Analgesia epidural Lo que usted debe conocer

Analgesia epidural Mona Sawhney, PhD, RN, NP

8 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 9

Lo que usted debe conocer

LA ANALGESIA EPIDURAL es un método seguro y efectivo para el control del dolor en muchos pacientes con características distintas. Los cuidados y el tratamiento de los pacientes que reciben analgesia epidural requieren una estrategia en equipo con participación de anestesistas, médicos, farmacólogos, fisioterapeutas y profesionales de enfermería. Los profesionales de enfermería son los que pasan más tiempo con el paciente y, por ello, deben estar preparados para identificar los problemas que puedan surgir en el plan terapéutico de un paciente. Los cuidados de enfermería en los pacientes que reciben analgesia epidural se deben centrar en la administración segura de la anestesia, la consecución de un control óptimo del dolor y la identificación y el tratamiento de las reacciones adversas o de las complicaciones. En este artículo vamos a ofrecer una panorámica general de la analgesia epidural, incluyendo todo lo relativo a la valoración del paciente. Definiciones La analgesia epidural consiste en la administración de medicamentos opiáceos, anestésicos locales o ambos en el espacio epidural. Se puede utilizar para el control del dolor en los contextos pediátrico, del adulto y geriátrico, tanto a corto plazo (horas a días) como a largo plazo (semanas a meses). La analgesia epidural a corto plazo se lleva a cabo mediante la colocación de una aguja en el espacio epidural, con inyección de los analgésicos; también, mediante la introducción de un catéter a través de la aguja para administrar los analgésicos. Está indicada

en el tratamiento del dolor durante el postoperatorio, del dolor asociado a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y del dolor relacionado con los traumatismos o con el parto. Mientras que la analgesia epidural se utiliza para el control del dolor, la anestesia epidural tiene por objetivo la inducción de la anestesia durante el trabajo de parto y el parto, y también durante los procedimientos quirúrgicos. La anestesia epidural conlleva la pérdida de la sensibilidad y de la función motora, de manera que también induce la desaparición del dolor; se lleva a cabo mediante la administración de anestésicos locales, opiáceos o ambos en el espacio epidural, con dosis mayores de las utilizadas en la analgesia epidural1. La anestesia epidural queda fuera del alcance de este artículo. La analgesia epidural a largo plazo se utiliza para el control del dolor persistente (crónico), incluyendo el asociado al cáncer. Los catéteres epidurales utilizados para la analgesia a largo plazo se pueden implantar por medios quirúrgicos y se conectan a un dispositivo de perfusión implantado o externo2. (En algunos casos se utilizan bombas intratecales para controlar el dolor crónico, más que bombas

epidurales.) Una bomba intratecal aplica los medicamentos en el espacio intratecal (también denominado espacio subaracnoideo), que está ocupado por líquido cefalorraquídeo (LCR)2,3. Conocimiento de la anatomía Para comprender mejor la manera con la que actúa la analgesia epidural, vamos a revisar las características anatómicas del espacio epidural y de las estructuras adyacentes. (Véase el cuadro anexo Esquema del espacio epidural.) El espacio epidural es un espacio potencial que se localiza entre las paredes del conducto raquídeo y las meninges espinales, específicamente la duramadre. Se extiende desde el agujero magno (en la base del cráneo) hasta el ligamento sacrococcígeo (en el sacro) y contiene tejido adiposo en todo su trayecto. Los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios espinales atraviesan el espacio epidural. Los nervios espinales abandonan la columna vertebral a través de los agujeros intervertebrales, en toda su longitud. La zona de piel inervada por un nervio espinal se denomina dermatoma3. La zona del cuerpo afectada por la analgesia epidural depende de la localización de la punta del catéter

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería información sobre la analgesia epidural. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Describir la utilización de la analgesia epidural. 2. Indicar la medicación utilizada en la analgesia epidural. 3. Identificar las consideraciones de enfermería en los pacientes que reciben analgesia epidural.

