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Anatomie endoscopique ventriculaire
Morphologie, 2005, 89, 12-21 © Masson, Paris, 2005
REVUE GÉNÉRALE
ANATOMIE ENDOSCOPIQUE VENTRICULAIRE
P. DECQ Service de Neurochirurgie, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny, 94000 Créteil, France.
RÉSUMÉ
SUMMARY
L’endoscopie neurochirurgicale est un moyen d’atteindre le système ventriculaire dilaté. Plus que l’endoscopie diagnostique, c’est l’endoscopie thérapeutique qui est la plus indiquée. Le geste le plus fréquemment réalisé est la ventriculocisternostomie dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive. Pour que la navigation endoscopique intraventriculaire soit simple, il est indispensable de connaître parfaitement l’anatomie intraventriculaire pour toujours savoir dans quelle partie du système ventriculaire on évolue et pouvoir identifier clairement les structures et reliefs anatomiques que l’on découvre. Cette anatomie est particulière dans la mesure où l’endoscopie ne peut se faire que sur des ventricules dilatés obligeant à réapprendre les repères. C’est cette nouvelle anatomie qui est présentée ici.
Endoscopic ventricular anatomy
Mots-clés : endoscopie. ventricules sus-tentoriels. repères anatomique. hydrocéphalie.
Key words: endoscopy. sus-tentorial ventricles. anatomic landmarks. hydrocephalus.
Neurosurgical endoscopy enables in situ exploration of the dilated ventricular system, primarily for therapeutic rather than diagnostic purposes. Ventriculocisternostomy in patients with obstructive hydrocephalus is the most widely performed endoscopic procedure. Perfect knowledge of the intraventricular anatomy is necessary for proper endoscopic navigation so the operator always recognizes the position of the endoscope and the anatomic structures encountered. Endoscopic anatomy in this situation is different from normal anatomy because of the hydrocephalus. Anatomic landmarks must be reassessed. We present here this “new” anatomy.
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Les cavités ventriculaires dilatées se prêtent particulièrement bien à l’endoscopie neurochirurgicale. Si l’endoscopie diagnostique, dans le seul but d’observer, n’a plus grand intérêt du fait des progrès de l’imagerie et notamment de l’IRM, cette technique conserve tout son intérêt dans la réalisation de quelques gestes précis, réalisés au mieux et en toute sécurité sous contrôle de la vue [1]. L’indication principale de l’endoscopie reste la réalisation de la ventriculocisternostomie dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive. Les autres indications restent marginales par le petit nombre de cas à traiter. On peut citer les kystes colloïdes du troisième ventricule ou les rares cas de biopsie de lésions intraventriculaires difficilement accessibles aux procédures de biopsies en condition stéréotaxique. Pour que la navigation endoscopique intraventriculaire soit simple, il est impératif d’être toujours bien orienté, en d’autre terme de toujours savoir où l’on se trouve. Il est donc indispensable de connaître parfaitement l’anatomie intraventriculaire pour toujours savoir dans quelle partie du système ventriculaire on évolue et pouvoir identifier clairement les structures et reliefs anatomiques que l’on découvre [2, 6].
Considérations techniques
Correspondance : P. DECQ, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
L’endoscopie intracrânienne chez l’homme est réalisée en France à l’aide d’endoscopes rigides, les modalités de stérilisation des endoscopes souples n’étant pas compatibles avec la législation en vigueur dans ce pays. La crainte d’une contamination par les prions impose en effet que tout matériel chirurgical puisse être stérilisé par l’addition de deux procédures, l’une par décontamination en milieu alcalin et l’autre par stérilisation à 134° pendant 20 minutes. Une telle procédure ne permet pas de stériliser sans dommage les systèmes souples qu’on ne peut donc utiliser hormis les systèmes à usage unique qui restent onéreux. Les systèmes rigides offrent une qualité de vue qui reste encore incomparable par rapport aux images obtenues par les systèmes souples. Ils offrent également la possibilité théorique d’un angle de visualisation de 0° à 120° en fonction de l’optique utilisée. L’optique la plus communément utilisée est en pratique de 30° pour deux raisons principales : — les instruments étant introduits par l’intermédiaire d’un canal opérateur parallèle à l’optique, leurs extrémités convergent vers le centre de l’image dirigée à 30° et sont donc parfaitement visualisées. Tandis qu’avec une optique à 0° , les instruments restent en périphérie de l’image et sont, de ce fait, moins bien contrôlés.
