Allergie alimentaire, environnement, prévention primaire et secondaire de la dermatite atopique

Conférence de consensus Groupe bibliographique

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement, prévention primaire et secondaire de la dermatite atopique N. PHAM THI, J. DE BLIC

révention secondaire de la dermatite atopique (DA) : peut-on diminuer les poussées d’une DA avec un régime d’éviction alimentaire ou un changement de lait ou avec des mesures d’intervention sur l’environnement, notamment par la diminution de charge en acariens dans l’environnement immédiat ? Prévention primaire : quelle est la relation entre sensibilisation, allergie alimentaire et DA ? Existe-t-il des mesures de prévention en termes de régime alimentaire ? Est-ce que les régimes d’éviction alimentaire des potentiels trophallergènes ont une influence sur l’apparition de la DA ? Ces mesures d’éviction anténatales ou postnatales ont-elles une influence sur la DA ? Ces mesures de prévention primaire ont-elles aussi un effet sur les autres manifestations de l’atopie ? sur l’asthme ? sur la rhinite allergique (RA) ?

P

Matériels et méthodes La recherche bibliographique s’est effectuée sur Internet avec les bases de données Medline et EMBASE entre les années 1990 et juin 2004. Les recherches ont été également réalisées dans la bibliothèque de la Cochrane Database. Les termes utilisés pour cette recherche ont été « atopic dermatitis », « atopic eczema », AEDS (atopic eczema/dermatitis syndrome), « neurodermatitis, neurodermatis constitutionalis atopica » comme mots clés, mots appartenant au sujet ou au titre combiné avec les mots « prevention, prophylaxis, control, food allergy, diet therapy, maternal allergen avoidance, house dust mite, breastfeeding, hydrolyzed formula ». Seules les études comprenant des protocoles prospectifs, avec randomisation, contrôlées, ou les cohortes prospectives avec intervention de prévention primaire ou secondaire ont été retenues.

Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques, Necker-Enfants Malades, Paris.

1S228

Peut-on améliorer une DA avec un régime d’éviction alimentaire ou un changement de lait ? L’allergie alimentaire et la DA apparaissent souvent chez le même patient. Les preuves des relations directes entre ces deux manifestations atopiques sont difficilement établies en raison des problèmes des variations de définitions de la DA, de la sensibilisation ou de l’allergie proposées dans les études. La responsabilité de l’allergie alimentaire dans la DA est encore controversée et probablement trop souvent évoquée par excès [1]. La prescription de régime alimentaire d’éviction peut alors devenir dans certains cas une source de carence nutritionnelle [2]. DA ET SENSIBILISATION ALIMENTAIRE La sensibilisation alimentaire est communément définie par la positivité des tests cutanés ou des IgE spécifiques (RAST) pour l’allergène alimentaire [1]. Cette sensibilisation ne s’accompagne de manifestations cliniques allergiques que dans 14 à 57 p. 100 des cas [3]. Cette sensibilisation est d’autant plus fréquente que la DA est sévère et, de plus, elle constitue donc un élément de gravité de la DA [4]. La sensibilisation à un allergène alimentaire n’est pas synonyme de cause de DA. Niggemann et al. ont montré que des tests de réintroduction alimentaire n’entraînaient des lésions de DA que dans la moitié des cas où les tests cutanés positifs aux trophallergènes [5]. DA ET ALLERGIE ALIMENTAIRE La fréquence de cette association n’est pas clairement définie et est difficile a mettre en évidence, car elle varie en fonction des études entre zéro et 96 p. 100 [6, 7]. Cette association augmente avec la sévérité de la DA et le jeune âge de l’enfant [8, 9]. Les manifestations cutanées de l’allergie alimentaire sont de trois types : soit une éruption cutanée aiguë, une urticaire ou un érythème quelques minutes après l’ingestion de l’allergène, soit un prurit responsable alors de lésions cutanées de grattage provoquant une poussée de la DA, soit une exacerbation de la DA après six à 48 heures de l’ingestion [10].

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

Les aliments les plus fréquemment impliqués sont le lait, l’œuf , l’arachide, le soja, le poisson, les légumineuses et le blé [11]. Burks et al. ont montré que parmi les aliments impliqués dans l’allergie associée à la DA, seulement un à deux d’entre eux sont en cause à la fois [3]. La relation directe de cause à effet entre la DA et l’allergie alimentaire est difficile à établir clairement. La plupart des études qui tentent de prouver cette causalité concernent des tests de réintroduction d’aliments allergènes après un régime d’éviction. Mais elles ne sont pas aussi convaincantes que des études contrôlées randomisées d’éviction alimentaire. Seules les études prospectives avec un régime d’éviction

bien conduit peuvent amener à des conclusions partielles. Malheureusement ces études sont difficilement réalisables. INFLUENCE DES RÉGIMES ALIMENTAIRES SUR LA DA L’éviction d’un allergène alimentaire n’est justifiée que si son rôle dans une réaction allergique est prouvé par une anamnèse convaincante, des tests biologiques et surtout un test de provocation orale (TPO) positif [12]. La recherche bibliographique n’a retenu que sept études prospectives randomisées et contrôlées publiées à partir de 1990 à 2003 (tableau I) [13-19]. Ces études posent de nom-

Tableau I. – Études interventionnelles concernant le régime alimentaire sur une DA établie. Étude Aoki T [13], 1999

Régime Régime sans œuf pour les enfants et mères donnant le sein

Population 138 enfants avec DA âgés de 3 mois à 3 ans

Modèle Étude simple aveugle contrôlée, diagnostic d’allergie alimentaire clinique et RAST

Résultats Effet sur 3 à 6 mois avec une recherche d’allergie aux œufs

Commentaires Recrutement sur toute l’année

Mabin [18], 1995

5 à 8 aliments avec HPLV (n = 27) ou caséine (n = 32) ou régime normal (n = 26)

85 enfants d’âge médian de 2,3 ans avec DA > 12 %, SC persistant malgré traitement conventionnel sans allaitement maternel

Parallèle simple aveugle Suivi sur 6 semaines sur un score de sévérité et appréciation parentale du prurit, du sommeil et de l’amélioration globale Randomisé, prospective sur 9 mois

Sur 46 : 58 % avec régime amélioration de 20 % d’un score de sévérité vs 73 % pour les témoins

46 % de sorties car régime difficile Score de DA non reconnu Questionnaire des symptômes remis aux parents

Isolauri [14], HPLV (âge médian 1995 6 mois) vs formule AA (âge médian 17 mois) pendant 6 mois

Prise de poids plus faible dans le groupe HPLV Diminution du SCORAD dans le groupe HPLV (17 à 5) et AA (de 21 à 4) Majamaa H, Sans protéine de lait 27 enfants avec Étude prospective Mesure du SCORAD : Isolauri [15], de vache avec ou anamnèse d’allergie Randomisée parallèle sur 27 enfants, amé1997 aux protéines de lait Double aveugle sans probiotique lioration du score de vache prouvée (Lactobacillus GG) Contrôlée sur un après un mois : par TC (30 %), et HPLV mois groupe sans (21 à 19) RAST (37 %) et groupe sans (26 à 15) Lever [16], Sans œuf strict avec 55 enfants avec DA Étude randomisée Réduction significative 1998 de la DA diététicien (n = 28) et sensibilisés contrôlée sur Amélioration avec vs conseils généraux à l’œuf (RAST œuf 4 semaines positif) régime sans œuf (3 % régime normal vs 8,7 % pour la (n = 27) surface) (3,2 % vs 9,9 % pour la sévérité) Sloper [19], 1991

Sans œuf, LDV et allergène reconnu

Niggemann HPLV poussé ou B [17], formule d’acides 2001 aminés (Néocate)

45 enfants non allaités et TPO positif LDV n = 22 atteints de DA peu sévère

78 enfants [4,5 ans] résistant au traitement habituel Mesure sur un score corporel avec 4 signes sur 20 parties corporelles 73 enfants entre 1,6 et 9 mois atteints de DA et d’allergie aux PLV (test de réintroduction en double aveugle)

Pas de détail sur la randomisation Pas d’aveugle Pas de sortie Population particulière

Diminution de la sévérité de la DA en cas de sensibilisation aux PLV Niveau de preuve 2

Pas de détail sur la randomisation Pas d’aveugle Pas d’IDT

Diminution de la sévérité en cas de sensibilisation aux PLV Niveau de preuve 2

Sévérité mesurée par un score arbitraire Critères diagnostiques imprécis Pas de TC Durée étude courte, traitement local poursuivi Prospective, but = 64 améliorés par La moitié des tests le régime. Seuls de réintroduction évaluer l’effet les tests de sont incomplets. des tests de réintroduction aux Les scores cliniques réintroduction PLV ont été suivis de utilisés non validés alimentaire après régime d’éviction sur poussée de DA une DA préétablie Étude ouverte, randomisée, contrôlée, multicentrique

Diminution du SCORAD de 24,6 à 12,2 à 3 mois et à 10,7 à 6 mois. Pas de différence entre le groupe AA et HPLVp

Conclusions Diminution de la sensibilisation aux œufs sans effet probant sur la DA Niveau de preuve 2 Pas d’amélioration significative avec le régime Pas d’allergie alimentaire rapportée Niveau de preuve 2

Niveau de preuve 2 Diminution de la SC

Définition de la DA invalide Niveau de preuve 3

Étude faite pour Diminution de la évaluer la croissance, sévérité de la DA mais pas de groupe Niveau de preuve 3 contrôle