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epidural en relación con las raíces nerviosas sensitivas y con el área de la piel que inervan (dermatoma). Ésta es la razón por la que la analgesia epidural se debe aplicar en la proximidad de los nervios espinales que inervan los dermatomas que se corresponden con la zona en la que es necesario conseguir el alivio del dolor3,4. El método para la colocación del catéter epidural queda fuera del objetivo de este artículo. El alivio del dolor se consigue mediante la administración de anestésicos locales, opiáceos o ambos en el espacio epidural. Estos medicamentos pueden ser administrados mediante inyección en bolo, mediante perfusión continua o mediante analgesia epidural controlada por el paciente. El tratamiento del dolor es más adecuado cuando se combinan los anestésicos locales y los opiáceos, debido a que estos dos tipos de medicamentos actúan de forma sinérgica dando lugar a un alivio del dolor más intenso y con menos reacciones adversas, en comparación con la administración de cada uno de ellos por separado5,6.

¿Cómo se clasifican los nervios? Los nociceptores son nervios periféricos que transportan los estímulos nocivos, incluyendo los del dolor, hasta el sistema nervioso central (específicamente, hasta el asta posterior de la médula espinal). Los impulsos dolorosos son transmitidos por las fibras nerviosas A-delta y C, que son nervios aferentes sensitivos primarios. Las fibras nerviosas A-delta están mielinizadas, tienen un calibre grande y transmiten con una gran rapidez los estímulos correspondientes al dolor agudo y punzante bien localizado. Las fibras C son fibras nerviosas no mielinizadas y de calibre pequeño que transmiten lentamente los estímulos correspondientes al dolor mal localizado, sordo, quemante y profundo. Cuando son bloqueados, estos nociceptores aferentes pierden su capacidad para conducir los estímulos nocivos4,16.

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Esquema del espacio epidural Tercera vértebra lumbar Duramadre Espacio epidural Espacio subaracnoideo Cola de caballo

Todos los medicamentos o soluciones introducidos en el espacio epidural deben estar libres de conservantes, ya que estos compuestos son tóxicos para el sistema nervioso central6. Cómo funcionan los analgésicos locales Los anestésicos locales actúan sobre las raíces medulares a través de su unión a los canales del sodio impidiendo el flujo de los iones de sodio hacia las neuronas. De esta manera se interrumpe la generación de potenciales de acción y la conducción de los impulsos nerviosos, de forma que el “mensaje” del dolor no puede ser transmitido a lo largo de los nervios espinales7. Los anestésicos locales anulan el dolor al bloquear las fibras nerviosas mielinizadas A-delta y C de calibre pequeño. Cuando se bloquean simultáneamente y de manera completa o parcial las fibras nerviosas simpáticas, sensitivas y motoras de calibre mayor, el paciente puede experimentar reacciones adversas. (Véase el cuadro anexo ¿Cómo se clasifican los nervios?)

t El bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas puede causar bradicardia e hipotensión (debido a vasodilatación). t El bloqueo de las fibras nerviosas sensitivas altera la sensibilidad frente al contacto y la temperatura. t El bloqueo de las fibras nerviosas motoras puede causar debilidad o parálisis musculares7,8.

La lidocaína, la mepivacaína, la bupivacaína y la ropivacaína son anestésicos locales que se pueden administrar por vía epidural3,8. La lidocaína y la mepivacaína, que tienen un inicio de acción rápido pero cuyo efecto terapéutico es breve (hasta 2,5 h), se utilizan a menudo para evaluar la colocación de un catéter epidural o para la administración de medicamentos en forma de bolo. La bupivacaína y la ropivacaína tienen un efecto de mayor duración (4 a 7 h) y son los medicamentos de elección para su administración mediante perfusión epidural continua. Se puede añadir adrenalina al anestésico local con objeto de incrementar la duración de su efecto terapéutico3,8. Medicamentos opiáceos Los opiáceos administrados en el espacio epidural actúan a través de su unión a los receptores opiáceos localizados en el asta posterior de la médula espinal, con bloqueo de la transmisión del mensaje doloroso hacia el cerebro. Los opiáceos no actúan sobre las fibras nerviosas simpáticas, sensitivas ni motoras3,7,8. Los opiáceos utilizados con mayor frecuencia para la analgesia epidural son el fentanilo, la hidromorfona y la morfina. El inicio de su acción depende de su grado de liposolubilidad. Cuanto más liposoluble es un medicamento opiáceo, antes atraviesa el espacio epidural y el LCR para unirse a los receptores opioides3,7,8.

