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Algodystrophie des membres inférieurs au cours de la grossesse
Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 178–186 http://france.elsevier.com/direct/ANNRMP/
Cas clinique
Algodystrophie des membres inférieurs au cours de la grossesse Algodystrophy of the lower limbs during pregnancy M. Sellami a,*, F. Frikha b, H. Fourati a, M. Ezzedine a, N. Hdiji a, M.-H. Elleuch b, S. Baklouti a b
a Service de rhumatologie, CHU Hedi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie Service de médecine physique et rééducation fonctionnelle, CHU Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie
Reçu le 23 novembre 2005 ; accepté le 31 janvier 2006
Résumé La survenue d’une algodystrophie (AD) des membres inférieurs au cours de la grossesse est rare et probablement méconnue. Ses mécanismes physiopathologiques restent discutés et apparaissent complexes et multifactoriels. Les auteurs rapportent dans cette étude rétrospective descriptive, six observations de patientes atteintes d’AD des membres inférieurs au cours de la grossesse, vues entre 1993 et 2004. L’analyse des résultats cliniques, radiologiques et évolutifs, comparés à la littérature, permet de dégager les principales caractéristiques de cette variété d’AD : installation progressive au deuxième ou au troisième trimestre, localisation préférentielle à la hanche gauche, associée ou non à d’autres régions articulaires des membres inférieurs qui peuvent aussi être atteintes isolément, et déminéralisation radiologique. L’IRM, sensible, spécifique et non invasive, est actuellement l’examen de choix dans le diagnostic précoce et différentiel. L’évolution est favorable en quelques mois avec guérison généralement sans séquelles. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Algodystrophy (AD) of the lower limbs during pregnancy is rare and probably underdiagnosed. The physiopathologic mechanisms remain under discussion and seem multiple and complex. This report describes a retrospective survey of 6 patients seen between 1993 and 2004 who had algodystrophy of the lower limbs during pregnancy. Comparing the clinical, radiological and evolutionary results to the literature allows for identifying the main features of AD during pregnancy: disease progression during the second or third trimester, preferential localization of the left hip associated or not with other lower limb joint involvement and decalcification as seen on radiography. Magnetic resonance imaging (MRI), which is accurate, specific and non-invasive, is currently the exam of choice in early and differential diagnosis. The evolution is favourable in a few months, with general recovery without disability. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Algodystrophie ; Grossesse ; Membres inférieurs Keywords: Algodystrophy; Lower limbs; Pregnancy; Regional complex syndrome
1. Introduction L’algodystrophie est un ensemble de manifestations douloureuses extrêmement polymorphes liées à des perturbations va-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Sellami).
0168-6054/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annrmp.2006.01.009
somotrices en réponse à des agressions variées. Certains facteurs vertébropelviens sont susceptibles de favoriser la survenue d’une algodystrophie des membres inférieurs. La grossesse, bien que rarement en cause, semble être, par le biais de facteurs essentiellement mécaniques, une de ces étiologies encore mal connues. Nous rapportons six observations d’algodystrophie des membres inférieurs au cours de la grossesse, et à l’aide d’une
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revue de la littérature, nous essayons d’en préciser les caractéristiques cliniques, radiologiques et évolutives. 2. Observations 2.1. Observation no 1 Mme S.H., primipare de 31 ans, consulte au septième mois de sa grossesse pour des douleurs inguinales bilatérales sans notion de facteurs déclenchants. Ces douleurs sont permanentes, très intenses rendant tout déplacement impossible sans cannes. L’examen trouve une limitation importante et douloureuse des mouvements des deux hanches. L’hémogramme et la vitesse de sédimentation sont normaux. L’état général est bon. Une IRM pratiquée devant cette symptomatologie intense conclut à une algodystrophie des deux hanches en montrant des anomalies de signal à type d’hyposignal T1, hypersignal T2 des deux têtes fémorales s’étendant aux régions des deux cols fémoraux. La patiente est traitée par mise en décharge, calcitonine et rééducation. L’évolution clinique est bonne en trois mois, favorisée par l’accouchement, avec guérison totale. 2.2. Observation no 2 Mme D.R., 30 ans, primipare, sans antécédents, est hospitalisée dans le post-partum immédiat pour douleur de la hanche et du genou du côté gauche, mécanique, s’accompagnant d’une boiterie et impotence fonctionnelle partielle. Cette symptomatologie s’est installée au huitième mois de la grossesse, sans facteur déclenchant précis. On note alors à l’examen une boiterie à la marche, et une limitation douloureuse de la mobilité de la hanche. La mobilité du genou est normale et il n’y a pas d’amyotrophie du quadriceps. Le reste de l’examen est normal. La vitesse de sédimentation est à 45 la première heure. Sur les radiographies de la hanche et du genou gauche, on retrouve une déminéralisation
Fig. 2. Radiographie du genou : déminéralisation du condyle externe gauche.
mouchetée de la tête fémorale et du condyle externe (Figs. 1 et 2). La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation de la tête fémorale, du condyle externe et de la diaphyse fémorale gauche (Figs. 3 et 4). L’IRM a confirmé le diagnostic d’algodystrophie de la hanche gauche (Figs. 5 et 6). L’évolution clinique est favorable en six mois sous calcitonine, mise en décharge et rééducation quotidienne. Cependant, la patiente garde des douleurs minimes à la marche au niveau de la hanche. 2.3. Observation no 3 Au septième mois de sa première grossesse, Mme M.S., âgée de 33 ans, a présenté de façon progressive une douleur inguinale gauche, mécanique, d’intensité modérée. Elle consulte un mois après, et à l’examen on note une douleur à la mobilisation de la hanche gauche, qui n’est pas limitée. L’état général est conservé. La biologie trouve une vitesse de sédimentation à 30 la première heure et un hémogramme normal. Le diagnostic d’algodystrophie est porté sur les données de l’IRM qui a montré des anomalies du signal de l’extrémité supérieure du fémur gauche (hypo- T1, hyper- T2) (Figs. 7 et 8). L’évolution est favorable au bout de deux mois, la malade étant traitée par calcitonine, décharge et rééducation. 2.4. Observation no 4
Fig. 1. Radiographie de la hanche gauche : déminéralisation mouchetée de la tête fémorale gauche.
