Anatomia del nervo faciale



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Anatomia del nervo faciale J. Barbut, F. Tankéré, I. Bernat Il nervo faciale è al centro della pratica quotidiana in oto-rino-laringoiatria. La sua singolare fisiologia e la sua patologia fanno di questo paio di nervi cranici un soggetto appassionante in cui alcuni si sono specializzati. La precisa conoscenza della sua anatomia, il cui percorso è tortuoso e presenta molte relazioni con altri elementi nobili, è un prerequisito indispensabile per il suo approccio, sia in chirurgia cervicale che in quella otologica che in quella neuro-otologica. Gli autori cominciano con il discutere i principi fondamentali dell’embriologia del secondo arco branchiale per aiutare la comprensione dell’anatomia e delle possibili variazioni del tragitto e dei rapporti del nervo faciale. Di seguito è descritta dettagliatamente l’anatomia descrittiva del nervo faciale. Lo studio inizia con la genesi del messaggio nervoso a livello corticale con le afferenze per i nuclei centrali. Viene, poi, descritto il tragitto intracranico del nervo, dal suo prcorso intrapontino al suo tragitto intrapetroso, passando attraverso la sua porzione nell’angolo pontocerebellare. Infine, sono presentate le divisioni intraparotidee precisando i diversi muscoli che innervano. Un punto importante è costituito dai diversi rami nervosi collaterali intra- ed extrapetrosi. Viene spiegata anche l’anatomia funzionale descrivendo le funzioni e i tragitti dei diversi rami collaterali del nervo insieme alle origini e alle terminazioni dei componenti vegetativi, sensitivi e sensoriali del nervo. Infine, un capitolo è dedicato alle variazioni anatomiche del tragitto del nervo la cui conoscenza è indispensabile per limitare i rischi di paralisi facciale iatrogena durante la dissecazione del nervo. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Nervo faciale; Anatomia; Variazioni; Corteccia; Embriologia; Collaterali; Tragitto

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Embriologia e sviluppo Primordium acusticofacciale Quarta settimana Quinta settimana Dalla settima alla nona settimana Dodicesima settimana Quattordicesima e quindicesima settimana Dalla sedicesima settimana fino alla nascita Sviluppo postnatale

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Genesi del messaggio motore e vie nervose intra-assiali. Corteccia motoria primaria e vie afferenti al nucleo motore Nuclei centrali Emergenza del nervo e tragitto nell’angolo pontocerebellare. Tragitto intrapetroso Nervo faciale extracranico

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 Introduzione Il nervo faciale e la sua patologia sono una parte importante dell’attività degli oto-rino-laringoiatri e dei chirurghi cervicofacciali. Il nervo faciale, VII paio di nervi cranici, presenta un percorso anatomicamente complicato da capire a causa delle diverse strutture (tronco cerebrale, angolo pontocerebellare [APC], osso petroso e parotide) che attraversa e del suo orientamento EMC - Otorinolaringoiatria Volume 16 > n◦ 3 > settembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(17)86063-3

nello spazio. Sono qui spiegate dettagliamente le variazioni anatomiche del nervo che, anche se non molto frequenti, devono essere conosciute dal chirurgo che accede al nervo o alla sua regione per non rischiare traumi. In più, oltre alla sua attività motoria, il nervo faciale presenta funzioni neurovegetative, sensoriali e sensitive che sono precisate in questo articolo.

 Embriologia e sviluppo

[1, 2]

La conoscenza dell’embriologia del nervo faciale permette di comprendere meglio l’anatomia del nervo e le sue variazioni. La formazione e l’organizzazione del nervo faciale e delle principali strutture che innerva avvengono prevalentemente nei primi tre mesi di vita intrauterina e, poi, continuano dopo la nascita fino all’età di 4 anni.

Primordium acusticofacciale Il primordium (o abbozzo) acusticofacciale è il primo elemento del nervo faciale a svilupparsi e viene identificato a partire dalla fine della terza settimana di vita intrauterina. Questo abbozzo appare all’interno del romboencefalo che si sviluppa a partire dalla parte posteriore del tubo neurale. Il romboencefalo è diviso in due parti per formare: in avanti, il metencefalo all’origine del cervelletto e della protuberanza e, indietro, il mielencefalo, all’origine della medulla oblonga (bulbo o midollo allungato). Il metencefalo, a sua volta, comprende: • una lamina basale divisa in tre gruppi di nuclei motori:

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◦ un gruppo somatoefferente mediale all’origine del nervo oculare esterno; ◦ un gruppo somatoefferente speciale (all’origine dei nervi faciale e trigemino) che innerva i muscoli del primo e del secondo arco branchiale; ◦ un gruppo visceroefferente generale all’origine del nucleo salivare superiore i cui assoni lasciano l’impronta nel tragitto del nervo faciale per innervare le ghiandole sottomandibolari e sottolinguali; • una lamina alare divisa in tre gruppi di nuclei di tipo sensitivo.

Quarta settimana Durante la quarta settimana (embrione di 4,8 mm), si sviluppano le tasche, i solchi e gli archi branchiali. L’embrione ha sei archi branchiali, il quinto dei quali non si sviluppa nell’uomo.

Ciascun arco è un rigonfiamento del mesenchima che circonda l’intestino anteriore la cui superficie esterna è segmentata dai solchi branchiali ectodermici e la superficie interna dalle tasche branchiali endodermiche. Ogni arco comprende una cartilagine, un nervo cranico (che innerva i muscoli del suo arco), un’arteria e dei mioblasti (Fig. 1). Il secondo arco branchiale, perciò, comprende: • la cartilagine di Reichert, che dà il manico del martello, la lunga apofisi dell’incudine, le staffe, il piccolo corno dell’osso ioide, l’apofisi stiloidea e il legamento stiloioideo; • l’arteria stapediale; • il nervo faciale; • la parte superficiale della lamina mesenchimale del secondo arco che si separa in quattro strati che formano i muscoli cervicofacciali: ◦ la lamina occipitale per i muscoli occipitale, auricolare posteriore e trasverso della nuca; ◦ la lamina cervicale per la parte cervicale del platisma;

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Figura 1. A. Principali strutture derivate dai primi quattro archi branchiali. Derivati del primo arco branchiale (in alto a sinistra). 1. Muscolo temporale; 2. nervo trigemino; 3. incudine; 4. martello; 5. ramo mandibolare del nervo trigemino; 6. ventre anteriore del muscolo digastrico; 7. ramo oftalmico del nervo trigemino; 8. ramo mascellare del nervo trigemino; 9. muscolo massetere; 10. legamento sfenomandibolare; 11. cartilagine di Meckel. Derivati del secondo arco branchiale (in basso a sinistra). 1. Nervo laringeo proveniente dal nervo vago; 2. cartilagine tiroidea; 3. cartilagine cricoidea; 4. muscoli faringei. Rappresentazione schematica degli archi embrionari (al centro) 1. Primo arco branchiale; 2. secondo arco branchiale; 3. terzo arco branchiale; 4. quarto e quinto archi branchiali. Derivati del terzo arco branchiale (in alto a destra). 1. Muscoli dell’espressione facciale (muscoli della mimica); 2. staffe; 3. processo stiloideo dell’osso temporale; 4. muscolo auricolare anteriore; 5. muscolo auricolare superiore; 6. muscolo occipitale; 7. nervo faciale dal ganglio genicolato; 8. legamento stiloideo; 9. ventre posteriore del muscolo digastrico; 10. piccolo corno dell’osso ioide. Derivati del quarto arco branchiale (in basso a destra). 1. Grande corno dell’osso ioide; 2. muscolo stilofaringeo; 3. nervo glossofaringeo.

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Figura 1. (seguito) B. Derivati del secondo arco branchiale nell’orecchio medio. Derivati della cartilagine del secondo arco (cartilagine di Reichert) (freccia): manico del martello, lunga apofisi dell’incudine, staffa, stiloide, legamento stiloideo, piccolo corno dell’osso ioide e parte del corpo dell’osso ioide.

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◦ la lamina mandibolare per i muscoli mentale, risorio, depressore del labbro inferiore e della commissura labiale (depressor anguli ori), la parte inferiore dell’orbicolare delle labbra (orbicularis ori), il buccinatore e l’elevatore della commissura labiale; ◦ la lamina temporale per il muscolo auricolare superiore; • la parte profonda della seconda lamina mesenchimale che dà il muscolo stapedio, il ventre posteriore del muscolo digastrico e il muscolo stiloioideo. Il secondo arco ricoprirà il terzo e il quarto arco per andare a saldarsi con il sesto. L’evoluzione delle tasche, a sua volta, darà luogo ai seguenti elementi: • prima tasca: tuba uditiva, cassa timpanica e cellule mastoidee; • seconda tasca: cripte epiteliali delle tonsille palatine; • terza tasca: timo e ghiandole parotidee inferiori; • quarta tasca: ultimo corpo branchiale e ghiandole parotidee superiori; • nella faccia ventrale dell’intestino primitivo esiste un piccolo rigonfiamento di endoblasti chiamato forame cieco. Si invagina per passare tra il primo e il secondo arco branchiale e crea il tratto tireoglosso che dà due lobi a contatto con la trachea per formare la tiroide; • le anomalie di migrazione e la persistenza di solchi durante l’evoluzione dell’embrione sono all’origine delle cisti e delle fistole cervicali. Durante la quarta settimana, il nervo faciale si dividerà per formare la corda del timpano rostralmente e il tronco principale del nervo faciale più caudalmente. La corda timpanica si dirige verso la tasca faringea e raggiunge l’arco mandibolare (primo arco branchiale). Alla fine della quarta settimana (embrione di 6 mm), il ganglio genicolato inizia il suo sviluppo.

Quinta settimana Durante la quinta settimana (embrione di 7 mm), i muscoli cefalici si formano a partire dal mesenchima e si associano al EMC - Otorinolaringoiatria

loro ramo nervoso. Si sviluppano il ganglio genicolato e il nervo intermedio. Appare il nervo grande petroso. La corda del timpano si unisce a un ramo del nervo mandibolare (futuro nervo linguale). Si formano i rami per il ventre posteriore del muscolo digastrico. Quando l’embrione misura da 8 a 14 mm, a valle della corda del timpano compare il nervo auricolare posteriore. A 14 mm, il nervo grande petroso superficiale e il ganglio genicolato sono ben individualizzati. Il nervo grande petroso superficiale si sviluppa nella parte laterale della futura arteria carotidea interna. Raggiunge il nervo petroso profondo per dare il nervo del canale pterigoideo che raggiunge il ganglio pterigopalatino.

