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Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d’un centre de référence tertiaire au Maroc
Bull Cancer 2018; 105: 755–762
Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
Article original
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Mohsine Mimouni, Wahid Chaouki, Hassan Errihani, Noureddine Benjaafar
Reçu le 27 janvier 2018 Accepté le 18 mai 2018 Disponible sur internet le : 10 juillet 2018
Mots clés Cancer du sein Délais de prise en charge Parcours de soins
Keywords Breast cancer Waiting times Care pathway
Institut national d'oncologie, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Correspondance : Wahid Chaouki, Institut national d'oncologie, BP 6213 RI, Rabat, Maroc. [email protected]
Résumé La mesure des délais paraît comme un élément de la qualité et de la performance de prise en charge des malades cancéreux. Toutefois, aucune évaluation détaillée de ces délais n'a été réalisée au Maroc. Le but de cette étude était de faire un état des lieux concernant les délais du parcours de soins pour le cancer du sein dans le plus grand centre public anticancéreux. L'étude a été réalisée par analyse rétrospective de 373 dossiers de patients sélectionnés par randomisation parmi les cas recrutés durant l'année 2015. Douze délais du parcours de soins ont été évalués. L'âge moyen était de 50,7 ans. Le délai d'accès à ce centre était de 9 8 jours. Le délai d'accès au diagnostic était de 33,5 21,2 jours. Le délai d'accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique était de 20,4 16,9 jours. Le délai d'accès à la 1re prise en charge était de 51,1 34,3 jours pour la chimiothérapie néo-adjuvante et de 75,5 34,8 jours pour la chirurgie. Le délai d'accès à la proposition thérapeutique postopératoire était de 49,2 25,2 jours. Le délai d'accès à la chimiothérapie postopératoire était de 83,7 28,8 jours et de 284 43,8 pour la radiothérapie postopératoire avec chimiothérapie adjuvante. Le délai global mammographieradiothérapie était de 372 66,5 jours. Plusieurs de nos délais étaient longs par rapport aux recommandations internationales. Les facteurs associés à ces délais doivent être analysés afin d'instaurer des mesures d'amélioration pour maîtriser ces indicateurs.
Summary An analysis of breast cancer treatment waiting times: Experience of a tertiary referral center in Morocco
tome 105 > n89 > septembre 2018 https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.05.010 © 2018 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Measuring waiting times is a good indicator of quality and performance of cancer care. However, no detailed evaluation of these deadlines has been carried out in Morocco. The aim of this study was to determine the waiting times of medical care of breast cancer in a national tertiary referral center. The study was carried out by retrospective analysis of 373 cases of patients randomly selected among the cases recruited during the year 2015. Twelve delays of the care pathway were evaluated. The mean age was of 50,7 years. The deadline of access to this center was 9
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M. Mimouni, W. Chaouki, H. Errihani, N. Benjaafar
8 days. The deadline of access to the diagnosis was 33.5 21.2 days. The deadlines of access to multidisciplinary team meeting pre-therapeutic was 20.4 16.9 days. The access to the first treatment was 51.1 34.3 days for the neoadjuvant chemotherapy and 75.5 34.8 days for surgery. The deadline of access to the postoperative therapeutic proposal was on average 49.2 25.2 days. The deadline of access to the postoperative chemotherapy was 83.7 28.8 days and 284 43.8 days for postoperative radiotherapy in case of adjuvant chemotherapy. The global deadline mammography-radiotherapy was 372 66.5 days. Many of our deadlines were long compared to international recommendations. The factors associated with these delays must be analyzed in order to introduce improvement measures to control these indicators.
Introduction
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L'incidence du cancer du sein a augmenté au cours de la dernière décennie. Il est devenu un problème de santé publique majeur dans le monde entier. Le cancer du sein est le type de cancer féminin le plus fréquent et est responsable de la mort de 522 000 femmes en 2012 [1]. Au Maroc, le cancer du sein représente 39,9 % de l'ensemble des cancers diagnostiqués chez la femme. Son incidence est estimée à 43,4 nouveaux cas pour 100 000 femmes par an et il représente la première cause de mortalité féminine par cancer [2]. La politique nationale de santé publique s'est inscrite dans l'élan international grâce à un partenariat entre la fondation Lalla Salma de prévention et de traitement des cancers et le ministère de la santé qui se sont mobilisés pour la mise en œuvre du premier plan cancer 2010–2019 [3]. Un plan définissant clairement quatre axes stratégiques (prévention, détection précoce, diagnostique-traitement et soins palliatifs) et les actions qui leur sont spécifiques, déclinées en 78 mesures. C'est surtout un plan qui tient compte du contexte socioéconomique et culturel du pays, des ressources et des besoins en matière de structures d'accueil et d'équipements médicaux. Concernant les types d'établissements, trois niveaux du système de santé marocain sont impliqués dans la prévention et le contrôle du cancer. Parallèlement à l'augmentation de l'incidence de ce cancer, il s'est développé une prise de conscience sur les délais d'accès aux soins [4–7]. En cancérologie, la complexité des parcours de prise en charge évoque des inégalités d'accès, notamment en termes de délais de prise en charge. Ces délais dépendent aussi bien du patient lui-même que des professionnels de santé et du système de santé en général. Ces délais peuvent varier selon les pays, les régions, les caractéristiques du patient, le type de cancer et la stratégie de prise en charge [5,8]. Certains pays se sont engagés dans l'évaluation et le raccourcissement des délais de prise en charge des cancers et en ont fait un objectif de leurs plans cancer [7–9]. Le pronostic du cancer du sein dépend de nombreux paramètres dont les caractéristiques clinicobiologiques [10] mais également
le potentiel retard au diagnostic et au traitement [11,12]. L'impact du délai de traitement sur la survie des patientes a été prouvé par de nombreuses études [13–15]. Le délai de traitement est défini par le nombre de semaines écoulées entre le diagnostic initial d'un cancer du sein et le démarrage de son traitement quelles que soient les modalités. À l'échelle nationale, l'évaluation des délais de prise en charge est une préoccupation inscrite dans le premier plan cancer 2010–2019 [3]. Ainsi, la mesure 54 de ce plan vise d'« instaurer un système de suivi et d'évaluation de la prise en charge des patients ». Cependant, au Maroc on ne dispose pas encore de données détaillées sur les délais de prise en charge du cancer, surtout après implantation de ce premier plan. L'institut national d'oncologie de Rabat (INO) est un centre pionnier national dans le traitement anticancéreux. Il fait partie du centre hospitalier universitaire de Rabat (Maroc). Il offre des services spécialisés de 3e niveau en complémentarité avec le réseau de soins de santé au niveau de la région RabatSalé-Kénitra et la région Tanger-Tétouan-Al-Hoceima. Il assure la prise en charge des tumeurs solides de l'adulte. Il prodigue plusieurs thérapies telles que la chirurgie, la radiothérapie-curithérapie et l'oncologie médicale. Il assure aussi la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs. Durant l'année 2015, l'INO a recruté 4978 nouveaux malades dont 1173 correspondant à des tumeurs mammaires. Le but de cette étude était principalement de faire l'état des lieux des délais de prise en charge des différentes étapes clés du parcours de soins des patientes atteintes d'un cancer du sein à l'INO et aussi de faire la caractérisation sociodémographique et clinique de ces patientes.
