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Analyse du retard au diagnostic de l’atrésie des voies biliaires
Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 493-8 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0929693X00002517/FLA
Mémoire original
Analyse du retard au diagnostic de l’atrésie des voies biliaires A. Campion1, D. Guimber1, L. Michaud1, M. Bonnevalle2, D. Turck1, F. Gottrand1* 1
Unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, clinique de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille cedex, France ; 2clinique de chirurgie pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille cedex, France
(Reçu le 10 avril 2000 ; accepté le 30 janvier 2001)
Résumé La précocité de la prise en charge chirurgicale des atrésies des voies biliaires conditionne leur pronostic. Les buts de cette étude étaient d’évaluer le délai au traitement chirurgical des atrésies des voies biliaires et d’identifier les éventuels facteurs de retard au diagnostic. Matériel et méthodes. – Les dossiers de 21 enfants opérés d’une atrésie des voies biliaires entre 1988 et 1998 ont été étudiés rétrospectivement. Résultats. – L’âge médian au moment de l’intervention était de 57 jours. Il ne variait pas significativement dans le temps. Trois patients sur 21 seulement étaient opérés avant 45 jours de vie. Au moins un élément clinique ou biologique de cholestase apparaissait à un âge médian de 12 jours. Dans huit cas sur 21, la première consultation pour un des symptômes (médiane à J21) n’entraînait pas de recherche de cholestase biologique. Dans 11 cas sur 21, la découverte d’une cholestase biologique n’était pas suivie d’une hospitalisation dans les sept jours. On notait sept erreurs diagnostiques à l’origine d’un retard significatif à l’intervention. Conclusion. – Le retard au traitement chirurgical, multifactoriel, ne diminue pas alors que la majorité des enfants consulte précocement. Une information de l’ensemble du corps médical est impérative. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS voies biliaires (atrésie des)
Summary – Delay of surgical treatment of biliary atresia. Prognosis of extrahepatic biliary atresia depends on an early surgical treatment. This survey studied the delay to surgery of infants treated for biliary atresia and analysed the causes of late diagnosis and referral. Material and methods. – Medical files of 21 infants treated for biliary atresia between 1988 and 1998 were retrospectively analysed. Results. – Median age at biliary operation was 57 days and did not change during time. In only 3/21 cases, surgery was performed before 45 days of age. The first clinical or biological sign of cholestasis was noted at a median age of 12 days. In eight cases, the first medical visit for cholestasis (median age of 21 days) was not followed by a blood test. In 11 cases, infants presenting with biological cholestasis were referred to hospital more than seven days later. False diagnosis was noted in seven cases and delayed significantly the operation.
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (F. Gottrand).
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A. Campion et al.
Conclusion. – The delay to surgical treatment is too long and does not decrease whereas a majority of infants visit their physician early. Medical information is mandatory for all physicians taking care of infants. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS biliary atresia / diagnosis / infant / treatment outcome
L’atrésie des voies biliaires est la cause la plus fréquente des cholestases du nourrisson [1]. Une étude récente rapporte une incidence de 5/100 000 naissances vivantes en France métropolitaine [2]. Le pronostic de cette affection spontanément létale a été transformé par le développement des dérivations biliodigestives puis par les progrès de la transplantation hépatique [3]. L’hépatoportoentérostomie (intervention de Kasai) reste le traitement de première intention [4]. Son succès, défini par la disparition de l’ictère, est lié à la précocité de sa mise en œuvre. Ainsi, 80 % des patients opérés avant 45 jours de vie sont en vie avec une bilirubinémie normale trois ans après l’intervention [3, 4]. Il apparaît donc essentiel que les nourrissons porteurs d’une cholestase bénéficient d’une enquête étiologique rapide à la recherche de l’atrésie des voies biliaires en vue d’un traitement chirurgical précoce. Des campagnes d’information du corps médical et du grand public au Royaume-Uni ont réussi à diminuer le délai au traitement chirurgical des atrésie des voies biliaires [5]. En France, plusieurs actions d’information par l’intermédiaire d’éditoriaux et d’articles de formation continue ont eu pour cible ces dernières années le corps médical et en particulier les pédiatres [3, 6, 7]. Le but de notre étude était d’évaluer le délai diagnostique et son évolution dans le temps au cours des dix dernières années dans le Nord de la France et d’identifier les éventuels facteurs de retard au diagnostic. PATIENTS ET MÉTHODES Les données concernant les 21 patients (six garçons et 15 filles issus du Nord-Pas-de-Calais) pris en charge et opérés d’une atrésie des voies biliaires par la même équipe médicochirurgicale du centre hospitalier universitaire de Lille entre 1988 et 1998 ont été étudiées rétrospectivement. Les données étaient extraites des dossiers médicaux dans tous les cas. De plus, dans neuf cas un interrogatoire direct des parents a pu être réalisé avec consultation du carnet