Anatomie endoscopique ventriculaire
— Une optique à 30° offre, par simple rotation, un angle de vue d’une surface deux fois plus importante qu’avec une optique à 0° (figure 1). En contrepartie, la manipulation d’un endoscope muni d’une optique à 30° est plus délicate et nécessite un apprentissage en fait vite acquis en pratique. Les images endoscopiques présentées dans ce travail ont été obtenues à l’aide d’une optique STORZ® de 2,9 mm de diamètre avec une orientation à 30°. L’optique est introduite dans une chemise endoscopique maintenue en place par un bras articulé. Ce bras permet d’immobiliser l’endoscope à la demande et donne ainsi le temps de reconnaître aisément les différentes structures visualisées sans risque de manipulation excessive du parenchyme cérébral traversé comme pourrait le faire un endoscope guidé et maintenu à la main. Celle-ci est reliée à une caméra miniature fixée sur l’endoscope et reliée à un moniteur vidéo. Entre ces deux éléments est inséré un système permettant d’acquérir les images en les numérisant (DKR Sony®).
Méthode L’endoscopie ventriculaire ne peut être réalisée qu’au prix d’une dilatation importante des cavités ventriculaires. Il est important de garder en tête que l’anatomie observée est une anatomie de cavités ventriculaires dilatées où les éléments sont déplacés et écartés les uns des autres. La navigation endoscopique ne peut en effet être réalisée dans des ventricules normaux qui sont de trop petite taille et
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pourraient être endommagés par le passage de l’endoscope. Les cavités ventriculaires peuvent, en théorie, être abordées par de nombreux points d’entrée en fonction de l’objet du traitement [4]. En pratique, l’immense majorité des interventions consiste en un abord du troisième ventricule par le foramen interventriculaire de Monro au travers d’un trou de trépan frontal immédiatement pré-coronal. Ce trou de trépan est classiquement placé juste en avant de la suture coronale, à 2 à 3 cm de la ligne médiane, sur la ligne médio-pupillaire [3]. Les images obtenues étudient dans un premier temps le pourtour du foramen interventriculaire de Monro et ses variations : la partie antérieure de la corne frontale est visualisée en orientant l’optique à 30° vers l’avant ; le retournement de l’optique vers la partie médiale permet de visualiser la région du septum interventriculaire puis d’enfiler le corps du ventricule latéral ; la fin de la rotation peut permettre enfin d’observer la paroi latérale du ventricule latéral. Les structures accolées à ces parois, essentiellement veines et plexus choroïdes, sont clairement et aisément identifiées. L’introduction de l’endoscope dans la cavité du troisième ventricule dilaté permet d’identifier l’ensemble de ses parois et des éléments et structures qui les constituent, par rotation progressive de l’optique.
FIG. 2. — Vue endoscopique d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié au bord médial du relief du thalamus (THAL). En le suivant vers l’avant, on retrouve le foramen interventriculaire de Monro (FM) avec l’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV). FIG. 1. — Champ de vision d’une optique à 0° comparée à une optique à 30°. La simple rotation de l’optique à 30° permet d’obtenir un très large champ de vision. FIG. 1. — Field of view of a 0° objective compared to a 30°
objective. Simple rotation of the 30 ° objective provides a very large field of view.
FIG. 2. — Endoscopic view of the right lateral ventricle. the choroids plexus (CP) is easily identified at the medial border of the outline of the thalamus (THAL). The interventricular foramen of Monro (FM) with the venous angle formed by anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) can be identified by following the choroids plexus anteriorly.
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RÉSULTATS L’entrée du troisième ventricule : le foramen interventriculaire de Monro Porte d’entrée du troisième ventricule située au niveau du plancher du ventricule latéral, cet orifice est d’emblée recherché par l’endoscope introduit dans le ventricule latéral. La première structure anatomique reconnaissable est formée des plexus choroïdes (PL) courant sur le plancher du ventricule latéral. Suivre les plexus choroïdes vers l’avant mène obligatoirement au foramen dont ils constituent la paroi postérieure (figure 2). Les plexus choroïdes se réfléchissent en effet au niveau de la paroi postérieure du foramen pour repartir vers l’arrière et contribuer à la formation du toit du troisième ventricule. Il n’y a donc jamais de plexus choroïdes en avant du foramen interventriculaire de Monro (FM). La corne antérieure frontale (CF) du ventricule latéral est totalement dénuée de cette structure (figure 3).
La berge antérieure du foramen Totalement avasculaire, la berge antérieure est composée du pilier antérieur du fornix (PAF). Cette structure de 2 à 3 mm de diamètre naît des corps ma-
FIG. 3. — Vue endoscopique de la corne frontale (AH) d’un ventricule latéral droit. La berge postérieure du foramen interventriculaire de Monro (FM) est marqué par la limite antérieure du plexus choroïde (CP) avec l’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV). La berge antérieure du foramen est constituée du pilier antérieur du fornix (ACF). À la partie latérale de la corne frontale, on observe le relief de la tête du noyau caudé (CN). FIG. 3. — Endoscopic viex of the anterior horn (AH) of the right lateral ventricle. The posterior margin of the interventricular foramen of Monro (FM) corresponds to the anterior extremity of the choroid plexus (CP) with the venous angle formed by anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV). The anterior margin of the foramen is composed of the anterior column of the fornix (ACF). The outline of the head of the caudate nucleus (CN) can be seen in the lateral part of the anterior horn.
millaires, éléments de substance grise faisant saillie au niveau du plancher du troisième ventricule. Depuis cette structure, le pilier chemine contre la lame hypothalamique, croise par en arrière la commissure blanche antérieure (CA) et se dirige en haut et en dedans en décrivant une courbe à concavité antérieure pour former la berge antérieure puis médiale du foramen interventriculaire. Le pilier antérieur se confond vers l’avant, sans relief apparent, avec le plancher de la corne frontale du ventricule latéral, où chemine de fins éléments vasculaires mais en aucun cas, une nouvelle fois, de plexus choroïdes (figure 3). À la partie latérale de la corne frontale, on peut apercevoir la saillie de la tête du noyau caudé (NC).
