulto joven y el anciano, pero no en la persona de edad muy avanzada, y el impacto disminuye con la edad. • El HDL-C tiene un efecto protector en ancianos. • No existen estudios de intervención en personas de edad muy avanzada. • La decisión de tratar depende de los factores de riesgo asociados, de la enfermedad presente (prevención primaria o secundaria) y de la esperanza de vida del paciente. • Las modificaciones del modo de vida siempre son útiles, la dieta en ancianos debe ser razonable y debe evitar provocar una desnutrición. • Los efectos del tratamiento disminuyen en los ancianos, aunque la disminución del colesterol bajo el efecto de las estatinas no se ve afectado por la edad. • En prevención secundaria, el tratamiento con una estatina está justificado si la esperanza de vida de calidad es superior a 2 a˜ nos. • A pesar de la repercusión mediática de los resultados de los grandes estudios, el geriatra debe saber elegir el tratamiento adecuado a cada paciente.

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P. Friocourt ([email protected]). Service de médecine interne gériatrique, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre Charlot, 41016 Blois cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Friocourt P. Dislipidemia en las personas de edad muy avanzada. EMC - Tratado de medicina 2017;21(1):1-10 [Artículo E – 3-1111].

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