Mme D.S, âgée de 37 ans, primipare, consulte 20 jours après son accouchement par césarienne, pour des douleurs de la racine du membre inférieur gauche, apparues au huitième mois de sa grossesse et aggravées en post-partum. Ces douleurs sont mécaniques, d’intensité modérée, non améliorées par un
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Fig. 5. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T1 : hyposignal de la tête fémorale gauche.
Fig. 6. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T2 : hypersignal de la tête fémorale gauche.
Fig. 3 et 4. Scintigraphie osseuse : hyperfixation du tiers supérieur du fémur gauche et du condyle externe gauche.
traitement antalgique. La patiente marche avec boiterie à l’aide de deux cannes. À l’examen, la mobilité de la hanche est limitée avec des douleurs provoquées très importantes. L’état général est bon, la patiente est apyrétique avec absence de signes cliniques de phlébite du membre inférieur. La vitesse de sédimentation est à 83 la première heure, la C-réactive protéine est négative, la numération formule sanguine ne montre pas d’hyperleucocytose et l’examen cytobactériologique des urines est stérile. La radiographie du bassin montre une hypertransparence diffuse de la tête fémorale gauche, sans anomalies de l’interligne articulaire.
Fig. 7. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T1 : hyposignal de l’extrémité supérieure du fémur gauche.
La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation de la hanche gauche ainsi que des foyers de fixation au genou et pied gauches et de la tête fémorale droite (Fig. 9).
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L’IRM montre des anomalies de signal à type d’hypo- T1, hyper- T2 des deux hanches prédominant à gauche (Figs. 10 et 11). Le diagnostic d’algodystrophie au cours de la grossesse est fait, la patiente est traitée par mise en décharge totale et calcitonine. Pour le pied, une kinésithérapie est associée fondée sur les bains écossais. L’amélioration est rapide au bout de deux mois. Vue huit mois après, la malade marche normalement, avec persistance de douleurs positionnelles nocturnes. 2.5. Observation no 5
Fig. 8. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T2 : hypersignal de l’extrémité supérieure du fémur gauche.
C’est au huitième mois de sa première grossesse qu’apparaissent chez Mme M.S., 38 ans, des douleurs au niveau du pied droit avec œdème et tuméfaction, sans contexte traumatique. Ces douleurs sont permanentes, à maximum nocturne, et responsable d’une impotence fonctionnelle partielle. La mobilité de la cheville est extrêmement limitée. La radiographie de la cheville et du pied montre une très importante déminéralisation avec respect de l’interligne articulaire. Au bout de quatre mois, et avec une mise en décharge et traitement physique à base de bains écossais, massages à type de drainage lymphatique et mobilisation active non douloureuse, l’amélioration clinique est spectaculaire, avec une mobilité normale de la cheville, ainsi que l’amélioration radiologique. La patiente garde des douleurs résiduelles minimes à l’appui. 2.6. Observation no 6
Fig. 9. Scintigraphie osseuse : hyperfixation de la hanche gauche et du bord supéroexterne de la tête fémorale droite.
Là encore, il s’agit d’une primipare de 37 ans qui se plaint au quatrième mois de sa grossesse de douleurs des deux pieds et du genou droit, d’intensité modérée, provoquées par la marche, sans notion de traumatisme déclenchant. Après accouchement à terme, survient une nette accentuation des douleurs responsable d’une impotence fonctionnelle importante. L’examen trouve un œdème des deux avant-pieds sans signes inflammatoires locaux, une limitation de la mobilité des deux chevilles plus marquée à droite et du genou droit. L’amyotrophie du quadriceps droit est importante. L’état général de la patiente est bon. La biologie est normale en particulier la vitesse de sédimentation qui est à 25 la première heure. Le
Fig. 10. IRM, coupe axiale, séquence pondérée T1 : hyposignal des deux hanches prédominant à gauche.
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Fig. 11. IRM, coupe axiale, séquence pondérée T2 : épanchement intra-articulaire et hypersignal des deux hanches.
bilan radiologique montre une déminéralisation des pieds (Fig. 12) et du genou droit. Une scintigraphie est pratiquée, montrant une hyperfixation des chevilles prédominant à droite, et du genou droit. Un traitement par calcitonine et kinésithérapie est entrepris. La guérison est obtenue en un mois : l’indolence est totale et la mobilité est parfaite. L’amélioration radiologique est retardée (Fig. 13).
3. Discussion 3.1. Pathogénie [7,10–12,35,42] À l’encontre des algodystrophies (AD) des membres supérieurs, où intervient toute une variété d’affections cardiaques, pleuropulmonaires, neurologiques ; celles des membres inférieurs sont moins fréquentes. Parmi les nombreuses causes connues d’algodystrophie, la grossesse est rarement citée comme une étiologie possible et ses mécanismes physiopathogéniques restent discutés. Elle semble favoriser la survenue d’algodystrophie des membres inférieurs par le biais de facteurs mécaniques : microtraumatismes dus aux mouvements du fœtus, compression du nerf obturateur [13] ou du sympathique pelvien [10] par l’utérus gravide. Il s’y ajoute des perturbations vasomotrices liées à la grossesse (stase veineuse). Les perturbations hormonales au cours de la grossesse ne semblent pas être incriminées du fait de la localisation presque exclusive au niveau des membres inférieurs. Toutefois, il ne faut pas mésestimer la part de certains facteurs métaboliques en particulier l’hypertriglycéridémie [2,24,28,35]. Quant à la fréquente atteinte de la hanche gauche, elle est due selon Curtiss [13] à l’habituelle présentation occipitoiliaque antérieure gauche. 3.2. Fréquence
Fig. 12. Radiographie des deux pieds : déminéralisation mouchetée importante.
Fig. 13. Radiographie des deux pieds après un mois d’évolution.
