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Addiction aux substances et traitements pharmacologiques
Annales Me´dico-Psychologiques 167 (2009) 508–512
Addiction aux substances et traitements pharmacologiques Substance addiction and pharmacological treatment X. Laqueille Service d’addictologie, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France Disponible sur Internet le 14 aouˆt 2009
Re´sume´ Le traitement pharmacologique des addictions s’envisage au long cours. Plusieurs strate´gies sont possibles. La strate´gie de sevrage s’associe a` un post-sevrage. Les me´dicaments du sevrage sont symptomatiques, sauf pour les opiace´s avec les adre´nergiques. Les me´dicaments du maintien de l’abstinence sont la naltrexone pour les opiace´s, l’acamprosate, la naltrexone et le disulfiram pour l’alcool, le bupropion pour le tabac. Aucun me´dicament n’a encore actuellement d’indication dans la cocaı¨nomanie et la de´pendance au cannabis. La strate´gie substitutive est re´serve´e aux de´pendances opiace´es et nicotiniques. Les me´dicaments substitutifs se caracte´risent par une demi-vie ou une dure´e d’action longue. L’objectif est, pour les opiace´s, le maintien dans un cadre de soins et une e´volution des troubles de la personnalite´ ; pour le tabac, une de´sintoxication progressive. La strate´gie de re´duction des risques repose, pour les opiace´s, sur des doses de traitement substitutif plus faibles et un cadre de prescription plus souple ; pour le tabac, sur les substituts a` effet rapide, gomme et spray. Le traitement des comorbidite´s psychiatriques, facteurs de renforcement de la de´pendance, est indispensable. Les benzodiaze´pines doivent eˆtre prescrites avec pre´caution. Les antipsychotiques de seconde ge´ne´ration re´duiraient l’appe´tence a` certaines substances. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : De´pendance a` une substance ; Traitements pharmacologiques ; Traitements substitutifs ; Traitements de sevrage
Abstract The pharmacological treatment of addictions has to be considered in the long term. There are several strategies possible. The withdrawal strategy is linked to post-withdrawal. Withdrawal medications are symptomatic, except for opiates with andrenoceptors. Medications that maintain abstinence are Maltrexone for the opiates, Acamprosate, Maltrexone and Disulfiram for alcohol and Bupropion for tobacco. At present, there is no known medication for cocaine addiction or dependence on cannabis. The substitution strategy is reserved for dependence on opiates and nicotine. Substitute medicines are characterised by a half-life or long lasting action. For opiates, the aim is maintenance in a care framework and an evolution of the personality disorders and for tobacco a progressive detoxification. The risk reduction strategy rests, for opiates, on weaker substitution treatment doses and a more flexible prescription framework, and for tobacco on rapid action substitutes such as gum and spray. The treatment of psychiatric comorbidities which are reinforcement factors of dependence is indispensible. Benzodiazopines should be prescribed with precaution. Second generation antipsychotics should reduce the appetence for certain substances. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Drug Dependence; Pharmacotherapies; Substitution; Withdrawal
1. Introduction Le traitement me´dicamenteux des addictions ne´cessite une compre´hension du trouble de´pendance a` une substance et des
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liens avec les troubles psychiatriques comorbides. Les prises en charge sont au long cours, deux a` cinq ans, voire plus si besoin. L’objectif principal est le maintien dans les soins. L’essentiel du suivi est ambulatoire. La proposition classique d’une prise en charge de´butant par l’hospitalisation, puis la post-cure, est obsole`te. Le suivi en consultations permet la re´duction, voire l’arreˆt de la consommation. Les hospitalisations psychiatriques
0003-4487/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2009.06.008
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sont rares, re´serve´es aux sevrages complexes, ou souvent dans l’urgence au traitement des complications. Les pharmacothe´rapies des de´pendances distinguent les traitements substitutifs, avec le mode`le pre´e´minent de la me´thadone, les traitements du sevrage et des post-sevrages et celui des comorbidite´s psychiatriques. 2. Les e´volutions du concept de de´pendance En 1968, les drogues e´taient de´finies par l’OMS selon leurs potentialite´s a` entraıˆner : une tole´rance a` des doses de plus en plus e´leve´es ; une accoutumance avec une ne´cessite´ d’augmenter les doses pour retrouver les effets recherche´s ; une de´pendance physique avec syndrome de sevrage a` l’arreˆt ; une de´pendance psychique avec ne´cessite´ d’en reprendre pour retrouver les effets ou calmer le malaise psychique lie´ a` la privation. Depuis 1987 et la publication du DSM-III-R, les classifications internationales des troubles mentaux, DSM-IV-R et CIM-10, de´nomment les substances objet d’abus « substances psycho-actives ». Elles sont de´finies par leur capacite´ a` engendrer une intoxication, ou ivresse, un sevrage, un abus ou usage nocif ou une de´pendance. 2.1. Le concept de de´pendance Les auteurs classiques de´finissaient la de´pendance par la perte de la liberte´ de s’abstenir ou la perte de controˆle et distinguaient les alcoolismes d’entraıˆnement, psychopathologiques et dypsomaniaques. Actuellement, sur le plan crite´riologique, le DSM-IV-R pose ce diagnostic par la pre´sence d’au moins trois crite`res parmi sept (Tableau 1). La de´pendance est avec ou sans de´pendance physique selon l’existence d’un des deux premiers crite`res, une tole´rance ou un syndrome de sevrage a` l’arreˆt. Il n’y a plus d’opposition entre de´pendance psychique et de´pendance physique, mais un diagnostic psychiatrique de de´pendance avec ou sans de´pendance physique. Les de´finitions actuelles insistent plus sur la perte de controˆle que sur les symptoˆmes physiques d’apparition secondaire. Toujours selon Tableau 1 Crite`res de la de´pendance selon le DSM-IV-TR. Utilisation d’une substance, alte´ration du fonctionnement et souffrance clinique, trois crite`res sur sept Tole´rance Syndrome de sevrage Quantite´ ou dure´e plus importante que pre´vue De´sir ou effort pour diminuer ou controˆler Beaucoup de temps passe´ Abandon des activite´s professionnelles Crite`res de l’abus Avec ou sans de´pendance physique selon la pre´sence des crite`res 1 ou 2.
