- Email: [email protected]
Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sueño, una asociación con severo riesgo perioperatorio
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio M.A. Ayuso ∗ , G. Sánchez-Etayo, M. Polanco y R. Risco Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 20 de junio de 2013; aceptado el 29 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Intubación; Edema laríngeo; Apnea obstructiva del sue˜ no; Complicaciones; Postoperatorio; Obstrucción de las vías aéreas; Extubación traqueal
KEYWORDS Intubation; Laryngeal oedema; Obstructive sleep apnoea; Complications; Post-operative; Airway obstruction; Airway extubation
∗
Resumen Presentamos el caso de una paciente con diagnósticos de bronquitis crónica, síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no y edemas laríngeos de gran tama˜ no que se intervino para resección mediante microcirugía transoral láser. En el postoperatorio inmediato desarrolló una insuficiencia respiratoria aguda por colapso faríngeo que requirió reintubación en condiciones de urgencia y traslado a UCI no prevista, en la que se mantuvo la ventilación mecánica durante 18 h, procediendo a continuación a la extubación. La evolución posterior fue normal. Se describe la asociación de varios factores de riesgo para el tratamiento anestésico y la importancia de detectar en el preoperatorio la gravedad de cada una de las alteraciones, especialmente la severidad del síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Obstructive laryngeal disease and obstructive sleep apnoea syndrome, a combination with serious peri-operative risk Abstract We present the case of a patient who was diagnosed with chronic bronchitis, obstructive sleep apnoea syndrome, and large Reinke laryngeal oedemas that were removed by transoral laser microsurgery. In the immediate post-operative period acute respiratory insufficiency occurred due to pharyngeal collapse that required emergency re-intubation, after which the patient was transferred to the ICU where mechanical ventilation was given for18 h. Subsequent progress was normal. We describe the combination of various risk-factors related to anaesthetic management and the importance of considering each one of them, especially the preoperative detection of the severity of obstructive sleep apnoea syndrome. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Ayuso).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
2
M.A. Ayuso et al
Introducción La ocupación de la luz laríngea por cualquier causa, tumor, edemas, etc., produce una insuficiencia respiratoria de intensidad acorde con el grado de obstrucción. Si a esta situación se le asocian otras enfermedades, como un síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no (SAOS), el sistema respiratorio del paciente se halla en grave riesgo durante la anestesia, pudiendo favorecer la aparición de complicaciones. Teniendo en cuenta que la prevalencia del SAOS en la población general se estima en un 2% para las mujeres y entre 3-10% para los hombres, y que permanecen sin diagnóstico el 60% de los casos graves1 , es de gran interés para el anestesiólogo detectar en el periodo preoperatorio los casos de SAOS de gravedad moderada y severa debido al riesgo de complicaciones perioperatorias que pueden presentar2 , aun en el caso de que no se asocie a otra alteración respiratoria.
Caso clínico Mujer de 68 a˜ nos de edad, 70 kg de peso e IMC de 27,4 kg/m2 , fumadora de 30 cigarrillos al día durante 30 a˜ nos, que padecía broncopatía crónica obstructiva y SAOS con indicación de CPAP, que no empleaba. No aportaba informe de polisomnografía. También tenía hipertensión arterial y dislipidemia. Presentaba importantes edemas en ambas cuerdas vocales, con hipertrofia de bandas ventriculares que ocluían en gran parte la luz glótica y que le ocasionaban disfonía, estridor laríngeo y disnea, que se había acentuado en las últimas semanas. En la TC realizada se observaba una estenosis glótica del 80%. Se decidió realizar una microcirugía transoral láser para resecar el edema de Reinke. En la exploración de la vía aérea se observaban las siguientes alteraciones: grado iii en la clasificación de Mallampati, medida de la circunferencia del cuello de 45 