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Agénésie de la veine cave inférieure
A98
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A49–A109
histologique et radiologique ainsi qu’étudier l’impact pronostic de l’atteinte digestive au cours de la VIgA de l’adulte. Patients et méthodes Les données de 137 patients atteints de VIgA ayant une atteinte digestive ont été étudiées de manière rétrospective et ont été comparées à celles de 123 patients atteints de VIgA et n’ayant pas d’atteinte digestive. Résultats L’atteinte digestive était présente au diagnostic de VIgA chez 137/260 (53 %) patients. Les principales manifestations digestives étaient : douleurs abdominales dans 135 (99 %) cas, hémorragie digestive dans 43 (31 %) cas, diarrhée dans 36 (26 %) cas. Aucun patient ne présentait au diagnostic d’invagination intestinale aiguë ou de perforation digestive. Une imagerie abdominale a été réalisée chez 90 (66 %) des patients. L’anomalie radiologique la plus fréquente était un épaississement de la paroi intestinale chez 55/90 (61 %) des patients, tandis qu’elle était normale chez 39 % des patients (n = 35/90). Soixante-dix-huit (56 %) patients ont eu une endoscopie digestive, révélant des anomalies dans 77 % des cas : ulcération digestive chez 53 %, érythème de la muqueuse dans 34 %, purpura de la muqueuse dans 26 %. Des biopsies digestives n’ont été réalisées que chez 8 patients, retrouvant une infiltration de la muqueuse par des cellules inflammatoires non spécifiques dans la moitié des cas. Une vascularite avec nécrose fibrinoïde n’était signalée que dans un cas. Comparativement aux patients sans atteinte digestive (GI − ), les patients avec atteinte digestive (GI + ) étaient plus jeunes (âge moyen 46 ± 5 vs. 54 ± 2 ans, p = 0,0004), avaient plus de signes généraux (43 vs. 23 %, p = 0,0005), une protéine C-réactive plus élevée (37 vs. 19 mg/L, p = 0,001), et une atteinte articulaire plus fréquente (72 vs. 50 %, p = 0,0002). L’atteinte rénale au diagnostic ne différait pas en termes de fréquence ou de gravité. Quatre-vingt-onze pour cent des patients GI+ et 72 % des patients GI− ont rec¸u des corticoïdes, tandis que 22 % des patients GI+ et 12 % patients GI− ont rec¸u du cyclophosphamide. Comparativement aux patients GI−, les patients GI+ avaient un taux de réponse au traitement identique (80 vs 76 %, p = 0,54), un taux de rechute mineure ou majeure similaire (12 % vs 13 %, p = 0,92, et 6 vs 9 %, p = 0,54, respectivement), et le même taux de décès (3 vs 5 %, p = 0,45). Deux patients traités par corticoïdes ont développé une perforation 1 et 3 mois après l’initiation du traitement. Conclusion L’atteinte digestive est une manifestation fréquente des vascularites à IgA de l’adulte. L’évolution vers une perforation digestive est la principale complication mais reste cependant rare. L’imagerie peut se révéler normale chez plus d’un tiers des patients, et la rentabilité diagnostique des biopsies digestives est très faible. Enfin, l’atteinte digestive au cours de la vascularite à IgA ne semble pas grever le pronostic de la vascularite à l’ère des thérapeutiques actuelles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.099 CO082
Agénésie de la veine cave inférieure M. Le Noach 1,∗ , M. Artifoni 2 Médecine interne, 5, rue Contrescarpe, Nantes, France 2 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Le Noach)
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Introduction L’hypoplasie/agénésie de la veine cave inférieur pourrait être responsable de 5 % des thromboses veineuses profondes sans facteur favorisant des sujets de moins de 40 ans. L’objectif de notre recueil est d’évaluer les éléments cliniques et biologiques, les modalités diagnostics et thérapeutiques et l’évolution des patients présentant une thrombose veineuse profonde sur une hypoplasie de la veine cave inférieurs. Matériels et méthodes Recueil et analyse en rétrospectif de 17 cas monocentrique.
