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Administración de heparinas de bajo peso molecular y aparición de hematoma
Originales
Administración de heparinas de bajo peso molecular y aparición de hematoma GABRIEL AGUILERA MANRIQUEa, GENOVEVA GRANADOS GÁMEZb, M. TERESA BELMONTE GARCÍA, M. JOSÉ MUÑOZ PARÍSa, FRANCISCO AGUILERA MANRIQUEc Y ESTHER DEL ROCÍO GARCÍA CÁCERESc a
Enfermero/a. Profesor/a Asociado/a a tiempo completo. Escuela de Enfermería. Universidad de Almería. bEnfermera. Profesora Titular. Escuela de Enfermería. Universidad de Almería. cEnfermero/a del Hospital Torrecárdenas. Almería.
Resumen El estudio que se presenta pone de relieve la influencia de algunas variables en la técnica de administración subcutánea de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la aparición del hematoma en la zona de punción. La variable independiente que se ha puesto en juego ha sido la inyección subcutánea de HBPM con formación de pliegue o no. Dicha variable independiente se ha experimentado tanto en pacientes obesos como en no obesos, que al final fueron 38 en total. La variable dependiente es el número de hematomas aparecidos dependiendo de la técnica empleada. Los resultados obtenidos demuestran, en pacientes obesos, una correlación positiva entre la no formación de pliegue y la no aparición de hematoma; la formación del pliegue es un factor de riesgo para la aparición del hematoma. Sin embargo, en pacientes no obesos la formación del pliegue se comporta como un factor protector en la aparición del hematoma. Ante la variabilidad observada en la aplicación de la técnica de inyección subcutánea en la administración de HBPM, consideramos que habría que unificar criterios y describir una técnica fundada en los beneficios de la experimentación clínica. Palabras clave: Heparinas de bajo peso molecular. Hematoma. Inyección subcutánea. Obesidad. Pliegue.
Correspondencia: Sr. Gabriel Aguilera Manrique. Avda. Pablo Iglesias, 27, 6.o C. 04003 Almería. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 29-10-2001.
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Low molecular weight heparins and hematoma This study emphasizes the influence of certain variables of the technique of subcutaneous administration of low molecular weight heparin and hematoma at the injection site. The independent variable was subcutaneous injection of low molecular weight heparin with or without the skin-fold technique. This variable was studied in 38 obese and non-obese patients. The dependent variable was the number of hematomas that developed with each technique. In obese patients, the results showed a positive correlation between the non-folding technique and the absence of hematoma; skin-folding was risk factor for hematoma. In non-obese patients, however, skin-folding acted as a protective factor against hematoma. Given the variation observed in the application of subcutaneous injection procedures to administer low molecular weight heparin, we believe that criteria should be unified and that a procedure based on the benefits of clinical experience should be described. Key words: Low molecular weight heparin. Hematoma. Subcutaneous injection. Obesity. Skin fold.
