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ACCEPT : une étude conjointe de GA2LEN et Schering Plough sur l’implémentation des recommandations ARIA
Revue française d’allergologie 49 (2009) S69-S73
ACCEPT : une étude conjointe de GA2LEN et Schering Plough sur l’implémentation des recommandations ARIA ACCEPT : a joint study of GA2LEN and Schering Plough on the implementation of the ARIA guidelines D’après la communication de T. Zuberbier Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin
Résumé Le GA2LEN est un groupe européen coopératif de recherche et d’harmonisation des pratiques dans le domaine des allergies respiratoires. à sa demande, le laboratoire Schering Plough a accepté de promouvoir deux essais cliniques ACCEPT-1 récemment publiée et ACCEPT-2, dont le Pr Jean Bousquet est l’investigateur principal, visant à évaluer, selon les modalités des recommandations ARIA, l’efficacité de la desloratadine 5mg en une prise par jour versus placebo, respectivement dans les rhinites allergiques intermittentes et persistantes. Les principaux résultats de ces essais sont rapportés, ainsi que leurs conséquences pratiques. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : GA2LEN (Global Allergy Asthma European Network) ; ACCEPT-1 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1) ; ACCEPT-2 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2) ; Rhinite allergique.
Abstract GA2LEN is a European cooperative group for research and standardization of practices in the field of respiratory allergies. At its request, Schering Plough Laboratories accepted to promote two clinical trials – ACCEPT-1 recently published and ACCEPT-2, whose prior investigator is Pr Jean Bousquet – aiming to evaluate, within the ARIA guidelines, the efficacy of desloratadine 5 mg in a single dose per day versus placebo, in treating intermittent and persistent allergic rhinitis. The main results of these trials as well as their consequences on treatment practices are reported herein. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords : GA2LEN (Global Allergy Asthma European Network); ACCEPT-1 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1); ACCEPT-2 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2); Allergic rhinitis.
1. Introduction Nous allons tenter une approche assez intéressante au travers de cette présentation. Habituellement en effet, quand un industriel du médicament a réalisé une étude clinique pour un de ses médicaments, il va voir les médecins par la suite en disant « voilà ce que nous avons observé avec cette étude ». Dans le cas présent, c’est différent : les médecins, les scientifiques du GA2LEN ont dit à Schering-Plough : « nous avons besoin de cette étude, alors faisons la ensemble ». * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2. Le GA2LEN : un réseau européen de recherche et d’harmonisation Il faut d’abord préciser ce qu’est le GA2LEN. Tout le monde connaît Claudius Galenos, un médecin renommé des premiers siècles de notre ère, qui décrivit le premier la relation existant entre le nez et les poumons. Il nous inspira par son nom celui de GA2LEN (Global Allergy Asthma European Network), un réseau unique qui a tissé de nombreux liens dans toute l’Europe. Ainsi 31 partenaires ont la possibilité d’échanger ensemble, provenant de multiples
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T. Zuberbier / Revue française d’allergologie 49 (2009) S69-S73
horizons : universitaires, mais aussi instituts de recherche, sociétés savantes, associations de patients et plus de 50 centres collaboratifs répartis dans toute l’Europe (Fig. 1). Que faisons-nous au sein du GA2LEN ? Nous rencontrer, penser ensemble et échanger, ce qui est essentiel. Nous avons aussi un système de contrôle de la qualité. Nous essayons de voir si nos partenaires ont bien compris la manière dont nous travaillons et les standards que nous promulguons et respectons. Par exemple, nous sommes venus en France et nous avons regardé avec Pascal Demoly les dossiers de ses patients. Nous avons pu constater qu’ils étaient parfaitement en phase avec nos guidelines. En médecine, il est très important que nous arrivions à harmoniser nos pratiques, au moins au niveau du territoire européen, car c’est ainsi que nous renforcerons notre discipline, l’allergologie. Ainsi il n’était pas illogique que le groupe OMS, à l’initiative des recommandations ARIA, nous contacte pour que nous travaillions ensemble.