t El fentanilo es lipofílico (liposoluble) y su efecto terapéutico se inicia con una gran rapidez (5 a 15 min), pero la duración del mismo es breve (2 a 3 h). t La hidromorfona es más hidrofílica (hidrosoluble) que el fentanilo, pero más lipofílica que la morfina. La hidromorfona inicia su efecto al cabo de 15-30 min y dicho efecto se mantiene hasta 18 h. t La morfina es hidrofílica y tarda más tiempo en iniciar su acción (30 a 60 min), y su efecto dura hasta 24 h3,4,7. Indicaciones y contraindicaciones La analgesia epidural es adecuada en algunas situaciones clínicas. En el caso de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, la analgesia epidural ofrece un control del dolor más

adecuado que los opiáceos administrados por vía sistémica, además de que –en comparación con los opiáceos sistémicos– se acompaña de una función gastrointestinal mejor, reduce el riesgo de infarto de miocárdico durante el postoperatorio y puede disminuir el riesgo de mortalidad postoperatoria. La analgesia epidural también puede reducir la intensidad del síndrome doloroso persistente (tal como el síndrome doloroso por “miembro fantasma” o el síndrome doloroso postoracotomía)3,6,9,10. En lo que se refiere al trabajo de parto y al parto, la analgesia epidural alivia el dolor al tiempo que minimiza la sedación. En los pacientes que padecen dolor asociado a cáncer o que presentan algún trastorno doloroso persistente, la anestesia local, los esteroides, la clonidina o cualquier combinación de estos medicamentos administrados por vía epidural puede mejorar el control del dolor4. A pesar de que la analgesia epidural es una técnica analgésica eficaz, no está

indicada en todos los casos1,3,11. (Véase el cuadro anexo Contraindicaciones de la analgesia epidural.) La necesidad de la anticoagulación puede influir en la decisión relativa al uso de la analgesia epidural, según el tipo de anticoagulante necesario y según la duración prevista de este tratamiento, dado el riesgo de hematoma espinal con la disfunción neurológica subsiguiente12. Cuidado con los problemas Las reacciones adversas o complicaciones asociadas a la analgesia epidural pueden estar en relación con el medicamento utilizado o con el catéter epidural en sí mismo. Los efectos adversos frente a los opiáceos administrados por vía epidural son prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria, disminución del nivel de conocimiento y depresión respiratoria. La depresión respiratoria de aparición tardía es un riesgo cuando se utilizan opiáceos hidrofílicos (morfina e hidromorfona)3,6,11,13. La retención urinaria puede aparecer con los

Utilización de la escala de Ramsay para valorar el nivel de sedación11,17 La Escala de Sedación de Ramsay (Ramsay Sedation Scale) es un instrumento válido y fiable para valorar el grado de sedación en los adultos. Esta escala numérica, que proporciona puntuaciones respecto al nivel de vigilia y de sueño, se utiliza en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y también en los pacientes tratados mediante sedantes u opiáceos en otros contextos asistenciales. En su aplicación, lo primero es determinar si el paciente está despierto o dormido. Si el paciente está dormido, es necesario comprobar las posibilidades de despertarle. En los pacientes con puntuaciones de 2 mientras están despiertos o de 4 mientras están dormidos se ha alcanzado el nivel óptimo de sedación. Escala de Ramsay Puntuación Niveles en el paciente despierto Paciente ansioso y agitado, inquieto o ambos

1

Paciente colaborador, orientado y tranquilo

2

El paciente responde únicamente a las órdenes

3

Niveles en el paciente dormido El paciente muestra una respuesta rápida y enérgica frente a la aplicación de un golpe ligero sobre la glabela o como respuesta a un estímulo auditivo

4

El paciente muestra una respuesta lenta y débil frente a un golpe ligero sobre la glabela o a la aplicación de un estímulo auditivo intenso

5

El paciente no presenta ningún tipo de respuesta

6

Contraindicaciones de la analgesia epidural1,11 Contraindicaciones absolutas

t Rechazo del paciente t Infección en la zona en la que se

pretende la introducción del catéter

t Infección sistémica t Aumento de la presión intracraneal t Coagulopatía t Alergia frente a los anestésicos locales o los opiáceos