Méthode Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective unicentrique de cohorte portant sur l'année 2015. La présélection des dossiers est réalisée à partir du registre hospitalier de l'INO. Elle a commencé par le triage de tous les dossiers médicaux dont la localisation tumorale est mammaire. Elle est suivie par un tirage au sort de 373 dossiers patients (environ 32 % du nombre de
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TABLEAU I Caractérisation de l'échantillon de l'étude du délai de traitement du cancer de sein pour l'année 2015 Nombre de patients présélectionnés
373
Nombre de patients exclus Patients dont le diagnostic du cancer s'est révélé négatif
33
Patients bénéficiant seulement de surveillance post-thérapeutique
2
Patients masculins
3
Patients pris en charge pour une récidive
3
Patients perdus de vue (avant traitement)
62
Total de patients exclus
103 (27,6 %)
Nombre de patients inclus au final
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270 (72,4 %)
délai d'accès à la proposition thérapeutique postopératoire : délai entre l'intervention chirurgicale et la réunion de concertation pluridisciplinaire postopératoire ; délai entre la chirurgie et la chimiothérapie : délai entre l'acte chirurgical (1er traitement) et la 1re cure de chimiothérapie (2e traitement) ; délai entre la chimiothérapie et la radiothérapie : délai entre la 1re cure de chimiothérapie (2e traitement) et la 1re séance de radiothérapie (3e traitement) ; délai d'accès à la radiothérapie postopératoire : délai entre l'intervention chirurgicale (1er traitement) et la première séance de radiothérapie (3e traitement) ; délai global mammographie-radiothérapie : durée entre la mammographie et la 1re séance de radiothérapie. L'admission à l'INO correspond au jour de la première arrivée de la patiente pour une prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique, tout en effectuant les formalités administratives d'admission et en réalisant la première consultation spécialisée à l'établissement. Les données collectées ont été saisies sur Excel 2013. L'exploitation des données a été réalisée selon un plan d'analyse statistique comprenant la réalisation d'un tri à plat pour les variables quantitatives et des tris croisés suivant les variables des caractéristiques des patientes. Le calcul des délais de prise en charge a nécessité de pouvoir recueillir à partir des dossiers patients les dates précises des événements bornant les délais étudiés. L'étude des délais a été bâtie sur une logique de séquence de prise en charge correspondant au parcours le plus commun à l'INO. L'analyse n'a porté que sur les délais positifs. Les délais ayant des valeurs extrêmes ont été également exclus en utilisant une formule basée sur la distribution par quartile permettant l'exclusion des valeurs supérieures au 3e quartile augmenté de 1,5 fois l'interquartile. Les délais sont décrits par leur moyenne et écarttype et aussi par leur médiane et interquartile.
757
recrutement parmi la localisation sein) à l'aide du logiciel Stata 9.0. Finalement, une vérification des critères d'inclusion et d'exclusion est faite à partir du dossier médical pour chaque patient. Les critères de non-inclusion étaient : les antécédents personnels de cancer, les patients présentant un autre cancer concomitant, le sexe masculin, les patients qui n'ont pas bénéficié de traitements anticancéreux (bénéficiant seulement de surveillance post-thérapeutique, perdus de vue avant traitement, bénéficiant seulement de soins palliatifs) (tableau I). Le recueil des données des cas inclus dans l'étude est réalisé sur fiche papier à partir des dossiers médicaux. Pour chaque patiente, les données sociodémographiques et cliniques ainsi que les dates complètes des différentes étapes du parcours de soins ont été collectées. Le recueil des données a été réalisé du 15 juin au 15 septembre 2017. Plusieurs délais de prise en charge ont été mesurés : délai d'accès au diagnostic : délai entre la mammographie et le compte rendu anatomopathologique de la biopsie ; délai d'accès à l'INO : délai entre le compte rendu anatomopathologique de la biopsie et l'admission à l'INO ; délai d'accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) préthérapeutique : délai entre l'admission à l'INO et la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique ; délai d'accès au 1er traitement : délai entre l'admission et le 1er traitement pouvant être un traitement locorégional (chirurgie ou radiothérapie) ou un traitement systémique (chimiothérapie ou traitement anti-hormonal) ; délai d'accès à la chirurgie : délai entre l'admission et la chirurgie en tant que 1er traitement ; délai d'accès à la chimiothérapie néo-adjuvante : délai entre l'admission et la chimiothérapie en tant que 1er traitement ; délai entre la chirurgie et le résultat anatomopathologique : délai entre l'acte chirurgical et le compte rendu anatomopathologique (type histologique, pTpN, grade) ;
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Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
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M. Mimouni, W. Chaouki, H. Errihani, N. Benjaafar
Résultats Bilan de recueil et de disponibilité de dates Les comptes rendus de mammographie et de biopsies étaient retrouvés dans respectivement 93,3 et 92,5 % des cas. Pour les patientes ayant eu tout le parcours thérapeutique à l'INO, la date de la chirurgie a été notifiée dans 96,9 % des cas, la date des résultats anatomopathologiques a été retrouvée dans 90,5 %, la date de début de la chimiothérapie néo-adjuvante a été notée pour 98,3 % des cas, la date de chimiothérapie postopératoire a été retrouvée pour 97 % des cas et finalement la date de la radiothérapie a été toujours notifiée.
Distribution des facteurs sociodémographiques et cliniques Le tableau II présente la caractérisation des facteurs sociodémographiques de la population d'étude. Sur les 270 dossiers inclus dans l'étude, la moyenne d'âge était de 50,7 11,6 ans et 61 % des patientes ont un âge compris entre 40 et 59 ans. Pour le statut matrimonial, 69 % des patientes étaient mariées. La majorité des patientes (77 %) étaient affiliées au régime d'assistance médicale (RAMED). Concernant la localité d'origine, 55 % des patientes sont issues de la région Rabat-Salé-Kénitra, 32 % relèvent de la région Tanger-Tétouan-Al-Hoceima et le reste sont issus des autres régions du Maroc. Le cancer a été découvert suite à des signes d'appel chez la majorité des cas (93 %) (tableau III). Le type histologique dominant était le carcinome canalaire infiltrant qui représente 90,7 % des cas. Les stades les plus fréquents étaient le stade II (42,2 %) et le stade III (30,4 %). La répartition histopronostique selon le grade de Scarff-Bloom et Richardson est de 51,5 % pour le grade II, de 34,1 % pour le grade III et de 7,8 % pour le grade I. Parmi les patientes, 77,4 % ont des récepteurs hormonaux positifs et 16,3 % ont un statut HER-2 positif.
Caractérisation du parcours de soins
758
Parmi l'ensemble de la population d'étude, seulement 1,5 et 24 % ont réalisé respectivement leurs mammographies et leurs biopsies de diagnostic à l'INO (résultats non présentés). Les autres patientes ont effectué ces examens dans les services de santé d'origine, appartenant au secteur public ou privé, qui les ont référés à l'INO. Aussi, 69 % des patientes sélectionnées ont réalisé entièrement leurs parcours thérapeutiques à l'INO alors que 31 % des cas y ont complété leurs traitements débutés ailleurs (résultats non présentés). Le tableau IV présente la description des traitements prodigués au profit de la population d'étude. Les patientes ont profité de un à cinq traitements en fonction de leurs états. Ces dernières, 88,5 % ont profité d'une chirurgie et 76,4 % l'ont réalisé en tant que 1er traitement. La chimiothérapie a été administrée chez 88,1 % et 22,6 % des cas ont bénéficié de la chimiothérapie néo-adjuvante. Ces dernières, 73,7 % ont bénéficié de la radiothérapie. L'hormonothérapie et la thérapie ciblée anti-HER-2 ont été dispensées respectivement aux 66,3 et 12,6 % des cas. Près de la moitié (51,5 %) des
TABLEAU II Distribution des caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude (n = 270) Effectif
%
Âge Moins de 40 ans
46
17
40–49 ans
85
31
50–59 ans
82
30
60–69 ans
37
14
70 ans et plus
20
7
Célibataire
37
14
Mariée
187
69
Divorcée
11
4
Veuve
27
10
Non précisé
8
3
0
64
24
1–2
52
19
3–4
77
29
Supérieur à 4
45
17
Non précisé
32
12
Régime d'assistance médicale (RAMED)
207
77
Assurance maladie obligatoire (AMO)
46
17
Non mutualiste (payant)
3
1
Non précisé
14
5
Salé
40
15
Tanger-Assilah
39
14
Rabat
30
11
Kenitra
23
9
Tétouan
23
9
Skhirat-Temara
17
6
Khémisset
14
5
Larache
14
5
Sidi Slimane
13
5
Autres
57
21
Statut matrimonial
Nombre d'enfants
Couverture sociale
Province d'origine
Les résultats sont exprimés en nombre de patientes et en pourcentage.
