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Análisis de la sonoanatomía de los plexos nerviosos mediante telemedicina desde una zona de combate
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(2):111---118
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CARTAS AL DIRECTOR Análisis de la sonoanatomía de los plexos nerviosos mediante telemedicina desde una zona de combate Analysis of the sono-anatomy of the nerve plexus using telemedicine from a combat zone Sr. Director: La telemedicina se puede definir como una «medicina practicada a distancia mediante el uso de las telecomunicaciones». Esta capacidad es tremendamente valiosa, especialmente en situaciones de aislamiento geográfico, cuando hay poco personal sanitario o donde es necesaria la colaboración de otros médicos especialistas. Dichas variables pueden ser frecuentes en catástrofes naturales, emergencias humanitarias o conflictos bélicos1,2 . En la actualidad, efectivos del Cuerpo Militar de Sanidad espa˜ nol se encuentran desplegados en diferentes zonas de operaciones, destacamentos y buques de la Armada. Desde 1996 cuentan con sistemas de telemedicina que les permiten obtener apoyo técnico y médico especializado desde el Servicio de Telemedicina del Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla de Madrid. Las Fuerzas Armadas espa˜ nolas han normalizado el material sanitario que se emplea en telemedicina (monitor de constantes vitales, ecógrafo, oftalmoscopio, otorrinoscopio, dermatoscopio, microscopio y la capacidad de enviar diferentes pruebas de imagen ---radiografía o TAC---) en una torre-arcón aerotransportable que disminuye el desgaste del material inherente a una zona de combate2,3 . Desde marzo de 2003 hasta este momento en el Servicio de Telemedicina se han realizado 4.878 teleconsultas, solicitadas desde 4 océanos y 5 continentes. Con el objetivo de analizar mediante ecografía la anatomía de los plexos nerviosos (a nivel interescalénico, axilar y femoral) para valorar un bloqueo regional, en un lugar remoto y tutorizado por telemedicina, se solicitaron las autorizaciones del modelo, del personal participante y de las autoridades militares involucradas. Se colocó a un voluntario sano (varón, 24 a˜ nos, 174 cm, 71 Kg) en decúbito supino sobre una cama del hospital
militar espa˜ nol de Herat (Afganistán). Un anestesiólogo procedió a la realización de ecografías de los plexos nerviosos interescalénico, axilar y femoral empleando un ecógrafo portátil (SonoSite® 180 plus, SonoSite, Inc., Washington, EE.UU.) con transductor lineal (L38/10-5 MHz de 38 mm). Este dispositivo estaba enlazado por cable con una torre de telemedicina (ubicada en la misma sala de hospitalización) que integra un sistema TM-64 y que permitió el envío de las imágenes ecográficas obtenidas con 400 KB/s de ancho de banda hasta el satélite espa˜ nol SECOMSAT, localizado en una órbita geoestacionaria a 36.000 Km de la superficie terrestre. Desde allí las imágenes fueron remitidas hasta el Servicio de Telemedicina del Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla de Madrid, donde se valoraron, sin encontrar apenas diferencias con las obtenidas a pie de cama. Este procedimiento fue realizado en tiempo real con un retardo de transmisión de 300 ms (5.700 km de distancia), permitiendo establecer satisfactoriamente una adecuada teleconsulta (fig. 1). El sistema permite recibir las imágenes ecográficas y, al mismo tiempo, visualizar la posición de la sonda sobre el paciente. Asimismo, desde el hospital de referencia, a través de imagen, sonido y trazo electrónico, es posible identificar las distintas estructuras anatómicas, el punto de punción de la aguja y los lugares de administración del anestésico local, facilitando enormemente la ejecución de la maniobra. Aunque la limitación del estudio es que no se llegó a completar la técnica de anestesia regional, la imagen ecográfica obtenida contaba con la calidad suficiente como para poder realizar un bloqueo periférico teletutorizado desde Madrid. Este procedimiento requiere su aprendizaje, grado de experiencia y que los intervinientes conozcan un lenguaje o comandos convenidos (rotar, angular, bascular, trasladar, comprimir, relajar, congelar, punción en plano, fuera de plano, visión sobre eje corto, visión sobre eje largo, etc.), el manejo del ecógrafo y las particularidades de la técnica de anestesia regional ecoguiada desde un punto de vista teórico y práctico con antelación suficiente al despliegue en zonas de operaciones para incrementar la capacidad del operador. Los autores opinamos que el empleo de la telemedicina puede ser de gran utilidad en la realización de técnicas de anestesia regional u otros procedimientos como el eco-FAST o el acceso venoso central o periférico en situaciones de aislamiento, en lugares remotos, catástrofes naturales o zonas de combate.
