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Analyse de la ballonisation des tunnels de reconstruction ligamentaire anatomique latérale de cheville sous-arthroscopie
S262
Recueil des communications particulières / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103S (2017) S239–S284
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Lopes) Le traitement chirurgical de l’instabilité chronique a rapidement évolué durant ces dernières années. Basée sur une connaissance de plus en plus précise de l’anatomie du complexe ligamentaire latéral, les techniques arthroscopiques se sont développées. Les indications chirurgicales posent encore parfois des difficultés. Si la reconstruction anatomique au gracilis (sous-arthroscopie) semble aujourd’hui faire référence en cas de lésion associées des ligaments fibulo-calcanéen (LFC) et talo-fibulaire antérieur (LTFA), la réparation directe sous-arthroscopie type Brostrom Gould reste le gold standard dans les lésions isolées du LTFA. Pourtant, dans certaines situations connues de lésions isolées de ce LTFA, la réparation directe semble parfois inadaptée voire contre-indiquée (hyperlaxité, obésité, qualité tissulaire du résidu ligamentaire insuffisante). Se pose alors la question d’une reconstruction isolée du LTFA. Le choix du gracilis semble inapproprié de par ses caractéristiques morphologiques (trop long et parfois trop large), biomécaniques (trop rigide) et la comorbidité de son prélèvement. Au contraire, le tendon du plantaire grêle (tendon plantaris [TP]) quadruplé sur lui-même répond parfaitement au cahier des charges de la greffe isolée du LTFA. Nous décrivons ici, avec précision, les étapes du prélèvement, de la préparation adéquate du tendon plantaris et la faisabilité d’une technique originale de reconstruction arthroscopique isolée du LTFA au tendon plantaris quadruplé (TP4) dans le traitement de l’instabilité chronique latérale de la cheville. Déclaration de liens d’intérêts Consultant, expert : ARTHREX/ SERF/ISO/NEOSTEO ; Détention d’un brevet ou inventeur d’un produit : ISO/SERF. https://doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.345 55
Analyse de la ballonisation des tunnels de reconstruction ligamentaire anatomique latérale de cheville sous-arthroscopie Analysis of tunnel widening after arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments Ronny Lopes Orthopédie, clinique Bretéché/Polyclinique de l’Atlantique, Nantes, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction La reconstruction anatomique latérale de cheville au gracilis sous-arthroscopie semble s’installer et s’imposer durablement dans les alternatives thérapeutiques de l’instabilité chronique latérale de cheville. De nombreux paramètres restent non évalués et bien trop souvent extrapolés des techniques similaires réalisées sur le genou. Entre autres, aucune idée précise sur l’évolution des tunnels osseux dans le temps n’est rapportée sur le sujet. La fixation du transplant au niveau fibulaire dans un même tunnel pour la reconstruction associée du ligament talofibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire qui ont deux orientations différentes dans tous les plans de l’espace pourrait laisser craindre particulièrement une modification de ce tunnel dans le temps. Si la ballonisation est un phénomène bien étudié dans les ligamentoplasties de genou, aucune description n’en a jamais été faite dans la reconstruction anatomique latérale de cheville. Matériel et méthodes Nous rapportons ici les résultats d’une série prospective sur 15 malades ayant bénéficié d’un scanner en coupes millimétriques à 1 an de recul minimum d’une reconstruction anatomique latérale de cheville au gracilis sous-arthroscopie. À partir des coupes millimétriques natives, chacun des 3 tunnels a pu être étudié précisément sur 2 coupes orthogonales passant par son axe principal. Nous avons mesuré, pour chaque tunnel, le diamètre initial et le diamètre le plus large sur l’ensemble de sa
longueur. Nous avons ensuite rapporté ces diamètres à celui du forage des tunnels. Comme pour l’étude des tunnels de reconstruction ligamentaire du genou, ce rapport a permis de classer en 4 stades d’élargissement chacun des tunnels. Une ballonisation de tunnel était affirmé si l’élargissement était classé en stade 3 ou 4. Nous avons relevé également la longueur du tunnel fibulaire. Résultats Aucune ballonisation des tunnels n’a été retrouvée pour aucun des tunnels. Concernant le tunnel fibulaire, sa longueur moyenne était de 2,51 cm (1,95–3,41). Son diamètre moyen le plus large était 5,68 mm (4,4–7,4). Le diamètre moyen le plus large du tunnel talien était 5,36 mm (4,7–6,5). Le diamètre moyen le plus large du tunnel calcanéen était 6,06 mm (5,7–8,2). Pour chacun des 3 tunnels des 15 patients, treize ont été classés 1 et deux classés 2. Conclusion La direction et le fonctionnement dans des plans différents des ligaments talo-fibulaire antérieur et fibulo-calcanéen ne semblent avoir aucune influence dans le temps sur le comportement des tunnels osseux et notamment celui fibuliare commun aux 2 insertions. Il conviendra de confirmer ces données à un plus long recul. Déclaration de liens d’intérêts Consultant, expert : ARTHREX/ SERF/ISO/NEOSTEO ; Détention d’un brevet ou inventeur d’un produit : ISO/SERF. https://doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.346 56