cm, macroglosia e hipertrofia amigdalar, además de sobrepeso. El resto de parámetros valorados: extensión del cuello, distancia tiromentoniana, apertura bucal, dentición y articulación temporomandibular estaban dentro de la normalidad. Se valoró como probable vía aérea difícil e intubación difícil. Una vez en el quirófano se inició aporte de oxígeno con cánulas nasales a 3 l/min, ya que la paciente presentaba una SpO2 basal de 88%. La monitorización consistió en: ECG, presión arterial no invasiva, BIS, SpO2 , medida de carbónico telespiratorio. La función neuromuscular se monitorizó mediante acelerometría (TOF-GUARD Biometer). Se descartó la intubación en paciente despierto con fibroscopio óptico por negativa de la paciente a colaborar3 . La ventilación con mascarilla facial se presumía probablemente ineficaz debido al peque˜ no tama˜ no del espacio glótico (fig. 1A). Se decidió realizar una laringoscopia directa exploradora con sedación y ventilación espontánea y pasar directamente a la IOT. Para ello se administraron midazolam 0,5 mg, atropina 0,5 mg, fentanilo 100 g, propofol 75 mg y anestesia tópica con spray de lidocaína al 10% aplicando 3 pulsaciones de anestésico en la base de la lengua y pilares faríngeos y 3 pulsaciones en supraglotis y glotis. En la laringoscopia se observó un grado iii de la escala de Cormack-Lehane, que pasó a grado ii con maniobras backward, upward, rightward, laryngeal pressure, y
Figura 1 A. Imagen de la glotis durante la microcirugía laríngea. Edema de Reinke una vez realizada la intubación orotraqueal. B. Imagen de la glotis al finalizar la microcirugía laríngea. Espacio glótico una vez resecado el edema.
se introdujo por la peque˜ na apertura glótica un tubo calibre 5 tipo LasertubusTM sin necesidad de guía semirrígida, con excelente tolerancia de la paciente. Se administraron a continuación 30 mg de rocuronio y el mantenimiento se realizó con remifentanilo a 0,1 g/kg−1 /min−1 y sevoflurano manteniendo una cifra de BIS entre 35 y 50. La ventilación mecánica fue en modalidad controlada por presión y se utilizó una FiO2 < 0,4 para la realización de láser CO2 . La paciente permaneció estable durante los 60 min de la intervención. Finalizada la misma se colocó en posición semisentada con un valor de BIS de 90, el cociente TOF con valor superior a 0,9 y con respuesta a órdenes verbales, movimientos de las extremidades y apertura de los párpados, por lo que fue extubada. Previamente, a pesar de estas condiciones clínicas, se administraron 2 mg de neostigmina y 1 mg de atropina. Una vez extubada y con cánulas nasales de O2 comenzó a realizar un gran esfuerzo respiratorio que resultaba ineficaz, a pesar de la maniobra de Esmarch realizada para liberar la vía aérea superior, iniciando en escasos minutos descenso de la SpO2 , agitación, cianosis y pérdida de conciencia, por lo que en decúbito supino se realizó una laringoscopia directa para descartar si existía algún cuerpo extra˜ no que ocluyese la vía aérea o edema de glotis. No se observó nada, y se realizó una IOT de urgencia. Se advirtió de nuevo un grado de Cormack-Lehane ii con maniobras
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Obstrucción laríngea y apnea obstructiva:factores de riesgo perioperatorio backward, upward, rightward, laryngeal pressure, y se introdujo un tubo convencional calibre 6,5 por un espacio glótico de tama˜ no normal (fig. 1B). Se inició la ventilación mecánica, recuperando en pocos segundos la SpO2 a valores > 90%, y el ritmo cardíaco sinusal a 80 lpm. Se decidió mantener la IOT y ventilación mecánica, sedación y destete controlado en la UCI. Durante el ingreso en la UCI se mantuvo sedada y con buena oxigenación. La auscultación pulmonar mostraba murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobrea˜ nadidos. Permaneció hemodinámicamente estable. A las 18 h se retiró la sedación, recuperó la ventilación espontánea y se retiró el tubo orotraqueal previa colocación de guía/intercambiador, que pudo retirarse posteriormente con la paciente consciente y orientada, en ventilación espontánea y sin signos de obstrucción de la vía aérea. Se trasladó a sala de hospitalización 8 h después de la extubación y fue dada de alta satisfactoriamente a las 48 h.
