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Science & Sports (2016) xxx, xxx—xxx
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Mesure de la force musculaire des extenseurs du genou : détermination d’une corrélation entre test et dynamomètre Taylor JD, Fletcher JP. Correlation between the 8 repetition maximum test and isokinetic dynamometry in the measurement of muscle strength of the knee extensors: a concurrent validity study. Physiother Theory Pract 2013;29(4):335—41.
Introduction Un certain nombre de méthodes permettant de mesurer la force musculaire existe mais la technique considérée comme le gold standard est celle utilisant le dynamomètre isocinétique. Cependant, une des limitations de l’utilisation de cette technique est le coût de l’équipement. Une méthode alternative de mesure de la force musculaire est représentée par le test de 1 répétition maximum (1RM) qui consiste à déterminer la charge maximale qu’il est possible de mobiliser une seule fois. De précédentes études ont démontré sa fiabilité, sa validité et sa corrélation avec les mesures sur dynamomètre isocinétique. Certains cliniciens et chercheurs souhaitent cependant utiliser une méthode comportant moins de risque de blessure comme le test de 8 répétitions maximum (8-RM). L’objectif de cette étude est d’évaluer la corrélation entre le test 8-RM et le dynamomètre isocinétique dans la mesure de la force musculaire. Matériels et méthodes Chaque participant a bénéficié d’une mesure isocinétique puis, 2 à 3 jours plus tard, d’une mesure de leur 8-RM. L’étude s’est déroulée sur le campus universitaire de Central Arkansas aux États-Unis. Les participants ont été recrutés par annonces diffusées auprès des employés et des étudiants. Seuls les sujets ne présentant pas de contreindication à la pratique sportive ont été inclus. Un nombre équivalent d’homme et de femme entre 20 et 29 ans ont été inclus pour éviter les facteurs confondants que sont l’âge et le genre. Le dynamomètre utilisé était le Biodex system 4. Les participants ont été testés en concentrique sur les extenseurs du genou de la jambe dominante à 60, 120 et 240◦ /secondes sur une amplitude de 90◦ . L’installation du sujet respectait les recommandations du fabricant. Il a été demandé à tous les participants de ne pas réaliser d’entraînement dans les 48 h précédent le test. Les participants étaient familiarisés
au test par la réalisation d’un essai au préalable. L’ordre des vitesses testées était randomisé pour chaque participant. Durant le test, les participants pouvaient voir l’écran avec leur courbe de force et il leur était demandé d’essayer de faire mieux au cours des répétitions suivantes. Le meilleur pic de force obtenu au cours des 3 répétitions pour chaque vitesse était enregistré. L’appareil utilisé pour la détermination du 8-RM était le Cybex VR3 Leg Extension. Avant le test, les participants étaient familiarisés à l’appareil à l’aide d’une charge perc ¸ue comme faible. Ensuite, la charge était progressivement augmentée jusqu’à obtenir celle ne permettant que 8 répétitions. Le temps de repos entre chaque essai était de 2 à 3 min. Le nombre d’essai moyen était de 3 à 4. Une régression linéaire avec un risque alpha de 0,05 a été utilisée pour évaluer la validité du test 8-RM et pour obtenir des équations prédictives du pic de force. Le coefficient de corrélation de Pearson (r) a été utilisé pour déterminer la relation entre le test 8-RM et le pic de force obtenu à chaque vitesse ainsi qu’un diagramme de dispersion pour l’illustrer. Le coefficient de détermination (r2 ) a été utilisé pour indiquer le pourcentage total de variation des pics de forces déterminés par le test 8-RM. Le nombre de sujets nécessaires pour détecter une corrélation supérieure à 0,50 avec une puissance minimale de 0,90 et un risque alpha de 0,05 était de 30. Résultats Trente sujets (15 hommes, 15 femmes, moyenne d’âge de 23,2 ans) ont participé à cette étude. Une corrélation significative était retrouvée entre le test 8-RM et les pics de force en isocinétique avec un coefficient de Pearson de respectivement 0,85 ; 0,85 et 0,71 à 60, 120 et 240◦ /s. Les équations obtenues par régression linéaire pour prédire les pics de force étaient les suivantes : • 23,6298 + (4,0961 × 8-RM) à 60◦ /s ; • 7,4319 + (3,5821 × 8-RM) à 120◦ /s ; • 2,3653 + (2,6149 × 8-RM) à 240◦ /s. Le test 8-RM expliquait 73 %, 73 % et 51 % de la variation des pics de force à 60, 120 et 240◦ /s respectivement. Discussion Il s’agit de la première étude évaluant la validité du test 8-RM dans la mesure de la force musculaire.