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TABLEAU III Distribution des caractéristiques médicales de la population d'étude (n = 270) Effectif
%
Signes d'appel
250
93
Dépistage
10
4
Découverte fortuite
6
2
Non précisé
4
1
Carcinome canalaire infiltrant
245
90,7
Carcinome lobulaire infiltrant
7
2,6
Carcinome mixte infiltrant (canalaire et lobulaire)
3
1,1
Carcinome métaplasique
2
0,7
Carcinome papillaire
2
0,7
Carcinome endocrine
1
0,4
Carcinome mucineux
1
0,4
Carcinome mixte in situ et infiltrant
1
0,4
Carcinome canalaire in situ
1
0,4
Non précisé
7
2,6
0
2
0,7
I
22
8,1
II
114
42,2
III
82
30,4
IV
40
14,8
Non précisé
10
3,7
I
21
7,8
II
139
51,5
III
92
34,1
Non précisé
18
6,7
Négatif
49
18,1
Positif
209
77,4
Non réalisé
12
4,4
Mode de découverte
Type histologique
Stade diagnostic
Grade SBR
Statut des récepteurs hormonaux
Délai au traitement Les différents délais évalués sont rapportés dans le tableau V. Le délai d'accès à l'INO a été évalué pour les patientes ayant réalisé la biopsie dans leurs structures référentes d'origine et qui représentent 68,5 % des cas inclus dans cette étude. Ce délai moyen était de 9 jours (j). Pour le délai moyen d'accès au diagnostic à l'INO, correspondant à la période entre la mammographie et le compte rendu anatomopathologique de la biopsie, était de 33,5 jours. Le délai moyen d'accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique, qui correspond à la période entre l'admission à l'INO et la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique, était de 20,4 jours. Les délais d'accès aux traitements ont été calculés pour les patientes ayant réalisé complètement le parcours thérapeutique à l'INO. Nous nous sommes focalisés sur le chemin thérapeutique le plus commun observé, qui est la chirurgie en 1er lieu, suivi de la chimiothérapie et finalement de la radiothérapie. Ainsi, le délai moyen d'accès à la chirurgie, correspondant à l'intervalle entre l'admission et l'intervention chirurgicale, était de 75,5 jours. Ce délai semblait plus long par rapport au délai d'accès à la chimiothérapie néo-adjuvante (51,1 jours). D'une façon globale, le délai moyen d'accès au 1er traitement pouvant être un traitement locorégional ou un traitement systémique était de 68,9 jours. Le délai moyen entre l'intervention et les résultats anatomopathologiques, correspondant à la période entre la chirurgie et l'obtention des résultats du compte rendu anatomopathologique, était de 17,9 jours. Pour le délai moyen d'accès à la proposition postopératoire, correspondant à l'intervalle entre l'intervention chirurgicale et la réunion de concertation pluridisciplinaire postopératoire, il était de 49,2 jours. Pour le délai entre le 1er et le 2e acte thérapeutique, soit la période entre la chirurgie et la chimiothérapie, il était en moyenne de 83,7 jours. Le délai d'accès à la radiothérapie postopératoire correspondant au délai entre l'intervention chirurgicale et la 1re séance de radiothérapie postopératoire a été mesuré pour les patientes ayant eu une chimiothérapie adjuvante. Il était en moyenne de 284 jours. Finalement, le délai moyen global mammographie-radiothérapie, avec chimiothérapie en adjuvant, était d'environ 12 mois.
Discussion
Négatif
203
75,2
Positif
44
16,3
Non réalisé
23
8,5
Les résultats sont exprimés en nombre de patientes et en pourcentage.
Depuis l'instauration du premier plan national du cancer 2010–2019, cette étude est la première qui détaille le délai au traitement des malades cancéreux au Maroc. L'objectif de ce travail était principalement de faire l'état des lieux des délais de prise en charge des différentes étapes clés du parcours de soins
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Statut HER-2
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patientes a bénéficié d'une association de quatre traitements. En écartant l'hormonothérapie et la thérapie ciblée nécessitant une longue durée de traitement, le chemin thérapeutique le plus commun observé dans 49 % des cas était la chirurgie en 1er lieu, suivi de la chimiothérapie et finalement de la radiothérapie (résultats non présentés).
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M. Mimouni, W. Chaouki, H. Errihani, N. Benjaafar
TABLEAU IV Description des traitements prodigués au profit de la population d'étude (n = 270) Réalisée Effectif
Réalisée comme traitement initial %
Effectif
%
Thérapie Chirurgie
239
88,5
206
76,3
Chimiothérapie
238
88,1
61
22,6
Radiothérapie
199
73,7
1
0,4
Hormonothérapie
179
66,3
2
0,7
Thérapie ciblée
34
12,6
0
0,0
Nombre de thérapie 1
28
10,4
2
31
11,5
3
56
20,7
4
139
51,5
5
16
5,9
Les résultats sont exprimés en nombre de patientes et en pourcentage.
des patientes atteintes d'un cancer du sein dans un centre public de référence nationale (INO). Dans cette étude, la majorité des cas étaient défavorisés puisque 77 % étaient affiliés au régime d'assistance médicale (RAMED)
destiné aux populations économiquement démunies. L'âge moyen de diagnostic de cancer de sein était de 50,7 ans. Il est similaire à celui rapporté par une étude marocaine et tunisienne évoquant respectivement 51,1 et 49,6 ans [16,17], mais il est inférieur à celui
TABLEAU V Tableau récapitulatif des délais de prise en charge à l'institut national d'oncologie de Rabat Délais (exprimés en jours)
Moyenne (écart-type)
Médiane (interquartile)
9 (8)
6 (4–12)
Délai d'accès au diagnostic
33,5 (21,2)
29,5 (18,7–41,5)
Délai d'accès à la RCP préthérapeutique
20,4 (16,9)
21,5 (5–30)
Délai d'accès à l'INO
er
Délai d'accès au 1 traitement
68,9 (37,6)
68 (40–90)
Délai d'accès à la chirurgie
75,5 (34,8)
72,5 (51,7–94)
Délai d'accès à la chimiothérapie néo-adjuvante
51,1 (34,3)
43 (27–72)
Délai entre la chirurgie et les résultats anatomopathologiques
17,9 (6,9)
18 (14–22,8)
Délai d'accès à la proposition thérapeutique postopératoire
49,2 (25,2)
41 (33–62)
Délai entre la chirurgie et la chimiothérapie
83,7 (28,8)
79 (65–99)
Délai entre la chimiothérapie et la radiothérapie
192,7 (25,4)
195 (175–211)
Délai d'accès à la radiothérapie postopératoire
284 (43,8)
281 (205–310)
Délai global mammographie-radiothérapie
372 (66,5)
368 (331–418)
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Les délais sont exprimés en jours.