Discusión En esta paciente se deben poner de relieve varios factores: el primero, la posible intubación difícil a causa del SAOS y la obstrucción laríngea; el segundo, la extubación, por coincidir varios factores de riesgo, y el tercero, las posibles complicaciones postoperatorias en un paciente con SAOS. La paciente presentaba varias enfermedades respiratorias capaces de alterar la normoventilación y que, aunadas, podían aumentar la posibilidad de un fracaso respiratorio. Con respecto a la broncopatía crónica, no se hallaba descompensada. Con respecto al SAOS, se debía haber supuesto que se trataba de un caso moderado o grave, ya que había estado con indicación de CPAP. De todos modos, la clínica causada por la gran disminución del calibre glótico predominaba y le producía una importante dificultad respiratoria. Una vez liberada la glotis de los edemas, y recuperado el espacio glótico normal, pensamos que la paciente mejoraría la función ventilatoria, pero es cuando se puso de manifiesto la severidad del SAOS que padecía y que no había sido valorado en su justa gravedad en el preoperatorio. No se optó por IOT con fibroscopio óptico en ventilación espontánea por la negativa de la paciente a cooperar. La falta de cooperación restringe las opciones de manejo de la vía aérea, particularmente las relacionadas con la intubación del paciente despierto3 . El tratamiento de la paciente con funcionalismo laríngeo afectado4 se realizó mediante una maniobra de inducción e intubación sin bloqueante neuromuscular a cargo de un anestesiólogo experto en cirugía ORL y en enfermedad laríngea, y la posible intubación difícil se resolvió sin incidencias. El periodo postoperatorio es especialmente crítico en los pacientes con SAOS. Los efectos residuales de los anestésicos, bloqueantes neuromusculares y opiáceos utilizados producen un incremento de la colapsabilidad de la VAS y son los responsables de una elevada incidencia de episodios obstructivos en las primeras horas, mientras que entre el segundo y quinto día las alteraciones del sue˜ no pueden favorecer un incremento de la frecuencia y gravedad de los episodios apneicos5 . La mecánica faringolaríngea6 se esquematiza en el Anexo 1 (material adicional on line).
3
En el caso que presentamos, los problemas aparecieron en el postoperatorio inmediato probablemente a causa del colapso faríngeo por hipotonía de la musculatura orofaríngea debido al efecto residual de todos los fármacos empleados, y quizá la anestesia tópica administrada también contribuyó. Este colapso condujo a un grave fracaso respiratorio en escasos minutos y la desaturación y la hipercapnia alcanzaron valores alarmantes, que afortunadamente se recuperaron de inmediato tras la reintubación y ventilación. Otro problema a tener en cuenta es que se trataba de una vía aérea difícil. La dificultad en la primera intubación era debida no solo a los problemas en la exposición de la glotis, sino también al limitado paso glótico existente. En la reintubación urgente realizada el paso glótico estaba ya normalizado, pero persistía la dificultad a la exposición glótica por las características físicas de la paciente y la situación de urgencia por la severa hipoxemia desencadenada. Se hubiera debido realizar un despertar lento en vez de extubar a la paciente inmediatamente, aunque se siguieron las indicaciones de extubación en pacientes con SAOS: conciencia recuperada, permeabilidad de la vía aérea confirmada, ventilación espontánea eficaz a través de tubo endotraqueal a pesar de ventilar a través de un tubo calibre 5, abolición completa de la relajación neuromuscular y posición semiincorporada7 . La planificación de la extubación difícil requiere la identificación de los pacientes de riesgo. La reintubación tras una extubación planificada es un evento infrecuente en el postoperatorio inmediato de cirugía electiva (0,1-0,45%). En pacientes con obesidad, SAOS, cirugía mayor de cabeza y cuello, de vía aérea superior y obstetricia es donde se registra la mayor incidencia, frecuentemente asociada a vía aérea difícil8 . Es muy importante detectar en el preoperatorio el SAOS y la gravedad del mismo. La polisomnografía es el patrón para el diagnóstico de SAOS, pero la necesidad de la detección en ausencia de polisomnografía ha hecho que se desarrollasen test a tal fin tales como la lista de verificación de la ASA, el Cuestionario Berlín y el test STOP-Bang9,10 . De todos los test disponibles destaca la sencillez y eficacia del test STOPBang. Este test se describe en el Anexo 1 (material adicional on line). No existen criterios para generalizar y justificar la admisión en UCI de todos los pacientes con SAOS, ni aun en el caso de que se asocie a un edema de Reinke resuelto satisfactoriamente3 . Esta decisión debe ser individualizada en función de la gravedad del síndrome, enfermedades asociadas, tipo de cirugía, anestesia realizada y analgesia que precisará. Ahora bien, un SAOS grave precisa un despertar lento, extubación planificada, monitorización continua, pulsioximetría y aplicación de CPAP en sala de despertar durante unas horas tras la extubación7,8 . En el caso descrito, la severidad del fracaso respiratorio obligó a reintubar en situación de urgencia, trasladar a la paciente a la UCI y realizar un destete progresivo. En conclusión, la valoración de la severidad del SAOS es imprescindible, y más cuando se asocia a otras alteraciones respiratorias.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
4
M.A. Ayuso et al
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.redar. 2013.10.003.