de santé. Les dates de découverte de l’ictère, de l’hépatomégalie, des selles décolorées, des urines foncées, de la cholestase biologique définie par une bilirubinémie conjuguée supérieure à 12 mg/L (20,5 µmol/L), ont été notées. L’âge lors de la première consultation médicale pour un des symptômes de cholestase (ictère, hépatomégalie, selles décolorées, urines foncées), l’âge lors de l’arrivée en milieu hospitalier spécialisé et l’âge au moment de l’intervention chirurgicale étaient analysés pour chaque enfant. L’élément décisif de cholestase a été défini comme le plus précoce des signes suivants : hépatomégalie, urines foncées, selles décolorées, bilirubinémie conjuguée supérieure à 12 mg/L (20,5 µmol/L). La période d’étude a été arbitrairement séparée en deux : 1988–1992 et 1993–1998, périodes durant lesquelles sept et 14 patients étaient respectivement opérés. Le succès de l’intervention était défini par l’absence d’ictère et une bilirubinémie conjuguée inférieure à 12 mg/L (20,5 µmol/L) six mois après l’intervention. L’analyse statistique était réalisée à l’aide des tests du χ2 et de Wilcoxon. P < 0,05 a été retenu comme seuil de significativité. RÉSULTATS Le délai au traitement chirurgical pour chaque enfant est représenté par la figure 1. Trois patients étaient opérés avant 45 jours de vie, dix avant huit semaines. L’âge médian lors de l’intervention ne variait pas dans le temps, à 57 jours pour les périodes 1988–1992 et 1993–1998 (extrêmes respectivement à 49 et 102, et 14 et 80 jours de vie). Les tableaux I et II rapportent les dates d’apparition des signes cliniques de cholestase et la répartition des signes cliniques et biologiques les plus précoces ayant fait évoquer le diagnostic. L’ictère était le signe le plus précoce, noté dès le troisième jour de vie chez 16 patients. Il était isolé à 15 jours de vie chez sept patients. Des urines foncées étaient notées avant 15 jours de vie chez six patients et ultérieurement chez quatre patients. Ce signe n’était pas men-
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Retard au diagnostic de l’atrésie biliaire
Figure 1. Délai au traitement chirurgical pour chaque patient (n = 21).
Tableau I. Dates d’apparition des signes cliniques. Ictère Urines foncées Selles décolorées Hépatomégalie Élément décisif de cholestase***
Médiane (jours)*
Extrêmes (jours)
Fréquence**
2 13 31 50 12
1–60 1–65 2–65 5–97 1–64
21/21 10/21 18/21 16/21 21/21
* Le jour relevé est celui auquel le signe a été noté pour la première fois par l’entourage ou par un médecin ; ** fréquence des signes cliniques observés à l’arrivée au CHU ; *** le plus précoce des signes suivants : hépatomégalie, selles décolorées, urines foncées, cholestase biologique.
tionné chez 11 patients. Les selles décolorées, signe le plus fréquemment rapporté après l’ictère (18/21), étaient repérées dans les 15 premiers jours chez six patients. Il s’agissait du premier signe de cholestase noté chez 11 patients sur 21. Les dates des interventions médicales et chirurgicale sont résumées dans le tableau III. Tous les enfants sauf deux ont été vus par un médecin pour un des signes de cholestase avant l’âge de 45 jours. La première consultation pour un des symptômes de
Tableau II. Premier signe orientant vers une cholestase*. Signe Selles décolorées Urines foncées Hépatomégalie Augmentation de la bilirubine conjuguée
Fréquence** 11/21 8/21 3/21 4/21
* Hormis l’ictère ; ** la somme est supérieure à 21 car certains enfants avaient simultanément plusieurs signes de cholestase.
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A. Campion et al.
Tableau III. Âge lors des interventions médicales. Première consultation Cholestase biologique Arrivée au CHU Intervention chirurgicale
Médiane (jours)
Extrêmes (jours)
Différence avant/après 1992
21 36 47 57
1–60 2–75 1–97 14–102
NS* NS NS NS
NS : non significatif.
On notait 11 succès (52 %) sur les 21 interventions (figure 1). On n’observait statistiquement pas plus de succès chez les patients opérés avant 45 jours de vie que chez ceux opérés plus tardivement (p = 0,08). Les interventions réalisées avant l’âge de huit semaines étaient en revanche plus fréquemment réussies que celles réalisées après (8/10 contre 3/10, p = 0,02). On notait statistiquement plus de succès après 1992 (10/14 contre 1/7, p = 0,007).
cholestase a eu lieu dans les 30 premiers jours de vie dans 14 cas sur 21 (66 %). Elle a été réalisée dans neuf cas par un pédiatre hospitalier, dans cinq cas par un pédiatre libéral, dans cinq cas par un médecin généraliste, dans deux cas par un médecin de protection maternelle et infantile (PMI). Le délai entre la première consultation pour un des symptômes de cholestase et la confirmation biologique de cette cholestase par un bilan sanguin était supérieur à sept jours dans huit cas alors que dans cinq cas il existait un élément clinique de cholestase et que dans deux autres cas l’ictère persistait à plus d’un mois de vie. Le délai entre la mise en évidence de la cholestase biologique et l’arrivée en milieu spécialisé était supérieur à sept jours dans 11 cas, supérieur à 15 jours dans cinq cas. Le délai médian entre l’arrivée en milieu spécialisé et l’intervention chirurgicale était de dix jours, corrélé négativement à la date d’arrivée à l’hôpital (p = 0,02). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux périodes d’étude en ce qui concerne les délais à la première consultation et à l’arrivée en milieu hospitalier spécialisé (tableau III). On notait sept erreurs ou insuffisances de diagnostic, soit dans 33 % des cas (tableau IV). Celles-ci retardaient significativement l’âge lors de la chirurgie (moyenne à 72 contre 57 jours quand il n’y avait pas d’erreur de diagnostic, p < 0,05), mais ne diminuaient pas significativement le succès de l’intervention (2/7 contre 9/13 quand il n’y avait pas d’erreur de diagnostic, p = 0,08).
