Amebiasis

Enciclopedia Práctica de Medicina

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Amebiasis J Delmont

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a amebiasis se define por el porte en la luz del colon o por la presencia, fundamentalmente en la pared cólica y el hígado, de la ameba Entamoeba histolytica. La endemia amebiana afecta al 10 % de la población que habita en las regiones tropicales. Esta protozoosis, menos frecuente que antes en los países de clima templado, corre por ello el riesgo de no ser diagnosticada y evolucionar desfavorablemente, pese a que en la actualidad se dispone de amebicidas muy eficaces.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: amebiasis, absceso amebiano, ameboma.

Epidemiología Ante un cuadro clínico sospechoso, el médico ve respaldada la orientación diagnóstica de amebiasis por el antecedente de un viaje o de una estancia, reciente o antigua, en regiones tropicales o subtropicales, ya que en ellas se reúnen las condiciones más favorables para la transmisión de esta parasitosis. Los quistes amebianos, consecuencia de una falta de higiene y de saneamiento, se eliminan con las heces sobre un suelo constantemente caliente y húmedo, y pueden resistir varias semanas antes de ser ingeridos por un niño o un adulto, como consecuencia de haberse ensuciado las manos o de haber comido verduras o frutas contaminadas [2]. El hecho de que las amebiasis importadas sean hoy en día muy poco frecuentes, pese al aumento del flujo de viajeros, parece explicarse por estancias en ultramar más breves que antes, y quizá por una aplicación más estricta de las medidas de higiene corporal y alimentaria de parte de los viajeros. Como probable consecuencia del escaso número de portadores de quistes amebianos y de las mejoras en el saneamiento, puede constatarse la práctica desaparición de la amebiasis autóctona, que afectaba a personas que no habían viajado nunca a las zonas endémicas, pero que habían entrado en contacto con sujetos infectados.

Ciclo biológico Una vez ingeridos los quistes amebianos, los jugos digestivos disuelven la membrana y provocan la liberación en la luz del colon de formas minuta (Entamoeba [E.] histolytica minuta), poco móviles, de 14 a 16 μm de diámetro y con un núcleo poco visible. Estas amebas saprofitas pue-

den persistir durante años en la luz del colon, transformándose de vez en cuando en quistes tetranucleados de 10 a 15 μm de diámetro que se eliminan con las heces. El ciclo de la infestación amebiásica cursa sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, después de un tiempo variable que puede llegar a ser de varios años, y por razones poco conocidas (perturbación de la microflora intestinal, cambio de régimen dietético, agotamiento por exceso de trabajo, etc.), E. histolytica minuta puede transformarse en una forma histolytica (E. histolytica histolytica), muy móvil, de diámetro comprendido entre 20 y 40 μm y provista de seudópodos, un núcleo bien visible, y capacidad necrótica y hematófaga [3]. Según los resultados de investigaciones recientes, sólo algunas cepas de E. histolytica minuta, distinguibles no desde el punto de vista morfológico, sino por sus cimodemas y sus genomas, poseerían esta capacidad de transformación [5]. Las formas E. histolytica histolytica no se transforman nunca en quistes.

Patogenia Al invadir la pared del colon, sobre todo en sus porciones cecal, sigmoidea y rectal, E. histolytica histolytica causa úlceras responsables de microhemorragias y, en casos excepcionales, de perforaciones intestinales. A partir de la pared del colon, las amebas E. histolytica histolytica pueden migrar por vía portal hacia el hígado, en donde originan focos de necrosis hepatocelular que, por confluencia, forman uno o varios abscesos hepáticos. Pasando por contigüidad a través del diafragma, o por vía hematógena, pueden llegar al aparato respiratorio, segunda localización extraintestinal de la amebiasis, y con menos frecuencia a otras vísceras.