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le DSM-IV-R, une de´pendance est en re´mission pre´coce entre un mois et un an d’abstinence, en re´mission prolonge´e au-dela`. Cette notion est essentielle dans la conduite du traitement et le soutien psychosocial, avec des risques de rechute et un besoin d’encadrement the´rapeutique dans la premie`re anne´e. Il n’y a pas de corre´lation entre le diagnostic de de´pendance et le niveau de consommation de substances. Le diagnostic de de´pendance se porte sur des crite`res cliniques et non quantitatifs. Le soignant s’inte´resse a` la consommation et son retentissement sur la vie du patient pour, apre`s, en quantifier l’importance. Sur le plan clinique, la de´pendance a` une substance est une psychopathologie e´volutive de´butant a` l’adolescence ou a` l’aˆge adulte jeune. Extensive, elle envahit progressivement l’ensemble de la vie psychique. Ce trouble au long cours est sous-tendu par un attrait majeur pour les produits, une ambivalence face a` l’abstinence et une faiblesse de motivation the´rapeutique. Les premie`res demandes de soins sont tardives et apparaissent lors des complications. L’e´volution est e´maille´e de rechutes. 2.2. Comorbidite´s psychiatriques et troubles induits Les concepts d’alcoolisme primaire ou secondaire a` des de´sordres psychologiques ou de de´pression primaire ou secondaire a` un alcoolisme conditionnaient des prises en charge clive´es entre centres spe´cialise´s en alcoologie et consultations de secteur. Les classifications actuelles conside`rent les troubles lie´s aux substances comme des pathologies, au meˆme titre que les troubles anxieux, de l’humeur ou schizophre´niques. La de´pendance est une pathologie autonome des autres pathologies mentales. L’alcoolo-de´pendant boit quand il est de´prime´, mais aussi dans les contextes festifs. Cette position e´claircit les concepts de comorbidite´s en distinguant : les troubles lie´s aux substances, intoxication, sevrage, abus et de´pendance ; les troubles induits par les substances, survenant au cours ou au de´cours imme´diat de l’intoxication avec des liens de causalite´ acquis ; par exemple, les e´tats de´pressifs induits par l’alcool ; les comorbidite´s avec des liens de causalite´ non e´tablis, mais une forte cooccurrence ame`ne des interrogations spe´cifiques, par exemple, le cannabis et les troubles schizophre´niques. Les troubles psychiatriques et les difficulte´s psychologiques ou existentielles sont des facteurs de renforcement ou de vulne´rabilite´ qui sont e´value´s et appre´hende´s dans la prise en charge. 3. Le mode`le de la me´thadone chez l’he´roı¨nomane La me´thadone est un agoniste morphinique pur. Ses effets sont bloque´s par la naloxone. Prise de manie`re isole´e, elle est peu euphorisante. Lors des prises continues, un syndrome de sevrage apparaıˆt dans les 36 a` 48 heures qui suivent l’arreˆt.
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La dose the´rapeutique est le´tale chez le sujet non toxicomane. Les surdosages peuvent eˆtre mortels chez l’he´roı¨nomane lors de l’initiation du traitement, en cas de perte de tole´rance ou d’associations me´dicamenteuses. D’efficacite´ antalgique mode´re´e, elle est utilise´e pour le traitement du sevrage opiace´ en 1954 avec des rechutes a` l’arreˆt. Dole et Nyswander la proposent en 1966 comme traitement de substitution de l’he´roı¨nomanie. Compare´e a` l’he´roı¨ne, elle n’entraıˆne de demande ni d’augmentation des doses, ni d’horaires d’injection rapproche´s. Les patients sont apaise´s. D’emble´e, les promoteurs du traitement insistent sur sa spe´cificite´, une demi-vie d’e´limination de l’ordre du nycthe´me`re, de 15 a` 25 heures, qui en abrase les effets euphorisants. Un patient sous me´thadone se pre´sente, quand la cure se de´roule bien, comme sevre´. Apaise´ face aux drogues, il n’est pas en manque. Cet e´tat peut se re´ve´ler de´cevant chez le sujet peu motive´, tente´ d’augmenter les doses pour trouver des effets euphorisants. Le de´roulement de la cure est organise´ autour de trois axes : des posologies ade´quates de 60 a` 100 mg/j obtenues par paliers, au-dela` de 100 mg lorsque persiste une appe´tence opiace´e et pour des me´thadone´mies a` 24 heures infe´rieures a` 400 mg/l ; le controˆle de la dispensation avec des entretiens infirmiers et me´dicaux re´guliers, cette condition e´tant peu e´tudie´e dans la litte´rature anglosaxonne car elle est la re`gle aux E´tats-Unis ; les controˆles urinaires. Me´tabolise´es par le cytochrome 3D4, les interactions me´dicamenteuses sont nombreuses. Les inducteurs enzymatiques et l’alcool en re´duisent la demi-vie avec une cine´tique en cloche, une euphorie dans les trois heures et un syndrome de sevrage au re´veil. Cette situation de´compense la cure et re´active l’appe´tence toxicophile. L’inclusion dans un programme de soins au long cours permet le suivi psychologique et social en vue d’une e´volution des troubles de la personnalite´.
