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Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta
+Model HIPERT-273; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Hipertens Riesgo Vasc. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/hipertension
ORIGINAL
Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta I.L. Ennis, O.A. Pinilla y E.M. Escudero ∗ Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, CONICET, La Plata, Argentina Recibido el 9 de octubre de 2015; aceptado el 8 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE Masa ventricular izquierda; Distensibilidad arterial; Jóvenes; Presión arterial normal; Presión arterial normal alta
∗
Resumen Introducción: El incremento de la masa ventricular izquierda y la disminución de la distensibilidad arterial (DA) constituyen factores de riesgo cardiovascular independientes. Objetivos: Analizar en jóvenes con presión arterial óptima (PAO), normal (PAN) y normal alta (PANA) aspectos estructurales y funcionales del corazón y la aorta torácica con el fin de evaluar la existencia de anomalías precoces relacionadas con los niveles de presión arterial. Material y métodos: Se registró la presión arterial y se evaluó la masa y función del ventrículo izquierdo (VI) y la DA por ecocardiografía. Resultados: Se estudió a 754 jóvenes (271 varones; edad: 20,47 ± 1,35 a˜ nos), el 54% con PAO, el 32% con PAN y el 14% con PANA. EI índice de masa del VI fue mayor en PANA y PAN respecto a PAO (31,26±0,73; 30,90±0,44 y 28,49±0,29 g/m2,7 respectivamente; p < 0,05). El acortamiento medio ventricular corregido fue similar entre PAO (99,8 ± 0,8%) y PAN (99,2 ± 1,1%; NS), mientras que fue menor en PANA (95,4 ± 1,9%; p < 0,05) vs. PAO. La relación e’/a’ indicadora de la función diastólica del VI fue mayor en PAO (2,18 ± 0,03) que en PANA (2,03 ± 0,06; p < 0,03); mientras que los sujetos con presión arterial PAN tuvieron valores intermedios (2,10 ± 0,05; NS). La DA fue menor en PANA que en PAN y PAO (1,41 ± 0,05; 1,22 ± 0,02 y 1,14 ± 0,01 mmHg/cm3 /m2 , respectivamente; p < 0,01). Conclusiones: En jóvenes no hipertensos pero con valores de presión arterial superiores a los óptimos se detectaron alteraciones cardiovasculares estructurales y funcionales que posiblemente permitan identificar tempranamente a una población con mayor riesgo cardiovascular. © 2016 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E.M. Escudero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001 1889-1837/© 2016 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Ennis IL, et al. Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta. Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001
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I.L. Ennis et al.
KEYWORDS Left ventricular mass; Arterial distensibility; Young population; Normal blood pressure; High-normal blood pressure
Early cardiovascular changes in young people with normal and normal-high blood pressure Abstract Introduction: Increased cardiac mass, as well as reduced arterial distensibility, are well recognised independent cardiovascular risk factors. Objective: The aim of this study was to determine the existence of early structural and/or functional alterations of the left ventricle (LV) and the aortic root in young people with optimal (O), normal (N) or normal-high (HN) blood pressure (BP). Material and methods: BP was recorded, and LV mass (LVM), LV function, and aortic distensibility (AD) were evaluated by echocardiogram in medical students. Results: The study included 754 students (271 males; 20.47±1.35 years old). According to their BP, 54% were classified as O, 32% N, and 14% HN. LVM index was higher in N (30.9±0.44 g/m2.7 ), and HN (31.26±0.73 g/m2.7 ) than O (28.39 ± 0.29 g/m2.7 , P<.01). Corrected mean ventricular shortening was similar between O (99.8 ± 0.8%) and N (99.2 ± 1.1%, ns), but smaller in HN (95.4 ± 1.9%, P<.05). The e’/a’ ratio used to evaluate LV diastolic function, was higher in O (2.18 ± 0.03) compared to HN (2.03 ± 0.06, P<.03). AD was lower in HN (1.41 ± 0.05 mmHg/cm3 /m2 ) compared to N (1.22 ± 0.02 mmHg/cm3 /m2 , P<.01) and O (1.14 ± 0.01 mmHg/cm3 /m2 , P<.01). Conclusions: Those young individuals with an N and HN BP showed an increased LVM index with decreased LV function and AD; evidence that would probably allow us to early identify non-hypertensive subjects with an increased cardiovascular risk. © 2016 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción En 1939 Robinson et al.1 se˜ nalaron por primera vez la presencia de una fuerte asociación entre la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) y los valores de presión arterial (PA) por encima de 140/90 mmHg. Desde entonces, muchos estudios de cohortes prospectivos han confirmado esos hallazgos, corroborando una estrecha relación entre los niveles de PA y el riesgo de ECV2,3 . En el a˜ no 2003 el Comité de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de los Estados Unidos de Norteamérica en su séptimo informe (JNC-7)4 introdujo el concepto de prehipertensión para aquellos individuos que se presentaban con PA sistólica (PAS) entre 120-139 mmHg o PA diastólica (PAD) entre 80-89 mmHg. Consideraba que, si bien no eran hipertensos, tenían un mayor riesgo cardiovascular. De forma similar, en los a˜ nos 2007 y 2013 las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología5,6 (ESH-ESC) conservaron la clasificación de 4 categorías de PA: óptima (PAO), normal (PAN), normal alta (PANA) e hipertensos (HT)5 . Sin embargo, el informe más reciente del JNC (JNC-8)7 no discrimina distintas categorías según las cifras de PA entre los sujetos no hipertensos. Aunque diferentes investigaciones han demostrado que aquellos individuos con prehipertensión presentan mayor riesgo de desarrollar ECV en comparación con los normotensos8,9 , otros estudios han encontrado que la prehipertensión incrementa la tasa de ECV solo cuando se acompa˜ na de otros factores de riesgo10 . Por lo tanto, las posibilidades de sobrestimar el riesgo en los individuos que se encuentran en el extremo inferior de esta categoría plantea interrogantes aún no resueltos.