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Cuadro clínico

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Amebiasis cólica aguda

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Amebiasis cólica fulminante o maligna

Se manifiesta por dolores abdominales y alteraciones del tránsito intestinal. Los dolores, que comienzan de manera brusca o progresiva, son de intensidad y localización variables. A veces son poco definidos y consisten en un dolor difuso y prolongado del abdomen, o puede tratarse de los clásicos pujos, dolores expulsivos violentos que recorren el marco cólico acompañados de un deseo imperioso, pero infructuoso, de defecar. El tenesmo, que se define como una constricción dolorosa del esfínter anal, es menos frecuente. El número de deposiciones varía entre cuatro y seis cada 24 horas. Se trata generalmente de una diarrea banal, constituida por heces pastosas o líquidas, en lugar de las deposiciones mucosanguinolentas y afecales que constituyen los clásicos «esputos disentéricos». El estado general se encuentra poco alterado y no suele haber fiebre. Se observa un leve meteorismo abdominal; el marco cólico es doloroso a la palpación y el hígado es de tamaño normal.

Aparece en estados de deficiencia (embarazo, alcoholismo o diabetes), o a raíz de una amebiasis aguda de apariencia benigna y por ello descuidada o tratada de manera insuficiente. Se caracteriza por la combinación de un síndrome disentérico con signos de deshidratación y de toxiinfección. Se asocia a menudo a un absceso hepático. Pese a la reanimación, el pronóstico es muchas veces funesto, debido a la aparición de hemorragias y perforaciones intestinales causantes de una peritonitis adinámica.

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Colopatía postamebiasis

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Amebiasis hepática

Se caracteriza por trastornos del tránsito intestinal, con alternancia de diarrea y estreñimiento, dispepsia, hiperestesia a la palpación abdominal y, a menudo, distensión del ciego y espasmo del colon sigmoide. Es menos frecuente que antes en europeos con antecedentes de estancias en ultramar, y se manifiesta, tras varios episodios de amebiasis intestinal aguda, por la aparición recurrente de síntomas inespecíficos que la asemejan a una colopatía funcional. En caso de duda, debe practicarse una colonoscopia.

Es menos frecuente que la amebiasis intestinal aguda. Puede coincidir con una amebiasis cólica sintomática, suceder en un plazo más o menos largo a un episodio intestinal agudo, o aparecer con independencia de todo episodio intestinal clásico [1]. En su forma típica, la amebiasis hepática se manifiesta por la aparición brusca o rápidamente progresiva de dolores lancinantes en el hipocondrio derecho, que se irradian en «tirante» hacia el hombro derecho y se acompañan de una fiebre elevada de 39 o 40 °C. Se observa hepatomegalia con hiperestesia a la palpación o a la maniobra de la sacudida, que deberá practicarse con prudencia. En ocasiones, el cuadro se acompaña de un síndrome pleuropulmonar de la base derecha. Con poca frecuencia se observa ictericia, generalmente colestásica, como consecuencia de un absceso que comprime la vía biliar principal. La evolución espontánea conduce a la rotura del absceso en el peritoneo, la pleura, los bronquios o, con menor frecuencia, en la cavidad pericárdica, poniendo en peligro la vida del paciente. Son muy poco frecuentes las formas atípicas, con síntomas y signos atenuados o incompletos, como fiebre aislada y prolongada.

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Amebiasis pleuropulmonar

Se observa en el 30 % de los pacientes con amebiasis hepática, pero puede también originarse por la migración hematógena directa de émbolos amebianos. Se manifiesta por una pleuritis serofibrinosa o serohemática, una neumopatía aguda o subaguda, o a veces un absceso amebiano pulmonar cuya rotura provoca un piotórax o una vómica de color clásicamente achocolatado. Estas manifestaciones dolorosas, que evolucionan sobre un fondo de fiebre, pueden dominar el cuadro clínico. Todas las demás localizaciones de la amebiasis son excepcionales: — localización cutánea; — pericarditis amebiana por rotura de un absceso del lóbulo izquierdo del hígado; — absceso amebiano cerebral o esplénico.