La survenue d’événements osseux pathologiques, algodystrophie et fracture, est rare pendant la grossesse [27,40]. Il est très difficile d’apprécier la fréquence réelle de l’algodystrophie au cours de la grossesse, car elle est probablement souvent méconnue. Approximativement, une centaine de cas ont été rapportés [3,9,17,24]. Le premier cas a été décrit par Renier en 1958 [29]. Un an après, Curtiss [13] rapportait trois observations de « déminéralisation transitoire de la hanche au cours de la grossesse ». Serre [36] en 1973, sur 188 cas d’algodystrophie du membre inférieur, ne rapporte qu’un cas d’atteinte du pied au huitième mois d’une grossesse et deux cas d’atteinte de la hanche après accouchement dont un par césarienne. Dans le travail de Lequesne portant sur 100 algodystrophies de la hanche de 75 malades, l’auteur signale que trois cas sont survenus lors d’une grossesse [25]. Dans une autre étude multicentrique [1], sur 765 observations d’algodystrophie, sept cas soit 0,9 %
M. Sellami et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 178–186 Tableau 1 Quelques cas d’algodystrophie de la grossesse et du post-partum selon la littérature Auteurs Cayla (1978) [10] Vinceneux (1979) [42] Doury (1979) [14] Shifrin (1987) [38] Coughlan (1988) [12] Herisson (1991) [21] Hamidou (1991) [20] Gouin (1992) [18] Doury (1995) [15] Zrigui (2002) [43] Sergent (2003) [35] Notre série
Nombre des parturientes 4 3 2 6 3 6 2 2 1 1 1 6
Localisation
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seule de nos patientes a présenté une algodystrophie au deuxième trimestre (observation no 6). 3.4. Topographie
Hanche, genou, pied Hanche, genou, pied Hanche, pied Hanche, genou, pied Hanche, genou, pied Hanche, genou, pied Hanche Hanche, genou, Hanche Hanche, cheville, pied Cheville Hanche, genou, pied
sont survenus lors d’une grossesse et dans la minorité des cas d’atteinte de la hanche isolée chez les femmes, la grossesse représente le quart des étiologies retrouvées. Quant à Lafforgue [24], il a recensé cinq cas d’algodystrophie de hanche sur une période de 11 ans. Dans notre série, nous avons colligé six cas d’algodystrophie au cours de la grossesse parmi 101 algodystrophies sur une période de 16 ans (soit 6 %) (Tableau 1).
Sur le plan topographique, il existe, contrairement aux autres algodystrophies des membres inférieurs, une prédominance de l’atteinte de la hanche (dans 90 % des cas) avec une certaine préférence pour la hanche gauche [7,9,10,15,28,35]. Dans notre série, les 13 localisations se répartissent entre six hanches (deux droites, quatre gauches), trois genoux et quatre pieds. L’atteinte de la hanche gauche est isolée dans deux cas, et associée à l’atteinte de la hanche droite dans deux cas. L’atteinte de la hanche peut être précédée ou suivie d’une autre localisation (genou, cheville, pied). Il est possible que le pied ou le genou soit atteint avec des formes extensives sans que la hanche soit atteinte, d’ailleurs De Seze [37] rapporte le cas d’une femme de 30 ans chez laquelle fut observée sept jours après un accouchement normal, l’extension au genou d’une algodystrophie qui avait touché le pied droit au quatrième mois de grossesse (Tableau 2). 3.5. Clinique
3.3. Âge, parité, moment d’apparition Selon la littérature, l’âge moyen des malades ayant présenté lors de leurs grossesses une algodystrophie est de 32 ans [9, 18], et la primipare est presque aussi souvent touchée que la multipare [10,15]. Nos malades sont âgées en moyenne de 34,4 ans et sont toutes primipares. La majorité de ces algodystrophies surviennent durant le troisième trimestre [9,15,16,18,24,30]. Mais elle peut se produire durant le premier, deuxième trimestre, lors de l’accouchement, après césarienne ou en post-partum [7,9,15,19]. Une
La symptomatologie clinique de l’algodystrophie au cours de la grossesse ne présente aucune particularité. On retrouve en cas d’atteinte de la hanche une douleur inguinale mécanique, à début progressif, s’accompagnant d’une gêne fonctionnelle parfois importante contrastant avec une mobilité souvent peu réduite à l’examen [4,7,10,15,42]. L’état général est toujours conservé comme a été constaté chez presque toutes nos patientes. Parfois le diagnostic d’algodystrophie de la hanche peut être méconnue dans les formes frustes et être confondu avec le diagnostic de syndrome douloureux pelvien de la grossesse, beaucoup plus fréquent [24]. Dans quelques cas ra-
Tableau 2 Les caractéristiques de certaines observations d’algodystrophie de la grossesse selon la littérature Auteurs Curtiss (1959) [13]
De Seze (1960) [37] Beaulieu (1976) [5] Koura-Bemba (1977) [23] Cayla (1978) [10]
Zrigui (2002) [43]
Sergent (2003) [35] Nos observations
Âge (ans) 28 28 35 30 30 32 32 32 28 21 40
Parité (nombre) 4 2 3 NP 2 1 1 1 3 1 3
Moment de survenue (mois) 6e 8e 9e 4e post-partum 7e 7e 7e 6e 8e 3e 5e
33 31 30 33 37 38 37
5 1 1 1 1 1 1
3e 7e 8e 7e 8e 8e 4e
Topographie Hanche Hanche Hanche Pied, genou Hanche + genou Hanches Pied + genou Pied, genou, hanche Hanche Pieds Hanche Genoux Chevilles Chevilles Hanches Hanche + genou Hanche Hanches, genou, pied Pied Pieds+genou
Côte atteint Droit + gauche Gauche Gauche Droit Gauche Droit + gauche Droit Droit + gauche Gauche Droit + gauche Gauche Droit + gauche Droit + gauche Droit + gauche Droit + gauche Gauche Gauche Gauche + droit Droit Droit + gauche
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res, la limitation des mouvements est importante pouvant conduire au diagnostic de rétraction capsulaire comme dans l’observation de Brocq [8]. Pour les localisations articulaires périphériques, la symptomatologie associe des douleurs de type mécaniques ou inflammatoires avec tuméfaction et rougeur des téguments [14,15,35]. L’existence de formes asymptomatiques est niée par Curtiss [13] qui, ayant revu 100 pelvimétries de femmes enceintes, n’a constaté aucune déminéralisation. Nous avons, en revanche, trouvé dans l’observation no 4 des atteintes radiologiques d’une hanche controlatérale, d’un pied et d’un genou qui sont asymptomatiques.
[15,30]. Celle-ci se caractérise à l’IRM par une zone d’hyposignal en T1, hyposignal en T2 bordé en dedans par une bande d’hypersignal. L’IRM montre en cas d’algodystrophie un aspect typique d’œdème médullaire avec hyposignal global de la tête et du col fémoral sur les séquences pondérées en T1 et un hypersignal sur les séquences T2. Ces anomalies sont retrouvées dans la majorité des cas [28], mais elles n’ont aucune spécificité, et ne permettent de retenir le diagnostic d’algodystrophie de la hanche qu’en l’absence de toute autre lésion osseuse [24]. Toutefois, il est préférable d’éviter cet examen pendant le premier trimestre [24].