Contraindicaciones relativas

t Deformidad espinal (tal como escoliosis o espina bífida)

t Trastornos neurológicos (como

la esclerosis múltiple), dado que cualquier nuevo signo o síntoma neurológico se puede atribuir a la analgesia epidural

t Antecedentes de cirugía sobre la espalda (p. ej., fusión vertebral)

opiáceos y con los anestésicos locales, especialmente cuando se administran en la región lumbar. Si el catéter epidural se coloca en la región torácica disminuye el riesgo de retención urinaria14. Por esta razón, es necesario mantener una sonda vesical hasta que se interrumpe el tratamiento epidural11. Los anestésicos locales pueden causar déficits sensitivos y motores en los dermatomas que se pretende bloquear. Estos medicamentos también pueden causar bradicardia e hipotensión a consecuencia del bloqueo del sistema nervioso simpático. La toxicidad por los anestésicos locales puede tener lugar debido a la captación vascular de estos compuestos o a la inyección de los anestésicos locales en la circulación sistémica. Son signos y síntomas de toxicidad por los anestésicos locales los siguientes: parestesias periorales, acufenos, disgeusia, irritabilidad, temblor, convulsiones y arritmias cardiacas3,7,8,11. Los problemas relacionados con el catéter epidural son infrecuentes pero graves y consisten en la infección de la zona de introducción, el absceso epidural, el hematoma epidural y el síndrome de la cefalea tras la punción Nursing. 2012, Noviembre 11

de la duramadre7,15. A pesar de que la incidencia del hematoma epidural es inferior a un caso por cada 150.000 tratamientos, esta complicación tiene una gran importancia debido a que puede dar lugar a una lesión permanente de la médula espinal12,15. Valoración de enfermería Controle estrechamente a los pacientes tratados mediante analgesia epidural, con evaluación de los signos vitales, valoración de la intensidad del dolor y determinación de la puntuación de sedación y del grado de bloqueo motor y sensitivo6,15. (Véase el cuadro anexo Utilización de la escala de Ramsay para valorar el nivel de sedación.) Es importante descartar en cada paciente la aparición de signos y síntomas de las complicaciones asociadas al uso de la analgesia epidural, tal como hipotensión, náuseas y vómitos, retención urinaria y bloqueo motor8,15. En un paciente que experimenta hipotensión puede ser necesario incrementar la sueroterapia por vía intravenosa (i.v.), al tiempo que hay que definir la etiología de la hipotensión.

La analgesia epidural se debe aplicar en la proximidad de los nervios espinales que inervan los dermatomas que se corresponden con la zona en la que es necesario conseguir el alivio del dolor.

Por ejemplo, en un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente mediante anestesia epidural, la hipotensión puede ser secundaria al bloqueo del sistema nervioso simpático11,15. Las directrices de práctica clínica relativas a la prevención, detección y tratamiento de la depresión respiratoria cuando se aplican compuestos opiáceos sobre el neuroeje (por vías epidural o espinal) recomiendan la valoración de la frecuencia respiratoria, de la profundidad de los movimientos respiratorios, del grado de oxigenación (p. ej., mediante oximetría de pulso, cuando sea adecuado) y del nivel de conocimiento a lo largo de todo el periodo durante el que se aplica la perfusión13. La vigilancia del paciente tiene que ser continua durante los primeros 20 min tras el inicio de la analgesia epidural, y después de ello la monitorización debe tener lugar al menos cada hora durante las primeras 12 h, cada 2 h durante las 24 h siguientes y, finalmente, cada 4 h hasta que se interrumpe la perfusión epidural de opiáceos lipofílicos13. La monitorización de la concentración del dióxido de carbono al final del volumen corriente puede ser necesaria

Consideraciones de seguridad importantes Usted debe comprobar la seguridad del paciente mientras recibe la analgesia epidural. Los errores en la administración de los medicamentos constituyen el riesgo más significativo de la analgesia epidural. Los medicamentos a administrar por vías epidural e i.v. han sido confundidos en varias ocasiones; por ejemplo, la bupivacaína ha sido administrada erróneamente por vía i.v., y algunos medicamentos de uso por vía i.v. (como la vincristina) han sido administrados por vía epidural. La bupivacaína administrada por vía i.v. puede dar lugar a convulsiones, paro cardiovascular y muerte. Los medicamentos de uso por vía i.v. que son administrados erróneamente por vía epidural también pueden causar la muerte del paciente. Al administrar los analgésicos epidurales es necesario un control doble e independiente a la cabecera del paciente, para determinar que son correctos el paciente, el medicamento, la dosis y la concentración, la vía de administración y la tasa de administración, con el objetivo de prevenir los errores18. Las recomendaciones respecto a la práctica segura en lo relativo a la administración de la analgesia epidural son las siguientes:

t Solicitar que sea el servicio de farmacia el que prepare las perfusiones o comprobar la externalización de esta función. t Almacenar en localizaciones distintas las soluciones que se deben administrar por vía epidural y las que se deben utilizar por

