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Agrandissement des poulies de l’appareil fléchisseur des doigts par plastie en oméga : étude comparant la désinsertion d’un ou de deux côtés de la poulie A2 et ou A4
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Hand Surgery and Rehabilitation 35 (2016) 423–491
Congrès annuel de la Société franc¸aise de chirurgie de la main e
Communications du 52 Congrès annuel de la Société franc¸aise de chirurgie de la main (palais des Congrès de la Porte-maillot, Paris, 15–17 décembre 2016) Oral and poster presentations–52th congress of the French Society for surgery of the hand
Communications orales CO1
Résultats à long terme de la reconstruction de l’appareil fléchisseur d’un doigt long en zone I et II par hémi-transfert hétéro-digital du fléchisseur commun profonda : étude rétrospective multi-centrique Aude Bommier 1,∗ , Zoubir Belkheyar 2 , Samir Razali 3 , Mohamed Rantissi 4 , Asan Rafee 5 , Pierre-Sylvain Marcheix 6 , Adeline Cambon 7 1 Paris, France 2 Clinique Mont-Louis, Paris, France 3 Hopital de Medea, Medea, Algérie 4 Shifa Hospital, Gaza, Palestine 5 Manchester Hospital, Manchester, Royaume Uni 6 CHU Dupuytren, Limoges, France 7 Hôpital Saint-Antoine, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bommier) Introduction Les techniques de reconstruction des tendons fléchisseurs profonds ont un taux de complications élevé. La réparation en 1 temps par hémi-transfert du fléchisseur profond hétéro-digital en zones I et II des doigts longs a été développée. L’objectif de l’étude était d’évaluer les résultats de cette intervention avec pour critère principal la restauration de la flexion active totale et mobilité active totale. Méthode Dans cette étude rétrospective multi-centrique, 23 patients ont été analysés. Les critères d’inclusion étaient la rupture d’un fléchisseur profond d’un doigt long non suturable directement, l’échec de réparation primaire ou rupture après ténolyse, âge < 80 ans, recul > 1 an et une plaie initiale en zone I et II des fléchisseurs. Les critères principaux d’évaluation étaient la flexion moyenne totale active (= somme des flexions des métacarpo-phalangiennes, inter-phalangiennes proximales et distales) et la mobilité totale moyenne active (= flexion totale active-déficit total d’extension) en préopératoire et au dernier recul. Toutes les complications étaient notées. L’influence de l’âge, du doigt
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opéré et de la présence ou non d’un fléchisseur superficiel ont été également étudiées. Résultats Selon les critères d’inclusion, 26 patients ont été inclus et 23 analysés. L’âge moyen était de 32,1 ans (4–67) et le recul était de 4,8 ans (1–9). Dans 20 cas, il s’agissait de primo-interventions et les doigts les plus souvent opérés étaient le II et le V (10 et 9 cas respectivement). La flexion totale moyenne active était de 130,5 (± 43,5) en pré opératoire et de 213,3 (± 56,4) (p < 0,05) au dernier recul. La mobilité totale moyenne active était de 127,8 (± 42) en préopératoire et de 229,3 (± 56,4) (p < 0,05) au dernier recul. L’analyse a montré que les résultats étaient meilleurs pour les enfants, pour les deuxièmes et cinquièmes doigts et lorsque le fléchisseur superficiel était présent. Une raideur du doigt donneur, deux raideurs du doigt réparé et une rupture secondaire ont été retrouvés. Discussion et conclusion Les résultats de cette série confirment que la reconstruction du fléchisseur profond par transfert d’un hémi-fléchisseur hétéro-digital est une technique fiable et reproductible. Par ailleurs, la technique a permis la restauration de flexion satisfaisante favorisée par une chirurgie en un temps et l’utilisation d’un tendon intra-synovial. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.002 CO2
Agrandissement des poulies de l’appareil fléchisseur des doigts par plastie en oméga : étude comparant la désinsertion d’un ou de deux côtés de la poulie A2 et ou A4