0765-1597/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.001 SCISPO-3005; No. of Pages 4
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2 Le coefficient de corrélation de 0,85 entre le test 8-RM et le pic de force mesuré en isocinétisme à 60 et à 120◦ /s indique un niveau de corrélation satisfaisant pour être considéré comme une méthode de mesure de la force musculaire. Le diagramme de dispersion illustre également une corrélation acceptable. La plus forte corrélation entre le test 8-RM et les faibles vitesses de test en isocinétisme peut être expliquée par une vitesse de réalisation du test 8-RM plus proche de 60 et 120◦ /s que de 240. Les résultats sont similaires à d’autres études concernant notamment le test 1-RM où la corrélation est également plus forte avec la vitesse la plus faible sur le dynamomètre isocinétique. Les coefficients de détermination indiquent que le test 8RM compte pour 73 % de la variance totale des pics de force à 60 et à 120◦ /s ce qui suggère l’existence d’autres facteurs prédictifs comme peut-être le degré de fatigue musculaire au cours du test 8-RM. Conclusion Les résultats de cette étude indiquent que le test 8-RM est fortement corrélé aux mesures du dynamomètre isocinétique et qu’il s’agit d’une mesure valide de la force musculaire. Les cliniciens peuvent également prédire les pics de force en utilisant les équations obtenues avec cette étude. Limitations Les limitations de cette étude sont l’inclusion d’un échantillon de population homogène en âge et l’absence de patients présentant une pathologie locomotrice. Une autre limitation est que ces résultats ne peuvent probablement pas être généralisés à l’ensemble des équipements permettant le travail isotonique des extenseurs du genou. Par ailleurs, la reproductibilité du test 8-RM a été testée au cours de précédentes études mais pas sur l’équipement utilisé dans cette étude. Anne-Lise Inizan 2e année de DESC de médecine du sport, CHRU de Brest Adresse e-mail : [email protected] 䊏
Paramètres prédictifs de reprise sportive après une blessure au niveau des ischio-jambiers Moen MH, Reurink G, Weir A, Tol JL, Maas M, Goudswaard GJ. Predicting return to play after hamstring injuries. Br J Sports Med 2014;48:1358—63. doi:10.1136/bjsports-2014-093860.
Introduction Après une blessure aux ischio-jambiers (IJ), la préoccupation du sportif et du staff concerne surtout le délai pour une reprise sportive, celui-ci peut varier entre 1 jour à 104 semaines dans la littérature. Les critères de reprise ne sont pas très bien définis (EVA douleur, douleur à la marche). Dans des études récentes, des critères magnétiques ont été identifiés : hypersignal T2 en proximal ou central du tendon (si on exclue les lésions au niveau de la jonction myotendineuse ou une rupture totale qui nécessite un plus long arrêt sportif). Mais elles ont des limites : faible effectif, rétrospective, en ouvert, analyse univariée. Aucune étude ne s’est intéressée à l’impact de paramètres cliniques et magnétiques en analyse multivariée.
Le but de cette étude était d’évaluer la valeur pronostique de paramètres cliniques et magnétiques sur le délai de reprise sportive après une blessure aux ischio-jambiers. Matériels et méthode Il s’agit d’un essai contrôlé, randomisé, prospectif, en aveugle (sportifs et staff), multivariée, qui a été réalisé aux Pays-Bas. Les patients ont été recruté dans un centre médical, où il participait déjà à un essai prospectif visant à évaluer l’efficacité d’injections de plasma enrichi en plaquette (PRP) dans les lésions des ischio-jambiers. Tous les patients bénéficiaient d’un programme standardisé et supervisé de physiothérapie ; la moitié recevait deux injections de PRP, l’autre moitié deux injections de sérum physiologique. Les critères d’inclusion comprenaient un âge entre 18 à 50 ans et une blessure aux IJ qui se définit pour une douleur aiguë, sensible à la palpation et à l’étirement passif. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) devait être réalisée dans les 5 jours suivant la blessure et retrouver un hypersignal T2 dans la zone douloureuse. Les critères d’exclusion étaient la présence d’une autre blessure, un antécédent de blessure aux IJ dans les 2 mois avant, d’une lombalgie, une rupture ou une avulsion diagnostiquée à l’IRM, une contre-indication à la réalisation d’une IRM. Différentes données étaient recueillies : caractéristiques des patients, niveau de pratique de sport, contexte de la blessure, antécédent de chirurgie du ligament croisé antérieur avec greffon prélevé au niveau des IJ, durée de l’arrêt sportif selon le patient. Un examen clinique recherchait une douleur à la palpation des IJ, lors d’un étirement passif et lors de la flexion contre résistance. Un test isométrique de la flexion du genou avec un dynamomètre manuel. Une IRM était toujours réalisée par le même radiologue qui localisait la blessure (grades et mesure) qui apparaissait en hyperT2 STIR. Le critère principal était la durée (jours) entre la date de la blessure et la reprise sportive (entraînement et/ou compétition). Résultats Soixante-quatorze patients ont été inclus ; la majorité pratiquaient le football (74 %) puis le hockey (16 %) puis l’athlétisme (5 %) puis le tennis, le fitness et le football américain (1 %). La majorité (74 %) était non professionnel mais jouait en compétition. La moyenne d’âge était de 29 ans (± 7 ans). La délai moyen entre la blessure et la reprise sportive était de 44 jours (± 18). L’analyse univariée mettait en évidence différents facteurs influenc ¸ant la reprise sportive : niveau et intensité du sport, durée prévu par le sportif, douleur à la palpation, déficit lors de l’élévation de jambe avec le genou en extension, score isométrique de flexion du genou, distance entre insertion et début de l’hyperT2 à l’IRM. Après régression, deux variables étaient associées au délai pour une reprise sportive : déficit d’élévation passive de la jambe et délai donné par le patient. Tous les autres paramètres n’étaient pas associés au délai pour une reprise sportive. Discussion Le délai prévu par le sportif et un déficit lors de l’élévation de jambe avec le genou en extension sont les deux critères qui déterminent la durée avant une reprise sportive après une blessure aux IJ. Les études précédemment publiées ne comprenaient pas d’étude multivariée et avaient de petits effectifs.