Introducción La utilización de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) está generalizada en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos, y con ella se obtienen unos beneficios claros. Además está indicada en el tratamiento de la ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12(3):89-93
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trombosis venosa profunda y en la prevención de la formación de coágulos en la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica1. Décadas atrás era frecuente la muerte súbita tras la movilización inicial del paciente quirúrgico, ya que debido a la estasis venosa un posible trombo podía desplazarse y producir graves consecuencias. Desde el uso oral de anticoagulantes en los años cincuenta 2, se empezó a solucionar en parte este problema, y aunque tenían muchos efectos secundarios, los beneficios de su uso eran manifiestos. Posteriormente, con estudios experimentales de enfermos sometidos a cirugía general y tratados profilácticamente con 5.000 U de heparina se demostró que la trombosis venosa se reducía de un 30 a un 90%3. Los últimos estudios revisados4-7 confirman los beneficios de este tipo de heparina en lo referente a la seguridad y la prevención efectiva del tromboembolismo. En la actualidad, el tratamiento profiláctico consiste en una dosis cada 24 h de heparina de bajo peso molecular. Su presentación es en unidosis, que contenían cantidades variables de anti-xa, principio activo que inhibe el factor xa de la coagulación, la jeringa viene precargada con 0,2 ml y lista para su uso. Además, la jeringa viene con una aguja Hypack27, de un calibre muy fino y con un recubrimiento electrolítico que elimina rozamientos8. La administración de heparina de bajo peso molecular es una actividad enmarcada en la función colaborativa o dependiente que habitualmente realiza el profesional de enfermería. Nuestros cuidados, complementarios o suplementarios, tienen como objetivo mantener o desarrollar la independencia del paciente en la satisfacción de sus 14 necesidades fundamentales. Por ello, en el campo concreto de este tipo de administración de heparina, debemos asegurarnos que, a través de esta técnica, se consiga una correcta absorción del fármaco pero, de forma simultánea, se produzcan los mínimos efectos adversos, entre ellos el hematoma, y que esta actividad, finalmente, no interfiera en la comodidad y la seguridad del paciente. Sin embargo, y a pesar de las crecientes innovaciones tecnológicas empleadas en la fabricación de fármacos, en la práctica diaria nos encontramos con que la aparición del hematoma en la zona de punción es muy frecuente, según estudios previos, en un 40 a 60%2. Este hematoma supone, además de un problema estético, la dedicación de tiempo del profesional de enfermería para explicarlo y el empleo de recursos materiales para paliarlo. La técnica habitual para la administración de la HBPM es la subcutánea en la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, evitando el área periumbilical, y alternando el lado derecho con el iz90
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quierdo9. Otros autores fijan la zona como el panículo adiposo de la parte inferior del abdomen, entre las crestas ilíacas10. Es importante que no se purgue la jeringa precargada, ya que se puede introducir el fármaco en el canal del pinchazo, y así favorecer la aparición de hematoma. La zona que se elige para la punción es porque en ella no interviene actividad muscular, disminuyendo así, teóricamente, el riesgo de hemorragia capilar local. Según un estudio previo 2 y las advertencias especiales del fabricante en su administración 8, aconsejan la supresión del proceso de aspirado, ya que podría producir desgarros en el tejido subcutáneo, así como la rotura de vasos pequeños, y así conseguir la aparición de un menor número de hematomas2. Hemos creído conveniente replicar el estudio de Garrido Díaz et al2, introduciendo nuevas variables, como la formación del pliegue y la administración en dos grupos de pacientes (obesos y no obesos), ya que, aunque la zona de punción sea la misma, creemos que el panículo adiposo puede influir en la zona final donde se deposite el líquido inyectado. En cuanto a la formación del pliegue y ante la revisión de los manuales9-14, no encontramos alusión alguna. Otros autores15-17 se refieren al pliegue, pero sin especificar a qué tipo de pacientes se realiza. Consideramos, en principio, que podría ser una variable para tener en cuenta en la aparición del hematoma, por el posible microtraumatismo que puede producir y también por influir en la zona final donde se deposite la heparina. Es conveniente puntualizar que el pliegue se forma en el momento de la inserción de la aguja; posteriormente se suelta para introducir la heparina. Los objetivos de nuestro estudio se centran en conocer si la aparición de hematomas en la inyección subcutánea de HBPM está condicionada por la formación de pliegue subcutáneo o no y si existen diferencias entre pacientes obesos y no obesos. Por último, nuestra hipótesis de trabajo es que la administración subcutánea de HBPM, con una técnica que incluya formación de pliegue cutáneo o no en pacientes obesos y no obesos, determinará una disminución o un aumento en la aparición de hematomas en la zona de punción. Material y método Este estudio se ha realizado en el Hospital Torrecárdenas de Almería, en el Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Su duración fue de 11 meses. Se seleccionó de forma aleatoria a pacientes ingresados en esta área y en cuyo tratamiento estuviese prescrita una dosis de HPBM cada 24 h. Los criterios de inclusión fueron: 8
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– Variable dependiente: número de hematomas aparecidos en la zona de punción. Se han considerado dos situaciones experimentales que se han aplicado a los 38 pacientes. Cada situación se administró alternativamente en un hemiabdomen diferente del paciente, en el derecho con formación de pliegue y en el hemiabdomen izquierdo sin formación de pliegue (fig. 1), tanto en pacientes obesos como no obesos Las situaciones experimentales son: – Inyección subcutánea con formación de pliegue. – Inyección subcutánea sin formación de pliegue.