DISCUSSION Nos résultats confirment ceux d’études précédentes démontrant un succès plus fréquent de l’hépatoportoentérostomie lorsqu’elle est réalisée précocement [3, 4, 8-10]. Dans notre étude, il existe une différence significative entre les patients opérés avant et après huit semaines de vie comme dans l’étude de McClement et al. [9]. Le faible effectif d’enfants opérés avant 45 jours de vie ne permet pas d’observer de différence significative à cet âge. L’étude nationale française colligeant les dossiers de 440 enfants opérés sur une période de 11 ans rapporte 112 enfants opérés avant 45 jours de vie, ce qui représente une proportion plus importante que dans notre étude (25 contre 14 %). Cependant, l’âge médian lors de l’intervention chirurgicale était de 61 jours, ce qui est similaire à nos données. L’amélioration de nos résultats depuis 1992, sans raccourcissement du délai à l’intervention chirurgicale, peut s’expliquer par l’expérience croissante des
Tableau IV. Erreurs ou insuffisances de diagnostic (n = 7). Diagnostic Ictère au lait de mère Infection urinaire Insuffisance corticosurrénalienne Prématurité Bronze baby syndrome Hypoplasie ductulaire non syndromique
Nombre
No des patients (figure 1)
1 1 1 1 2 1
3 4 7 10 1–12 19
Retard au diagnostic de l’atrésie biliaire
chirurgiens. Il est en effet démontré que les succès sont plus fréquents lorsque les interventions sont pratiquées dans un centre opérant plus de cinq enfants par an, ce qui n’est le cas de notre centre que depuis 1997 [8, 9, 11]. Notre étude met en évidence un délai à la chirurgie le plus souvent supérieur à 45 jours. Ce délai n’évolue pas dans le temps en dépit des articles d’information auprès des pédiatres [3, 6, 7]. Les patients consultent pourtant précocement pour leur ictère, mais le délai entre cette consultation et l’arrivée dans le centre spécialisé est long (médiane 26 jours). Le délai à la confirmation biologique de la cholestase correspond soit à la méconnaissance de l’urgence à établir le diagnostic d’atrésie des voies biliaires, soit à la non-reconnaissance des signes de cholestase qui peuvent être discrets et doivent être recherchés avec soin. Notre étude montre en effet que le délai médian d’apparition d’un signe clinique évocateur de cholestase est de 12 jours alors que la confirmation biologique n’intervient qu’à un âge médian de 36 jours. Dans une série étudiant les causes de retard au diagnostic dans l’atrésie des voies biliaires, MieliVergani et al. relevaient dans 11 cas sur 50 l’affirmation par un médecin ou un professionnel paramédical selon laquelle l’ictère à plus de 15 jours de vie était physiologique [12]. Notre étude n’a pas permis d’étudier les raisons du délai entre la constatation d’un signe clinique de cholestase par le médecin et la confirmation du diagnostic d’atrésie des voies biliaires. Dans notre étude, la première consultation a été réalisée dans un tiers des cas par un médecin généraliste ou un médecin de PMI. Les informations médicales ont ces dernières années surtout été ciblées en direction des pédiatres [3, 6, 7]. Dans le département du Nord, à partir des résultats de cette étude, plusieurs actions de sensibilisation également orientées vers les médecins généralistes et les médecins de PMI ont été réalisées en 1998 et 1999 dans le cadre de la formation médicale continue. Le délai médian de dix jours (dans dix cas inférieur ou égal à sept jours) entre l’arrivée de l’enfant dans le service spécialisé et l’intervention chirurgicale est équivalent à celui rapporté par d’autres équipes [12]. Les autres causes de cholestase doivent en effet être éliminées pour éviter une laparotomie inutile. Dans les cas simples et devant l’urgence de
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l’intervention, il peut être réduit à quelques jours comme dans le cas des patients 17 et 21 (figure 1). Les selles décolorées représentent le symptôme de cholestase le plus fréquemment noté. Les urines foncées sont notées moins souvent mais leur délai médian d’apparition est court (13 jours), faisant de ce signe le plus précoce des signes de cholestase dans notre étude. Une information de dépistage des cholestases néonatales devrait, à notre avis, comporter une note sur la décoloration des selles mais aussi sur la coloration des couches par des urines cholestatiques. Ceci pourrait être effectué par le biais du carnet de santé. L’hépatomégalie est rarement retrouvée avant l’arrivée en milieu spécialisé. Peut-être n’estelle pas assez recherchée par les médecins de proximité, sa palpation pouvant être difficile chez un nourrisson peu coopérant. Dans quatre cas seulement, on ne retrouve pas d’élément clinique d’orientation vers une cholestase noté par le médecin traitant. Le dosage de la bilirubine conjuguée a été déterminant dans ces cas. Cela milite pour la proposition de la doser systématiquement chez tout nouveau-né présentant un ictère persistant à 15 jours de vie et ne pas se limiter comme dans deux de nos observations à un taux de bilirubine totale qui ne fait que confirmer le diagnostic clinique d’ictère et retarde encore le diagnostic de cholestase. Plusieurs erreurs diagnostiques ont également contribué au retard au diagnostic. Parmi ces erreurs, on relève deux cas (ictère au lait de mère et prématurité) où le syndrome de cholestase n’avait pas été repéré. Dans