Bibliografía 1. Singh M, Liao P, Kobah S, Wijeysundera DN, Shapiro C, Chung F. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013;110:629---36. 2. Den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ, de Vries N. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ. 2004;329:955---9. 3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickilovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251---70. 4. Moorthy SS, Gupta S, Laurent B, Weisberger EC. Management of airway in patients with laryngeal tumors. J Clin Anesth. 2005;17:604---9.
5. Vázquez-Gutiérrez T, Sánchez-Valderrábanos J, Caba-Barrientos F. El síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no en el adulto y sus repercusiones anestesiológicas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997;44:396---407. 6. Carrillo JL, Arredondo FM, Reyes M, Castorena A, Vázquez JC, Torre-Bouscoulet L. Síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no en la población adulta. Neumol Cir Torax. 2010;69: 103---15. 7. Seet E, Chung F. Management of sleep apnea in adults-functional algorithms for the perioperative period: Continuing professional development. Can J Anaesth. 2010;57:849---64. 8. Cavallone L, Vanucci A. Extubation of the difficult airway and extubation failure. Anesth Analg. 2013;116: 368---83. 9. Chung F, Subramanyan R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108:768---75. 10. Vasu TS, Doghramji K, Cavalazzi R, Grewal R, Hirani A, Leiby B, et al. Obstructive sleep apnea syndrome and postoperative complications. Clinical use of STOP-Bang questionnaire. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:1020---4.
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio M.A. Ayuso ∗ , G. Sánchez-Etayo, M. Polanco y R. Risco Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 20 de junio de 2013; aceptado el 29 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Intubación; Edema laríngeo; Apnea obstructiva del sue˜ no; Complicaciones; Postoperatorio; Obstrucción de las vías aéreas; Extubación traqueal
KEYWORDS Intubation; Laryngeal oedema; Obstructive sleep apnoea; Complications; Post-operative; Airway obstruction; Airway extubation
∗
Resumen Presentamos el caso de una paciente con diagnósticos de bronquitis crónica, síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no y edemas laríngeos de gran tama˜ no que se intervino para resección mediante microcirugía transoral láser. En el postoperatorio inmediato desarrolló una insuficiencia respiratoria aguda por colapso faríngeo que requirió reintubación en condiciones de urgencia y traslado a UCI no prevista, en la que se mantuvo la ventilación mecánica durante 18 h, procediendo a continuación a la extubación. La evolución posterior fue normal. Se describe la asociación de varios factores de riesgo para el tratamiento anestésico y la importancia de detectar en el preoperatorio la gravedad de cada una de las alteraciones, especialmente la severidad del síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Obstructive laryngeal disease and obstructive sleep apnoea syndrome, a combination with serious peri-operative risk Abstract We present the case of a patient who was diagnosed with chronic bronchitis, obstructive sleep apnoea syndrome, and large Reinke laryngeal oedemas that were removed by transoral laser microsurgery. In the immediate post-operative period acute respiratory insufficiency occurred due to pharyngeal collapse that required emergency re-intubation, after which the patient was transferred to the ICU where mechanical ventilation was given for18 h. Subsequent progress was normal. We describe the combination of various risk-factors related to anaesthetic management and the importance of considering each one of them, especially the preoperative detection of the severity of obstructive sleep apnoea syndrome. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Ayuso).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
2
M.A. Ayuso et al
Introducción La ocupación de la luz laríngea por cualquier causa, tumor, edemas, etc., produce una insuficiencia respiratoria de intensidad acorde con el grado de obstrucción. Si a esta situación se le asocian otras enfermedades, como un síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no (SAOS), el sistema respiratorio del paciente se halla en grave riesgo durante la anestesia, pudiendo favorecer la aparición de complicaciones. Teniendo en cuenta que la prevalencia del SAOS en la población general se estima en un 2% para las mujeres y entre 3-10% para los hombres, y que permanecen sin diagnóstico el 60% de los casos graves1 , es de gran interés para el anestesiólogo detectar en el periodo preoperatorio los casos de SAOS de gravedad moderada y severa debido al riesgo de complicaciones perioperatorias que pueden presentar2 , aun en el caso de que no se asocie a otra alteración respiratoria.
