Ipoestesia del nervo mentoniero causata da infezioni odontogene: casi clinici

Patologia e Medicina orale

ARTICOLO ORIGINALE

Ipoestesia del nervo mentoniero causata da infezioni odontogene: casi clinici Numbness of the mental nerve caused by odontogenic infections: case series M. Carbonea,*, F. Della Ferreraa, L. Carboneb, P.G. Arduinoa, R. Broccolettia a b

Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione di Medicina Orale, CIR Dental School Libero professionista in Torino

Ricevuto il 3 novembre 2014 Accettato il 6 marzo 2015 *Autore di riferimento Mario Carbone [email protected]

RIASSUNTO

di 3.5 e 3.6 e ipoestesia del territorio

OBIETTIVI. Si descrive una serie di casi nei

mentoniero sinistro; l’ortopantomografia

quali il sintomo più rilevante era la pre-

evidenziava una lesione litica espansiva

senza di “mento addormentato” (Numb

che coinvolgeva il canale mandibolare,

Chin Syndrome, NCS) correlato a infezioni

suggestiva per lesione cistica in relazione

odontogene e lesioni cistiche. Questa neu-

all’elemento 3.6. Un paziente maschio di

ropatia del nervo alveolare è caratterizzata

63 anni (caso 3) riportava un violento do-

da ipoestesia o parestesia del labbro infe-

lore in regione premolare e molare infe-

riore e del mento.

riore destra, presto seguita da ipoestesia del territorio mentoniero omolaterale. La

MATERIALI E METODI. Quando non è

TC mandibolare mostrava segni di osteite

associata a cause iatrogene, la sindro-

con sequestro osseo, originato da paro-

me è clinicamente significativa a causa

dontite apicale di 4.7 e 4.5.

della sua frequente associazione con malattie maligne, soprattutto linfoma e

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI. Nono-

lesioni metastatiche. Tuttavia sono stati

stante la neuropatia del nervo mentoniero

riscontrati casi relazionati con patologie

sia considerata un sintomo da “codice ros-

dentali, come ascessi dentoalveolari o

so” per la possibilità di una neoplasia mali-

tumori benigni. Vengono presentati tre

gna a distanza, si deve comunque valutare

casi di NCS. Un paziente maschio di 59

l’eventualità di cause infettive odontogene

anni (caso 1) accusava dolore violento

o altre cause benigne.

nella regione premolare destra; dopo pochi giorni compariva ipoestesia del ner-

PAROLE CHIAVE

vo mentoniero destro. L’esame clinico

` Ipoestesia del labbro inferiore ` Infezioni odontogene ` Osteite mandibolare ` Nervo alveolare ` Mandibola

e radiologico confermava la presenza di una lesione osteolitica infettiva originata da 4.5. Una paziente di 45 anni (caso 2) riportava un dolore continuo spontaneo

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abscesses or benign tumours. Three cases

the right mental nerve soon followed.

OBJECTIVES. We describe a case series

of NCS are described. A 59-year-old man

In the CT imaging, signs of osteitis with

in which the presence of Numb Chin Syn-

(case I) presented with violent pain in

sequestrum originated from apical

drome (NCS) was the most relevant symp-

the right premolar region; after a few

periodontitis of 4.7 and 4.5 were found.

tom related to odontogenic infections and

days, hypoesthesia of right mental nerve

cystic lesions. This neuropathy of the men-

also appeared. Clinical and radiologic

DISCUSSION AND CONCLUSIONS. Al-

tal nerve is characterized by the presence

examinations confirmed the presence of

though the mental nerve neuropathy is

of hypoesthesia or paresthesia of the lower

an osteolytic infective lesion originated

considered a “red flag” symptom of a dis-

lip and chin.

from 4.5. A 45-year old-woman (case

tant malignant neoplasm, odontogenic

II) reported a continuous not evoked

infective causes or benign tumours should

MATERIALS AND METHODS. When

pain at 3.5, 3.6 and hypoesthesia of

be considered.