1S229

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

N. PHAM THI, J. DE BLIC

breux problèmes d’interprétation, notamment en termes de définitions qui sont souvent imprécises pour la DA. Les études diffèrent de par les populations étudiées, les types d’intervention et les mesures de score souvent « artisanaux ». Elles manquent de structure (pas de tirage au sort, ni aveugle). Par ailleurs, les taux élevés de patients perdus de vue témoignent de la difficulté à suivre de tels régimes d’éviction. Sloper et al. ont mené une étude prospective pour évaluer l’effet des tests de réintroduction alimentaire sur la sévérité et l’extension de la DA chez des patients dont la DA avait été améliorée par un régime d’éviction. Ils décrivent 64 enfants, âgés de quatre ans et demi en moyenne ayant une DA résistant au traitement symptomatique habituel, qui ont vu leurs symptômes de DA diminués par un régime alimentaire sans œuf, ni lait de vache, ni autre trophallergène éventuellement impliqués. Parmi les différentes réintroductions alimentaires, seule celle des protéines de lait de vache a entraîné plus significativement une exacerbation des DA. Par ailleurs, le bénéfice préventif du régime sans œuf ne paraît pas évident dans cette étude [19]. Concernant le lait, Isolauri et al. constatent une diminution de SCORAD sur 45 enfants (âge moyen de six mois) atteints de DA et sensibilisés aux protéines de lait de vache tirés au sort pour recevoir soit un hydrolysat de lait de vache (SCORAD de 17 à cinq à huit mois), soit avec une formule d’acides aminés ou Néocate (SCORAD de 21 à quatre) [14]. De la même manière, la même équipe montre dans une étude prospective randomisée contrôlée sur un mois, impliquant 27 enfants (âgés entre 2,5 à 15 mois) atteints de DA (apparue en moyenne à 2,4 mois) et d’une allergie aux protéines de lait de vache (RAST positifs), une amélioration du SCORAD (de 21 à 14) avec un hydrolysat de protéine de lait de vache durant deux mois [15]. Lever et al. observent, dans une étude contrôlée et randomisée (niveau deux), que parmi 55 enfants (âgés en moyenne de 11 mois) sensibilisés à l’œuf (RAST positifs), un régime alimentaire sans œuf a un effet bénéfique sur la sévérité et le pourcentage de la surface cutanée atteinte de DA (score corporel non validé avec quatre signes sur 20 parties) par rapport à des mesures thérapeutiques usuelles [16]. Aoki, dans une étude en simple aveugle (niveau deux) sur 138 enfants âgés de trois mois à trois ans suivant un régime sans œuf (ainsi que les mères donnant le sein) montre une réduction du nombre d’enfants (de moins de six mois) sensibilisés à l’œuf avec un discret effet sur la sévérité de la DA (notée de un à trois) [13]. Mabin et al. ont montré dans une étude incluant 45 enfants d’âge médian de 1,8 an (de 0,6 à 8,9 ans) qu’un régime alimentaire évitant un maximum d’allergènes potentiels associé à un hydrolysat n’avait pas d’effet significatif sur la sévérité de la DA chez l’enfant. Un taux important de sortie d’étude souligne la difficulté de maintenir longtemps un régime strict [18]. Par ailleurs, une étude parallèle à cette dernière a mis en évidence le risque nutritionnel de carence (notamment en protéine et en calcium) lors d’un tel régime [20]. CHANGEMENT DE LAIT Il n’y a actuellement pas d’étude valable ou de revue Cochrane concernant les changements de lait chez les enfants atteints 1S230

de DA. La preuve de l’imputabilité du lait dans la provocation des poussées de DA est mis en évidence par des tests allergologiques, notamment par le patch-test avec le lait suspecté. Les améliorations cliniques lors de tels changement participent à l’établissement du diagnostic d’intolérance aux protéines de lait de vache. Ce dernier doit être établi après une épreuve contrôlée de réintroduction en double aveugle contre placebo comme le décrivent tous les articles analysés. Cependant, on peut mentionner l’article d’Isolauri et al. qui montre, dans une étude portant sur 100 enfants atteints de DA apparue durant l’allaitement maternel à un âge moyen de deux mois, que l’arrêt de l’allaitement maternel entraîne une amélioration significative (t = 5,38, p < 0,0001) du SCORAD passant de 20 (15 à 27) à 7 (4 à 11). Avant l’arrêt de l’allaitement, elles ont tenté un régime d’exclusion durant l’allaitement (80 p. 100 d’entre elles avec les laitages, œuf, poisson ± céréales et 20 p. 100 sans fruits) qui n’a pas eu un effet clinique significatif (scores non mentionnés) [21]. CONCLUSION S’il existe une sensibilisation ou une allergie alimentaire évidente à l’œuf, le régime d’éviction semble être efficace sur l’apparition de lésions de DA. Mais ces résultats sont rapportés pour des enfants ayant une DA sévère et essentiellement avant l’âge de deux ans. Ce qui correspond à la limite d’âge de conseil de l’éviction des œufs pour les enfants atopiques. D’autres études doivent être menées, mais ces dernières sont difficiles à entreprendre, compte tenu de l’impossibilité éthique de réaliser des tirages au sort, de la nécessité du double aveugle et d’un taux de sujets perdus de vue négligeable sur le long terme.

Peut-on améliorer une DA avec des mesures d’intervention sur l’environnement, notamment par la diminution des acariens ? La suspicion de l’implication des antigènes d’acariens, notamment de Dermatophagoïdes pterynissimus (Dp) dans la DA repose sur les arguments d’observation suivants : – la prévalence de la sensibilisation aux acariens, la positivité des RAST aux acariens dans la DA (95 p. 100 de 73 patients âgés de cinq à 82 ans) [22] ; – l’association entre le score de sévérité élevé de la DA et l’augmentation des RAST anti-acariens retrouvée dans une étude transversale comportant 2 201 enfants [23] ; – la capacité des extraits de Dermatophagoïdes pteronyssinus à induire des lésions de DA dans des patch-tests réalisés sur dix patients adultes dont la moitié n’était pas sensibilisé aux acariens (RAST contre les acariens négatifs) [24]. Les études randomisées, contrôlées, contre placebo sont difficiles à réaliser pour confirmer l’effet positif de l’éviction des acariens sur la survenue de poussées de DA. En effet, les mesures d’éviction des acariens ne sont pas standardisées

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

(aspirateur, acaricides et housse anti-acariens) et l’efficacité de chaque mesure est difficilement quantifiable individuellement. La physiopathologie de la relation entre la sensibilisation aux acariens et l’apparition des lésions de DA n’est pas encore éclaircie : les mécanismes de sensibilisation et d’activation de l’inflammation impliquent probablement la voie locale cutanée et/ou inhalée.

ÉVICTION DES ACARIENS On retrouve huit articles (niveau 2 de preuve) concernant l’action de l’éviction des acariens sur la DA de patients adultes ou pédiatriques avec dans l’ensemble une tendance à l’amélioration des symptômes, notamment sur une population à risque atopique (tableau II).

Tableau II. – Prévention secondaire de la DA par réduction des acariens. ECR : étude randomisée contrôlée, SC : surface cutanée. Étude Tan [27], 1996 Mesurer l’effet de l’élimination des acariens sur la sévérité de la DA

Intervention Élimination des acariens au domicile avec acaricide, aspirateur à filtre HEPA et housse anti-acariens contre placebo Ricci [29], 2000 Groupe actif avec Mesurer l’effet de housse anti-acariens, l’élimination des lavage hebdomadaire acariens sur la sévérité de la literie et aspiration de la DA intensive

Holm [28], 2001 Mesurer l’effet de l’élimination des acariens sur la sévérité de la DA

Gutgesell [31], 2001

Population 48 dont 24 adultes (âge moyen 30 ans) et 24 enfants (âge moyen 10 ans) ayant > 1 TC aéroallergène positif

Modèle ECR, sur six mois

41 enfants âgés de 3 ECR sur deux mois à 9 ans avec une concentration d’IgE totale ou spécifique élevée Groupe A avec housses anti-acariens, lavages hebdomadaires des draps aspirations fréquentes (n = 20) Groupe contrôle normal Groupe housse ECR sur un an 40 adultes d’âge médian de 30 ans avec anti-acariens en DA, dosage des RAST polyuréthane (n = 22) Groupe draps en coton anti-acariens et chat (n = 18)

Groupe traitement par housse et acaricide (acide tannique et benzylbenzoate) Non traité : housse perméable sans acaricide Quatre groupes Natamycine ou non Avec ou sans aspirateur

Population de 20 adultes ECR sur un an avec DA de modérée à sévère avec des RAST acariens positifs et concentration Der p1 > 2 µg/g poussière 20 patients âgés de 12 à 47 ans atteints de DA modérée avec score propre à l’étude

Étude contrôlée randomisée contre placebo sur quatre mois

Endo [25], 1997

Groupe intervention avec aspirations supplémentaires intensives toutes les trois semaines en plus du ménage habituel

30 enfants âgés de 3 à 12 ans avec une DA modérée avec dosage des RAST et score propre à l’étude

ECR sur un an

Oostings [30], 2002

Groupe avec housses anti-acariens contre placebo (coton)

86 patients âgés de 8 ECR sur un an à 50 ans atteints de DA avec un score de Leicester à six

Nishioka, 1998

Groupe avec housses anti-acariens contre placebo (coton)

57 enfants sensibilisés au blanc d’œuf, au lait ou au soja, mais pas aux acariens

Colloff [26], 1989

ECR sur un an

Résultats Les SC atteintes et score de sévérité ont diminué dans les deux groupes, principalement dans le groupe traité

Commentaires Échantillon faible et adultes Niveau deux de preuve

Diminution du SCORAD (de 33 à 26, p = 0,022) significativement plus élevée dans le groupe A Diminution des acariens significative à 1 et 2 mois dans le groupe actif

Effet sur le score de gravité de la DA Niveau deux de preuve Échantillon faible Utilisation de stéroïdes locaux et d’antihistaminiques autorisés pendant une poussée

Diminution significative du SCORAD et du prurit dans les deux groupes (45 % dans le groupe actif contre 39 %, p < 0,001). Diminution des acariens et des IgE dans le groupe 1 Diminution de Der p1 Pas de différence pour le SCORAD, ni pour l’ECP (eosinophil cationic protein) sérique

Effet sur le score de gravité de la DA Niveau deux de preuve Échantillon faible

Diminution des acariens avec l’aspirateur surtout Discrète amélioration du score, mais dans le groupe sans aspirateur Diminution du nombre d’acariens au sol (pas dans le matelas ni dans les couvertures) meilleur dans le groupe interventionnel avec diminution du score de DA Pas de modification des RAST Diminution du nombre d’acarien dans le groupe actif avec un facteur 2,1. Pas d’effet sur les scores cliniques Diminution du nombre d’acarien et la sensibilisation dans le groupe actif. Pas d’effet sur les scores cliniques

Pas d’effet significatif Niveau deux de preuve Nombre faible de patients

Pas d’effet significatif sur la DA Niveau deux de preuve Nombre faible de patients

