Analgésie après chirurgie du genou

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Lettres a la redaction

deux cas cliniques d&its datent de quelques mois, et ce n’est que par la suite que la pratique de la RPC a CtC debutee dan notre institution. Les arguments de Mercier et al, exposes lors de la 5” session regionale de l’European Society of Regional Anaesthesia qui s’est tenue le 9 dtcembre 1995 B Rennes, qui preconisent l’association de 2,5 mg de byupivacame a 5 l.tg de sufentanil par voie intrathecale en tours de travail nous ont convaincus. Nous allons modifier notre attitude clinique en ce sens. Nous serons cependant plus nuances, en ce qui concerne les deux cas cliniques d&its. En effet, l’absence totale de bloc moteur ne peut &tre assurte lorsque l’on associe 2,5 mg de bupivacai’ne au sufentanil puisque Collis et al [l] en trouventjusqu’a4 %. Le m&me auteur [2], dans une autre etude, met en evidence 12 % de cas de faiblesse transitoire des membres inferieurs pouvant durer jusqu’a 1 heure. Or, pour l’expulsion par voie basse lors d’une presentation par le siege ou d’une grossesse gemellaire, il est imperatif d’tviter le moindre bloc moteur, serait-il minime. La dose de 25 mg de bupivacaine ne permet pas de l’assurer, si elle est injectee associee a du sufentanil dans l’heure qui precede l’expulsion. 11serait probablement plus sage, dans ces conditions, de n’associer que 1 mg de bupivacai’ne, puisque Joos et al [3], apres avoir utilise cette dose chez 640 parturientes en travail, n’ont observe aucun bloc moteur. I Collis RE, Baxandal ML, Srikantharajah ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural (CSE) analgesia: technique, mangement, and outcome of 300 mothers. Int J Obstet Anesth 1994;3:75-81 2 Collis RE, Davis DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standart epidural analgesia during labour. Loncet 1995;3445:1413-6 3 Joos S, Servais R, Van Steenberge A. Sequential spinal epidural analgesia for pain relief in labour. An audit of 620 parturients. Inr J Obstet Anesth 1995;4:155-7 Ann Fr Anesth R&km

1996;15:689-690

AnalgCsie aprh chirurgie

du genou

G Mahoudeau, S Fournier, E Gaertner Service d’anesth&ie et de rkanimation, h@ifal de Hautepierre, avenue Molit?re, 67098 Strasbourg cedex, France

Les indications preferentielles de l’analgesie controlee par le patient (ACP) en orthopedic-traumatologie retenues par Grouille et al [l] nous paraissent discutables. Si l’utilisation de I’ACP apt& la chirurgie du rachis est incontournable, la douleur apres la chirurgie du genou (ligamentoplastie, arthrolyse avec mobilisation precoce,

prothitse totale) est bien maitriste par un bloc plexique. Dans ces indications, nous pratiquons avant le debut de l’acte chirurgical, soit un bloc du compartiment iliofascial selon la technique d&rite par Dallens [2], soit un bloc <<3 en 1 B selon Winnie [3], suivi de la mise en place d’un catheter. L’analgesie est entretenue par des injections de bupivacai’ne a 0,25 % adrenalinee a l/200 000 (20 mL toutes les 8 heures). Les avantages de cette technique sont nombreux. La mise en place du catheter est simple (recherche des deux ressauts a la ponction ou neurostimulation). Le taux de succbs clinique est tleve, superieur a 90 %. Si l’intervention est realisee sous anesthesie g&&ale, la dose peroperatoire de morphinique peut &tre reduite. L’analgtsie des premiers jours est assur& sans retentissement sur les fonctions cardiovasculaire et respiratoire, permettant egalement la r&ducation precoce dans d’excellentes conditions. Les inconvenients sont mineurs. L’absence d’analgesie est rapidement reconnue et necessite le retrait du catheter, suivi dune nouvelle mise en place. Les complications semblent tares [4], mais des evaluations prospectives incluant un grand nombre de patients restent a realiser. Une douleur residuelle a la face posterieure du genou (territoire dependant du plexus sacre) est frequente, necessitant l’adjonction par voie parent&ale de proparac&amol et/au de ketoprofene. Les etudes comparatives ont montre que l’analgesie plexique precedemment d&rite et entretenue par des anesthtsiques locaux ttait aussi efficace que de fortes doses de morphine par voie p&idurale, mais avec moins d’effets indesirables [5], et qu’elle permettait une nette reduction de la consommation de morphine par voie parent&ale [6,7]. Considerant les avantages du bloc plexique (bonne efficacite, simplicite de mise en place, faible coQt, optimisation de la reeducation) il nous semble done que I’ACP n’est pas une indication de premiere intention apres la chirurgie du genou. Grouille D, Orsel I, Benrhtiem M, Karoutsos S. Recherche des indications preferentielles de l’analgesie contrijl&e par le patient en orthopedie-tmumatologie [lettre]. Ann Fr Anesth Remzim 1996; 15:228 Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A.Comparison of the fascia iliacacompartment block with the 3-in- 1 blockin children. Anesrh Analg 1989;69:705-13 Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia : The << 3 in -1 block >> Anesth Analg 1973;52:989-96 Lynch J, Trojan S, Arhelger S, Krings-Ernst 1. Intermittent femoral nerve blockade for anterior cruciate ligament repair. Use of a catheter technique in 208 patients. Acta Anaesthesiol Belg 199 1;42:207- 12 SchultzP, Anker-Moller E, Dahl JB, Christensen EF, Spangsberg N, Fauno P. Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacdne versus epidural morphine. Reg Anesth 1991;16:34-7 Serpell MG, Millar FA, Thomson MF. Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46:275-7 Edwards ND, Wright EM. Continuous low-dose 3-u-l nerve