Tableau 2 Crite`res des me´dicaments de substitution (Montastruc et al., 2003). Crite`re 1 : avoir les meˆmes proprie´te´s pharmacodynamiques que le produit a` substituer Crite`re 2 : avoir une dure´e d’action longue minimum de 24 heures, ne ne´cessitant pas plusieurs prises par jour pour e´viter les fluctuations d’effets et en particulier les symptoˆmes de manque Crite`re 3 : ge´ne´rer peu d’euphorie et avoir peu d’effet renforc¸ateur pour le produit lui-meˆme et les autres drogues Crite`re 4 : s’administrer par voie orale ou sublinguale et ne pas comporter d’attrait particulier pour les autres voies, en particulier intraveineuse Crite`re 5 : avoir une AMM dans cette indication, e´tablie a` partir d’un dossier d’enregistrement comportant a` la fois des donne´es d’activite´ the´rapeutique, essais cliniques comparatifs, et se´curite´ clinique Crite`re 6 : eˆtre compatible avec une qualite´ de vie sociale satisfaisante
pour les opiace´s et vare´nicline pour le tabac, sont particulie`rement inte´ressants avec des risques et des be´ne´fices :
un effet plafond et une moindre dangerosite´ ; moins de symptoˆmes de sevrage a` l’arreˆt ; un effet de blocage des toxiques pris secondairement ; des syndromes de sevrage lors des augmentations de doses trop rapides ; un profil d’efficacite´ moindre que celui des agonistes purs. Les risques de me´susage sont fre´quents. La de´ception devant l’absence d’effet euphorisant et l’absence de motivation a` s’abstenir de drogue entraıˆnent des revendications de doses plus e´leve´es, des modifications du rythme des prises, des pratiques d’injection pour la bupre´norphine. L’association bupre´norphine-naloxone aux E´tats-Unis devrait limiter le me´susage de bupre´norphine, la naloxone, non absorbe´e par voie digestive, de´clenchant des symptoˆmes de sevrage en intraveineux. Cette association est probablement moins inte´ressante dans le cas des toxicomanies a` la bupre´norphine, les agonistes partiels se fixant pre´fe´rentiellement sur les re´cepteurs face aux antagonistes. Le respect des cadres d’utilisation et de prescription est essentiel.
4. Les autres traitements substitutifs des opiace´s et du tabac
5. La strate´gie de sevrage
Les traitements de substitution sont a` re´server aux patients pre´sentant une de´pendance opiace´e ou tabagique. Le principe est de proposer un compose´ de la meˆme classe que la substance toxique et caracte´rise´ par une longue dure´e d’action et, de ce fait, peu attractif (Tableau 2). Le symptoˆme clinique qui permet d’adapter la posologie est l’appe´tence toxicophile ou craving. Un sujet sous me´thadone continuant a` consommer doit eˆtre re´e´value´, un fumeur sous-patch a` la nicotine doit augmenter sa dose de patch. L’objectif de la substitution nicotinique est une de´toxification sur de nombreux mois a` un an, celui de la substitution opiace´e le maintien du patient dans un cadre de soins et la prise en charge des troubles de la personnalite´. Certains me´dicaments substitutifs sont des agonistes purs, me´thadone et nicotine. Les agonistes partiels, bupre´norphine
La strate´gie de sevrage s’oppose a` la strate´gie substitutive. Le principe est l’arreˆt de toute consommation avec dans un second temps les mesures the´rapeutiques du post-sevrage. Les traitements du sevrage sont essentiellement symptomatiques, associant anxiolytiques et antalgiques. Les benzodiaze´pines posent le proble`me spe´cifique des risques de de´pendances secondaires. Cela ne doit pas en limiter la prescription, particulie`rement lorsque la de´livrance est controˆle´e en hospitalisation ou en centre de soins spe´cialise´s. Leur danger est une prescription avec dispensation pharmaceutique sans controˆle. Dans le cadre du sevrage opiace´ hospitalier, les adre´nergiques sont recommande´s sous controˆle de la tension arte´rielle. L’hospitalisation peut eˆtre ne´cessaire, les re`gles ont peu e´volue´, avec toujours la ne´cessite´ d’un environnement ferme´,
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limitant les contacts exte´rieurs, les visites et les permissions. Ce cadre institutionnel s’ouvre au fur et a` mesure de l’e´volution du patient. Les pe´riodes les plus aigue¨s du sevrage peuvent ne´cessiter une augmentation importante des chimiothe´rapies psychotropes. L’objectif principal de l’hospitalisation est le sevrage et le maintien dans cette cure. Le sevrage ne peut s’envisager sans mesures pre´ventives des rechutes, psychologiques et me´dicamenteuses. La dure´e de traitement du post-sevrage est de six mois a` un an. Les me´dicaments propose´s sont spe´cifiques des substances : pour l’alcool, l’acamprosate et la naltrexone, le disulfiram avec prudence ; le baclofe`ne n’a pas fait preuve de son inte´reˆt ; pour le tabac, le bupropion ; pour les opiace´s, la naltrexone, un antimorphinique de longue dure´e d’action bloquant les effets des opiace´s sans engendrer de de´pendance ; son utilisation encore trop marginale doit se de´velopper ; il est incongru de ne pas la proposer en relais d’une hospitalisation de sevrage opiace´ ; pour la cocaı¨ne, pas de me´dicaments valide´s ; les re´gulateurs de l’humeur et les IRS sont peu efficaces, les antipsychotiques de seconde ge´ne´ration diminueraient le craving, surtout des sujets a` double diagnostic ; le topiramate et l’aripripazole semblent inte´ressants. 