Por otro lado, el aumento de la masa ventricular izquierda (MVI) y la disminución de la distensibilidad arterial (DA) como expresión del compromiso de órgano blanco también son reconocidos en este escenario como factores de riesgo independientes para el desarrollo de eventos cardiovasculares11---13 . Estas evidencias indican, por lo tanto, que su identificación en etapas preclínicas puede ayudar a identificar, en poblaciones jóvenes aún no hipertensas, a quienes tienen mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en el futuro. Considerando lo discutido anteriormente, se proyectó la presente investigación a los efectos de analizar en una población de jóvenes no hipertensos con valores de PA por encima de los óptimos la prevalencia de alteraciones estructurales o funcionales precoces del corazón y de los vasos arteriales. Eventualmente, la presencia de estas alteraciones permitirá en el futuro identificar tempranamente a aquellos individuos que, sin ser hipertensos, tiene un mayor riesgo cardiovascular.
Materiales y métodos Población Se estudiaron las cohortes de los alumnos que cursaban el segundo a˜ no de la carrera de Medicina en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, durante los a˜ nos 2008, 2010 y 2011. Se efectuó en esta población un estudio observacional, de corte transversal.
Cómo citar este artículo: Ennis IL, et al. Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta. Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001
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Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta
Encuesta personal Se interrogó acerca de la realización de actividad física (al menos durante una hora y 3 días a la semana) y sobre la presencia de antecedentes personales y familiares (únicamente en madre o padre) de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
Mediciones antropométricas Se obtuvo en cada alumno ingresado al estudio las determinaciones de peso y talla para posteriormente calcular el índice de masa corporal (IMC), y el área de superficie corporal (SC).
3
la pared (posterior y septal) y el diámetro diastólico del VI14 . Los puntos de corte del IMVI de 44 g/m2.7 para mujere, de 48 g/m2.7 para los hombres y de 0,42 para el espesor relativo fueron utilizados para definir la geometría del VI, como se describió anteriormente14 . La función sistólica del VI se evaluó utilizando el acortamiento medioventricular corregido (AMVc), expresado como el porcentaje del valor observado sobre el predicho17 . El acortamiento medio ventricular predicho se obtuvo de la correlación entre el estrés sistólico y el acortamiento medio ventricular en nuestra población con PAO. El estudio se completó utilizando el efecto doppler para analizar las velocidades de desplazamiento de flujos y tejidos; el estudio de la función diastólica del VI se llevó a cabo analizando la relación entre la velocidades diastólicas temprana (e’) y tardía (a’) del anillo mitral18 .
Determinación de la presión arterial La PAS y la PAD fueron medidas en la posición sentada, con un esfigmomanómetro de mercurio estándar y tama˜ nos de brazalete apropiados, al menos 2 veces en 2 ocasiones separadas por un intervalo de una semana4 . El promedio de todas las mediciones se consideró el valor identificatorio de PA para cada individuo. La población se clasificó según los valores de PA, siguiendo las recomendaciones de las guías de la ESH-ESC6 (ver tabla 1). Con los valores de presión mencionados, se calcularon la PA media (PAM) como PAD + [(PAS-PAD)/3] y la presión de pulso (PP) como la diferencia entre la PAS y la PAD.
Estudio ecocardiográfico Se realizó un ecocardiograma a cada individuo que ingresó al estudio, utilizando un transductor con emisión de ultrasonidos a frecuencias entre 2 y 4 mHz. Se efectuaron cortes tomográficos del corazón desde la ventana paraesternal en el eje largo y en el eje corto, y se obtuvieron imágenes en modo M para realizar las mediciones correspondientes. Las dimensiones internas del ventrículo izquierdo (VI) y los espesores de la pared posterior y septal se midieron offline usando un software adaptado a tal fin (Image Pro Plus), siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía14 . La MVI se calculó con la fórmula de Devereaux et al.15 y el índice de MVI (IMVI) como MVI/altura2.7 según de Simone et al.16 . El espesor parietal relativo (h/r) se calculó como el cociente entre el espesor diastólico final de
Tabla 1
La DA fue estimada de acuerdo con lo propuesto por Fagard et al.19 , dividiendo la PP sobre el índice de volumen latido (IVL). El IVL se calculó con las mediciones de la ecocardiografía, restando el volumen sistólico final al volumen diastólico final y normalizándolo por el área de SC20 . El protocolo desarrollado se adhirió a los principios de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas.
Análisis estadístico Las variables continuas se expresaron como media ± error estándar y las categóricas como porcentaje. El análisis estadístico se realizó mediante SPSS (15.a versión). Para la comparación entre grupos se empleó el test de ANOVA (variables continuas) o X2 (variables categóricas). La variabilidad en las mediciones ecocardiográficas se expresó como porcentaje, determinado por la razón entre
30 %
51 %
Categorías según las cifras de presión arterial PAS
PAO PAN PANA HT
Estudio de la distensibilidad arterial
< 120 120-129 130-139 > 140
13 %
PAD y y/o y/o y/o
< 80 80-84 85-89 > 90
HT: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAN: presión arterial normal; PANA: presión arterial normal alta; PAO: presión arterial óptima; PAS: presión arterial sistólica. Fuente: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension5 y Mancia et al.6
6% PAO
PAN
PANA
HT
Figura 1 Distribución de los jóvenes incorporados al estudio en las diferentes categorías propuestas por la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología5,6 de acuerdo con las cifras de presión arterial en ellos registradas. HT: hipertensión arterial; PAN: presión arterial normal; PANA: presión arterial normal alta; PAO: presión arterial óptima.