Caso clínico Mujer de 68 a˜ nos de edad, 70 kg de peso e IMC de 27,4 kg/m2 , fumadora de 30 cigarrillos al día durante 30 a˜ nos, que padecía broncopatía crónica obstructiva y SAOS con indicación de CPAP, que no empleaba. No aportaba informe de polisomnografía. También tenía hipertensión arterial y dislipidemia. Presentaba importantes edemas en ambas cuerdas vocales, con hipertrofia de bandas ventriculares que ocluían en gran parte la luz glótica y que le ocasionaban disfonía, estridor laríngeo y disnea, que se había acentuado en las últimas semanas. En la TC realizada se observaba una estenosis glótica del 80%. Se decidió realizar una microcirugía transoral láser para resecar el edema de Reinke. En la exploración de la vía aérea se observaban las siguientes alteraciones: grado iii en la clasificación de Mallampati, medida de la circunferencia del cuello de 45 cm, macroglosia e hipertrofia amigdalar, además de sobrepeso. El resto de parámetros valorados: extensión del cuello, distancia tiromentoniana, apertura bucal, dentición y articulación temporomandibular estaban dentro de la normalidad. Se valoró como probable vía aérea difícil e intubación difícil. Una vez en el quirófano se inició aporte de oxígeno con cánulas nasales a 3 l/min, ya que la paciente presentaba una SpO2 basal de 88%. La monitorización consistió en: ECG, presión arterial no invasiva, BIS, SpO2 , medida de carbónico telespiratorio. La función neuromuscular se monitorizó mediante acelerometría (TOF-GUARD Biometer). Se descartó la intubación en paciente despierto con fibroscopio óptico por negativa de la paciente a colaborar3 . La ventilación con mascarilla facial se presumía probablemente ineficaz debido al peque˜ no tama˜ no del espacio glótico (fig. 1A). Se decidió realizar una laringoscopia directa exploradora con sedación y ventilación espontánea y pasar directamente a la IOT. Para ello se administraron midazolam 0,5 mg, atropina 0,5 mg, fentanilo 100 g, propofol 75 mg y anestesia tópica con spray de lidocaína al 10% aplicando 3 pulsaciones de anestésico en la base de la lengua y pilares faríngeos y 3 pulsaciones en supraglotis y glotis. En la laringoscopia se observó un grado iii de la escala de Cormack-Lehane, que pasó a grado ii con maniobras backward, upward, rightward, laryngeal pressure, y
Figura 1 A. Imagen de la glotis durante la microcirugía laríngea. Edema de Reinke una vez realizada la intubación orotraqueal. B. Imagen de la glotis al finalizar la microcirugía laríngea. Espacio glótico una vez resecado el edema.