Louis Barthel ∗ , Philippe Liverneaux , Chihab Taleb , Alexis Pereira , Guillaume Prunières , Sarah Hendriks , Sybille Facca , Frédéric Bodin SOS Main Hus, Illkirch, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Barthel) Purpose The omega plasty on one side of the A2 and or A4 pulley improves the gliding of repaired flexor tendons in zone II. The purpose of this study was
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Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Hand Surgery and Rehabilitation 35 (2016) 423–491
whether or not the enlargement of the digital channel was better after the release of one or both sides of each pulley. Methods In fresh cadavers, the technique was to first disinsert the ulnar attachments of the A2 and A4 pulleys and then the radial insertions. An ultrasound was used to measure the large axis, the circumference and the cross-sectional surface of each of A2 and A4 pulleys before release, after ulnar release and after radial release. Results The release of the A2 pulley reduces the risk of conflict in the sutured flexor tendons in the digital channel. The release of the A4 pulley seems less effective than that of A2. The release of the 2 pulleys reduces the risk of conflict in one sutured zone of the flexor tendons in the digital channel. Conclusion In all, if there is a conflict between the flexor tendons sutured opposite A2, we recommend an omega plasty on the 2 sides of the pulley. If the conflict appears opposite A4, we recommend the plasty of the 2 sides of A4 and A2. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.003 CO3
Résultats fonctionnels et socio-professionnels des syndromes de Volkmann au membre supérieur après chirurgie Aude Griffart 1,∗ , Emeline Gauthier 2 , Florence Mallard 2 , Jareer Al Barri 3 , Dominique Le-Nen 2 1 Brest, France 2 CHU La-Cavale-Blanche, Brest, France 3 CH de Jenine, Jenine, Jordanie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Griffart) Introduction Les syndromes de Volkmann sont devenus rares mais leur traitement reste un challenge chirurgical. L’objectif du traitement chirurgical des rétractions constituées du membre supérieur chez les sujets jeunes implique une restauration durable des amplitudes articulaires en secteur utile ainsi qu’un retour aux activités socio-professionnelles. Notre objectif était d’évaluer les résultats fonctionnels et socioprofessionnels après chirurgie des syndromes de Volkmann au membre supérieur. Matériel et méthodes Une série continue bi-centrique rétrospective monoopérateur a inclus dix patients depuis 1997. La sévérité de la rétraction était classée selon Sundararaj. L’étiologie était majoritairement un syndrome des loges sous plâtre à l’adolescence (6 cas sur 10). Les patients étaient revus au dernier recul par un observateur neutre avec un examen clinique objectif moteur et sensitif. Les mobilités étaient évaluées selon les critères de Buck Gramcko. Les scores Quick-Dash, PRWE, Mayo Wrist étaient réalisés. La prise de force du grasp au Jamary et au Pinchy était comparée au côté sain. La satisfaction était évaluée par la question « referiez-vous l’intervention ? ». Le retour aux activités professionnelles légères ou lourdes était précisé. Résultats L’âge moyen des patients était de 22,9 ans au moment de l’intervention (13–41 ans). Le recul au moment de la révision est en moyenne de 4,63 ans (1–18). La chirurgie a consisté en 7 interventions de PageScaglietti-Gosset, une ténolyse des fléchisseurs et exérèse de nodules fibreux, une désinsertion des fléchisseurs et ténotomie des pronateurs, une ténotomie d’allongement des fléchisseurs. Les mobilités du poignet et des doigts longs étaient principalement bonnes (9 cas sur 10), acceptable chez un patient. Les mobilités du pouce étaient bonnes (100 %). Tous les patients étaient satisfaits bien qu’il y ait deux récidives dans notre série. La reprise du travail a eu lieu chez 8 patients sans adaptation de poste (3 manuels lourds). Discussion L’intervention de Page-Scaglietti pour les rétractions constituées est fiable, donne de bons résultats fonctionnels et permet un retour aux activités socioprofessionnelles. Notre étude conforte les résultats retrouvés dans littérature. Conclusion La prise en charge du syndrome de Volkmann doit se faire en amont dans la prévention, le dépistage des syndromes de loge en aigu. Cependant, lorsque les lésions de rétraction sont fixées des gestes chirurgicaux fiables