3.6. Examens complémentaires
3.7. Traitement et évolution [4,7,10,12,20,35,40,42]
3.6.1. La biologie Les données biologiques ne sont pas spécifiques et leur interprétation est difficile par le terrain sur lequel survient l’affection. L’augmentation de la vitesse de sédimentation, retrouvée chez deux de nos patientes, est habituelle au cours de la grossesse et n’a pas de valeur utile [5,7,10,15,20]. De même l’élévation de l’hydroxyprolinurie mentionnée dans certaines observations de la littérature, n’est pas à mettre sur le compte de l’algodystrophie, elle fait partie des constantes modifiées lors du dernier trimestre de la grossesse [5,22].
Au cours de la grossesse, le traitement est fondé sur la mise en décharge de l’articulation douloureuse grâce à l’utilisation de cannes permettant de supprimer les influx nociceptifs et d’éviter la survenue de fracture du col [15]. La rééducation est proposée afin d’entretenir la trophicité des deux membres inférieurs et la mobilité articulaire. Elle doit être précoce, progressive et prudente en respectant le principe de la nondouleur. La kinésithérapie est fondée essentiellement sur les massages, les exercices de drainage circulatoire par des contractions isométriques des différents groupes musculaires et par la mobilisation active simple et analytique. La calcitonine en sous-cutanée, bien que n’ayant pas fait l’objet d’essai contrôlé et n’ayant plus d’AMM, a fait preuve de son efficacité et semble être d’un apport très utile et donner certaines satisfactions en pratique courante [14]. Elle constitue l’une des rares thérapeutiques autorisées pendant la grossesse [3,24]. La calcitonine entraîne un bénéfice rapide surtout si prescrite précocement. L’amélioration porte principalement sur la douleur. Plusieurs études sont en faveur de l’intérêt de l’utilisation des bisphosphonates dans cette pathologie. Récemment, les bisphosphonates en intraveineux ont été utilisés après accouchement et en l’absence de lactation [34,41]. En 2000, Siminoski [39] a mentionné le cas d’une patiente ayant présenté dans le premier mois de sa grossesse une algodystrophie sévère des membres inférieurs responsable d’une impotence fonctionnelle totale ; les douleurs se sont accentuées après l’accouchement. Un traitement mensuel par pamidronate en intraveineuse a été entrepris pendant six mois. Quelques jours après la première perfusion, les douleurs ont régressé et à la fin du traitement, les douleurs ont presque totalement disparu. Dans une étude portant sur 15 patients, dont trois femmes enceintes, l’intensité des douleurs est passée de 71 à 4 mm sur l’échelle visuelle analogique (EVA) un mois après trois perfusions de 45 mg de pamidronate [41]. Le fait que l’accouchement puisse conduire à la guérison, la grossesse peut être raccourcie dans le but d’accélérer la guérison. L’allaitement, constituant un facteur surajouté de déminéralisation osseuse, est déconseillé dans le post-partum [35,40]. L’évolution de l’algodystrophie survenant au cours de la grossesse est généralement favorable et la guérison survient
3.6.2. Les radiographies standards Au cours de la grossesse, il faut éviter de pratiquer les examens radiologiques. Faites après accouchement, elles montrent, comme dans toute algodystrophie, la classique déminéralisation homogène ou mouchetée, avec respect de l’interligne et absence de condensation [7,10,15]. Les images radiologiques sont en retard par rapport à la clinique d’environ un mois [35]. 3.6.3. La scintigraphie osseuse La scintigraphie au technétium 99m, réalisée également après l’accouchement, montre dans tous les cas, une hyperfixation intense non spécifique intéressant l’articulation concernée, dont le caractère multifocal est évocateur. Il faut savoir que certains foyers d’hyperfixation peuvent intéresser des régions articulaires asymptomatiques (observation no 4) [7,15,20,24]. Toutefois, cette exploration reste d’utilité modeste [24]. 3.6.4. L’IRM Pratiquée au cours de la grossesse, est à l’heure actuelle le maître examen en matière d’algodystrophie de hanche [24,32] permettant de porter un diagnostic précoce de certitude et de faire le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies. En effet, le diagnostic d’algodystrophie de la hanche est parfois difficile avant l’accouchement, le tableau peut simuler ou être confondu avec une tendinopathie, une radiculalgie, une arthropathie infectieuse ou inflammatoire, une tumeur bénigne ou maligne, et surtout avec l’ostéonécrose de la tête fémorale
M. Sellami et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 178–186 Tableau 3 Délais moyens d’évolution et de guérison de l’algodystrophie au cours de la grossesse selon la littérature Auteurs Curtiss (1959) [13]
Rosen (1970) [31] Longstreth (1973) [26] Beaulieu (1976) [5] Nos observations
Observation 1 2 3 1 1 1 1 2 3 4 5 6
Évolution guérison Deux mois et demi Deux mois Six mois Six semaines Cinq mois Trois mois Trois mois Six mois Deux mois Deux mois Quatre mois Un mois
dans un délai variable de quelques semaines à trois mois, parfois suivie d’une accentuation des douleurs en post-partum comme était le cas de trois de nos patientes (observations no 2, 4 et 6) (Tableau 3). La restauration radiologique est souvent retardée de quelques mois. Les complications de l’algodystrophie sont essentiellement liées au risque fracturaire (19 % des algodystrophies de hanche) [9,28,33,35]. Dans notre série, nous n’avons observé aucun cas se compliquant d’une fracture. La récidive est possible lors d’une grossesse ultérieure [6,9,18]. 4. Conclusion L’algodystrophie chez la parturiente est relativement rare et reste souvent méconnue. Elle touche les membres inférieurs avec une prédominance nette de l’atteinte de la hanche. Elle est responsable de douleur pelvienne ou d’œdème des membres, situations couramment observées au cours de la grossesse. Elle peut donc poser des problèmes diagnostiques notamment dans les formes frustes. Les examens d’imagerie dominés par l’IRM constituent une aide au diagnostic positif et différentiel. Quand le diagnostic de l’algodystrophie est confirmé, il impose la décharge, une thérapeutique adaptée et une rééducation quotidienne pour soulager les douleurs et éviter les complications. La guérison est habituellement obtenue au bout de quelques mois, favorisée parfois par l’accouchement, sans séquelles. Références [1]
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Cas clinique
Algodystrophie des membres inférieurs au cours de la grossesse Algodystrophy of the lower limbs during pregnancy M. Sellami a,*, F. Frikha b, H. Fourati a, M. Ezzedine a, N. Hdiji a, M.-H. Elleuch b, S. Baklouti a b