3. Prévalence de la rhinite allergique : conséquences Pour entrer dans le vif du sujet, demandons nous combien il y a réellement de rhinites allergiques persistantes. En fait, la réponse est très dépendante non seulement de la définition, mais aussi du pays dans lequel on se trouve. Dans des pays où les étés sont très chauds, les manifestations liées aux pollens sont de courte durée : 3 à 4 semaines. Dans d’autres pays comme en Allemagne, et plus particulièrement à Berlin, les périodes polliniques peuvent durer jusqu’à 12 semaines. Il est donc assez facile de comprendre que nous avons beaucoup plus de rhinites allergiques persistantes que dans un pays méditerranéen. Si l’on regarde l’ensemble de l’Europe, conformément à ce qui a été dit précédemment, c’est-à-dire moitié/moitié entre rhinites persistantes et intermittentes, mais ce qui est vraiment important c’est la prédominance des formes modérées à sévères. C’est cette donnée que nous devons regarder avec attention car ce sont ces patients-là dont nous nous occupons, et nous devons faire en sorte qu’ils se sentent bien. Ces chiffres sont tout de même relativement élevés. Il y a donc beaucoup de personnes qui souffrent de rhinites allergiques dans toute l’Europe : entre 20 et 30 % de patients. Mais ce n’est pas tout à fait la vérité, parce que cela concerne l’ensemble de la population, de la naissance jusqu’au dernier souffle. Mais si l’on considère ceux que l’on pourrait qualifier « d’actifs », de l’entrée à l’école jusqu’à la retraite, nous avons des chiffres de prévalence encore plus importants de l’ordre de 35 %. Et nous devons nous rappeler que cette population est particulièrement importante pour le bon fonctionnement de nos sociétés. Dans les guidelines ARIA, il y a une procédure d’escalade dans la prise en charge thérapeutique. Or l’idée que nous avions quand nous avons approché Schering-Plough
Fig. 1. Le réseau GA2LEN en Europe. Partenaires Centres en collaboration
était « Laissez-nous faire avec une approche correspondant aux recommandations », « laissez-nous voir si nos recommandations sont réellement bonnes dans une logique de test en situation ». Ainsi le programme finalisé ACCEPT s’est intéressé à deux aspects de la pathologie : rhinites allergiques intermittentes ACCEPT-1 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1) et rhinites allergiques persistantes ACCEPT-2 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2).
4. ACCEPT-1 : rhinite allergique intermittente [1] Je vais maintenant vous donner les résultats concernant la rhinite allergique intermittente [2]. Nous avons sélectionné des patients souffrant de rhinites et les avons randomisés en deux bras : desloratadine 5 mg et placebo, une prise par jour pendant 15 jours. L’objectif primaire était de comparer l’efficacité et la tolérance de la desloratadine 5 mg par rapport au placebo. L’objectif secondaire était de comparer la qualité de vie des patients et l’impact pharmaco-économique dans les deux groupes de traitements. 4.1. Quelle efficacité pour la desloratadine dans la rhinite allergique intermittente ? La desloratadine agit dès le premier jour de traitement et pendant toute la période de traitement. Donc l’objectif primaire est atteint (Fig. 2).
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Ensuite, et ce point-là était tout particulièrement important pour moi, nous avons regardé si tous les symptômes étaient aussi bien améliorés. En effet, on sait que pour les antihistaminiques classiques l’obstruction nasale est moins aisée à contrôler. Dans ACCEPT-1 tous les symptômes ont été améliorés de la même façon, c’est-à-dire aussi rapidement et avec autant d’efficacité. Mais finalement pourquoi dit-on que l’obstruction nasale serait moins bien améliorée par les antihistaminiques ? En fait c’est une sorte de croyance qu’ont beaucoup de médecins, et nous avons fait la même chose dans ARIA, quand nous avons dit que dans la rhinite persistante un corticostéroïde nasal permet de lever l’obstruction nasale. Mais nous avons oublié que nous comparions des familles qui sont non comparables.