Con pliegue
Sin pliegue
Los resultados han sido analizados mediante el programa EpiInfo 6,0. En la revisión bibliográfica efectuada se consultaron las bases de datos Medline, Cuiden, Cuidatge y Ovid. Resultados
Fig. 1. Zona de punción de la inyección subcutánea.
– Pacientes ingresados con un mínimo de 13 días. – Con tratamiento de HBPM cada 24 h. – Sin complicaciones ni patología hematológica, con postoperatorio normal, pero que superaban la estancia media de sus enfermedades por causas que no interferían en el estudio como, por ejemplo, cierto retraso en su rehabilitación. El criterio para considerar a un paciente obeso es que su pliegue cutáneo abdominal, en el lugar de punción, mida 4 cm o más. El criterio para considerar la presencia de un hematoma es que éste mida 15 mm o más. El material utilizado ha sido una regla milimetrada, jeringas precargadas de heparina de bajo peso molecular de 0,2 ml y de 2.500 U de anti-xa y gasas con alcohol de 70°. La técnica empleada para la administración del fármaco ha sido la de la inyección subcutánea con la aplicación de las variables que veremos a continuación. En la formación del pliegue, la aguja se inserta en su base y antes de introducir el líquido se suelta el pliegue. En ningún caso se purgó la jeringa, y la zona de punción después de la inyección no se frotó ni masajeó. Tampoco se aspiró una vez insertada la aguja. Se ha utilizado un diseño experimental intrasujeto multivariado en dos grupos, uno de pacientes obesos y otro de no obesos, con las siguientes variables:
El número de pacientes inicialmente estudiados fue de 55, pero 17 de ellos fueron rechazados por los siguientes motivos: 12 fueron dados de alta, cuatro fueron trasladados a otras unidades y uno falleció. Por tanto, el número de pacientes finalmente estudiados fue de 38 (19 obesos y 19 no obesos). El sexo fue en un 56% varones y en un 44% mujeres. La edad media fue de 69 años. La enfermedad causante de la hospitalización era: artroplastia total de cadera (22 pacientes), artroplastia de rodilla (9) y tracción esquelética (7). Por cada situación experimental (2) y hemiabdomen (2), se administraron 6 inyecciones subcutáneas, por lo que cada paciente recibió un total de 12 inyecciones subcutáneas. En total, se han administrado 456 dosis en cada situación experimental (228 en pacientes obesos y 228 en no obesos). Los datos obtenidos en cada situación experimental son los siguientes: – En pacientes obesos (tabla 1): de las 228 dosis de HBPM, el número de hematomas que aparecieron fue de 68 en la inyección subcutánea con pliegue y de 29 en la inyección subcutánea sin pliegue. TABLA 1. Pacientes obesos Pliegue cutáneo Hematoma
– Variable independiente: a) técnica de inyección subcutánea con formación de pliegue, y b) técnica de inyección subcutánea sin formación de pliegue. 9
No Sí
No
Sí
85 29
46 68
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TABLA 2. Pacientes no obesos Pliegue cutáneo Hematoma No Sí
No
Sí
41 69
73 45
TABLA 3. Aparición de hematomas Hematomas Pacientes obesos Técnica con formación de pliegue Técnica sin formación de pliegue
29,8% 12,71%
Pacientes no obesos Técnica con formación de pliegue Técnica sin formación de pliegue
19,73% 30,26%
– En pacientes no obesos (tabla 2): en la inyección subcutánea con pliegue aparecieron 45 hematomas y en la inyección subcutánea sin pliegue 69. Los porcentajes de aparición de hematomas se expresan comparativamente en la tabla 3. La técnica con formación de pliegue produjo el 49,53% de los hematomas y sin pliegue el 42,97%. Realizado el análisis estadístico, y aplicando el coeficiente de correlación de Pearson en su modalidad abreviada para variables dicotómicas (coeficiente de correlación phi) 11-13, se ha obtenido en pacientes obesos una correlación positiva de phi de +0,34 entre la no formación de pliegue y la no aparición de hematoma. Asimismo, y aplicando el test de la χ2 (p < 0,001), los datos resultantes consideran la formación del pliegue como un factor de riesgo para la aparición del hematoma. Por contra, en pacientes no obesos, se ha obtenido una correlación negativa de phi de –0,27 entre la no formación de pliegue y la no aparición de hematoma. En el test de χ2 (p < 0,001), la formación del pliegue es un factor protector. Existen diferencias significativas en la formación del pliegue entre pacientes obesos y no obesos. Discusión y conclusión De los resultados extraídos, podemos deducir que, con la formación o no del pliegue en la inserción de la aguja, no existen diferencias en el número de hematomas producidos. Sin embargo, sí existen diferencias si el paciente es obeso o no. En términos generales, podríamos extraer la conclusión de que el espesor del panículo adiposo es determinante en la producción del hematoma dependiendo de la formación del pliegue o no. En la inyección subcutánea el fármaco se deposita en el tejido subcutáneo, si la aguja penetra más allá 92
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de este tejido, el riesgo de lesionar tejido vascular aumenta, ya que entramos en un tejido más vascularizado, aumentando, por tanto, el riesgo de producir el consecuente hematoma. El tamaño de la aguja está diseñado, se supone, para que éste alcance el tejido subcutáneo, pero realmente no todas las personas tienen el mismo panículo adiposo; por ello, pensamos que el lugar donde se deposita el fármaco es determinante en la aparición del hematoma. Parece ser que en pacientes obesos no estaría indicada la formación del pliegue, ya que por su propio panículo adiposo, el fármaco no entraría más allá del tejido subcutáneo. Por contra, en pacientes no obesos, sí estaría indicada la formación de pliegue, ya que éste ayudaría a no sobrepasar el tejido subcutáneo. Por ello, en pacientes no obesos, el número de hematomas que aparecen al no formar el pliegue podrían ser causados al atravesar la aguja el tejido subcutáneo. El seguimiento de la evolución del hematoma ha sido imposible ya que los pacientes eran dados de alta antes de la desaparición del mismo. En el rastreo bibliográfico efectuado no se ha podido encontrar ningún estudio similar para poder comparar sus resultados. Existe un estudio 18 que compara los efectos de la administración de este tipo de heparina con la estándar en pacientes en la fase del postoperatorio de cirugía abdominal, pero concluyendo que la HPBM tiene menos complicaciones que la estándar aunque asumen la aparición de complicaciones leves en la herida quirúrgica y la aparición de hematomas en la zona de inyección. Otro estudio19 plantea la aplicación de hielo antes y después de la inyección de HBPM, concluyendo que no afecta a la aparición de los hematomas, pero sí disminuye significativamente la percepción de dolor por parte del paciente. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, hay que tomar con precaución los resultados, no entramos en más interpretaciones que las propias de los datos que hemos obtenido. Hubiera sido deseable tener un control hematológico estricto, así como haber comprobado las diferencias intrasujeto. Sería interesante replicar este estudio, ampliando el número de variables y el tamaño de la muestra, diferencias con la edad, sexo, etc. De cualquier forma, la formación del pliegue no está documentada científicamente como parte de la técnica de administración subcutánea; serían necesarios más estudios de investigación para demostrar si hay o no que hacerlo y en qué pacientes. Así, se podría introducir en los manuales y guías de procedimientos las conclusiones resultantes y se definiría más exactamente la técnica de la inyección de 10
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HBPM dependiendo de las variables que puedan estar implicadas. Por todo lo anterior, y basándonos en nuestros resultados, concluimos en las siguientes recomendaciones para disminuir la aparición de hematoma en la zona de punción en la administración de una inyección subcutánea de HBPM: Recomendaciones para la inyección subcutánea de HBPM. – En pacientes obesos es preferible no formar pliegue. – En pacientes no obesos es preferible formar pliegue. Además: – No se debe aspirar. – No se debe purgar la jeringa precargada. – No se debe frotar ni dar masaje después de la inyección. Bibliografía 1. Medicom SA. Vademecum internacional. Madrid: Ediciones Médicas, 1999. 2. Garrido IM, López L, Seda J. Heparinas de bajo peso molecular. Rol Enf 1996;217:55-8.