Diagnóstico

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Amebiasis intestinal

Antes de iniciar el tratamiento, un biólogo experimentado debe proceder al examen parasitológico de las heces. En la amebiasis intestinal aguda es indispensable que, de ser posible, las heces se evacuen en

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el mismo laboratorio, o que se traiga una muestra con la mayor brevedad, para evitar el enfriamiento y la desecación, debido a la fragilidad de las amebas hematófagas. Es preferible que la muestra que vaya a examinarse inmediatamente en el microscopio entre portaobjeto y lámina esté constituida por evacuaciones mucosanguinolentas. Si el primer examen parasitológico de las heces es negativo, es indispensable repetirlo al menos dos veces más. Si se descubren quistes de amebas, el biólogo ha de precisar su naturaleza: deben distinguirse los quistes de E. histolytica de los quistes de amebas no patógenas, entre los cuales los más frecuentes son los de E. coli. Se realiza siempre un coprocultivo para descartar una infección bacteriana asociada, en particular una shigelosis, característica de la forma amebobacilar, cuya evolución es preocupante. La rectoscopia, dolorosa en el curso de un episodio agudo, muestra una mucosa edematosa, eritematosa y frágil al contacto, sembrada de úlceras puntiformes o en forma de huella de uña con bordes gruesos y recubiertas de moco que se recoge mediante cepillado con un escobillón de algodón. Lesiones del mismo tipo también pueden observarse en rectocolitis no amebiásicas. La colonoscopia sólo está indicada si existen dudas sobre el diagnóstico de amebiasis. Sin embargo, permite descubrir la presencia excepcional de un ameboma, cuya biopsia muestra amebas dentro de un tejido granulomatoso. La seroinmunología, encaminada a detectar anticuerpos antiamebianos, es negativa o débilmente positiva, excepto en caso de ameboma.

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Amebiasis hepática

Tanto una leucocitosis, por proliferación de polimorfonucleares neutrófilos, como una velocidad de sedimentación eritrocítica muy alta (superior a 80 mm en la primera hora), son anomalías hematológicas constantes y precoces a las cuales se asocia en ocasiones una elevación moderada de las transaminasas hepáticas. Cuando el absceso se desarrolla en la parte superior del hígado, la radiografía pulmonar muestra una sobreelevación localizada de la cúpula diafragmática que configura una imagen en «puesta de sol». En la placa puede apreciarse un pequeño derrame pleural derecho, acompañado de un infiltrado parenquimatoso. La ecografía abdominal, de realización sencilla y rápida, muestra una o varias lagunas hepáticas, formaciones líquidas redondeadas cuya localización y volumen (entre 2 y 20 cm de diámetro) pueden precisarse en los días siguientes mediante una tomografía computadorizada. Conviene señalar que, en las etapas precoces, la ecografía puede ser normal [4]. Las pruebas seroinmunológicas (hemaglutinación indirecta, ELISA y, sobre todo, inmunofluorescencia indirecta, con una positividad superior al 1/100), cuyos resultados son más tardíos, muestran títulos elevados de anticuerpos séricos. Se han registrado resultados falsamente positivos en casos de carcinoma hepatocelular, metástasis hepáticas y abscesos por microorganismos piógenos. Los resultados falsamente negativos son poco frecuentes si se asocian dos técnicas, pero pueden deberse a un retraso en la aparición de los anticuerpos. En cualquier caso, cuando el cuadro clínico es característico, no se espera a los resultados para aplicar un tratamiento medicamentoso de prueba.