Effet sur le score de gravité de la DA Niveau deux de preuve

Pas d’effet sur la DA Niveau un de preuve

Pas d’effet sur la DA Niveau de preuve deux

1S231

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

N. PHAM THI, J. DE BLIC

Concernant la diminution de la concentration des acariens par le passage de l’aspirateur, une étude japonaise en double aveugle a réuni 30 enfants âgés de trois à 12 ans dans un groupe interventionnel dans lequel, en plus du ménage habituel, des spécialistes venaient toutes les trois semaines faire le ménage de manière intensive dans l’habitat (sols, matelas, couvertures) et dans un groupe témoin sans intervention. Endo a montré qu’après un an, la concentration d’acariens a seulement diminué significativement dans les couvertures dans le groupe interventionnel. Une différence a été mise en évidence uniquement dans les concentrations d’acariens au sol, mais pas dans les matelas entre les groupes. Les scores cliniques de DA étaient améliorés dans le groupe interventionnel, mais sans rapport avec le nombre d’acariens [25]. L’étude de Colloff portant sur 20 adultes atteints de DA a inclus dans quatre groupes utilisant ou non un acaricide (la natamycine) avec ou sans l’utilisation d’aspirateur pendant quatre mois. L’auteur montre que l’utilisation de l’aspirateur est plus efficace que celle de l’acaricide sur l’éradication des acariens et que les scores de d’extension et de sévérité de la DA étaient discrètement diminués notamment dans les groupes n’utilisant pas d’aspirateur [26]. Ces deux études avec de faibles effectifs, avec un niveau de preuve de 2, ne sont pas en faveur d’une relation entre la concentration en acariens dans l’environnement proche du patient et la sévérité de la DA. L’étude de Tan, en 1996, concerne 48 patients dont la moitié d’adultes (âge moyen de 30 ans) et d’enfants (âge moyen de dix ans) dans une étude contrôlée randomisée contre placebo avec un groupe interventionnel avec des mesures rigoureuses d’éviction des acariens (acaricide, housse anti-acariens et aspirateur à haute filtration) durant six mois. Le groupe placebo utilisait des couvertures en coton et des aspirateurs sans filtre spécial. Les résultats montrent une réduction significative du nombre d’acariens dans le groupe interventionnel essentiellement pour les enfants, par rapport au groupe placebo, ainsi qu’une diminution faible du score de gravité et d’extension (propres à l’étude) de la DA dans le groupe interventionnel (score à 12,6 dans le groupe placebo contre 4,2 dans le groupe interventionnel, p = 0,006) [27]. Dans l’étude de Holm, qui regroupe 40 adultes pour un tirage au sort entre le groupe actif avec l’utilisation de housse en polyuréthane pour la literie et le groupe placebo utilisant des draps en coton, les scores de sévérité de la DA (SCORAD) ont diminué dans les deux groupes (45 p. 100 dans le groupe actif contre 39 p. 100, p < 0,001), mais essentiellement ns le groupe actif avec surtout une diminution des RAST après un an. Le bénéfice sur la DA était aussi observé pour les patients non sensibilisés aux acariens. Cet effet a été alors aussi attribué à la réduction concomitante d’autres antigènes telles que les superantigènes, les irritants ou bien des agents fungiques [28]. L’étude de Ricci et al. concerne 41 enfants, âgé de trois à neuf ans, atteints de DA avec des concentrations d’IgE sériques élevés, pour un tirage au sort contre placebo. Le groupe actif utilisait des mesures anti-acariens (housse, lavage hebdomadaire de la literie, aspiration intensif de l’habitat) durant 1S232

deux mois. La concentration d’acariens a diminué dans le groupe actif ainsi que le SCORAD (de 33 à 26, p = 0,022) [29]. Ces trois études (avec un niveau de preuve à 2) de Tan, de Ricci et al. et de Holm concluent que l’utilisation des housses anti-acariens pour la literie diminue l’exposition aux acariens et la sévérité de la DA [27-29]. En revanche, dans les trois études suivantes, l’utilisation de matelas imperméables aux antigènes pour des adultes atteints de DA n’a pas eu d’effet par rapport au placebo. L’étude néerlandaise de Oosting et al. (niveau 1 de preuve) a inclus 86 patients âgés de 8 à 50 ans atteints de DA (avec un score de Leicester supérieur à 6) pour une étude randomisée avec une utilisation de housse anti-acariens sur la literie versus placebo (en coton). Après un an, la concentration d’acarien a significativement diminué dans le groupe avec housse, mais sans influence sur le score clinique de la DA [30]. L’étude en non aveugle (niveau de preuve 2) de Nishioka a montré que l’utilisation de housse à microfibre anti-acariens durant un an diminuait la concentration d’antigène ainsi que le risque de sensibilisation aux acariens (positivité des RAST spécifiques aux acariens de 31 p. 100 vs 63 p. 100) parmi les 57 enfants atteints de DA (avec des RAST élevés pour le blanc d’œuf, le lait ou le soja, mais pas pour les acariens) sans action sur le score de gravité de la DA [30, 31]. Gutsesell et al. ont inclus dans leur étude avec 20 adultes atteints de DA sévère à modérée (avec des RAST anti-acariens supérieurs à la classe trois et une concentration en acarien dans le matelas supérieur à deux µg/g de poussière) pour un tirage au sort dans un groupe actif (housses antiacariens, acaricides) versus un groupe placebo. Un an après, l’exposition aux acariens est significativement diminuée dans le groupe actif, mais il n’y a pas de différence entre les SCORAD des deux groupes [30]. CONCLUSION Il y a peu d’études concernant l’effet de l’éviction des acariens sur la DA. Leurs effectifs sont petits, il n’y a pas eu de tirage au sort et aucune n’est analysée en intention de traiter. Il se pose le problème de la validité et de la réalisation des différentes méthodes d’éviction des acariens qui ne sont pas standardisés (existence de différents filtres d’aspirateur, des acaricides, des housses anti-acariens...). La relation entre DA et la sensibilisation aux acariens est bien établie, mais les mesures d’éviction des acariens ne montrent pas un effet clinique bénéfique flagrant. Quand ce dernier est mis en évidence, il s’agit alors de sujets présentant une forme sévère de DA et au prix d’efforts prolongés et importants. Les mesures d’éviction n’ont pas été évaluées séparément et il est difficile de conseiller une mesure ou une autre, compte tenu des difficultés à les mettre en place sans connaître leur véritable efficacité. DÉSENSIBILISATION AUX ACARIENS PAR IMMUNOTHÉRAPIE (IT) Une seule équipe a montré dans une étude en double aveugle contre placebo l’effet de la désensibilisation aux aca-

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

riens par voie sous-cutanée chez 24 adultes atteints de DA. Ils étaient tirés au sort pour une IT avec des injections d’antigènes d’acariens et d’anticorps (n = 12) ou de placebo (n = 12) durant quatre mois. La majorité (73 p. 100) des patients du groupe IT ont eu une amélioration clinique (score propre à l’étude) de la DA, et ce durant huit mois. À un an, 82 p. 100 avaient une amélioration de 83 p. 100 de leur DA. Mais dans ce protocole, les corticoïdes locaux et les antihistaminiques étaient autorisés dans les deux groupes et les échantillons des groupes étaient petits [32]. Glover MT et Atherton ont évalué l’effet de l’IT anti-acariens durant 14 mois chez 24 enfants âgés de cinq à 16 ans (moyenne 10,2) atteints de DA ayant un test cutané positif aux acariens. Il s’agissait d’une étude randomisée, contrôlée, en double aveugle contre placebo. Après six mois de traitement, on nota une amélioration des symptômes (erythème, surface cutanée, prurit, lichénification) dans les deux groupes sans différence significative. Dans le groupe IT, sept enfants ont été ensuite tirés au sort pour continuer l’IT anti-acariens ou recevoir un placebo pendant six mois. Les résultats montrent une amélioration des scores d’érythème et de lichénification, mais pas de la surface cutanée atteinte de la DA dans le groupe traité. Mais ces résultats ne permettent pas de conclure à une éventuelle efficacité [33]. Galli E et al. ont étudié l’effet de l’immunothérapie sublinguale (ITSL) anti-acariens sur la DA à travers une étude (niveau de preuve à trois) incluant 60 enfants âgés de 0,5 à 12 ans (moyenne 4,6) et sensibilisés aux acariens dans trois groupes durant trois ans. Le groupe A (n = 26) était composé d’enfants ayant une DA avec une rhinite allergique et/ou un asthme, les groupes B (n = 16) et C (n = 18, groupe contrôle) d’enfants atteints uniquement de DA. Les enfants atteints de DA étaient tirés au sort pour intégrer les groupes B (anti-acariens) ou C (placebo), pour bénéficier d’une ITSL avec trois doses par semaine. Les scores cliniques portant sur le degré (de zéro à trois) d’érythème, de vésicules, de lichénification et de prurit n’étaient pas modifiés entre les groupes [34].

de DA chez les enfants à risque atopique avec un OR à 0,58 (IC à 95 p. 100, 0,41 à 0,92). L’effet est moindre dans la population générale et négligeable chez les enfants sans membre familial au premier degré atteint d’atopie [35]. Une autre méta-analyse de Van Odijk et al. regroupant 56 études entre 1966 et 2001 (incluant des études rétrospectives) tend à observer que l’allaitement maternel exclusif durant les quatre premiers mois de vie du nourrisson diminuerait globalement le risque d’apparition de maladie atopique chez ce dernier en termes de nombre d’études (sans OR calculé). Pour tous les enfants, l’allaitement exclusif réduirait le risque (non chiffré) de DA durant les deux premières de vie [36]. Une durée d’allaitement supérieure à quatre mois semble renforcer cet effet protecteur. Pour les enfants issus de famille atopique, l’allaitement protège de l’allergie aux protéines de lait de vache, de DA et de l’asthme [37]. Laubereau et al., en 2004, dans la cohorte de naissance allemande GINI (The German Infant Nutritional Intervention Study) concernant 3 903 enfants, montrent que l’allaitement maternel exclusif (52 p. 100 des nouveau-nés) tend à protéger de la DA à trois ans (OR 0,95 ; 95 p. 100, IC 0,79-1,14), mais l’effet n’est pas significatif [38]. D’autres études montrent des résultats non significatifs comme celle de Zeiger et Heller, en 1995 dans une étude prospective randomisée incluant 160 enfants dont les mères suivaient un régime sans lait, ni œuf ni arachide durant le dernier trimestre de grossesse, puis durant l’allaitement ainsi que pendant la première année avec un hydrolysat. Les auteurs montrent que l’allaitement exclusif n’ont pas d’effet sur l’incidence de la DA à l’âge de sept ans [37]. Bergman et al. montrent même dans une cohorte de 1 314 enfants nés en 1990 et suivis pendant sept ans que chaque mois supplémentaire d’allaitement maternel augmente le risque de survenue de la DA avec un OR à chaque mois supplémentaire de 1,05 (95 p. 100, IC 1,01-1,09), soit environ de 3 p. 100 dans les sept premières années [39].