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tome 105 > n89 > septembre 2018
un délai maximum de 28 jours entre la décision de traitement et l'acte chirurgical pour les cancers invasifs du sein [21]. Les recommandations au Royaume-Uni du National Health Service (NHS) soulignaient que le délai entre le diagnostic et la décision de premier traitement ne doit pas excéder 31 jours [24]. Le délai moyen élevé d'accès à la chirurgie à l'INO pourrait être lié à l'insuffisance des ressources médicales. Cette étude retrouvait aussi un délai moyen d'accès à la chimiothérapie postopératoire de 83,7 jours et un délai d'accès à la radiothérapie postopératoire avec chimiothérapie de 284 jours, ce qui semble élevé par rapport aux résultats publiés dans la littérature. En effet, ces deux délais moyens sont respectivement de 57 et de 179 jours dans l'étude de l'INCa [6]. Une étude réalisée dans la région d'Ontario au Canada a rapporté un délai médian d'accès à la chimiothérapie postopératoire de 45 jours [7]. Le comité de direction canadien sur les guides de pratique clinique dans le traitement du cancer du sein recommande que la chimiothérapie adjuvante doit commencer dès que possible après la guérison chirurgicale [7]. Ainsi, il a été montré que la rechute et la survie sont influencées négativement quand la chimiothérapie débute dans un délai supérieur à 12 semaines après chirurgie [7]. D'une façon générale, plusieurs délais de cette étude sont apparus longs par rapport aux pays avancés dans la prise en charge du cancer. Cependant, la situation a radicalement changé au Maroc depuis le lancement du plan cancer par la Fondation Lalla Salma. En quelques années, de grandes avancées ont été accomplies dans tous les domaines du contrôle du cancer [25] : entre autres : un programme anti-tabac est mis en place ; la construction et l'équipement de centres spécialisés de détection des cancers du sein et du col utérin dans chaque province du royaume à l'horizon 2019 ; la mise à niveau de 3 centres anticancéreux existants ; la construction de 9 nouveaux centres d'oncologie et de 2 pôles des cancers gynéco-mammaires ; la construction en cours de 5 autres centres d'oncologie et d'hémato-oncologie pédiatrique ; la mise en place d'un programme médicament visant l'amélioration de son accessibilité ; la création de 4 unités de soins palliatifs dotées de 5 équipes mobiles ; la création d'institut de recherche sur le cancer ; le financement de projets de recherche. Aussi, il est intéressant de signaler que la présente étude a été menée à la mi-durée du premier plan cancer et que prétendument avec l'achèvement de ce plan les indicateurs calculés vont s'améliorer. La limite de cette étude était la non-évaluation de l'impact des facteurs socio-économiques et cliniques sur les délais de prise en charge vu l'indisponibilité d'informations concernant plusieurs paramètres. En l'absence de dossier médical informatisé permettant le recueil de l'ensemble des dates des différents actes et étapes de la prise en charge, la mesure des délais en temps réel est très difficile à mettre en œuvre imposant l'introduction au sein de l'INO d'un système
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trouvé dans l'étude française faite par l'Institut national du cancer (INCa) qui rapporte un âge moyen de 61,3 ans [6]. L0 accès géographique aux centres de traitement du cancer est un vrai problème de santé public au Maroc, car le pays ne disposait en 2015 que de 8 centres publics d'oncologie pour adultes qui couvraient les 12 régions du pays. D'ailleurs, 45 % des patientes de cette étude relèvent d'autres régions du Maroc autres que la région Rabat-Salé-Kénitra où siège notre centre d'oncologie. La majorité des cas inclus dans l'étude ont été diagnostiqués suite à des signes d'appel (93 %). Un taux similaire de mode de découverte a été trouvé dans une étude récente tunisienne [18]. Cependant, 60 % des femmes atteintes d'un cancer du sein ont été diagnostiquées suite au dépistage organisé et spontané en France [6]. Le stade au moment du diagnostic est le plus important facteur pronostique de mortalité [19]. Dans cette étude 45,2 % des patientes ont été diagnostiquées aux stades III et IV qui sont considérés comme des stades avancés du cancer. D'ailleurs, presque un quart de la population d'étude a réalisé la chimiothérapie néo-adjuvante. Concernant les trajectoires thérapeutiques, le parcours chirurgieradiothérapie sans chimiothérapie postopératoire était très peu fréquent et ne représente que 4 % des cas. Par contre la trajectoire la plus fréquente était la chirurgie-chimiothérapie-radiothérapie (49 %). Inversement, une étude réalisée dans plusieurs régions de France en 2011 et 2012 a rapporté que la trajectoire la plus fréquente est celle correspondante à la chirurgie-radiothérapie sans chimiothérapie postopératoire [8]. Ceci pourrait être expliqué par le stade avancé de diagnostic de la population de l'étude. Les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique sont très importants pour l'efficacité de traitement et la qualité de vie des personnes atteintes d'un cancer. En effet, Smith et al. [13] ont évoqué l'impact négatif sur la survie d'un délai de traitement supérieur à six semaines. Shin et al. [20] ne rapportaient un effet délétère sur la survie que lorsque le délai entre le diagnostic et la chirurgie excédait 12 semaines. Étant donné que l'INO assure des soins hospitaliers de 3e niveau en complémentarité avec le réseau de soins de santé au niveau régional, 76 % des cas étudiés ont réalisé la biopsie de diagnostic dans leur service de santé d'origine, qu'il soit de secteur public ou privé et seulement 24 % l'ont effectué à l'INO. Dans cette étude, si le délai d'accès à la structure apparaissait raisonnable avec une valeur moyenne de 9 jours, par contre le délai au diagnostic était particulièrement long en moyenne de 33,5 jours. Ces deux délais sont similaires à ceux rapportés dans un centre expert de l'Assistance publique des Hôpitaux de Paris en 2014 [21]. Mais, le délai au diagnostic était élevé à celui rapporté par l'INCa dont l'étude a concerné plusieurs régions de France [8]. Ce délai moyen d'accès au diagnostic élevé dans cette étude est lié à la réalisation des mammographies de diagnostic aux structures sanitaires d'origine avant l'admission à notre centre pour la poursuite de la prise en charge. Le délai moyen d'accès à la chirurgie était de 75,5 jours. Ceci est supérieur à celui rapporté dans plusieurs études en France [8,21], au Canada [7,22,23] et aux États Unis [9] qui documentent des délais ne dépassant pas 5 semaines. Le Cancer Care Ontario recommande
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Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
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M. Mimouni, W. Chaouki, H. Errihani, N. Benjaafar
informatisé du dossier médical. D'ailleurs, ce centre anticancéreux vient de lancer en 2017 le projet d'informatisation du dossier patient.