tout cela dans votre pratique ? Et plus encore, comment pouvez-vous mettre en évidence vos propres résultats sur vos propres patients ? 4.3. Comment évaluer l’efficacité au quotidien ? Comment faites-vous en pratique ? Vous demandez à votre patient comment il va depuis la dernière fois : est-ce qu’il va mieux ? En général le patient répond qu’il est assez satisfait. Mais qu’est-ce que cela signifie ? C’est très difficile à dire. Une bonne méthode serait d’utiliser une échelle visuelle analogique qui permet de situer la réponse du patient et de comparer son évolution au cours du temps. N’importe qui peut le faire, car c’est très simple. En effet si l’on regarde le résultat obtenu avec ces échelles visuelles analogiques on voit que les scores grimpent immédiatement et cela dès les deux premiers jours. Cette donnée est importante, car en général le patient est revu une à deux semaines après la mise en route du traitement (Fig. 3). Là on peut donc se dire que le patient commence à être soulagé, et content, une journée après avoir quitté le cabinet du médecin [3].
4.2. Antihistaminiques, quelle génération pour quels bénéfices ? Le fait est que nous connaissons les antihistaminiques depuis de nombreuses années. Mais nous parlons maintenant d’antihistaminiques qui n’ont rien à voir avec ceux de première génération. Nous savons que les vieux antihistaminiques, s’ils n’étaient probablement pas mauvais il y a 30 ans, ne sont plus aujourd’hui d’actualité et peuvent même être dangereux. Ils ont des effets secondaires importants. Il y a encore malheureusement des décès liés à des erreurs de dosage chez l’enfant. Ils affectent la qualité du sommeil en modifiant ses phases, et ils sont moins efficaces que les nouveaux antihistaminiques, en particulier sur les symptômes d’obstruction nasale. Grâce à la recherche et développement, c’est la partie active des anciens antihistaminiques qui a été sélectionnée pour conduire à ces molécules de nouvelle génération. Donc ces nouveaux produits sont particulièrement utiles au quotidien. Ils nous aident sur la qualité du sommeil. Ils nous aident aussi pour améliorer la qualité de vie. La question importante est comment pouvez-vous mettre en évidence
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Je suis comme vous un contribuable. Or, en tant que contribuable, j’aimerais vous dire qu’il y a un point qui n’est pas suffisamment examiné dans nos sociétés. C’est le fait qu’un patient mal traité est un patient inefficace dans le cadre de son travail. Nous estimons que les entreprises perdent en Europe, en raison des maladies allergiques respiratoires, environ 100 milliards d’euros chaque année par la réduction des performances de leur personnel. J’imagine que tout le monde n’a pas de rhinite allergique dans cette assemblée. Mais rappelez-vous la dernière fois que vous avez eu un rhume. Vous êtes allé travailler, mais vous n’étiez pas aussi
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Évolution moyenne de la référence en rT5SS (points)
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4.4. L’incidence financière d’un patient mal traité
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**P < 0,05 vs placebo
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* rT5SS référence : 8,50 dans le groupe desloratadine et 8,33 dans le groupe placebo
Fig. 2. Évolution des symptômes de rhinite allergique intermittente sous desloratadine (figure réalisée selon [1]).
Desloratadine réduit de façon significative la gravité T. Zuberbier / Revue française 49 (2009) S69-S73 des symptômes chez d’allergologie les patients souffrant d’une rhinite allergique intermittente mesurés par EVA
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*P < 0,05 vs placebo
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Échelle : 0 = non gênant ; 100 = très gênant. Valeurs de références : DL = 57,44, placebo = 56,66.