CONCLUSION

CONCLUSION

Ces résultats concernent de petits groupes de patients sensibilisés aux acariens. Il faudrait d’autres données pour tirer de fermes conclusions. Il faut souligner l’importance de l’effet placebo sur l’amélioration de la DA, notamment avec les injections de l’immunothérapie. Il n’y pas de preuve de l’efficacité de l’ITSL sur la sévérité de la DA et sa place reste à être définir dans la prise en charge de la DA. D’autres études doivent être menées avec ITSL dont la prescription est en augmentation croissante pour la désensibilisation aux acariens.

Il semblerait qu’il y ait une tendance à la prévention de la DA avec l’allaitement maternel chez le nourrisson, mais que cet effet protecteur s’estompe avec l’âge. Toutefois, les résultats sont souvent peu significatifs et il existe même quelques données contradictoires. Mais cette analyse souligne les difficultés de réalisation de ce genre d’études et notamment l’impossibilité éthique du tirage au sort du choix de l’allaitement maternel.

L’allaitement maternel (AM) peut-il prévenir l’apparition de la DA ?

Les régimes d’éviction alimentaire durant la grossesse et l’allaitement maternel peuvent-ils prévenir l’apparition de la DA chez des enfants à risque d’atopie ?

Une méta-analyse de Gdalevich et al., comprenant 18 études publiées entre 1966 et 2000, a montré l’effet bénéfique de l’AM exclusif durant les trois premiers mois sur l’apparition

La sensibilisation allergénique est un risque d’aggravation ou de démarrage de la DA et elle semble être possible in utero, en raison du passage transplacentaire des allergènes 1S233

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

N. PHAM THI, J. DE BLIC

dans la circulation fœtale. Un régime alimentaire d’éviction des allergènes durant la grossesse et l’allaitement maternel diminue-t-il le risque de survenue de la DA (tableau III) ?

l’allaitement maternel (durant neuf mois) sur l’incidence de la DA [41]. CAS PARTICULIER DE L’ARACHIDE

MESURES D’ÉVICTION D’ALLERGÈNES ALIMENTAIRES DURANT L’ALLAITEMENT MATERNEL La méta-analyse de la « Cochrane database » de Kramer de 2004 mentionne trois études incluant 210 femmes donnant le sein montre un effet protecteur du régime alimentaire d’éviction durant l’allaitement sur l’incidence de la DA (RR = 0,56 ; 95 p. 100, IC 0,36 à 0,86) et sur sa sévérité, ce durant les 12 à 18 premiers mois. La première étude de Lovegrove en 1994, dont la méthode de randomisation n’est pas décrite, a inclus 44 femmes atopiques pour un régime sans lait durant la fin de la grossesse et l’allaitement. Les deux autres études sont celles de Chandra en 1986, puis en 1989 incluant 121, puis 112 femmes atopiques avec un régime sans lait, œuf, poisson, bœuf ni arachide durant l’allaitement. Dans ces deux dernières études, des problèmes de méthodologie ont été relevées dont les difficultés de réalisation des régimes qui n’ont pas été quantifiées [40]. Olderam et al., dans leur étude incluant 20 mères donnant le sein, ne trouvent pas d’effet bénéfique d’un régime d’éviction alimentaire sans lait, œuf ni poisson durant

L’éviction de l’arachide durant la grossesse et les premiers mois de vie de l’enfant diminue le risque ultérieur de sensibilisation à l’arachide en cas d’atopie [42]. Cependant, il n’y a aucune preuve que la consommation d’arachide pendant la grossesse ait une quelconque influence sur la survenue d’allergie chez l’enfant. L’allergie à l’arachide est liée à une histoire familiale d’allergie à l’arachide, à la consommation de soja par le nourrisson, à la présence de lésions eczémateuses cutanées et à l’application cutanée de topiques contenant de l’huile d’arachide. En effet, dans une étude prospective incluant 13 971 enfants, Lack et al. constatent que 49 enfants étaient allergiques à l’arachide sans anamnèse évidente de sensibilisation antérieure. L’absence de relation entre l’allergie à l’arachide chez l’enfant et la consommation de cacahuètes par la femme enceinte et l’absence d’IgE spécifiques dans le sang du cordon sont d’autant d’arguments contre une sensibilisation survenue in utero. Or, on retrouve chez ces enfants allergiques une relation avec l’utilisation de produits appliqués sur la peau contenant de l’huile d’arachide (OR = 6,8 95 p. 100, IC 1,4 à 32,9). L’auteur soulève ici la possibilité de sensibilisation à l’arachide par voie cutanée [43].

Tableau III. – Études contrôlées interventionnelles durant la grossesse et après. Étude Zeiger, Heller [37], 1995

Régime LDV (→ 1 an), œuf (→ 2 œufs), ara (→ 3 ans) durant dernier trimestre et allaitement LDV et œuf à partir de 28 SA jusqu’à la naissance

Population 288 enfants et parents atopiques

Modèle Prospective, randomisée, suivi de 7 ans

209 femmes enceintes avec 1 membre familial atopique

Prospective, randomisée, suivi de 5 ans

Hide [65, 74, 75] 1994, 1996 et 1997

LDV, œuf, arachide, soja, poisson, acariens à partir du dernier trimestre et durant l’allaitement

120 enfants à risque d’atopie

Prospective, randomisée, suivi de 4 ans

Burr [76], 1993

LDV durant grossesse et allaitement AM ou lait de soja Régime d’éviction durant l’AM

497 enfants avec atopie Prospective, familiale randomisée, suivi de 7 ans

Chandra [44], 1997

Allergènes durant l’AM Lait de soja, hydrolysat ou lait 1er âge

221 enfants avec atopie Prospective, familiale randomisée, suivi de 5 ans

Falth-Magnusson, Kjellman [73], 1992

1S234

Résultats Pas de différence dans la prévalence de la DA à 7 ans (7 % sur 165), RA, Asthme, IgE

Commentaires Non aveugle Pas d’IDT Nombre de perdus de vue important. Niveau I Non aveugle 29 % de DA vs 24 % contrôle (p > 0,05) chez Pas d’IDT Dépistage de la DA par les enfants interrogatoire Pas de résultats pour Peu de PDV. l’asthme, la RA et l’atopie Niveau I À 2 ans (à 4 ans), Non aveugle 13,8 % (8 %) de DA Pas d’IDT dans le groupe Pas de différence sur la prophylactique vs sévérité de la DA 24,2 % (15 %) dans le Pas de différenciation groupe contrôle et des résultats entre les moins d’atopie mesures. Niveau 2 À 7 ans, pas de Non aveugle différence entre les Pas d’efficacité sur la groupe sur l’atopie. DA L’AM protège contre l’asthme surtout chez le sujet non atopique après 2 ans À 5 ans, moins de DA, Niveau 2 d’asthme et d’allergie alimentaire À 1,5 an moins de DA avec AM et hydrolysat partiel. Pas d’effet du lait de soja

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

Utilisation des différents types de lait dans la prévention de la DA (tableau IV)

contenant des protéines du lait réduites sur le plan du poids moléculaire et qui diminuent le risque de sensibilisation ultérieur. La phase d’hydrolyse de ces protéines ont donné naissance aux laits hypoallergéniques dits « HA » (ou hydrolysats partiels) qui possèdent encore un potentiel allergisant par rapport aux hydrolysats de protéines de lait de vache (HPLV) dits « hydrolysats poussés » qui sont prescrits dans les cas d’allergies aux protéines de lait de vache. Dans de rares cas d’allergie aux HPLV, on peut proposer des laits à base d’acides aminés (Neocate®).

Dans les cas d’allergie aux protéines du lait de vache (PLV), différents types de lait maternisé sont proposés dont les laits

L’utilisation de ces laits dans la prévention de l’apparition de la DA a été décrite dans les cinq études suivantes chez des

CONCLUSION Les régimes alimentaires d’éviction durant l’allaitement ont des résultats partagés sur l’effet préventif d’apparition de la DA. Il faut souligner le fait que ces régimes sont difficiles à suivre pour un résultat non flagrant.

Tableau IV. – Études interventionnelles de régime post-natal à but préventif. Étude Lucas [77], 1990, UK

Régime Lait de mère vs PLV comme supplément à l’allaitement maternel

Population 777 prématurés sans risque d’atopie

Modèle Prospective, randomisée, suivi de 18 mois, développement de DA, wheezing, allergie alimentaire

GINI (German Infant Nutrition Intervention Study) Schoetzau [78, 79], 2002 Von Berg A [47], 2003 Mallet, Henocq [46], 1992, France

AM Recommandé jusqu’à 4 mois sinon soit HPLV partiel, soit poussé, soit caséine

2 252 enfants

Hydrolysat PLV vs PLV (seul ou avec allaitement maternel durant 4 mois)

177 enfants avec risque d’atopie

Prospective, randomisée, suivi de 18 mois, développement de DA, wheezing, allergie alimentaire, IgE Prospective, randomisée, suivi de 4 ans, DA, asthme, allergie alimentaire, IgE

Vanderplas [80], 1995, Belgique

HPLV partiel vs PLV seuls pendant 6 mois

75 enfants atopiques (2 membres familiaux au 1er degré) sans allaitement maternel

Marini [81], 1996, Italie

HPLV vs PLV en complément de l’allaitement maternel

60 enfants de mère atopique et allaitement insuffisant

Olderam [41], 1996, Finlande et Suède

HPLV vs PLV

Oldaeus [82], 1997, Suède

HPLV poussé vs PLV vs HPLV

Porch [83], 1998, USA

HPLV poussé vs HPLV partiel vs lait de soja

82 enfants à risque (2 membres ou 1 des parents), allaitement maternel exclusif pendant 9 mois avec régime sans PLV, œuf ni poisson pendant 1 an 155 enfants à risque (2 ATCD familiaux ou 1 ATCD et taux d’IgE cordon élevé) et mère donnant le sein avec un régime sans PLV (durant 9 mois), œuf et poisson (durant 1 an) 181 enfants avec 1 parent atopique sans allaitement maternel