Dalla settima alla nona settimana Alla settima settimana (embrione di 18 mm), il nervo intermedio è visibile a livello del tronco cerebrale tra il nervo cocleare e la radice motoria del nervo faciale, mentre la corda del timpano e il nervo linguale si uniscono vicino alla ghiandola sottomandibolare. A questo stadio, la ghiandola parotidea si presenta come un’invaginazione laterale dell’area della cavità orale. Il nervo faciale si divide e appaiono le prime ramificazioni (temporali, zigomatiche, orali, mandibolari e cervicali). Al termine della settima settimana (embrione di 22 mm), appaiono le anastomosi tra i rami del nervo faciale e i rami terminali continuano a svilupparsi. I muscoli facciali iniziano a essere visibili nell’embrione di 2426 mm e la parotide si sviluppa su entrambi i lati del nervo faciale. Dall’ottava settimana inizia la formazione del canale di Falloppio a partire da un solco scavato nella capsula cartilaginea della vescicola otica che circonda il nervo faciale, l’arteria stapediale e il muscolo stapedio. Durante la nona settimana (embrione di 50 mm), il canale di Falloppio prosegue il suo sviluppo e appare l’eminenza piramidale.

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Dodicesima settimana In questa fase in cui l’embrione è lungo 80 mm, la parotide ha completato il suo sviluppo da una parte all’altra del nervo faciale, definendo, così, un lobo superficiale (esofacciale) e un lobo profondo (endofacciale). Tutti i muscoli facciali sono ben visibili con il loro ramo nervoso. Se questa innervazione è assente (come nella sindrome di Moebius [3] ), i muscoli sono sottoposti a un’involuzione.

Quattordicesima e quindicesima settimana

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Tra la quattordicesima e la quindicesima settimana il nervo faciale è a contatto con la formazione mesenchimale che si differenzia in labirinto e mastoide. 7

Dalla sedicesima settimana fino alla nascita Alla 16a settimana, le connessioni del nervo faciale sono tutte stabilite e l’arteria stapediale è involuta. Alla 21a settimana inizia l’ossificazione della capsula otica che non terminerà se non dopo la nascita. Un’anomalia di questo processo è all’origine della deiscenza del canale facciale, specialmente nel segmento timpanico. Il corso del nervo faciale subirà, a partire dalla sesta settimana, modifiche relative alla crescita di questi rapporti anatomici. Il nervo è inizialmente rettilineo a partire dalle creste neurali, poi si ripiega una prima prima volta con la crescita del mesencefalo, formando, così, il ginocchio del nervo faciale. Il gomito del nervo faciale appare al quarto mese di vita intrauterina con lo sviluppo della cavità timpanica a partire dalla prima tasca branchiale.

Sviluppo postnatale Questo sviluppo è legato principalmente allo sviluppo del canale di Falloppio che dipende nuovamente dalla crescita delle strutture circostanti. Alla nascita, il processo mastoideo è inesistente, come la terza porzione intrapetrosa del nervo. La seconda porzione emerge proprio dopo la sua curvatura, direttamente dal forame stilomastoideo che ha una posizione molto laterale (Fig. 2). La corda del timpano nasce a valle del forame stilomastoideo e attraversa l’apofisi stiloidea in avanti per raggiungere la cassa del timpano attraverso la scissura petrotimpanica posteriore che è allargata. Fino all’età di 2 anni, la posizione molto superficiale del tronco del nervo faciale e il percorso del suo ramo marginale sulla mandibola lo rendono, pertanto, vulnerabile in caso di trauma. Queste caratteristiche spiegano la frequenza del coinvolgimento della motilità facciale nella chirurgia della regione parotidea del bambino piccolo. Dai 2 ai 4 anni, lo sviluppo del processo mastoideo e timpanico permette al nervo di scorrere più profondamente nella mastoide. Le fibre del nervo faciale vanno progressivamente demielinizzandosi, rendendo il nervo meno vulnerabile durante la sua manipolazione.

 Genesi del messaggio motore e vie nervose intra-assiali. Corteccia motoria primaria e vie afferenti al nucleo motore [4] Aree motorie corticali La corteccia motoria primaria degli esseri umani corrispondente all’area 4 di Brodmann [5, 6] o area frontale ascendente prerolandica (Fig. 3) si trova nella parte posteriore della corteccia frontale proprio davanti alla scissura di Rolando, nel giro precentrale, a livello della prima circonvoluzione frontale (F1). Si estende dalla scissura di Silvio (o scissura laterale) in basso, risale fino all’apice della corteccia e precipita sulla faccia mediana degli emisferi.

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6 7 Figura 2. Emergenza extracranica del nervo faciale nel neonato; in primo piano: origine extracranica della corda timpanica, che penetra, poi, nella fessura petrotimpanica posteriore; vista laterale. 1. Scissura petrotimpanica posteriore; 2. corda del timpano; 3. arcata zigomatica; 4. squama del temporale; 5. timpano; 6. tessuto cutaneo; 7. processo stiloideo; 8. nervo faciale; 9. osso timpanico.

Questa zona comporta una rappresentazione topografica dei gruppi muscolari del corpo simile alla rappresentazione sensoriale della corteccia somatosensoriale: si parla di organizzazione somatotopica della corteccia motoria. Dopo la scissura di Silvio nella parte inferiore e risalente verso l’alto, si succedono le regioni che controllano i muscoli della regione orale, del viso, delle dita, del braccio, del tronco, della gamba e del piede. La rappresentazione dell’arto inferiore si trova sulla faccia mediale degli emisferi. Questa organizzazione somatotopica è rappresentata sull’homunculus di Penfield [7] (Fig. 4), dal nome del neurologo che l’ha scoperta. Altre due aree corticali sono coinvolte nel messaggio nervoso ai muscoli del viso: l’area premotoria (area 6 di Brodmann) e l’area motoria supplementare. Queste regioni non controllano un gruppo muscolare in particolare ma intervengono nell’iniziazione, nella pianificazione e nell’organizzazione del movimento, così come nella coordinazione dei movimenti complessi.

Vie afferenti Afferenze piramidali Le fibre nervose del sistema piramidale costituiscono la via principale della motilità volontaria del viso. Formano (con le altre fibre destinate ai nuclei motori centrali) il fascio corticobulbare (anticamente fascio genicolato), che oltrepassa il ginocchio (da ciò deriva il suo nome) della capsula interna e contiene le fibre che innervano i nuclei motori dei nervi cranici (Fig. 5). Ciascuno dei due fasci corticobulbari invia informazioni ai nuclei dorsali (VII nervo superiore) dei nervi faciali destro e sinistro, mentre i nuclei ventrali del nervo faciale (VII nervo inferiore) ricevono afferenze solo dalla corteccia motoria controlaterale (Figg. 6, 7). Perciò, un coinvolgimento centrale soprabulbare unilaterale sarà responsabile solo di un deficit della parte inferiore dell’emifaccia controlaterale alla zona interessata. Afferenze extrapiramidali Il sistema piramidale non è, però, il solo responsabile delle capacità motorie del viso. EMC - Otorinolaringoiatria

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Figura 3. Aree corticali primarie e associative coinvolte nella pianificazione dell’azione (A, B). La numerazione corrisponde alla classificazione di Brodmann. Corteccia motoria: zona 4 (MI); corteccia somestesica: zone 3, 1, 2 (SI); corteccia premotoria: zona 6 (faccia laterale); area motoria supplementare: zona 6 (faccia mesiale); area frontale oculocefalogira: zona 8. Area prefrontale: corteccia dorsolaterale prefrontale: zone 46, 45, 9 e 10; corteccia orbitofrontale: zone 47, 25, 11 e 10. La zona 10, compresa nella linea tratteggiata, è comune a entrambi i territori. Corteccia cingolata anteriore: zona 24 c, 32 (faccia mesiale). Settore parietale: corteccia parietale posteriore: aree 5 e 7 (7a e 7b) estese alle zone 39 e 40 (da [5] ).

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spiega la dissociazione automaticovolontaria che si ritrova in caso di paralisi facciale centrale. Infine, i nuclei motori del nervo faciale ricevono anche afferenze cerebellari e provenienti da altri nuclei centrali che assicurano i movimenti ¨riflessi¨sottocorticali del viso: • riflesso di ammiccamento sensoriale (riflesso corneale): afferenza dal nervo V1, poi a livello del nucleo del V nervo; • riflesso di ammiccamento alla luce: afferenza dal nervo ottico, poi a livello del collicolo superiore; • riflesso di ammiccamento al rumore: afferenza dal nervo cocleare, poi a a livello del collicolo inferiore; • riflesso stapediale: afferenza dal nervo cocleare, poi a livello del nucleo olivare superiore; • riflesso di suzione: afferenza dal nervo afferente V3, poi a livello del nucleo del V nervo. Questo riflesso scompare gradualmente nei neonati più grandi. Il sistema extrapiramidale controlla la motilità emotiva della faccia e i riflessi facciali sono dovuti a interconnessioni tra nuclei del tronco e del cervelletto, cosa che spiega la dissociazione automaticovolontaria delle lesioni centrali.

Nuclei centrali

Figura 4. Somatotopia dell’area motoria negli esseri umani (secondo Penfield [6] ). L’homunculus è mostrato su una sezione trasversale schematica della zona 4. 1. Dita dei piedi; 2. caviglia; 3. ginocchio; 4. anca; 5. tronco; 6. spalla; 7. gomito; 8. polso; 9. mano; 10. auricolare; 11. anulare; 12. medio; 13. indice; 14. pollice; 15. collo; 16. sopracciglio; 17. palpebra e occhio; 18. viso; 19. labbra; 20. guancia; 21. lingua; 22. deglutizione; 23. masticazione; 24. salivazione; 25. vocalizzazione.