Conclusion Dans plusieurs pays, les délais de prise en charge d'accès aux soins sont devenus une priorité dans les politiques de santé publique car ils sont considérés comme un marqueur potentiel des inégalités d'accès aux soins et un indicateur de la performance du système de santé. Il s'avère donc capital de maîtriser ce temps d'attente lors du parcours de soins, pour garantir le succès du traitement et satisfaire les besoins des malades. Notre étude est la première au Maroc qui dresse un état des lieux concernant les délais du parcours de soins, dans le plus grand centre public anticancéreux, des patientes atteintes d'un cancer du sein. Les résultats de cette étude
pourraient permettre d'amorcer une réflexion à l'échelle locale, régionale et nationale afin de mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires pour améliorer ces délais. Une réévaluation ultérieure permettra de suivre l'évolution de ces indicateurs de qualité de la prise en charge thérapeutique. Remerciements : les auteurs souhaitent remercier les Drs Sanaa El Majjaoui (service de radiothérapie de l'INO) et Narjiss Berrada (service d'oncologie médicale de l'INO) pour leur accompagnement à la réalisation de cette recherche. Nous tenons à remercier aussi le Dr Abdelouahed Er-Raki (responsable du registre hospitalier de l'INO) qui nous a mis à notre disposition les archives médicales de l'établissement. Nos remerciements s'adressent également au Dr Mohammed Adnane Tazi (Registre des cancers de Rabat) pour la discussion et la revue de ce manuscrit. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
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en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com
Mohsine Mimouni, Wahid Chaouki, Hassan Errihani, Noureddine Benjaafar
Reçu le 27 janvier 2018 Accepté le 18 mai 2018 Disponible sur internet le : 10 juillet 2018
Mots clés Cancer du sein Délais de prise en charge Parcours de soins
Keywords Breast cancer Waiting times Care pathway
Institut national d'oncologie, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Correspondance : Wahid Chaouki, Institut national d'oncologie, BP 6213 RI, Rabat, Maroc. [email protected]
Résumé La mesure des délais paraît comme un élément de la qualité et de la performance de prise en charge des malades cancéreux. Toutefois, aucune évaluation détaillée de ces délais n'a été réalisée au Maroc. Le but de cette étude était de faire un état des lieux concernant les délais du parcours de soins pour le cancer du sein dans le plus grand centre public anticancéreux. L'étude a été réalisée par analyse rétrospective de 373 dossiers de patients sélectionnés par randomisation parmi les cas recrutés durant l'année 2015. Douze délais du parcours de soins ont été évalués. L'âge moyen était de 50,7 ans. Le délai d'accès à ce centre était de 9 8 jours. Le délai d'accès au diagnostic était de 33,5 21,2 jours. Le délai d'accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique était de 20,4 16,9 jours. Le délai d'accès à la 1re prise en charge était de 51,1 34,3 jours pour la chimiothérapie néo-adjuvante et de 75,5 34,8 jours pour la chirurgie. Le délai d'accès à la proposition thérapeutique postopératoire était de 49,2 25,2 jours. Le délai d'accès à la chimiothérapie postopératoire était de 83,7 28,8 jours et de 284 43,8 pour la radiothérapie postopératoire avec chimiothérapie adjuvante. Le délai global mammographieradiothérapie était de 372 66,5 jours. Plusieurs de nos délais étaient longs par rapport aux recommandations internationales. Les facteurs associés à ces délais doivent être analysés afin d'instaurer des mesures d'amélioration pour maîtriser ces indicateurs.
Summary An analysis of breast cancer treatment waiting times: Experience of a tertiary referral center in Morocco
tome 105 > n89 > septembre 2018 https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2018.05.010 © 2018 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Measuring waiting times is a good indicator of quality and performance of cancer care. However, no detailed evaluation of these deadlines has been carried out in Morocco. The aim of this study was to determine the waiting times of medical care of breast cancer in a national tertiary referral center. The study was carried out by retrospective analysis of 373 cases of patients randomly selected among the cases recruited during the year 2015. Twelve delays of the care pathway were evaluated. The mean age was of 50,7 years. The deadline of access to this center was 9
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8 days. The deadline of access to the diagnosis was 33.5 21.2 days. The deadlines of access to multidisciplinary team meeting pre-therapeutic was 20.4 16.9 days. The access to the first treatment was 51.1 34.3 days for the neoadjuvant chemotherapy and 75.5 34.8 days for surgery. The deadline of access to the postoperative therapeutic proposal was on average 49.2 25.2 days. The deadline of access to the postoperative chemotherapy was 83.7 28.8 days and 284 43.8 days for postoperative radiotherapy in case of adjuvant chemotherapy. The global deadline mammography-radiotherapy was 372 66.5 days. Many of our deadlines were long compared to international recommendations. The factors associated with these delays must be analyzed in order to introduce improvement measures to control these indicators.
Introduction
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L'incidence du cancer du sein a augmenté au cours de la dernière décennie. Il est devenu un problème de santé publique majeur dans le monde entier. Le cancer du sein est le type de cancer féminin le plus fréquent et est responsable de la mort de 522 000 femmes en 2012 [1]. Au Maroc, le cancer du sein représente 39,9 % de l'ensemble des cancers diagnostiqués chez la femme. Son incidence est estimée à 43,4 nouveaux cas pour 100 000 femmes par an et il représente la première cause de mortalité féminine par cancer [2]. La politique nationale de santé publique s'est inscrite dans l'élan international grâce à un partenariat entre la fondation Lalla Salma de prévention et de traitement des cancers et le ministère de la santé qui se sont mobilisés pour la mise en œuvre du premier plan cancer 2010–2019 [3]. Un plan définissant clairement quatre axes stratégiques (prévention, détection précoce, diagnostique-traitement et soins palliatifs) et les actions qui leur sont spécifiques, déclinées en 78 mesures. C'est surtout un plan qui tient compte du contexte socioéconomique et culturel du pays, des ressources et des besoins en matière de structures d'accueil et d'équipements médicaux. Concernant les types d'établissements, trois niveaux du système de santé marocain sont impliqués dans la prévention et le contrôle du cancer. Parallèlement à l'augmentation de l'incidence de ce cancer, il s'est développé une prise de conscience sur les délais d'accès aux soins [4–7]. En cancérologie, la complexité des parcours de prise en charge évoque des inégalités d'accès, notamment en termes de délais de prise en charge. Ces délais dépendent aussi bien du patient lui-même que des professionnels de santé et du système de santé en général. Ces délais peuvent varier selon les pays, les régions, les caractéristiques du patient, le type de cancer et la stratégie de prise en charge [5,8]. Certains pays se sont engagés dans l'évaluation et le raccourcissement des délais de prise en charge des cancers et en ont fait un objectif de leurs plans cancer [7–9]. Le pronostic du cancer du sein dépend de nombreux paramètres dont les caractéristiques clinicobiologiques [10] mais également
le potentiel retard au diagnostic et au traitement [11,12]. L'impact du délai de traitement sur la survie des patientes a été prouvé par de nombreuses études [13–15]. Le délai de traitement est défini par le nombre de semaines écoulées entre le diagnostic initial d'un cancer du sein et le démarrage de son traitement quelles que soient les modalités. À l'échelle nationale, l'évaluation des délais de prise en charge est une préoccupation inscrite dans le premier plan cancer 2010–2019 [3]. Ainsi, la mesure 54 de ce plan vise d'« instaurer un système de suivi et d'évaluation de la prise en charge des patients ». Cependant, au Maroc on ne dispose pas encore de données détaillées sur les délais de prise en charge du cancer, surtout après implantation de ce premier plan. L'institut national d'oncologie de Rabat (INO) est un centre pionnier national dans le traitement anticancéreux. Il fait partie du centre hospitalier universitaire de Rabat (Maroc). Il offre des services spécialisés de 3e niveau en complémentarité avec le réseau de soins de santé au niveau de la région RabatSalé-Kénitra et la région Tanger-Tétouan-Al-Hoceima. Il assure la prise en charge des tumeurs solides de l'adulte. Il prodigue plusieurs thérapies telles que la chirurgie, la radiothérapie-curithérapie et l'oncologie médicale. Il assure aussi la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs. Durant l'année 2015, l'INO a recruté 4978 nouveaux malades dont 1173 correspondant à des tumeurs mammaires. Le but de cette étude était principalement de faire l'état des lieux des délais de prise en charge des différentes étapes clés du parcours de soins des patientes atteintes d'un cancer du sein à l'INO et aussi de faire la caractérisation sociodémographique et clinique de ces patientes.