Fig. 3. Efficacité de la desloratadine sur la sévérité des symptômes de la rhinite allergique intermittente (figure réalisée selon [1]).
performant que d’habitude. Ceci est un message particulièrement important. Ces pathologies ont un impact extrêmement lourd sur la capacité professionnelle des patients. On peut dire exactement la même chose en ce qui concerne les performances en milieu scolaire ou universitaire. Concernant les effets secondaires, dans cette étude nous avons observé les mêmes taux qu’avec le placebo. Il est possible de prendre ces traitements pendant des années aussi longtemps que le patient en aura besoin.
peut y avoir un début de polypose, voire toutes sortes de paramètres qui peuvent conduire à l’obstruction nasale [4]. 5.2. Quel impact de la desloratadine sur la qualité de vie ? À nouveau ici on constate une amélioration dans tous les domaines évalués de la qualité de vie, le sommeil, les activités quotidiennes. Regardons aussi les résultats qui concernent les effets indésirables. Ils sont pratiquement équivalents à ceux du placebo mais un peu plus fréquents.
5. ACCEPT-2 : rhinite allergique persistante Regardons maintenant les résultats d’efficacité concernant la rhinite persistante. La rhinite allergique persistante est plus difficile à prendre en charge, en particulier chez les patients qui ont des symptômes depuis de longues années, et qui présentent un remodelage de la muqueuse nasale. Le protocole de cette étude est comparable à celui de la précédente, à l’exception de la durée de traitement qui est de 12 semaines. Les objectifs primaires et secondaires étaient les mêmes que pour la précédente étude. Il n’y a pas de choses importantes à dire concernant la démographie mais par contre il faut insister sur l’importance de la fréquence des comorbidités. Cela est important parce que nos patients se présentent souvent avec une plainte sur laquelle nous nous focalisons et nous oublions de rechercher d’autres symptômes qui nous orienteraient vers des comorbidités. 5.1. Quelle efficacité pour la desloratadine dans la rhinite allergique persistante ? Les résultats sont très en faveur de la desloratadine mais l’efficacité est moins marquée que dans la rhinite intermittente ce qui n’est pas surprenant car le processus de remodelage a déjà commencé chez ces patients, ou bien il
6. Conclusion Premièrement, ce médicament est efficace sur la rhinite allergique intermittente et il l’est en toute sécurité. Deuxièmement, ce médicament est efficace aussi dans la rhinite persistante. Toutefois chez les patients qui ont des problèmes chroniques nous avons certainement à faire plus, peut-être en doublant les doses ou en ajoutant des corticostéroïdes nasaux, et surtout en utilisant des molécules actuelles qui ont un bon profil de tolérance. Conflits d’intérêts : T. Zuberbier a participé à des essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal pour Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, SanofiAventis, Procter and Gamble, en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude pour Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, SanofiAventis, Procter and Gamble. Il a effectué des interventions ponctuelles : rapports d’expertise et activités de conseil pour Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer
T. Zuberbier / Revue française d’allergologie 49 (2009) S69-S73
Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, Sanofi-Aventis, Procter and Gamble. Il a été invité à des conférences en qualité d’intervenant (Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, Sanofi-Aventis, Procter and Gamble).
Références [1] Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, Bindslev Jensen C, Fokkens WJ, Ring J, Keith P, Lorber R, Zuberbier T; The ACCEPT-1 study group. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis: a GA2LEN study. Allergy 2009;64:[in press].