Il nucleo motore del nervo faciale riceve anche afferenze dirette del sistema extrapiramidale che controlla, tra l’altro, il tono a riposo e stabilizza la risposta motoria volontaria. Il sistema limbico che gestisce, da solo, la risposta alle emozioni forti, comanda la motilità e¨ mozionale¨ [9] . Quindi, in caso di coinvolgimento soprabulbare, il tono di riposo è conservato in entrambi i lati. La commissura labiale può anche avere paradossalmente un maggiore movimento del lato controlaterale alla lesione durante una mimica riflessa a causa del controllo dei nuclei da parte del sistema limbico (Fig. 8). Questo EMC - Otorinolaringoiatria

Il nervo faciale ha tre contingenti: motore, autonomo e sensitivosensoriale, che hanno tre diverse origini. I contingenti motore e vegetativo nascono da nuclei del tronco cerebrale, mentre le fibre sensitivosensoriali emergono dal ganglio genicolato.

Nucleo motore principale del nervo faciale Localizzazione Il nucleo principale del nervo faciale si trova nella protuberanza della parte caudale del ponte, a livello della fossa romboidale. Fa parte della seconda colonna branchiomotoria comprendente anche il nucleo del V nervo motore e il nucleo ambiguo. Si trova nella sostanza reticolare grigia del pavimento del quarto ventricolo. Struttura Il nucleo formato dai corpi cellulari dei 7000 motoneuroni presenta una distribuzione somatotopica, schematicamente divisa in quattro sottonuclei: dorsomediale (per i muscoli auricolari e occipitali), ventromediale (per il platisma), intermedio (per i muscoli periorbitari, frontali e zigomatici) e laterale (per la muscolatura periorale). È, quindi, funzionalmente diviso in due parti. Il gruppo dorsale controlla i muscoli della parte superiore del volto

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Figura 5. Rappresentazione schematica delle vie centrali (dalla corteccia fino ai nuclei bulbari). Il fascio di fibre subisce una torsione nell’attraversare il centro ovale che lo orienta verso il ginocchio della capsula interna. Passa, poi, nel mesencefalo dove occupa un quinto mediale del piede del peduncolo cerebrale, tra il locus niger e lo spazio interpeduncolare. È da lì che le sue fibre attraversano la linea mediana mentre discendono nel tronco cerebrale. Il fascio corticobulbare comprende due contingenti: uno termina nei nuclei che innervano i muscoli che mobilizzano il bulbo oculare e della testa (in bordeaux) (muscoli oculocefalogiri). Sono i nuclei dei nervi oculomotore (III), trocleare (IV), abducente (VI) e midollare spinale (XIm); il resto delle fibre si esaurisce nei nuclei motori della muscolatura detta brachiale (in rosa), origine dei nervi trigemino (V), faciale (VII), glossofaringeo (IX) e dorsale del vago (X) e del nervo accessorio o spinale bulbare (XIb), con i nuclei di questi ultimi tre che vanno a costituire il nucleo ambiguo. 1: Nucleo caudato; 2. talamo; 3. capsula interna; 4. nucleo lenticolare (putamen, globus pallidus); 5. corteccia motoria primaria.

(muscoli della fronte e periorbitari) e il nucleo ventrale è responsabile dell’innervazione dei muscoli della parte inferiore del viso (muscoli della guancia, periorali, del mento e platisma). Rapporti Il nucleo branchiomotore del nervo faciale si trova sotto il nucleo masticatorio (V nervo) e sopra il nucleo ambiguo (IX nervo glossofaringeo, X nervo vago), più laterale e più ventrale rispetto al nucleo del VI nervo (abducente). Emergenza Le fibre che nascono dal nucleo branchiomotore del nervo faciale costituiscono un fascicolo che si dirige indietro, in alto e dentro, circondando il nucleo del nervo abducente dentro e fuori (Fig. 9). Questa parte della via motoria facciale è chiamata ginocchio prossimale del nervo faciale. Le fibre si dirigono, poi, nel ponte al di fuori e in basso per raggiungere il solco bulbopontino tra l’oliva e il peduncolo cerebellare inferiore.

Nucleo vegetativo Le fibre parasimpatiche secretorie (Fig. 9) prendono origine nei nuclei parasimpatici preganglionari che si dividono in due gruppi: • l’anello lacrimale fa parte della terza colonna (visceromotoria) del ponte e si trova dietro il nucleo motore del V nervo. Le sue fibre raggiungono le fibre del nucleo branchiomotore dopo il suo ginocchio prossimale. Questo sistema è composto da tre

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Figura 6. Percorso dei fasci corticobulbari provenienti da ciascun emisfero e di quello del nervo faciale in funzione della sua origine corticale. In verde: fibre provenienti dall’emisfero destro; in rosso: fibre provenienti dall’emisfero sinistro. 1. Nucleo caudato; 2. talamo; 3. fascio corticobulbare all’interno della capsula interna; 4. nuclei motori del VII nervo; 5. corteccia motoria primaria; 6. putamen; 7. globus pallidus.

nuclei situati lungo la radice esterna del VII nervo nel tronco cerebrale. Le fibre pregangliari seguono il percorso delle fibre motorie fino al ganglio genicolato, poi passano per il nervo grande petroso superficiale e terminano a livello del ganglio pterigopalatino, in cui sono localizzati i neuroni gangliari i cui assoni assicurano l’innervazione delle ghiandole lacrimali e della mucosa nasale e palatina; • il nucleo salivare superiore situato sotto il pavimento del quarto ventricolo. Le fibre pregangliari seguono controcorrente il nervo VII bis (nervo intermedio Wrisberg [10] ) fino al ganglio genicolato e, poi, passano per il tronco del VII nervo a livello dei segmenti timpanici e mastoidei, prima di seguire la corda del timpano che si anastomizza con il nervo linguale. Terminano a livello dei gangli secretori delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali.

Nucleo sensitivosensoriale Il nucleo sensitivosensoriale è costituito da neuroni bipolari i cui corpi cellulari si situano nel ganglio genicolato alla giunzione tra i segmenti labirintico e timpanico del nervo. Le terminazioni dei prolugamenti periferici delle fibre sensitive (fibre cellulipete) si trovano nella zona di Ramsey-Hunt (conca, parte posteriore del timpano e del condotto uditivo esterno) e costituiranno il ramo sensoriale del meato acustico esterno che raggiunge il tronco del VII nervo sotto il forame stilomastoideo prima di passare per il tragitto del nervo per rimontare fino al ganglio genicolato. I prolungamenti centrali dei neuroni bipolari (fibre cellulifughe) costituiscono il nervo VII bis [10] e terminano a livello della parte dorsale del nucleo spinotrigeminale. EMC - Otorinolaringoiatria

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Le terminazioni dei prolungamenti periferici delle fibre sensoriali innervano le papille gustative dei due terzi anteriori della lingua, poi passano per il tragitto del nervo linguale e della corda timpanica e raggiungono il tronco del nervo a livello del suo segmento mastoideo prima di rimontare fino al ganglio genicolato. I prolungamenti centrali passano per il tragitto del nervo VII bis e raggiungono la parte superiore del fascio solitario e, poi, l’area gustativa corticale. La Figura 10 riporta il tragitto schematico delle diverse componenti motorie, sensitive, sensoriali e vegetative del nervo faciale.

livello, il nervo intermedio si trova tra la radice motoria del VII nervo medialmente e il nervo cocleovestibolare (VIII) lateralmente e al di sopra. Alla sua emergenza, la radice del nervo faciale ha i seguenti rapporti con le strutture adiacenti (Figg 11, 12):

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Emergenza del nervo e tragitto nell’angolo pontocerebellare. Emergenza

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La radice principale del nervo faciale e il nervo intermedio emergono dal tronco cerebrale in corrispondenza del solco bulbopontino tra l’oliva e il peduncolo cerebellare inferiore. A questo

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Figura 7. Sezione assiale della protuberanza anulare all’altezza del nucleo motore del VII nervo [8] . 1. Nucleo motore del VII nervo (il segmento dorsale [3] contiene i corpi cellulari dei motoneuroni per la parte superiore dei muscoli del volto e riceve delle afferenze dei due emisferi cerebrali. Il segmento ventrale [4] contiene i corpi cellulari dei motoneuroni per la parte inferiore dei muscoli del volto e riceve afferenze solo dell’emisfero controlaterale. Gli assoni dei motoneuroni bypassano il nucleo del VI nervo (2) prima di uscire dal tronco cerebrale a livello dell’angolo pontocerebellare.

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Figura 9. Tragitto intra-bulbo-protuberenziale del nervo faciale ed emergenza nell’angolo pontocerebellare (sezione sagittale). 1. Nucleo mesencefalico del trigemino; 2. nucleo motore del trigemino; 3. nucleo lacrimo-muco-nasale; 4. nucleo motore del faciale; 5. nucleo salivare superiore; 6. nucleo del nervo VIII; 7. fascio solitario; 8. nucleo spinotrigeminale; 9. ganglio trigeminale di Gasser; 10. nervo abducente (VI); 11. nervo vestibolococleare (VIII); 12. nervo faciale (VII); 13. nervo intermedio (VIIbis); 14. nucleo ambiguo

Figura 8. Dissociazione automaticovolontaria di una paralisi facciale centrale sinistra. A. Volto a riposo o durante il movimento volontario (sorriso, discorso). B. Ipermimica dell’emifaccia sinistro durante una risata spontanea. C. Chiusura delle palpebre. EMC - Otorinolaringoiatria

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I – 20-258-A-10  Anatomia del nervo faciale

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VII 4 LMN

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Figura 10. Anatomia funzionale del nervo faciale: in rosso: nervo VII motore; in blu: nervo VII sensitivo; in verde: nervo VII vegetativo; in giallo: nervo VII gustativo; LMN: nucleo lacrimo-muco-nasale; FS: fascio solitario; SS: nucleo salivare superiore; nervo VII: nucleo motore del nervo VII; 1. Corteccia motoria; 2. muscolo stapedio; 3. muscoli pellicciai del viso e del collo; 4. ponte; 5. midollo allungato; 6. corda; 7. muscoli digastrico (ventre posteriore) e stiloioideo; 8. ganglio genicolato; 9. nervo grande petroso; 10. ganglio sfenopalatino; 11. nervo linguale; 12. nervo sensitivo Ramsay-Hunt; 13. ganglio sottomandibolare; 14. secrezioni lacrimali; 15. secrezioni muconasali; 16. secrezioni salivari sottomandibolari; 17. sensorialità gustativa.