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La punción, innecesaria en la mayor parte de los casos, demuestra que la lesión contiene un líquido espeso, estéril, inodoro, de color achocolatado o amarillento, constituido por una mezcla de tejido hepático necrosado y sangre que contiene pocas o ninguna ameba. El examen parasitológico de las heces puede ser positivo, pero la presencia en ellas de E. histolytica es inconstante y, en caso de confirmarse, no constituye un argumento absoluto en favor de una localización hepática de la parasitosis. Las pruebas seroinmunológicas deben siempre asociarse a las técnicas de diagnóstico por imágenes para formular el diagnóstico de certeza de amebiasis hepática.

Diagnóstico diferencial

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Amebiasis intestinal

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Amebiasis hepática

En un paciente con un cuadro de disentería, la ausencia de E. histolytica histolytica en las heces debe inducir a buscar una causa distinta de la amebiasis, en concreto un cáncer, aunque se descubran quistes o formas minuta. En el examen parasitológico de las heces debe buscarse sistemáticamente una parasitosis asociada; el coprocultivo, también sistemático, descarta una posible disentería bacilar o una salmonelosis. La biopsia de la mucosa cólica permite descartar, en caso necesario, una rectocolitis hemorrágica, pero la amebiasis puede asociarse a esta colopatía y provocar su exacerbación. Es preciso distinguir E. histolytica de las demás especies de amebas consideradas como no patógenas, en particular de E. coli.

El diagnóstico diferencial se establece con los abscesos intrahepáticos por microorganismos piógenos, que aparecen en cuadros septicémicos y en los cuales no se detectan anticuerpos antiamebianos. Los diagnósticos de quiste hidatídico sobreinfectado y de cáncer hepático se descartan fácilmente confrontando los resultados proporcionados por los diversos exámenes complementarios.

Tratamiento

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Medicamentos antiamebianos

Los nitroimidazoles, amebicidas hísticos, han suplantado a la 2-dehidroemetina, que ya no se comercializa. Se absorben con rapidez en la parte proximal del intestino delgado y se difunden muy fácilmente por vía hematógena en todos los tejidos, por lo que son muy eficaces frente a E. histolytica histolytica cuando ésta ha invadido la mucosa cólica o ha alcanzado otros tejidos del organismo. Los nitroimidazoles se metabolizan en el hígado y se eliminan por la bilis al intestino, en forma de un metabolito parcialmente activo frente a las amebas de la luz cólica. El más antiguo, pero aún hoy el más utilizado de los nitroimidazoles, es el metronidazol. Otros derivados recientes, como el tinidazol, el ornidazol y el secnidazol tienen un tiempo de semieliminación más prolongado y se toleran mejor. El

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Cuadro I. – Amebicidas hísticos: nitro-5-imidazoles. Tratamiento de las amebiasis cólicas y extraintestinales. Denominación común internacional

metronidazol

tinidazol comp. 500 mg

ornidazol

secnidazol

Presentación

comp. 250 mg y 500 mg, cuchara medidora de 125 mg, frasco o sobre de 500 mg para infusión i.v.

comp. 500 mg, ampolla inyectable de 500 mg y 1 g para infusión i.v.

comp. 500 mg

Posología

3 x 500 mg/d (comp. o infusión i.v.) en el adulto, 30 mg/kg/d en el niño durante 5 días para la amebiasis cólica, 10 días para la amebiasis hepática (pueden administrarse tratamientos más cortos, de 1 a 3 días, sobre todo con el tinidazol, el ornidazol y el secnidazol, pero raramente se aplican)

Efectos adversos

Frecuentes: inapetencia, trastornos del gusto, náuseas, vómitos, gastralgias, diarrea, cefaleas, astenia, vértigo, somnolencia, efecto disulfirámico. Excepcionales: confusión, parestesias, polineuritis sensitivomotoras, descoordinación de movimientos, ataxia, erupción cutánea, leucopenia.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los imidazoles, antecedentes de enfermedades neurológicas periféricas o centrales, embarazo, lactancia, leucopenia.

comp.: comprimido; i.v.: por vía intravenosa.