Méthode Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective unicentrique de cohorte portant sur l'année 2015. La présélection des dossiers est réalisée à partir du registre hospitalier de l'INO. Elle a commencé par le triage de tous les dossiers médicaux dont la localisation tumorale est mammaire. Elle est suivie par un tirage au sort de 373 dossiers patients (environ 32 % du nombre de
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TABLEAU I Caractérisation de l'échantillon de l'étude du délai de traitement du cancer de sein pour l'année 2015 Nombre de patients présélectionnés
373
Nombre de patients exclus Patients dont le diagnostic du cancer s'est révélé négatif
33
Patients bénéficiant seulement de surveillance post-thérapeutique
2
Patients masculins
3
Patients pris en charge pour une récidive
3
Patients perdus de vue (avant traitement)
62
Total de patients exclus
103 (27,6 %)
Nombre de patients inclus au final
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270 (72,4 %)
délai d'accès à la proposition thérapeutique postopératoire : délai entre l'intervention chirurgicale et la réunion de concertation pluridisciplinaire postopératoire ; délai entre la chirurgie et la chimiothérapie : délai entre l'acte chirurgical (1er traitement) et la 1re cure de chimiothérapie (2e traitement) ; délai entre la chimiothérapie et la radiothérapie : délai entre la 1re cure de chimiothérapie (2e traitement) et la 1re séance de radiothérapie (3e traitement) ; délai d'accès à la radiothérapie postopératoire : délai entre l'intervention chirurgicale (1er traitement) et la première séance de radiothérapie (3e traitement) ; délai global mammographie-radiothérapie : durée entre la mammographie et la 1re séance de radiothérapie. L'admission à l'INO correspond au jour de la première arrivée de la patiente pour une prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique, tout en effectuant les formalités administratives d'admission et en réalisant la première consultation spécialisée à l'établissement. Les données collectées ont été saisies sur Excel 2013. L'exploitation des données a été réalisée selon un plan d'analyse statistique comprenant la réalisation d'un tri à plat pour les variables quantitatives et des tris croisés suivant les variables des caractéristiques des patientes. Le calcul des délais de prise en charge a nécessité de pouvoir recueillir à partir des dossiers patients les dates précises des événements bornant les délais étudiés. L'étude des délais a été bâtie sur une logique de séquence de prise en charge correspondant au parcours le plus commun à l'INO. L'analyse n'a porté que sur les délais positifs. Les délais ayant des valeurs extrêmes ont été également exclus en utilisant une formule basée sur la distribution par quartile permettant l'exclusion des valeurs supérieures au 3e quartile augmenté de 1,5 fois l'interquartile. Les délais sont décrits par leur moyenne et écarttype et aussi par leur médiane et interquartile.
757
recrutement parmi la localisation sein) à l'aide du logiciel Stata 9.0. Finalement, une vérification des critères d'inclusion et d'exclusion est faite à partir du dossier médical pour chaque patient. Les critères de non-inclusion étaient : les antécédents personnels de cancer, les patients présentant un autre cancer concomitant, le sexe masculin, les patients qui n'ont pas bénéficié de traitements anticancéreux (bénéficiant seulement de surveillance post-thérapeutique, perdus de vue avant traitement, bénéficiant seulement de soins palliatifs) (tableau I). Le recueil des données des cas inclus dans l'étude est réalisé sur fiche papier à partir des dossiers médicaux. Pour chaque patiente, les données sociodémographiques et cliniques ainsi que les dates complètes des différentes étapes du parcours de soins ont été collectées. Le recueil des données a été réalisé du 15 juin au 15 septembre 2017. Plusieurs délais de prise en charge ont été mesurés : délai d'accès au diagnostic : délai entre la mammographie et le compte rendu anatomopathologique de la biopsie ; délai d'accès à l'INO : délai entre le compte rendu anatomopathologique de la biopsie et l'admission à l'INO ; délai d'accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) préthérapeutique : délai entre l'admission à l'INO et la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique ; délai d'accès au 1er traitement : délai entre l'admission et le 1er traitement pouvant être un traitement locorégional (chirurgie ou radiothérapie) ou un traitement systémique (chimiothérapie ou traitement anti-hormonal) ; délai d'accès à la chirurgie : délai entre l'admission et la chirurgie en tant que 1er traitement ; délai d'accès à la chimiothérapie néo-adjuvante : délai entre l'admission et la chimiothérapie en tant que 1er traitement ; délai entre la chirurgie et le résultat anatomopathologique : délai entre l'acte chirurgical et le compte rendu anatomopathologique (type histologique, pTpN, grade) ;
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Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
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Résultats Bilan de recueil et de disponibilité de dates Les comptes rendus de mammographie et de biopsies étaient retrouvés dans respectivement 93,3 et 92,5 % des cas. Pour les patientes ayant eu tout le parcours thérapeutique à l'INO, la date de la chirurgie a été notifiée dans 96,9 % des cas, la date des résultats anatomopathologiques a été retrouvée dans 90,5 %, la date de début de la chimiothérapie néo-adjuvante a été notée pour 98,3 % des cas, la date de chimiothérapie postopératoire a été retrouvée pour 97 % des cas et finalement la date de la radiothérapie a été toujours notifiée.
Distribution des facteurs sociodémographiques et cliniques Le tableau II présente la caractérisation des facteurs sociodémographiques de la population d'étude. Sur les 270 dossiers inclus dans l'étude, la moyenne d'âge était de 50,7 11,6 ans et 61 % des patientes ont un âge compris entre 40 et 59 ans. Pour le statut matrimonial, 69 % des patientes étaient mariées. La majorité des patientes (77 %) étaient affiliées au régime d'assistance médicale (RAMED). Concernant la localité d'origine, 55 % des patientes sont issues de la région Rabat-Salé-Kénitra, 32 % relèvent de la région Tanger-Tétouan-Al-Hoceima et le reste sont issus des autres régions du Maroc. Le cancer a été découvert suite à des signes d'appel chez la majorité des cas (93 %) (tableau III). Le type histologique dominant était le carcinome canalaire infiltrant qui représente 90,7 % des cas. Les stades les plus fréquents étaient le stade II (42,2 %) et le stade III (30,4 %). La répartition histopronostique selon le grade de Scarff-Bloom et Richardson est de 51,5 % pour le grade II, de 34,1 % pour le grade III et de 7,8 % pour le grade I. Parmi les patientes, 77,4 % ont des récepteurs hormonaux positifs et 16,3 % ont un statut HER-2 positif.
Caractérisation du parcours de soins
758
Parmi l'ensemble de la population d'étude, seulement 1,5 et 24 % ont réalisé respectivement leurs mammographies et leurs biopsies de diagnostic à l'INO (résultats non présentés). Les autres patientes ont effectué ces examens dans les services de santé d'origine, appartenant au secteur public ou privé, qui les ont référés à l'INO. Aussi, 69 % des patientes sélectionnées ont réalisé entièrement leurs parcours thérapeutiques à l'INO alors que 31 % des cas y ont complété leurs traitements débutés ailleurs (résultats non présentés). Le tableau IV présente la description des traitements prodigués au profit de la population d'étude. Les patientes ont profité de un à cinq traitements en fonction de leurs états. Ces dernières, 88,5 % ont profité d'une chirurgie et 76,4 % l'ont réalisé en tant que 1er traitement. La chimiothérapie a été administrée chez 88,1 % et 22,6 % des cas ont bénéficié de la chimiothérapie néo-adjuvante. Ces dernières, 73,7 % ont bénéficié de la radiothérapie. L'hormonothérapie et la thérapie ciblée anti-HER-2 ont été dispensées respectivement aux 66,3 et 12,6 % des cas. Près de la moitié (51,5 %) des
TABLEAU II Distribution des caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude (n = 270) Effectif
%
Âge Moins de 40 ans
46
17
40–49 ans
85
31
50–59 ans
82
30
60–69 ans
37
14
70 ans et plus
20
7
Célibataire
37
14
Mariée
187
69
Divorcée
11
4
Veuve
27
10
Non précisé
8
3
0
64
24
1–2
52
19
3–4
77
29
Supérieur à 4
45
17
Non précisé
32
12
Régime d'assistance médicale (RAMED)
207
77
Assurance maladie obligatoire (AMO)
46
17
Non mutualiste (payant)
3
1
Non précisé
14
5
Salé
40
15
Tanger-Assilah
39
14
Rabat
30
11
Kenitra
23
9
Tétouan
23
9
Skhirat-Temara
17
6
Khémisset
14
5
Larache
14
5
Sidi Slimane
13
5
Autres
57
21
Statut matrimonial
Nombre d'enfants
Couverture sociale
Province d'origine
Les résultats sont exprimés en nombre de patientes et en pourcentage.