a Service de rhumatologie, CHU Hedi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie Service de médecine physique et rééducation fonctionnelle, CHU Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie
Reçu le 23 novembre 2005 ; accepté le 31 janvier 2006
Résumé La survenue d’une algodystrophie (AD) des membres inférieurs au cours de la grossesse est rare et probablement méconnue. Ses mécanismes physiopathologiques restent discutés et apparaissent complexes et multifactoriels. Les auteurs rapportent dans cette étude rétrospective descriptive, six observations de patientes atteintes d’AD des membres inférieurs au cours de la grossesse, vues entre 1993 et 2004. L’analyse des résultats cliniques, radiologiques et évolutifs, comparés à la littérature, permet de dégager les principales caractéristiques de cette variété d’AD : installation progressive au deuxième ou au troisième trimestre, localisation préférentielle à la hanche gauche, associée ou non à d’autres régions articulaires des membres inférieurs qui peuvent aussi être atteintes isolément, et déminéralisation radiologique. L’IRM, sensible, spécifique et non invasive, est actuellement l’examen de choix dans le diagnostic précoce et différentiel. L’évolution est favorable en quelques mois avec guérison généralement sans séquelles. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Algodystrophy (AD) of the lower limbs during pregnancy is rare and probably underdiagnosed. The physiopathologic mechanisms remain under discussion and seem multiple and complex. This report describes a retrospective survey of 6 patients seen between 1993 and 2004 who had algodystrophy of the lower limbs during pregnancy. Comparing the clinical, radiological and evolutionary results to the literature allows for identifying the main features of AD during pregnancy: disease progression during the second or third trimester, preferential localization of the left hip associated or not with other lower limb joint involvement and decalcification as seen on radiography. Magnetic resonance imaging (MRI), which is accurate, specific and non-invasive, is currently the exam of choice in early and differential diagnosis. The evolution is favourable in a few months, with general recovery without disability. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Algodystrophie ; Grossesse ; Membres inférieurs Keywords: Algodystrophy; Lower limbs; Pregnancy; Regional complex syndrome
1. Introduction L’algodystrophie est un ensemble de manifestations douloureuses extrêmement polymorphes liées à des perturbations va-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Sellami).
0168-6054/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annrmp.2006.01.009
somotrices en réponse à des agressions variées. Certains facteurs vertébropelviens sont susceptibles de favoriser la survenue d’une algodystrophie des membres inférieurs. La grossesse, bien que rarement en cause, semble être, par le biais de facteurs essentiellement mécaniques, une de ces étiologies encore mal connues. Nous rapportons six observations d’algodystrophie des membres inférieurs au cours de la grossesse, et à l’aide d’une
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revue de la littérature, nous essayons d’en préciser les caractéristiques cliniques, radiologiques et évolutives. 2. Observations 2.1. Observation no 1 Mme S.H., primipare de 31 ans, consulte au septième mois de sa grossesse pour des douleurs inguinales bilatérales sans notion de facteurs déclenchants. Ces douleurs sont permanentes, très intenses rendant tout déplacement impossible sans cannes. L’examen trouve une limitation importante et douloureuse des mouvements des deux hanches. L’hémogramme et la vitesse de sédimentation sont normaux. L’état général est bon. Une IRM pratiquée devant cette symptomatologie intense conclut à une algodystrophie des deux hanches en montrant des anomalies de signal à type d’hyposignal T1, hypersignal T2 des deux têtes fémorales s’étendant aux régions des deux cols fémoraux. La patiente est traitée par mise en décharge, calcitonine et rééducation. L’évolution clinique est bonne en trois mois, favorisée par l’accouchement, avec guérison totale. 2.2. Observation no 2 Mme D.R., 30 ans, primipare, sans antécédents, est hospitalisée dans le post-partum immédiat pour douleur de la hanche et du genou du côté gauche, mécanique, s’accompagnant d’une boiterie et impotence fonctionnelle partielle. Cette symptomatologie s’est installée au huitième mois de la grossesse, sans facteur déclenchant précis. On note alors à l’examen une boiterie à la marche, et une limitation douloureuse de la mobilité de la hanche. La mobilité du genou est normale et il n’y a pas d’amyotrophie du quadriceps. Le reste de l’examen est normal. La vitesse de sédimentation est à 45 la première heure. Sur les radiographies de la hanche et du genou gauche, on retrouve une déminéralisation
Fig. 2. Radiographie du genou : déminéralisation du condyle externe gauche.
mouchetée de la tête fémorale et du condyle externe (Figs. 1 et 2). La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation de la tête fémorale, du condyle externe et de la diaphyse fémorale gauche (Figs. 3 et 4). L’IRM a confirmé le diagnostic d’algodystrophie de la hanche gauche (Figs. 5 et 6). L’évolution clinique est favorable en six mois sous calcitonine, mise en décharge et rééducation quotidienne. Cependant, la patiente garde des douleurs minimes à la marche au niveau de la hanche. 2.3. Observation no 3 Au septième mois de sa première grossesse, Mme M.S., âgée de 33 ans, a présenté de façon progressive une douleur inguinale gauche, mécanique, d’intensité modérée. Elle consulte un mois après, et à l’examen on note une douleur à la mobilisation de la hanche gauche, qui n’est pas limitée. L’état général est conservé. La biologie trouve une vitesse de sédimentation à 30 la première heure et un hémogramme normal. Le diagnostic d’algodystrophie est porté sur les données de l’IRM qui a montré des anomalies du signal de l’extrémité supérieure du fémur gauche (hypo- T1, hyper- T2) (Figs. 7 et 8). L’évolution est favorable au bout de deux mois, la malade étant traitée par calcitonine, décharge et rééducation. 2.4. Observation no 4
Fig. 1. Radiographie de la hanche gauche : déminéralisation mouchetée de la tête fémorale gauche.
Mme D.S, âgée de 37 ans, primipare, consulte 20 jours après son accouchement par césarienne, pour des douleurs de la racine du membre inférieur gauche, apparues au huitième mois de sa grossesse et aggravées en post-partum. Ces douleurs sont mécaniques, d’intensité modérée, non améliorées par un
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Fig. 5. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T1 : hyposignal de la tête fémorale gauche.