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Enfermero/a. Profesor/a Asociado/a a tiempo completo. Escuela de Enfermería. Universidad de Almería. bEnfermera. Profesora Titular. Escuela de Enfermería. Universidad de Almería. cEnfermero/a del Hospital Torrecárdenas. Almería.
Resumen El estudio que se presenta pone de relieve la influencia de algunas variables en la técnica de administración subcutánea de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la aparición del hematoma en la zona de punción. La variable independiente que se ha puesto en juego ha sido la inyección subcutánea de HBPM con formación de pliegue o no. Dicha variable independiente se ha experimentado tanto en pacientes obesos como en no obesos, que al final fueron 38 en total. La variable dependiente es el número de hematomas aparecidos dependiendo de la técnica empleada. Los resultados obtenidos demuestran, en pacientes obesos, una correlación positiva entre la no formación de pliegue y la no aparición de hematoma; la formación del pliegue es un factor de riesgo para la aparición del hematoma. Sin embargo, en pacientes no obesos la formación del pliegue se comporta como un factor protector en la aparición del hematoma. Ante la variabilidad observada en la aplicación de la técnica de inyección subcutánea en la administración de HBPM, consideramos que habría que unificar criterios y describir una técnica fundada en los beneficios de la experimentación clínica. Palabras clave: Heparinas de bajo peso molecular. Hematoma. Inyección subcutánea. Obesidad. Pliegue.
Correspondencia: Sr. Gabriel Aguilera Manrique. Avda. Pablo Iglesias, 27, 6.o C. 04003 Almería. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 29-10-2001.
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Low molecular weight heparins and hematoma This study emphasizes the influence of certain variables of the technique of subcutaneous administration of low molecular weight heparin and hematoma at the injection site. The independent variable was subcutaneous injection of low molecular weight heparin with or without the skin-fold technique. This variable was studied in 38 obese and non-obese patients. The dependent variable was the number of hematomas that developed with each technique. In obese patients, the results showed a positive correlation between the non-folding technique and the absence of hematoma; skin-folding was risk factor for hematoma. In non-obese patients, however, skin-folding acted as a protective factor against hematoma. Given the variation observed in the application of subcutaneous injection procedures to administer low molecular weight heparin, we believe that criteria should be unified and that a procedure based on the benefits of clinical experience should be described. Key words: Low molecular weight heparin. Hematoma. Subcutaneous injection. Obesity. Skin fold.
Introducción La utilización de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) está generalizada en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos, y con ella se obtienen unos beneficios claros. Además está indicada en el tratamiento de la ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12(3):89-93
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trombosis venosa profunda y en la prevención de la formación de coágulos en la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica1. Décadas atrás era frecuente la muerte súbita tras la movilización inicial del paciente quirúrgico, ya que debido a la estasis venosa un posible trombo podía desplazarse y producir graves consecuencias. Desde el uso oral de anticoagulantes en los años cincuenta 2, se empezó a solucionar en parte este problema, y aunque tenían muchos efectos secundarios, los beneficios de su uso eran manifiestos. Posteriormente, con estudios experimentales de enfermos sometidos a cirugía general y tratados profilácticamente con 5.000 U de heparina se demostró que la trombosis venosa se reducía de un 30 a un 90%3. Los últimos estudios revisados4-7 confirman los beneficios de este tipo de heparina en lo referente a la seguridad y la prevención efectiva del tromboembolismo. En la actualidad, el tratamiento profiláctico consiste en una dosis cada 24 h de heparina de bajo peso molecular. Su presentación es en unidosis, que contenían cantidades variables de anti-xa, principio activo que inhibe el factor xa de la coagulación, la jeringa viene precargada con 0,2 ml y lista para su uso. Además, la jeringa viene con una aguja Hypack27, de un calibre muy fino y con un recubrimiento electrolítico