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[2] Zuberbier T, Sussman G, van Cauwenberge P, Bousquet J. Desloratadine significantly reduces total symptoms scores in subjects with intermittent allergic rhinitis: results of the ACCEPT 1 study in collaboration with GA2LEN. Allergy 2008;63:628. Abstract 1744. [3] Bousquet J, Zuberbier T, van Cauwenberge P, Mullol J. Desloratadine improves disease specific quality of life and reduced symptoms burden measured with a novel visual analog scale in patients with intermittent allergic rhinitis: results of the ACCEPT 1 study in collaboration with GA2LEN. Allergy 2008;63:Abstract 1759. [4] Zuberbier T, Canonica GW. Desloratadine (DL) significantly decreases total symptoms scores in subjects with persistent allergic rhinitis (PER): ACCEPT 2 study in collaboration with GA2LEN. Ann Aller Asthma and Immunology 2009;102. [Poster]
ACCEPT : une étude conjointe de GA2LEN et Schering Plough sur l’implémentation des recommandations ARIA ACCEPT : a joint study of GA2LEN and Schering Plough on the implementation of the ARIA guidelines D’après la communication de T. Zuberbier Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin
Résumé Le GA2LEN est un groupe européen coopératif de recherche et d’harmonisation des pratiques dans le domaine des allergies respiratoires. à sa demande, le laboratoire Schering Plough a accepté de promouvoir deux essais cliniques ACCEPT-1 récemment publiée et ACCEPT-2, dont le Pr Jean Bousquet est l’investigateur principal, visant à évaluer, selon les modalités des recommandations ARIA, l’efficacité de la desloratadine 5mg en une prise par jour versus placebo, respectivement dans les rhinites allergiques intermittentes et persistantes. Les principaux résultats de ces essais sont rapportés, ainsi que leurs conséquences pratiques. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : GA2LEN (Global Allergy Asthma European Network) ; ACCEPT-1 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1) ; ACCEPT-2 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2) ; Rhinite allergique.
Abstract GA2LEN is a European cooperative group for research and standardization of practices in the field of respiratory allergies. At its request, Schering Plough Laboratories accepted to promote two clinical trials – ACCEPT-1 recently published and ACCEPT-2, whose prior investigator is Pr Jean Bousquet – aiming to evaluate, within the ARIA guidelines, the efficacy of desloratadine 5 mg in a single dose per day versus placebo, in treating intermittent and persistent allergic rhinitis. The main results of these trials as well as their consequences on treatment practices are reported herein. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords : GA2LEN (Global Allergy Asthma European Network); ACCEPT-1 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1); ACCEPT-2 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2); Allergic rhinitis.
1. Introduction Nous allons tenter une approche assez intéressante au travers de cette présentation. Habituellement en effet, quand un industriel du médicament a réalisé une étude clinique pour un de ses médicaments, il va voir les médecins par la suite en disant « voilà ce que nous avons observé avec cette étude ». Dans le cas présent, c’est différent : les médecins, les scientifiques du GA2LEN ont dit à Schering-Plough : « nous avons besoin de cette étude, alors faisons la ensemble ». * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2. Le GA2LEN : un réseau européen de recherche et d’harmonisation Il faut d’abord préciser ce qu’est le GA2LEN. Tout le monde connaît Claudius Galenos, un médecin renommé des premiers siècles de notre ère, qui décrivit le premier la relation existant entre le nez et les poumons. Il nous inspira par son nom celui de GA2LEN (Global Allergy Asthma European Network), un réseau unique qui a tissé de nombreux liens dans toute l’Europe. Ainsi 31 partenaires ont la possibilité d’échanger ensemble, provenant de multiples
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horizons : universitaires, mais aussi instituts de recherche, sociétés savantes, associations de patients et plus de 50 centres collaboratifs répartis dans toute l’Europe (Fig. 1). Que faisons-nous au sein du GA2LEN ? Nous rencontrer, penser ensemble et échanger, ce qui est essentiel. Nous avons aussi un système de contrôle de la qualité. Nous essayons de voir si nos partenaires ont bien compris la manière dont nous travaillons et les standards que nous promulguons et respectons. Par exemple, nous sommes venus en France et nous avons regardé avec Pascal Demoly les dossiers de ses patients. Nous avons pu constater qu’ils étaient parfaitement en phase avec nos guidelines. En médecine, il est très important que nous arrivions à harmoniser nos pratiques, au moins au niveau du territoire européen, car c’est ainsi que nous renforcerons notre discipline, l’allergologie. Ainsi il n’était pas illogique que le groupe OMS, à l’initiative des recommandations ARIA, nous contacte pour que nous travaillions ensemble.