peuvent être utilisés comme la technique de Page-Scaglietti-Gosset, donnant de bons résultats fonctionnels et permettant un retour aux activités socioprofessionnelles. Déclaration de liens d’intérêts Bénéfice d’un des auteurs par une firme : – soit directement : non ; – soit par l’intermédiaire d’une association : non. Versement par une firme à une association : oui. Sans bénéfice pour aucun des auteurs : non. http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.004 CO4
Étude anatomique des rapports du nerf médian dans la région du coude et de l’avant bras proximal
Geoffroy Dubois De Mont Marin ∗ , Jacky Laulan CHU de Tours, hôpital Trousseau, Chambray-lès-Tours, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dubois De Mont Marin) Le nerf médian (NM) peut être comprimé en amont du canal carpien. L’objectif était d’étudier les structures en cause et leur localisation sur son trajet. Trente-six membres supérieurs ont été disséqués. Le repère pour les mesures était la ligne bi-épicondylienne (LBE). Les sites de compression et les variations anatomiques étaient recherchés et leur hauteur mesurée. La hauteur de l’insertion proximale du rond pronateur (RP), a le volume du chef huméral ainsi que la nature du chef ulnaire étaient relevés. L’arcade séparant ces deux chefs était recherchée et son caractère commun ou non avec celle du fléchisseur superficiel des doigts (FSD) étudié. Le niveau d’émergence du NIOA était précisé. La hauteur moyenne du croisement du NM par le lacertus était de 1,5 cm. L’insertion du RP était haute dans 53 % des cas, 2,1 cm en amont de la LBE. Le chef huméral du RP était volumineux dans 42 % des cas. Le chef ulnaire du RP était de nature musculaire, fibreuse et absente respectivement dans 50, 39 et 11 % des cas. Il croisait le NM à une distance moyenne de 4,6 cm. Une arcade fibreuse reliant les deux chefs du RP, à une hauteur moyenne de 4,9 cm, était retrouvée dans 64 % des cas et était en continuité avec l’arcade du FSD dans 39 % des cas. L’émergence du NIOA avait lieu à 1,7 cm en amont de l’arcade du FSD. Un muscle de Gantzer était présent dans 4 cas (11 %). Il croisait le NM à 7,3 cm et le NIOA à 6,4 cm de la LBE. Le lacertus est décrit comme pouvant être responsable de compression du NM lors de l’hyperflexion ou extension avec pronation. Une insertion haute du RP, rapportée comme cause de compression dynamique, était observée dans la moitié des cas. Un chef ulnaire du RP fibreux, retrouvé dans plus d’un tiers des cas, ainsi qu’une arcade commune avec celle du FSD, présente dans 39 % des cas, sont classiquement décrits comme à risque de comprimer le NM. Nous retrouvions un niveau d’émergence du NIOA comparable à celui trouvé dans la littérature. La prévalence du muscle de Gantzer était plus faible que dans la littérature mais la hauteur du croisement avec le NIOA comparable. Les sites potentiels de compression du nerf médian sont nombreux. Les variantes anatomiques pouvant favoriser la compression du NM ne sont pas exceptionnelles. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.005 CO5
Traitement des tumeurs à cellules géantes de l’extrémité distale de l’ulna par résection large et reconstruction prothétique avec ligamentoplastie de stabilisation au tendon brachioradialisa : à propos de 2 cas
Alexis Thiounn ∗ , Elvire Guerre , Aurélien Aumar , Christophe Szymanski , Christophe Chantelot , Carlos Maynou , Christian Fontaine CHRU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Thiounn) Introduction Les tumeurs à cellules géantes (TCG) sont peu fréquentes au niveau de l’extrémité distale de l’ulna. En cas de lésion étendue ou agressive, une