6. Le traitement des comorbidite´s psychiatriques Le traitement des psychopathologies associe´es re´duit les facteurs de renforcement de la de´pendance. Les diagnostics psychiatriques sont difficiles du fait de l’absence de stabilite´ e´motionnelle lie´e aux substances et de l’e´vitement des soins. Les ruptures the´rapeutiques et rechutes sont fre´quentes et le pronostic moindre. Sur le plan me´dicamenteux, les troubles comorbides sont a` conside´rer comme re´sistants avec des posologies supe´rieures a` la moyenne. Les troubles de l’humeur sont les plus fre´quents (20 a` 60 % selon les e´tudes). Le traitement diffe´rera en fonction de l’e´tiologie : abstinence de drogue par sevrage ou substitution pour les troubles de l’humeur induits par les substances ; traitements antide´presseurs pour les troubles de l’humeur induits par le sevrage ; anxiolytiques, de pre´fe´rence antipsychotiques de seconde ge´ne´ration pour les re´actions anxieuses et de´pressives ; antide´presseurs pour les e´tats de´pressifs caracte´rise´s isole´s ou re´currents. Les grandes comorbidite´s psychiatriques – schizophre´nie et maladies bipolaires – posent la question du syste`me de soins le plus adapte´, spe´cialise´ en addictologie ou en sante´ mentale, et de leur articulation, prise en charge paralle`le ou pre´fe´rentiellement inte´gre´e dans une meˆme structure.
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7. Re´duction des risques et pre´vention tertiaire La me´thadone peut eˆtre propose´e dans le cadre d’une politique de re´duction des risques, ou pre´vention tertiaire, des complications infectieuses et sociales. Le mode`le le plus pur est celui du bus me´thadone aux Pays-Bas avec une dispensation a` faible dose, 30 mg/j, sans controˆle urinaire. Les gommes et les sprays de nicotine entrent dans ce registre avec des risques de ne´ode´pendance du fait de leurs effets de pics, de leur moindre efficacite´ et que les patchs sont a` re´server aux patients les moins motive´s. L’absence d’objectif clair lors de la mise sur le marche´ de la bupre´norphine, propose´e pour des sujets suivis en libe´ral et alternative a` bas seuil de la me´thadone, avec un cadre d’utilisation inadapte´, explique les me´susages de ce produit. La re´duction des risques est un objectif qui ne´cessite des modalite´s diffe´rentes. 8. Conclusion Les the´rapeutiques me´dicamenteuses en addictologie opposent deux strate´gies antinomiques, la strate´gie substitutive pour les opiace´s et la nicotine avec le mode`le spe´cifique de la me´thadone et, de manie`re alternative, le sevrage avec des mesures de post-sevrage. Le traitement des comorbidite´s psychiatriques est essentiel. La politique de re´duction des risques ou pre´vention tertiaire des complications est un autre projet de soins. 9. Conflits d’inte´reˆts Convention de protocole de recherche laboratoires Bouchara – Recordati, convention de protocole de recherche laboratoires Schering Plough.
Pour en savoir plus Dervaux A, Laqueille X. Addictions a` l’he´roı¨ne et a` la cocaı¨ne. EMC Elsevier Masson SAS, Paris, Psychiatrie, 37396-A-10, 2009. Laqueille X, Poirier MF, Jalfre C, Bourdel MC, Willard D, Olie´ JP. Facteurs pre´dictifs de la re´ponse a` la bupre´norphine en traitement substitutif des he´roı¨nomanies. Press Med 2001;30:1581–5. Loˆo H, Laqueille X, Re´mi P, Bayle´ F. Traitement de substitution des he´roı¨nomanes par la me´thadone. Inte´reˆts, limites et pratiques en France. Bull Acad Nat Med 1993;177:1315–25 [discussion 1326–1331]. Montastruc JL, Arnaud P, Barbier I, Gatignol C, Haramburu F, Lagier G, et al. Crite`res pharmacologiques des me´dicaments de substitutions opiace´s. Therapie 2003;58:123–5. Vasquez V, Gury C, Laqueille X. Me´thadone : de la pharmacocine´tique a` la pharmacologie clinique. Encephale 2006;32:478–86.
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Discussion
Dr J. Charbit.– Pourriez-vous formuler quelques conseils au psychiatre d’urgence confronte´ a` une demande de produits de substitution ? Re´ponse du Rapporteur.– Les demandes de traitement de substitution en urgence sont exceptionnelles quand la cure se de´roule positivement. L’e´valuation clinique est essentielle. Les
situations les plus fre´quemment rencontre´es sont des usages abusifs ou de´tourne´s, « descente » de cocaı¨ne. Les recommandations de HAS, ex-ANAES, sont de proposer des traitements symptomatiques et d’e´viter les prescriptions opiace´es substitutives en urgence.