• il nervo abducente (VI), che fuoriesce dalla parte mediana del solco bulbopontino dentro il nervo; • il nervo trigemino (V), che emerge circa 1 cm superiormente e lateralmente a livello del ponte; • il nervo cocleovestibolare (VIII) che emerge dalla fossetta laterale del bulbo nel solco bulbopontino leggermente al di sopra e al di fuori del VII nervo;

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• i nervi misti (IX, X, XI) al di sotto, in corrispondenza della faccia laterale del bulbo, si dirigono verso il forame giugulare; • il nervo attraversa, quindi, la cisterna pontocerebellare con la quale ha i seguenti rapporti: ◦ all’interno: il bulbo, il ponte, il peduncolo cerebellare medio; ◦ all’esterno: l’emisfero cerebellare, il flocculo e il terzo medio della faccia posteriore della rocca; EMC - Otorinolaringoiatria

Anatomia del nervo faciale  I – 20-258-A-10

“ Punto importante • Il messaggio motore ha origine a livello della prima circonvoluzione frontale ascendente a livello dell’area 4 di Brodmann, in cui tutta la corteccia motoria del corpo presenta un’organizzazione somatotopica. • I nuclei ventrali del nervo faciale, i cui assoni innervano la parte inferiore della faccia, ricevono afferenze solo dall’emisfero controlaterale, mentre i nuclei dorsali (assoni per la metà superiore della muscolatura facciale) ricevono fibre provenienti dai due emisferi. Questo spiega il coinvolgimento del solo territorio inferiore controlaterale in caso di origine centrale del deficit.

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“ Punto importante Il nervo faciale ha tre contingenti: motore, autonomo e sensitivosensoriale, che hanno tre diverse origini. I contingenti motore (per i muscoli del viso) e vegetativo (per la secrezione lacrimale e salivare) nascono da nuclei situati nel tronco cerebrale, mentre le fibre sensitivosensoriali (per la sensibilità della zona di Ramsey-Hunt e i due terzi anteriori della lingua) emergono da corpi cellulari situati nel ganglio genicolato.

11 10 Figura 11. Vista posteriore dell’angolo pontocerebellare destro. 1. Nervo trigemino (V); 2. protrusione; 3. nervo cocleovestibolare (VIII); 4. nervo faciale (VII); 5. cervelletto; 6. arteria cerebellare anteroinferiore; 7. nervo abducens (VI); 8. arteria labirintica; 9. nervo glossofaringeo (IX); 10. nervo vago (X); 11. nervo accessorio (XI).

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◦ in alto: l’emisfero cerebellare, che si affaccia sul tentorio; ◦ in basso: la parte superiore del tubercolo occipitale, che si posiziona a pochi millimetri ed è un punto di riferimento chirurgico. La sutura petro-occipitale dove scorre il nervo petroso inferiore è incrociata dal nervo faciale.

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Spazio pontocerebellare A partire dalla sua origine apparente, il nervo faciale raggiunge il nervo cocleovestibolare per formare l’insieme acusticofacciale (IAF). L’IAF si dirige verso l’alto, in avanti e all’esterno fino a che non entra nel meato acustico interno (MAI) dopo un percorso di circa 16 mm nello spazio pontocerebellare [11] . È, dunque, situato con il nervo intermedio in una scanalatura a concavità anterosuperiore formata dal nervo cocleovestibolare. L’insieme acusticofacciale compie, durante il suo tragitto nell’APC e nel MAI, una rotazione su se stesso di 90◦ (Fig. 13). A livello del porus, il nervo faciale si trova sulla faccia anteriore e posteriore dell’insieme acusticofacciale.

Tragitto intrapetroso Nel meato uditivo interno L’orifizio di entrata dell’insieme acusticofacciale nella rocca si situa a livello del poro acustico interno (porus) situato sulla faccia posterosuperiore della parte petrosa dell’osso temporale, all’unione del suo terzo medio e del suo terzo anteriore. Il MAI misura 4,5 mm di diametro a livello del porus per 11 mm di profondità [12] . Il meato acustico interno è tappezzato dalla dura madre. Il contenuto del MAI è circondato da una guaina comune subaracnoidea che può estendersi fino al ganglio genicolato. Infine, ogni componente dell’insieme è circondato da una guaina della pia madre che gli è propria. Può essere suddiviso in quattro compartimenti. Il nervo faciale si trova nel quadrante anterosuperiore a livello del porus, poi si avvicina alla parete anteriore del meato acustico interno biforEMC - Otorinolaringoiatria

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5 Figura 12. Vista endoscopica dell’angolo pontocerebellare destro. 1. Nervo faciale; 2. arteria labirintica; 3. nervo cocleovestibolare; 4. porus; 5. arteria cerebellare anteroinferiore.

candosi. È accompagnato, in questo quadrante, dal nervo VII bis, che è situato nella parte posteriore e inferiore del VII nervo e diventa più anteriore nel corso del suo tragitto verso il ganglio genicolato [13] . Il nervo cocleare occupa il quadrante anteroinferiore, mentre i nervi vestibolari superiore e inferiore occupano rispettivamente i quadranti posterosuperiore e posteroinferiore. L’insieme cocleovestibolare forma, così, un vero e proprio sentiero entro il quale riposa il VII nervo. Durante questo tragitto, il nervo VII bis scambia delle fibre nervose con il VII nervo e il nervo vestibolare superiore, complicando la dissecazione di questi nervi [14] .

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I – 20-258-A-10  Anatomia del nervo faciale

Figura 13. Cambiamenti dei rapporti all’interno dell’insieme acusticofacciale lungo il suo percorso nell’angolo pontocerebellare e nel condotto uditivo interno. In giallo: il nervo faciale; in arancione: il nervo cocleare; in blu: il nervo vestibolare inferiore; in verde: il nervo vestibolare superiore.

Figura 14. Sezione trasversale del meato acustico interno alla risonanza magnetica (sequenze in T2 ad alta risoluzione). Nervo faciale (frecce gialle); nervo cocleare (frecce verdi); nervo vestibolare inferiore (frecce rosa); nervo vestibolare superiore (frecce rosse).

“ Punto importante Dopo la sua emergenza dal tronco cerebrale, il nervo faciale raggiunge il nervo cocleovestibolare per formare l’insieme acusticofacciale (IAF). L’IAF si dirige verso l’alto, in avanti e all’esterno fino alla sua entrata nel meato acustico interno. Il nervo è in posizione anteroinferiore all’interno dell’IAF alla sua origine, poi diventa anterosuperiore nel suo tragitto dentro il meato.

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Il fondo del meato acustico interno è diviso in due da una cresta alveolare orizzontale: la cresta trasversale o falciforme. Il piano superiore è diviso in due parti da una cresta verticale (Bill’s bar): l’area anteriore è occupata dal nervo faciale e dal nervo intermedio e l’area posteriore o area vestibolare superiore corrisponde alle fibre del nervo vestibolare superiore comprendente i nervi ampollari laterale e anteriore e il nervo utricolare. Anche il livello inferiore è diviso in due parti: la parte anteriore, o zona cocleare (che lascia il passaggio al nervo cocleare), e la parte posteriore, o area vestibolare inferiore, per il passaggio del nervo sacculare, da un lato, e del nervo ampollare posteriore, dall’altro, che emerge dal forame singolare nella parete posteriore del MAI (Figg. 14, 15). Il peduncolo acusticofacciale è accompagnato e vascolarizzato nel meato acustico interno dall’arteria labirintica. Questa nasce, il più delle volte, dall’arteria cerebellare anteroinferiore (AICA degli anglosassoni), un po’prima del suo incrocio con l’insieme acusticofacciale [15] , e può formare un’ansa all’interno del meato acustico interno nel 10% dei casi. Il più delle volte, quest’ansa meatale rimane nel terzo prossimale del condotto, ma, a volte, può raggiungere il fondo del meato [15] . L’ansa, poi, viaggia, il più delle volte, tra il nervo VII bis e il nervo VIII o, meno frequentemente, sulla faccia inferiore di quest’ultimo [13] (Fig. 11). Poi, si dirige nuovamente indietro per dare origine all’arteria subarcuata e finisce a livello del flocculo.

Nel canale facciale Il canale facciale è un canale osseo che permette il passaggio del VII nervo nella parte petrosa dell’osso temporale dal fondo del meato acustico interno (superficie frontale) fino al forame stilomastoideo. Il suo percorso è di circa 30 mm di lunghezza e forma ¨ c¨on tre segmenti (Fig. 16). un percorso a Z Porzione labirintica Il segmento labirintico si trova tra il labirinto anteriore e il labirinto posteriore. Comprende la porzione del VII nervo tra il meato

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Figura 15. Dissecazione su cadavere di una rocca sinistra: vista laterale dell’insieme acusticofacciale nel meato acustico interno durante un accesso translabirintico. 1. Nervo singolare; 2. nervo vestibolare inferiore; 3. nervo sacculare; 4. cresta trasversale; 5. nervo vestibolare superiore; 6. segmento meatale del nervo faciale.

acustico interno e il ganglio genicolato. A partire dal fondo del MAI, il canale facciale si dirige trasversalmente in maniera leggermente obliqua in alto e in avanti. Questa prima porzione è stretta (inferiore a 1 mm di diametro), in particolare nella sua parte iniziale alla giunzione con il fondo del MAI. Le fibre del VII nervo occupano l’83% [16] del diametro del canale in questa porzione, che è la più breve dei segmenti Intrapetrosi del VII nervo (da 3 a 5 mm). Nel segmento labirintico, la dura madre è sostituita dal periostio, ma il canale può ancora contenere, talvolta, dei prolungamenti aracnoidei e del liquido cerebrospinale. La guaina epineurale del nervo faciale è estremamente sottile a questo livello. La sua vascolarizzazione è povera e dipende da EMC - Otorinolaringoiatria

Anatomia del nervo faciale  I – 20-258-A-10

• in basso, la porzione anteriore del vestibolo; • in alto, la parete posterosuperiore della rocca. Nel suo cammino verso il ganglio genicolato, il VII nervo si avvicina alla corticale della parete posterosuperiore della rocca. Si tratta della zona che permette la decompressione chirurgica del nervo.

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Figura 16. Dissecazione su cadavere di una rocca sinistra: vista d’insieme del tragitto intrapetroso del nervo faciale. 1. Porzione mastoidea; 2. gomito o porzione piramidale; 3. porzione timpanica; 4. ganglio genicolato; 5. porzione labirintica; 6. segmento meatale.