ScienceDirect www.sciencedirect.com Hand Surgery and Rehabilitation 35 (2016) 423–491
Congrès annuel de la Société franc¸aise de chirurgie de la main e
Communications du 52 Congrès annuel de la Société franc¸aise de chirurgie de la main (palais des Congrès de la Porte-maillot, Paris, 15–17 décembre 2016) Oral and poster presentations–52th congress of the French Society for surgery of the hand
Communications orales CO1
Résultats à long terme de la reconstruction de l’appareil fléchisseur d’un doigt long en zone I et II par hémi-transfert hétéro-digital du fléchisseur commun profonda : étude rétrospective multi-centrique Aude Bommier 1,∗ , Zoubir Belkheyar 2 , Samir Razali 3 , Mohamed Rantissi 4 , Asan Rafee 5 , Pierre-Sylvain Marcheix 6 , Adeline Cambon 7 1 Paris, France 2 Clinique Mont-Louis, Paris, France 3 Hopital de Medea, Medea, Algérie 4 Shifa Hospital, Gaza, Palestine 5 Manchester Hospital, Manchester, Royaume Uni 6 CHU Dupuytren, Limoges, France 7 Hôpital Saint-Antoine, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bommier) Introduction Les techniques de reconstruction des tendons fléchisseurs profonds ont un taux de complications élevé. La réparation en 1 temps par hémi-transfert du fléchisseur profond hétéro-digital en zones I et II des doigts longs a été développée. L’objectif de l’étude était d’évaluer les résultats de cette intervention avec pour critère principal la restauration de la flexion active totale et mobilité active totale. Méthode Dans cette étude rétrospective multi-centrique, 23 patients ont été analysés. Les critères d’inclusion étaient la rupture d’un fléchisseur profond d’un doigt long non suturable directement, l’échec de réparation primaire ou rupture après ténolyse, âge < 80 ans, recul > 1 an et une plaie initiale en zone I et II des fléchisseurs. Les critères principaux d’évaluation étaient la flexion moyenne totale active (= somme des flexions des métacarpo-phalangiennes, inter-phalangiennes proximales et distales) et la mobilité totale moyenne active (= flexion totale active-déficit total d’extension) en préopératoire et au dernier recul. Toutes les complications étaient notées. L’influence de l’âge, du doigt
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opéré et de la présence ou non d’un fléchisseur superficiel ont été également étudiées. Résultats Selon les critères d’inclusion, 26 patients ont été inclus et 23 analysés. L’âge moyen était de 32,1 ans (4–67) et le recul était de 4,8 ans (1–9). Dans 20 cas, il s’agissait de primo-interventions et les doigts les plus souvent opérés étaient le II et le V (10 et 9 cas respectivement). La flexion totale moyenne active était de 130,5 (± 43,5) en pré opératoire et de 213,3 (± 56,4) (p < 0,05) au dernier recul. La mobilité totale moyenne active était de 127,8 (± 42) en préopératoire et de 229,3 (± 56,4) (p < 0,05) au dernier recul. L’analyse a montré que les résultats étaient meilleurs pour les enfants, pour les deuxièmes et cinquièmes doigts et lorsque le fléchisseur superficiel était présent. Une raideur du doigt donneur, deux raideurs du doigt réparé et une rupture secondaire ont été retrouvés. Discussion et conclusion Les résultats de cette série confirment que la reconstruction du fléchisseur profond par transfert d’un hémi-fléchisseur hétéro-digital est une technique fiable et reproductible. Par ailleurs, la technique a permis la restauration de flexion satisfaisante favorisée par une chirurgie en un temps et l’utilisation d’un tendon intra-synovial. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.002 CO2
Agrandissement des poulies de l’appareil fléchisseur des doigts par plastie en oméga : étude comparant la désinsertion d’un ou de deux côtés de la poulie A2 et ou A4