Cuadro II. – Amebicida de contacto. Tratamiento de la amebiasis-infestación y complemento del tratamiento con un amebicida hístico. DCI Tiliquinol-tilbroquinol

Presentación Cápsula de 500 mg

Posología 2 x 2 cápsulas/d en el adulto durante 10 días

Efectos adversos Hipertransaminasemia, neuropatía periférica y afectación del nervio óptico, en caso de insuficiencia renal o hepática

DCI: denominación común internacional.

poder amebicida hístico de estos derivados es por lo menos equivalente al del metronidazol, lo que permite administrarlos en ciclos más breves, pero su precio es más elevado (cuadro I). La acción de los nitroimidazoles frente a las amebas intraluminales sigue siendo incompleta. Los efectos secundarios son frecuentes, pero generalmente moderados y sobre todo de carácter digestivo; pueden atenuarse fragmentando la dosis y administrándola con las comidas. Debe evitarse la absorción de alcohol. Los amebicidas de contacto tienen una acción intraluminal prolongada en el colon, porque no se reabsorben en la mucosa intestinal. Destruyen las formas minuta del moco y del bolo fecal. En la actualidad existen pocos amebicidas no absorbibles (cuadro II). Dado que cuentan con una eficacia parcial es necesario repetir los ciclos de tratamiento.

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Indicaciones

Infestación amebiásica Fuera de las regiones endémicas, es decir, cuando el riesgo de que el contagio se repita es muy escaso o nulo, el tratamiento consiste en uno o varios ciclos con un amebicida de contacto. La desparasitación de los portadores sanos ofrece la doble ventaja de protegerlos de una amebiasis clínica y suprimir el peligro de contagio de las personas del entorno.

Amebiasis cólica aguda no complicada Se trata con un amebicida hístico. A los dos o tres días, los signos clínicos y las amebas desaparecen. Transcurridos diez días, las lesiones han cicatrizado. Este tratamiento específico debe asociarse a un tratamiento sintomático (antiespasmódicos y protectores de la mucosa) y a una dieta pobre en fibra. Se aconseja prescribir seguidamente un ciclo de tratamiento con un amebicida de contacto. Los exámenes de las heces para confirmar la desparasitación no deben realizarse sino 15 días después del final del tratamiento.

Amebiasis cólica maligna En un servicio de cuidados intensivos, exige administrar un amebicida hístico y una antibioticoterapia de amplio espectro (quinolonas) por vía parenteral. Es preciso, además, colocar una aspiración gástrica y una sonda rectal, vigilar el equilibrio hidroelectrolítico, instaurar una alimentación parenteral y, en caso necesario, practicar transfusiones sanguíneas. Puede decidirse la realización de una colectomía parcial o total.

Colopatía postamebiana El tratamiento es únicamente sintomático, aunque también pueden resultar beneficiosas las curas termales.

Amebiasis hepática El tratamiento es ante todo medicamentoso y está orientado a destruir los parásitos. La cirugía sólo está indicada si existen complicaciones o cuando amenazan con producirse. Debe administrarse un amebicida hístico por vía oral o, en caso de vómitos incoercibles, por vía parental. Si los dolores y luego la fiebre ceden rápidamente (entre 1 y 3 días), la leucocitosis se resuelve en 7 a 10 días y la velocidad de sedimentación eritrocítica disminuye a la mitad cada semana, el tratamiento puede ser sólo medicamentoso, sobre todo porque la realización de ecotomografías sucesivas permite documentar la paulatina remisión y la ulterior desaparición de las imágenes anormales en 3 a 6 meses, y de los anticuerpos antiamebianos en 6 meses a un año. Se prescribe siempre un ciclo con un amebicida de contacto para evitar las recaídas, aunque la amebiasis cólica concomitante sea asintomática. En las tres cuartas partes de las amebiasis hepáticas se consigue la curación sólo con un tratamiento medicamentoso. La punción evacuadora, realizada bajo control ecográfico y en entorno quirúrgico, sólo se practica de entrada en los abscesos muy voluminosos (> 10 cm), en particular del lóbulo izquierdo, y en los de acceso fácil por ser superficiales. También puede realizarse en caso de duda diagnóstica,