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2009.06.008 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2009.06.009
Addiction aux substances et traitements pharmacologiques Substance addiction and pharmacological treatment X. Laqueille Service d’addictologie, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France Disponible sur Internet le 14 aouˆt 2009
Re´sume´ Le traitement pharmacologique des addictions s’envisage au long cours. Plusieurs strate´gies sont possibles. La strate´gie de sevrage s’associe a` un post-sevrage. Les me´dicaments du sevrage sont symptomatiques, sauf pour les opiace´s avec les adre´nergiques. Les me´dicaments du maintien de l’abstinence sont la naltrexone pour les opiace´s, l’acamprosate, la naltrexone et le disulfiram pour l’alcool, le bupropion pour le tabac. Aucun me´dicament n’a encore actuellement d’indication dans la cocaı¨nomanie et la de´pendance au cannabis. La strate´gie substitutive est re´serve´e aux de´pendances opiace´es et nicotiniques. Les me´dicaments substitutifs se caracte´risent par une demi-vie ou une dure´e d’action longue. L’objectif est, pour les opiace´s, le maintien dans un cadre de soins et une e´volution des troubles de la personnalite´ ; pour le tabac, une de´sintoxication progressive. La strate´gie de re´duction des risques repose, pour les opiace´s, sur des doses de traitement substitutif plus faibles et un cadre de prescription plus souple ; pour le tabac, sur les substituts a` effet rapide, gomme et spray. Le traitement des comorbidite´s psychiatriques, facteurs de renforcement de la de´pendance, est indispensable. Les benzodiaze´pines doivent eˆtre prescrites avec pre´caution. Les antipsychotiques de seconde ge´ne´ration re´duiraient l’appe´tence a` certaines substances. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : De´pendance a` une substance ; Traitements pharmacologiques ; Traitements substitutifs ; Traitements de sevrage
Abstract The pharmacological treatment of addictions has to be considered in the long term. There are several strategies possible. The withdrawal strategy is linked to post-withdrawal. Withdrawal medications are symptomatic, except for opiates with andrenoceptors. Medications that maintain abstinence are Maltrexone for the opiates, Acamprosate, Maltrexone and Disulfiram for alcohol and Bupropion for tobacco. At present, there is no known medication for cocaine addiction or dependence on cannabis. The substitution strategy is reserved for dependence on opiates and nicotine. Substitute medicines are characterised by a half-life or long lasting action. For opiates, the aim is maintenance in a care framework and an evolution of the personality disorders and for tobacco a progressive detoxification. The risk reduction strategy rests, for opiates, on weaker substitution treatment doses and a more flexible prescription framework, and for tobacco on rapid action substitutes such as gum and spray. The treatment of psychiatric comorbidities which are reinforcement factors of dependence is indispensible. Benzodiazopines should be prescribed with precaution. Second generation antipsychotics should reduce the appetence for certain substances. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Drug Dependence; Pharmacotherapies; Substitution; Withdrawal
1. Introduction Le traitement me´dicamenteux des addictions ne´cessite une compre´hension du trouble de´pendance a` une substance et des
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liens avec les troubles psychiatriques comorbides. Les prises en charge sont au long cours, deux a` cinq ans, voire plus si besoin. L’objectif principal est le maintien dans les soins. L’essentiel du suivi est ambulatoire. La proposition classique d’une prise en charge de´butant par l’hospitalisation, puis la post-cure, est obsole`te. Le suivi en consultations permet la re´duction, voire l’arreˆt de la consommation. Les hospitalisations psychiatriques
0003-4487/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2009.06.008
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sont rares, re´serve´es aux sevrages complexes, ou souvent dans l’urgence au traitement des complications. Les pharmacothe´rapies des de´pendances distinguent les traitements substitutifs, avec le mode`le pre´e´minent de la me´thadone, les traitements du sevrage et des post-sevrages et celui des comorbidite´s psychiatriques. 2. Les e´volutions du concept de de´pendance En 1968, les drogues e´taient de´finies par l’OMS selon leurs potentialite´s a` entraıˆner : une tole´rance a` des doses de plus en plus e´leve´es ; une accoutumance avec une ne´cessite´ d’augmenter les doses pour retrouver les effets recherche´s ; une de´pendance physique avec syndrome de sevrage a` l’arreˆt ; une de´pendance psychique avec ne´cessite´ d’en reprendre pour retrouver les effets ou calmer le malaise psychique lie´ a` la privation. Depuis 1987 et la publication du DSM-III-R, les classifications internationales des troubles mentaux, DSM-IV-R et CIM-10, de´nomment les substances objet d’abus « substances psycho-actives ». Elles sont de´finies par leur capacite´ a` engendrer une intoxication, ou ivresse, un sevrage, un abus ou usage nocif ou une de´pendance. 2.1. Le concept de de´pendance Les auteurs classiques de´finissaient la de´pendance par la perte de la liberte´ de s’abstenir ou la perte de controˆle et distinguaient les alcoolismes d’entraıˆnement, psychopathologiques et dypsomaniaques. Actuellement, sur le plan crite´riologique, le DSM-IV-R pose ce diagnostic par la pre´sence d’au moins trois crite`res parmi sept (Tableau 1). La de´pendance est avec ou sans de´pendance physique selon l’existence d’un des deux premiers crite`res, une tole´rance ou un syndrome de sevrage a` l’arreˆt. Il n’y a plus d’opposition entre de´pendance psychique et de´pendance physique, mais un diagnostic psychiatrique de de´pendance avec ou sans de´pendance physique. Les de´finitions actuelles insistent plus sur la perte de controˆle que sur les symptoˆmes physiques d’apparition secondaire. Toujours selon Tableau 1 Crite`res de la de´pendance selon le DSM-IV-TR. Utilisation d’une substance, alte´ration du fonctionnement et souffrance clinique, trois crite`res sur sept Tole´rance Syndrome de sevrage Quantite´ ou dure´e plus importante que pre´vue De´sir ou effort pour diminuer ou controˆler Beaucoup de temps passe´ Abandon des activite´s professionnelles Crite`res de l’abus Avec ou sans de´pendance physique selon la pre´sence des crite`res 1 ou 2.