Louis Barthel ∗ , Philippe Liverneaux , Chihab Taleb , Alexis Pereira , Guillaume Prunières , Sarah Hendriks , Sybille Facca , Frédéric Bodin SOS Main Hus, Illkirch, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Barthel) Purpose The omega plasty on one side of the A2 and or A4 pulley improves the gliding of repaired flexor tendons in zone II. The purpose of this study was
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Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Hand Surgery and Rehabilitation 35 (2016) 423–491
whether or not the enlargement of the digital channel was better after the release of one or both sides of each pulley. Methods In fresh cadavers, the technique was to first disinsert the ulnar attachments of the A2 and A4 pulleys and then the radial insertions. An ultrasound was used to measure the large axis, the circumference and the cross-sectional surface of each of A2 and A4 pulleys before release, after ulnar release and after radial release. Results The release of the A2 pulley reduces the risk of conflict in the sutured flexor tendons in the digital channel. The release of the A4 pulley seems less effective than that of A2. The release of the 2 pulleys reduces the risk of conflict in one sutured zone of the flexor tendons in the digital channel. Conclusion In all, if there is a conflict between the flexor tendons sutured opposite A2, we recommend an omega plasty on the 2 sides of the pulley. If the conflict appears opposite A4, we recommend the plasty of the 2 sides of A4 and A2. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.003 CO3
Résultats fonctionnels et socio-professionnels des syndromes de Volkmann au membre supérieur après chirurgie Aude Griffart 1,∗ , Emeline Gauthier 2 , Florence Mallard 2 , Jareer Al Barri 3 , Dominique Le-Nen 2 1 Brest, France 2 CHU La-Cavale-Blanche, Brest, France 3 CH de Jenine, Jenine, Jordanie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Griffart) Introduction Les syndromes de Volkmann sont devenus rares mais leur traitement reste un challenge chirurgical. L’objectif du traitement chirurgical des rétractions constituées du membre supérieur chez les sujets jeunes implique une restauration durable des amplitudes articulaires en secteur utile ainsi qu’un retour aux activités socio-professionnelles. Notre objectif était d’évaluer les résultats fonctionnels et socioprofessionnels après chirurgie des syndromes de Volkmann au membre supérieur. Matériel et méthodes Une série continue bi-centrique rétrospective monoopérateur a inclus dix patients depuis 1997. La sévérité de la rétraction était classée selon Sundararaj. L’étiologie était majoritairement un syndrome des loges sous plâtre à l’adolescence (6 cas sur 10). Les patients étaient revus au dernier recul par un observateur neutre avec un examen clinique objectif moteur et sensitif. Les mobilités étaient évaluées selon les critères de Buck Gramcko. Les scores Quick-Dash, PRWE, Mayo Wrist étaient réalisés. La prise de force du grasp au Jamary et au Pinchy était comparée au côté sain. La satisfaction était évaluée par la question « referiez-vous l’intervention ? ». Le retour aux activités professionnelles légères ou lourdes était précisé. Résultats L’âge moyen des patients était de 22,9 ans au moment de l’intervention (13–41 ans). Le recul au moment de la révision est en moyenne de 4,63 ans (1–18). La chirurgie a consisté en 7 interventions de PageScaglietti-Gosset, une ténolyse des fléchisseurs et exérèse de nodules fibreux, une désinsertion des fléchisseurs et ténotomie des pronateurs, une ténotomie d’allongement des fléchisseurs. Les mobilités du poignet et des doigts longs étaient principalement bonnes (9 cas sur 10), acceptable chez un patient. Les mobilités du pouce étaient bonnes (100 %). Tous les patients étaient satisfaits bien qu’il y ait deux récidives dans notre série. La reprise du travail a eu lieu chez 8 patients sans adaptation de poste (3 manuels lourds). Discussion L’intervention de Page-Scaglietti pour les rétractions constituées est fiable, donne de bons résultats fonctionnels et permet un retour aux activités socioprofessionnelles. Notre étude conforte les résultats retrouvés dans littérature. Conclusion La prise en charge du syndrome de Volkmann doit se faire en amont dans la prévention, le dépistage des syndromes de loge en aigu. Cependant, lorsque les lésions de rétraction sont fixées des gestes chirurgicaux fiables
