Análisis del impacto presupuestario de la implantación de medidas de ahorro de sangre en cirugía de urgencia

ORIGINALES Análisis del impacto presupuestario de la implantación de medidas de ahorro de sangre en cirugía de urgencia

164.994

Mónica Izuel Ramia, Manuel Gómez Barreraa, Isabel Villar Fernándeza, María José Rabanaque Hernándezb, Jorge Cuenca Espiérrezc y José Antonio García-Erced a

Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Departamento de Microbiología. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. d Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. b

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es estudiar la relación coste-efectividad y el impacto presupuestario que supone para un hospital el establecimiento de un programa de ahorro de sangre alogénica en pacientes ancianos intervenidos quirúrgicamente de fractura de cadera pertrocantérea. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyó 2 grupos de pacientes. Grupo 1: pacientes sin tratamiento farmacológico de la anemia perioperatoria o que recibieron hierro oral; y Grupo 2: pacientes incluidos en un programa de ahorro de sangre con criterios transfusionales restrictivos y tratamiento con hierro sacarato intravenoso y epoetina alfa. Se definieron como parámetros de efectividad el porcentaje de transfusiones y el número de concentrados de hematíes transfundidos, la duración de la estancia postoperatoria y el porcentaje de infección hospitalaria. Los costes de tratamiento se calcularon usando el precio de venta a farmacia (PVF) de los fármacos y los costes de unidades de sangre transfundidas y cruzadas en el año 2003 según tarifas oficiales. Se utilizó el año 2003 para establecer la población prevalente. RESULTADOS: Se incluyó a 144 pacientes estudiados de marzo a septiembre de 2003 (101 en el grupo 1 y 43 en el grupo 2). Ambos grupos fueron comparables en sexo, edad, tiempo prequirúrgico, riesgo quirúrgico (ASA) y valores de hemoglobina al ingreso. Los pacientes incluidos en el programa de ahorro de sangre recibieron menos transfusiones y presentaron menos infecciones, aunque la estancia posquirúrgica fue similar en ambos grupos. El impacto presupuestario fue 239.148 euros (intervalo de confianza [IC] del 95%, 202.312-311.980 euros) en el grupo 1 y 311.980 euros (IC del 95%, 275.288-348.672 euros) en el programa de ahorro de sangre. La generalización del ahorro de sangre a toda la población prevalente en 2003 (400 pacientes) supondría un aumento medio de costes para el hospital de 72.832 euros, se evitaría transfusiones a 92 pacientes y se ahorraría 328 concentrados de hematíes y 70 infecciones hospitalarias. CONCLUSIONES: El aumento en el gasto que implica la generalización del uso del hierro sacarato intravenoso y la epoetina alfa no se considera especialmente gravoso para el presupuesto del hospital. Este incremento en el coste evita transfusiones sanguíneas, bolsas de sangre e infecciones hospitalarias, pero no queda del todo claro en qué supuestos disminuye la estancia media, punto que se debería analizar con estudios prospectivos o de mayor tamaño muestral. Palabras clave: Análisis de impacto presupuestario. Fractura de cadera. Epoetina alfa. Hierro intravenoso. Coste-efectividad. Programa de ahorro de sangre. Criterios restrictivos.

Budget impact analysis of a blood saving program for urgent traumatological surgery BACKGROUND AND OBJETIVE: To assess the cost-effectiveness and the budget impact of a Blood Saving Program (BSP) in patients older than 65 undergoing perthrocanteric hip fracture surgery. PATIENTS AND METHOD: Two groups of patients with perthrocanteric fracture were included. Group 1: patients not receiving treatment for perisurgical anaemia or treated with oral iron; Group 2: patients included in a BSP (treatment with endovenous iron sucrose and alfa epoetin, plus restrictive transfusional criteria). Effectiveness issues were: transfusion rate and number of red blood cell units transfused, length of postoperative stay and infection rate. Treatment cost was calculated using drug and transfused red blood cell unit prizes in 2003. We calculated potential patient population according to 2003 data. RESULTS: 144 patients were included, 43 of which were in the BSP. Both groups were comparable in gender, age, preoperative length of stay, ASA and haemoglobin level at admission. Patients included in the BSP were less transfused and had less infections but postoperative stay was similar in both groups. The budget impact was 239,148 euros 95% [confidence interval (CI) 202,312-311,980] at group 1 and 311,980 euros [95% CI 275,288-348,672] at the BSP group. Including the whole potential population in the BSP (during one year 400 patients) would mean a cost increase of 72,832 euros, avoiding transfusion in 92 patients, infection in 70 patients, and saving 328 red blood cell units. CONCLUSIONS: The cost increase due to endovenous iron sucrose and alfa-epoetin can be considered affordable for the hospital budget. BSP provides lower transfusion and infection rates and saves red blood cell units, compared to the standard procedure. Differences in postoperative stay should be analyzed in further larger and prospective studies including more patients.