Résultats Dans le groupe atopique, PLV augmente le risque DA (OR = 3,6) vs 0,7 (p < 0,05) dans le groupe contrôle. Pas de différence entre les groupes à 18 mois À 1 an, AM vs lait standard : moins de DA HPLV poussé à la caséine : moins d’atopie

Commentaires Randomisation aveugle Pas de définition DA claire (« distribution caractéristique »)

DA 7,1 % groupe HPLV vs 25,9 % PDV (p < 0,001) Pas d’effet sur l’asthme

Pas de détail de randomisation Pas d’aveugle Pas de définition DA donnée 30% de sorties à 4 ans Facteur de confusion : 58 % des HPLV avec allaitement maternel vs 33 % des PLV Prospective, Pas de différence Pas de détail de randomisée, suivi de significative pour la DA randomisation 5 ans pour la DA, sur la prévalence, ni la 23 % de perdus de vue la RA, l’asthme sévérité à 5 ans Pas de définition DA Prospective, Pas de différence Pas de détail de randomisée, suivi de significative pour la DA randomisation 22 % de perdus de vue 3 ans pour la DA, sur 25 évaluables à 3 ans wheezing, la RA, signes digestifs Pas de différence Pas d’aveugle Prospective, randomisée, suivi de significative pour la DA entre les 2 groupes 18 mois sur la DA, la RA, l’allergie alimentaire

Prospective, randomisée, suivi de 18 mois sur asthme, DA, RA, IgE

Dans le groupe HPLV poussé 17 % de DA vs 44 % de HPLV partiel vs 41 % de PLV à 18 mois

Pas de détail de randomisation Pas d’aveugle Définition DA insuffisante Peu de détail sur techniques en aveugle

Prospective, randomisée, suivi de 12 mois sur DA, vomissement, diarrhée

5 % de DA pour soja vs 12 % HPLV partiel vs 10 % HPLV poussé à 1 an (NS)

Pas d’IDT Même prévalence de DA que dans le groupe allaitement maternel

1S235

N. PHAM THI, J. DE BLIC

enfants à risque atopique (un antécédent familial au premier degré d’atopie) ou à haut risque (deux antécédents familiaux au premier degré). Chandra a réuni dans son étude randomisée 216 enfants dont les mères qui avaient choisi de ne pas allaiter leur enfant ont été tirées au sort pour donner soit des HPLV, soit du lait premier âge, soit du lait de soja pendant six mois. Parallèlement, l’auteur a suivi 72 enfants à risque atopique (antécédents familiaux d’atopie) allaités pendant quatre mois. Cinq ans plus tard, on constate une diminution de la DA pour les enfants au sein (OR = 0,42 à 95 p. 100, IC entre 0,20-0,90) et pour les enfants buvant des hydrolysats (OR = 0,32 à 95 p. 100, IC entre 0,16-0,65) comparés aux enfants avec un lait premier âge ou au soja [44]. Halken a suivi 105 enfants à haut risque atopique (antécédent familial d’atopie et IgE au cordon positif) jusqu’à l’âge de 18 mois. Les enfants du groupe préventif bénéficiaient de l’allaitement maternel ou d’un hydrolysat (HPLV) sans diversification alimentaire avant l’âge de six mois. À 18 mois, l’auteur constate que la prévalence de la DA diminue dans le groupe de prévention (14 p. 100 versus 31 p. 100, p < 0,001) [45]. Zeiger, dans son étude prospective, contrôlée et randomisée incluant 165 enfants atopiques divisés en un groupe préventif (régime maternel durant la grossesse, l’allaitement sans lait, arachide ni œuf, puis un hydrolysat pour l’enfant jusqu’à l’âge d’un an). L’introduction des œufs se fit à l’âge de deux ans, puis l’arachide et le poisson à l’âge de trois ans. On remarque une discrète diminution de l’incidence de la DA, mais qui n’atteint pas la significativité [37]. Dans l’étude de Mallet, des enfants à risque d’atopie (antécédent familial) sont tirés au sort pour recevoir un hydrolysat (n = 92) ou un lait premier âge (n = 85). Après quatre ans, le nombre de DA était plus faible dans le groupe hydrolysat (2/71 vs 4/53, p < 0,01) [46]. L’étude allemande prospective (GINI) de von Berg et al. a inclus 2 252 enfants avec des antécédents familiaux d’atopie pour un tirage au sort dans quatre groupes afin de recevoir, soit un des différents hydrolysats, soit du lait premier âge. Un an après, l’incidence de la DA a diminué en fonction de l’utilisation d’hydrolysat de caséine (OR 0,51 95 p. 100 IC, 0,28-0,92), un hydrolysat partiel (OR 0,56 95 p. 100 IC, 0,32-0,99) ou un hydrolysat poussé (OR 0,42 95 p. 100 IC, 0,22-0,79) [47]. Concernant essentiellement les enfants à haut risque atopique (antécédent familial au premier degré), l’effet préventif des hydrolysats (HPLV) a bien été démontré dans les études avec des niveaux de preuve à deux de Chandra, Halken, Mallet et al. et von Berg et al., notamment que ceuxci associés à une éviction des PLV pendant au moins quatre mois diminuaient l’incidence de la DA jusqu’à l’âge de quatre ans [37, 45-50]. CONCLUSION L’utilisation des hydrolysats poussés de lait de vache (HPLV) dans la prévention de la DA est efficace pour les enfants issus de famille à haut risque atopique. Cet effet préventif est une moindre avec l’utilisation des hydrolysats partiels. 1S236

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire et diversification alimentaire Le retard d’introduction des aliments potentiellement allergisants est une mesure efficace en termes de prévention primaire de l’allergie alimentaire [1]. Mais il existe que peu d’études satisfaisantes qui abordent le problème de la relation entre cette prévention de la sensibilisation alimentaire et la survenue de DA. Zutavern et al. ont suivi 642 enfants pendant cinq ans et demi en retardant l’introduction des aliments : durant la première année, le riz, les fruits, les légumes et les céréales étaient introduits avant la viande (cinq mois), le poisson (cinq mois) et le lait (six mois). L’œuf était introduit vers l’âge de huit mois. Une partie des enfants n’avait pas de riz, de poisson, ni d’œuf avant l’âge d’un an. Cette étude montre un risque accru de DA avec l’introduction retardée d’œuf (OR = 1,6 à p. 100, IC entre 1,1 à 2,4) ainsi qu’avec le lait (OR = 1,7 à 95 p. 100, IC entre 1,1 à 2,5). Mais la médiane de l’âge d’introduction de ces aliments n’est pas aussi basse que celle préconisée par d’autres recommandations internationales [51, 52].

Quel est le rôle de l’environnement immédiat et notamment de la présence d’antigènes potentiels tels que les phanères d’animaux (poils de chien ou de chat) ou les acariens sur l’apparition de la DA ? EST-CE QUE LA PRÉSENCE D’UN ANIMAL DANS L’ENVIRONNEMENT A UN RÔLE SUR L’APPARITION DE LA DA ? Il existe de rares études sur la relation entre la présence d’un animal au domicile et la survenue d’une DA : la recherche bibliographique a dégagé trois études avec un niveau de preuve à trois et constituées de suivis de cohortes pédiatriques qui ont estimé le risque d’apparition de DA parmi des enfants ayant eu un animal. Gern et al. ont réuni 285 enfants à risque d’atopie (un parent atteint) pour lesquels la présence d’un chien a diminué la prévalence de la DA (30 p. 100 vs 51 p. 100, p <0,001). Parmi ces enfants ayant eu un chien, ceux qui avait un polymorphisme du CD14 (ligand des récepteurs TLR 2 et 4) étaient moins « protégés ». Ce dernier résultat est en faveur d’un rôle des endotoxines de l’environnement dans ces mécanismes de protection supposée de la présence d’un chien au domicile [53]. Nafstad a étudié de manière rétrospective la relation entre l’exposition précoce aux animaux et l’apparition de DA (niveau de preuve à trois) avec 2 531 enfants nés à Oslo. Selon les résultats d’un questionnaire soumis aux parents à l’âge de six mois, la présence d’un animal depuis la naissance protègerait de l’apparition d’une DA (OR = 0,7 à 95 p. 100, IC entre 0,5-0,9) et cet effet semble plus important chez les enfants de parents atopiques (OR = 0,6 à 95 p. 100, IC entre 0,4-0,5) que les parents non atopiques (OR =0,8 à 95 p. 100 entre 0,6-0,12) et avec une exposition au chat (OR = 0,3 à 95 p. 100, IC entre 0,1-0,9) [54]. Dans l’étude de l’île de Wight, Tariq et al. ont suivi 1 218 enfants depuis la naissance. À l’âge de quatre ans, 27 p. 100

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

des enfants avaient des symptômes allergiques. On dénombrait 53,3 p. 100 de foyers ayant un animal (chat et/ou chien). Cette présence animale était sans relation avec l’incidence de la DA chez les enfants [55]. CONCLUSION La présence d’un animal au domicile durant l’enfance semblerait avoir un certain effet protecteur sur la survenue de la DA, mais le niveau de preuve et les résultats discordants ne permettent de tirer de fermes conclusions. PEUT-ON PRÉVENIR LES AUTRES MANIFESTATIONS ATOPIQUES (MODIFIER LA MARCHE ATOPIQUE) CHEZ UN ENFANT ATOPIQUE PAR DES MESURES D’INTERVENTION SUR L’ENVIRONNEMENT ? La DA de l’enfant peut être associée ou précédée la maladie asthmatique, puis la rhinite allergique selon une évolution naturelle dite marche atopique. Il s’agit de la succession classique des manifestations atopiques d’un enfant ayant des antécédents familiaux et donc un terrain atopique. Il s’agit ici d’étudier la possibilité d’une prévention primaire des manifestations atopiques par des études « interventionnelles » sur l’environnement qui ont pour but de diminuer les concentrations d’allergènes dans l’environnement immédiat du sujet atopique. EXPOSITIONS ALLERGÉNIQUES PRÉCOCES ET SURVENUE DE L’ASTHME (tableau V) Dans l’étude MAAS (Manchester Asthma and Allergy Study), Custovic et al., en 2001, décrivent une cohorte de suivi prospectif depuis leur naissance de 291 enfants à haut risque ato-

pique (deux parents atopiques) avec un groupe d’intervention dans lequel à partir de la 16e semaine de grossesse, des housses imperméables aux allergènes étaient installées dans les lits des futures mères et un aspirateur à haute filtration était fourni aux familles. À 36 semaines de grossesse, les tapis et moquettes étaient enlevés de la chambre de l’enfant. Des consignes de nettoyage et de lavage des draps à 55°C ainsi que des acaricides étaient donnés aux familles. À un an, les enfants du groupe préventif avaient moins de signes respiratoires que ceux du groupe témoin (OR pour les sibilants à 0,44 à 95 p. 100, IC entre 0,20-1), OR pour les signes d’hyperréactivité bronchique à 0,18 à 95 p. 100, IC entre 0,04-0,79) [56]. Koopman et al., dans l’étude PIAMA (Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy), en 2002, ont inclus 810 futures mères dans une étude prospective randomisée contre placebo avec un groupe actif de 416 femmes pour lesquelles des housses anti-acariens ont été fournies à partir du troisième trimestre de grossesse, puis pour les lits des enfants. Après deux ans de suivi, on ne note pas d’effet de cette prévention sur l’incidence de la DA, ni sur celle de l’asthme [57]. LA PRÉSENCE D’UN ANIMAL AU DOMICILE INFLUENCE-T-ELLE LE RISQUE D’APPARITION D’ASTHME CHEZ LES PATIENTS À RISQUE ATOPIQUE

?