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Les points forts de cette étude était un nombre de sportifs important, une analyse multivariée, une prise en charge standardisée, les résultats de l’IRM n’étaient pas connus du sportif ou du staff (aveugle). Mais certaines limites peuvent être soulignées : une puissance faible et un niveau non professionnel. Enfin, les patients souffrant d’une blessure aux IJ de grades 0 et 3 à l’IRM n’étaient pas inclus. Conclusion Le délai de reprise sportive après une blessure aux IJ est influencé par le délai prévue par le sportif et le déficit lors de l’élévation de jambe avec le genou en extension. Virginie Pecourneau re
DESC 1 année de médecine du sport, CHU de Toulouse Adresse e-mail : [email protected] 䊏
L’asthme et la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif Boulet L-P, O’Byrne PM. Asthma and exercise-induced bronchoconstriction in athletes. N Engl J Med 2015;372:641—8.
Introduction La prévalence de l’asthme est plus élevée chez les sportifs, et notamment dans les sports d’endurance, en raison de l’hyperventilation. La bronchoconstriction induite par l’exercice est la résultante de variations osmotiques et de contraintes mécaniques favorisant la contraction des muscles lisses, l’œdème, l’inflammation et le remodelage des cellules épithéliales des voies respiratoires. Cette revue de la littérature expose la prise en charge de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif depuis le diagnostic jusqu’au traitement médicamenteux selon les règles antidopage en vigueur. Diagnostic de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif Le diagnostic d’asthme évoqué chez les sportifs devant la présence de symptômes respiratoires (dyspnée à l’exercice, toux, respiration sifflante, oppression thoracique, expectorations) doit être confirmé par des explorations de la fonction respiratoire (EFR) montrant un coefficient de Tiffeneau (VEMS/CVF) sous les limites basses de la norme. Il est cependant possible que les examens usuels (courbe débit-volume avec test de réversibilité et tests de provocation bronchique) soient négatifs, notamment chez les sportifs d’endurance dont les débits expiratoires peuvent être supra-maximaux. La preuve d’une obstruction peut alors être apportée par la mise en évidence d’une variation diurne des débits expiratoires de pointe (pickflow) de plus de 10 % mesurée à 2 reprises dans la journée sur une période de deux semaines, ou par la variation du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) de plus de 12 % (et > 200 mL) au cours du temps ou après 4 semaines de traitement. La preuve d’une obstruction peut généralement être apportée par la mise en évidence d’une variation du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) de plus de 12 % (et > 200 mL) après inhalation de 200 à 400 g de salbutamol. En cas de négativité, la réalisation de tests de provocation bronchique s’impose :
• test d’exercice en laboratoire ou sur le terrain : positif si baisse du VEMS ≥ 10 % ; • test d’hyperventilation eucapnique (recommandé chez les sportifs par la commission médicale du comité international olympique) : positif si baisse du VEMS ≥ 10 % lors d’au moins 2 mesures ; • test de provocation au mannitol ou par solution saline hypertonique : positif si baisse du VEMS ≥ 15 % ; • test de provocation à la métacholine : positif si baisse du VEMS ≥ 20 % pour des doses inférieures à 4 et 16 mg/mL selon que le patient soit respectivement non traité ou déjà traité par corticoïdes inhalés. En cas de négativité des tests de provocation, il ne faut pas hésiter à varier et répéter les tests lors d’une période d’entraînement plus intense ou pendant une phase d’exposition aux allergènes ou aux facteurs environnementaux déclenchants. Néanmoins, il faut aussi savoir envisager une autre pathologie des voies respiratoires : l’obstruction glottique ou supra-glottique laryngée induite par l’exercice (y compris la dysfonction des cordes vocales), le reflux gastro-œsophagien, la bronchite chronique à éosinophile, la rhinite chronique. Prise en charge de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif Comme pour l’ensemble des patients asthmatiques, le contrôle de la maladie et la prévention des exacerbations sont les objectifs principaux. L’asthme du sportif comporte quelques spécificités dont il faut savoir tenir compte. Le suivi régulier des sportifs est d’autant plus important que les débits expiratoires de base des athlètes d’endurance peuvent être supra-maximaux. Souvent, les sportifs ne sont pas conscients ou ne signalent pas leurs symptômes. L’éducation des sportifs asthmatiques à l’autogestion de leur pathologie permet d’éviter une baisse des performances et l’apparition de lésions délétères sur les voies respiratoires. L’auto-surveillance de l’asthme par pickflow est prépondérante. Traitement non-médicamenteux Un certain nombre de recommandations permet de réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice. Il faut savoir identifier et traiter les pathologies respiratoires associées à l’asthme. L’identification des facteurs déclenchant de la bronchoconstriction permet de proposer des mesures de contrôle de l’environnement du sportif : diminution de la formation de chloramines dans les piscines chlorées, réduction des entraînements dans un froid extrême et port d’un masque de protection pour les sports d’hiver, réduction des entraînements et port d’un masque de protection lors des niveaux élevés d’exposition aux polluants (ozone, particules et oxydes d’azote) et aux allergènes pour les athlètes d’endurance. L’échauffement avant l’exercice permet de réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice chez la moitié des sportifs. Cette période réfractaire, d’une durée de 2 heures environ, se fait par le biais d’une libération de prostaglandines et d’une tachyphylaxie aux médiateurs de la bronchoconstriction au niveau des voies aériennes. Traitement médicamenteux La technique d’inhalation des traitements doit être maîtrisée. Le patient doit être capable d’appliquer un schéma d’action thérapeutique efficace en cas d’exacerbation.