Key words: Budget impact analysis. Hip fracture. Alfa-epoetin. Intravenous iron. Cost-effectiveness. Blood saving program. Restrictive criteria. Correspondencia: Dr. J.A. García-Erce. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. P.o Isabel La Católica, 1-3. 50009 Zaragoza. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Recibido el 21-4-2006; aceptado para su publicación el 11-7-2006.

El estudio del «coste-efectividad» de un medicamento se considera el cuarto requisito para su salida al mercado1. Demostrada su seguridad, eficacia y calidad, se convierte en un requisito imprescindible en ciertos países. Esta política empezó a aplicarse en Australia2 y en ciertas zonas de Canadá3 durante los años noventa, y a finales de la década se había extendido a la mayoría de los países europeos4-8. Los estudios de coste-efectividad no se limitan al uso de medicamentos, sino que se están incorporando a la toma de decisiones en áreas tan diversas como tratamientos quirúrgicos, programas de detección precoz y, en general, a cualquier tipo de intervenciones en salud. El resultado de los estudios de costeefectividad se expresa en términos incrementales9, y se interpreta como «el precio que hay que pagar por obtener una unidad de resultados más que utilizando la estrategia más barata». La siguiente cuestión que se plantea es si el sistema puede pagar esa cantidad, dependiendo principalmente del tamaño de la población a tratar. Los estudios de «impacto presupuestario» tratan de ayudar en esta toma de decisiones y suponen un paso adelante con respecto a los estudios de coste-efectividad. Para ello, tratan de establecer un modelo en el cual se estima la población prevalente o susceptible de tratamiento, y se intenta analizar el coste y la efectividad esperada si se generalizasen a la población las alternativas estudiadas. Parece razonable realizar estudios de evaluación económica en problemas de salud que supongan costes importantes y tengan diferentes alternativas de tratamiento. Uno de los procesos que va siendo frecuente en nuestro medio es la fractura de cadera, fundamentalmente la relacionada con la osteoporosis10. La prolongación de la vida y el incremento de la supervivencia, así como la mejora en la calidad de vida y el grado de independencia del creciente colectivo de personas de edad avanzada, han favorecido el incremento de la incidencia de osteoporosis, que se está convirtiendo en una epidemia creciente en los países desarroMed Clin (Barc). 2007;128(1):7-11

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llados. Con la edad, la masa ósea decrece, con lo que se incrementa el riesgo de fracturas, especialmente en las mujeres en el período posmenopáusico. Las fracturas del tercio proximal del fémur o «fracturas de cadera» son la consecuencia más grave de la osteoporosis, cuya incidencia se está incrementando entre un 1 y un 3% al año en la mayoría de los países del mundo. Así, en EE.UU. el riesgo de fractura de cadera a partir de los 50 años de edad se estima en un 17% de las mujeres blancas, frente a sólo un 6% de los varones blancos10. En España, entre los años 1996 y 1998, se diagnosticaron 146.383 fracturas de cadera, que correspondieron 130.414 (89%) a mayores de 64 años, con una media de edad de 82 años11, mientras que en el año 2003 se estima que se produjeron 63.500 fracturas de cadera12. En Europa, la población de edad superior a 64 años se espera que se incremente de 68 millones en 1990 hasta más de 133 millones en 205010. En Aragón, en 10 años la población mayor de 64 años ha pasado de 216.890 en el censo de 1991 a 258.573 en el del 2001. Y sólo en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza se asistió a 650 fracturas de cadera en el año 2003. Se conoce también que las fracturas de cadera suelen ocasionar anemias perioperatorias que precisan un elevado consumo de hemoderivados. Este hecho se ha relacionado clásicamente con un aumento de la mortalidad y la morbilidad13-15, por lo que en la actualidad se considera que cualquier medida que se tome para reducir las transfusiones sanguíneas alogénicas (TSA) reducirá en consecuencia las posibles complicaciones relacionadas con ellas. Con el fin de evitar las TSA postoperatorias y mejorar la anemia en estos pacientes, en el Hospital Universitario Miguel Servet se implantó a mediados de 2003 un protocolo de ahorro de sangre que incluía criterios transfusionales restrictivos, utilización de hierro intravenoso y eritropoyetina (EPO) y cuyos resultados favorables han sido publicados recientemente16,17. El objetivo de este estudio fue realizar un estudio de coste-efectividad del protocolo de ahorro de sangre y analizar el impacto en el presupuesto del hospital que conllevaría su implantación en el tratamiento de pacientes con fractura pertrocantérea de cadera de origen osteoporótico. Pacientes y método Se incluyó a los pacientes intervenidos de fractura de cadera pertrocantérea de origen osteoporótico en un hospital de tercer nivel, entre los meses de marzo y septiembre de 2003. Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo en el que se analizaron los resultados de efectividad de un protocolo de ahorro de sangre aprobado para utilizarlo en cirugía ortopédica no programada de fractu-