0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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CARTAS AL DIRECTOR
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Figura 1 Realización de una ecografía de plexos nerviosos en el hospital militar espa˜ nol de Herat (Afganistán). Las imágenes A, B y C muestran los plexos interescalénico, axilar y femoral, respectivamente, visualizadas en Afganistán (1) y en Espa˜ na (2).
Bibliografía 1. Irizarry D, Wadman MC, Bernhagen MA, Miljkovic N, Boedeker BH. Using the Battlefield Telemedicine System (BTS) to train deployed medical personnel in complicated medical tasks - A proof of concept. Stud Health Technol Inform. 2012;173:215--7.
2. Abadia de Barbara A, Nicholas IV TA, del Real Colomo A, Boedeker D, Bernhagen MA, Hillan Garcia L, et al. Virtual simulation training using the Storz C-HUB to support distance airway training for the Spanish Medical Corps and NATO patners. En: Global Telehealth; 2012. p. 1---9. 3. Rodríguez A. TM-64: el sistema de telemedicina empleado nol en Afganistán. Rev Aero Astro. por el contingente espa˜ 2004;4:314---8.
CARTAS AL DIRECTOR R. Navarro Suay a,∗ , S. Castillejo Pérez a , J.R. Campillo Laguna b y A. Hernández Abadía de Barbará c a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, Espa˜ na b Servicio de Telemedicina, Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, Espa˜ na
Anafilaxia intraoperatoria por betalactámicos en una paciente hipertensa tratada con antagonistas de los receptores de angiotensina ii y betabloqueantes Intraoperative anaphylaxis due to beta-lactams in a hypertensive patient on angiotensin ii receptor antagonists and beta-blockers Sr. Director: La anafilaxia perioperatoria es una reacción alérgica grave, de inicio brusco, multisistémica y que pone en peligro la vida del paciente. La incidencia estimada es de 1/5.000 a 1/20.000 anestesias y la mortalidad del 3-10%. La clasificación de la gravedad según las manifestaciones clínicas que origina se agrupan en 5 grados (I: signos cutáneos generalizados, como eritema o urticaria con o sin angioedema; II: signos cutáneos acompa˜ nados de afectación multiorgánica moderada, como hipotensión, taquicardia e hiperreactividad bronquial; III: afectación multiorgánica grave subsidiaria de tratamiento específico, como shock, taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo; los signos cutáneos pueden únicamente aparecer una vez se haya recuperado la presión arterial (PA); IV: parada cardíaca o respiratoria; V: muerte). El diagnóstico se sustenta en pruebas de laboratorio inmediatas y tardías. La actitud terapéutica se basa en varias líneas de tratamiento: adrenalina, glucocorticoides, antihistamínicos, 2 agonistas y vasopresores1---5 . Presentamos el caso de una paciente de 65 a˜ nos (70 Kg, 165 cm, ASA II) diagnosticada de un carcinoma lobulillar infiltrante en la mama derecha que se programó para la realización de una mastectomía y reconstrucción mamaria. Sus principales antecedentes médico-quirúrgicos eran hipertensión, dislipidemia, colecistectomía y ooforectomía bilateral. Se encontraba en tratamiento con losartán (previamente enalapril, que fue suspendido por provocar tos y sensación de cuerpo extra˜ no faríngeo), bisoprolol fumarato y simvastatina, medicación administrada la ma˜ nana de la intervención quirúrgica. La paciente no refería alergias medicamentosas. Siguiendo el protocolo de nuestro hospital se administraron de forma profiláctica 2 g de amoxicilina-clavulánico, iniciándose su perfusión 30 min antes de comenzar la
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Estado Mayor del Ejército, Madrid, Espa˜ na
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: r navarro [email protected] (R. Navarro Suay). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.05.004