se introdujo por la peque˜ na apertura glótica un tubo calibre 5 tipo LasertubusTM sin necesidad de guía semirrígida, con excelente tolerancia de la paciente. Se administraron a continuación 30 mg de rocuronio y el mantenimiento se realizó con remifentanilo a 0,1 g/kg−1 /min−1 y sevoflurano manteniendo una cifra de BIS entre 35 y 50. La ventilación mecánica fue en modalidad controlada por presión y se utilizó una FiO2 < 0,4 para la realización de láser CO2 . La paciente permaneció estable durante los 60 min de la intervención. Finalizada la misma se colocó en posición semisentada con un valor de BIS de 90, el cociente TOF con valor superior a 0,9 y con respuesta a órdenes verbales, movimientos de las extremidades y apertura de los párpados, por lo que fue extubada. Previamente, a pesar de estas condiciones clínicas, se administraron 2 mg de neostigmina y 1 mg de atropina. Una vez extubada y con cánulas nasales de O2 comenzó a realizar un gran esfuerzo respiratorio que resultaba ineficaz, a pesar de la maniobra de Esmarch realizada para liberar la vía aérea superior, iniciando en escasos minutos descenso de la SpO2 , agitación, cianosis y pérdida de conciencia, por lo que en decúbito supino se realizó una laringoscopia directa para descartar si existía algún cuerpo extra˜ no que ocluyese la vía aérea o edema de glotis. No se observó nada, y se realizó una IOT de urgencia. Se advirtió de nuevo un grado de Cormack-Lehane ii con maniobras
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Obstrucción laríngea y apnea obstructiva:factores de riesgo perioperatorio backward, upward, rightward, laryngeal pressure, y se introdujo un tubo convencional calibre 6,5 por un espacio glótico de tama˜ no normal (fig. 1B). Se inició la ventilación mecánica, recuperando en pocos segundos la SpO2 a valores > 90%, y el ritmo cardíaco sinusal a 80 lpm. Se decidió mantener la IOT y ventilación mecánica, sedación y destete controlado en la UCI. Durante el ingreso en la UCI se mantuvo sedada y con buena oxigenación. La auscultación pulmonar mostraba murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobrea˜ nadidos. Permaneció hemodinámicamente estable. A las 18 h se retiró la sedación, recuperó la ventilación espontánea y se retiró el tubo orotraqueal previa colocación de guía/intercambiador, que pudo retirarse posteriormente con la paciente consciente y orientada, en ventilación espontánea y sin signos de obstrucción de la vía aérea. Se trasladó a sala de hospitalización 8 h después de la extubación y fue dada de alta satisfactoriamente a las 48 h.
Discusión En esta paciente se deben poner de relieve varios factores: el primero, la posible intubación difícil a causa del SAOS y la obstrucción laríngea; el segundo, la extubación, por coincidir varios factores de riesgo, y el tercero, las posibles complicaciones postoperatorias en un paciente con SAOS. La paciente presentaba varias enfermedades respiratorias capaces de alterar la normoventilación y que, aunadas, podían aumentar la posibilidad de un fracaso respiratorio. Con respecto a la broncopatía crónica, no se hallaba descompensada. Con respecto al SAOS, se debía haber supuesto que se trataba de un caso moderado o grave, ya que había estado con indicación de CPAP. De todos modos, la clínica causada por la gran disminución del calibre glótico predominaba y le producía una importante dificultad respiratoria. Una vez liberada la glotis de los edemas, y recuperado el espacio glótico normal, pensamos que la paciente mejoraría la función ventilatoria, pero es cuando se puso de manifiesto la severidad del SAOS que padecía y que no había sido valorado en su justa gravedad en el preoperatorio. No se optó por IOT con fibroscopio óptico en ventilación espontánea por la negativa de la paciente a cooperar. La falta de cooperación restringe las opciones de manejo de la vía aérea, particularmente las relacionadas con la intubación del paciente despierto3 . El tratamiento de la paciente con funcionalismo laríngeo afectado4 se realizó mediante una maniobra de inducción e intubación sin bloqueante neuromuscular a cargo de un anestesiólogo experto en cirugía ORL y en enfermedad laríngea, y la posible intubación difícil se resolvió sin incidencias. El periodo postoperatorio es especialmente crítico en los pacientes con SAOS. Los efectos residuales de los anestésicos, bloqueantes neuromusculares y opiáceos utilizados producen un incremento de la colapsabilidad de la VAS y son los responsables de una elevada incidencia de episodios obstructivos en las primeras horas, mientras que entre el segundo y quinto día las alteraciones del sue˜ no pueden favorecer un incremento de la frecuencia y gravedad de los episodios apneicos5 . La mecánica faringolaríngea6 se esquematiza en el Anexo 1 (material adicional on line).