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4 Les sportifs souffrant d’asthme ou de bronchoconstriction induite par l’exercice doivent connaître et respecter la réglementation antidopage consultable sur le site web de l’Agence mondiale antidopage (AMA) (http://www.wadaama.org/en). Les substances interdites ne peuvent être utilisées par les sportifs que si une autorisation à usage thérapeutique (AUT) est accordée en conformité avec les normes internationales. Le sportif devrait, cependant, lister tous les médicaments utilisés sur le formulaire de contrôle antidopage dont les traitements de l’asthme pour lesquels il a une AUT. Le traitement de fond de référence de l’asthme sont les corticoïdes inhalés (béclométasone, budésonide, fluticasone en France). Ces derniers sont pourtant sous-utilisés alors que l’AMA permet leur utilisation sans AUT contrairement aux corticoïdes par voies systémiques. Leur instauration à faible dose quotidienne doit être envisagée lorsque le sportif a besoin d’utiliser un 2-agoniste de secours plus de deux fois par semaine — y compris les doses nécessaires pour prévenir la bronchoconstriction induite par l’exercice — ou si l’asthme limite la tolérance à l’exercice. Selon l’opinion de certains experts, leur instauration peut se faire dès la nécessité d’un 2-agoniste de secours plus de deux fois par mois ou s’il existe des facteurs de risque d’exacerbation. Leur utilisation régulière permet de réduire la réponse des voies aériennes à certains stimuli comme l’exercice. L’adhésion au traitement médicamenteux est donc fondamentale. Si de faibles doses de corticoïdes inhalés ne permettent pas le contrôle de l’asthme, l’association d’un corticoïde inhalé et d’un 2-agoniste inhalé de longue durée d’action autorisé par l’AMA doit être envisagée. Les antileucotriènes (montélukast en France) sont particulièrement pertinents pour réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice notamment lors d’une exposition à des polluants. Autorisés par l’AMA, ils peuvent être utilisés comme traitement de fond de seconde intention ou associés aux corticoïdes inhalés. La prévention de la bronchoconstriction induite par l’exercice passe par le contrôle de l’asthme ; s’y associent l’échauffement et la prise ponctuelle (moins de 1×/j) de 2-agonistes à courte durée d’action 5 à 10 minutes avant l’exercice. L’usage de 2-agonistes inhalés est limité par les règles antidopage, seuls sont autorisés le salbutamol (maximum 1600 g/24 h), le formotérol (maximum 54 g/24 h) et le salmétérol inhalés (conformément au schéma d’administration thérapeutique recommandé par le
fabricant). Par conséquent, la terbutaline et tous les autres 2-agonistes sont formellement interdits par l’AMA. Ces traitements sont largement surutilisés par les sportifs, or l’utilisation trop fréquente de 2-agonistes à courte durée d’action doit être évitée car elle favorise le développement d’une tolérance au traitement qui serait préjudiciable chez les sportifs s’entraînant fréquemment. L’utilisation d’un 2agoniste inhalé de courte durée d’action à la demande doit évidemment faire partie du schéma d’action thérapeutique efficace en cas d’exacerbation. Le cromoglycate de sodium et le nedocromil peuvent être utilisés en seconde intention dans la prévention de la bronchoconstriction induite par l’exercice en tant qu’agents inhalés anti-allergiques. Ils sont autorisés par l’AMA. Les corticoïdes en nébulisation, l’ipratropium en nébulisation, les antihistaminiques et l’immunothérapie ne sont pas considérés comme des traitements efficaces contre l’asthme et la bronchoconstriction induite par l’exercice. Comme ces derniers, l’omalizumab a peu de place chez le sportif même s’il semblerait qu’il soit utile dans de rares cas d’anaphylaxie induite par l’exercice ou d’asthme allergique sévère. Tous ces traitements sont autorisés par l’AMA. Conclusion La prévalence de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice est estimée entre 30 % et 70 % chez les sportifs élites, ce qui est largement supérieur à celle dans le reste de la population. Ces deux pathologies doivent être recherchées activement chez le sportif et documentées selon un arbre diagnostic précis. Un certain nombre de recommandations simples permet de réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice. La gestion de l’asthme par les corticoïdes inhalés en traitement de fond et occasionnellement par les 2-agonistes inhalés à courte durée d’action avant l’exercice est bien codifiée. La connaissance et le respect des règlements antidopage concernant les médicaments contre l’asthme sont indispensable pour les sportifs et les médecins du sport. Les recommandations de cet article relèvent d’opinions d’experts, eu égard au faible nombre d’essais contrôlés sur les moyens de gérer l’asthme et la bronchoconstriction induite par l’exercice chez les sportifs. L. Winkler DESC médecine du sport, Paris Adresse e-mail : [email protected]
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Mesure de la force musculaire des extenseurs du genou : détermination d’une corrélation entre test et dynamomètre Taylor JD, Fletcher JP. Correlation between the 8 repetition maximum test and isokinetic dynamometry in the measurement of muscle strength of the knee extensors: a concurrent validity study. Physiother Theory Pract 2013;29(4):335—41.