not related to iatrogenic causes, the

left mental nerve; dental panoramic

condition is clinically significant because

tomography revealed an expanding lytic

KEY WORDS

of its frequent association with malignant

lesion involving the mandibular canal

diseases, especially lymphoma and

suggesting a cystic lesion in relation to

metastatic lesions. However, several

3.6. A 63-year-old man (case III) reported

cases have been ascribed to dental

a violent pain in the right lower molar

pathologies, such as dentoalveolar

and premolar region; hypoesthesia of

` Numb chin syndrome ` Odontogenic infections ` Mandibular osteitis ` Alveolar nerve ` Mandible

1. INTRODUZIONE

nio dovuta a masse tumorali o invasione leptomeningeale [2,3].

Patologia e Medicina orale

ABSTRACT

2. CASI CLINICI

L’ipoestesia e la parestesia del nervo

Traumi (fratture del ramo o del corpo

2.1 CASO 1

alveolare inferiore, conosciute come

mandibolare) e malattie sistemiche quali

Un paziente maschio di 59 anni si è ri-

“Numb Chin Syndrome” (NCS), devo-

l’anemia falciforme, la sclerosi multipla,

volto al nostro ambulatorio a causa di

no essere considerate un “codice rosso”

l’amiloidosi, la sarcoidosi e il diabete

una tumefazione mandibolare destra,

in campo odontoiatrico in quanto una

mellito potrebbero essere responsabili

preceduta da un improvviso e violento

rilevante percentuale di questi sintomi

anch’esse di questo sintomo alquanto

dolore nella regione premolare. Il sinto-

potrebbe essere relazionata a neoplasie

inusuale [4].

mo presentava esacerbazione durante le

maligne [1]. Tra i più frequenti tumori

Riguardo ai fattori eziologici di questa

ore notturne. Il paziente riportava inoltre

che metastatizzano a distanza nella re-

rara sindrome, la letteratura riporta so-

trisma con un’interferenza occlusale del

gione mandibolare si ritrova al primo

prattutto cause iatrogene, correlate a

manufatto protesico nel IV quadrante.

posto il carcinoma mammario, seguito

complicanze in chirurgia orale estrattiva

Nei giorni precedenti il paziente era stato

dal carcinoma primitivo polmonare, ti-

o implantare [5], mentre infezioni peria-

sottoposto a terapia antibiotica (amoxi-

roideo, renale, prostatico e nasofarin-

picali, osteiti e cisti odontogene, che sono

cillina compresse, 1 g ogni 12 ore per 7

geo. Altre neoplasie associate possono

problematiche diffuse in campo odonto-

giorni) e antinfiammatoria (ibuprofene

riscontrarsi in quadri ematologici come

iatrico, raramente possono essere asso-

compresse, 400 mg 2 volte al giorno per

la leucemia linfatica acuta, il linfoma di

ciate a casi di NCS [6-8].

7 giorni) con rimozione del ponte prote-

Hodgkin e non Hodgkin e il mieloma.

Nel presente lavoro si riportano tre casi

sico. A 10 giorni dall’inizio della terapia

Un’altra causa di NCS è da ricercare nei

di NCS in cui la diagnosi finale è stata

si era verificata remissione del dolore,

tumori del nervo alveolare inferiore, del

correlata a infezioni e patologie cistiche

mentre erano comparsi ipoestesia del

nervo mentoniero e delle loro guaine

dell’osso mandibolare.

territorio mentoniero destro e aumento

mieliniche, così come nella compressio-

Gli autori hanno ottenuto il consenso in-

della mobilità dell’elemento 4.5.

ne nervosa trigeminale alla base del cra-

formato da tutti e tre i pazienti.