Résultats Les 17 patients sont composés de 10 hommes et 7 femmes avec un âge moyen de 26,7 ans. Ils présentaient une douleur lombaire dans 73 % des cas (8/11), des œdèmes des membres inférieurs dans 55 % (6/11) des cas. Il n’a pas été retrouvé de facteurs précipitants. Il existait un syndrome inflammatoire biologique important lors du diagnostic (CRP à 150 mg/L en moyenne). Une thrombophilie a été retrouvée dans 22 % des cas (deux mutations hétérozygote du facteur V, une mutation du facteur II) et les patients avaient des antécédents familiaux de thromboses veineuses dans 17 % des cas (3/17). La thrombose veineuse profonde était proximale dans 100 % des cas et unilatérale dans 60 % des cas. Dans 50 % des cas (4/8), les patients avaient une embolie pulmonaire associée. Le diagnostic a été supposé au Doppler dans 25 % des cas (2/8), confirmé au TDM dans 60 % (6/10) des cas de fac¸on systématique puis 100 % après relecture spécialisée. Une malformation rénale était associée dans 7 cas sur 17 (un syndrome polysplenique, deux dilatations bilatérales des cavités pyélocalitielles sans obstacle, trois asymétries). Cinq des 8 patients suivis ont un syndrome post-thrombotique. On retrouve 1 cas de récidive sur 4 à l’arrêt de l’anticoagulation curative. Conclusion L’hypoplasie de la veine cave inférieur est une cause non rare de thrombose veineuse profonde chez les jeunes et pourtant peu connue. Le diagnostic n’étant pas souvent fait au Doppler, il paraît intéressant de connaître le tableau clinique qui doit y faire penser afin de réaliser un angio-TDM (et ne pas hésiter à le faire relire). Il faudra donc le rechercher chez un sujet jeune, se présentant avec une thrombose veineuse proximale, uni ou bilatérale accompagnée de douleurs lombaires. La durée du traitement anticoagulant curatif actuellement n’est pas codifiée. Dans notre série l’anticoagulation a été arrêtée chez seulement 4 patients dont 1 patient a présenté une récidive à l’arrêt (14 mois après) de l’anticoagulation curative. Il est actuellement plutôt préconisé de maintenir cette anticoagulation curative au long cours. La recanalisation veineuse et stenting dans le cadre de thromboses veineuses profondes proximales se développe de plus en plus et paraît être efficace sur le syndrome post-thrombotique. Il pourrait être intéressant de proposer une telle méthode pour les patients avec une hypoplasie de la veine cave inférieure qui ont thrombosé, à la fois sur le plan symptomatique mais aussi pour pouvoir envisager l’arrêt de l’anticoagulation curative. Enfin, nous avons constaté une malformation rénale associée dans 7 cas sur 17, ce qui pose la question de la physiopathologie de cette agénésie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.100 CO083
Infections du système nerveux central à varicelle-zona virus : caractéristiques, évolution et tolérance de fortes doses d’aciclovir intraveineux A. Ballerie 1,∗ , P. Fillâtre 2 , C. Pronier 3 , S. Lavoue 2 , P. Jego 1 , M. Revest 4 , Y. Le Tulzo 2 , P. Tattevin 4 1 Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes, France 2 Réanimation médicale, CHU de Rennes, Rennes, France 3 Laboratoire de virologie, CHU de Rennes, Rennes, France 4 Maladies infectieuses, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Ballerie) Introduction Le varicelle-zona virus (VZV) est le second pathogène des encéphalites après l’herpès simplex virus (HSV) et est associé à une mortalité plus élevée. Un diagnostic précoce des infections du système nerveux central (SNC) à VZV est important, permettant ainsi de débuter un traitement recommandé par de fortes doses d’aciclovir en raison d’une plus faible sensibilité du
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A49–A109