les causes classiques de cholestase néonatales que sont l’infection urinaire à E. Coli et l’insuffisance corticosurrénalienne, la cholestase régresse rapidement avec le traitement étiologique. Il est donc essentiel, lorsqu’une cause de cholestase accessible à la thérapeutique a été diagnostiquée, de contrôler rapidement la régression clinique et biologique de la cholestase afin de ne pas méconnaître une atrésie des voies biliaires sous-jacente. Les deux cas de bronze baby syndrome auraient dû conduire à une enquête étiologique complète rapide étant donné l’évidence de la cholestase. Nous portons la responsabilité d’un diagnostic erroné d’hypoplasie ductulaire non syndromique chez une enfant qui, à un mois de vie, présentait une recoloration partielle des selles et chez qui la biopsie hépatique initiale n’était pas en faveur d’un obstacle biliaire. Ceci confirme la difficulté du diagnostic et incite à rester prudents
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quant à l’interprétation de la biopsie qu’il faut savoir renouveler 15 jours plus tard en cas de nonrecoloration complète des selles [6]. Les facteurs de retard au diagnostic sont multiples. Il semble cependant que l’effort de réduction des délais doive se porter entre la première consultation et l’arrivée en milieu spécialisé. En Grande-Bretagne, la campagne « Yellow Alert », initiée en 1993 comportait un message simple : tout nouveau-né restant ictérique 15 jours après la naissance doit être exploré par des tests sanguins et urinaires. Des imprimés et des affiches destinés aux parents étaient placés dans les salles d’attente des cabinets médicaux. Un autre imprimé était remis aux professionnels de santé [13]. Une information était également menée au travers d’articles dans les magazines de santé destinés au grand public. Une prolongation de cette campagne comportera prochainement une carte représentant la couleur des selles normales et décolorées. Elle sera destinée aux professionnels de santé. Cette politique de dépistage a été critiquée pour son coût excessif [14]. Kelly et Stanton ont en effet rapporté que sur 1 170 nouveau-nés non sélectionnés, 15 % gardaient un ictère à 15 jours de vie sans qu’aucun n’ait de maladie hépatique significative [15]. Cette campagne a cependant permis d’augmenter la proportion d’enfants opérés avant 60 jours de vie de 15 à 60 % entre 1974 et 1995 [5]. Cette étude ne permettait pas de démontrer une différence significative de la survie à cinq ans en fonction de la précocité de l’intervention. Une étude nationale française récente rapporte en revanche une différence significative de la survie à cinq ans (80 contre 68 %, p = 0,019) selon que l’intervention ait été réalisée avant ou après 45 jours de vie [8]. La priorité reste donc au diagnostic précoce pour un traitement précoce de l’atrésie des voies biliaires par hépatoportoenterostomie avant 45 jours de vie. Nos résultats montrent que la cible principale de l’information doit être le milieu médi-
cal puisque la majorité des patients consultent pour leur ictère avant l’âge d’un mois. Cet objectif nécessite un effort d’information auprès de l’ensemble du corps médical. RE´ FE´ RENCES 1 Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy - an epidemiological survey with 10 year-follow-up. Arch Dis Child 1985 ; 60 : 512-6. 2 Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Epidemiology of biliary atresia in France : a national study-96. J Hepatol 1999 ; 31 : 1006-13. 3 Bernard O, Gauthier F. Progrès récents en hépatologie pédiatrique. Arch Pédiatr 1991 ; 48 : 53-6. 4 Kasai M, Kinunra S, Askura Y. Surgical treatment of biliary atresia. J Pediatr Surg 1968 ; 3 : 665-75. 5 Davenport M, Kerkar N, Mieli-Vergani G, Mowat AP, Howard ER. Biliary atresia : the King’s College Hospital experience (1974–1995). J Pediatr Surg 1997 ; 32 : 479-85. 6 Bernard O. Plaidoyer pour le diagnostic précoce de l’atrésie des voies biliaires. Douze erreurs à ne pas commettre. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 937-9. 7 Bernard O. Diagnostic précoce des ictères cholestatiques chez le nouveau-né. Arch Pédiatr 1998 ; 5 : 1031-5. 8 Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation : French national study from 1986 to 1996. Hepatology 1999 ; 30 : 606-11. 9 McClement JW, Howard ER, Mowat AP. Results of surgical treatment for extrahepatic biliary atresia in United Kingdom-2 : Survey conducted on behalf of the British Paediatric Association Gastroenterology Group and the British Association of Paediatric Surgery. BMJ 1985 ; 290 : 345-7. 10 Altman RP, Lilly JR, Greenfeld J, Weinberg A, Van Leeuwen K, Flanigan L. A multivariable risk factor analysis of the portoenterostomy (Kasai) procedure for biliary atresia : twenty-five years of experience from two centers. Ann Surg 1997 ; 226 : 348-53. 11 McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 2000 ; 355 : 25-9. 12 Mieli-Vergani G, Howard ER, Portman B, Mowat AP. Late referral for biliary atresia - missed opportunities for elective surgery. Lancet 1989 ; 1 : 421-3. 13 Kinver G. Identification of liver disease in babies. Primary Health Care 1993 ; 6 : 13-5. 14 Matthews T. Screening for biliary atresia. Arch Dis Child 1995 ; 73 : 182-3. 15 Kelly DA, Santon A. Jaundice in babies : implications for community screening for biliary atresia. BMJ 1995 ; 310 : 1172-3.