Cómo citar este artículo: Ennis IL, et al. Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta. Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001
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I.L. Ennis et al. Tabla 2
Características generales de la población según las categorías de PA
Variable
Categoría de presión arterial Óptima
Edad (a˜ nos) PAS (mmHg) PAD (mmHg) IMC (kg/m2 ) SC (m2 ) HTA (%) HCL (%) DBT (%) Actividad física (%) HTA familiar (%) HCL familiar (%) DBT familiar (%)
20,50 ± 111,11 ± 68,87 ± 22,13 ± 1,64 ± 0,74 3,70 0,25 32,51 25,43 19,46 7,14
p
Normal 0,06 0,30 0,26 0,13 0,01
20,66 ± 123,23 ± 76,08 ± 23,51 ± 1,76 ± 2,07 4,55 0,00 30,71 28,33 16,12 4,13
Normal alta 20,51 ± 132,38 ± 80,47 ± 24,60 ± 1,87 ± 2,86 3,81 1,90 40,00 29,81 20,00 3,81
0,09 0,23 0,30 0,21 0,01
0,15 0,48 0,54 0,35 0,02
NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 NS NS NS NS NS NS NS
DBT: diabetes; HCL: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; NS: no significativa; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SC: superficie corporal.
Resultados En el estudio se incluyó a un total de 805 estudiantes, 311 varones, con una media de edad de 20,47 ± 1,35 a˜ nos. En la figura 1 se muestra su distribución en las distintas categorías de PA. Es importante destacar que casi el 50% de la población estudiada tenía valores de PA superiores a los de PAO, y un 6% valores de HTA. Puesto que el objetivo del estudio fue detectar alteraciones estructurales o funcionales tempranas en individuos no hipertensos, fueron excluidos del análisis posterior los 51 estudiantes con valores de PA iguales o superiores a 140/90 mmHg, quedando entonces un total de 754 alumnos (36% varones; 20,56 ± 0,5 a˜ nos). En la población de jóvenes incorporados al estudio no se detectaron enfermedades cardiovasculares preexistentes que pudieran ser causa de hipertrofia ventricular izquierda. La tabla 2 muestra las características generales de los estudiantes incluidos en el estudio según cada categoría de PA. El IMC y la SC fueron mayores en los jóvenes de la categoría de PANA respecto a PAN y PAO; y en PAN vs. PAO. La prevalencia de antecedentes de factores de riesgo cardiovascular fue similar en los 3 grupos. El porcentaje de geometría anormal del VI (hipertrofia o remodelado concéntrico) fue mayor en PANA respecto a PAN (19 vs, 13%, respectivamente; p < 0,01) y a PAO (9%; p < 0,01), y fue similar entre los 2 últimos grupos. El h/r del VI y las dimensiones diastólicas se incrementaron en PAN y PANA en relación con los individuos con PAO. En la tabla 3 se resumen los parámetros ecocardiográficos de todos los grupos. EI IMVI fue similar entre PAN y PANA, pero mayor respecto a los sujetos con PAO, como se muestra en la figura 2. Estos resultados se mantuvieron luego de realizar un análisis
Tabla 3
Parámetros ecocardiográficos de todos los grupos
Variable
Categoría de presión arterial Óptima
SIVd (mm) PPd (mm) DD (mm) DS (mm) DRA (mm) DAI PP (mmHg) IVL (ml/m2 )
7,71 8,23 43,65 25,44 25,69 30,38 42,24 38,38
± ± ± ± ± ± ± ±
Normal 0,05* 0,05** 0,19* 0,19* 0,16** 0,19** 0,26* 0,39
8,13 8,74 45,92 26,67 27,17 33,46 47,15 40,22
± ± ± ± ± ± ± ±
Normal alta 0,07* 0,07 0,28* 0,28* 0,42 1,14 0,38* 0,50
8,37 8,99 47,05 27,79 27,83 32,62 51,91 39,63
± ± ± ± ± ± ± ±
0,10* 0,12 0,46* 0,41* 0,31 0,37 0,78* 0,92
DAI: diámetro de la aurícula izquierda; DD: diámetro diastólico del VI; DRA: diámetro de la raíz de la aorta; DS: diámetro sistólico del VI; IVL: índice de volumen latido; PP: presión de pulso; PPd: espesor diastólico de la pared posterior del VI; SIVd: espesor diastólico del septum interventricular; VI: ventrículo izquierdo. * p < 0,05 vs. otros grupos. ** p < 0,05 vs. PAN y PANA.
multivariado en el que el IMVI se ajustó según sedentarismo/actividad física y las categorías de PA. El AMVc determinado a fin de evaluar la función sistólica del VI fue similar entre los grupos de PAO y PAN, mientras 35 30
IMVI (g/m2,7)
las lecturas absoluta y el valor de la lectura inicial21 . La variabilidad intraobservador e interobservador fueron 5,1 y 10,9, respectivamente, similar o menor a lo que ha sido previamente descrito22 . El valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
*
25 20 15 10 5 0 PAO
PAN
PANA
Figura 2 Índice de masa ventricular izquierda (IMVI) en individuos con presión arterial óptima (PAO), presión arterial normal (PAN) y presión arterial normal alta (PANA). * p < 0,05 vs. otros grupos.
Cómo citar este artículo: Ennis IL, et al. Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta. Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001
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Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta que en los jóvenes con valores de PA correspondientes a la categoría de PANA fue menor que en aquellos con PAO (fig. 3). La relación e’/a’, utilizada para evaluar la función diastólica del VI, fue mayor en el grupo con PAO en comparación con PANA, lo que indica que estos últimos podrían tener un compromiso temprano en el llenado ventricular izquierdo. El grupo PAN mostró una e’/a’ no diferente a los otros grupos, como se puede observar en la figura 4. Los valores de PP e IVL, y su cociente, utilizado para evaluar la DA, fueron detallados en la tabla 3. Estos hallazgos se˜ nalan una disminución gradual de la DA desde los individuos con PAO hasta el grupo con PAN y PANA, como puede verse en la figura 5. Esto indica vasos progresivamente más rígidos a medida que se progresa en los estratos de clasificación de la PA. 120
*
AcMVC (%)
100 80 60 40 20 0 PAO
PAN
PANA
Figura 3 El gráfico de barras muestra el acortamiento medio ventricular corregido (AMVc), parámetro utilizado para evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo, en los sujetos incluidos en las categorías PAO, PAN y PANA. Los individuos con PANA presentaron menor AMVc respecto a los otros grupos. * p < 0,05 vs. otros grupos. 2,5
*
2,0
é/á
1,5 1,0 0,5 0,0 PAO
PAN
PANA
Figura 4 El gráfico de barras muestra la relación entre la velocidad diastólica precoz de desplazamiento del anillo mitral (e’) y la velocidad final poscontracción auricular (a’) en cada grupo. * p < 0,05 vs. otros grupos.