3. Prévalence de la rhinite allergique : conséquences Pour entrer dans le vif du sujet, demandons nous combien il y a réellement de rhinites allergiques persistantes. En fait, la réponse est très dépendante non seulement de la définition, mais aussi du pays dans lequel on se trouve. Dans des pays où les étés sont très chauds, les manifestations liées aux pollens sont de courte durée : 3 à 4 semaines. Dans d’autres pays comme en Allemagne, et plus particulièrement à Berlin, les périodes polliniques peuvent durer jusqu’à 12 semaines. Il est donc assez facile de comprendre que nous avons beaucoup plus de rhinites allergiques persistantes que dans un pays méditerranéen. Si l’on regarde l’ensemble de l’Europe, conformément à ce qui a été dit précédemment, c’est-à-dire moitié/moitié entre rhinites persistantes et intermittentes, mais ce qui est vraiment important c’est la prédominance des formes modérées à sévères. C’est cette donnée que nous devons regarder avec attention car ce sont ces patients-là dont nous nous occupons, et nous devons faire en sorte qu’ils se sentent bien. Ces chiffres sont tout de même relativement élevés. Il y a donc beaucoup de personnes qui souffrent de rhinites allergiques dans toute l’Europe : entre 20 et 30 % de patients. Mais ce n’est pas tout à fait la vérité, parce que cela concerne l’ensemble de la population, de la naissance jusqu’au dernier souffle. Mais si l’on considère ceux que l’on pourrait qualifier « d’actifs », de l’entrée à l’école jusqu’à la retraite, nous avons des chiffres de prévalence encore plus importants de l’ordre de 35 %. Et nous devons nous rappeler que cette population est particulièrement importante pour le bon fonctionnement de nos sociétés. Dans les guidelines ARIA, il y a une procédure d’escalade dans la prise en charge thérapeutique. Or l’idée que nous avions quand nous avons approché Schering-Plough
Fig. 1. Le réseau GA2LEN en Europe. Partenaires Centres en collaboration
était « Laissez-nous faire avec une approche correspondant aux recommandations », « laissez-nous voir si nos recommandations sont réellement bonnes dans une logique de test en situation ». Ainsi le programme finalisé ACCEPT s’est intéressé à deux aspects de la pathologie : rhinites allergiques intermittentes ACCEPT-1 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1) et rhinites allergiques persistantes ACCEPT-2 (AERIUS Control : Clinical and Evaluative Profile of Treatment-2).
4. ACCEPT-1 : rhinite allergique intermittente [1] Je vais maintenant vous donner les résultats concernant la rhinite allergique intermittente [2]. Nous avons sélectionné des patients souffrant de rhinites et les avons randomisés en deux bras : desloratadine 5 mg et placebo, une prise par jour pendant 15 jours. L’objectif primaire était de comparer l’efficacité et la tolérance de la desloratadine 5 mg par rapport au placebo. L’objectif secondaire était de comparer la qualité de vie des patients et l’impact pharmaco-économique dans les deux groupes de traitements. 4.1. Quelle efficacité pour la desloratadine dans la rhinite allergique intermittente ? La desloratadine agit dès le premier jour de traitement et pendant toute la période de traitement. Donc l’objectif primaire est atteint (Fig. 2).