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7 Ar Dd

3 4 5 11 10 9 Figura 17. Vista superiore della rocca destra. Vista dall’alto della rocca destra dopo dissecazione che apre il canale facciale e reclina il VII nervo in avanti (visualizzazione del nervo VII bis). 1. Nervo grande petroso superficiale; 2. carotide interna; 3. coclea; 4. porzione labirintica del VII nervo; 5. nervo VII bis; 6. testa del martello; 7. faccia superiore dell’incudine; 8. arteria petrosa che vascolarizza il ginocchio; 9. nervo vestibolare superiore; 10. nervo vestibolare inferiore; 11. angolo pontocerebellare.

arteriole fini provenienti dal fondo del MAI o dall’arteria petrosa, ramo dell’arteria meningea media (Fig. 17). I rapporti del segmento labirintico del VII nervo sono: • in avanti, il primo giro della spirale della coclea, che si trova a 1 mm; • indietro, l’estremità ampollare del canale semicircolare anteriore, che si trova a 1 mm; EMC - Otorinolaringoiatria

Ganglio genicolato La loggia del ganglio genicolato è situata tra il segmento labirintico e il segmento timpanico del VII nervo. Tra queste due porzioni, il canale forma un angolo di 75◦ all’indietro chiamato ginocchio del nervo faciale, in cui si situa il ganglio genicolato. La loggia del ganglio genicolato ha una forma triangolare di 2-3 mm di lato, riposa sul secondo giro di spira della coclea e si situa alla parte superficiale dell’osso petroso, sotto la fossa cerebrale media e la meninge del lobo temporale, da cui è incostantemente separata da una parete ossea (15% dei casi circa). È anche in rapporto: al di fuori con la parete mediale dell’epitimpano (davanti al processo cocleariforme), dentro con il fondo del MAI e, indietro, con la parte anterolaterale del vestibolo. Questa loggia è un incrocio per tre canali ossei (Fig. 17): • il canale della porzione labirintica del VII nervo; • il canale della porzione timpanica del VII nervo; • il canale del nervo grande petroso. Anche il ganglio genicolato ha una forma triangolare. Contiene i corpi cellulari del nucleo sensitivosensoriale del nervo faciale, le cui afferenze provengono dai segmenti timpanico e mastoideo e le cui efferenze passano per il nervo VII bis per raggiungere il tratto solitario. Ricopre il ginocchio del nervo faciale che si trova nella parte posteriore della loggia e dà tre rami, alcuni dei quali sono incostanti [9] : il nervo grande petroso superficiale, il nervo petroso esterno e il nervo petroso inferiore. La vascolarizzazione del ganglio genicolato è abbondante e proviene dall’arteria petrosa superficiale, ramo dell’arteria meningea media. Segue il percorso del nervo grande petroso. Porzione timpanica Il segmento timpanico si trova tra la loggia del ganglio genicolato e il segmento mastoideo del VII nervo, con il quale effettua una nuova angolazione, chiamata gomito del nervo faciale. Dopo il ginocchio, il segmento timpanico si sposta in avanti e leggermente verso l’esterno e verso il basso, parallelamente al canale semicircolare laterale o realizzando con esso un angolo inferiore a 6◦ [17] (Fig. 18). Questa porzione timpanica misura da 8 a 10 mm di lunghezza e 1,5 mm di diametro in cui le fibre occupano il 73% del canale [16] . Scorre nella parete mediale della cassa timpanica che separa in due parti: l’atrium o mesotimpano, al di sotto del canale, e l’epitimpano o attico, al di sopra. Questa parte del canale del VII nervo si chiama prominenza del canale facciale. Nel segmento iniziale anteriore di questa seconda porzione, il canale del VII nervo è incassato profondamente fino all’estremità posteriore del canale del muscolo tensore del timpano, poi si superficializza nei suoi due terzi posteriori sovrastando soprattutto la finestra del vestibolo prima di passare sotto il canale semicircolare laterale. La conca ossea della porzione timpanica è fine e spesso sede di una deiscenza (più del 50% dei casi) [18] . I rapporti anatomici del segmento timpanico sono (Fig. 19): • all’esterno, la cassa timpanica con il collo del martello, il muscolo tensore del timpano, la corda timpanica e la lunga apofisi verticale dell’incudine; • all’interno, il vestibolo; • in basso, la finestra del vestibolo e la staffa; • in alto, la cavità epitimpanica e il canale semicircolare laterale. Nella parte distale di questo segmento, il canale presenta una seconda angolazione di 90-120◦ : il gomito del nervo faciale. Questo gomito corrisponde alla parte piramide del nervo e misura da 2 a 6 mm. I suoi rapporti essenziali sono: verso l’interno, l’ampolla del canale semicircolare posteriore distante 2-5 mm, all’esterno, il recesso facciale (che corrisponde alla zona chirurgica della timpanotomia posteriore), indietro, il canale semicircolare laterale (che complica la decompressione del nervo faciale a questo livello) e, al di sopra e al di fuori, l’aditus ad antrum, la

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4 5 Figura 20. Esposizione del segmento mastoideo del nervo faciale dopo mastoidectomia e parotidectomia sinistra.

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Figura 18. Vista laterale della cassa timpanica (orecchio destro) che espone la porzione timpanica del nervo faciale, dopo dissecazione del timpano e ablazione del martello. 1. Porzione timpanica del nervo faciale; 2. gomito; 3. ginocchio; 4. processo cocleariforme; 5. tendine del muscolo tensore del martello; 6. membrana timpanica lacerata.

Ht

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Figura 19. Vista posterosuperiore della cassa timpanica (orecchio destro). 1. Canale semicircolare laterale; 2. porzione timpanica del nervo faciale; 3. piastra e finestra del vestibolo; 4. piramide e muscolo della staffa; 5. corpo dell’incudine; 6. collo del martello; 7. corda; 8. timpano.

fossa incudis e la corta apofisi orizzontale dell’incudine, che è un punto di riferimento chirurgico essenziale del nervo faciale in otologia. Porzione mastoidea Il segmento mastoideo (o terza porzione) si estende dal gomito al forame stilomastoideo. Il canale del nervo faciale attraversa, qui, la parte anteriore del processo mastoideo, secondo un tragitto verticale, leggermente esterno e convesso indietro. Misura circa 12 mm di lunghezza e le fibre del VIII nervo occupano circa il 64% del suo diametro, che è globalmente identico a quello del segmento timpanico. Questo segmento viaggia nella parete posteriore dell’orecchio medio e del condotto uditivo esterno, che ¨ del faciale¨ o formano un blocco osseo compatto chiamato muro ¨ di Gellé¨(Fig. 20). massiccio

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Il canale del nervo faciale ha, a questo livello, molti rapporti essenziali per la chirurgia otologica: • nella sua parte anteriore, con la parete posteriore del meato acustico esterno distante 3 mm e, più all’interno, con le fossette extrapiramidale (recesso facciale) e sottopiramidale (sinus tympani), che corrispondono a depressioni dove possono invaginarsi fenomeni patologici (colestetatoma soprattutto) e raggiungere il nervo faciale; • all’indietro e verso l’interno del canale, con le cellule della mastoide che c¨ircondano¨il canale secondo una pneumatizzazione variabile a seconda degli individui (e delle patologie dell’orecchio medio), realizzando delle campate cellulari sottofacciali e retrofacciali o inter-sinuso-facciali. Il seno laterale, punto di riferimento chirurgico importante, è generalmente sempre distante almeno 5 mm dal segmento mastoideo. Il golfo della vena giugulare si trova più in profondità e, il più delle volte, a più di 10 mm di distanza; • in basso e in fuori, anche la cresta del muscolo digastrico costituisce un repere chirurgico poiché il nervo è sempre situato davanti a questa e più profondamente di una linea che unisce questa cresta all’apofisi corta dell’incudine (Fig. 21); • all’esterno, la corteccia mastoidea, che si situa a 17 mm dal nervo nella parte superiore e a 13 mm nella parte infe¨ nervo verso il riore, traducendo ¨la superficializzazionedel forame; • in questa terza porzione, le fibre nervose sono circondate da una guaina epineurale più spessa che si fonde con il periostio a livello del forame stilomastoideo. Collaterali intrapetrosi (Fig. 22) Nervo grande petroso superficiale. Si stacca dal ganglio genicolato per dirigersi in avanti passando al di sopra del giro basale della coclea. Esce dell’osso temporale nella superficie anterosuperiore dell’osso petroso attraverso lo hiatus di Falloppio. Passa sotto il ganglio trigeminale restando extradurale e riceve il nervo grande petroso profondo (che proviene dal nervo di Jacobson [IX]). Attraversa, poi, il forame lacero dove riceve un ramo del plesso simpatico pericarotideo e lascia il cranio passando lateralmente rispetto alla carotide. Rientra, poi, nel canale pterigoideo dove prende il nome del nervo del canale pterigoideo (o nervo vidiano) e raggiunge il ganglio sfenopalatino di Meckel. Queste fibre parasimpatiche innervano, poi, la mucosa bucconaso-faringea di cui controlla la vasomotricità e ha un ruolo secretorio per la ghiandola lacrimale. Nervo piccolo petroso superficiale. Si stacca dal ganglio genicolato, sotto il nervo grande petroso e lateralmente a questo, e, quindi, si muove in avanti, passa attraverso lo hiatus del canale del nervo piccolo petroso e passa in un percorso della faccia anterosuperiore della parte petrosa dell’osso temporale al di fuori del nervo grande petroso. Riceve le fibre del nervo piccolo petroso profondo che provengono dal plesso timpanico di Jacobson (IX). Esce dalla base del cranio attraverso il canale innominato di Arnold o attraverso la sutura sfenopetrosa. Si getta, poi, nel ganglio otico. Avrebbe anche un ruolo vasomotore e secretorio. EMC - Otorinolaringoiatria

Anatomia del nervo faciale  I – 20-258-A-10

“ Punto importante

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Nel suo tragitto intrapetroso, il VII nervo passa per il canale di Falloppio e può essere diviso successivamente in tre segmenti: labirintico, timpanico e mastoideo. Il ganglio genicolato copre il nervo faciale alla sua giunzione tra i segmenti labirintico e timpanico. Dalla loggia del ganglio genicolato emergono i nervi grande petroso superficiale, piccolo petroso superficiale e petroso esterno. Gli altri rami collaterali del nervo faciale intrapetroso sono, in ordine, il nervo del muscolo della staffa, la corda del timpano e il ramo comunicante con il nervo vago.