DA (mmHg/cm3/m2)
1,6
*
1,4 1,2
*
*
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 PAO
PAN
PANA
Figura 5 Índice de distensibilidad aórtica en individuos con PAO, PAN y PANA. Como se puede observar en la figura el índice se incrementa desde individuos con PAO a los con PANA. * p < 0,05 vs. otros grupos.
5
Discusión Los principales hallazgos en nuestras observaciones se˜ nalan la presencia de alteraciones en la estructura y función cardiovascular (aumento de la MVI, disminución de la DA y deterioro de la función del VI) en jóvenes no hipertensos con cifras de PA por encima de los valores óptimos. Investigaciones anteriores indican que la prehipertensión se asocia con mayor IMVI, lo que indica un impacto temprano de la PA en la estructura cardíaca23 . Sin embargo; pocos estudios han explorado la relación específica entre PA y el da˜ no cardiovascular en sujetos de las categorías PAN y PANA de la clasificación actual propuesta por la ESH-ESC6 . En adultos hipertensos, el incremento de la MVI está descrito como factor de riesgo independiente para ECV y se asocia con disminución de la función sistólica del VI, un precursor de la insuficiencia cardíaca. La progresión de prehipertensión a HTA observada en el estudio Strong Heart Study estuvo asociada a valores crecientes de IMVI24 . La presencia de un mayor IMVI en nuestras observaciones en los sujetos con PAN así como con PANA, coincide con lo descripto por Urbina et al. en un grupo de individuos prehipertensos23 . En este sentido, el mayor IMVI observado en nuestra población, tanto en los jóvenes con PAN como con PANA, podría implicar un mayor riesgo de progresión a HTA, lo que indicaría que las categorías PAN y PANA deberían ser consideradas como una única categoría de PA, tal como fuera propuesto en el JNC-74 . El análisis de la función ventricular es otro factor importante para clarificar la relevancia de los cambios estructurales del VI en los jóvenes con PAN y PANA. El AMVc se redujo en los sujetos de la categoría PANA respecto a PAO y PAN, lo que permite suponer un deterioro en la función sistólica ventricular. Por otra parte, aunque los índices utilizados para evaluar la función sistólica del VI fueron similares en los jóvenes con PAO y PAN, estos hallazgos no pueden descartar la presencia de un compromiso leve de la contractilidad en sujetos con PAN. De hecho, aunque los efectos de la poscarga son, de alguna manera, neutralizados con los índices utilizados para analizar la función global del VI, no ocurre estrictamente lo mismo con la precarga. El incremento en la precarga evidenciado por un aumento en el diámetro diastólico del VI en los individuos con PAN respecto a los que presentaron valores de PAO no se ve neutralizado en los índices utilizados y daría sustento a esas consideraciones. Por otro lado, las diferencias halladas en la población que estudiamos en la función diastólica (por medio de la relación e’/a’) y la posible alteración de la función sistólica ventricular mencionada permiten especular que la elevada MVI en los grupos con PAN y PANA se comporta como una adaptación no fisiológica. La distensibilidad, o su inversa, la rigidez, de las arterias grandes y de tama˜ no medio es un parámetro de gran importancia para el funcionamiento normal del sistema cardiovascular25 . De tal forma que una reducción de la DA aumenta la impedancia arterial, el trabajo y el consumo de oxígeno miocárdico; disminuye la proporción diastólica de perfusión miocárdica e incrementa la PAS y la PP, generando, a su vez, lesiones en las paredes de los vasos26 . Todas estas evidencias sostienen que la disminución de la DA es un
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factor de riesgo independiente para el desarrollo de ECV. Por lo tanto, es evidente la importancia de estudiar la función vascular en la población joven como un enfoque válido para identificar da˜ no temprano relacionado con los niveles de PA, a pesar de las dificultades encontradas para su medición. Es interesante se˜ nalar en este punto que varios autores han validado un método sencillo como el utilizado por nosotros para cuantificar la DA27,28 . Es sabido que la DA disminuye abruptamente cuando la PA aumenta, debido a la participación progresiva de los componentes tisulares más rígidos en la pared del vaso, haciendo difícil distinguir cuánto de la alteración observada es debido a anormalidades arteriales y cuánto es simplemente debido a un incremento fisiológico en la resistencia vascular. En nuestras observaciones los jóvenes con PAN o PANA mostraron vasos progresivamente más rígidos no solo a medida que aumentaban sus valores de PA sino también, y en coincidencia con Wykretowicz et al.29 , con el aumento del IMC. Aunque podrían ser difíciles de definir los mecanismos que explican la disminución de la DA, la asociación con alteraciones estructurales y funcionales del VI en estos grupos nos permite especular con que esta reducción podría ser secundaria a alteraciones precoces en la estructura de la pared arterial.