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T. Zuberbier / Revue française d’allergologie 49 (2009) S69-S73
Ensuite, et ce point-là était tout particulièrement important pour moi, nous avons regardé si tous les symptômes étaient aussi bien améliorés. En effet, on sait que pour les antihistaminiques classiques l’obstruction nasale est moins aisée à contrôler. Dans ACCEPT-1 tous les symptômes ont été améliorés de la même façon, c’est-à-dire aussi rapidement et avec autant d’efficacité. Mais finalement pourquoi dit-on que l’obstruction nasale serait moins bien améliorée par les antihistaminiques ? En fait c’est une sorte de croyance qu’ont beaucoup de médecins, et nous avons fait la même chose dans ARIA, quand nous avons dit que dans la rhinite persistante un corticostéroïde nasal permet de lever l’obstruction nasale. Mais nous avons oublié que nous comparions des familles qui sont non comparables.
tout cela dans votre pratique ? Et plus encore, comment pouvez-vous mettre en évidence vos propres résultats sur vos propres patients ? 4.3. Comment évaluer l’efficacité au quotidien ? Comment faites-vous en pratique ? Vous demandez à votre patient comment il va depuis la dernière fois : est-ce qu’il va mieux ? En général le patient répond qu’il est assez satisfait. Mais qu’est-ce que cela signifie ? C’est très difficile à dire. Une bonne méthode serait d’utiliser une échelle visuelle analogique qui permet de situer la réponse du patient et de comparer son évolution au cours du temps. N’importe qui peut le faire, car c’est très simple. En effet si l’on regarde le résultat obtenu avec ces échelles visuelles analogiques on voit que les scores grimpent immédiatement et cela dès les deux premiers jours. Cette donnée est importante, car en général le patient est revu une à deux semaines après la mise en route du traitement (Fig. 3). Là on peut donc se dire que le patient commence à être soulagé, et content, une journée après avoir quitté le cabinet du médecin [3].
4.2. Antihistaminiques, quelle génération pour quels bénéfices ? Le fait est que nous connaissons les antihistaminiques depuis de nombreuses années. Mais nous parlons maintenant d’antihistaminiques qui n’ont rien à voir avec ceux de première génération. Nous savons que les vieux antihistaminiques, s’ils n’étaient probablement pas mauvais il y a 30 ans, ne sont plus aujourd’hui d’actualité et peuvent même être dangereux. Ils ont des effets secondaires importants. Il y a encore malheureusement des décès liés à des erreurs de dosage chez l’enfant. Ils affectent la qualité du sommeil en modifiant ses phases, et ils sont moins efficaces que les nouveaux antihistaminiques, en particulier sur les symptômes d’obstruction nasale. Grâce à la recherche et développement, c’est la partie active des anciens antihistaminiques qui a été sélectionnée pour conduire à ces molécules de nouvelle génération. Donc ces nouveaux produits sont particulièrement utiles au quotidien. Ils nous aident sur la qualité du sommeil. Ils nous aident aussi pour améliorer la qualité de vie. La question importante est comment pouvez-vous mettre en évidence
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4.4. L’incidence financière d’un patient mal traité
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* rT5SS référence : 8,50 dans le groupe desloratadine et 8,33 dans le groupe placebo
Fig. 2. Évolution des symptômes de rhinite allergique intermittente sous desloratadine (figure réalisée selon [1]).
Desloratadine réduit de façon significative la gravité T. Zuberbier / Revue française 49 (2009) S69-S73 des symptômes chez d’allergologie les patients souffrant d’une rhinite allergique intermittente mesurés par EVA
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Échelle : 0 = non gênant ; 100 = très gênant. Valeurs de références : DL = 57,44, placebo = 56,66.
Fig. 3. Efficacité de la desloratadine sur la sévérité des symptômes de la rhinite allergique intermittente (figure réalisée selon [1]).
performant que d’habitude. Ceci est un message particulièrement important. Ces pathologies ont un impact extrêmement lourd sur la capacité professionnelle des patients. On peut dire exactement la même chose en ce qui concerne les performances en milieu scolaire ou universitaire. Concernant les effets secondaires, dans cette étude nous avons observé les mêmes taux qu’avec le placebo. Il est possible de prendre ces traitements pendant des années aussi longtemps que le patient en aura besoin.
peut y avoir un début de polypose, voire toutes sortes de paramètres qui peuvent conduire à l’obstruction nasale [4]. 5.2. Quel impact de la desloratadine sur la qualité de vie ? À nouveau ici on constate une amélioration dans tous les domaines évalués de la qualité de vie, le sommeil, les activités quotidiennes. Regardons aussi les résultats qui concernent les effets indésirables. Ils sont pratiquement équivalents à ceux du placebo mais un peu plus fréquents.