3
En el caso que presentamos, los problemas aparecieron en el postoperatorio inmediato probablemente a causa del colapso faríngeo por hipotonía de la musculatura orofaríngea debido al efecto residual de todos los fármacos empleados, y quizá la anestesia tópica administrada también contribuyó. Este colapso condujo a un grave fracaso respiratorio en escasos minutos y la desaturación y la hipercapnia alcanzaron valores alarmantes, que afortunadamente se recuperaron de inmediato tras la reintubación y ventilación. Otro problema a tener en cuenta es que se trataba de una vía aérea difícil. La dificultad en la primera intubación era debida no solo a los problemas en la exposición de la glotis, sino también al limitado paso glótico existente. En la reintubación urgente realizada el paso glótico estaba ya normalizado, pero persistía la dificultad a la exposición glótica por las características físicas de la paciente y la situación de urgencia por la severa hipoxemia desencadenada. Se hubiera debido realizar un despertar lento en vez de extubar a la paciente inmediatamente, aunque se siguieron las indicaciones de extubación en pacientes con SAOS: conciencia recuperada, permeabilidad de la vía aérea confirmada, ventilación espontánea eficaz a través de tubo endotraqueal a pesar de ventilar a través de un tubo calibre 5, abolición completa de la relajación neuromuscular y posición semiincorporada7 . La planificación de la extubación difícil requiere la identificación de los pacientes de riesgo. La reintubación tras una extubación planificada es un evento infrecuente en el postoperatorio inmediato de cirugía electiva (0,1-0,45%). En pacientes con obesidad, SAOS, cirugía mayor de cabeza y cuello, de vía aérea superior y obstetricia es donde se registra la mayor incidencia, frecuentemente asociada a vía aérea difícil8 . Es muy importante detectar en el preoperatorio el SAOS y la gravedad del mismo. La polisomnografía es el patrón para el diagnóstico de SAOS, pero la necesidad de la detección en ausencia de polisomnografía ha hecho que se desarrollasen test a tal fin tales como la lista de verificación de la ASA, el Cuestionario Berlín y el test STOP-Bang9,10 . De todos los test disponibles destaca la sencillez y eficacia del test STOPBang. Este test se describe en el Anexo 1 (material adicional on line). No existen criterios para generalizar y justificar la admisión en UCI de todos los pacientes con SAOS, ni aun en el caso de que se asocie a un edema de Reinke resuelto satisfactoriamente3 . Esta decisión debe ser individualizada en función de la gravedad del síndrome, enfermedades asociadas, tipo de cirugía, anestesia realizada y analgesia que precisará. Ahora bien, un SAOS grave precisa un despertar lento, extubación planificada, monitorización continua, pulsioximetría y aplicación de CPAP en sala de despertar durante unas horas tras la extubación7,8 . En el caso descrito, la severidad del fracaso respiratorio obligó a reintubar en situación de urgencia, trasladar a la paciente a la UCI y realizar un destete progresivo. En conclusión, la valoración de la severidad del SAOS es imprescindible, y más cuando se asocia a otras alteraciones respiratorias.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003
+Model REDAR-400; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
4
M.A. Ayuso et al
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.redar. 2013.10.003.
Bibliografía 1. Singh M, Liao P, Kobah S, Wijeysundera DN, Shapiro C, Chung F. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013;110:629---36. 2. Den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ, de Vries N. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ. 2004;329:955---9. 3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickilovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251---70. 4. Moorthy SS, Gupta S, Laurent B, Weisberger EC. Management of airway in patients with laryngeal tumors. J Clin Anesth. 2005;17:604---9.
5. Vázquez-Gutiérrez T, Sánchez-Valderrábanos J, Caba-Barrientos F. El síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no en el adulto y sus repercusiones anestesiológicas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1997;44:396---407. 6. Carrillo JL, Arredondo FM, Reyes M, Castorena A, Vázquez JC, Torre-Bouscoulet L. Síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no en la población adulta. Neumol Cir Torax. 2010;69: 103---15. 7. Seet E, Chung F. Management of sleep apnea in adults-functional algorithms for the perioperative period: Continuing professional development. Can J Anaesth. 2010;57:849---64. 8. Cavallone L, Vanucci A. Extubation of the difficult airway and extubation failure. Anesth Analg. 2013;116: 368---83. 9. Chung F, Subramanyan R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108:768---75. 10. Vasu TS, Doghramji K, Cavalazzi R, Grewal R, Hirani A, Leiby B, et al. Obstructive sleep apnea syndrome and postoperative complications. Clinical use of STOP-Bang questionnaire. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:1020---4.
Cómo citar este artículo: Ayuso MA, et al. Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no, una asociación con severo riesgo perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.10.003