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Lettres ?I la r&hction blockade for postoperative pain relief ment. Anesth Analg 1992;75:265-7

after total knee replace-

Ann Fr Anesth Re’anim 1996;15:69@491

Reponse D Grouille Dipartement d’anesth~sie-r~cuzimarivn chirurgicale, h@itul universitaire Dupuytren, 87042 Limoges cedex, France

Nous vous remercions de ces remarques pertinentes. Ces techniques sont en effet t&s seduisantes. 11est cependant bon de preciser que notre demarche s’inscrivait dans un contexte tres general d’implantation de l’analgesie contr6lee par le patient (ACP) dans un service d’orthopedie, ou le protocole d’analgesie postoperatoire <(toute chirurgie >Fetait fonde’ jusqu’alors sur l’administration de morphine par voie sous-cutanee. D’aprbs notre travail, on ne peut pas considerer que L’ACP ait etC mise en Cchec apres chirurgie du genou, en particulier apres ligamentoplastie. Par ailleurs, comme vous le signalez fort justement, now manquons a l’heure actuelle d’etudes prospectives et comparatives, portant sur un grand nombre de patients, qui permettent de disqualifier I’ACP au profit des anesthesies locoregionales des membres inferieurs dam ces indications. En revanche, selon notre experience, les douleurs provoquees par la chirurgie la plus algogene du genou, a savoir les arthrolyses suivies de mobilisation precoce, s’avbrent insuffisamment soulagees par I’ACP ou par le bloc crural continu, m&me associe a la morphine par voie sous-cutanee. C’est pourquoi, une etude est en tours dans notre service associant bloc crural continu et ACP. Les premiers resultats sont tres encourageants.

ou de conflit, demeurent une aventure pendant laquelle la poursuite des therapeutiques reste un defi. Dans cette optique, nous rapportons notre experience de l’utilisation de seringues autopropulsees InfusorTM (Disetronic medical systems, Burgdorf, Suisse ; distributeur fran9ais : Medick SA ; certificat CE : G194 12 10522 005) au sein d’une antenne chirurgicale installee en Bosnie. Cette seringue, a usage unique, entre dans la categorie des <( diffuseurs de medicaments >j. Elle assure un debit constant grace a son piston mQ par un gaz sous pression, resultant d’une reaction entre electrolytes contenus dans une micropile. Trois contenances sont disponibles (10, 20 et 60 mL), le choix de la t&e de seringue determinant la duree de l’infusion (8 a 24 heures) ; il est ainsi possible d’obtenir des debits constants de 0,4 mL,h-’ (10 mL /24 h) a 75 mL.h-i (60 mL /8 h). Les avantages que nous y avons trouve sont : debit constant assure saris aucune manipulation, quelles que soient les conditions de 1’Evasan ; affranchissement total de toute source d’energie electrique exterieure ; absence d’interference avec l’electronique des dronefs ; faible encombrement. Les limites rencontrees sont : debit non modifiable, sinon en changeant de seringue et impossibilite de delivrer un bolus ; au contraire risque de delivrance d’un bolus en cas d’obstruction temporaire, mais suffisamment prolongee de la tubulure. Dans notre experience, nous disposions de seringues de 20 mL utilisables sur 8 heures (25 mL.h-i) ou 24 heures (0,s mL,h-I) ; le volume delivre (marquage horaire de l’avance du piston) a toujours CtC conforme au volume prevu sauf pendant la premiere demi-heure d’utilisation oti il etait inferieur. Si l’analgesie postoptratoire a constitut notre principale utilisation, les indications potentielles sont beaucoup plus larges. Ann Fr Anesth RPanim

1996;15:691

Ann Fr Atzesth Recuzim 1996; 15:

PyklonCphrites A candida Seringues autopropulskes non klectriques et kvacuation sanitaire G Donnard’, JP Crenn’, H Astie? ‘D&uternertts d’cute.~tlzPsie-reutlimatiorz, HIA Suinte-Anne, 83800 Toulon Nuval ;‘HIA LavPrutl, bd Luv~ran. 13013 Marseille, France

Les evacuations sanitaires (Evasan), a partir de structures isolees pour des raisons gtographiques, climatiques

S Kernbaumi, R Chiche*, JP Desgre?, F Le Goaziou3, J Le Houelleur3 ‘M&decine intense, Zurologie, 63, boulevard Victor-Hugo,

~a,lestl~~.~iologie, hijpital 92200 Neuilly-sur-Seine.

am~ricain. Frunce

Les mycoses sont de plus en plus frtquentes ; cependant I’atteinte r&ale par un candida est tres rare [l-3]. Nous rapportons ici trois observations. Une femme de 79 ans, ayant un diabbte trait6 par un sulfamide, une insuffisance r&ale et une septicernie recente a staphylocoque dare traitde par vancomycine,