cirugía. Tras 3 min de desnitrogenización con FiO2 0,8 se obtuvo una saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del 100%. Se realizó la inducción anestésica con 3 mg de midazolam, 0,7 mg de atropina, 150 g de fentanilo, 140 mg de propofol y 10 mg de cisatracurio. Se aisló la vía aérea con tubo endotraqueal de 7,5 mm, consiguiendo una correcta curva de capnografía. El mantenimiento anestésico se realizó con una mezcla de O2 -aire (FiO2 0,45), ajustando el volumen minuto para conseguir un EtCO2 entre 30 y 35 mmHg y con la concentración alveolar mínima de sevoflurano necesaria para obtener un Et de este anestésico de 2%. A los 17 min de la inducción, la paciente presentó un descenso brusco del EtCO2 de 31 a 7 mmHg con una disminución en la saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría hasta un 90%, acompa˜ nado de taquicardia (110 lpm) e hipotensión (78/44 mmHg). En la auscultación no se encontraron roncus ni sibilancias. Se evidenció un discreto eritema facial, sin presencia de habones cutáneos. Se estableció un diagnóstico diferencial entre tromboembolismo pulmonar y anafilaxia. Como medidas iniciales se incrementó la FiO2 , se colocó una vía venosa central y un segundo acceso venoso periférico (16 G), se monitorizó de forma invasiva la PA, se realizó gasometría arterial (pH: 7,19, pO2 : 431 mmHg, pCO2 : 51 mmHg, EB: −6 mmol/l) y se solicitó apoyo a otro anestesiólogo. En el ecocardiograma transtorácico apareció una contractilidad normal, sin signos de hipertensión pulmonar y sin valvulopatías, por lo que se descartó en un principio tromboembolismo pulmonar. Asimismo, se suspendió la perfusión de amoxicilina-clavulánico, se envió muestra para la medición de triptasa sérica (resultado de 49 g/ml después de transcurrir varias horas desde su extracción [valor normal: menor de 18 g/ml]) y se administraron 10 mg de clorfeniramina iv, 8 mg de dexametasona iv y 100 mg de hidrocortisona iv. A los 70 min de la inducción, después de comenzar la fluidoterapia con coloides (500 ml) y tras la administración de varios bolos de 0,1 mg de fenilefrina iv, que no fueron suficientes para obtener una estabilidad hemodinámica completa (PA aproximada 100/50 mmHg, FC: 105 lpm, saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del 95%), se inició perfusión de noradrenalina. Después de realizar la mastectomía, se decidió no continuar con la reconstrucción mamaria prevista y el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos en ventilación mecánica, encontrándose en ese momento la paciente con un eritema generalizado y estable desde un punto de vista respiratorio, hemodinámico y metabólico. Durante el ingreso en esta unidad la paciente fue extubada sin incidencias y se consiguió la retirada de aminas vasoactivas por mantener cifras tensionales (PA media 85 mmHg) con un adecuado ritmo de diuresis. Sin embargo,
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CARTAS AL DIRECTOR Análisis de la sonoanatomía de los plexos nerviosos mediante telemedicina desde una zona de combate Analysis of the sono-anatomy of the nerve plexus using telemedicine from a combat zone Sr. Director: La telemedicina se puede definir como una «medicina practicada a distancia mediante el uso de las telecomunicaciones». Esta capacidad es tremendamente valiosa, especialmente en situaciones de aislamiento geográfico, cuando hay poco personal sanitario o donde es necesaria la colaboración de otros médicos especialistas. Dichas variables pueden ser frecuentes en catástrofes naturales, emergencias humanitarias o conflictos bélicos1,2 . En la actualidad, efectivos del Cuerpo Militar de Sanidad espa˜ nol se encuentran desplegados en diferentes zonas de operaciones, destacamentos y buques de la Armada. Desde 1996 cuentan con sistemas de telemedicina que les permiten obtener apoyo técnico y médico especializado desde el Servicio de Telemedicina del Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla de Madrid. Las Fuerzas Armadas espa˜ nolas han normalizado el material sanitario que se emplea en telemedicina (monitor de constantes vitales, ecógrafo, oftalmoscopio, otorrinoscopio, dermatoscopio, microscopio y la capacidad de enviar diferentes pruebas de imagen ---radiografía o TAC---) en una torre-arcón aerotransportable que disminuye el desgaste del material inherente a una zona de combate2,3 . Desde marzo de 2003 hasta este momento en el Servicio de Telemedicina se han realizado 4.878 teleconsultas, solicitadas desde 4 océanos y 5 continentes. Con el objetivo de analizar mediante ecografía la anatomía de los plexos nerviosos (a nivel interescalénico, axilar y femoral) para valorar un bloqueo regional, en un lugar remoto y tutorizado por telemedicina, se solicitaron las autorizaciones del modelo, del personal participante y de las autoridades militares involucradas. Se colocó a un voluntario sano (varón, 24 a˜ nos, 174 cm, 71 Kg) en decúbito supino sobre una cama del hospital