Al momento della prima osservazione

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presso la nostra struttura, si rilevava una

mefazione, mentre gli elementi dentari

della radiografia, si effettuava una TC del-

tumefazione dura e scarsamente dolente

3.5 e 3.6 risultavano dolenti alla percus-

la regione interessata: anch’essa confer-

sul versante vestibolare della regione pre-

sione; l’esame obiettivo confermava l’i-

mava la presenza di un’ampia area radio-

mandibolare destra. Due linfonodi omo-

poestesia del territorio di innervazione

trasparente omogenea con margini ben

laterali sottomandibolari erano palpabili

del mentoniero sinistro.

definiti (fig. 2a,b). Il nervo alveolare infe-

e dolenti. Confermate la persistenza di

Una radiografia endorale rilevava una le-

riore era incluso e parzialmente dislocato

una sintomatologia neurologica e la resi-

sione litica periapicale estesa oltre i limiti

dalla lesione osteolitica. Questa lesione

stenza alla terapia medica, si richiedeva

della pellicola radiografica.

radiotrasparente rivelava una certa conti-

subito una TC della regione interessata

Veniva prescritta terapia farmacologica

guità con la radice mesiale dell’elemento

e si eseguiva la biopsia incisionale della

antimicrobica con amoxicillina e acido

3.6, precedentemente trattato endodonti-

tumefazione mandibolare, al fine di por-

clavulanico, 1 g ogni 12 ore per 6 giorni,

camente, confermando la diagnosi finale

re diagnosi differenziale con una lesione

e si inviava la paziente presso la nostra

di cisti odontogena periapicale.

infiltrativa mandibolare di origine neopla-

struttura.

Nel frattempo la paziente riportava una

stica maligna. Nel periodo postoperatorio

Una panoramica dentaria immediata-

riduzione del dolore e la comparsa di

si prescriveva una nuova terapia antibio-

mente eseguita mostrava un’ampia area di

tumefazione mandibolare sinistra, in

tica con piperacillina sodica (2 g per via

lacuna ossea con margini ben definiti al di

corrispondenza dell’area premolare e

intramuscolare ogni 12 ore per 7 giorni).

sotto degli elementi 3.5 e 3.6, inscindibili

molare. Si somministravano ceftriaxone

A 24 ore dall’intervento il paziente pre-

dal canale mandibolare e dal decorso del

fiale da 1 g per via intramuscolare, 1 g/

sentava remissione dell’ipoestesia e della

nervo alveolare inferiore sinistro (fig. 1).

die per 6 giorni, associato a naproxene

parestesia.

A causa dell’interpretazione non univoca

sodico in compresse da 550 mg, 1 com-

Il referto della TC indicava la presenza di un’area osteolitica a margini sfumati,

Fig. 1

avente diametro di circa 1,5 cm ed esten-

Ortopantomografia del caso 2: ampia lacuna ossea associata a 3.5 e 3.6 non distinguibile dal canale mandibolare

dentesi fino alla corticale mandibolare inferiore destra, e di due linfonodi di verosimile natura reattiva. La diagnosi istologica del frammento operatorio propendeva per un quadro compatibile con un’osteomielite (frammenti di mucosa orale e osso necrotico con spiccata infiammazione a carattere prevalentemente granulocitario).

2a

2b

Dopo una settimana di terapia si otteneva la remissione completa del quadro clinico. A distanza di un mese si eseguiva l’avulsione dell’elemento 4.5.

2.2 CASO 2 Una donna di 45 anni era giunta all’osservazione dell’odontoiatra curante per dolore continuo non provocato nella regione inferiore sinistra, associato a ipoestesia dello stesso territorio. All’esame clinico intraorale non si riscontrava tu-

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Fig. 2a,b Immagine TAC del caso 2: si noti il danno della corticale ossea linguale e vestibolare

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fazione mandibolare destra e aumentata

la regione 4.5- 4.7. La diagnosi radiolo-

esomeprazolo in compresse da 20 mg, 1

mobilità del ponte protesico esteso da 4.5

gica era di osteite con sequestro, proba-

compressa la sera per 6 giorni. In terza

a 4.7, seguita dopo 5 giorni dalla comparsa

bilmente originata da una parodontite

giornata di terapia si drenava l’ascesso

di ipoestesia mentoniera destra e successi-

apicale degli elementi 4.5-4.7 (fig. 4a,b).