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Nervo petroso esterno. Incostante, fornisce l’innervazione simpatica dell’arteria meningea media. Nervo stapedio. Attraversa il muro di Gellé attraverso un canale obliquo in alto e in avanti per terminare nel muscolo stapedio il cui tendine emerge dall’eminenza piramidale. Dato che non nasce dal nucleo motore del VII nervo, i pazienti che presentano una paralisi facciale congenita come nella sindrome di Moebius non presentano un coinvolgimento del muscolo stapedio, mentre gli altri muscoli innervati dal VII nervo sono paralizzati [3] . Corda del timpano (Fig. 19). Nasce 2-3 mm sopra il forame stilomastoideo, anche se in rari casi negli adulti, e la corda può nascere sotto il forame stilomastoideo nello spazio retrostiloideo, Si dirige, poi, in alto e all’esterno nel canalicolo della corda del timpano. Penetra nella cavità timpanica tra la piramide del muscolo stapedio all’interno e il solco timpanico all’esterno.

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Figura 21. Esposizione della terza porzione del nervo faciale dopo fresatura della punta della mastoide sinistra. Il nervo è situato in avanti e in profondità rispetto alla cresta del digastrico. 1. Punta della mastoide; 2. scanalatura del digastrico; 3. nervo faciale; 4. seno sigmoideo.

Figura 22. Percorso e rami del nervo faciale intrapetroso (orecchio destro).

Noyau salivaire

Ginocchio

Ramo efferente del nervo intermedio Nervo intermedio

Nervo mascellare

Ganglio genicolato

Nucleo del nervo faciale

Nervo grande petroso superficiale Nervo petroso esterno Nervo piccolo

Nervo vidiano

Ganglio spenopalatino

Verso il ramo auricolare del nervo vago

Ve rs

petroso Branca afferente del nervo intermedio che sbocca nel nucleo del IX

o

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Plesso timpanico

Verso il muscolo digastrico Verso il muscolo stiloioideo

Ramo comunicante

Corda timpanica Ramo timpanico del IX nervo Temporale

Ramo auricolare posteriore

Ganglio otico

Malare Infraorbitario

Nervo linguale

Fibre afferenti (gusto)

Orale Mandibolare Cervicale

Fibre efferenti per le ghiandole sublinguali e sottomandibolari

EMC - Otorinolaringoiatria

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Nella cassa timpanica, si porta in alto e in avanti e circonda la faccia mediale del collo del martello e la faccia laterale della branca discendente dell’incudine. Esce dalla cassa attraverso il canalicolo anteriore della corda del timpano (canale di Huguier) e sbocca alla base del cranio vicino alla spina dell’osso sfenoide. Passa, poi, nella fossa infratemporale al di fuori della fascia interpterigoidea all’interno del nervo alveolare inferiore e si anastomizza con il nervo linguale. Le sue fibre parasimpatiche vanno ai gangli sottomandibolare e sottolinguale e vanno a innervare le sue due ghiandole mentre le fibre sensoriali seguono il nervo linguale fino ai due terzi anteriori della lingua. Ramo comunicante con il nervo vago. Nasce dalla parete posterosuperiore del canale uditivo esterno a cui fornisce sensibilità, che attraversa per raggiungere il canale facciale attraverso un canalicolo che gli è proprio [19] . Varianti anatomiche del canale facciale Queste variazioni devono essere conosciute tenendo conto delle loro conseguenze in chirurgia otologica. Possono essere identificate nel preoperatorio con una TC a sezioni sottili della rocca. Sono divise in tre gruppi: deiscenze del canale, anomalie del tragitto e vasi embriologici persistenti. Deiscenza del canale facciale. Le deiscenze sono delle rotture di continuità ossea del canale facciale, che scoprono, così, il nervo faciale. Alcuni autori distinguono le microdeiscenze, che sono delle deiscenze ossee di piccola taglia con persistenza del tessuto connettivo che ricopre il nervo [18] . Le deiscenze del canale facciale sono importanti, sia per la loro frequenza che per il loro coinvolgimento nella comparsa di paralisi facciale in patologia (in particolare infiammatoria) o in chirurgia otologica. La prevalenza di queste deiscenze varia dal 20% [20] a più del 50% della popolazione (56% nella serie di Moreano di 1000 rocce) [18] . Sono bilaterali in più del 75% dei casi e sono, quindi, spesso simmetriche in dimensioni e localizzazione [21] , probabilmente correlate a fattori ereditari [18] . Predominano al segmento timpanico del canale facciale, soprattutto nella regione della finestra del vestibolo (73%) e, più raramente, nella regione del processo cocleariforme (12%). Il resto della porzione timpanica può eccezionalmente essere coinvolto (1,4%), ma anche il gomito (12%) e la porzione mastoidea (2%) [18] . Queste deiscenze sono più frequenti nei bambini, in particolare prima dei 2 anni, dove il canale facciale termina la sua maturazione [18] . Le deiscenze sembrano meno numerose e meno estese quando le rocche sono ben pneumatizzate [21] . Anomalie di tragitto (Figg. 23B-J). Anche se rare, sono state descritte importanti anomalie di tragitto del nervo faciale intrapetroso: più frequenti nelle malformazioni riconosciute dell’osso temporale (aplasia minore o maggiore dell’orecchio), possono, tuttavia, essere osservate su rocche altrimenti strettamente normali. Al contrario, alcune malformazioni craniofacciali importanti hanno scarse conseguenze sul tragitto del faciale. Quindi, nelle disostosi mandibulofacciali (sindrome autosomica dominante), la porzione mastoidea del nervo è più laterale (2 mm in media) e più posteriore (di 3 mm) rispetto al normale. Il percorso del nervo, tuttavia, non è modificato dalla gravità della microtia o della deformazione dell’orecchio medio [22] : • meato uditivo interno: sono descritti rari casi di penetrazione del nervo faciale, non a livello del meato uditivo interno, ma a livello della fossa subarcuata. Il faciale passa, quindi, al centro del canale semicircolare superiore per raggiungere direttamente il forame stilomastoideo. Sono descritti anche casi eccezionali di biforcazione del VII nervo all’interno del condotto uditivo interno [21] ; • segmento labirintico: rari casi di biforcazione a livello del segmento labirintico [21] ; • segmento timpanico: le anomalie a questo livello sono più numerose. Esse sono spesso associate a displasie della staffa, difetti di differenziazione o agenesie della finestra ovale [21] . Possono essere classificate in sette categorie: ◦ nervo faciale lungo il bordo superiore del canale semicircolare laterale (Fig. 23B)

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◦ nervo faciale che si biforca a monte della finestra del vestibolo (Fig. 23C) ◦ nervo faciale che maschera la finestra del vestibolo (Fig. 23D) ◦ nervo faciale che passa tra i rami delle staffe (Fig. 23E) ◦ nervo faciale che passa tra la finestra del vestibolo e la finestra della coclea (Fig. 23F) ◦ nervo faciale sotto la finestra della coclea ◦ nervo faciale che lascia il ganglio genicolato passando tra il manico del martello e l’incudine e che raggiunge il forame stilomastoideo lungo il promontorio; il solco del canale facciale resta in posizione normale (Fig. 23G); • segmento mastoideo: le anomalie sono meno numerose e classificabili in tre categorie [21] : ◦ tragitto abnormemente posteriore, anteriore o laterale: nel neonato e nel bambino piccolo, il gomito del faciale si estende spesso indietro, realizzando una sorta di ansa. La persistenza di questa configurazione nell’adulto è considerata come un’anomalia di tragitto. Queste anse posteriori possono estendersi fino al seno sigmoideo e sono associate a un tragitto laterale del nervo [21] (Fig. 23H) ◦ biforcazione o triforcazione del nervo (Fig. 23I) ◦ ipoplasia del nervo (Fig. 23J), le più gravi ritrovate nelle embriopatie alla talidomide. Arteria e vena anormali (Figg. 23K, L). Ciò riguarda l’arteria stapediale persistente e la vena capitale laterale persistente. Arteria stapediale persistente. Questa arteria del secondo arco branchiale attraversa lo sbocco delle staffe e forma, quindi, l’arco stapedio regredendo durante l’embriogenesi. Tuttavia, può persistere in età adulta in circa lo 0,5% dei casi ed è tipicamente unilaterale [18] . Nasce dalla carotide interna, attraversa il pavimento dell’ipotimpano, risale lungo il promontorio, passa tra i rami delle staffe e penetra nel canale facciale al di sopra della finestra del vestibolo. Risale il canale facciale fino al ganglio genicolato e e vascolarizza la dura madre al posto dell’arteria meningea media, che è, il più delle volte, inesistente (il forame spinoso è, quindi, assente). La persistenza dell’arteria stapediale favorisce la deiscenza del canale facciale, in particolare vicino alla finestra del vestibolo (Fig. 23K). Vena capitale laterale persistente. Questa vena embrionale drena la regione anteriore e media dell’encefalo e regredisce quando le vene cerebrali anteriori e medie cominciano a drenare nella vena cerebrale posteriore. La persistenza di questa vena capitale è molto più rara di quella dell’arteria stapediale. Penetra, quindi, nel canale facciale a livello del ganglio genicolato e accompagna il nervo fino alla sua emergenza attraverso il forame stilomastoideo (Fig. 23L).

“ Punto importante Le variazioni anatomiche che possono implicare il nervo faciale intrapetroso sono: • le deiscenze del canale facciale, presenti nel 20-50% della popolazione; sono, il più delle volte, bilaterali e interessano il segmento timpanico (tre quarti dei casi); • le anomalie del tragitto del nervo: sono relativamente rare e interessano anche, il più delle volte, la porzione timpanica del VII nervo; • le anomalie vascolari, che possono cambiare il corso del nervo o complicare la sua scoperta nell’osso temporale: si tratta, fondamentalmente, della persistenza dell’arteria stapediale, il cui percorso passa tra i rami della staffa e promuove la deiscenza del canale, o, più raramente, della persistenza della vena capitale, che accompagna il nervo faciale dal ganglio genicolato fino al forame stilomastoideo.