Introduction Un certain nombre de méthodes permettant de mesurer la force musculaire existe mais la technique considérée comme le gold standard est celle utilisant le dynamomètre isocinétique. Cependant, une des limitations de l’utilisation de cette technique est le coût de l’équipement. Une méthode alternative de mesure de la force musculaire est représentée par le test de 1 répétition maximum (1RM) qui consiste à déterminer la charge maximale qu’il est possible de mobiliser une seule fois. De précédentes études ont démontré sa fiabilité, sa validité et sa corrélation avec les mesures sur dynamomètre isocinétique. Certains cliniciens et chercheurs souhaitent cependant utiliser une méthode comportant moins de risque de blessure comme le test de 8 répétitions maximum (8-RM). L’objectif de cette étude est d’évaluer la corrélation entre le test 8-RM et le dynamomètre isocinétique dans la mesure de la force musculaire. Matériels et méthodes Chaque participant a bénéficié d’une mesure isocinétique puis, 2 à 3 jours plus tard, d’une mesure de leur 8-RM. L’étude s’est déroulée sur le campus universitaire de Central Arkansas aux États-Unis. Les participants ont été recrutés par annonces diffusées auprès des employés et des étudiants. Seuls les sujets ne présentant pas de contreindication à la pratique sportive ont été inclus. Un nombre équivalent d’homme et de femme entre 20 et 29 ans ont été inclus pour éviter les facteurs confondants que sont l’âge et le genre. Le dynamomètre utilisé était le Biodex system 4. Les participants ont été testés en concentrique sur les extenseurs du genou de la jambe dominante à 60, 120 et 240◦ /secondes sur une amplitude de 90◦ . L’installation du sujet respectait les recommandations du fabricant. Il a été demandé à tous les participants de ne pas réaliser d’entraînement dans les 48 h précédent le test. Les participants étaient familiarisés
au test par la réalisation d’un essai au préalable. L’ordre des vitesses testées était randomisé pour chaque participant. Durant le test, les participants pouvaient voir l’écran avec leur courbe de force et il leur était demandé d’essayer de faire mieux au cours des répétitions suivantes. Le meilleur pic de force obtenu au cours des 3 répétitions pour chaque vitesse était enregistré. L’appareil utilisé pour la détermination du 8-RM était le Cybex VR3 Leg Extension. Avant le test, les participants étaient familiarisés à l’appareil à l’aide d’une charge perc ¸ue comme faible. Ensuite, la charge était progressivement augmentée jusqu’à obtenir celle ne permettant que 8 répétitions. Le temps de repos entre chaque essai était de 2 à 3 min. Le nombre d’essai moyen était de 3 à 4. Une régression linéaire avec un risque alpha de 0,05 a été utilisée pour évaluer la validité du test 8-RM et pour obtenir des équations prédictives du pic de force. Le coefficient de corrélation de Pearson (r) a été utilisé pour déterminer la relation entre le test 8-RM et le pic de force obtenu à chaque vitesse ainsi qu’un diagramme de dispersion pour l’illustrer. Le coefficient de détermination (r2 ) a été utilisé pour indiquer le pourcentage total de variation des pics de forces déterminés par le test 8-RM. Le nombre de sujets nécessaires pour détecter une corrélation supérieure à 0,50 avec une puissance minimale de 0,90 et un risque alpha de 0,05 était de 30. Résultats Trente sujets (15 hommes, 15 femmes, moyenne d’âge de 23,2 ans) ont participé à cette étude. Une corrélation significative était retrouvée entre le test 8-RM et les pics de force en isocinétique avec un coefficient de Pearson de respectivement 0,85 ; 0,85 et 0,71 à 60, 120 et 240◦ /s. Les équations obtenues par régression linéaire pour prédire les pics de force étaient les suivantes : • 23,6298 + (4,0961 × 8-RM) à 60◦ /s ; • 7,4319 + (3,5821 × 8-RM) à 120◦ /s ; • 2,3653 + (2,6149 × 8-RM) à 240◦ /s. Le test 8-RM expliquait 73 %, 73 % et 51 % de la variation des pics de force à 60, 120 et 240◦ /s respectivement. Discussion Il s’agit de la première étude évaluant la validité du test 8-RM dans la mesure de la force musculaire.