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ras de cadera. El protocolo de ahorro de sangre incluye criterios transfusionales restrictivos: transfundir si los valores de hemoglobina eran < 80 g/l o había clínica anémica; tratamiento con hierro sacarato intravenoso (200 mg/48 h; máximo, 600 mg semanales) y una dosis de epoetina alfa de 40.000 U si la hemoglobina al ingreso era < 130 g/l. Para estimar la efectividad del protocolo de ahorro de sangre, se establecieron 2 grupos de pacientes; en el denominado grupo control (Grupo 1) se incluyó a los pacientes que no habían recibido tratamiento farmacológico de la anemia perioperatoria o habían recibido hierro oral, y en el grupo intervención (Grupo 2), a los pacientes a quienes se aplicó el protocolo de ahorro de sangre. Se estudió la homogeneidad de los grupos en cuanto a sexo, edad, ASA, tiempo prequirúrgico y valor de hemoglobina al ingreso hospitalario. Las variables elegidas para establecer la efectividad de los tratamientos fueron: porcentaje de pacientes transfundidos, concentrados de hematíes transfundidos, estancia hospitalaria posquirúrgica y porcentaje de pacientes con infecciones hospitalarias. La información referida a la efectividad de los tratamientos se obtuvo de las historias clínicas y de la base de datos informática del banco de sangre del hospital. Para el cálculo de costes, se utilizaron los costes directos médicos significativos del tratamiento, considerándolos como el coste de los medicamentos y el de la TSA. El coste de los fármacos se calculó utilizando el precio de venta a farmacia (PVF) de los medicamentos pagado por el Servicio de Farmacia Hospitalaria, que incluye sus condiciones comerciales particulares, y el coste de la TSA. Se consideró como coste de la TSA el coste del concentrado de hematíes más el de las pruebas cruzadas, calculado según tarifas de facturación a clientes externos, vigentes en el hospital en 2003 y publicadas en el boletín oficial de Aragón (BOA del 23 de mayo de 2003, según resolución del 8 de mayo de 2003). Comparando los resultados de efectividad y costes de los 2 grupos estudiados, se realizó en primer lugar un estudio de coste-efectividad para, a partir de éste, realizar un análisis de impacto presupuestario en el que se estima el efecto que, para el presupuesto del hospital, tendría la generalización de las medidas del protocolo de ahorro de sangre a todos los pacientes intervenidos de cirugía de fractura pertrocantérea, durante 1 año, frente a no aplicarlo. Se realizó también una predicción de efectividad, con el objetivo de estimar el número de pacientes transfundidos, los días de estancia posquirúrgica y las infecciones postransfusionales que se esperaría encontrar ese año aplicando las medidas de ahorro de sangre a todos los pacientes o a ninguno. Tanto el estudio de coste-efectividad como el de impacto presupuestario fueron realizados considerando 3 niveles o escenarios de efectividad, y se llevó a cabo un análisis univariable de sensibilidad. El primero de ellos es el llamado escenario basal, en el que se emplearon como datos de efectividad las medias de las variables de efectividad. Para definir el escenario más favorable (o de máxima efectividad) se utilizaron los valores del límite inferior del intervalo de confianza (IC) para la media de las variables de efectividad. Para el escenario menos favorable (o de mínima efectividad) se aplicaron los valores del límite superior del intervalo de confianza de la media de dichas variables de efectividad.