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le DSM-IV-R, une de´pendance est en re´mission pre´coce entre un mois et un an d’abstinence, en re´mission prolonge´e au-dela`. Cette notion est essentielle dans la conduite du traitement et le soutien psychosocial, avec des risques de rechute et un besoin d’encadrement the´rapeutique dans la premie`re anne´e. Il n’y a pas de corre´lation entre le diagnostic de de´pendance et le niveau de consommation de substances. Le diagnostic de de´pendance se porte sur des crite`res cliniques et non quantitatifs. Le soignant s’inte´resse a` la consommation et son retentissement sur la vie du patient pour, apre`s, en quantifier l’importance. Sur le plan clinique, la de´pendance a` une substance est une psychopathologie e´volutive de´butant a` l’adolescence ou a` l’aˆge adulte jeune. Extensive, elle envahit progressivement l’ensemble de la vie psychique. Ce trouble au long cours est sous-tendu par un attrait majeur pour les produits, une ambivalence face a` l’abstinence et une faiblesse de motivation the´rapeutique. Les premie`res demandes de soins sont tardives et apparaissent lors des complications. L’e´volution est e´maille´e de rechutes. 2.2. Comorbidite´s psychiatriques et troubles induits Les concepts d’alcoolisme primaire ou secondaire a` des de´sordres psychologiques ou de de´pression primaire ou secondaire a` un alcoolisme conditionnaient des prises en charge clive´es entre centres spe´cialise´s en alcoologie et consultations de secteur. Les classifications actuelles conside`rent les troubles lie´s aux substances comme des pathologies, au meˆme titre que les troubles anxieux, de l’humeur ou schizophre´niques. La de´pendance est une pathologie autonome des autres pathologies mentales. L’alcoolo-de´pendant boit quand il est de´prime´, mais aussi dans les contextes festifs. Cette position e´claircit les concepts de comorbidite´s en distinguant : les troubles lie´s aux substances, intoxication, sevrage, abus et de´pendance ; les troubles induits par les substances, survenant au cours ou au de´cours imme´diat de l’intoxication avec des liens de causalite´ acquis ; par exemple, les e´tats de´pressifs induits par l’alcool ; les comorbidite´s avec des liens de causalite´ non e´tablis, mais une forte cooccurrence ame`ne des interrogations spe´cifiques, par exemple, le cannabis et les troubles schizophre´niques. Les troubles psychiatriques et les difficulte´s psychologiques ou existentielles sont des facteurs de renforcement ou de vulne´rabilite´ qui sont e´value´s et appre´hende´s dans la prise en charge. 3. Le mode`le de la me´thadone chez l’he´roı¨nomane La me´thadone est un agoniste morphinique pur. Ses effets sont bloque´s par la naloxone. Prise de manie`re isole´e, elle est peu euphorisante. Lors des prises continues, un syndrome de sevrage apparaıˆt dans les 36 a` 48 heures qui suivent l’arreˆt.
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La dose the´rapeutique est le´tale chez le sujet non toxicomane. Les surdosages peuvent eˆtre mortels chez l’he´roı¨nomane lors de l’initiation du traitement, en cas de perte de tole´rance ou d’associations me´dicamenteuses. D’efficacite´ antalgique mode´re´e, elle est utilise´e pour le traitement du sevrage opiace´ en 1954 avec des rechutes a` l’arreˆt. Dole et Nyswander la proposent en 1966 comme traitement de substitution de l’he´roı¨nomanie. Compare´e a` l’he´roı¨ne, elle n’entraıˆne de demande ni d’augmentation des doses, ni d’horaires d’injection rapproche´s. Les patients sont apaise´s. D’emble´e, les promoteurs du traitement insistent sur sa spe´cificite´, une demi-vie d’e´limination de l’ordre du nycthe´me`re, de 15 a` 25 heures, qui en abrase les effets euphorisants. Un patient sous me´thadone se pre´sente, quand la cure se de´roule bien, comme sevre´. Apaise´ face aux drogues, il n’est pas en manque. Cet e´tat peut se re´ve´ler de´cevant chez le sujet peu motive´, tente´ d’augmenter les doses pour trouver des effets euphorisants. Le de´roulement de la cure est organise´ autour de trois axes : des posologies ade´quates de 60 a` 100 mg/j obtenues par paliers, au-dela` de 100 mg lorsque persiste une appe´tence opiace´e et pour des me´thadone´mies a` 24 heures infe´rieures a` 400 mg/l ; le controˆle de la dispensation avec des entretiens infirmiers et me´dicaux re´guliers, cette condition e´tant peu e´tudie´e dans la litte´rature anglosaxonne car elle est la re`gle aux E´tats-Unis ; les controˆles urinaires. Me´tabolise´es par le cytochrome 3D4, les interactions me´dicamenteuses sont nombreuses. Les inducteurs enzymatiques et l’alcool en re´duisent la demi-vie avec une cine´tique en cloche, une euphorie dans les trois heures et un syndrome de sevrage au re´veil. Cette situation de´compense la cure et re´active l’appe´tence toxicophile. L’inclusion dans un programme de soins au long cours permet le suivi psychologique et social en vue d’une e´volution des troubles de la personnalite´.