Mémoire original
Analyse du retard au diagnostic de l’atrésie des voies biliaires A. Campion1, D. Guimber1, L. Michaud1, M. Bonnevalle2, D. Turck1, F. Gottrand1* 1
Unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, clinique de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille cedex, France ; 2clinique de chirurgie pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille cedex, France
(Reçu le 10 avril 2000 ; accepté le 30 janvier 2001)
Résumé La précocité de la prise en charge chirurgicale des atrésies des voies biliaires conditionne leur pronostic. Les buts de cette étude étaient d’évaluer le délai au traitement chirurgical des atrésies des voies biliaires et d’identifier les éventuels facteurs de retard au diagnostic. Matériel et méthodes. – Les dossiers de 21 enfants opérés d’une atrésie des voies biliaires entre 1988 et 1998 ont été étudiés rétrospectivement. Résultats. – L’âge médian au moment de l’intervention était de 57 jours. Il ne variait pas significativement dans le temps. Trois patients sur 21 seulement étaient opérés avant 45 jours de vie. Au moins un élément clinique ou biologique de cholestase apparaissait à un âge médian de 12 jours. Dans huit cas sur 21, la première consultation pour un des symptômes (médiane à J21) n’entraînait pas de recherche de cholestase biologique. Dans 11 cas sur 21, la découverte d’une cholestase biologique n’était pas suivie d’une hospitalisation dans les sept jours. On notait sept erreurs diagnostiques à l’origine d’un retard significatif à l’intervention. Conclusion. – Le retard au traitement chirurgical, multifactoriel, ne diminue pas alors que la majorité des enfants consulte précocement. Une information de l’ensemble du corps médical est impérative. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS voies biliaires (atrésie des)
Summary – Delay of surgical treatment of biliary atresia. Prognosis of extrahepatic biliary atresia depends on an early surgical treatment. This survey studied the delay to surgery of infants treated for biliary atresia and analysed the causes of late diagnosis and referral. Material and methods. – Medical files of 21 infants treated for biliary atresia between 1988 and 1998 were retrospectively analysed. Results. – Median age at biliary operation was 57 days and did not change during time. In only 3/21 cases, surgery was performed before 45 days of age. The first clinical or biological sign of cholestasis was noted at a median age of 12 days. In eight cases, the first medical visit for cholestasis (median age of 21 days) was not followed by a blood test. In 11 cases, infants presenting with biological cholestasis were referred to hospital more than seven days later. False diagnosis was noted in seven cases and delayed significantly the operation.
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (F. Gottrand).
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L’atrésie des voies biliaires est la cause la plus fréquente des cholestases du nourrisson [1]. Une étude récente rapporte une incidence de 5/100 000 naissances vivantes en France métropolitaine [2]. Le pronostic de cette affection spontanément létale a été transformé par le développement des dérivations biliodigestives puis par les progrès de la transplantation hépatique [3]. L’hépatoportoentérostomie (intervention de Kasai) reste le traitement de première intention [4]. Son succès, défini par la disparition de l’ictère, est lié à la précocité de sa mise en œuvre. Ainsi, 80 % des patients opérés avant 45 jours de vie sont en vie avec une bilirubinémie normale trois ans après l’intervention [3, 4]. Il apparaît donc essentiel que les nourrissons porteurs d’une cholestase bénéficient d’une enquête étiologique rapide à la recherche de l’atrésie des voies biliaires en vue d’un traitement chirurgical précoce. Des campagnes d’information du corps médical et du grand public au Royaume-Uni ont réussi à diminuer le délai au traitement chirurgical des atrésie des voies biliaires [5]. En France, plusieurs actions d’information par l’intermédiaire d’éditoriaux et d’articles de formation continue ont eu pour cible ces dernières années le corps médical et en particulier les pédiatres [3, 6, 7]. Le but de notre étude était d’évaluer le délai diagnostique et son évolution dans le temps au cours des dix dernières années dans le Nord de la France et d’identifier les éventuels facteurs de retard au diagnostic. PATIENTS ET MÉTHODES Les données concernant les 21 patients (six garçons et 15 filles issus du Nord-Pas-de-Calais) pris en charge et opérés d’une atrésie des voies biliaires par la même équipe médicochirurgicale du centre hospitalier universitaire de Lille entre 1988 et 1998 ont été étudiées rétrospectivement. Les données étaient extraites des dossiers médicaux dans tous les cas. De plus, dans neuf cas un interrogatoire direct des parents a pu être réalisé avec consultation du carnet
de santé. Les dates de découverte de l’ictère, de l’hépatomégalie, des selles décolorées, des urines foncées, de la cholestase biologique définie par une bilirubinémie conjuguée supérieure à 12 mg/L (20,5 µmol/L), ont été notées. L’âge lors de la première consultation médicale pour un des symptômes de cholestase (ictère, hépatomégalie, selles décolorées, urines foncées), l’âge lors de l’arrivée en milieu hospitalier spécialisé et l’âge au moment de l’intervention chirurgicale étaient analysés pour chaque enfant. L’élément décisif de cholestase a été défini comme le plus précoce des signes suivants : hépatomégalie, urines foncées, selles décolorées, bilirubinémie conjuguée supérieure à 12 mg/L (20,5 µmol/L). La période d’étude a été arbitrairement séparée en deux : 1988–1992 et 1993–1998, périodes durant lesquelles sept et 14 patients étaient respectivement opérés. Le succès de l’intervention était défini par l’absence d’ictère et une bilirubinémie conjuguée inférieure à 12 mg/L (20,5 µmol/L) six mois après l’intervention. L’analyse statistique était réalisée à l’aide des tests du χ2 et de Wilcoxon. P < 0,05 a été retenu comme seuil de significativité. RÉSULTATS Le délai au traitement chirurgical pour chaque enfant est représenté par la figure 1. Trois patients étaient opérés avant 45 jours de vie, dix avant huit semaines. L’âge médian lors de l’intervention ne variait pas dans le temps, à 57 jours pour les périodes 1988–1992 et 1993–1998 (extrêmes respectivement à 49 et 102, et 14 et 80 jours de vie). Les tableaux I et II rapportent les dates d’apparition des signes cliniques de cholestase et la répartition des signes cliniques et biologiques les plus précoces ayant fait évoquer le diagnostic. L’ictère était le signe le plus précoce, noté dès le troisième jour de vie chez 16 patients. Il était isolé à 15 jours de vie chez sept patients. Des urines foncées étaient notées avant 15 jours de vie chez six patients et ultérieurement chez quatre patients. Ce signe n’était pas men-
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Figure 1. Délai au traitement chirurgical pour chaque patient (n = 21).