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ante la sospecha de un absceso por microorganismos piógenos, o si el paciente no mejora después de 48 horas pese a un tratamiento amebicida bien administrado. Por sí sola la punción no logra la curación, por lo que se asocia siempre a un tratamiento medicamentoso que aumenta su eficacia. Cuando la punción es imposible o peligrosa, se hace necesario recurrir a la evacuación quirúrgica. La cirugía también se impone en los abscesos perforados o que amenazan con romperse en la cavidad peritoneal o torácica, así como en aquellos que no reaccionan al tratamiento amebicida, ayudado o no con punciones. En ocasiones, no se realiza un drenaje aislado con aspiración continua, sino que se prefiere una hepatectomía programada, por una vía de acceso dependiente de la ubicación del absceso.

Amebiasis pleuropulmonar En las formas pleurales, a menudo es necesario asociar un drenaje pleural (punción o pleurotomía) al tratamiento amebicida. Las secuelas bronquiales o parenquimatosas pueden tratarse secundariamente mediante cirugía.

Ameboma El tratamiento amebicida logra una curación rápida de la tumefacción; si es persistente, está indicada la exéresis quirúrgica.

Conclusión En presencia de síntomas cólicos o hepáticos es preciso recordar que puede tratarse de una amebiasis. El diagnóstico se basa en la detección del parásito en las amebiasis cólicas, y en la combinación de una serología positiva y una imagen sospechosa en las amebiasis hepáticas. Gracias al nitroimidazol y a sus derivados, en la mayor parte de los casos se consigue una curación sencilla y rápida. Aún así, persisten formas graves que requieren tratamiento quirúrgico.

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Jean Delmont : Professeur des Universités, praticien hospitailer, service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Nord, chemin de Bourrelys, 13951 Marseille cedex 20, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: J Delmont. Amibiase. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-1300, 2000, 4 p

Bibliografía [1] Algayres JP, Valmary J, Maurel C, Lapprand M, Herody M, Daly JP et al. L’amibiase hépatique. Concours Méd 1990 ; 112 : 2539-2544

[4] Leonetti P, Moncany G, Soubeyrand J. L’abcès amibien du foie. Apport de l’échographie au diagnostic évolutif à propos de 983 cas. J Radiol 1987 ; 68 : 259-264

[2] Aubry P, Lecamus JL, Andre LJ. Amibiase. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-033-A-10, 1988 : 1-22

[5] Picot S. Ambroise-Thomas P. Facteurs et conditions de pathogénicité d’Entamoeba histolytica. Lettre Infect 1994 ; 9 : 317-322

[3] Léger N, Danis M. Amibes et amibiases. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-500-A-10, 1995 : 1-14

Nuestro servicio de documentación le propone otras referencias bibliográficas ACUNA-SOTO R, MAGUIRE JH, WIRTH DF. Gender distribution in asymptomatic and invasive amebiasis. Am J Gastroenterol 2000 May ; 95 (5) : 1277-83

KAUR N, GUPTA S, MINOCHA VR, SINGH UR. Massive amebic liver abscess-an unusual presentation. Indian J Gastroenterol 2001 Jul-Aug ; 20 (4) : 157-8

GOTOHDA N, ITANO S, OKADA Y, HORIKI S, ENDO A, TERADA N, ISOZAKI H, TAKAKURA N, TANAKA N. Acute appendicitis caused by amebiasis. J Gastroenterol 2000 ; 35 (11) : 861-3

ROSSIGNOL JF, AYOUB A, AYERS MS. Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and Entamoeba histolytica or E. dispar: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J Infect Dis 2001 Aug 1 ; 184 (3) : 381-4

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