Retour d’expérience sur cent premières ligamentoplasties anatomiques latérales de cheville sous arthroscopie, trucs et astuces Experience feedback on the first hundred arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments, tips and tricks Ronny Lopes Orthopédie, clinique Bretéché/Polyclinique de l’Atlantique, Nantes, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction Si la ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie s’impose progressivement dans le paysage thérapeutique de l’instabilité chronique de cheville, son évolution au cours des dernières années a été importante. Les connaissances de plus en plus détaillées en anatomie arthroscopique ont permis une reconstruction de plus en plus précise. Matériel et méthodes Nous présentons et discutons tous les détails de l’évolution de la technique à propos d’une série prospective monocentrique de 100 ligamentoplasties anatomique latérale de cheville sous arthroscopie : – l’installation en décubitus latérale ou dorsale ; – la préparation du transplant ; – le nombre et la spécificité des voies d’abord, les voies antéromédiale, antérolatérale basse, subtalaire, rétromalléolaire et calcanéenne accessoire ; – le positionnement, la réalisation et la taille des tunnels ; – la mise en place du transplant ; – le matériel et les modes de fixation ; – le coût ; – les évolutions et le devenir. Résultats Nous rapportons ici, notre expérience sur nos 100 premières ligamentoplasties anatomiques latérales de cheville sous arthroscopie au cours des 3 dernières années. Nous retrac¸ons l’évolution récente et rapide de cette technique tout en pondérant et en exprimant encore les limites de celles-ci. Conclusion Tous les temps de la ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie ont et vont probablement encore évoluer prochainement. Nous fournissons ici quelques clefs de réflexion quant à l’amélioration encore possible de cette technique arthroscopique de reconstruction qui présente encore des limites.
Recueil des communications particulières / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103S (2017) S239–S284
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Lopes) Le traitement chirurgical de l’instabilité chronique a rapidement évolué durant ces dernières années. Basée sur une connaissance de plus en plus précise de l’anatomie du complexe ligamentaire latéral, les techniques arthroscopiques se sont développées. Les indications chirurgicales posent encore parfois des difficultés. Si la reconstruction anatomique au gracilis (sous-arthroscopie) semble aujourd’hui faire référence en cas de lésion associées des ligaments fibulo-calcanéen (LFC) et talo-fibulaire antérieur (LTFA), la réparation directe sous-arthroscopie type Brostrom Gould reste le gold standard dans les lésions isolées du LTFA. Pourtant, dans certaines situations connues de lésions isolées de ce LTFA, la réparation directe semble parfois inadaptée voire contre-indiquée (hyperlaxité, obésité, qualité tissulaire du résidu ligamentaire insuffisante). Se pose alors la question d’une reconstruction isolée du LTFA. Le choix du gracilis semble inapproprié de par ses caractéristiques morphologiques (trop long et parfois trop large), biomécaniques (trop rigide) et la comorbidité de son prélèvement. Au contraire, le tendon du plantaire grêle (tendon plantaris [TP]) quadruplé sur lui-même répond parfaitement au cahier des charges de la greffe isolée du LTFA. Nous décrivons ici, avec précision, les étapes du prélèvement, de la préparation adéquate du tendon plantaris et la faisabilité d’une technique originale de reconstruction arthroscopique isolée du LTFA au tendon plantaris quadruplé (TP4) dans le traitement de l’instabilité chronique latérale de la cheville. Déclaration de liens d’intérêts Consultant, expert : ARTHREX/ SERF/ISO/NEOSTEO ; Détention d’un brevet ou inventeur d’un produit : ISO/SERF. https://doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.345 55