e dopo una settimana si estraeva l’ele-

vamente di fistola extraorale sottomandi-

Nella medesima area si poteva notare un

mento dentario 3.6. Dopo la terapia far-

bolare, in corrispondenza dei molari (fig.

tragitto fistoloso con origine dall’erosio-

macologica e chirurgica si otteneva una

3). Il paziente veniva sottoposto a terapia

ne della corteccia linguale mandibolare.

parziale remissione del danno neurologi-

medica con amoxicillina e acido clavulani-

Il paziente veniva sottoposto a terapia an-

co. La ripresa completa della sensibilità

co 1 g ogni 12 ore per 6 giorni.

tibiotica con piperacillina sodica in fiale

del mentoniero sinistro veniva riportata

Giunto alla nostra osservazione si ese-

da 2 g per via intramuscolare, 1 fiala ogni

a un mese dalla cistectomia, eseguita 2

guivano panoramica dentaria e TC man-

12 ore per 6 giorni, senza evidenti effetti

settimane dopo l’estrazione dentaria.

dibolare. Gli esami radiologici rivelava-

clinici. Alla fine del trattamento la biopsia

no segni di riarrangiamento strutturale

ossea confermava la diagnosi di osteite.

2.3 CASO 3

osseo in regione 4.6-.4.7: in particolare,

La successiva sequestrectomia ossea con-

Un paziente maschio di 63 anni era stato

entro i limiti della corteccia mandibola-

duceva in pochi giorni al ripristino totale

riferito al nostro ambulatorio per ipoe-

re nella regione 4.6 si poteva visualizzare

della sensibilità del nervo mentoniero.

stesia del territorio mentoniero destro.

una zona di radiotrasparenza. All’interno

La settimana precedente il paziente si era

di quest’area traslucente si notava un’im-

rivolto all’odontoiatra curante per un vio-

magine ovalare radiopaca. L’immagine

lento e diffuso dolore nella regione infe-

TC confermava la presenza di una lesione

riore destra molare e premolare. All’esame

irregolare osteolitica con erosione focale

L’ipoestesia e la parestesia del nervo

obiettivo il clinico aveva evidenziato tume-

della corticale linguale e vestibolare nel-

mentoniero sono riscontrate raramente

Patologia e Medicina orale

pressa 2 volte al giorno per 6 giorni, ed

3. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

nella pratica odontoiatrica; il sintomo Fig. 3 Immagine del caso 3: fistola cutanea associata a erosione della corticale linguale mandibolare

neurologico viene perciò catalogato come “allarme rosso” di una malattia neoplastica [1-5]. Tuttavia, sempre più spesso, questo segnale potrebbe essere correlato a patologie orali o traumi iatrogeni. Le infezioni periapicali, le osteiti e le cisti odontogene sono patologie comuni, ma solo una modesta percentuale di queste

4a

può essere associata a NCS. I fattori che possono portare a NCS in caso di patologia periapicale sono correlati direttamente a compressioni meccaniche, a prodotti metabolici tossici batterici o a entrambi [6]. Il nervo mentoniero è spesso affetto da complicanze endodon-

4b

Fig. 4a,b

tiche nei premolari mandibolari, ove si

Immagine CBCT del caso 3: osteite mandibolare con erosione delle corticali vestibolare e linguale, con sequestro osseo

osservano disordini neurosensoriali con un’incidenza dello 0,96%. Tuttavia nella maggior parte dei casi la NCS non è in relazione con lesioni periapicali di per sé ma con la loro gestione [7]. La parestesia associata al trattamento endodontico po-

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trebbe essere dovuta alla sovrastrumen-

sfato (ATP) possono essere supplementate

modo corretto di affrontare queste preoc-

tazione e/o alla sovracondensazione o al

per facilitare la rigenerazione tessutale [7].

cupanti situazioni cliniche.

passaggio di materiale endodontico nelle

Il trattamento delle cisti odontogene è

vicinanze del nervo alveolare inferiore o

spesso inteso come biopsia escissionale,

delle sue diramazioni. Il potenziale recu-

in grado di enucleare la patologia e nello

pero del fascio nervoso dipende dall’e-

stesso tempo prelevare il tessuto neofor-

stensione del danno e dalla rapidità di

mato per l’esame istologico [8].

rimozione della causa scatenante [6,7].