L’étude de l’influence des allergènes d’animaux sur l’atopie est difficile à réaliser en raison des études souvent rétrospectives, de l’absence de tirage au sort, de l’hétérogénéité des groupes (différents animaux, animal en liberté ou non), de la mesure de l’exposition à l’allergène. La notion de présence de l’animal ne suffit pas, car l’allergène est ubiquitaire, même en l’absence de ce dernier : l’allergène du chat

Tableau V. – Études contrôlées avec intervention sur l’environnement. Étude Étude MAAS (Manchester Asthma and Allergy Study), Angleterre Custovic [56, 84], 2000, 2001 Lowe [85], 2002

Intervention Haut risque actif (HRA) : éviction acariens depuis 2e trimestre Pas d’intervention pour groupe contrôle HR (HRC), HR avec animaux, BR sans animaux

Population Haut risque (HR) : 2 parents atopiques avec TC+ Risque moyen (RM) : 1 parent atopique, TC+ Bas Risque : pas de parent atopique, TC–

Étude PIAMA (Prevention and Incidence of Asthma + Mite Allergy), Hollande Koopman [86], 2002

Groupe actif : housse, 810 enfants avec literie (lavage chaud) histoire maternelle pour parents et enfants d’atopie Contrôle : housse placebo, lavage simple

Modèle Étude contrôlée randomisée, prospective, cohorte de naissance jusqu’à 5 ans Incidence des signes respiratoires, EFR

Résultats À 1 an, groupe HRA : diminution des symptômes respiratoires sévères (/HRC) À 3 ans, EFR (résistances) augmentées par épisode de wheezing Augmentées dans le groupe HR, mais asymptomatique(/BR) ATCD familiaux ou personnels sont des FDR indépendants pour les résistances élevées À 2 ans, diminution Étude contrôlée des concentrations randomisée, prospective, cohorte d’acariens de naissance jusqu’à Groupe actif : discrète diminution de la toux 4 ans nocturne Pas d’effet sur la DA, le wheezing, la rhinite, sensibilisation (RAST acariens)

Conclusions L’atopie augmente les résistances respiratoires

Pas d’efficacité sur l’apparition de DA Ni sur l’asthme

1S237

N. PHAM THI, J. DE BLIC

se retrouve même dans les lieux publics, notamment à l’école [58], à doses parfois suffisantes pour une sensibilisation [59]. Celedon et al., en 2002, ont inclus dans une étude depuis leur naissance jusqu’à l’âge de cinq ans 448 enfants avec au moins un parent atopique. Parmi les enfants, dont la mère n’avait pas d’asthme, ceux qui étaient exposés au chat à l’âge de deux ou trois mois avait un risque moindre d’avoir de l’asthme à l’âge de cinq ans (RR = 0,6 à 95 p. 100, IC entre 0,4-0,9). Et avec la même exposition, ceux dont la mère avait eu de l’asthme avait un risque accru de faire de l’asthme après l’âge de trois ans (RR = 2,4 à 95 p. 100, IC entre 1,34,5). Dans cette étude la présence d’un chien n’avait pas d’influence sur l’apparition de l’asthme [60]. Cependant, on peut mentionner quelques études dont la revue d’Apelberg en 2001 regroupant 32 articles publiés entre 1990 et 1999 étudiant la relation entre la possession d’un animal dans les deux premières années de vie et la survenue d’un asthme avec un OR à 1,11 (à 95 p. 100, IC entre 0,98- 1,25) pour des enfants d’un âge médian de plus de six ans [61]. Une enquête européenne d’envergure regroupant 18 530 participants de Svanes et al. ont mis en évidence une association entre la possession d’un chat durant l’enfance et les symptômes d’asthme parmi les sujets atopiques. Cette association était d’autant plus importante que le nombre de chats dans la commune étudiée était bas (< 40 p. 100 de chats, OR = 1,84 à 95 p. 100, IC entre 1,31-2,57 et > 60 p. 100 de chats : OR = 0,98 à 95 p. 100, IC entre 0,73-1,33). Les personnes non atopiques ayant possédé un chien durant l’enfance ou l’âge adulte avaient plus fréquemment de l’asthme. Les sujets atopiques ayant eu un chien durant l’enfance ont moins de rhinite allergique (OR = 0,85 à 95 p. 100, IC entre 0,87-1,17), mais pas plus d’asthme (OR = 1,12 à 95 p. 100, IC entre1,02-1,23) [62]. Nafstad a étudié de manière rétrospective la relation entre l’exposition précoce aux animaux et l’apparition de DA (niveau de preuve à 3) avec 2 531 enfants nés à Oslo. Selon les résultats d’un questionnaire soumis aux parents à l’âge de six mois, la présence d’un animal depuis la naissance protègerait de l’apparition d’un asthme à l’âge de quatre ans (OR = 0,7 à 95 p. 100, IC entre 0,5-1,1) et d’une rhinite allergique (OR= 0,6 à 95 p. 100, IC entre 0,4-1,0) [54]. Remes et al., dans la cohorte de Tucson en Arizona ont suivi 1 246 nouveau-nés jusqu’à l’âge de 13 ans. Les enfants qui vivaient dans des maisons où il y avait plus d’un chien avaient plus d’asthme que ceux qui n’avaient pas (p = 0,004) et ce d’autant qu’ils n’avaient pas de parent asthmatique (risque = 0,47 ; p < 0,001) [63]. Ownby a suivi 474 nouveau-nés. À l’âge de sept ans, la prévalence de test cutané positif sans la présence d’animal durant la première année de vie est de 33,6 p. 100 et de 15,4 p. 100 en présence de plus de deux animaux (p =0,005), mais les animaux n’ont pas eu d’influence sur l’asthme [64]. CONCLUSION Les résultats des études sont contradictoires. Les effets de la présence des animaux sur la survenue de la sensibilisation ou de l’asthme semblent varier selon le moment de l’exposi1S238

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

tion (durant l’enfance et/ou l’âge adulte), probablement en fonction de la concentration de l’antigène et de la nature de l’antigène (chat ou chien).

Est-ce que des mesures combinées d’éviction de potentiels pneumallergènes et de trophallergènes peuvent avoir une action sur l’incidence des manifestions atopiques ? (tableau VI) L’étude de l’île de Wight a inclus 120 enfants tirés au sort avec un groupe (n = 58) dont les mères donnaient le sein en suivant un régime alimentaire d’éviction d’allergènes ou donnaient un hydrolysat avec des mesures anti-acariens (acaricides et housses) et un groupe contrôle sans mesure particulière. Les auteurs montrent que l’absence d’intervention combinée sur plusieurs allergènes aboutit à une augmentation du risque de sensibilisation (OR = 2,73 à 95 p. 100, IC entre 1,21-6,13), du risque d’allergie (OR = 5,6 à 95 p. 100, IC entre 1,8-17,9) et de DA (OR = 3,4 à 95 p. 100, IC entre 1,3-10) [65]. En conclusion, il n’y a pas de résultats univoques et concluants. L’effet potentiel positif de ces mesures d’éviction des allergènes domestiques parait relativement faible, essentiellement en cas d’atopie familiale importante.

L’alimentation du nourrisson peut-elle influencer la marche atopique ? ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF La méta-analyse de Gdalevich incluant 12 études montre un effet protecteur de trois mois d’allaitement maternel exclusif avec un OR à 0,7 traduisant une réduction de 30 p. 100 de risque de développement de l’asthme. Cet effet est plus important (50 p. 100) en cas d’histoire familiale d’atopie [66]. Cependant, ces effets protecteurs sont à nuancer car ils ne sont constatés que lors des deux premières années de suivi. En effet, d’autres études réalisées sur des périodes plus longues donnent des résultats contradictoires [67]. Passé les premières années, l’allaitement maternel semble, au contraire, devenir un facteur de risque de maladie atopique [68, 69]. De la même manière, dans l’étude de Tucson, l’allaitement a un effet protecteur vis-à-vis de l’asthme du nourrisson avant l’âge de deux ans, mais il devient un facteur favorisant d’asthme après l’âge de six ans [67]. Un autre exemple de ce paradoxe est celui de la cohorte de 16 333 nourrissons italiens allaités durant plus de six mois montrant une diminution des épisodes sifflants sur les deux premières années de vie, puis une augmentation de cette incidence par la suite [70]. Une méta-analyse de van Odijk regroupant 56 études montre que l’allaitement maternel exclusif durant les quatre premiers mois de vie du nourrisson diminue globalement le risque d’apparition de maladie atopique chez ce dernier. Pour tous les enfants, l’allaitement exclusif réduit le risque

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

Tableau VI. – Études contrôlées interventionnelles mixtes : régime et environnement. Étude Étude CAPS (Childhood Asthma Prevention Study), Mihrshahi [87, 88], 2001, 2003

Intervention Supplément en acide oméga 3 ou placebo avec éviction acariens Placebo sans éviction acariens Régime durant AM avec durant la 1re année éviction acariens (acaricide et housse)