Tableau 2 Crite`res des me´dicaments de substitution (Montastruc et al., 2003). Crite`re 1 : avoir les meˆmes proprie´te´s pharmacodynamiques que le produit a` substituer Crite`re 2 : avoir une dure´e d’action longue minimum de 24 heures, ne ne´cessitant pas plusieurs prises par jour pour e´viter les fluctuations d’effets et en particulier les symptoˆmes de manque Crite`re 3 : ge´ne´rer peu d’euphorie et avoir peu d’effet renforc¸ateur pour le produit lui-meˆme et les autres drogues Crite`re 4 : s’administrer par voie orale ou sublinguale et ne pas comporter d’attrait particulier pour les autres voies, en particulier intraveineuse Crite`re 5 : avoir une AMM dans cette indication, e´tablie a` partir d’un dossier d’enregistrement comportant a` la fois des donne´es d’activite´ the´rapeutique, essais cliniques comparatifs, et se´curite´ clinique Crite`re 6 : eˆtre compatible avec une qualite´ de vie sociale satisfaisante
pour les opiace´s et vare´nicline pour le tabac, sont particulie`rement inte´ressants avec des risques et des be´ne´fices :
un effet plafond et une moindre dangerosite´ ; moins de symptoˆmes de sevrage a` l’arreˆt ; un effet de blocage des toxiques pris secondairement ; des syndromes de sevrage lors des augmentations de doses trop rapides ; un profil d’efficacite´ moindre que celui des agonistes purs. Les risques de me´susage sont fre´quents. La de´ception devant l’absence d’effet euphorisant et l’absence de motivation a` s’abstenir de drogue entraıˆnent des revendications de doses plus e´leve´es, des modifications du rythme des prises, des pratiques d’injection pour la bupre´norphine. L’association bupre´norphine-naloxone aux E´tats-Unis devrait limiter le me´susage de bupre´norphine, la naloxone, non absorbe´e par voie digestive, de´clenchant des symptoˆmes de sevrage en intraveineux. Cette association est probablement moins inte´ressante dans le cas des toxicomanies a` la bupre´norphine, les agonistes partiels se fixant pre´fe´rentiellement sur les re´cepteurs face aux antagonistes. Le respect des cadres d’utilisation et de prescription est essentiel.
4. Les autres traitements substitutifs des opiace´s et du tabac
5. La strate´gie de sevrage
Les traitements de substitution sont a` re´server aux patients pre´sentant une de´pendance opiace´e ou tabagique. Le principe est de proposer un compose´ de la meˆme classe que la substance toxique et caracte´rise´ par une longue dure´e d’action et, de ce fait, peu attractif (Tableau 2). Le symptoˆme clinique qui permet d’adapter la posologie est l’appe´tence toxicophile ou craving. Un sujet sous me´thadone continuant a` consommer doit eˆtre re´e´value´, un fumeur sous-patch a` la nicotine doit augmenter sa dose de patch. L’objectif de la substitution nicotinique est une de´toxification sur de nombreux mois a` un an, celui de la substitution opiace´e le maintien du patient dans un cadre de soins et la prise en charge des troubles de la personnalite´. Certains me´dicaments substitutifs sont des agonistes purs, me´thadone et nicotine. Les agonistes partiels, bupre´norphine
La strate´gie de sevrage s’oppose a` la strate´gie substitutive. Le principe est l’arreˆt de toute consommation avec dans un second temps les mesures the´rapeutiques du post-sevrage. Les traitements du sevrage sont essentiellement symptomatiques, associant anxiolytiques et antalgiques. Les benzodiaze´pines posent le proble`me spe´cifique des risques de de´pendances secondaires. Cela ne doit pas en limiter la prescription, particulie`rement lorsque la de´livrance est controˆle´e en hospitalisation ou en centre de soins spe´cialise´s. Leur danger est une prescription avec dispensation pharmaceutique sans controˆle. Dans le cadre du sevrage opiace´ hospitalier, les adre´nergiques sont recommande´s sous controˆle de la tension arte´rielle. L’hospitalisation peut eˆtre ne´cessaire, les re`gles ont peu e´volue´, avec toujours la ne´cessite´ d’un environnement ferme´,
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limitant les contacts exte´rieurs, les visites et les permissions. Ce cadre institutionnel s’ouvre au fur et a` mesure de l’e´volution du patient. Les pe´riodes les plus aigue¨s du sevrage peuvent ne´cessiter une augmentation importante des chimiothe´rapies psychotropes. L’objectif principal de l’hospitalisation est le sevrage et le maintien dans cette cure. Le sevrage ne peut s’envisager sans mesures pre´ventives des rechutes, psychologiques et me´dicamenteuses. La dure´e de traitement du post-sevrage est de six mois a` un an. Les me´dicaments propose´s sont spe´cifiques des substances : pour l’alcool, l’acamprosate et la naltrexone, le disulfiram avec prudence ; le baclofe`ne n’a pas fait preuve de son inte´reˆt ; pour le tabac, le bupropion ; pour les opiace´s, la naltrexone, un antimorphinique de longue dure´e d’action bloquant les effets des opiace´s sans engendrer de de´pendance ; son utilisation encore trop marginale doit se de´velopper ; il est incongru de ne pas la proposer en relais d’une hospitalisation de sevrage opiace´ ; pour la cocaı¨ne, pas de me´dicaments valide´s ; les re´gulateurs de l’humeur et les IRS sont peu efficaces, les antipsychotiques de seconde ge´ne´ration diminueraient le craving, surtout des sujets a` double diagnostic ; le topiramate et l’aripripazole semblent inte´ressants. 