0765-1597/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.001 SCISPO-3005; No. of Pages 4
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2 Le coefficient de corrélation de 0,85 entre le test 8-RM et le pic de force mesuré en isocinétisme à 60 et à 120◦ /s indique un niveau de corrélation satisfaisant pour être considéré comme une méthode de mesure de la force musculaire. Le diagramme de dispersion illustre également une corrélation acceptable. La plus forte corrélation entre le test 8-RM et les faibles vitesses de test en isocinétisme peut être expliquée par une vitesse de réalisation du test 8-RM plus proche de 60 et 120◦ /s que de 240. Les résultats sont similaires à d’autres études concernant notamment le test 1-RM où la corrélation est également plus forte avec la vitesse la plus faible sur le dynamomètre isocinétique. Les coefficients de détermination indiquent que le test 8RM compte pour 73 % de la variance totale des pics de force à 60 et à 120◦ /s ce qui suggère l’existence d’autres facteurs prédictifs comme peut-être le degré de fatigue musculaire au cours du test 8-RM. Conclusion Les résultats de cette étude indiquent que le test 8-RM est fortement corrélé aux mesures du dynamomètre isocinétique et qu’il s’agit d’une mesure valide de la force musculaire. Les cliniciens peuvent également prédire les pics de force en utilisant les équations obtenues avec cette étude. Limitations Les limitations de cette étude sont l’inclusion d’un échantillon de population homogène en âge et l’absence de patients présentant une pathologie locomotrice. Une autre limitation est que ces résultats ne peuvent probablement pas être généralisés à l’ensemble des équipements permettant le travail isotonique des extenseurs du genou. Par ailleurs, la reproductibilité du test 8-RM a été testée au cours de précédentes études mais pas sur l’équipement utilisé dans cette étude. Anne-Lise Inizan 2e année de DESC de médecine du sport, CHRU de Brest Adresse e-mail : [email protected] 䊏
Paramètres prédictifs de reprise sportive après une blessure au niveau des ischio-jambiers Moen MH, Reurink G, Weir A, Tol JL, Maas M, Goudswaard GJ. Predicting return to play after hamstring injuries. Br J Sports Med 2014;48:1358—63. doi:10.1136/bjsports-2014-093860.
Introduction Après une blessure aux ischio-jambiers (IJ), la préoccupation du sportif et du staff concerne surtout le délai pour une reprise sportive, celui-ci peut varier entre 1 jour à 104 semaines dans la littérature. Les critères de reprise ne sont pas très bien définis (EVA douleur, douleur à la marche). Dans des études récentes, des critères magnétiques ont été identifiés : hypersignal T2 en proximal ou central du tendon (si on exclue les lésions au niveau de la jonction myotendineuse ou une rupture totale qui nécessite un plus long arrêt sportif). Mais elles ont des limites : faible effectif, rétrospective, en ouvert, analyse univariée. Aucune étude ne s’est intéressée à l’impact de paramètres cliniques et magnétiques en analyse multivariée.
Le but de cette étude était d’évaluer la valeur pronostique de paramètres cliniques et magnétiques sur le délai de reprise sportive après une blessure aux ischio-jambiers. Matériels et méthode Il s’agit d’un essai contrôlé, randomisé, prospectif, en aveugle (sportifs et staff), multivariée, qui a été réalisé aux Pays-Bas. Les patients ont été recruté dans un centre médical, où il participait déjà à un essai prospectif visant à évaluer l’efficacité d’injections de plasma enrichi en plaquette (PRP) dans les lésions des ischio-jambiers. Tous les patients bénéficiaient d’un programme standardisé et supervisé de physiothérapie ; la moitié recevait deux injections de PRP, l’autre moitié deux injections de sérum physiologique. Les critères d’inclusion comprenaient un âge entre 18 à 50 ans et une blessure aux IJ qui se définit pour une douleur aiguë, sensible à la palpation et à l’étirement passif. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) devait être réalisée dans les 5 jours suivant la blessure et retrouver un hypersignal T2 dans la zone douloureuse. Les critères d’exclusion étaient la présence d’une autre blessure, un antécédent de blessure aux IJ dans les 2 mois avant, d’une lombalgie, une rupture ou une avulsion diagnostiquée à l’IRM, une contre-indication à la réalisation d’une IRM. Différentes données étaient recueillies : caractéristiques des patients, niveau de pratique de sport, contexte de la blessure, antécédent de chirurgie du ligament croisé antérieur avec greffon prélevé au niveau des IJ, durée de l’arrêt sportif selon le patient. Un examen clinique recherchait une douleur à la palpation des IJ, lors d’un étirement passif et lors de la flexion contre résistance. Un test isométrique de la flexion du genou avec un dynamomètre manuel. Une IRM était toujours réalisée par le même radiologue qui localisait la blessure (grades et mesure) qui apparaissait en hyperT2 STIR. Le critère principal était la durée (jours) entre la date de la blessure et la reprise sportive (entraînement et/ou compétition). Résultats Soixante-quatorze patients ont été inclus ; la majorité pratiquaient le football (74 %) puis le hockey (16 %) puis l’athlétisme (5 %) puis le tennis, le fitness et le football américain (1 %). La majorité (74 %) était non professionnel mais jouait en compétition. La moyenne d’âge était de 29 ans (± 7 ans). La délai moyen entre la blessure et la reprise sportive était de 44 jours (± 18). L’analyse univariée mettait en évidence différents facteurs influenc ¸ant la reprise sportive : niveau et intensité du sport, durée prévu par le sportif, douleur à la palpation, déficit lors de l’élévation de jambe avec le genou en extension, score isométrique de flexion du genou, distance entre insertion et début de l’hyperT2 à l’IRM. Après régression, deux variables étaient associées au délai pour une reprise sportive : déficit d’élévation passive de la jambe et délai donné par le patient. Tous les autres paramètres n’étaient pas associés au délai pour une reprise sportive. Discussion Le délai prévu par le sportif et un déficit lors de l’élévation de jambe avec le genou en extension sont les deux critères qui déterminent la durée avant une reprise sportive après une blessure aux IJ. Les études précédemment publiées ne comprenaient pas d’étude multivariée et avaient de petits effectifs.