Conclusión Los jóvenes no hipertensos pero con valores de PA por encima de los óptimos mostraron alteraciones cardiovasculares estructurales (representadas principalmente por el aumento de la MVI) y funcionales (evidenciadas por una disminución de la función sistólica del VI, cierta modificación del llenado ventricular y disminución de la DA). Estas evidencias nos llevan a considerar que, a pesar de las recientes recomendaciones del JNC-8, la estratificación de los individuos no hipertensos en distintas categorías según sus valores de PA sigue teniendo gran relevancia, especialmente al permitir conductas más adecuadas desde el punto de vista de la prevención y el tratamiento de las ECV.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Hipertens Riesgo Vasc. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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ORIGINAL
Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta I.L. Ennis, O.A. Pinilla y E.M. Escudero ∗ Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, CONICET, La Plata, Argentina Recibido el 9 de octubre de 2015; aceptado el 8 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE Masa ventricular izquierda; Distensibilidad arterial; Jóvenes; Presión arterial normal; Presión arterial normal alta
∗
Resumen Introducción: El incremento de la masa ventricular izquierda y la disminución de la distensibilidad arterial (DA) constituyen factores de riesgo cardiovascular independientes. Objetivos: Analizar en jóvenes con presión arterial óptima (PAO), normal (PAN) y normal alta (PANA) aspectos estructurales y funcionales del corazón y la aorta torácica con el fin de evaluar la existencia de anomalías precoces relacionadas con los niveles de presión arterial. Material y métodos: Se registró la presión arterial y se evaluó la masa y función del ventrículo izquierdo (VI) y la DA por ecocardiografía. Resultados: Se estudió a 754 jóvenes (271 varones; edad: 20,47 ± 1,35 a˜ nos), el 54% con PAO, el 32% con PAN y el 14% con PANA. EI índice de masa del VI fue mayor en PANA y PAN respecto a PAO (31,26±0,73; 30,90±0,44 y 28,49±0,29 g/m2,7 respectivamente; p < 0,05). El acortamiento medio ventricular corregido fue similar entre PAO (99,8 ± 0,8%) y PAN (99,2 ± 1,1%; NS), mientras que fue menor en PANA (95,4 ± 1,9%; p < 0,05) vs. PAO. La relación e’/a’ indicadora de la función diastólica del VI fue mayor en PAO (2,18 ± 0,03) que en PANA (2,03 ± 0,06; p < 0,03); mientras que los sujetos con presión arterial PAN tuvieron valores intermedios (2,10 ± 0,05; NS). La DA fue menor en PANA que en PAN y PAO (1,41 ± 0,05; 1,22 ± 0,02 y 1,14 ± 0,01 mmHg/cm3 /m2 , respectivamente; p < 0,01). Conclusiones: En jóvenes no hipertensos pero con valores de presión arterial superiores a los óptimos se detectaron alteraciones cardiovasculares estructurales y funcionales que posiblemente permitan identificar tempranamente a una población con mayor riesgo cardiovascular. © 2016 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E.M. Escudero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001 1889-1837/© 2016 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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I.L. Ennis et al.
KEYWORDS Left ventricular mass; Arterial distensibility; Young population; Normal blood pressure; High-normal blood pressure
Early cardiovascular changes in young people with normal and normal-high blood pressure Abstract Introduction: Increased cardiac mass, as well as reduced arterial distensibility, are well recognised independent cardiovascular risk factors. Objective: The aim of this study was to determine the existence of early structural and/or functional alterations of the left ventricle (LV) and the aortic root in young people with optimal (O), normal (N) or normal-high (HN) blood pressure (BP). Material and methods: BP was recorded, and LV mass (LVM), LV function, and aortic distensibility (AD) were evaluated by echocardiogram in medical students. Results: The study included 754 students (271 males; 20.47±1.35 years old). According to their BP, 54% were classified as O, 32% N, and 14% HN. LVM index was higher in N (30.9±0.44 g/m2.7 ), and HN (31.26±0.73 g/m2.7 ) than O (28.39 ± 0.29 g/m2.7 , P<.01). Corrected mean ventricular shortening was similar between O (99.8 ± 0.8%) and N (99.2 ± 1.1%, ns), but smaller in HN (95.4 ± 1.9%, P<.05). The e’/a’ ratio used to evaluate LV diastolic function, was higher in O (2.18 ± 0.03) compared to HN (2.03 ± 0.06, P<.03). AD was lower in HN (1.41 ± 0.05 mmHg/cm3 /m2 ) compared to N (1.22 ± 0.02 mmHg/cm3 /m2 , P<.01) and O (1.14 ± 0.01 mmHg/cm3 /m2 , P<.01). Conclusions: Those young individuals with an N and HN BP showed an increased LVM index with decreased LV function and AD; evidence that would probably allow us to early identify non-hypertensive subjects with an increased cardiovascular risk. © 2016 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción En 1939 Robinson et al.1 se˜ nalaron por primera vez la presencia de una fuerte asociación entre la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) y los valores de presión arterial (PA) por encima de 140/90 mmHg. Desde entonces, muchos estudios de cohortes prospectivos han confirmado esos hallazgos, corroborando una estrecha relación entre los niveles de PA y el riesgo de ECV2,3 . En el a˜ no 2003 el Comité de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de los Estados Unidos de Norteamérica en su séptimo informe (JNC-7)4 introdujo el concepto de prehipertensión para aquellos individuos que se presentaban con PA sistólica (PAS) entre 120-139 mmHg o PA diastólica (PAD) entre 80-89 mmHg. Consideraba que, si bien no eran hipertensos, tenían un mayor riesgo cardiovascular. De forma similar, en los a˜ nos 2007 y 2013 las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología5,6 (ESH-ESC) conservaron la clasificación de 4 categorías de PA: óptima (PAO), normal (PAN), normal alta (PANA) e hipertensos (HT)5 . Sin embargo, el informe más reciente del JNC (JNC-8)7 no discrimina distintas categorías según las cifras de PA entre los sujetos no hipertensos. Aunque diferentes investigaciones han demostrado que aquellos individuos con prehipertensión presentan mayor riesgo de desarrollar ECV en comparación con los normotensos8,9 , otros estudios han encontrado que la prehipertensión incrementa la tasa de ECV solo cuando se acompa˜ na de otros factores de riesgo10 . Por lo tanto, las posibilidades de sobrestimar el riesgo en los individuos que se encuentran en el extremo inferior de esta categoría plantea interrogantes aún no resueltos.