Non abbiamo individuato in letteratu-

Le cisti odontogene e radicolari sono ge-

ra segnalazioni di casi di NCS associati

neralmente asintomatiche: si riscontrano,

a osteite e sequestro osseo; sembra tut-

infatti, ben pochi casi associati a proble-

tavia plausibile che possano condivide-

matiche di tipo neurologico. Il mecca-

re con i casi a origine dentaria lo stesso

nismo della lesione nervosa è tutt’oggi

meccanismo

poco chiaro; la causa potrebbe essere la

rappresentano fasi successive a infezioni

compressione meccanica provocata dall’e-

periapicali), così come lo stesso approc-

spansione dell’involucro cistico [8,9].

cio terapeutico (combinazione di tratta-

Dopo un’accurata anamnesi del paziente

mento medico e chirurgico).

e un attento esame clinico (caso di dolore

In conclusione, poiché la combinazione

improvviso e violento con o senza tume-

di NCS con l’infezione o un tumore be-

fazione, seguito da ipoestesia o parestesia

nigno della mandibola è infrequente, il

del nervo alveolare inferiore) la tecnica ra-

sintomo neurologico impone un attento

diografica, specialmente la TC a fascio co-

esame clinico e un ancor più approfon-

nico (Cone Beam Computed Tomoghaphy,

dito esame radiologico comprendente la

CBCT), è spesso di grande aiuto nella va-

CBCT. Generalmente la rimozione del

lutazione dell’area del tessuto danneggia-

fattore scatenante è sufficiente per otte-

to in relazione al tessuto duro e al canale

nere la remissione del sintomo neurolo-

mandibolare. Inoltre è fondamentale nella

gico in un periodo di tempo abbastanza

diagnostica differenziale delle lesioni neo-

variabile [6-9].

plastiche: l’ipoestesia del nervo mentonie-

Nell’esperienza descritta i tre pazienti

ro può rappresentare il sintomo inaugurale

affetti da NCS hanno ripristinato lo stato

di una neoplasia maligna nel 30% dei casi,

di normale conduzione nervosa in circa 2

e il primo segno clinico di una progressio-

mesi dall’inizio del trattamento. I pazien-

ne e diffusione del cancro in un paziente

ti sono stati indirizzati al Dipartimento di

con storia di patologia maligna nel 40%

Scienze Chirurgiche, Sezione di Medicina

dei casi [10,11]. La causa neoplastica più

Orale, dell’Università degli Studi di Tori-

comune di NCS è il cancro della mammella

no per timore che la problematica orale

metastatizzato (40%), seguito dal linfoma

potesse avere un collegamento di tipo

non Hodgkin (20%) e dal carcinoma della

metastatico con una neoplasia a distanza.

prostata (6%) [10,11].

I dati riportati in letteratura avvalorano

La terapia degli elementi dentari che pre-

la conclusione che, anche se non comuni,

sumibilmente causano sintomi neurologici

le infezioni periapicali e le cisti odonto-

può variare dall’estrazione al trattamento

gene possono essere responsabili di NCS.

canalare, per lo più associati a sommini-

Evitare allarmismi attraverso un’accura-

strazione di antibiotici e corticosteroidi

ta e completa storia clinica e un appro-

sistemici. Vitamina B12 e adenosina-trifo-

fondito esame clinico e radiografico è il

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eziopatogenetico

(infatti

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano che non esiste alcun conflitto di interesse di ordine economico o di altro tipo in merito alla pubblicazione del presente articolo. FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano che nessuna forma di finanziamento è stata ricevuta a sostegno del presente studio. BIBLIOGRAFIA 1.

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