histologique et radiologique ainsi qu’étudier l’impact pronostic de l’atteinte digestive au cours de la VIgA de l’adulte. Patients et méthodes Les données de 137 patients atteints de VIgA ayant une atteinte digestive ont été étudiées de manière rétrospective et ont été comparées à celles de 123 patients atteints de VIgA et n’ayant pas d’atteinte digestive. Résultats L’atteinte digestive était présente au diagnostic de VIgA chez 137/260 (53 %) patients. Les principales manifestations digestives étaient : douleurs abdominales dans 135 (99 %) cas, hémorragie digestive dans 43 (31 %) cas, diarrhée dans 36 (26 %) cas. Aucun patient ne présentait au diagnostic d’invagination intestinale aiguë ou de perforation digestive. Une imagerie abdominale a été réalisée chez 90 (66 %) des patients. L’anomalie radiologique la plus fréquente était un épaississement de la paroi intestinale chez 55/90 (61 %) des patients, tandis qu’elle était normale chez 39 % des patients (n = 35/90). Soixante-dix-huit (56 %) patients ont eu une endoscopie digestive, révélant des anomalies dans 77 % des cas : ulcération digestive chez 53 %, érythème de la muqueuse dans 34 %, purpura de la muqueuse dans 26 %. Des biopsies digestives n’ont été réalisées que chez 8 patients, retrouvant une infiltration de la muqueuse par des cellules inflammatoires non spécifiques dans la moitié des cas. Une vascularite avec nécrose fibrinoïde n’était signalée que dans un cas. Comparativement aux patients sans atteinte digestive (GI − ), les patients avec atteinte digestive (GI + ) étaient plus jeunes (âge moyen 46 ± 5 vs. 54 ± 2 ans, p = 0,0004), avaient plus de signes généraux (43 vs. 23 %, p = 0,0005), une protéine C-réactive plus élevée (37 vs. 19 mg/L, p = 0,001), et une atteinte articulaire plus fréquente (72 vs. 50 %, p = 0,0002). L’atteinte rénale au diagnostic ne différait pas en termes de fréquence ou de gravité. Quatre-vingt-onze pour cent des patients GI+ et 72 % des patients GI− ont rec¸u des corticoïdes, tandis que 22 % des patients GI+ et 12 % patients GI− ont rec¸u du cyclophosphamide. Comparativement aux patients GI−, les patients GI+ avaient un taux de réponse au traitement identique (80 vs 76 %, p = 0,54), un taux de rechute mineure ou majeure similaire (12 % vs 13 %, p = 0,92, et 6 vs 9 %, p = 0,54, respectivement), et le même taux de décès (3 vs 5 %, p = 0,45). Deux patients traités par corticoïdes ont développé une perforation 1 et 3 mois après l’initiation du traitement. Conclusion L’atteinte digestive est une manifestation fréquente des vascularites à IgA de l’adulte. L’évolution vers une perforation digestive est la principale complication mais reste cependant rare. L’imagerie peut se révéler normale chez plus d’un tiers des patients, et la rentabilité diagnostique des biopsies digestives est très faible. Enfin, l’atteinte digestive au cours de la vascularite à IgA ne semble pas grever le pronostic de la vascularite à l’ère des thérapeutiques actuelles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.099 CO082
Agénésie de la veine cave inférieure M. Le Noach 1,∗ , M. Artifoni 2 Médecine interne, 5, rue Contrescarpe, Nantes, France 2 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Le Noach)
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Introduction L’hypoplasie/agénésie de la veine cave inférieur pourrait être responsable de 5 % des thromboses veineuses profondes sans facteur favorisant des sujets de moins de 40 ans. L’objectif de notre recueil est d’évaluer les éléments cliniques et biologiques, les modalités diagnostics et thérapeutiques et l’évolution des patients présentant une thrombose veineuse profonde sur une hypoplasie de la veine cave inférieurs. Matériels et méthodes Recueil et analyse en rétrospectif de 17 cas monocentrique.