Por otro lado, el aumento de la masa ventricular izquierda (MVI) y la disminución de la distensibilidad arterial (DA) como expresión del compromiso de órgano blanco también son reconocidos en este escenario como factores de riesgo independientes para el desarrollo de eventos cardiovasculares11---13 . Estas evidencias indican, por lo tanto, que su identificación en etapas preclínicas puede ayudar a identificar, en poblaciones jóvenes aún no hipertensas, a quienes tienen mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en el futuro. Considerando lo discutido anteriormente, se proyectó la presente investigación a los efectos de analizar en una población de jóvenes no hipertensos con valores de PA por encima de los óptimos la prevalencia de alteraciones estructurales o funcionales precoces del corazón y de los vasos arteriales. Eventualmente, la presencia de estas alteraciones permitirá en el futuro identificar tempranamente a aquellos individuos que, sin ser hipertensos, tiene un mayor riesgo cardiovascular.
Materiales y métodos Población Se estudiaron las cohortes de los alumnos que cursaban el segundo a˜ no de la carrera de Medicina en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, durante los a˜ nos 2008, 2010 y 2011. Se efectuó en esta población un estudio observacional, de corte transversal.
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Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta
Encuesta personal Se interrogó acerca de la realización de actividad física (al menos durante una hora y 3 días a la semana) y sobre la presencia de antecedentes personales y familiares (únicamente en madre o padre) de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
Mediciones antropométricas Se obtuvo en cada alumno ingresado al estudio las determinaciones de peso y talla para posteriormente calcular el índice de masa corporal (IMC), y el área de superficie corporal (SC).
3
la pared (posterior y septal) y el diámetro diastólico del VI14 . Los puntos de corte del IMVI de 44 g/m2.7 para mujere, de 48 g/m2.7 para los hombres y de 0,42 para el espesor relativo fueron utilizados para definir la geometría del VI, como se describió anteriormente14 . La función sistólica del VI se evaluó utilizando el acortamiento medioventricular corregido (AMVc), expresado como el porcentaje del valor observado sobre el predicho17 . El acortamiento medio ventricular predicho se obtuvo de la correlación entre el estrés sistólico y el acortamiento medio ventricular en nuestra población con PAO. El estudio se completó utilizando el efecto doppler para analizar las velocidades de desplazamiento de flujos y tejidos; el estudio de la función diastólica del VI se llevó a cabo analizando la relación entre la velocidades diastólicas temprana (e’) y tardía (a’) del anillo mitral18 .
Determinación de la presión arterial La PAS y la PAD fueron medidas en la posición sentada, con un esfigmomanómetro de mercurio estándar y tama˜ nos de brazalete apropiados, al menos 2 veces en 2 ocasiones separadas por un intervalo de una semana4 . El promedio de todas las mediciones se consideró el valor identificatorio de PA para cada individuo. La población se clasificó según los valores de PA, siguiendo las recomendaciones de las guías de la ESH-ESC6 (ver tabla 1). Con los valores de presión mencionados, se calcularon la PA media (PAM) como PAD + [(PAS-PAD)/3] y la presión de pulso (PP) como la diferencia entre la PAS y la PAD.
Estudio ecocardiográfico Se realizó un ecocardiograma a cada individuo que ingresó al estudio, utilizando un transductor con emisión de ultrasonidos a frecuencias entre 2 y 4 mHz. Se efectuaron cortes tomográficos del corazón desde la ventana paraesternal en el eje largo y en el eje corto, y se obtuvieron imágenes en modo M para realizar las mediciones correspondientes. Las dimensiones internas del ventrículo izquierdo (VI) y los espesores de la pared posterior y septal se midieron offline usando un software adaptado a tal fin (Image Pro Plus), siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía14 . La MVI se calculó con la fórmula de Devereaux et al.15 y el índice de MVI (IMVI) como MVI/altura2.7 según de Simone et al.16 . El espesor parietal relativo (h/r) se calculó como el cociente entre el espesor diastólico final de
Tabla 1
La DA fue estimada de acuerdo con lo propuesto por Fagard et al.19 , dividiendo la PP sobre el índice de volumen latido (IVL). El IVL se calculó con las mediciones de la ecocardiografía, restando el volumen sistólico final al volumen diastólico final y normalizándolo por el área de SC20 . El protocolo desarrollado se adhirió a los principios de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas.
Análisis estadístico Las variables continuas se expresaron como media ± error estándar y las categóricas como porcentaje. El análisis estadístico se realizó mediante SPSS (15.a versión). Para la comparación entre grupos se empleó el test de ANOVA (variables continuas) o X2 (variables categóricas). La variabilidad en las mediciones ecocardiográficas se expresó como porcentaje, determinado por la razón entre
30 %
51 %
Categorías según las cifras de presión arterial PAS
PAO PAN PANA HT
Estudio de la distensibilidad arterial
< 120 120-129 130-139 > 140
13 %
PAD y y/o y/o y/o
< 80 80-84 85-89 > 90
HT: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAN: presión arterial normal; PANA: presión arterial normal alta; PAO: presión arterial óptima; PAS: presión arterial sistólica. Fuente: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension5 y Mancia et al.6
6% PAO
PAN
PANA
HT
Figura 1 Distribución de los jóvenes incorporados al estudio en las diferentes categorías propuestas por la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología5,6 de acuerdo con las cifras de presión arterial en ellos registradas. HT: hipertensión arterial; PAN: presión arterial normal; PANA: presión arterial normal alta; PAO: presión arterial óptima.