tome 105 > n89 > septembre 2018
TABLEAU III Distribution des caractéristiques médicales de la population d'étude (n = 270) Effectif
%
Signes d'appel
250
93
Dépistage
10
4
Découverte fortuite
6
2
Non précisé
4
1
Carcinome canalaire infiltrant
245
90,7
Carcinome lobulaire infiltrant
7
2,6
Carcinome mixte infiltrant (canalaire et lobulaire)
3
1,1
Carcinome métaplasique
2
0,7
Carcinome papillaire
2
0,7
Carcinome endocrine
1
0,4
Carcinome mucineux
1
0,4
Carcinome mixte in situ et infiltrant
1
0,4
Carcinome canalaire in situ
1
0,4
Non précisé
7
2,6
0
2
0,7
I
22
8,1
II
114
42,2
III
82
30,4
IV
40
14,8
Non précisé
10
3,7
I
21
7,8
II
139
51,5
III
92
34,1
Non précisé
18
6,7
Négatif
49
18,1
Positif
209
77,4
Non réalisé
12
4,4
Mode de découverte
Type histologique
Stade diagnostic
Grade SBR
Statut des récepteurs hormonaux
Délai au traitement Les différents délais évalués sont rapportés dans le tableau V. Le délai d'accès à l'INO a été évalué pour les patientes ayant réalisé la biopsie dans leurs structures référentes d'origine et qui représentent 68,5 % des cas inclus dans cette étude. Ce délai moyen était de 9 jours (j). Pour le délai moyen d'accès au diagnostic à l'INO, correspondant à la période entre la mammographie et le compte rendu anatomopathologique de la biopsie, était de 33,5 jours. Le délai moyen d'accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique, qui correspond à la période entre l'admission à l'INO et la réunion de concertation pluridisciplinaire préthérapeutique, était de 20,4 jours. Les délais d'accès aux traitements ont été calculés pour les patientes ayant réalisé complètement le parcours thérapeutique à l'INO. Nous nous sommes focalisés sur le chemin thérapeutique le plus commun observé, qui est la chirurgie en 1er lieu, suivi de la chimiothérapie et finalement de la radiothérapie. Ainsi, le délai moyen d'accès à la chirurgie, correspondant à l'intervalle entre l'admission et l'intervention chirurgicale, était de 75,5 jours. Ce délai semblait plus long par rapport au délai d'accès à la chimiothérapie néo-adjuvante (51,1 jours). D'une façon globale, le délai moyen d'accès au 1er traitement pouvant être un traitement locorégional ou un traitement systémique était de 68,9 jours. Le délai moyen entre l'intervention et les résultats anatomopathologiques, correspondant à la période entre la chirurgie et l'obtention des résultats du compte rendu anatomopathologique, était de 17,9 jours. Pour le délai moyen d'accès à la proposition postopératoire, correspondant à l'intervalle entre l'intervention chirurgicale et la réunion de concertation pluridisciplinaire postopératoire, il était de 49,2 jours. Pour le délai entre le 1er et le 2e acte thérapeutique, soit la période entre la chirurgie et la chimiothérapie, il était en moyenne de 83,7 jours. Le délai d'accès à la radiothérapie postopératoire correspondant au délai entre l'intervention chirurgicale et la 1re séance de radiothérapie postopératoire a été mesuré pour les patientes ayant eu une chimiothérapie adjuvante. Il était en moyenne de 284 jours. Finalement, le délai moyen global mammographie-radiothérapie, avec chimiothérapie en adjuvant, était d'environ 12 mois.
Discussion
Négatif
203
75,2
Positif
44
16,3
Non réalisé
23
8,5
Les résultats sont exprimés en nombre de patientes et en pourcentage.
Depuis l'instauration du premier plan national du cancer 2010–2019, cette étude est la première qui détaille le délai au traitement des malades cancéreux au Maroc. L'objectif de ce travail était principalement de faire l'état des lieux des délais de prise en charge des différentes étapes clés du parcours de soins
759
Statut HER-2
tome 105 > n89 > septembre 2018
patientes a bénéficié d'une association de quatre traitements. En écartant l'hormonothérapie et la thérapie ciblée nécessitant une longue durée de traitement, le chemin thérapeutique le plus commun observé dans 49 % des cas était la chirurgie en 1er lieu, suivi de la chimiothérapie et finalement de la radiothérapie (résultats non présentés).
Article original
Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
Article original
M. Mimouni, W. Chaouki, H. Errihani, N. Benjaafar
TABLEAU IV Description des traitements prodigués au profit de la population d'étude (n = 270) Réalisée Effectif
Réalisée comme traitement initial %
Effectif
%
Thérapie Chirurgie
239
88,5
206
76,3
Chimiothérapie
238
88,1
61
22,6
Radiothérapie
199
73,7
1
0,4
Hormonothérapie
179
66,3
2
0,7
Thérapie ciblée
34
12,6
0
0,0
Nombre de thérapie 1
28
10,4
2
31
11,5
3
56
20,7
4
139
51,5
5
16
5,9
Les résultats sont exprimés en nombre de patientes et en pourcentage.
des patientes atteintes d'un cancer du sein dans un centre public de référence nationale (INO). Dans cette étude, la majorité des cas étaient défavorisés puisque 77 % étaient affiliés au régime d'assistance médicale (RAMED)
destiné aux populations économiquement démunies. L'âge moyen de diagnostic de cancer de sein était de 50,7 ans. Il est similaire à celui rapporté par une étude marocaine et tunisienne évoquant respectivement 51,1 et 49,6 ans [16,17], mais il est inférieur à celui
TABLEAU V Tableau récapitulatif des délais de prise en charge à l'institut national d'oncologie de Rabat Délais (exprimés en jours)
Moyenne (écart-type)
Médiane (interquartile)
9 (8)
6 (4–12)
Délai d'accès au diagnostic
33,5 (21,2)
29,5 (18,7–41,5)
Délai d'accès à la RCP préthérapeutique
20,4 (16,9)
21,5 (5–30)
Délai d'accès à l'INO
er
Délai d'accès au 1 traitement
68,9 (37,6)
68 (40–90)
Délai d'accès à la chirurgie
75,5 (34,8)
72,5 (51,7–94)
Délai d'accès à la chimiothérapie néo-adjuvante
51,1 (34,3)
43 (27–72)
Délai entre la chirurgie et les résultats anatomopathologiques
17,9 (6,9)
18 (14–22,8)
Délai d'accès à la proposition thérapeutique postopératoire
49,2 (25,2)
41 (33–62)
Délai entre la chirurgie et la chimiothérapie
83,7 (28,8)
79 (65–99)
Délai entre la chimiothérapie et la radiothérapie
192,7 (25,4)
195 (175–211)
Délai d'accès à la radiothérapie postopératoire
284 (43,8)
281 (205–310)
Délai global mammographie-radiothérapie
372 (66,5)
368 (331–418)
760
Les délais sont exprimés en jours.