Résultats Les 17 patients sont composés de 10 hommes et 7 femmes avec un âge moyen de 26,7 ans. Ils présentaient une douleur lombaire dans 73 % des cas (8/11), des œdèmes des membres inférieurs dans 55 % (6/11) des cas. Il n’a pas été retrouvé de facteurs précipitants. Il existait un syndrome inflammatoire biologique important lors du diagnostic (CRP à 150 mg/L en moyenne). Une thrombophilie a été retrouvée dans 22 % des cas (deux mutations hétérozygote du facteur V, une mutation du facteur II) et les patients avaient des antécédents familiaux de thromboses veineuses dans 17 % des cas (3/17). La thrombose veineuse profonde était proximale dans 100 % des cas et unilatérale dans 60 % des cas. Dans 50 % des cas (4/8), les patients avaient une embolie pulmonaire associée. Le diagnostic a été supposé au Doppler dans 25 % des cas (2/8), confirmé au TDM dans 60 % (6/10) des cas de fac¸on systématique puis 100 % après relecture spécialisée. Une malformation rénale était associée dans 7 cas sur 17 (un syndrome polysplenique, deux dilatations bilatérales des cavités pyélocalitielles sans obstacle, trois asymétries). Cinq des 8 patients suivis ont un syndrome post-thrombotique. On retrouve 1 cas de récidive sur 4 à l’arrêt de l’anticoagulation curative. Conclusion L’hypoplasie de la veine cave inférieur est une cause non rare de thrombose veineuse profonde chez les jeunes et pourtant peu connue. Le diagnostic n’étant pas souvent fait au Doppler, il paraît intéressant de connaître le tableau clinique qui doit y faire penser afin de réaliser un angio-TDM (et ne pas hésiter à le faire relire). Il faudra donc le rechercher chez un sujet jeune, se présentant avec une thrombose veineuse proximale, uni ou bilatérale accompagnée de douleurs lombaires. La durée du traitement anticoagulant curatif actuellement n’est pas codifiée. Dans notre série l’anticoagulation a été arrêtée chez seulement 4 patients dont 1 patient a présenté une récidive à l’arrêt (14 mois après) de l’anticoagulation curative. Il est actuellement plutôt préconisé de maintenir cette anticoagulation curative au long cours. La recanalisation veineuse et stenting dans le cadre de thromboses veineuses profondes proximales se développe de plus en plus et paraît être efficace sur le syndrome post-thrombotique. Il pourrait être intéressant de proposer une telle méthode pour les patients avec une hypoplasie de la veine cave inférieure qui ont thrombosé, à la fois sur le plan symptomatique mais aussi pour pouvoir envisager l’arrêt de l’anticoagulation curative. Enfin, nous avons constaté une malformation rénale associée dans 7 cas sur 17, ce qui pose la question de la physiopathologie de cette agénésie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.100 CO083
Infections du système nerveux central à varicelle-zona virus : caractéristiques, évolution et tolérance de fortes doses d’aciclovir intraveineux A. Ballerie 1,∗ , P. Fillâtre 2 , C. Pronier 3 , S. Lavoue 2 , P. Jego 1 , M. Revest 4 , Y. Le Tulzo 2 , P. Tattevin 4 1 Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes, France 2 Réanimation médicale, CHU de Rennes, Rennes, France 3 Laboratoire de virologie, CHU de Rennes, Rennes, France 4 Maladies infectieuses, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Ballerie) Introduction Le varicelle-zona virus (VZV) est le second pathogène des encéphalites après l’herpès simplex virus (HSV) et est associé à une mortalité plus élevée. Un diagnostic précoce des infections du système nerveux central (SNC) à VZV est important, permettant ainsi de débuter un traitement recommandé par de fortes doses d’aciclovir en raison d’une plus faible sensibilité du