Tableau I. Dates d’apparition des signes cliniques. Ictère Urines foncées Selles décolorées Hépatomégalie Élément décisif de cholestase***
Médiane (jours)*
Extrêmes (jours)
Fréquence**
2 13 31 50 12
1–60 1–65 2–65 5–97 1–64
21/21 10/21 18/21 16/21 21/21
* Le jour relevé est celui auquel le signe a été noté pour la première fois par l’entourage ou par un médecin ; ** fréquence des signes cliniques observés à l’arrivée au CHU ; *** le plus précoce des signes suivants : hépatomégalie, selles décolorées, urines foncées, cholestase biologique.
tionné chez 11 patients. Les selles décolorées, signe le plus fréquemment rapporté après l’ictère (18/21), étaient repérées dans les 15 premiers jours chez six patients. Il s’agissait du premier signe de cholestase noté chez 11 patients sur 21. Les dates des interventions médicales et chirurgicale sont résumées dans le tableau III. Tous les enfants sauf deux ont été vus par un médecin pour un des signes de cholestase avant l’âge de 45 jours. La première consultation pour un des symptômes de
Tableau II. Premier signe orientant vers une cholestase*. Signe Selles décolorées Urines foncées Hépatomégalie Augmentation de la bilirubine conjuguée
Fréquence** 11/21 8/21 3/21 4/21
* Hormis l’ictère ; ** la somme est supérieure à 21 car certains enfants avaient simultanément plusieurs signes de cholestase.
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Tableau III. Âge lors des interventions médicales. Première consultation Cholestase biologique Arrivée au CHU Intervention chirurgicale
Médiane (jours)
Extrêmes (jours)
Différence avant/après 1992
21 36 47 57
1–60 2–75 1–97 14–102
NS* NS NS NS
NS : non significatif.
On notait 11 succès (52 %) sur les 21 interventions (figure 1). On n’observait statistiquement pas plus de succès chez les patients opérés avant 45 jours de vie que chez ceux opérés plus tardivement (p = 0,08). Les interventions réalisées avant l’âge de huit semaines étaient en revanche plus fréquemment réussies que celles réalisées après (8/10 contre 3/10, p = 0,02). On notait statistiquement plus de succès après 1992 (10/14 contre 1/7, p = 0,007).
cholestase a eu lieu dans les 30 premiers jours de vie dans 14 cas sur 21 (66 %). Elle a été réalisée dans neuf cas par un pédiatre hospitalier, dans cinq cas par un pédiatre libéral, dans cinq cas par un médecin généraliste, dans deux cas par un médecin de protection maternelle et infantile (PMI). Le délai entre la première consultation pour un des symptômes de cholestase et la confirmation biologique de cette cholestase par un bilan sanguin était supérieur à sept jours dans huit cas alors que dans cinq cas il existait un élément clinique de cholestase et que dans deux autres cas l’ictère persistait à plus d’un mois de vie. Le délai entre la mise en évidence de la cholestase biologique et l’arrivée en milieu spécialisé était supérieur à sept jours dans 11 cas, supérieur à 15 jours dans cinq cas. Le délai médian entre l’arrivée en milieu spécialisé et l’intervention chirurgicale était de dix jours, corrélé négativement à la date d’arrivée à l’hôpital (p = 0,02). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux périodes d’étude en ce qui concerne les délais à la première consultation et à l’arrivée en milieu hospitalier spécialisé (tableau III). On notait sept erreurs ou insuffisances de diagnostic, soit dans 33 % des cas (tableau IV). Celles-ci retardaient significativement l’âge lors de la chirurgie (moyenne à 72 contre 57 jours quand il n’y avait pas d’erreur de diagnostic, p < 0,05), mais ne diminuaient pas significativement le succès de l’intervention (2/7 contre 9/13 quand il n’y avait pas d’erreur de diagnostic, p = 0,08).