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I.L. Ennis et al. Tabla 2
Características generales de la población según las categorías de PA
Variable
Categoría de presión arterial Óptima
Edad (a˜ nos) PAS (mmHg) PAD (mmHg) IMC (kg/m2 ) SC (m2 ) HTA (%) HCL (%) DBT (%) Actividad física (%) HTA familiar (%) HCL familiar (%) DBT familiar (%)
20,50 ± 111,11 ± 68,87 ± 22,13 ± 1,64 ± 0,74 3,70 0,25 32,51 25,43 19,46 7,14
p
Normal 0,06 0,30 0,26 0,13 0,01
20,66 ± 123,23 ± 76,08 ± 23,51 ± 1,76 ± 2,07 4,55 0,00 30,71 28,33 16,12 4,13
Normal alta 20,51 ± 132,38 ± 80,47 ± 24,60 ± 1,87 ± 2,86 3,81 1,90 40,00 29,81 20,00 3,81
0,09 0,23 0,30 0,21 0,01
0,15 0,48 0,54 0,35 0,02
NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 NS NS NS NS NS NS NS
DBT: diabetes; HCL: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; NS: no significativa; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SC: superficie corporal.
Resultados En el estudio se incluyó a un total de 805 estudiantes, 311 varones, con una media de edad de 20,47 ± 1,35 a˜ nos. En la figura 1 se muestra su distribución en las distintas categorías de PA. Es importante destacar que casi el 50% de la población estudiada tenía valores de PA superiores a los de PAO, y un 6% valores de HTA. Puesto que el objetivo del estudio fue detectar alteraciones estructurales o funcionales tempranas en individuos no hipertensos, fueron excluidos del análisis posterior los 51 estudiantes con valores de PA iguales o superiores a 140/90 mmHg, quedando entonces un total de 754 alumnos (36% varones; 20,56 ± 0,5 a˜ nos). En la población de jóvenes incorporados al estudio no se detectaron enfermedades cardiovasculares preexistentes que pudieran ser causa de hipertrofia ventricular izquierda. La tabla 2 muestra las características generales de los estudiantes incluidos en el estudio según cada categoría de PA. El IMC y la SC fueron mayores en los jóvenes de la categoría de PANA respecto a PAN y PAO; y en PAN vs. PAO. La prevalencia de antecedentes de factores de riesgo cardiovascular fue similar en los 3 grupos. El porcentaje de geometría anormal del VI (hipertrofia o remodelado concéntrico) fue mayor en PANA respecto a PAN (19 vs, 13%, respectivamente; p < 0,01) y a PAO (9%; p < 0,01), y fue similar entre los 2 últimos grupos. El h/r del VI y las dimensiones diastólicas se incrementaron en PAN y PANA en relación con los individuos con PAO. En la tabla 3 se resumen los parámetros ecocardiográficos de todos los grupos. EI IMVI fue similar entre PAN y PANA, pero mayor respecto a los sujetos con PAO, como se muestra en la figura 2. Estos resultados se mantuvieron luego de realizar un análisis
Tabla 3
Parámetros ecocardiográficos de todos los grupos
Variable
Categoría de presión arterial Óptima
SIVd (mm) PPd (mm) DD (mm) DS (mm) DRA (mm) DAI PP (mmHg) IVL (ml/m2 )
7,71 8,23 43,65 25,44 25,69 30,38 42,24 38,38
± ± ± ± ± ± ± ±
Normal 0,05* 0,05** 0,19* 0,19* 0,16** 0,19** 0,26* 0,39
8,13 8,74 45,92 26,67 27,17 33,46 47,15 40,22
± ± ± ± ± ± ± ±
Normal alta 0,07* 0,07 0,28* 0,28* 0,42 1,14 0,38* 0,50
8,37 8,99 47,05 27,79 27,83 32,62 51,91 39,63
± ± ± ± ± ± ± ±
0,10* 0,12 0,46* 0,41* 0,31 0,37 0,78* 0,92
DAI: diámetro de la aurícula izquierda; DD: diámetro diastólico del VI; DRA: diámetro de la raíz de la aorta; DS: diámetro sistólico del VI; IVL: índice de volumen latido; PP: presión de pulso; PPd: espesor diastólico de la pared posterior del VI; SIVd: espesor diastólico del septum interventricular; VI: ventrículo izquierdo. * p < 0,05 vs. otros grupos. ** p < 0,05 vs. PAN y PANA.
multivariado en el que el IMVI se ajustó según sedentarismo/actividad física y las categorías de PA. El AMVc determinado a fin de evaluar la función sistólica del VI fue similar entre los grupos de PAO y PAN, mientras 35 30
IMVI (g/m2,7)
las lecturas absoluta y el valor de la lectura inicial21 . La variabilidad intraobservador e interobservador fueron 5,1 y 10,9, respectivamente, similar o menor a lo que ha sido previamente descrito22 . El valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
*
25 20 15 10 5 0 PAO
PAN
PANA
Figura 2 Índice de masa ventricular izquierda (IMVI) en individuos con presión arterial óptima (PAO), presión arterial normal (PAN) y presión arterial normal alta (PANA). * p < 0,05 vs. otros grupos.
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Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta que en los jóvenes con valores de PA correspondientes a la categoría de PANA fue menor que en aquellos con PAO (fig. 3). La relación e’/a’, utilizada para evaluar la función diastólica del VI, fue mayor en el grupo con PAO en comparación con PANA, lo que indica que estos últimos podrían tener un compromiso temprano en el llenado ventricular izquierdo. El grupo PAN mostró una e’/a’ no diferente a los otros grupos, como se puede observar en la figura 4. Los valores de PP e IVL, y su cociente, utilizado para evaluar la DA, fueron detallados en la tabla 3. Estos hallazgos se˜ nalan una disminución gradual de la DA desde los individuos con PAO hasta el grupo con PAN y PANA, como puede verse en la figura 5. Esto indica vasos progresivamente más rígidos a medida que se progresa en los estratos de clasificación de la PA. 120
*
AcMVC (%)
100 80 60 40 20 0 PAO
PAN
PANA
Figura 3 El gráfico de barras muestra el acortamiento medio ventricular corregido (AMVc), parámetro utilizado para evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo, en los sujetos incluidos en las categorías PAO, PAN y PANA. Los individuos con PANA presentaron menor AMVc respecto a los otros grupos. * p < 0,05 vs. otros grupos. 2,5
*
2,0
é/á
1,5 1,0 0,5 0,0 PAO
PAN
PANA
Figura 4 El gráfico de barras muestra la relación entre la velocidad diastólica precoz de desplazamiento del anillo mitral (e’) y la velocidad final poscontracción auricular (a’) en cada grupo. * p < 0,05 vs. otros grupos.