Fig. 6. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T2 : hypersignal de la tête fémorale gauche.
Fig. 3 et 4. Scintigraphie osseuse : hyperfixation du tiers supérieur du fémur gauche et du condyle externe gauche.
traitement antalgique. La patiente marche avec boiterie à l’aide de deux cannes. À l’examen, la mobilité de la hanche est limitée avec des douleurs provoquées très importantes. L’état général est bon, la patiente est apyrétique avec absence de signes cliniques de phlébite du membre inférieur. La vitesse de sédimentation est à 83 la première heure, la C-réactive protéine est négative, la numération formule sanguine ne montre pas d’hyperleucocytose et l’examen cytobactériologique des urines est stérile. La radiographie du bassin montre une hypertransparence diffuse de la tête fémorale gauche, sans anomalies de l’interligne articulaire.
Fig. 7. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T1 : hyposignal de l’extrémité supérieure du fémur gauche.
La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation de la hanche gauche ainsi que des foyers de fixation au genou et pied gauches et de la tête fémorale droite (Fig. 9).
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L’IRM montre des anomalies de signal à type d’hypo- T1, hyper- T2 des deux hanches prédominant à gauche (Figs. 10 et 11). Le diagnostic d’algodystrophie au cours de la grossesse est fait, la patiente est traitée par mise en décharge totale et calcitonine. Pour le pied, une kinésithérapie est associée fondée sur les bains écossais. L’amélioration est rapide au bout de deux mois. Vue huit mois après, la malade marche normalement, avec persistance de douleurs positionnelles nocturnes. 2.5. Observation no 5
Fig. 8. IRM, coupe frontale, séquence pondérée T2 : hypersignal de l’extrémité supérieure du fémur gauche.
C’est au huitième mois de sa première grossesse qu’apparaissent chez Mme M.S., 38 ans, des douleurs au niveau du pied droit avec œdème et tuméfaction, sans contexte traumatique. Ces douleurs sont permanentes, à maximum nocturne, et responsable d’une impotence fonctionnelle partielle. La mobilité de la cheville est extrêmement limitée. La radiographie de la cheville et du pied montre une très importante déminéralisation avec respect de l’interligne articulaire. Au bout de quatre mois, et avec une mise en décharge et traitement physique à base de bains écossais, massages à type de drainage lymphatique et mobilisation active non douloureuse, l’amélioration clinique est spectaculaire, avec une mobilité normale de la cheville, ainsi que l’amélioration radiologique. La patiente garde des douleurs résiduelles minimes à l’appui. 2.6. Observation no 6
Fig. 9. Scintigraphie osseuse : hyperfixation de la hanche gauche et du bord supéroexterne de la tête fémorale droite.
Là encore, il s’agit d’une primipare de 37 ans qui se plaint au quatrième mois de sa grossesse de douleurs des deux pieds et du genou droit, d’intensité modérée, provoquées par la marche, sans notion de traumatisme déclenchant. Après accouchement à terme, survient une nette accentuation des douleurs responsable d’une impotence fonctionnelle importante. L’examen trouve un œdème des deux avant-pieds sans signes inflammatoires locaux, une limitation de la mobilité des deux chevilles plus marquée à droite et du genou droit. L’amyotrophie du quadriceps droit est importante. L’état général de la patiente est bon. La biologie est normale en particulier la vitesse de sédimentation qui est à 25 la première heure. Le
Fig. 10. IRM, coupe axiale, séquence pondérée T1 : hyposignal des deux hanches prédominant à gauche.
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Fig. 11. IRM, coupe axiale, séquence pondérée T2 : épanchement intra-articulaire et hypersignal des deux hanches.
bilan radiologique montre une déminéralisation des pieds (Fig. 12) et du genou droit. Une scintigraphie est pratiquée, montrant une hyperfixation des chevilles prédominant à droite, et du genou droit. Un traitement par calcitonine et kinésithérapie est entrepris. La guérison est obtenue en un mois : l’indolence est totale et la mobilité est parfaite. L’amélioration radiologique est retardée (Fig. 13).
3. Discussion 3.1. Pathogénie [7,10–12,35,42] À l’encontre des algodystrophies (AD) des membres supérieurs, où intervient toute une variété d’affections cardiaques, pleuropulmonaires, neurologiques ; celles des membres inférieurs sont moins fréquentes. Parmi les nombreuses causes connues d’algodystrophie, la grossesse est rarement citée comme une étiologie possible et ses mécanismes physiopathogéniques restent discutés. Elle semble favoriser la survenue d’algodystrophie des membres inférieurs par le biais de facteurs mécaniques : microtraumatismes dus aux mouvements du fœtus, compression du nerf obturateur [13] ou du sympathique pelvien [10] par l’utérus gravide. Il s’y ajoute des perturbations vasomotrices liées à la grossesse (stase veineuse). Les perturbations hormonales au cours de la grossesse ne semblent pas être incriminées du fait de la localisation presque exclusive au niveau des membres inférieurs. Toutefois, il ne faut pas mésestimer la part de certains facteurs métaboliques en particulier l’hypertriglycéridémie [2,24,28,35]. Quant à la fréquente atteinte de la hanche gauche, elle est due selon Curtiss [13] à l’habituelle présentation occipitoiliaque antérieure gauche. 3.2. Fréquence
Fig. 12. Radiographie des deux pieds : déminéralisation mouchetée importante.
Fig. 13. Radiographie des deux pieds après un mois d’évolution.