tome 105 > n89 > septembre 2018
tome 105 > n89 > septembre 2018
un délai maximum de 28 jours entre la décision de traitement et l'acte chirurgical pour les cancers invasifs du sein [21]. Les recommandations au Royaume-Uni du National Health Service (NHS) soulignaient que le délai entre le diagnostic et la décision de premier traitement ne doit pas excéder 31 jours [24]. Le délai moyen élevé d'accès à la chirurgie à l'INO pourrait être lié à l'insuffisance des ressources médicales. Cette étude retrouvait aussi un délai moyen d'accès à la chimiothérapie postopératoire de 83,7 jours et un délai d'accès à la radiothérapie postopératoire avec chimiothérapie de 284 jours, ce qui semble élevé par rapport aux résultats publiés dans la littérature. En effet, ces deux délais moyens sont respectivement de 57 et de 179 jours dans l'étude de l'INCa [6]. Une étude réalisée dans la région d'Ontario au Canada a rapporté un délai médian d'accès à la chimiothérapie postopératoire de 45 jours [7]. Le comité de direction canadien sur les guides de pratique clinique dans le traitement du cancer du sein recommande que la chimiothérapie adjuvante doit commencer dès que possible après la guérison chirurgicale [7]. Ainsi, il a été montré que la rechute et la survie sont influencées négativement quand la chimiothérapie débute dans un délai supérieur à 12 semaines après chirurgie [7]. D'une façon générale, plusieurs délais de cette étude sont apparus longs par rapport aux pays avancés dans la prise en charge du cancer. Cependant, la situation a radicalement changé au Maroc depuis le lancement du plan cancer par la Fondation Lalla Salma. En quelques années, de grandes avancées ont été accomplies dans tous les domaines du contrôle du cancer [25] : entre autres : un programme anti-tabac est mis en place ; la construction et l'équipement de centres spécialisés de détection des cancers du sein et du col utérin dans chaque province du royaume à l'horizon 2019 ; la mise à niveau de 3 centres anticancéreux existants ; la construction de 9 nouveaux centres d'oncologie et de 2 pôles des cancers gynéco-mammaires ; la construction en cours de 5 autres centres d'oncologie et d'hémato-oncologie pédiatrique ; la mise en place d'un programme médicament visant l'amélioration de son accessibilité ; la création de 4 unités de soins palliatifs dotées de 5 équipes mobiles ; la création d'institut de recherche sur le cancer ; le financement de projets de recherche. Aussi, il est intéressant de signaler que la présente étude a été menée à la mi-durée du premier plan cancer et que prétendument avec l'achèvement de ce plan les indicateurs calculés vont s'améliorer. La limite de cette étude était la non-évaluation de l'impact des facteurs socio-économiques et cliniques sur les délais de prise en charge vu l'indisponibilité d'informations concernant plusieurs paramètres. En l'absence de dossier médical informatisé permettant le recueil de l'ensemble des dates des différents actes et étapes de la prise en charge, la mesure des délais en temps réel est très difficile à mettre en œuvre imposant l'introduction au sein de l'INO d'un système
761
trouvé dans l'étude française faite par l'Institut national du cancer (INCa) qui rapporte un âge moyen de 61,3 ans [6]. L0 accès géographique aux centres de traitement du cancer est un vrai problème de santé public au Maroc, car le pays ne disposait en 2015 que de 8 centres publics d'oncologie pour adultes qui couvraient les 12 régions du pays. D'ailleurs, 45 % des patientes de cette étude relèvent d'autres régions du Maroc autres que la région Rabat-Salé-Kénitra où siège notre centre d'oncologie. La majorité des cas inclus dans l'étude ont été diagnostiqués suite à des signes d'appel (93 %). Un taux similaire de mode de découverte a été trouvé dans une étude récente tunisienne [18]. Cependant, 60 % des femmes atteintes d'un cancer du sein ont été diagnostiquées suite au dépistage organisé et spontané en France [6]. Le stade au moment du diagnostic est le plus important facteur pronostique de mortalité [19]. Dans cette étude 45,2 % des patientes ont été diagnostiquées aux stades III et IV qui sont considérés comme des stades avancés du cancer. D'ailleurs, presque un quart de la population d'étude a réalisé la chimiothérapie néo-adjuvante. Concernant les trajectoires thérapeutiques, le parcours chirurgieradiothérapie sans chimiothérapie postopératoire était très peu fréquent et ne représente que 4 % des cas. Par contre la trajectoire la plus fréquente était la chirurgie-chimiothérapie-radiothérapie (49 %). Inversement, une étude réalisée dans plusieurs régions de France en 2011 et 2012 a rapporté que la trajectoire la plus fréquente est celle correspondante à la chirurgie-radiothérapie sans chimiothérapie postopératoire [8]. Ceci pourrait être expliqué par le stade avancé de diagnostic de la population de l'étude. Les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique sont très importants pour l'efficacité de traitement et la qualité de vie des personnes atteintes d'un cancer. En effet, Smith et al. [13] ont évoqué l'impact négatif sur la survie d'un délai de traitement supérieur à six semaines. Shin et al. [20] ne rapportaient un effet délétère sur la survie que lorsque le délai entre le diagnostic et la chirurgie excédait 12 semaines. Étant donné que l'INO assure des soins hospitaliers de 3e niveau en complémentarité avec le réseau de soins de santé au niveau régional, 76 % des cas étudiés ont réalisé la biopsie de diagnostic dans leur service de santé d'origine, qu'il soit de secteur public ou privé et seulement 24 % l'ont effectué à l'INO. Dans cette étude, si le délai d'accès à la structure apparaissait raisonnable avec une valeur moyenne de 9 jours, par contre le délai au diagnostic était particulièrement long en moyenne de 33,5 jours. Ces deux délais sont similaires à ceux rapportés dans un centre expert de l'Assistance publique des Hôpitaux de Paris en 2014 [21]. Mais, le délai au diagnostic était élevé à celui rapporté par l'INCa dont l'étude a concerné plusieurs régions de France [8]. Ce délai moyen d'accès au diagnostic élevé dans cette étude est lié à la réalisation des mammographies de diagnostic aux structures sanitaires d'origine avant l'admission à notre centre pour la poursuite de la prise en charge. Le délai moyen d'accès à la chirurgie était de 75,5 jours. Ceci est supérieur à celui rapporté dans plusieurs études en France [8,21], au Canada [7,22,23] et aux États Unis [9] qui documentent des délais ne dépassant pas 5 semaines. Le Cancer Care Ontario recommande
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Analyse des délais de traitement du cancer du sein : expérience d'un centre de référence tertiaire au Maroc
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M. Mimouni, W. Chaouki, H. Errihani, N. Benjaafar
informatisé du dossier médical. D'ailleurs, ce centre anticancéreux vient de lancer en 2017 le projet d'informatisation du dossier patient.
Conclusion Dans plusieurs pays, les délais de prise en charge d'accès aux soins sont devenus une priorité dans les politiques de santé publique car ils sont considérés comme un marqueur potentiel des inégalités d'accès aux soins et un indicateur de la performance du système de santé. Il s'avère donc capital de maîtriser ce temps d'attente lors du parcours de soins, pour garantir le succès du traitement et satisfaire les besoins des malades. Notre étude est la première au Maroc qui dresse un état des lieux concernant les délais du parcours de soins, dans le plus grand centre public anticancéreux, des patientes atteintes d'un cancer du sein. Les résultats de cette étude
pourraient permettre d'amorcer une réflexion à l'échelle locale, régionale et nationale afin de mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires pour améliorer ces délais. Une réévaluation ultérieure permettra de suivre l'évolution de ces indicateurs de qualité de la prise en charge thérapeutique. Remerciements : les auteurs souhaitent remercier les Drs Sanaa El Majjaoui (service de radiothérapie de l'INO) et Narjiss Berrada (service d'oncologie médicale de l'INO) pour leur accompagnement à la réalisation de cette recherche. Nous tenons à remercier aussi le Dr Abdelouahed Er-Raki (responsable du registre hospitalier de l'INO) qui nous a mis à notre disposition les archives médicales de l'établissement. Nos remerciements s'adressent également au Dr Mohammed Adnane Tazi (Registre des cancers de Rabat) pour la discussion et la revue de ce manuscrit. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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