militar espa˜ nol de Herat (Afganistán). Un anestesiólogo procedió a la realización de ecografías de los plexos nerviosos interescalénico, axilar y femoral empleando un ecógrafo portátil (SonoSite® 180 plus, SonoSite, Inc., Washington, EE.UU.) con transductor lineal (L38/10-5 MHz de 38 mm). Este dispositivo estaba enlazado por cable con una torre de telemedicina (ubicada en la misma sala de hospitalización) que integra un sistema TM-64 y que permitió el envío de las imágenes ecográficas obtenidas con 400 KB/s de ancho de banda hasta el satélite espa˜ nol SECOMSAT, localizado en una órbita geoestacionaria a 36.000 Km de la superficie terrestre. Desde allí las imágenes fueron remitidas hasta el Servicio de Telemedicina del Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla de Madrid, donde se valoraron, sin encontrar apenas diferencias con las obtenidas a pie de cama. Este procedimiento fue realizado en tiempo real con un retardo de transmisión de 300 ms (5.700 km de distancia), permitiendo establecer satisfactoriamente una adecuada teleconsulta (fig. 1). El sistema permite recibir las imágenes ecográficas y, al mismo tiempo, visualizar la posición de la sonda sobre el paciente. Asimismo, desde el hospital de referencia, a través de imagen, sonido y trazo electrónico, es posible identificar las distintas estructuras anatómicas, el punto de punción de la aguja y los lugares de administración del anestésico local, facilitando enormemente la ejecución de la maniobra. Aunque la limitación del estudio es que no se llegó a completar la técnica de anestesia regional, la imagen ecográfica obtenida contaba con la calidad suficiente como para poder realizar un bloqueo periférico teletutorizado desde Madrid. Este procedimiento requiere su aprendizaje, grado de experiencia y que los intervinientes conozcan un lenguaje o comandos convenidos (rotar, angular, bascular, trasladar, comprimir, relajar, congelar, punción en plano, fuera de plano, visión sobre eje corto, visión sobre eje largo, etc.), el manejo del ecógrafo y las particularidades de la técnica de anestesia regional ecoguiada desde un punto de vista teórico y práctico con antelación suficiente al despliegue en zonas de operaciones para incrementar la capacidad del operador. Los autores opinamos que el empleo de la telemedicina puede ser de gran utilidad en la realización de técnicas de anestesia regional u otros procedimientos como el eco-FAST o el acceso venoso central o periférico en situaciones de aislamiento, en lugares remotos, catástrofes naturales o zonas de combate.
0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Figura 1 Realización de una ecografía de plexos nerviosos en el hospital militar espa˜ nol de Herat (Afganistán). Las imágenes A, B y C muestran los plexos interescalénico, axilar y femoral, respectivamente, visualizadas en Afganistán (1) y en Espa˜ na (2).
Bibliografía 1. Irizarry D, Wadman MC, Bernhagen MA, Miljkovic N, Boedeker BH. Using the Battlefield Telemedicine System (BTS) to train deployed medical personnel in complicated medical tasks - A proof of concept. Stud Health Technol Inform. 2012;173:215--7.
2. Abadia de Barbara A, Nicholas IV TA, del Real Colomo A, Boedeker D, Bernhagen MA, Hillan Garcia L, et al. Virtual simulation training using the Storz C-HUB to support distance airway training for the Spanish Medical Corps and NATO patners. En: Global Telehealth; 2012. p. 1---9. 3. Rodríguez A. TM-64: el sistema de telemedicina empleado nol en Afganistán. Rev Aero Astro. por el contingente espa˜ 2004;4:314---8.