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Les points forts de cette étude était un nombre de sportifs important, une analyse multivariée, une prise en charge standardisée, les résultats de l’IRM n’étaient pas connus du sportif ou du staff (aveugle). Mais certaines limites peuvent être soulignées : une puissance faible et un niveau non professionnel. Enfin, les patients souffrant d’une blessure aux IJ de grades 0 et 3 à l’IRM n’étaient pas inclus. Conclusion Le délai de reprise sportive après une blessure aux IJ est influencé par le délai prévue par le sportif et le déficit lors de l’élévation de jambe avec le genou en extension. Virginie Pecourneau re
DESC 1 année de médecine du sport, CHU de Toulouse Adresse e-mail : [email protected] 䊏
L’asthme et la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif Boulet L-P, O’Byrne PM. Asthma and exercise-induced bronchoconstriction in athletes. N Engl J Med 2015;372:641—8.
Introduction La prévalence de l’asthme est plus élevée chez les sportifs, et notamment dans les sports d’endurance, en raison de l’hyperventilation. La bronchoconstriction induite par l’exercice est la résultante de variations osmotiques et de contraintes mécaniques favorisant la contraction des muscles lisses, l’œdème, l’inflammation et le remodelage des cellules épithéliales des voies respiratoires. Cette revue de la littérature expose la prise en charge de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif depuis le diagnostic jusqu’au traitement médicamenteux selon les règles antidopage en vigueur. Diagnostic de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif Le diagnostic d’asthme évoqué chez les sportifs devant la présence de symptômes respiratoires (dyspnée à l’exercice, toux, respiration sifflante, oppression thoracique, expectorations) doit être confirmé par des explorations de la fonction respiratoire (EFR) montrant un coefficient de Tiffeneau (VEMS/CVF) sous les limites basses de la norme. Il est cependant possible que les examens usuels (courbe débit-volume avec test de réversibilité et tests de provocation bronchique) soient négatifs, notamment chez les sportifs d’endurance dont les débits expiratoires peuvent être supra-maximaux. La preuve d’une obstruction peut alors être apportée par la mise en évidence d’une variation diurne des débits expiratoires de pointe (pickflow) de plus de 10 % mesurée à 2 reprises dans la journée sur une période de deux semaines, ou par la variation du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) de plus de 12 % (et > 200 mL) au cours du temps ou après 4 semaines de traitement. La preuve d’une obstruction peut généralement être apportée par la mise en évidence d’une variation du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) de plus de 12 % (et > 200 mL) après inhalation de 200 à 400 g de salbutamol. En cas de négativité, la réalisation de tests de provocation bronchique s’impose :
• test d’exercice en laboratoire ou sur le terrain : positif si baisse du VEMS ≥ 10 % ; • test d’hyperventilation eucapnique (recommandé chez les sportifs par la commission médicale du comité international olympique) : positif si baisse du VEMS ≥ 10 % lors d’au moins 2 mesures ; • test de provocation au mannitol ou par solution saline hypertonique : positif si baisse du VEMS ≥ 15 % ; • test de provocation à la métacholine : positif si baisse du VEMS ≥ 20 % pour des doses inférieures à 4 et 16 mg/mL selon que le patient soit respectivement non traité ou déjà traité par corticoïdes inhalés. En cas de négativité des tests de provocation, il ne faut pas hésiter à varier et répéter les tests lors d’une période d’entraînement plus intense ou pendant une phase d’exposition aux allergènes ou aux facteurs environnementaux déclenchants. Néanmoins, il faut aussi savoir envisager une autre pathologie des voies respiratoires : l’obstruction glottique ou supra-glottique laryngée induite par l’exercice (y compris la dysfonction des cordes vocales), le reflux gastro-œsophagien, la bronchite chronique à éosinophile, la rhinite chronique. Prise en charge de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice chez le sportif Comme pour l’ensemble des patients asthmatiques, le contrôle de la maladie et la prévention des exacerbations sont les objectifs principaux. L’asthme du sportif comporte quelques spécificités dont il faut savoir tenir compte. Le suivi régulier des sportifs est d’autant plus important que les débits expiratoires de base des athlètes d’endurance peuvent être supra-maximaux. Souvent, les sportifs ne sont pas conscients ou ne signalent pas leurs symptômes. L’éducation des sportifs asthmatiques à l’autogestion de leur pathologie permet d’éviter une baisse des performances et l’apparition de lésions délétères sur les voies respiratoires. L’auto-surveillance de l’asthme par pickflow est prépondérante. Traitement non-médicamenteux Un certain nombre de recommandations permet de réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice. Il faut savoir identifier et traiter les pathologies respiratoires associées à l’asthme. L’identification des facteurs déclenchant de la bronchoconstriction permet de proposer des mesures de contrôle de l’environnement du sportif : diminution de la formation de chloramines dans les piscines chlorées, réduction des entraînements dans un froid extrême et port d’un masque de protection pour les sports d’hiver, réduction des entraînements et port d’un masque de protection lors des niveaux élevés d’exposition aux polluants (ozone, particules et oxydes d’azote) et aux allergènes pour les athlètes d’endurance. L’échauffement avant l’exercice permet de réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice chez la moitié des sportifs. Cette période réfractaire, d’une durée de 2 heures environ, se fait par le biais d’une libération de prostaglandines et d’une tachyphylaxie aux médiateurs de la bronchoconstriction au niveau des voies aériennes. Traitement médicamenteux La technique d’inhalation des traitements doit être maîtrisée. Le patient doit être capable d’appliquer un schéma d’action thérapeutique efficace en cas d’exacerbation.