5. ACCEPT-2 : rhinite allergique persistante Regardons maintenant les résultats d’efficacité concernant la rhinite persistante. La rhinite allergique persistante est plus difficile à prendre en charge, en particulier chez les patients qui ont des symptômes depuis de longues années, et qui présentent un remodelage de la muqueuse nasale. Le protocole de cette étude est comparable à celui de la précédente, à l’exception de la durée de traitement qui est de 12 semaines. Les objectifs primaires et secondaires étaient les mêmes que pour la précédente étude. Il n’y a pas de choses importantes à dire concernant la démographie mais par contre il faut insister sur l’importance de la fréquence des comorbidités. Cela est important parce que nos patients se présentent souvent avec une plainte sur laquelle nous nous focalisons et nous oublions de rechercher d’autres symptômes qui nous orienteraient vers des comorbidités. 5.1. Quelle efficacité pour la desloratadine dans la rhinite allergique persistante ? Les résultats sont très en faveur de la desloratadine mais l’efficacité est moins marquée que dans la rhinite intermittente ce qui n’est pas surprenant car le processus de remodelage a déjà commencé chez ces patients, ou bien il
6. Conclusion Premièrement, ce médicament est efficace sur la rhinite allergique intermittente et il l’est en toute sécurité. Deuxièmement, ce médicament est efficace aussi dans la rhinite persistante. Toutefois chez les patients qui ont des problèmes chroniques nous avons certainement à faire plus, peut-être en doublant les doses ou en ajoutant des corticostéroïdes nasaux, et surtout en utilisant des molécules actuelles qui ont un bon profil de tolérance. Conflits d’intérêts : T. Zuberbier a participé à des essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal pour Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, SanofiAventis, Procter and Gamble, en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude pour Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, SanofiAventis, Procter and Gamble. Il a effectué des interventions ponctuelles : rapports d’expertise et activités de conseil pour Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer
T. Zuberbier / Revue française d’allergologie 49 (2009) S69-S73
Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, Sanofi-Aventis, Procter and Gamble. Il a été invité à des conférences en qualité d’intervenant (Schering Plough, Novartis, Leti, Stallergenes, Bayer Schering, Ansell, Kryolan, UCB, MSD, DST, Sanofi-Aventis, Procter and Gamble).
Références [1] Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, Bindslev Jensen C, Fokkens WJ, Ring J, Keith P, Lorber R, Zuberbier T; The ACCEPT-1 study group. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis: a GA2LEN study. Allergy 2009;64:[in press].
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[2] Zuberbier T, Sussman G, van Cauwenberge P, Bousquet J. Desloratadine significantly reduces total symptoms scores in subjects with intermittent allergic rhinitis: results of the ACCEPT 1 study in collaboration with GA2LEN. Allergy 2008;63:628. Abstract 1744. [3] Bousquet J, Zuberbier T, van Cauwenberge P, Mullol J. Desloratadine improves disease specific quality of life and reduced symptoms burden measured with a novel visual analog scale in patients with intermittent allergic rhinitis: results of the ACCEPT 1 study in collaboration with GA2LEN. Allergy 2008;63:Abstract 1759. [4] Zuberbier T, Canonica GW. Desloratadine (DL) significantly decreases total symptoms scores in subjects with persistent allergic rhinitis (PER): ACCEPT 2 study in collaboration with GA2LEN. Ann Aller Asthma and Immunology 2009;102. [Poster]