que elimina rozamientos8. La administración de heparina de bajo peso molecular es una actividad enmarcada en la función colaborativa o dependiente que habitualmente realiza el profesional de enfermería. Nuestros cuidados, complementarios o suplementarios, tienen como objetivo mantener o desarrollar la independencia del paciente en la satisfacción de sus 14 necesidades fundamentales. Por ello, en el campo concreto de este tipo de administración de heparina, debemos asegurarnos que, a través de esta técnica, se consiga una correcta absorción del fármaco pero, de forma simultánea, se produzcan los mínimos efectos adversos, entre ellos el hematoma, y que esta actividad, finalmente, no interfiera en la comodidad y la seguridad del paciente. Sin embargo, y a pesar de las crecientes innovaciones tecnológicas empleadas en la fabricación de fármacos, en la práctica diaria nos encontramos con que la aparición del hematoma en la zona de punción es muy frecuente, según estudios previos, en un 40 a 60%2. Este hematoma supone, además de un problema estético, la dedicación de tiempo del profesional de enfermería para explicarlo y el empleo de recursos materiales para paliarlo. La técnica habitual para la administración de la HBPM es la subcutánea en la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, evitando el área periumbilical, y alternando el lado derecho con el iz90
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quierdo9. Otros autores fijan la zona como el panículo adiposo de la parte inferior del abdomen, entre las crestas ilíacas10. Es importante que no se purgue la jeringa precargada, ya que se puede introducir el fármaco en el canal del pinchazo, y así favorecer la aparición de hematoma. La zona que se elige para la punción es porque en ella no interviene actividad muscular, disminuyendo así, teóricamente, el riesgo de hemorragia capilar local. Según un estudio previo 2 y las advertencias especiales del fabricante en su administración 8, aconsejan la supresión del proceso de aspirado, ya que podría producir desgarros en el tejido subcutáneo, así como la rotura de vasos pequeños, y así conseguir la aparición de un menor número de hematomas2. Hemos creído conveniente replicar el estudio de Garrido Díaz et al2, introduciendo nuevas variables, como la formación del pliegue y la administración en dos grupos de pacientes (obesos y no obesos), ya que, aunque la zona de punción sea la misma, creemos que el panículo adiposo puede influir en la zona final donde se deposite el líquido inyectado. En cuanto a la formación del pliegue y ante la revisión de los manuales9-14, no encontramos alusión alguna. Otros autores15-17 se refieren al pliegue, pero sin especificar a qué tipo de pacientes se realiza. Consideramos, en principio, que podría ser una variable para tener en cuenta en la aparición del hematoma, por el posible microtraumatismo que puede producir y también por influir en la zona final donde se deposite la heparina. Es conveniente puntualizar que el pliegue se forma en el momento de la inserción de la aguja; posteriormente se suelta para introducir la heparina. Los objetivos de nuestro estudio se centran en conocer si la aparición de hematomas en la inyección subcutánea de HBPM está condicionada por la formación de pliegue subcutáneo o no y si existen diferencias entre pacientes obesos y no obesos. Por último, nuestra hipótesis de trabajo es que la administración subcutánea de HBPM, con una técnica que incluya formación de pliegue cutáneo o no en pacientes obesos y no obesos, determinará una disminución o un aumento en la aparición de hematomas en la zona de punción. Material y método Este estudio se ha realizado en el Hospital Torrecárdenas de Almería, en el Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Su duración fue de 11 meses. Se seleccionó de forma aleatoria a pacientes ingresados en esta área y en cuyo tratamiento estuviese prescrita una dosis de HPBM cada 24 h. Los criterios de inclusión fueron: 8
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– Variable dependiente: número de hematomas aparecidos en la zona de punción. Se han considerado dos situaciones experimentales que se han aplicado a los 38 pacientes. Cada situación se administró alternativamente en un hemiabdomen diferente del paciente, en el derecho con formación de pliegue y en el hemiabdomen izquierdo sin formación de pliegue (fig. 1), tanto en pacientes obesos como no obesos Las situaciones experimentales son: – Inyección subcutánea con formación de pliegue. – Inyección subcutánea sin formación de pliegue.