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4 Les sportifs souffrant d’asthme ou de bronchoconstriction induite par l’exercice doivent connaître et respecter la réglementation antidopage consultable sur le site web de l’Agence mondiale antidopage (AMA) (http://www.wadaama.org/en). Les substances interdites ne peuvent être utilisées par les sportifs que si une autorisation à usage thérapeutique (AUT) est accordée en conformité avec les normes internationales. Le sportif devrait, cependant, lister tous les médicaments utilisés sur le formulaire de contrôle antidopage dont les traitements de l’asthme pour lesquels il a une AUT. Le traitement de fond de référence de l’asthme sont les corticoïdes inhalés (béclométasone, budésonide, fluticasone en France). Ces derniers sont pourtant sous-utilisés alors que l’AMA permet leur utilisation sans AUT contrairement aux corticoïdes par voies systémiques. Leur instauration à faible dose quotidienne doit être envisagée lorsque le sportif a besoin d’utiliser un 2-agoniste de secours plus de deux fois par semaine — y compris les doses nécessaires pour prévenir la bronchoconstriction induite par l’exercice — ou si l’asthme limite la tolérance à l’exercice. Selon l’opinion de certains experts, leur instauration peut se faire dès la nécessité d’un 2-agoniste de secours plus de deux fois par mois ou s’il existe des facteurs de risque d’exacerbation. Leur utilisation régulière permet de réduire la réponse des voies aériennes à certains stimuli comme l’exercice. L’adhésion au traitement médicamenteux est donc fondamentale. Si de faibles doses de corticoïdes inhalés ne permettent pas le contrôle de l’asthme, l’association d’un corticoïde inhalé et d’un 2-agoniste inhalé de longue durée d’action autorisé par l’AMA doit être envisagée. Les antileucotriènes (montélukast en France) sont particulièrement pertinents pour réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice notamment lors d’une exposition à des polluants. Autorisés par l’AMA, ils peuvent être utilisés comme traitement de fond de seconde intention ou associés aux corticoïdes inhalés. La prévention de la bronchoconstriction induite par l’exercice passe par le contrôle de l’asthme ; s’y associent l’échauffement et la prise ponctuelle (moins de 1×/j) de 2-agonistes à courte durée d’action 5 à 10 minutes avant l’exercice. L’usage de 2-agonistes inhalés est limité par les règles antidopage, seuls sont autorisés le salbutamol (maximum 1600 g/24 h), le formotérol (maximum 54 g/24 h) et le salmétérol inhalés (conformément au schéma d’administration thérapeutique recommandé par le
fabricant). Par conséquent, la terbutaline et tous les autres 2-agonistes sont formellement interdits par l’AMA. Ces traitements sont largement surutilisés par les sportifs, or l’utilisation trop fréquente de 2-agonistes à courte durée d’action doit être évitée car elle favorise le développement d’une tolérance au traitement qui serait préjudiciable chez les sportifs s’entraînant fréquemment. L’utilisation d’un 2agoniste inhalé de courte durée d’action à la demande doit évidemment faire partie du schéma d’action thérapeutique efficace en cas d’exacerbation. Le cromoglycate de sodium et le nedocromil peuvent être utilisés en seconde intention dans la prévention de la bronchoconstriction induite par l’exercice en tant qu’agents inhalés anti-allergiques. Ils sont autorisés par l’AMA. Les corticoïdes en nébulisation, l’ipratropium en nébulisation, les antihistaminiques et l’immunothérapie ne sont pas considérés comme des traitements efficaces contre l’asthme et la bronchoconstriction induite par l’exercice. Comme ces derniers, l’omalizumab a peu de place chez le sportif même s’il semblerait qu’il soit utile dans de rares cas d’anaphylaxie induite par l’exercice ou d’asthme allergique sévère. Tous ces traitements sont autorisés par l’AMA. Conclusion La prévalence de l’asthme et de la bronchoconstriction induite par l’exercice est estimée entre 30 % et 70 % chez les sportifs élites, ce qui est largement supérieur à celle dans le reste de la population. Ces deux pathologies doivent être recherchées activement chez le sportif et documentées selon un arbre diagnostic précis. Un certain nombre de recommandations simples permet de réduire la bronchoconstriction induite par l’exercice. La gestion de l’asthme par les corticoïdes inhalés en traitement de fond et occasionnellement par les 2-agonistes inhalés à courte durée d’action avant l’exercice est bien codifiée. La connaissance et le respect des règlements antidopage concernant les médicaments contre l’asthme sont indispensable pour les sportifs et les médecins du sport. Les recommandations de cet article relèvent d’opinions d’experts, eu égard au faible nombre d’essais contrôlés sur les moyens de gérer l’asthme et la bronchoconstriction induite par l’exercice chez les sportifs. L. Winkler DESC médecine du sport, Paris Adresse e-mail : [email protected]