Analyse de la ballonisation des tunnels de reconstruction ligamentaire anatomique latérale de cheville sous-arthroscopie Analysis of tunnel widening after arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments Ronny Lopes Orthopédie, clinique Bretéché/Polyclinique de l’Atlantique, Nantes, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction La reconstruction anatomique latérale de cheville au gracilis sous-arthroscopie semble s’installer et s’imposer durablement dans les alternatives thérapeutiques de l’instabilité chronique latérale de cheville. De nombreux paramètres restent non évalués et bien trop souvent extrapolés des techniques similaires réalisées sur le genou. Entre autres, aucune idée précise sur l’évolution des tunnels osseux dans le temps n’est rapportée sur le sujet. La fixation du transplant au niveau fibulaire dans un même tunnel pour la reconstruction associée du ligament talofibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire qui ont deux orientations différentes dans tous les plans de l’espace pourrait laisser craindre particulièrement une modification de ce tunnel dans le temps. Si la ballonisation est un phénomène bien étudié dans les ligamentoplasties de genou, aucune description n’en a jamais été faite dans la reconstruction anatomique latérale de cheville. Matériel et méthodes Nous rapportons ici les résultats d’une série prospective sur 15 malades ayant bénéficié d’un scanner en coupes millimétriques à 1 an de recul minimum d’une reconstruction anatomique latérale de cheville au gracilis sous-arthroscopie. À partir des coupes millimétriques natives, chacun des 3 tunnels a pu être étudié précisément sur 2 coupes orthogonales passant par son axe principal. Nous avons mesuré, pour chaque tunnel, le diamètre initial et le diamètre le plus large sur l’ensemble de sa
longueur. Nous avons ensuite rapporté ces diamètres à celui du forage des tunnels. Comme pour l’étude des tunnels de reconstruction ligamentaire du genou, ce rapport a permis de classer en 4 stades d’élargissement chacun des tunnels. Une ballonisation de tunnel était affirmé si l’élargissement était classé en stade 3 ou 4. Nous avons relevé également la longueur du tunnel fibulaire. Résultats Aucune ballonisation des tunnels n’a été retrouvée pour aucun des tunnels. Concernant le tunnel fibulaire, sa longueur moyenne était de 2,51 cm (1,95–3,41). Son diamètre moyen le plus large était 5,68 mm (4,4–7,4). Le diamètre moyen le plus large du tunnel talien était 5,36 mm (4,7–6,5). Le diamètre moyen le plus large du tunnel calcanéen était 6,06 mm (5,7–8,2). Pour chacun des 3 tunnels des 15 patients, treize ont été classés 1 et deux classés 2. Conclusion La direction et le fonctionnement dans des plans différents des ligaments talo-fibulaire antérieur et fibulo-calcanéen ne semblent avoir aucune influence dans le temps sur le comportement des tunnels osseux et notamment celui fibuliare commun aux 2 insertions. Il conviendra de confirmer ces données à un plus long recul. Déclaration de liens d’intérêts Consultant, expert : ARTHREX/ SERF/ISO/NEOSTEO ; Détention d’un brevet ou inventeur d’un produit : ISO/SERF. https://doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.346 56
Retour d’expérience sur cent premières ligamentoplasties anatomiques latérales de cheville sous arthroscopie, trucs et astuces Experience feedback on the first hundred arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments, tips and tricks Ronny Lopes Orthopédie, clinique Bretéché/Polyclinique de l’Atlantique, Nantes, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction Si la ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie s’impose progressivement dans le paysage thérapeutique de l’instabilité chronique de cheville, son évolution au cours des dernières années a été importante. Les connaissances de plus en plus détaillées en anatomie arthroscopique ont permis une reconstruction de plus en plus précise. Matériel et méthodes Nous présentons et discutons tous les détails de l’évolution de la technique à propos d’une série prospective monocentrique de 100 ligamentoplasties anatomique latérale de cheville sous arthroscopie : – l’installation en décubitus latérale ou dorsale ; – la préparation du transplant ; – le nombre et la spécificité des voies d’abord, les voies antéromédiale, antérolatérale basse, subtalaire, rétromalléolaire et calcanéenne accessoire ; – le positionnement, la réalisation et la taille des tunnels ; – la mise en place du transplant ; – le matériel et les modes de fixation ; – le coût ; – les évolutions et le devenir. Résultats Nous rapportons ici, notre expérience sur nos 100 premières ligamentoplasties anatomiques latérales de cheville sous arthroscopie au cours des 3 dernières années. Nous retrac¸ons l’évolution récente et rapide de cette technique tout en pondérant et en exprimant encore les limites de celles-ci. Conclusion Tous les temps de la ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie ont et vont probablement encore évoluer prochainement. Nous fournissons ici quelques clefs de réflexion quant à l’amélioration encore possible de cette technique arthroscopique de reconstruction qui présente encore des limites.