Con pliegue
Sin pliegue
Los resultados han sido analizados mediante el programa EpiInfo 6,0. En la revisión bibliográfica efectuada se consultaron las bases de datos Medline, Cuiden, Cuidatge y Ovid. Resultados
Fig. 1. Zona de punción de la inyección subcutánea.
– Pacientes ingresados con un mínimo de 13 días. – Con tratamiento de HBPM cada 24 h. – Sin complicaciones ni patología hematológica, con postoperatorio normal, pero que superaban la estancia media de sus enfermedades por causas que no interferían en el estudio como, por ejemplo, cierto retraso en su rehabilitación. El criterio para considerar a un paciente obeso es que su pliegue cutáneo abdominal, en el lugar de punción, mida 4 cm o más. El criterio para considerar la presencia de un hematoma es que éste mida 15 mm o más. El material utilizado ha sido una regla milimetrada, jeringas precargadas de heparina de bajo peso molecular de 0,2 ml y de 2.500 U de anti-xa y gasas con alcohol de 70°. La técnica empleada para la administración del fármaco ha sido la de la inyección subcutánea con la aplicación de las variables que veremos a continuación. En la formación del pliegue, la aguja se inserta en su base y antes de introducir el líquido se suelta el pliegue. En ningún caso se purgó la jeringa, y la zona de punción después de la inyección no se frotó ni masajeó. Tampoco se aspiró una vez insertada la aguja. Se ha utilizado un diseño experimental intrasujeto multivariado en dos grupos, uno de pacientes obesos y otro de no obesos, con las siguientes variables:
El número de pacientes inicialmente estudiados fue de 55, pero 17 de ellos fueron rechazados por los siguientes motivos: 12 fueron dados de alta, cuatro fueron trasladados a otras unidades y uno falleció. Por tanto, el número de pacientes finalmente estudiados fue de 38 (19 obesos y 19 no obesos). El sexo fue en un 56% varones y en un 44% mujeres. La edad media fue de 69 años. La enfermedad causante de la hospitalización era: artroplastia total de cadera (22 pacientes), artroplastia de rodilla (9) y tracción esquelética (7). Por cada situación experimental (2) y hemiabdomen (2), se administraron 6 inyecciones subcutáneas, por lo que cada paciente recibió un total de 12 inyecciones subcutáneas. En total, se han administrado 456 dosis en cada situación experimental (228 en pacientes obesos y 228 en no obesos). Los datos obtenidos en cada situación experimental son los siguientes: – En pacientes obesos (tabla 1): de las 228 dosis de HBPM, el número de hematomas que aparecieron fue de 68 en la inyección subcutánea con pliegue y de 29 en la inyección subcutánea sin pliegue. TABLA 1. Pacientes obesos Pliegue cutáneo Hematoma
– Variable independiente: a) técnica de inyección subcutánea con formación de pliegue, y b) técnica de inyección subcutánea sin formación de pliegue. 9
No Sí
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TABLA 2. Pacientes no obesos Pliegue cutáneo Hematoma No Sí
No
Sí
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TABLA 3. Aparición de hematomas Hematomas Pacientes obesos Técnica con formación de pliegue Técnica sin formación de pliegue
29,8% 12,71%
Pacientes no obesos Técnica con formación de pliegue Técnica sin formación de pliegue
19,73% 30,26%
– En pacientes no obesos (tabla 2): en la inyección subcutánea con pliegue aparecieron 45 hematomas y en la inyección subcutánea sin pliegue 69. Los porcentajes de aparición de hematomas se expresan comparativamente en la tabla 3. La técnica con formación de pliegue produjo el 49,53% de los hematomas y sin pliegue el 42,97%. Realizado el análisis estadístico, y aplicando el coeficiente de correlación de Pearson en su modalidad abreviada para variables dicotómicas (coeficiente de correlación phi) 11-13, se ha obtenido en pacientes obesos una correlación positiva de phi de +0,34 entre la no formación de pliegue y la no aparición de hematoma. Asimismo, y aplicando el test de la χ2 (p < 0,001), los datos resultantes consideran la formación del pliegue como un factor de riesgo para la aparición del hematoma. Por contra, en pacientes no obesos, se ha obtenido una correlación negativa de phi de –0,27 entre la no formación de pliegue y la no aparición de hematoma. En el test de χ2 (p < 0,001), la formación del pliegue es