Análisis estadístico En el análisis descriptivo se han calculado proporciones y medias, con sus correspondientes IC del 95%. Se ha utilizado el test de la χ2 para el contraste de proporciones, en las variables cualitativas, y el test de la t de Student para la comparación de medias en las cuantitativas que siguieran distribución normal e igualdad de variancias. Para las que no las seguían, se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney. Se consideró diferencia estadísticamente significativa cuando la p resultante del contraste de hipótesis era < 0,05. La normalidad de las variables se evaluó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para el análisis de los datos se ha utilizado el programa SPSS 11.0 (licencia Universidad de Zaragoza).

Consideraciones éticas Los criterios transfusionales son los recomendados por la Comisión de Transfusiones Sanguíneas de nuestro centro hospitalario, en concordancia con la recientemente publicada Guía de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea18. El estudio de efectividad en el que se basa el estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) el 22 de enero de 2004 y por el Departamento de Salud del Gobierno de Aragón el 17 de marzo de 2004, con el nombre de «Efectividad de un protocolo para mejorar la práctica transfusional en cirugía traumatológica. Papel del hierro sacarosa intravenoso y epoetina alfa en la prevención y tratamiento de la anemia perioperatoria en pacientes con fractura de cadera» (Proyecto HMS-FEP-2003-01).

Resultados Se incluyó a 144 pacientes, de los que 101 configuraban el Grupo 1 (con hierro oral o sin ferroterapia) y 43, el Grupo 2 (protocolo de ahorro de sangre). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en lo que se refiere a edad, hemoglobina al ingreso, tiempo prequirúrgico ni grado de riesgo quirúrgico (ASA), por lo que se consideró comparables a ambos grupos de pacientes (tabla 1). En cuanto a los resultados de efectividad (tabla 2), se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del protocolo de ahorro de sangre tanto en la tasa de TSA (el 65,2 frente al 39,5%; p = 0,01) como en la de infección (el 26,7 frente al 9,3%; p = 0,03). No se halló diferencia significativa en la media de la estancia postoperatoria hospitalaria (13,51 días en los pacientes fuera del protocolo de ahorro de sangre, frente a 13 días de los pacientes en el protocolo de ahorro de sangre). El coste medio por paciente del tratamiento en el grupo del protocolo

TABLA 1 Características demográficas de los pacientes estudiados Grupo 1a

Pacientes, n Sexo, n (%) Mujer Varón Edad (años), media (DE) ASA, n (%) I-II III-IV Tiempo prequirúrgico (días), media (DE) Hemoglobina al ingreso (g/dl), media (DE) ASA: riesgo quirúrgico; DE: desviación estándar. a Sin ferroterapia o con hierro oral. bProtocolo de ahorro de sangre.

101

Grupo 2b

p

43

79 (78,5) 22 (21,8) 81,5 (8,2)

30 (69,8) 13 (30,2) 82,2 (7,2)

0,3

38 (37,6) 63 (62,4) 4,4 (4,1) 12,5 (1,7)

9 (20,9) 28 (79,1) 4,4 (3,5) 12,2 (3,5)

0,06

0,63

0,95 0,4

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de ahorro de sangre fue significativamente superior al del grupo control, en 182 euros (779,9 frente a 597,9 euros), un 23% más caro (p < 0,001). La fórmula utilizada para el cálculo del coste efectividad medio de cada alternativa por paciente transfundido es: Coste medio de cada alternativa/probabilidad de no transfundir en dicha alternativa, expresada en tanto por 1. El coste-efectividad medio de cada alternativa por paciente no transfundido fue de 1.289,17 euros para el grupo del protocolo de ahorro de sangre y de 1.590,07 euros para el grupo de los no tratados. Es decir, que el coste-efectividad medio por paciente transfundido es menor en el grupo del protocolo de ahorro de sangre que en el de los no tratados.