6. Le traitement des comorbidite´s psychiatriques Le traitement des psychopathologies associe´es re´duit les facteurs de renforcement de la de´pendance. Les diagnostics psychiatriques sont difficiles du fait de l’absence de stabilite´ e´motionnelle lie´e aux substances et de l’e´vitement des soins. Les ruptures the´rapeutiques et rechutes sont fre´quentes et le pronostic moindre. Sur le plan me´dicamenteux, les troubles comorbides sont a` conside´rer comme re´sistants avec des posologies supe´rieures a` la moyenne. Les troubles de l’humeur sont les plus fre´quents (20 a` 60 % selon les e´tudes). Le traitement diffe´rera en fonction de l’e´tiologie : abstinence de drogue par sevrage ou substitution pour les troubles de l’humeur induits par les substances ; traitements antide´presseurs pour les troubles de l’humeur induits par le sevrage ; anxiolytiques, de pre´fe´rence antipsychotiques de seconde ge´ne´ration pour les re´actions anxieuses et de´pressives ; antide´presseurs pour les e´tats de´pressifs caracte´rise´s isole´s ou re´currents. Les grandes comorbidite´s psychiatriques – schizophre´nie et maladies bipolaires – posent la question du syste`me de soins le plus adapte´, spe´cialise´ en addictologie ou en sante´ mentale, et de leur articulation, prise en charge paralle`le ou pre´fe´rentiellement inte´gre´e dans une meˆme structure.
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7. Re´duction des risques et pre´vention tertiaire La me´thadone peut eˆtre propose´e dans le cadre d’une politique de re´duction des risques, ou pre´vention tertiaire, des complications infectieuses et sociales. Le mode`le le plus pur est celui du bus me´thadone aux Pays-Bas avec une dispensation a` faible dose, 30 mg/j, sans controˆle urinaire. Les gommes et les sprays de nicotine entrent dans ce registre avec des risques de ne´ode´pendance du fait de leurs effets de pics, de leur moindre efficacite´ et que les patchs sont a` re´server aux patients les moins motive´s. L’absence d’objectif clair lors de la mise sur le marche´ de la bupre´norphine, propose´e pour des sujets suivis en libe´ral et alternative a` bas seuil de la me´thadone, avec un cadre d’utilisation inadapte´, explique les me´susages de ce produit. La re´duction des risques est un objectif qui ne´cessite des modalite´s diffe´rentes. 8. Conclusion Les the´rapeutiques me´dicamenteuses en addictologie opposent deux strate´gies antinomiques, la strate´gie substitutive pour les opiace´s et la nicotine avec le mode`le spe´cifique de la me´thadone et, de manie`re alternative, le sevrage avec des mesures de post-sevrage. Le traitement des comorbidite´s psychiatriques est essentiel. La politique de re´duction des risques ou pre´vention tertiaire des complications est un autre projet de soins. 9. Conflits d’inte´reˆts Convention de protocole de recherche laboratoires Bouchara – Recordati, convention de protocole de recherche laboratoires Schering Plough.
Pour en savoir plus Dervaux A, Laqueille X. Addictions a` l’he´roı¨ne et a` la cocaı¨ne. EMC Elsevier Masson SAS, Paris, Psychiatrie, 37396-A-10, 2009. Laqueille X, Poirier MF, Jalfre C, Bourdel MC, Willard D, Olie´ JP. Facteurs pre´dictifs de la re´ponse a` la bupre´norphine en traitement substitutif des he´roı¨nomanies. Press Med 2001;30:1581–5. Loˆo H, Laqueille X, Re´mi P, Bayle´ F. Traitement de substitution des he´roı¨nomanes par la me´thadone. Inte´reˆts, limites et pratiques en France. Bull Acad Nat Med 1993;177:1315–25 [discussion 1326–1331]. Montastruc JL, Arnaud P, Barbier I, Gatignol C, Haramburu F, Lagier G, et al. Crite`res pharmacologiques des me´dicaments de substitutions opiace´s. Therapie 2003;58:123–5. Vasquez V, Gury C, Laqueille X. Me´thadone : de la pharmacocine´tique a` la pharmacologie clinique. Encephale 2006;32:478–86.
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Discussion
Dr J. Charbit.– Pourriez-vous formuler quelques conseils au psychiatre d’urgence confronte´ a` une demande de produits de substitution ? Re´ponse du Rapporteur.– Les demandes de traitement de substitution en urgence sont exceptionnelles quand la cure se de´roule positivement. L’e´valuation clinique est essentielle. Les
situations les plus fre´quemment rencontre´es sont des usages abusifs ou de´tourne´s, « descente » de cocaı¨ne. Les recommandations de HAS, ex-ANAES, sont de proposer des traitements symptomatiques et d’e´viter les prescriptions opiace´es substitutives en urgence.
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2009.06.008 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2009.06.009