La survenue d’événements osseux pathologiques, algodystrophie et fracture, est rare pendant la grossesse [27,40]. Il est très difficile d’apprécier la fréquence réelle de l’algodystrophie au cours de la grossesse, car elle est probablement souvent méconnue. Approximativement, une centaine de cas ont été rapportés [3,9,17,24]. Le premier cas a été décrit par Renier en 1958 [29]. Un an après, Curtiss [13] rapportait trois observations de « déminéralisation transitoire de la hanche au cours de la grossesse ». Serre [36] en 1973, sur 188 cas d’algodystrophie du membre inférieur, ne rapporte qu’un cas d’atteinte du pied au huitième mois d’une grossesse et deux cas d’atteinte de la hanche après accouchement dont un par césarienne. Dans le travail de Lequesne portant sur 100 algodystrophies de la hanche de 75 malades, l’auteur signale que trois cas sont survenus lors d’une grossesse [25]. Dans une autre étude multicentrique [1], sur 765 observations d’algodystrophie, sept cas soit 0,9 %
M. Sellami et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 178–186 Tableau 1 Quelques cas d’algodystrophie de la grossesse et du post-partum selon la littérature Auteurs Cayla (1978) [10] Vinceneux (1979) [42] Doury (1979) [14] Shifrin (1987) [38] Coughlan (1988) [12] Herisson (1991) [21] Hamidou (1991) [20] Gouin (1992) [18] Doury (1995) [15] Zrigui (2002) [43] Sergent (2003) [35] Notre série
Nombre des parturientes 4 3 2 6 3 6 2 2 1 1 1 6
Localisation
183
seule de nos patientes a présenté une algodystrophie au deuxième trimestre (observation no 6). 3.4. Topographie
Hanche, genou, pied Hanche, genou, pied Hanche, pied Hanche, genou, pied Hanche, genou, pied Hanche, genou, pied Hanche Hanche, genou, Hanche Hanche, cheville, pied Cheville Hanche, genou, pied
sont survenus lors d’une grossesse et dans la minorité des cas d’atteinte de la hanche isolée chez les femmes, la grossesse représente le quart des étiologies retrouvées. Quant à Lafforgue [24], il a recensé cinq cas d’algodystrophie de hanche sur une période de 11 ans. Dans notre série, nous avons colligé six cas d’algodystrophie au cours de la grossesse parmi 101 algodystrophies sur une période de 16 ans (soit 6 %) (Tableau 1).
Sur le plan topographique, il existe, contrairement aux autres algodystrophies des membres inférieurs, une prédominance de l’atteinte de la hanche (dans 90 % des cas) avec une certaine préférence pour la hanche gauche [7,9,10,15,28,35]. Dans notre série, les 13 localisations se répartissent entre six hanches (deux droites, quatre gauches), trois genoux et quatre pieds. L’atteinte de la hanche gauche est isolée dans deux cas, et associée à l’atteinte de la hanche droite dans deux cas. L’atteinte de la hanche peut être précédée ou suivie d’une autre localisation (genou, cheville, pied). Il est possible que le pied ou le genou soit atteint avec des formes extensives sans que la hanche soit atteinte, d’ailleurs De Seze [37] rapporte le cas d’une femme de 30 ans chez laquelle fut observée sept jours après un accouchement normal, l’extension au genou d’une algodystrophie qui avait touché le pied droit au quatrième mois de grossesse (Tableau 2). 3.5. Clinique
3.3. Âge, parité, moment d’apparition Selon la littérature, l’âge moyen des malades ayant présenté lors de leurs grossesses une algodystrophie est de 32 ans [9, 18], et la primipare est presque aussi souvent touchée que la multipare [10,15]. Nos malades sont âgées en moyenne de 34,4 ans et sont toutes primipares. La majorité de ces algodystrophies surviennent durant le troisième trimestre [9,15,16,18,24,30]. Mais elle peut se produire durant le premier, deuxième trimestre, lors de l’accouchement, après césarienne ou en post-partum [7,9,15,19]. Une
La symptomatologie clinique de l’algodystrophie au cours de la grossesse ne présente aucune particularité. On retrouve en cas d’atteinte de la hanche une douleur inguinale mécanique, à début progressif, s’accompagnant d’une gêne fonctionnelle parfois importante contrastant avec une mobilité souvent peu réduite à l’examen [4,7,10,15,42]. L’état général est toujours conservé comme a été constaté chez presque toutes nos patientes. Parfois le diagnostic d’algodystrophie de la hanche peut être méconnue dans les formes frustes et être confondu avec le diagnostic de syndrome douloureux pelvien de la grossesse, beaucoup plus fréquent [24]. Dans quelques cas ra-
Tableau 2 Les caractéristiques de certaines observations d’algodystrophie de la grossesse selon la littérature Auteurs Curtiss (1959) [13]
De Seze (1960) [37] Beaulieu (1976) [5] Koura-Bemba (1977) [23] Cayla (1978) [10]
Zrigui (2002) [43]
Sergent (2003) [35] Nos observations
Âge (ans) 28 28 35 30 30 32 32 32 28 21 40
Parité (nombre) 4 2 3 NP 2 1 1 1 3 1 3
Moment de survenue (mois) 6e 8e 9e 4e post-partum 7e 7e 7e 6e 8e 3e 5e
33 31 30 33 37 38 37
5 1 1 1 1 1 1
3e 7e 8e 7e 8e 8e 4e
Topographie Hanche Hanche Hanche Pied, genou Hanche + genou Hanches Pied + genou Pied, genou, hanche Hanche Pieds Hanche Genoux Chevilles Chevilles Hanches Hanche + genou Hanche Hanches, genou, pied Pied Pieds+genou
Côte atteint Droit + gauche Gauche Gauche Droit Gauche Droit + gauche Droit Droit + gauche Gauche Droit + gauche Gauche Droit + gauche Droit + gauche Droit + gauche Droit + gauche Gauche Gauche Gauche + droit Droit Droit + gauche
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res, la limitation des mouvements est importante pouvant conduire au diagnostic de rétraction capsulaire comme dans l’observation de Brocq [8]. Pour les localisations articulaires périphériques, la symptomatologie associe des douleurs de type mécaniques ou inflammatoires avec tuméfaction et rougeur des téguments [14,15,35]. L’existence de formes asymptomatiques est niée par Curtiss [13] qui, ayant revu 100 pelvimétries de femmes enceintes, n’a constaté aucune déminéralisation. Nous avons, en revanche, trouvé dans l’observation no 4 des atteintes radiologiques d’une hanche controlatérale, d’un pied et d’un genou qui sont asymptomatiques.
[15,30]. Celle-ci se caractérise à l’IRM par une zone d’hyposignal en T1, hyposignal en T2 bordé en dedans par une bande d’hypersignal. L’IRM montre en cas d’algodystrophie un aspect typique d’œdème médullaire avec hyposignal global de la tête et du col fémoral sur les séquences pondérées en T1 et un hypersignal sur les séquences T2. Ces anomalies sont retrouvées dans la majorité des cas [28], mais elles n’ont aucune spécificité, et ne permettent de retenir le diagnostic d’algodystrophie de la hanche qu’en l’absence de toute autre lésion osseuse [24]. Toutefois, il est préférable d’éviter cet examen pendant le premier trimestre [24].