DISCUSSION Nos résultats confirment ceux d’études précédentes démontrant un succès plus fréquent de l’hépatoportoentérostomie lorsqu’elle est réalisée précocement [3, 4, 8-10]. Dans notre étude, il existe une différence significative entre les patients opérés avant et après huit semaines de vie comme dans l’étude de McClement et al. [9]. Le faible effectif d’enfants opérés avant 45 jours de vie ne permet pas d’observer de différence significative à cet âge. L’étude nationale française colligeant les dossiers de 440 enfants opérés sur une période de 11 ans rapporte 112 enfants opérés avant 45 jours de vie, ce qui représente une proportion plus importante que dans notre étude (25 contre 14 %). Cependant, l’âge médian lors de l’intervention chirurgicale était de 61 jours, ce qui est similaire à nos données. L’amélioration de nos résultats depuis 1992, sans raccourcissement du délai à l’intervention chirurgicale, peut s’expliquer par l’expérience croissante des
Tableau IV. Erreurs ou insuffisances de diagnostic (n = 7). Diagnostic Ictère au lait de mère Infection urinaire Insuffisance corticosurrénalienne Prématurité Bronze baby syndrome Hypoplasie ductulaire non syndromique
Nombre
No des patients (figure 1)
1 1 1 1 2 1
3 4 7 10 1–12 19
Retard au diagnostic de l’atrésie biliaire
chirurgiens. Il est en effet démontré que les succès sont plus fréquents lorsque les interventions sont pratiquées dans un centre opérant plus de cinq enfants par an, ce qui n’est le cas de notre centre que depuis 1997 [8, 9, 11]. Notre étude met en évidence un délai à la chirurgie le plus souvent supérieur à 45 jours. Ce délai n’évolue pas dans le temps en dépit des articles d’information auprès des pédiatres [3, 6, 7]. Les patients consultent pourtant précocement pour leur ictère, mais le délai entre cette consultation et l’arrivée dans le centre spécialisé est long (médiane 26 jours). Le délai à la confirmation biologique de la cholestase correspond soit à la méconnaissance de l’urgence à établir le diagnostic d’atrésie des voies biliaires, soit à la non-reconnaissance des signes de cholestase qui peuvent être discrets et doivent être recherchés avec soin. Notre étude montre en effet que le délai médian d’apparition d’un signe clinique évocateur de cholestase est de 12 jours alors que la confirmation biologique n’intervient qu’à un âge médian de 36 jours. Dans une série étudiant les causes de retard au diagnostic dans l’atrésie des voies biliaires, MieliVergani et al. relevaient dans 11 cas sur 50 l’affirmation par un médecin ou un professionnel paramédical selon laquelle l’ictère à plus de 15 jours de vie était physiologique [12]. Notre étude n’a pas permis d’étudier les raisons du délai entre la constatation d’un signe clinique de cholestase par le médecin et la confirmation du diagnostic d’atrésie des voies biliaires. Dans notre étude, la première consultation a été réalisée dans un tiers des cas par un médecin généraliste ou un médecin de PMI. Les informations médicales ont ces dernières années surtout été ciblées en direction des pédiatres [3, 6, 7]. Dans le département du Nord, à partir des résultats de cette étude, plusieurs actions de sensibilisation également orientées vers les médecins généralistes et les médecins de PMI ont été réalisées en 1998 et 1999 dans le cadre de la formation médicale continue. Le délai médian de dix jours (dans dix cas inférieur ou égal à sept jours) entre l’arrivée de l’enfant dans le service spécialisé et l’intervention chirurgicale est équivalent à celui rapporté par d’autres équipes [12]. Les autres causes de cholestase doivent en effet être éliminées pour éviter une laparotomie inutile. Dans les cas simples et devant l’urgence de
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l’intervention, il peut être réduit à quelques jours comme dans le cas des patients 17 et 21 (figure 1). Les selles décolorées représentent le symptôme de cholestase le plus fréquemment noté. Les urines foncées sont notées moins souvent mais leur délai médian d’apparition est court (13 jours), faisant de ce signe le plus précoce des signes de cholestase dans notre étude. Une information de dépistage des cholestases néonatales devrait, à notre avis, comporter une note sur la décoloration des selles mais aussi sur la coloration des couches par des urines cholestatiques. Ceci pourrait être effectué par le biais du carnet de santé. L’hépatomégalie est rarement retrouvée avant l’arrivée en milieu spécialisé. Peut-être n’estelle pas assez recherchée par les médecins de proximité, sa palpation pouvant être difficile chez un nourrisson peu coopérant. Dans quatre cas seulement, on ne retrouve pas d’élément clinique d’orientation vers une cholestase noté par le médecin traitant. Le dosage de la bilirubine conjuguée a été déterminant dans ces cas. Cela milite pour la proposition de la doser systématiquement chez tout nouveau-né présentant un ictère persistant à 15 jours de vie et ne pas se limiter comme dans deux de nos observations à un taux de bilirubine totale qui ne fait que confirmer le diagnostic clinique d’ictère et retarde encore le diagnostic de cholestase. Plusieurs erreurs diagnostiques ont également contribué au retard au diagnostic. Parmi ces erreurs, on relève deux cas (ictère au lait de mère et prématurité) où le syndrome de cholestase n’avait pas été repéré. Dans