Los resultados del estudio de coste-efectividad incremental del grupo del protocolo de ahorro de sangre respecto al otro y su análisis de sensibilidad, estimados con valores medios y sus IC del 95%, se recogen en la tabla 3. En ella se refleja que el coste para evitar una TSA sería, aproximadamente, de 958,3 euros; para ahorrar 1 día de estancia, de 371,6 euros, y para evitar una infección, de 1.045,98 euros. Para el cálculo del impacto presupuestario y la efectividad esperada de cada grupo, según casuística del centro de 2003 (tabla 4), se calcularon los resultados que se obtendrían para 400 pacientes anuales. Con un coste extra de 72.820 euros, un 30,45% más en el grupo del protocolo de ahorro de sangre que en el control, considerando la teórica aplicación del protocolo de ahorro de sangre a los 400

TABLA 2 Estudio de efectividad del protocolo de ahorro de sangre en las fracturas trocantéreas Porcentaje pacientes transfundidos, media (IC del 95%) Unidades transfundidas, media (IC del 95%) Unidades cruzadas, media (IC del 95%) Estancia posquirúrgica, media (IC del 95%) Porcentaje pacientes con infección hospitalaria, media (IC del 95%) Coste sangre + coste fármacos (euros), media (IC del 95%)

Grupo 1a

Grupo 2b

p

62,40% (51,6-73,1)

39,50% (27,2-51,8)

0,01

0,88 (0,53-1,24)

0,01

3,4 (2,92-3,88)

0,64

1,7 (1,32-2,09) 3,22 (2,78-3,67) 13,51 (12,10-14,93)

13,02 (10,48-15,56)

0,41

26,70% (18,1-35,3)

9,30% (0,1-17,9)

0,03

597,87 (505,78-689,96)

779,95 (688,22-871,68)

< 0,001

IC: intervalo de confianza. a Sin ferroterapia o con hierro oral. bProtocolo de ahorro de sangre.

TABLA 3 Análisis de coste-efectividad de los grupos 1a y 2b de pacientes con fracturas trocantéreas Coste-efectividad incremental

Transfusión (euros por paciente transfundido evitado) Unidades de sangre (euros por unidad de sangre alogénica ahorrada) Infecciones hospitalarias (euros por cada paciente infectado menos) Estancia (euros por día de estancia ahorrado)

795,11

Escenario favorable

Escenario menos favorable

858,87

743,18

222,05

230,48

214, 21

1.045,98 371, 6

1.011,11 112,40

1.045,98 –289,00

Cálculo del coste-efectividad incremental: (coste alternativa 2b – coste alternativa 1a)/(efectividad alternativa 2 – efectividad alternativa 1) a Sin ferroterapia o con hierro oral. bProtocolo de ahorro de sangre.

pacientes, se podría evitar la TSA a unos 90 pacientes (un 33,05% menos que en el grupo control) y 70 infecciones postoperatorias (un 65,4% menos que en el grupo control). Discusión El estudio presentado ha analizado la efectividad y el impacto presupuestario en un hospital de tercer nivel de un protocolo de ahorro de sangre que se viene aplicando para el tratamiento de la anemia perioperatoria de las fracturas de cadera osteoporóticas. Estas fracturas son una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes de edad avanzada y precisan un elevado consumo de hemoderivados. En nuestro entorno, aproximadamente el 60% de los pacientes afectados de fracturas de cadera son transfundidos perioperatoriamente16,17,19-25. Esta tasa es mayor en el tipo de fractura elegido en el estudio, las pertrocantéricas16,17,19-21,23,24. La elevada tasa de transfusión se justifica, en parte, por la decisión clínica de corregir la anemia perioperatoria, ya que ésta se ha relacionado clásicamente con un aumento de la mortalidad y la morbilidad14,15. No obstante, la TSA tampoco está exenta de riesgos o efectos secundarios. Entre ellos, cada vez adquiere más importancia la inmunomodulación secundaria a la transfusión alogénica, hecho que está conduciendo a la revisión de la práctica transfusional y a la búsqueda de alternativas eficaces y efectivas ante el incremento de las infecciones postoperatorias en relación con las TSA13,25-28. En trabajos anteriores se ha estudiado los factores de riesgo transfusional de diferentes tipos de fractura de cadera, primordialmente el valor de hemoglobina al ingreso20,21. Posteriormente se estudió la seguridad y la eficacia de diferentes dosis de hierro intravenoso (hierro sacarosa)23,24, de forma aislada o junto con la administración de EPO16, y recientemente se ha analizado la efectividad de distintas pautas de tratamiento de la anemia perioperatoria aplicadas en el centro hospitalario del estudio17. Quedaba, por tanto, la realización del estudio económico, aquí presentado, para obtener informa-

TABLA 4 Impacto presupuestario para cada alternativa y diferencia entre alternativas terapéuticas en pacientes con fracturas trocantéreas (para una población esperada de 400 pacientes)