3.6. Examens complémentaires
3.7. Traitement et évolution [4,7,10,12,20,35,40,42]
3.6.1. La biologie Les données biologiques ne sont pas spécifiques et leur interprétation est difficile par le terrain sur lequel survient l’affection. L’augmentation de la vitesse de sédimentation, retrouvée chez deux de nos patientes, est habituelle au cours de la grossesse et n’a pas de valeur utile [5,7,10,15,20]. De même l’élévation de l’hydroxyprolinurie mentionnée dans certaines observations de la littérature, n’est pas à mettre sur le compte de l’algodystrophie, elle fait partie des constantes modifiées lors du dernier trimestre de la grossesse [5,22].
Au cours de la grossesse, le traitement est fondé sur la mise en décharge de l’articulation douloureuse grâce à l’utilisation de cannes permettant de supprimer les influx nociceptifs et d’éviter la survenue de fracture du col [15]. La rééducation est proposée afin d’entretenir la trophicité des deux membres inférieurs et la mobilité articulaire. Elle doit être précoce, progressive et prudente en respectant le principe de la nondouleur. La kinésithérapie est fondée essentiellement sur les massages, les exercices de drainage circulatoire par des contractions isométriques des différents groupes musculaires et par la mobilisation active simple et analytique. La calcitonine en sous-cutanée, bien que n’ayant pas fait l’objet d’essai contrôlé et n’ayant plus d’AMM, a fait preuve de son efficacité et semble être d’un apport très utile et donner certaines satisfactions en pratique courante [14]. Elle constitue l’une des rares thérapeutiques autorisées pendant la grossesse [3,24]. La calcitonine entraîne un bénéfice rapide surtout si prescrite précocement. L’amélioration porte principalement sur la douleur. Plusieurs études sont en faveur de l’intérêt de l’utilisation des bisphosphonates dans cette pathologie. Récemment, les bisphosphonates en intraveineux ont été utilisés après accouchement et en l’absence de lactation [34,41]. En 2000, Siminoski [39] a mentionné le cas d’une patiente ayant présenté dans le premier mois de sa grossesse une algodystrophie sévère des membres inférieurs responsable d’une impotence fonctionnelle totale ; les douleurs se sont accentuées après l’accouchement. Un traitement mensuel par pamidronate en intraveineuse a été entrepris pendant six mois. Quelques jours après la première perfusion, les douleurs ont régressé et à la fin du traitement, les douleurs ont presque totalement disparu. Dans une étude portant sur 15 patients, dont trois femmes enceintes, l’intensité des douleurs est passée de 71 à 4 mm sur l’échelle visuelle analogique (EVA) un mois après trois perfusions de 45 mg de pamidronate [41]. Le fait que l’accouchement puisse conduire à la guérison, la grossesse peut être raccourcie dans le but d’accélérer la guérison. L’allaitement, constituant un facteur surajouté de déminéralisation osseuse, est déconseillé dans le post-partum [35,40]. L’évolution de l’algodystrophie survenant au cours de la grossesse est généralement favorable et la guérison survient
3.6.2. Les radiographies standards Au cours de la grossesse, il faut éviter de pratiquer les examens radiologiques. Faites après accouchement, elles montrent, comme dans toute algodystrophie, la classique déminéralisation homogène ou mouchetée, avec respect de l’interligne et absence de condensation [7,10,15]. Les images radiologiques sont en retard par rapport à la clinique d’environ un mois [35]. 3.6.3. La scintigraphie osseuse La scintigraphie au technétium 99m, réalisée également après l’accouchement, montre dans tous les cas, une hyperfixation intense non spécifique intéressant l’articulation concernée, dont le caractère multifocal est évocateur. Il faut savoir que certains foyers d’hyperfixation peuvent intéresser des régions articulaires asymptomatiques (observation no 4) [7,15,20,24]. Toutefois, cette exploration reste d’utilité modeste [24]. 3.6.4. L’IRM Pratiquée au cours de la grossesse, est à l’heure actuelle le maître examen en matière d’algodystrophie de hanche [24,32] permettant de porter un diagnostic précoce de certitude et de faire le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies. En effet, le diagnostic d’algodystrophie de la hanche est parfois difficile avant l’accouchement, le tableau peut simuler ou être confondu avec une tendinopathie, une radiculalgie, une arthropathie infectieuse ou inflammatoire, une tumeur bénigne ou maligne, et surtout avec l’ostéonécrose de la tête fémorale
M. Sellami et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 178–186 Tableau 3 Délais moyens d’évolution et de guérison de l’algodystrophie au cours de la grossesse selon la littérature Auteurs Curtiss (1959) [13]
Rosen (1970) [31] Longstreth (1973) [26] Beaulieu (1976) [5] Nos observations
Observation 1 2 3 1 1 1 1 2 3 4 5 6
Évolution guérison Deux mois et demi Deux mois Six mois Six semaines Cinq mois Trois mois Trois mois Six mois Deux mois Deux mois Quatre mois Un mois
dans un délai variable de quelques semaines à trois mois, parfois suivie d’une accentuation des douleurs en post-partum comme était le cas de trois de nos patientes (observations no 2, 4 et 6) (Tableau 3). La restauration radiologique est souvent retardée de quelques mois. Les complications de l’algodystrophie sont essentiellement liées au risque fracturaire (19 % des algodystrophies de hanche) [9,28,33,35]. Dans notre série, nous n’avons observé aucun cas se compliquant d’une fracture. La récidive est possible lors d’une grossesse ultérieure [6,9,18]. 4. Conclusion L’algodystrophie chez la parturiente est relativement rare et reste souvent méconnue. Elle touche les membres inférieurs avec une prédominance nette de l’atteinte de la hanche. Elle est responsable de douleur pelvienne ou d’œdème des membres, situations couramment observées au cours de la grossesse. Elle peut donc poser des problèmes diagnostiques notamment dans les formes frustes. Les examens d’imagerie dominés par l’IRM constituent une aide au diagnostic positif et différentiel. Quand le diagnostic de l’algodystrophie est confirmé, il impose la décharge, une thérapeutique adaptée et une rééducation quotidienne pour soulager les douleurs et éviter les complications. La guérison est habituellement obtenue au bout de quelques mois, favorisée parfois par l’accouchement, sans séquelles. Références [1]
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