DA (mmHg/cm3/m2)
1,6
*
1,4 1,2
*
*
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 PAO
PAN
PANA
Figura 5 Índice de distensibilidad aórtica en individuos con PAO, PAN y PANA. Como se puede observar en la figura el índice se incrementa desde individuos con PAO a los con PANA. * p < 0,05 vs. otros grupos.
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Discusión Los principales hallazgos en nuestras observaciones se˜ nalan la presencia de alteraciones en la estructura y función cardiovascular (aumento de la MVI, disminución de la DA y deterioro de la función del VI) en jóvenes no hipertensos con cifras de PA por encima de los valores óptimos. Investigaciones anteriores indican que la prehipertensión se asocia con mayor IMVI, lo que indica un impacto temprano de la PA en la estructura cardíaca23 . Sin embargo; pocos estudios han explorado la relación específica entre PA y el da˜ no cardiovascular en sujetos de las categorías PAN y PANA de la clasificación actual propuesta por la ESH-ESC6 . En adultos hipertensos, el incremento de la MVI está descrito como factor de riesgo independiente para ECV y se asocia con disminución de la función sistólica del VI, un precursor de la insuficiencia cardíaca. La progresión de prehipertensión a HTA observada en el estudio Strong Heart Study estuvo asociada a valores crecientes de IMVI24 . La presencia de un mayor IMVI en nuestras observaciones en los sujetos con PAN así como con PANA, coincide con lo descripto por Urbina et al. en un grupo de individuos prehipertensos23 . En este sentido, el mayor IMVI observado en nuestra población, tanto en los jóvenes con PAN como con PANA, podría implicar un mayor riesgo de progresión a HTA, lo que indicaría que las categorías PAN y PANA deberían ser consideradas como una única categoría de PA, tal como fuera propuesto en el JNC-74 . El análisis de la función ventricular es otro factor importante para clarificar la relevancia de los cambios estructurales del VI en los jóvenes con PAN y PANA. El AMVc se redujo en los sujetos de la categoría PANA respecto a PAO y PAN, lo que permite suponer un deterioro en la función sistólica ventricular. Por otra parte, aunque los índices utilizados para evaluar la función sistólica del VI fueron similares en los jóvenes con PAO y PAN, estos hallazgos no pueden descartar la presencia de un compromiso leve de la contractilidad en sujetos con PAN. De hecho, aunque los efectos de la poscarga son, de alguna manera, neutralizados con los índices utilizados para analizar la función global del VI, no ocurre estrictamente lo mismo con la precarga. El incremento en la precarga evidenciado por un aumento en el diámetro diastólico del VI en los individuos con PAN respecto a los que presentaron valores de PAO no se ve neutralizado en los índices utilizados y daría sustento a esas consideraciones. Por otro lado, las diferencias halladas en la población que estudiamos en la función diastólica (por medio de la relación e’/a’) y la posible alteración de la función sistólica ventricular mencionada permiten especular que la elevada MVI en los grupos con PAN y PANA se comporta como una adaptación no fisiológica. La distensibilidad, o su inversa, la rigidez, de las arterias grandes y de tama˜ no medio es un parámetro de gran importancia para el funcionamiento normal del sistema cardiovascular25 . De tal forma que una reducción de la DA aumenta la impedancia arterial, el trabajo y el consumo de oxígeno miocárdico; disminuye la proporción diastólica de perfusión miocárdica e incrementa la PAS y la PP, generando, a su vez, lesiones en las paredes de los vasos26 . Todas estas evidencias sostienen que la disminución de la DA es un
Cómo citar este artículo: Ennis IL, et al. Alteraciones cardiovasculares precoces en jóvenes con presión arterial normal y normal alta. Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.01.001
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factor de riesgo independiente para el desarrollo de ECV. Por lo tanto, es evidente la importancia de estudiar la función vascular en la población joven como un enfoque válido para identificar da˜ no temprano relacionado con los niveles de PA, a pesar de las dificultades encontradas para su medición. Es interesante se˜ nalar en este punto que varios autores han validado un método sencillo como el utilizado por nosotros para cuantificar la DA27,28 . Es sabido que la DA disminuye abruptamente cuando la PA aumenta, debido a la participación progresiva de los componentes tisulares más rígidos en la pared del vaso, haciendo difícil distinguir cuánto de la alteración observada es debido a anormalidades arteriales y cuánto es simplemente debido a un incremento fisiológico en la resistencia vascular. En nuestras observaciones los jóvenes con PAN o PANA mostraron vasos progresivamente más rígidos no solo a medida que aumentaban sus valores de PA sino también, y en coincidencia con Wykretowicz et al.29 , con el aumento del IMC. Aunque podrían ser difíciles de definir los mecanismos que explican la disminución de la DA, la asociación con alteraciones estructurales y funcionales del VI en estos grupos nos permite especular con que esta reducción podría ser secundaria a alteraciones precoces en la estructura de la pared arterial.
Conclusión Los jóvenes no hipertensos pero con valores de PA por encima de los óptimos mostraron alteraciones cardiovasculares estructurales (representadas principalmente por el aumento de la MVI) y funcionales (evidenciadas por una disminución de la función sistólica del VI, cierta modificación del llenado ventricular y disminución de la DA). Estas evidencias nos llevan a considerar que, a pesar de las recientes recomendaciones del JNC-8, la estratificación de los individuos no hipertensos en distintas categorías según sus valores de PA sigue teniendo gran relevancia, especialmente al permitir conductas más adecuadas desde el punto de vista de la prevención y el tratamiento de las ECV.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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