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A

B

C 6

E

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G 6

I

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J

H 7

K

L

Figura 23. Variazioni anatomiche e anomalie del canale facciale (secondo [19] ). A. Anatomia normale. 1. Canale laterale; 2. VII nervo; 3. finestra della coclea; 4. carotide; 5. promontorio. B. Nervo faciale lungo il bordo superiore del canale semicircolare laterale. C. Nervo faciale che si biforca a monte della finestra del vestibolo. D. Nervo faciale che maschera la finestra del vestibolo. E. Nervo faciale che passa tra i rami della staffa. F. Nervo faciale che passa tra la finestra del vestibolo e la finestra della coclea. G. Nervo faciale lungo il promontorio; il solco del canale facciale (6) si trova in posizione normale. H. Porzione mastoidea abnormemente posteriore e laterale. Seno sigmoideo (7). I. Triforcazione della porzione mastoidea. J. Ipoplasia della porzione mastoidea. K. Arteria stapediale persistente (8). L. Vena capitale laterale persistente (9).

Nervo faciale extracranico

Regione retrostiloidea

Il nervo faciale esce dal cranio attraverso il forame stilomastoideo compreso tra il processo stiloideo in avanti e in dentro, la fossa giugulare in dentro e il processo mastoideo indietro e in fuori. Emerge dal forame a 21 mm dalla superficie cutanea [23] , quindi attraversa le regioni retrostiloidea e parotidea e termina ai muscoli del viso passando sotto il sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS).

Il tragitto retrostiloideo è breve. Il nervo si dirige verso il basso e in avanti per entrare nella regione parotidea. Attraversa il diaframma stiloideo tra il ventre posteriore del muscolo digastrico al di fuori e il muscolo stiloideo in dentro, innervando questi due muscoli (Fig. 24). Alla sua uscita dal diaframma stiliano il tronco del nervo faciale viene individuato nella chirurgia parotidea. Si trova dentro il ventre posteriore del muscolo digastrico (che è un importante punto di riferimento chirurgico in profondità)

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Tabella 1. Punti di riferimento anatomici che permettono la ricerca del tronco del nervo faciale.

Figura 24. Percorso retrostiloideo del nervo faciale sinistro e primi rami extracranici.

Reperi

Posizione del nervo

Puntatore di Conley

5-10 mm più inferiore, anteriore e profondo

Sutura timpanomastoidea

Nello stesso asse, più profondo

Ventre posteriore del muscolo digastrico

All’interno (repere di profondità)

Arteria stilomastoidea (ASM) [16]

Dentro e sotto l’ASM

Scanalatura del digastrico

Più in avanti e medialmente

Vena comunicante intraparotidea

Più superficiale

2 1 3

4

Av Bass 1

5 6 8 7 2

3

7

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10 5 Figura 25. Vista laterale dei collaterali extracranici del nervo faciale e posizione dell’arteria stilomastoidea rispetto al tronco del nervo faciale. 1. Processo stiloideo; 2. ramo anastomotico del vago; 3. arteria stilomastoidea; 4. forame stilomastoideo; 5. ramo sensitivo del meato acustico esterno; 6. ramo linguale del VII nervo; 7. tronco del VII nervo; 8. muscolo digastrico; 9. ramo del digastrico; 10. ramo auricolare posteriore.

sotto la fessura timpanomastoidea e 5-10 mm davanti e dentro l’apofisi digitiforme della cartilagine tragale che lo punta alla sua estremità (puntatore di Conely o apofisi di Schwalbe). L’arteria stilomastoidea è anche un repere utile per l’identificazione del tronco del nervo faciale che si trova generalmente qualche millimetro dentro e sotto questa arteria [24] (Fig. 25). La scissura timpanomastoidea e la scanalatura del muscolo digastrico si uniscono in avanti esattamente a livello della profondità del forame stilomastoideo (Tabella 1).

Loggia parotidea Tronco del nervo faciale Il nervo si dirige in basso e in avanti, attraversa la ghiandola parotidea e dà, il più delle volte, due rami: un ramo posteriore temporofacciale e uno inferiore cervicofacciale. Questa divisione

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6

9

Figura 26. Dissecazione del nervo faciale extracranico. Biforcazione (punte delle frecce bianche); 1. Ramo temporale; 2. ramo frontale; 3. ramo zigomatico; 4. ramo orale superiore; 5. ramo orale inferiore; 6. ramo marginale; 7. ramo cervicale; 8. muscolo digastrico; 9. muscolo sternocleido-mastoideo.

è situata approssimativamente 13-20 mm dopo la sua comparsa dal forame stilomastoideo [3, 23, 25] . Nel 13-28% dei casi, tuttavia, il nervo faciale si triforca [23, 26] . Ciascuno di questi rami si divide, poi, nella ghiandola e la separa in due lobi: il lobo profondo (endofacciale) all’interno del nervo e il lobo superficiale (esofacciale) al di fuori. L’intricazione del nervo faciale all’interno della ghiandola parotidea spiega il rischio di paralisi facciale periferica o di origine tumorale nella patologia maligna parotidea essenzialmente o di origine traumatica (ferite del viso o iatrogena nel corso delle parotidectomie) (Fig. 26). All’interno della ghiandola parotidea, il nervo faciale presenta rapporti vascolari o arteriosi con l’arteria temporale superficiale, specialmente nella parte superiore della loggia o nell’arteria stilomastoidea alla sua emergenza foraminale, o venosi. Si trova, generalmente, al di fuori della vena retromandibolare (vena comunicante intraparotidea) e della vena giugulare esterna, che drena il plesso venoso intraparotideo composto dalle vene temporali superficiali, mascellari, auricolari, posteriori e occipitali. Questa posizione esterna rispetto al reticolo venoso aiuta a localizzare il nervo agli esami radiologici. EMC - Otorinolaringoiatria

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Rami terminali (Fig. 26) Ramo temporofacciale. Si tratta dei rami temporale, frontale, zigomatico e orale superiore. Ramo temporale. Si alzano verticalmente al di fuori dalla faccia laterale dell’arcata zigomatica 1 cm davanti al trago, davanti all’arteria temporale. Questo ramo innerva il muscolo auricolare anteriore e, talvolta, il muscolo frontale, raggiungendolo attraverso la sua faccia profonda. Ramo frontale. È particolarmente vulnerabile perché si trova vicino alla pelle, sotto un sistema muscoloaponeurotico superficiale particolarmente fine. Il suo percorso può essere schematicamente indicato da una linea passante 0,5 cm al di sotto del trago e 1,5 cm al di sopra dell’estremità laterale del sopracciglio (linea di Pitanguy [27] ). Il più delle volte, dà due rami che incrociano l’arcata zigomatica nel suo terzo medio: • il ramo posteriore si proietta vicino all’apofisi orbitaria esterna, viaggia a meno di 2 cm sopra il sopracciglio e innerva il muscolo frontale. Il ramo frontale dell’arteria temporale superficiale costituisce un importante punto di riferimento; • il ramo anteriore si colloca a 2 cm dal bordo anteriore dell’arcata zigomatica e innerva il muscolo orbicularis oculi. Ramo zigomatico. Scorre davanti ai rami temporali inizialmente sotto l’arcata zigomatica, poi si divide in tre tipi di rami: i rami palpebrali superiori, che incrociano il malare molto in avanti e, poi, si distribuiscono ai muscoli orbicolari delle palpebre, corrugatore e depressore del sopracciglio, i rami palpebrali inferiori, vicini ai precedenti (con i quali si anastomizzano), che innervano il muscolo orbicolare delle palpebre, e i rami sotto-orbitari, che si dividono al bordo anteriore del massetere per passare sotto i muscoli zigomatici che innervano insieme agli altri muscoli pellicciai del labbro superiore e del naso. Ramo orale superiore. Ha un tragitto grossolanamente orizzontale verso il labbro superiore e viaggia sotto l’aponeurosi parotidomasseterina. Innerva i muscoli grande e piccolo zigomatico, l’elevatore dell’angolo della bocca e del labbro superiore, l’elevatore nasolabiale, il buccinatore e l’orbicolare delle labbra. Ramo cervicofacciale. Questo ramo si dirige verso il basso e leggermente in avanti. Realizza la sua prima divisione presso l’angolo della mandibola per dare tre gruppi nervosi destinati ai muscoli del volto situati sotto la commissura labiale e ai muscoli pellicciai del collo. Ramo orale inferiore. Scorre lungo la faccia anteriore del corpo della mandibola. Innerva i muscoli buccinatore e orbicolare della bocca. Si anastomizza con il nervo orale (V3). I rami orali superiori e inferiori nascono rispettivamente dai rami temporofacciali e cervicofacciali, poi si anastomizzano fra di loro. Ricevono anche delle anastomosi provenienti dai rami zigomatici e marginali [23] (Fig. 25). Ramo marginale della mandibola. Il ramo marginale della mandibola è suddiviso a sua volta in due rami in oltre il 50% dei casi. Meno frequentemente, può avere un maggior numero di ramificazioni [26] . Il suo tragitto iniziale si dirige in basso e in avanti. Raggiunge una curva a convessità inferiore inizialmente lungo il bordo laterale della mandibola per incrociare il peduncolo facciale circa 24 mm davanti all’angolo mandibolare. Il nervo passa sopra il peduncolo in più del 90% dei casi [26] . Tuttavia, può proseguire sotto l’arteria e la vena facciale che sono, quindi, facilmente identificabili ma che non possono essere considerate come punti di riferimento costanti. Dopo aver incrociato il peduncolo facciale, il nervo si trova costantemente sotto il bordo inferiore della mandibola e scende in media 17 mm sotto il bordo mandibolare (ma può salire fino a 3 cm sotto la mandibola) [26] . Nel neonato, cammina lungo il bordo laterale della mandibola lungo il suo tragitto. Innerva i muscoli della piega del mento (depressore dell’angolo della bocca e del labbro inferiore, muscolo mentoniero). Ramo cervicale. Discende verticalmente per andare a innervare il muscolo platisma (pellicciaio del collo), poi raggiunge la regione sovraioidea dove si anastomizza con il ramo cervicale trasverso del plesso cervicale superficiale.

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1 2 3 4 5 I 13,8 %

II 44,8 %

III 17,3 %

IV 17,3 %

Figura 27. Diversi tipi di anastomosi con i rami orali (secondo [23] ). 1. Ramo temporale; 2. ramo zigomatico; 3. ramo orale; 4. ramo mandibolare; 5. ramo cervicale.