Pacientes transfundidos Unidades de sangre transfundidas Pacientes con infección hospitalaria Días de estancia posquirúrgica Coste (euros)

Grupo 1a, media (IC del 95%)

Grupo 2b, media (IC del 95%)

249 (206-292) 680 (528-836) 107 (72-141) 5.404 (4.192-5.972) 239.148 (202.312-311.980)

158 (109-207) 352 (212-496) 37 (0-72) 5.208 (4.192-6.224) 311.980 (275.288-348.672)

Diferencias entre los grupos 1 y 2 Escenario basal

92 328 70 196 72.832

Escenario de mayor efectividad

85 316 72 648 78.976

Escenario de menor efectividad

98 340 69 –252 72.688

IC: intervalo de confianza. a Sin ferroterapia o con hierro oral. bProtocolo de ahorro de sangre.

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ción completa que ayude en la toma de decisiones sobre la posible generalización del protocolo de ahorro de sangre. En este trabajo se ha analizado las repercusiones de la implantación de medidas de ahorro de sangre en cirugía no programada de fractura de cadera osteoporótica. La alternativa que se quiere implantar, la administración de hierro intravenoso junto con EPO y transfundiendo sólo cuando sea necesario («criterios restrictivos»)27,28, era más costosa en términos económicos que su contraria, es decir, no tratar o tratar con hierro oral y transfundir. En cambio, el grupo de pacientes tratado con el protocolo de ahorro de sangre ofrecía valores de efectividad medios superiores a la alternativa con hierro oral o sin ferroterapia: la tasa de TSA y la proporción de infecciones en los tratados fueron significativamente menores, y la estancia media fue asimismo inferior. Con la aplicación del protocolo de ahorro de sangre se obtiene una reducción del 32,94% de la tasa de la TSA y del 65,2% de la tasa de infección postoperatoria. Es decir, el paciente no tratado tiene un riesgo casi 1,5 veces mayor de ser transfundido y 3 veces mayor de tener una infección. Estos resultados no son consecuencia de un porcentaje demasiado elevado de transfusión o infección hospitalaria en el grupo control, puesto que las cifras de pacientes transfundidos en dicho grupo no son superiores, sino incluso inferiores a las publicadas en nuestro centro en estudios anteriores16,17,19-21,23-25 o en otros centros nacionales22. Con estos resultados, la administración de hierro sacarato endovenoso deberá incluirse entre las medidas para evitar la necesidad de TSA29. Además, confirman que la administración preoperatoria de EPO es eficaz y segura en pacientes de edad superior a 65 años sometidos a cirugía30,31. Destacaron 2 aspectos del análisis de coste-efectividad presentado en la tabla 3. Primero, la robustez de los resultados; y segundo, a partir de su significado. Comenzando con la robustez, se vio que el análisis coste-efectividad no presentaba un mismo comportamiento respecto a los días de estancia en los diferentes escenarios, que es negativo en el escenario menos favorable. La causa fue que, en el escenario de menor efectividad del protocolo de ahorro de sangre, los pacientes tratados tuvieron estancias más largas que los no tratados. Por ello se podría extraer 2 conclusiones: primero, que no se podría afirmar que el protocolo de ahorro de sangre redujera siempre la estancia media del grupo de pacientes tratados, con lo que no aplicar el protocolo de ahorro de sangre sería la alternativa dominante, en términos de coste-efectividad, en este escenario. La segunda conclusión es que conviene centrar el protocolo de