vía i.v. Cuando las soluciones epidurales se utilizan en el área clínica, mantenerlas en una zona específica en la que se indique claramente este hecho. t Colocar en la parte anterior de los envases de las soluciones etiquetas claras en las que se indique, por ejemplo, “Utilización exclusiva por vía epidural”. Utilizar colores y diseños distintos para diferenciar las soluciones epidurales de las soluciones i.v. t Utilizar tubos de color amarillo sin puertos de inyección para la administración epidural, con objeto de diferenciarlos de los utilizados en la perfusión i.v. Etiquetar los tubos epidurales con la leyenda “Epidural”, algo que a menudo ya se hace en su proceso de fabricación. t Colocar las soluciones epidurales de manera que la etiqueta sea legible. t Controlar la evolución del paciente y descartar la aparición de reacciones adversas frente a la analgesia epidural. Conocer detalladamente el protocolo relativo al tratamiento de las reacciones adversas. t Llevar a cabo controles dobles e independientes a la cabecera del paciente respecto a todo lo relativo a la analgesia epidural.

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en los pacientes que reciben opiáceos por vía epidural y que muestran un riesgo elevado de depresión respiratoria. Esté preparado para administrar naloxona como medida de tratamiento de la depresión respiratoria grave inducida por opiáceos, si estuviera indicado13. Los pacientes tratados con anestésicos locales también deben ser valorados respecto a los signos y síntomas de toxicidad sobre el sistema nervioso central, tal como temblor, alteraciones visuales, acufenos y parestesias7,8. Valore las funciones sensitiva y motora con objeto de determinar el nivel de analgesia y de identificar con toda rapidez las posibles complicaciones como la perforación de la duramadre por el catéter o el hematoma o absceso epidurales6,15. En las situaciones en las que el apósito de la zona de introducción del catéter epidural no se cambia de manera sistemática, compruebe que se mantiene limpio, seco e intacto. Informe al anestesista de cualquier alteración (tal como el drenaje) que pueda indicar la pérdida de LCR o el desplazamiento del catéter. Si sospecha cualquier complicación relacionada con la perfusión del analgésico epidural, tiene que interrumpirla y establecer contacto inmediatamente con el anestesista o con el equipo sanitario de control del dolor4,11. (Véase el cuadro anexo Consideraciones de seguridad importantes.) Interrupción de la analgesia epidural La analgesia epidural se debe interrumpir cuando ya es posible controlar el dolor del paciente mediante la administración de analgésicos por vía oral, o bien cuando el paciente está experimentando reacciones adversas que no compensan los efectos beneficiosos, cuando la analgesia epidural no permite controlar

adecuadamente el dolor o cuando se modifica el estado clínico del paciente de manera que aumentan los riesgos de complicaciones asociadas al mantenimiento de la analgesia epidural (p. ej., necesidad de administración de anticoagulantes al paciente)6. Usted tiene que determinar el estado de la coagulación de su paciente antes de eliminar el catéter epidural. Si el paciente está recibiendo un anticoagulante, la retirada del catéter se debe llevar a cabo en coordinación cronológica con la administración y con el tipo de anticoagulante prescrito (véanse las directrices de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)12. Ante todo, la seguridad El conocimiento del mecanismo de acción de la analgesia epidural y de la forma de valorar a los pacientes permite al profesional de enfermería cuidar de sus pacientes a tiempo y con seguridad. N BIBLIOGRAFÍA 1. Schwartz AJ. Learning the essentials of epidural anesthesia. Nursing. 2006;36(1):44-49. 2. Pasero C, Eksterowicz N, Primeau M, Cowley C. Registered nurse management and monitoring of analgesia by catheter techniques: position statement. Pain Manag Nurs. 2007;8(2):48-54. 3. Bernard CM. Epidural and spinal anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, eds. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 4. McCaffery M. Basic mechanisms underlying the causes and effects of pain. In: Pasero C, McCaffery M, eds. Pain Assessment and Pharmacologic Management. St. Louis, MO: Mosby; 2011. 5. Breivik H. Local anesthetic blocks and epidurals. In: McMahon SB, Koltzenburg M, eds. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006.

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Mona Sawhney es enfermera (NP) en el servicio de control del dolor agudo en el North York General Hospital, en Toronto (Ontario, Canadá).

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La autora y los editores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.

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