Come il ramo orale, le ramificazioni del nervo faciale presentano più anastomosi, variabili da un individuo all’altro, che sono state oggetto di numerose classificazioni [3, 23] (Fig. 27). Si tratta, quindi, di un vero e proprio reticolo nervoso che forma il plesso parotideo.

“ Punto importante • Dopo la sua emergenza a livello del forame stilomastoideo, il nervo faciale attraversa la tenda stiliana e penetra nella parotide. I principali elementi anatomici per identificare il tronco del nervo sono il puntatore di Conley, la sutura timpanomastoidea, il ventre posteriore del muscolo digastrico e l’arteria stilomastoidea. • Il ramo si biforca nella parotide in un ramo cervicofacciale e in un ramo temporofacciale. I rami zigomatici e orali hanno molte anastomosi che formano un vero e proprio plesso nervoso, mentre i rami temporale, frontale superiore e mentoniero presentano un’innervazione terminale senza sostituzione, rendendo sintomatico ogni trauma ai loro livelli.

Muscoli facciali innervati dal nervo faciale (Fig. 28). A eccezione dei muscoli masticatori (muscolo temporale, muscoli pterigoidei laterale e mediale e muscolo massetere) e del muscolo elevatore della palpebra superiore, tutti i muscoli facciali sono innervati dal nervo faciale. Muscolo frontale. Permette l’innalzamento delle sopracciglia. Muscolatura periorale. Si tratta del: • muscolo orbicolare della bocca, che assicura l’occlusione labiale e permette la proiezione in avanti delle labbra. Il suo coinvolgimento può essere la causa di un’incontinenza labiale, talora molto invalidante durante la masticazione a causa delle perdite di cibo; • il muscolo depressore dell’angolo della bocca (muscolo triangolare delle labbra) che agisce in sinergia con il muscolo platisma per abbassare l’emilabbro inferiore sul quale è inserito; • il muscolo trasverso del mento (incostante); • il muscolo risorio che si inserisce sul massetere e termina a livello della commissura labiale. Partecipa al suo stiramento durante il sorriso; • i muscoli piccolo e grande zigomatici che si inseriscono sull’osso zigomatico e terminano sulla commissura labiale che si distendono lateralmente e verso l’alto; • il muscolo depressore del labbro inferiore (muscolo quadrato del mento) che è un depressore ed eversore del labbro inferiore;

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1

2

3 33

31

4

• il muscolo elevatore nasolabiale che permette l’elevazione congiunta dell’ala del naso (e la dilatazione della narice) e del labbro superiore. Muscoli periorbitari. Sono: • il muscolo orbicolare dell’occhio (muscolo orbicolare delle palpebre), costituito da tre fasci: il capo lacrimale permette lo svuotamento della ghiandola lacrimale, il capo palpebrale permette l’occlusione palpebrale e il capo orbitario permette la chiusura forzata dell’occhio; • il muscolo corrugatore del sopracciglio (muscolo sopraccigliare), che avvicina le due sopracciglia; • il muscolo divaricatore del sopracciglio, che abbassa le sopracciglia e le avvicina. Muscoli auricolari. Si distinguono i muscoli intrinseci dell’orecchio, la cui funzione è pari a zero nell’uomo, e i muscoli estrinseci, che sono in numero di tre (i muscoli auricolari anteriore, superiore e posteriore). Questi ultimi permettono una leggera mobilitazione del padiglione.

32 32 5 34 3 4 19 9

30 0 2 29

22 21 2 1 2 2

6

8 28 28 27 27

9 10 11

23 20

25 25 2 26 24 4

A eccezione dei muscoli masticatori (muscolo temporale, pterigoideo laterale e mediale e muscolo massetere) e del muscolo elevatore della palpebra superiore, tutti i muscoli facciali sono innervati dal nervo faciale.

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Collaterali extrapetrosi

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Nella regione retrostiliana, proprio prima di penetrare nella parotide, il nervo faciale fornisce più rami collaterali (Fig. 25): • il ramo sensoriale del meato acustico esterno che innerva la zona di Ramsay-Hunt [28] . Questo ramo proviene dal ganglio superiore del nervo vago. Innerva la parete posterosuperiore del condotto uditivo esterno, bypassa la superficie anteriore del processo mastoideo sotto il meato uditivo esterno e raggiunge il nervo faciale vicino al forame stilomastoideo [29] . Innerva il condotto uditivo esterno, una parte della membrana timpanica e la conca. Talvolta è assente, a vantaggio del ramo intrapetroso, comunicante con il vago [29] ; • il ramo comunicante con il nervo glossofaringeo (ansa di Haller), che nasce sotto il forame stilomastoideo, nello spazio retroparotideo posteriore. Bypassa la vena giugulare interna davanti e lateralmente e raggiunge il ganglio di Andersch (ganglio inferiore del nervo glossofaringeo); • il ramo dei nervi del ventre posteriore del muscolo digastrico e del muscolo stiloioideo che nasce circa 1 cm sotto il forame stilomastoideo. Si porta indietro e in avanti su un tragitto di 5 mm, poi si divide in due fialmenti: ◦ il nervo stiloioideo si dirige in avanti e innerva il muscolo stiloioideo ◦ il nervo del digastrico si dirige indietro e innerva il ventre posteriore del muscolo digastrico (il ventre anteriore è innervato da un ramo del trigemino). Il nervo del muscolo digastrico può anastomizzarsi con il nervo glossofaringeo e sostituisce, quindi, il ¨ramo comunicante con il nervo glossofaringeo¨(ansa di Haller); • il nervo auricolare posteriore, che nasce poco a valle dei rami precedenti, si muove lateralmente e incrocia il bordo anteriore del ventre posteriore del digastrico. Scorre, poi, lungo il margine anteriore del processo mastoideo verso l’alto e arriva nella regione di inserzione del muscolo sterno-cleido-mastoideo. Riceve, a questo livello, un’anastomosi del ramo auricolare del plesso cervicale superficiale e del nervo auricolotemporale. Si divide, infine, in due filamenti: ◦ un filamento ascendente, dietro al padiglione dell’orecchio, innerva il muscolo auricolare posteriore, il muscolo auricolare superiore e la pelle della regione mastoidea ◦ un filamento orizzontale e posteriore, che passa lungo la linea nucale superiore (curva occipitale superiore) e innerva il ventre

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Figura 28. Muscoli del viso innervati dal VII nervo e principali ramificazioni del nervo. Muscoli: 1. muscolo auricolare superiore; 2. muscolo auricolare anteriore; 3. muscolo frontale; 4. muscolo orbicolare dell’occhio 5. muscolo elevatore (comune) dell’ala del naso e del labbro superiore; 6. muscolo piramidale del naso; 7. muscolo trasversale del naso; 8. muscolo elevatore (proprio) del labbro superiore; 9. muscolo piccolo zigomatico; 10. muscolo canino; 11. muscolo orbicolare delle labbra; 12. muscolo grande zigomatico; 13. muscolare risorio; 14. muscolo buccinatore; 15. muscolo quadrato del mento; 16. muscolo della curva del mento; 17. muscolo triangolare delle labbra; 18. muscolo pellicciaio (platisma); 19. ramo auricolare posteriore; 20. rami dei muscoli digastrico e stiloioideo; 21. anastomosi con il nervo auricolotemporale; 22. ramo temporofacciale; 23. ramo cervicofacciale; 24. ramo cervicale; 25. rami orali inferiori; 26. ramo mentoniero; 27. ramo orale superiore; 28. ramo sottoorbitario; 29. ramo zigomatico; 30. ramo palpebrale; 31. fascio orbitario dell’orbicolare delle palpebre; 32. fascio palpebrale dell’orbicolare delle palpebre; 33. ramo frontale; 34. ramo temporale.

• del muscolo elevatore dell’angolo della bocca (muscolo canino), che permette l’elevazione del labbro superiore e dell’angolo della bocca; • del muscolo buccinatore, che attira la commissura lateralmente e all’indietro. Consente di applicare la guancia contro la mascella e la mandibola. Partecipa, in questo modo, alla masticazione; • del muscolo mentoniero (muscolo della piega del mento), che permette di sollevare il mento. Muscoli del naso. Sono: • il muscolo procero (muscolo piramidale del naso), che abbassa la parte mediale delle sopracciglia; • il muscolo mirtiforme (o abbassatore del setto nasale), depressore della punta del naso e dilatatore delle narici; • il muscolo nasale (muscoli trasversi del naso e dilatatore della narice);

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“ Punto importante

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occipitale del muscolo occipitofrontale. Si anastomizza con il nervo grande occipitale di Arnold; • il ramo linguale che non è costante, che sembra sostituire l’ansa di Haller quando questa è assente. Nasce sotto il ramo del digastrico, si dirige in dentro e circonda la base dell’apofisi stiloidea. Corre lungo il bordo anteriore del muscolo stilofaringeo e riceve delle anastomosi del nervo glossofaringeo. Attraversa, poi, il muscolo costrittore superiore della faringe e passa tra l’amigdala e il pilastro anteriore del velo palatino. Si conclude alla base della lingua (davanti al muscolo palatoglosso), dando due tipi di filamenti: ◦ dei filamenti mucosi destinati all’innervazione sensitiva del bordo anteriore dell’amigdala, del pilastro anteriore del velo e della mucosa linguale ◦ dei filamenti muscolari destinati ai muscoli stiloglosso e palatoglosso.

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J. Barbut, Chef de clinique assistant. Service d’oto-rhino-laryngologie, de chirurgie cervicofaciale, d’otologie et d’otoneurochirurgie, Hôpital La Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. F. Tankéré, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service d’oto-rhino-laryngologie, de chirurgie cervicofaciale, d’otologie et d’otoneurochirurgie, Hôpital La Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), Centre MEG-EEG (UMR 7225/U 1127, UPMC/CNRS/Inserm), Hôpital La Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. I. Bernat, Praticien hospitalier. Service d’oto-rhino-laryngologie, de chirurgie cervicofaciale, d’otologie et d’otoneurochirurgie, Hôpital La Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Barbut J, Tankéré F, Bernat I. Anatomia del nervo faciale. EMC - Otorinolaringoiatria 2017;16(3):1-19 [Articolo I – 20-258-A-10].

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