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ahorro de sangre en los pacientes en que se considere más probable obtener una buena respuesta. En cuanto al resto de los resultados, se puede considerar robustos a todos ellos, es decir, siempre el mayor coste del protocolo de ahorro de sangre se corresponde con una mejoría en los resultados de efectividad. El coste de evitar transfusiones a 1 paciente adicional con el protocolo de ahorro de sangre estaría en torno a los 800 euros en los 3 escenarios; el coste de evitar una unidad adicional de TSA se situaría cercano a 220 euros en los 3 escenarios (coste inferior de una TSA en muchos países de nuestro entorno) y el de evitar una infección más con el protocolo de ahorro de sangre no alcanzaría los 1.050 euros. Corresponderá a los clínicos determinar qué variables o factores de riesgo, sea concentración preoperatoria de hemoglobina, anisocitosis o tipo de tratamiento20,21, pueden determinar unos mejores o peores resultados en cuanto a respuesta a tratamiento, transfusiones y estancias, para decidir cuándo aplicar un protocolo u otro31. Los resultados de este trabajo indican que, en cuanto a días de estancia hospitalaria, no parece apropiado universalizar las conclusiones, y se debería estudiar cada caso con detenimiento, analizar qué tipo de evolución se espera y, en función de ella, aplicar o no este u otro protocolo. Hay que tener en cuenta que, en nuestro medio, la duración de la estancia a veces no depende exclusivamente de criterios clínicos, sino de otras variables como la organización del centro o la disponibilidad de recursos extrahospitalarios. En cuanto al análisis de impacto presupuestario, las diferencias encontradas entre tratar con el protocolo de ahorro de sangre y no tratar todos los casos (400 pacientes) se sitúan alrededor de 70.000 euros anuales para el caso de las fracturas de cadera osteoporóticas. En un hospital con un consumo de medicamentos superior a 28 millones de euros en 2002 y 48 millones en 2005, según los informes económicos presentados por el Servicio de Farmacia, no parece que sea una carga difícilmente asumible. Además, con la implantación del protocolo de ahorro de sangre se espera que los pacientes transfundidos en 1 año sean en torno a 85 menos. Reduciéndose la tasa transfusional en un 50%, es esperable que se reduzcan en 70 las infecciones postransfusionales (de 107 hasta 37, un 65%). Los días de estancia posquirúrgica media también podrían reducirse, desde 5.404 hasta 5.200, es decir, un 3,7%. El análisis de sensibilidad del modelo refleja que, tanto en el caso de máxima efectividad como en el de mínima, el número de pacientes transfundidos es menor, así como

el de infecciones. Por el contrario, como indica el signo negativo de la tabla 4, los días de estancia se reducen únicamente cuando el protocolo de ahorro de sangre es más efectivo, por lo que, como se ha comentado en el análisis de coste-efectividad, el resultado no es robusto. Las conclusiones generales del análisis de impacto presupuestario serían que la aplicación de este protocolo no supone un incremento de coste excesivamente gravoso para la tesorería del hospital. Este incremento en el coste evita y reduce las TSA y las infecciones hospitalarias, aunque no queda del todo claro en qué supuestos disminuye la estancia media, lo que se debería analizar en estudios prospectivos o de mayor tamaño muestral. Por último, aunque el desarrollo de este estudio y la aplicación del protocolo de ahorro de sangre se ha realizado a todos los pacientes de una unidad quirúrgica, independientemente de su factor pronóstico o de respuesta, los resultados nos invitan a centrar la aplicación de esta medida de ahorro u otra en los pacientes en que se considere más probable obtener una buena respuesta y mejores resultados económicos. Por eso, consideramos que hay que insistir en que siempre será tarea de los clínicos responsables del paciente determinar los supuestos en los que éste debe recibir una medida de ahorro de sangre o, por el contrario, aconsejar no intervenir tras un estudio del caso correspondiente aplicando los métodos diagnósticos oportunos y disponibles. El análisis económico de alternativas sanitarias en el ámbito hospitalario aporta información en una dimensión diferente de la terapéutica y del parco análisis de la reducción de costes sin analizar efectividades. Debido a la limitación de presupuestos en el contexto económico actual, se debe considerar los aspectos económicos de los tratamientos para garantizar el mantenimiento del sistema de salud actual, de tal manera que no haya un enfermo sin tratar hoy ni en un futuro cercano. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Trueman P, Drummond M, Hutton J. Developing guidance for budget impact analysis. Pharmacoeconomics. 2001;19:609-21. 2. Commonwealth Department of Human Services and Health. Guidelines for the pharmaceutical industry on the preparation of submissions to the pharmaceutical benefits advisory commitee. Canberra: Commonwealth Department of Human Services and Health; 1995. 3. Ontario Ministry of Health. Ontario guidelines for economic analysis of pharmaceutical products. Ontario: Ministry of Health; 1994. 4. NHS Executive Faster acces to modern treatment. How NICE appraisal will work: a discussion paper. Leeds: NHS Executive; 1999. 5. Zieckenfondsraad. Dutch guidelines for pharmacoeconomic research. Amsterdam: Zieckenfondsraad; 1999. 6. Infarmed. Methodological guidelines for economic evaluation studies of medications. Lisboa: Infarmed; 1999.

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