peuvent être utilisés comme la technique de Page-Scaglietti-Gosset, donnant de bons résultats fonctionnels et permettant un retour aux activités socioprofessionnelles. Déclaration de liens d’intérêts Bénéfice d’un des auteurs par une firme : – soit directement : non ; – soit par l’intermédiaire d’une association : non. Versement par une firme à une association : oui. Sans bénéfice pour aucun des auteurs : non. http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.004 CO4
Étude anatomique des rapports du nerf médian dans la région du coude et de l’avant bras proximal
Geoffroy Dubois De Mont Marin ∗ , Jacky Laulan CHU de Tours, hôpital Trousseau, Chambray-lès-Tours, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dubois De Mont Marin) Le nerf médian (NM) peut être comprimé en amont du canal carpien. L’objectif était d’étudier les structures en cause et leur localisation sur son trajet. Trente-six membres supérieurs ont été disséqués. Le repère pour les mesures était la ligne bi-épicondylienne (LBE). Les sites de compression et les variations anatomiques étaient recherchés et leur hauteur mesurée. La hauteur de l’insertion proximale du rond pronateur (RP), a le volume du chef huméral ainsi que la nature du chef ulnaire étaient relevés. L’arcade séparant ces deux chefs était recherchée et son caractère commun ou non avec celle du fléchisseur superficiel des doigts (FSD) étudié. Le niveau d’émergence du NIOA était précisé. La hauteur moyenne du croisement du NM par le lacertus était de 1,5 cm. L’insertion du RP était haute dans 53 % des cas, 2,1 cm en amont de la LBE. Le chef huméral du RP était volumineux dans 42 % des cas. Le chef ulnaire du RP était de nature musculaire, fibreuse et absente respectivement dans 50, 39 et 11 % des cas. Il croisait le NM à une distance moyenne de 4,6 cm. Une arcade fibreuse reliant les deux chefs du RP, à une hauteur moyenne de 4,9 cm, était retrouvée dans 64 % des cas et était en continuité avec l’arcade du FSD dans 39 % des cas. L’émergence du NIOA avait lieu à 1,7 cm en amont de l’arcade du FSD. Un muscle de Gantzer était présent dans 4 cas (11 %). Il croisait le NM à 7,3 cm et le NIOA à 6,4 cm de la LBE. Le lacertus est décrit comme pouvant être responsable de compression du NM lors de l’hyperflexion ou extension avec pronation. Une insertion haute du RP, rapportée comme cause de compression dynamique, était observée dans la moitié des cas. Un chef ulnaire du RP fibreux, retrouvé dans plus d’un tiers des cas, ainsi qu’une arcade commune avec celle du FSD, présente dans 39 % des cas, sont classiquement décrits comme à risque de comprimer le NM. Nous retrouvions un niveau d’émergence du NIOA comparable à celui trouvé dans la littérature. La prévalence du muscle de Gantzer était plus faible que dans la littérature mais la hauteur du croisement avec le NIOA comparable. Les sites potentiels de compression du nerf médian sont nombreux. Les variantes anatomiques pouvant favoriser la compression du NM ne sont pas exceptionnelles. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.10.005 CO5
Traitement des tumeurs à cellules géantes de l’extrémité distale de l’ulna par résection large et reconstruction prothétique avec ligamentoplastie de stabilisation au tendon brachioradialisa : à propos de 2 cas
Alexis Thiounn ∗ , Elvire Guerre , Aurélien Aumar , Christophe Szymanski , Christophe Chantelot , Carlos Maynou , Christian Fontaine CHRU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Thiounn) Introduction Les tumeurs à cellules géantes (TCG) sont peu fréquentes au niveau de l’extrémité distale de l’ulna. En cas de lésion étendue ou agressive, une