les causes classiques de cholestase néonatales que sont l’infection urinaire à E. Coli et l’insuffisance corticosurrénalienne, la cholestase régresse rapidement avec le traitement étiologique. Il est donc essentiel, lorsqu’une cause de cholestase accessible à la thérapeutique a été diagnostiquée, de contrôler rapidement la régression clinique et biologique de la cholestase afin de ne pas méconnaître une atrésie des voies biliaires sous-jacente. Les deux cas de bronze baby syndrome auraient dû conduire à une enquête étiologique complète rapide étant donné l’évidence de la cholestase. Nous portons la responsabilité d’un diagnostic erroné d’hypoplasie ductulaire non syndromique chez une enfant qui, à un mois de vie, présentait une recoloration partielle des selles et chez qui la biopsie hépatique initiale n’était pas en faveur d’un obstacle biliaire. Ceci confirme la difficulté du diagnostic et incite à rester prudents
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quant à l’interprétation de la biopsie qu’il faut savoir renouveler 15 jours plus tard en cas de nonrecoloration complète des selles [6]. Les facteurs de retard au diagnostic sont multiples. Il semble cependant que l’effort de réduction des délais doive se porter entre la première consultation et l’arrivée en milieu spécialisé. En Grande-Bretagne, la campagne « Yellow Alert », initiée en 1993 comportait un message simple : tout nouveau-né restant ictérique 15 jours après la naissance doit être exploré par des tests sanguins et urinaires. Des imprimés et des affiches destinés aux parents étaient placés dans les salles d’attente des cabinets médicaux. Un autre imprimé était remis aux professionnels de santé [13]. Une information était également menée au travers d’articles dans les magazines de santé destinés au grand public. Une prolongation de cette campagne comportera prochainement une carte représentant la couleur des selles normales et décolorées. Elle sera destinée aux professionnels de santé. Cette politique de dépistage a été critiquée pour son coût excessif [14]. Kelly et Stanton ont en effet rapporté que sur 1 170 nouveau-nés non sélectionnés, 15 % gardaient un ictère à 15 jours de vie sans qu’aucun n’ait de maladie hépatique significative [15]. Cette campagne a cependant permis d’augmenter la proportion d’enfants opérés avant 60 jours de vie de 15 à 60 % entre 1974 et 1995 [5]. Cette étude ne permettait pas de démontrer une différence significative de la survie à cinq ans en fonction de la précocité de l’intervention. Une étude nationale française récente rapporte en revanche une différence significative de la survie à cinq ans (80 contre 68 %, p = 0,019) selon que l’intervention ait été réalisée avant ou après 45 jours de vie [8]. La priorité reste donc au diagnostic précoce pour un traitement précoce de l’atrésie des voies biliaires par hépatoportoenterostomie avant 45 jours de vie. Nos résultats montrent que la cible principale de l’information doit être le milieu médi-
cal puisque la majorité des patients consultent pour leur ictère avant l’âge d’un mois. Cet objectif nécessite un effort d’information auprès de l’ensemble du corps médical. RE´ FE´ RENCES 1 Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy - an epidemiological survey with 10 year-follow-up. Arch Dis Child 1985 ; 60 : 512-6. 2 Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Epidemiology of biliary atresia in France : a national study-96. J Hepatol 1999 ; 31 : 1006-13. 3 Bernard O, Gauthier F. Progrès récents en hépatologie pédiatrique. Arch Pédiatr 1991 ; 48 : 53-6. 4 Kasai M, Kinunra S, Askura Y. Surgical treatment of biliary atresia. J Pediatr Surg 1968 ; 3 : 665-75. 5 Davenport M, Kerkar N, Mieli-Vergani G, Mowat AP, Howard ER. Biliary atresia : the King’s College Hospital experience (1974–1995). J Pediatr Surg 1997 ; 32 : 479-85. 6 Bernard O. Plaidoyer pour le diagnostic précoce de l’atrésie des voies biliaires. Douze erreurs à ne pas commettre. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 937-9. 7 Bernard O. Diagnostic précoce des ictères cholestatiques chez le nouveau-né. Arch Pédiatr 1998 ; 5 : 1031-5. 8 Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation : French national study from 1986 to 1996. Hepatology 1999 ; 30 : 606-11. 9 McClement JW, Howard ER, Mowat AP. Results of surgical treatment for extrahepatic biliary atresia in United Kingdom-2 : Survey conducted on behalf of the British Paediatric Association Gastroenterology Group and the British Association of Paediatric Surgery. BMJ 1985 ; 290 : 345-7. 10 Altman RP, Lilly JR, Greenfeld J, Weinberg A, Van Leeuwen K, Flanigan L. A multivariable risk factor analysis of the portoenterostomy (Kasai) procedure for biliary atresia : twenty-five years of experience from two centers. Ann Surg 1997 ; 226 : 348-53. 11 McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 2000 ; 355 : 25-9. 12 Mieli-Vergani G, Howard ER, Portman B, Mowat AP. Late referral for biliary atresia - missed opportunities for elective surgery. Lancet 1989 ; 1 : 421-3. 13 Kinver G. Identification of liver disease in babies. Primary Health Care 1993 ; 6 : 13-5. 14 Matthews T. Screening for biliary atresia. Arch Dis Child 1995 ; 73 : 182-3. 15 Kelly DA, Santon A. Jaundice in babies : implications for community screening for biliary atresia. BMJ 1995 ; 310 : 1172-3.