Ile de Wight, Angleterre Arshad [89, 90], 1992, 2003 Hide [65], 1996

Régime durant l’AM et pendant la 1re année (AM, soja, HPLV poussé)

Combined Allergen Avoidance Study, Canada Chan-Yeung [91], 2000

Régimes ante et post-natal Éviction des acariens (housse, acaricide), conseil d’éviction des animaux et

Etude SPACE (Study on Prevention of Allergy in Children of Europe)], Halmerbauer [92], 2003

Premier mois : AM pendant 3 mois, sinon HPLV poussé, soja et solides après 6 mois Éviction allergènes jusqu’à 1 an Éviction d’acariens (housse, lavage chaud literie)

Population 616 enfants avec plus d’un ATCD familial d’atopie, sans chat

Résultats À 18 mois, pas de réduction des sensibilisations, pas de différence en IgE Omega 3 seul : diminution des wheezing Acarien seul : augmentation de l’asthme À 1 an, moins de DA, 120 enfants avec Étude randomisée asthme, allergie 2 ATCD familiaux contrôlée, suivi alimentaire dans le d’atopie ou 1 ATCD et néonatal jusqu’à groupe actif IgE du cordon élevés 8 ans Incidence de maladie À 4 ans, idem avec TC positif atopique, TC, À 8 ans, moins de TC exposition (Der p1, positif (atopie), de toux Fel d1) nocturne et d’asthme (wheeze et HRB) À 1 an : diminution de 545 enfants avec plus de Étude randomisée « l’asthme » et de la RA 2 ATCD familiaux contrôlée, suivi d’atopie ou plus néonatal jusqu’à 1 an dans le groupe actif, pas de différence pour la de 1 asthme sensibilisation aux aéro-/troph-allergènes malgré une diminution de Der p1 et Fed d1 À 1 an moins de 696 enfants avec ATCD Étude randomisée sensibilisation aux familial d’atopie ou IgE contrôlée, suivi augmentés néonatal jusqu’à 1 an acariens et trophallergènes Incidence des À 18 mois, sous-groupe sensibilisations et symptomes, TC, IgE pas de différence des EFR Sous-groupe : ECP ECP élevé faiblement nasal, EFR avec Vmax CRF corrélé aux EFR altérées

d’asthme et d’eczéma durant les deux premières années de vie [36]. Une durée d’allaitement supérieure semble renforcer cet effet protecteur. Pour les enfants issus de famille atopique, l’allaitement protège de l’allergie aux protéines de lait de vache, de l’eczéma et de l’asthme [37]. Sears et al. ont suivi dans une cohorte néo-zélandaise de 1 037 enfants depuis la naissance jusqu’à l’âge de 26 ans. La moitié des enfants ont bénéficier d’un allaitement maternel (49 p. 100). Les sujets ayant eu un allaitement maternel sont entre l’âge de 13 et 21 ans plus allergique au chat (p = 0,0001), aux acariens (p < 0,0001) et aux pollens (p < 0,0001) que ceux qui n’ont pas été allaités. Le risque de survenu d’asthme est aussi augmenté à l’âge de neuf ans (OR = 1,83 à 95 p. 100, IC entre 1,35-2,47). L’allaitement augmente donc le risque d’apparition de l’atopie et de l’asthme [68]. CONCLUSION Les résultats de ces études sont contradictoires. La nature prospective ou rétrospective de ces études, les différences entre les populations (antécédents d’atopie, géographie...) et la difficulté éthique de tirer au sort le choix du type de l’allai-

Modèle Étude randomisée contrôlée contre placebo, sur IgE, TC, exposition Der p1 Suivi depuis la naissance

Conclusions

Relative efficacité sur la DA au moins pendant les 4 1res années

Pas de résultats sur la DA Diminution des épisodes de wheezing et de rhinite

Pas de résultats sur la DA Diminution des sensibilisations

tement peuvent expliquer ces résultats discordants. Il y a une tendance à la protection de l’allaitement maternel durant la petite enfance qui semble s’estomper avec la temps et même à devenir inversement un facteur de risque à l’adolescence. HYDROLYSATS DE PROTÉINES DE LAIT DE VACHE Osborn et al., dans une revue de la Cochrane, rassemblent 18 études randomisées et contrôlées, entre 1966 et 2002, qui comparent l’effet des hydrolysats de protéines de lait de vache à celui du lait de vache et de l’allaitement maternel. Ils notent une tendance à la diminution de l’incidence de l’asthme chez les enfants à risque atopique sans le chiffrer [71]. La méta-analyse Cochrane de Ram rapporte six études sur le régime avec des hydrolysats de protéines de lait de vache. Leur ingestion durant quatre mois diminue le risque d’asthme du nourrisson dans la première année de vie [72]. Selon les sociétés savantes (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for 1S239

N. PHAM THI, J. DE BLIC

Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition), les études prospectives, randomisées et contrôlées ont montré une efficacité des mesures diététiques préventives pour des enfants à haut risque atopique [52]. Les hydrolysats poussés ont un effet préventif associés avec une éviction des protéines de lait de vache et des aliments solides pendant les quatre premiers mois de vie chez les enfants à haut risque sur l’incidence de la DA et de la sensibilisation aux PLV. CONCLUSION Les hydrolysats de protéines de lait de vache semblent être efficaces en termes de prévention primaire des manifestations atopiques telles que l’asthme chez les enfants à risque élevé d’atopie, c’est-à-dire avec des antécédents familiaux au premier degré d’atopie.

Références 1. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113: 805-19;quiz 820. 2. Isolauri W, Stanley JS. Food allergy. Curr Opin Pediatr 1998;10:588-93. 4. Wolkerstorfer A, Wahn U, Kjellman NI, Diepgen TL, De Longueville M, Oranje AP. Natural course of sensitization to cow’s milk and hen’s egg in childhood atopic dermatitis: ETAC study group. Clin Exp Allergy 2002; 32:70-3. 5. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch-test (APT) - a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000;55:281-5. 6. Eigenmann PA, Sampson HA. Interpreting skin prick tests in the evaluation of food allergy in children. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:186-91. 7. Guillet G, Guillet MH. Natural history of sensitizations in atopic dermatitis. A 3-year follow-up in 250 children: food allergy and high risk of respiratory symptoms. Arch Dermatol 1992;128:187-92. 8. Guillet MH, Guillet G. [Allergologic survey in 251 patients with moderate or severe dermatitis. Incidence and value of the detection of contact eczema, food allergy or sensitization to air-borne allergens]. Ann Dermatol Venereol 1996;123:157-64. 9. Ito K, Morishita M, Ito A, Sakamoto T, Torii S. [Immediate type food hypersensitivity associated with atopic dermatitis in children]. Arerugi 2004;53:24-33. 10. Wuthrich B. Food-induced cutaneous adverse reactions. Allergy 1998; 53(46 Suppl):131-5. 11. Sicherer SH, Sampson HA. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol 1999;104(3 Pt 2):S114-22. 12. Sicherer SH. Advances in anaphylaxis and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insect venom. J Allergy Clin Immunol 2003;111(3 Suppl):S829-34. 13. Aoki T, Kojima M, Adachi J, Okano M. Effect of short-term egg exclusion diet on infantile atopic dermatitis and its relation to egg allergy: a single-blind test. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;176:99-102. 14. Isolauri E, Sutas Y, Makinen-Kiljunen S, Oja SS, Isosomppi R, Turjanmaa K. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acidderived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr 1995;127:550-7. 15. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1997;99:179-85. 16. Lever R, MacDonald C, Waugh P, Aitchison T. Randomised controlled trial of advice on an egg exclusion diet in young children with atopic eczema and sensitivity to eggs. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:13-9.

1S240

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

17. Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an aminoacid-based formula in infants with cow’s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:78-82. 18. Mabin DC, Sykes AE, David TJ. Controlled trial of a few foods diet in severe atopic dermatitis. Arch Dis Child 1995;73:202-7. 19. Sloper KS, Wadsworth J, Brostoff J. Children with atopic eczema. I: Clinical response to food elimination and subsequent double-blind food challenge. Q J Med 1991;80(292):677-93. 20. Mabin DC, Sykes AE, David TJ. Nutritional content of few foods diet in atopic dermatitis. Arch Dis Child 1995;73:208-10. 21. Isolauri E, Tahvanainen A, Peltola T, Arvola T. Breast-feeding of allergic infants. J Pediatr 1999;134:27-32. 22. Scalabrin DM, Bavbek S, Perzanowski MS, Wilson BB, Platts-Mills TA, Wheatley LM. Use of specific IgE in assessing the relevance of fungal and dust mite allergens to atopic dermatitis: a comparison with asthmatic and nonasthmatic control subjects. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1273-9. 23. Schafer T, Heinrich J, Wjst M, Adam H, Ring J, Wichmann HE. Association between severity of atopic eczema and degree of sensitization to aeroallergens in schoolchildren. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1280-4. 24. Holm L, Matuseviciene G, Scheynius A, Tengvall Linder M. Atopy patch-test with house dust mite allergen -an IgE-mediated reaction? Allergy 2004;59:874-82. 25. Endo K, Fukuzumi T, Adachi J, Kojima M, Aoki T, Yoshida M, et al. [Effect of vacuum cleaning of room floors and bed clothes of patients on house dust mites counts and clinical scores of atopic dermatitis. A double blind control trial]. Arerugi 1997;46:1013-24. 26. Colloff MJ, Lever RS, McSharry C. A controlled trial of house dust mite eradication using natamycin in homes of patients with atopic dermatitis: effect on clinical status and mite populations. Br J Dermatol 1989;121:199-208. 27. Tan BB, Weald D, Strickland I, Friedmann PS. Double-blind controlled trial of effect of housedust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet 1996;347(8993):15-8. 28. Holm L, Bengtsson A, van Hage-Hamsten M, Ohman S, Scheynius A. Effectiveness of occlusive bedding in the treatment of atopic dermatitis-a placebo-controlled trial of 12 months’ duration. Allergy 2001;56:152-8. 29. Ricci G, Patrizi A, Specchia F, Menna L, Bottau P, D’Angelo V, et al. Effect of house dust mite avoidance measures in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000;143:379-84. 30. Oosting AJ, de Bruin-Weller MS, Terreehorst I, Tempels-Pavlica Z, Aalberse RC, de Monchy JG, et al. Effect of mattress encasings on atopic dermatitis outcome measures in a double-blind, placebo-controlled study: the Dutch mite avoidance study. J Allergy Clin Immunol 2002;110: 500-6. 31. Gutgesell C, Heise S, Seubert S, Seubert A, Domhof S, Brunner E, et al. Double-blind placebo-controlled house dust mite control measures in adult patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001;145:70-4. 32. Leroy B, Lachapelle JM, Jacquemin MG, Saint-Remy JM. Immunotherapy of atopic dermatitis by injections of antigen-antibody complexes. Dermatology 1993;186:276-7. 33. Glover MT, Atherton DJ. A double-blind controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic eczema. Clin Exp Allergy 1992;22:440-6. 34. Galli E, Chini L, Nardi S, Benincori N, Panei P, Fraioli G, et al. Use of a specific oral hyposensitization therapy to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic dermatitis. Allergol Immunopathol (Madr) 1994;22:18-22. 35. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and metaanalysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol 2001;45:520-7. 36. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833-43.