CARTAS AL DIRECTOR R. Navarro Suay a,∗ , S. Castillejo Pérez a , J.R. Campillo Laguna b y A. Hernández Abadía de Barbará c a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, Espa˜ na b Servicio de Telemedicina, Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, Espa˜ na
Anafilaxia intraoperatoria por betalactámicos en una paciente hipertensa tratada con antagonistas de los receptores de angiotensina ii y betabloqueantes Intraoperative anaphylaxis due to beta-lactams in a hypertensive patient on angiotensin ii receptor antagonists and beta-blockers Sr. Director: La anafilaxia perioperatoria es una reacción alérgica grave, de inicio brusco, multisistémica y que pone en peligro la vida del paciente. La incidencia estimada es de 1/5.000 a 1/20.000 anestesias y la mortalidad del 3-10%. La clasificación de la gravedad según las manifestaciones clínicas que origina se agrupan en 5 grados (I: signos cutáneos generalizados, como eritema o urticaria con o sin angioedema; II: signos cutáneos acompa˜ nados de afectación multiorgánica moderada, como hipotensión, taquicardia e hiperreactividad bronquial; III: afectación multiorgánica grave subsidiaria de tratamiento específico, como shock, taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo; los signos cutáneos pueden únicamente aparecer una vez se haya recuperado la presión arterial (PA); IV: parada cardíaca o respiratoria; V: muerte). El diagnóstico se sustenta en pruebas de laboratorio inmediatas y tardías. La actitud terapéutica se basa en varias líneas de tratamiento: adrenalina, glucocorticoides, antihistamínicos, 2 agonistas y vasopresores1---5 . Presentamos el caso de una paciente de 65 a˜ nos (70 Kg, 165 cm, ASA II) diagnosticada de un carcinoma lobulillar infiltrante en la mama derecha que se programó para la realización de una mastectomía y reconstrucción mamaria. Sus principales antecedentes médico-quirúrgicos eran hipertensión, dislipidemia, colecistectomía y ooforectomía bilateral. Se encontraba en tratamiento con losartán (previamente enalapril, que fue suspendido por provocar tos y sensación de cuerpo extra˜ no faríngeo), bisoprolol fumarato y simvastatina, medicación administrada la ma˜ nana de la intervención quirúrgica. La paciente no refería alergias medicamentosas. Siguiendo el protocolo de nuestro hospital se administraron de forma profiláctica 2 g de amoxicilina-clavulánico, iniciándose su perfusión 30 min antes de comenzar la
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Estado Mayor del Ejército, Madrid, Espa˜ na
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: r navarro [email protected] (R. Navarro Suay). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.05.004
cirugía. Tras 3 min de desnitrogenización con FiO2 0,8 se obtuvo una saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del 100%. Se realizó la inducción anestésica con 3 mg de midazolam, 0,7 mg de atropina, 150 g de fentanilo, 140 mg de propofol y 10 mg de cisatracurio. Se aisló la vía aérea con tubo endotraqueal de 7,5 mm, consiguiendo una correcta curva de capnografía. El mantenimiento anestésico se realizó con una mezcla de O2 -aire (FiO2 0,45), ajustando el volumen minuto para conseguir un EtCO2 entre 30 y 35 mmHg y con la concentración alveolar mínima de sevoflurano necesaria para obtener un Et de este anestésico de 2%. A los 17 min de la inducción, la paciente presentó un descenso brusco del EtCO2 de 31 a 7 mmHg con una disminución en la saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría hasta un 90%, acompa˜ nado de taquicardia (110 lpm) e hipotensión (78/44 mmHg). En la auscultación no se encontraron roncus ni sibilancias. Se evidenció un discreto eritema facial, sin presencia de habones cutáneos. Se estableció un diagnóstico diferencial entre tromboembolismo pulmonar y anafilaxia. Como medidas iniciales se incrementó la FiO2 , se colocó una vía venosa central y un segundo acceso venoso periférico (16 G), se monitorizó de forma invasiva la PA, se realizó gasometría arterial (pH: 7,19, pO2 : 431 mmHg, pCO2 : 51 mmHg, EB: −6 mmol/l) y se solicitó apoyo a otro anestesiólogo. En el ecocardiograma transtorácico apareció una contractilidad normal, sin signos de hipertensión pulmonar y sin valvulopatías, por lo que se descartó en un principio tromboembolismo pulmonar. Asimismo, se suspendió la perfusión de amoxicilina-clavulánico, se envió muestra para la medición de triptasa sérica (resultado de 49 g/ml después de transcurrir varias horas desde su extracción [valor normal: menor de 18 g/ml]) y se administraron 10 mg de clorfeniramina iv, 8 mg de dexametasona iv y 100 mg de hidrocortisona iv. A los 70 min de la inducción, después de comenzar la fluidoterapia con coloides (500 ml) y tras la administración de varios bolos de 0,1 mg de fenilefrina iv, que no fueron suficientes para obtener una estabilidad hemodinámica completa (PA aproximada 100/50 mmHg, FC: 105 lpm, saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del 95%), se inició perfusión de noradrenalina. Después de realizar la mastectomía, se decidió no continuar con la reconstrucción mamaria prevista y el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos en ventilación mecánica, encontrándose en ese momento la paciente con un eritema generalizado y estable desde un punto de vista respiratorio, hemodinámico y metabólico. Durante el ingreso en esta unidad la paciente fue extubada sin incidencias y se consiguió la retirada de aminas vasoactivas por mantener cifras tensionales (PA media 85 mmHg) con un adecuado ritmo de diuresis. Sin embargo,