un factor protector. Existen diferencias significativas en la formación del pliegue entre pacientes obesos y no obesos. Discusión y conclusión De los resultados extraídos, podemos deducir que, con la formación o no del pliegue en la inserción de la aguja, no existen diferencias en el número de hematomas producidos. Sin embargo, sí existen diferencias si el paciente es obeso o no. En términos generales, podríamos extraer la conclusión de que el espesor del panículo adiposo es determinante en la producción del hematoma dependiendo de la formación del pliegue o no. En la inyección subcutánea el fármaco se deposita en el tejido subcutáneo, si la aguja penetra más allá 92
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de este tejido, el riesgo de lesionar tejido vascular aumenta, ya que entramos en un tejido más vascularizado, aumentando, por tanto, el riesgo de producir el consecuente hematoma. El tamaño de la aguja está diseñado, se supone, para que éste alcance el tejido subcutáneo, pero realmente no todas las personas tienen el mismo panículo adiposo; por ello, pensamos que el lugar donde se deposita el fármaco es determinante en la aparición del hematoma. Parece ser que en pacientes obesos no estaría indicada la formación del pliegue, ya que por su propio panículo adiposo, el fármaco no entraría más allá del tejido subcutáneo. Por contra, en pacientes no obesos, sí estaría indicada la formación de pliegue, ya que éste ayudaría a no sobrepasar el tejido subcutáneo. Por ello, en pacientes no obesos, el número de hematomas que aparecen al no formar el pliegue podrían ser causados al atravesar la aguja el tejido subcutáneo. El seguimiento de la evolución del hematoma ha sido imposible ya que los pacientes eran dados de alta antes de la desaparición del mismo. En el rastreo bibliográfico efectuado no se ha podido encontrar ningún estudio similar para poder comparar sus resultados. Existe un estudio 18 que compara los efectos de la administración de este tipo de heparina con la estándar en pacientes en la fase del postoperatorio de cirugía abdominal, pero concluyendo que la HPBM tiene menos complicaciones que la estándar aunque asumen la aparición de complicaciones leves en la herida quirúrgica y la aparición de hematomas en la zona de inyección. Otro estudio19 plantea la aplicación de hielo antes y después de la inyección de HBPM, concluyendo que no afecta a la aparición de los hematomas, pero sí disminuye significativamente la percepción de dolor por parte del paciente. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, hay que tomar con precaución los resultados, no entramos en más interpretaciones que las propias de los datos que hemos obtenido. Hubiera sido deseable tener un control hematológico estricto, así como haber comprobado las diferencias intrasujeto. Sería interesante replicar este estudio, ampliando el número de variables y el tamaño de la muestra, diferencias con la edad, sexo, etc. De cualquier forma, la formación del pliegue no está documentada científicamente como parte de la técnica de administración subcutánea; serían necesarios más estudios de investigación para demostrar si hay o no que hacerlo y en qué pacientes. Así, se podría introducir en los manuales y guías de procedimientos las conclusiones resultantes y se definiría más exactamente la técnica de la inyección de 10
Aguilera Manrique G, et al. Administración de heparinas de bajo peso molecular y aparición de hematoma
HBPM dependiendo de las variables que puedan estar implicadas. Por todo lo anterior, y basándonos en nuestros resultados, concluimos en las siguientes recomendaciones para disminuir la aparición de hematoma en la zona de punción en la administración de una inyección subcutánea de HBPM: Recomendaciones para la inyección subcutánea de HBPM. – En pacientes obesos es preferible no formar pliegue. – En pacientes no obesos es preferible formar pliegue. Además: – No se debe aspirar. – No se debe purgar la jeringa precargada. – No se debe frotar ni dar masaje después de la inyección. Bibliografía 1. Medicom SA. Vademecum internacional. Madrid: Ediciones Médicas, 1999. 2. Garrido IM, López L, Seda J. Heparinas de bajo peso molecular. Rol Enf 1996;217:55-8.
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