Allergie alimentaire, environnement et prévention de la DA

37. Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in highrisk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179-90. 38. Laubereau B, Brockow I, Zirngibl A, Koletzko S, Gruebl A, von Berg A, et al. Effect of breast-feeding on the development of atopic dermatitis during the first 3 years of life-results from the GINI-birth cohort study. J Pediatr 2004;144:602-7. 39. Bergmann RL, Diepgen TL, Kuss O, Bergmann KE, Kujat J, Dudenhausen JW, et al. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema. Clin Exp Allergy 2002;32:205-9. 40. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during lactation for preventing atopic disease in infants of women at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000132. 41. Odelram H, Vanto T, Jacobsen L, Kjellman NI. Whey hydrolysate compared with cow’s milk-based formula for weaning at about 6 months of age in high allergy-risk infants: effects on atopic disease and sensitization. Allergy 1996;51:192-5. 42. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics 2003;111:1662-71. 43. Lack G, Fox D, Northstone K, Golding J. Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study Team. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N Engl J Med 2003;348:977-85. 44. Chandra RK. Five-year follow-up of high-risk infants with family history of allergy who were exclusively breast-fed or fed partial whey hydrolysate, soy, and conventional cow’s milk formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:380-8. 45. Halken S, Host A, Hansen LG, Osterballe O. Effect of an allergy prevention programme on incidence of atopic symptoms in infancy. A prospective study of 159 “high-risk” infants. Allergy 1992;47:545-53. 46. Mallet E, Henocq A. Long-term prevention of allergic diseases by using protein hydrolysate formula in at-risk infants. J Pediatr 1992; 121: S95-100. 47. von Berg A, Koletzko S, Grubl A, Filipiak-Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP, et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40. 48. Chandra RK, Hamed A. Cumulative incidence of atopic disorders in high risk infants fed whey hydrolysate, soy, and conventional cow milk formulas. Ann Allergy 1991;67:129-32. 49. Halken S, Jacobsen HP, Host A, Holmenlund D. The effect of hypoallergenic formulas in infants at risk of allergic disease. Eur J Clin Nutr 1995;49:S77-83. 50. Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346(8982):1065-9. 51. Zutavern A, von Mutius E, Harris J, Mills P, Moffatt S, White C, et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child 2004;89:303-8. 52. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999;81:80-4. 53. Gern JE, Reardon CL, Hoffjan S, Nicolae D, Li Z, Roberg KA, et al. Effects of dog ownership and genotype on immune development and atopy in infancy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:307-14. 54. Nafstad P, Magnus P, Gaarder PI, Jaakkola JJ. Exposure to pets and atopy-related diseases in the first 4 years of life. Allergy 2001;56:307-12. 55. Tariq SM, Matthews SM, Hakim EA, Stevens M, Arshad SH, Hide DW. The prevalence of and risk factors for atopy in early childhood: a whole population birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 1998;101:587-93.

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

56. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A; NAC Manchester Asthma and Allergy Study Group. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358(9277): 188-93. 57. Koopman LP, Wijga A, Smit HA, De Jongste JC, Kerkhof M, Gerritsen J, et al. Early respiratory and skin symptoms in relation to ethnic background: the importance of socioeconomic status; the PIAMA study. Arch Dis Child 2002;87:482-8. 58. Karlsson AS, Andersson B, Renstrom A, Svedmyr J, Larsson K, Borres MP. Airborne cat allergen reduction in classrooms that use special school clothing or ban pet ownership. J Allergy Clin Immunol 2004;113: 1172-7. 59. Arbes SJ Jr, Cohn RD, Yin M, Muilenberg ML, Friedman W, Zeldin DC. Dog allergen (Can f 1) and cat allergen (Fel d 1) in US homes: results from the National Survey of Lead and Allergens in Housing. J Allergy Clin Immunol 2004;114:111-7. 60. Celedon JC, Litonjua AA, Ryan L, Platts-Mills T, Weiss ST, Gold DR. Exposure to cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life. Lancet 2002;360(9335):781-2. 61. Apelberg BJ, Aoki Y, Jaakkola JJ. Systematic review: Exposure to pets and risk of asthma and asthma-like symptoms. J Allergy Clin Immunol 2001;107:455-60. 62. Svanes C, Heinrich J, Jarvis D, Chinn S, Omenaas E, Gulsvik A, et al. Pet-keeping in childhood and adult asthma and hay fever: European community respiratory health survey. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:289-300. 63. Remes ST, Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Dog exposure in infancy decreases the subsequent risk of frequent wheeze but not of atopy. J Allergy Clin Immunol 2001;108:509-15. 64. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs and cats in the first year of life and risk of allergic sensitization at 6 to 7 years of age. Jama, 2002;288:963-72. 65. Hide DW, Matthews S, Tariq S, Arshad SH. Allergen avoidance in infancy and allergy at 4 years of age. Allergy 1996;51:89-93. 66. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139:261-6. 67. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001;56:192-7. 68. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360(9337):901-7. 69. Oberle D, Von Kries R, Von Mutius E. Asthma and breast feeding. Thorax 2001;56:896. 70. Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A, Ciccone G, Renzoni E. Risk factors for early, persistent, and late-onset wheezing in young children. SIDRIA Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1617-22. 71. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD003664. 72. Ram FS, Ducharme FM, Scarlett J. Cow’s milk protein avoidance and development of childhood wheeze in children with a family history of atopy. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003795. 73. Falth-Magnusson K, Kjellman NI. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy--a 5-year follow-up of a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1992;89:709-13. 74. Hide DW, Matthews S, Matthews L, Stevens M, Ridout S, Twiselton R, et al. Effect of allergen avoidance in infancy on allergic manifestations at age two years. J Allergy Clin Immunol 1994;93:842-6. 75. Hide DW. Early intervention for the prevention of atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 1997;8:7-10.

1S241

N. PHAM THI, J. DE BLIC

76. Burr ML, Limb ES, Maguire MJ, Amarah L, Eldridge BA, Layzell JC, et al. Infant feeding, wheezing, and allergy: a prospective study. Arch Dis Child 1993;68:724-8. 77. Lucas A, Brooke OG, Morley R, Cole TJ, Bamford MF. Early diet of preterm infants and development of allergic or atopic disease: randomised prospective study. BMJ 1990;300(6728):837-40. 78. Schoetzau A, Filipiak-Pittroff B, Franke K, Koletzko S, Von Berg A, Gruebl A, et al. Effect of exclusive breast-feeding and early solid food avoidance on the incidence of atopic dermatitis in high-risk infants at 1 year of age. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:234-42. 79. Schoetzau A, Gehring U, Franke K, Grubl A, Koletzko S, von Berg A, et al. Maternal compliance with nutritional recommendations in an allergy preventive programme. Arch Dis Child 2002;86:180-4. 80. Vandenplas Y. The use of hydrolysates in allergy prevention programmes. Eur J Clin Nutr 1995;49 Suppl 1:S84-91. 81. Marini A, Agosti M, Motta G, Mosca F. Effects of a dietary and environmental prevention programme on the incidence of allergic symptoms in high atopic risk infants: three years’ follow-up. Acta Paediatr Suppl 1996;414:1-21. 82. Oldaeus G, Anjou K, Bjorksten B, Moran JR, Kjellman NI. Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis. Arch Dis Child 1997;77:4-10. 83. Porch MC,, et al. Influence of breast milk, soy or two hydrolyzed formulas on the development of allergic manifestations in infants at risk. Nutr Res 1998;18:1413-24. 84. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Hallam C, Craven M, Brutsche M, Woodcock A. Manchester Asthma and Allergy Study: low-allergen environment can be achieved and maintained during pregnancy and in early life. J Allergy Clin Immunol 2000;105(2 Pt 1):252-8.

1S242

Ann Dermatol Venereol 2005;132:1S228-42

85. Lowe L, Murray CS, Custovic A, Simpson BM, Kissen PM, Woodcock A, et al. Specific airway resistance in 3-year-old children: a prospective cohort study. Lancet 2002;359(9321):1904-8. 86. Koopman LP, van Strien RT, Kerkhof M, Wijga A, Smit HA, de Jongste JC, et al. Placebo-controlled trial of house dust mite-impermeable mattress covers: effect on symptoms in early childhood. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:307-13. 87. Mihrshahi S, Peat JK, Webb K, Tovey ER, Marks GB, Mellis CM, et al. The childhood asthma prevention study (CAPS): design and research protocol of a randomized trial for the primary prevention of asthma. Control Clin Trials 2001;22:333-54. 88. Mihrshahi S, Peat JK, Marks GB, Mellis CM, Tovey ER, Webb K, et al. Eighteen-month outcomes of house dust mite avoidance and dietary fatty acid modification in the Childhood Asthma Prevention Study (CAPS). J Allergy Clin Immunol 2003;111:162-8. 89. Arshad SH, Matthews S, Gant C, Hide DW. Effect of allergen avoidance on development of allergic disorders in infancy. Lancet 1992;339 (8808):1493-7. 90. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Primary prevention of asthma and atopy during childhood by allergen avoidance in infancy: a randomised controlled study. Thorax 2003;58:489-93. 91. Chan-Yeung M, Vedal S, Lam S, Enarson D. Immediate skin reactivity and its relationship to age, sex, smoking, and occupational exposure. Arch Environ Health 1985;40:53-7. 92. Halmerbauer G, Gartner C, Schierl M, Arshad H, Dean T, Koller DY, et al. Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): allergic sensitization at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance from birth. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:10-7.