La berge postérieure du foramen La berge postérieure du foramen est constituée essentiellement par l’angle de réflexion du plexus choroïde, dont c’est la projection la plus antérieure dans la lumière du ventricule latéral avant qu’il ne se dirige vers le bas puis l’arrière pour entrer dans la composition de la toile choroïdienne du troisième ventricule. C’est le repère fondamental du foramen, le plexus choroïde étant l’élément le plus facilement identifiable du ventricule latéral. Une fois cette structure identifiée, il suffit de la suivre progressivement vers l’avant pour trouver le foramen interventriculaire de Monro (figure 2). Le plexus choroïde chemine sur la face supérieure du thalamus, dans un trajet rectiligne (figure 2) ou sinueux (figure 4). En arrière, on peut parfois apercevoir la corne occipitale du ventricule latéral dont les parois sont parcourues de fins éléments vasculaires et notamment les veines atriales médiales (VAM) [5] (figure 5). Au bord latéral du plancher du corps du ventricule latéral, on aperçoit le relief du corps du noyau caudé (figure 6). La berge postérieure et médiale est également marquée par l’angle de raccordement des veines septale antérieure (VSA), choroïdienne (rarement visible au sein du plexus choroïde) et thalamostriée (VTS). En forme de Y ouvert vers l’avant, l’angle est habituellement d’environ 80 à 90° (figure 7). Cet angle peutêtre franchement plus aigu (figure 8) ou au contraire complètement ouvert à 180° (figure 4). Les veines sont habituellement d’un calibre égal (figure 7), mais l’une des veines peut-être plus volumineuse, que ce soit la veine thalamostriée (figure 8) ou la veine septale antérieure [5] (figure 9). Dans certain cas, aucune veine n’est réellement identifiable au pourtour du foramen interventriculaire (figure 10). Enfin, dans certaines hydrocéphalies, le ventricule latéral est largement ouvert dans le troisième ventricule, aux dépens de la berge postérieure qui disparaît. Dans ce cas, le plexus choroïde reste accolé, latéralement au relief du thalamus (figure 11).
La berge médiale du foramen La berge médiale du foramen est constituée du pilier antérieur du fornix qui se réunit à son homologue du coté opposé pour former le corps du fornix. Il se poursuit sans relief apparent avec le septum interventriculaire, parcouru par la veine septale antérieure. Il
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FIG. 4. — Vue endoscopique d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) peut avoir un trajet sinueux. En le suivant vers l’avant, on retrouve le foramen interventriculaire de Monro (FM) avec l’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV).
FIG. 5. — Vue endoscopique de la corne occipitale (PH) d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié et marque le plancher du ventricule latéral. Sur la paroi médiale courent le groupe des veines atriales médiales (MAV).
FIG. 4. — Endoscopic view of the right lateral ventricle. The choroid plexus (CP) may have a sinuous course. The interventricular foramen of Monro (FM) with the venous angle formed by anastomosis of the anterior septal vein (ASV) an,d thalamostriatal vein (TSV) can be identified by following the choroids plexus anteriorly.
FIG. 5. — Endoscopic view of the posterior horn (PH) of the right lateral ventricle. The choroid plexus (CP) is easily identified and indicates the floor of the lateral ventricle. The group of medial atrial veins (MAV) run over the medial wall.
FIG. 6. — Vue endoscopique d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié au bord médial du relief du thalamus (THAL). Au bord latéral du corps ventriculaire, on observe le corps du noyau caudé (CN) drainé en avant par la veine thalamo-striée (TSV).
FIG. 7. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. L’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV) est de 90°. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure se poursuivant par le plancher de la corne frontale (AH).
FIG. 6. — Endoscopic view of the right lateral ventricle. The choroid plexus (CP) is easily identified at the medial edge of the outline of the thalamus (THAL). The body of the caudate nucleus (CN), drained anteriorly by the thalamostriatal vein (TSV), can be seen at the lateral edge of the body of the ventricle.
FIG. 7. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). The anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) forms an angle of 90 °. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes the anterior limit prolonged by the floor of the anterior horn (AH).
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Monro (FM) droit. L’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV) est fermé. La ASV est d’un calibre plus petit que la TSV. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure.
FIG. 9. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. L’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV) est fermé. La ASV est d’un calibre plus gros que la TSV. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure.
FIG. 8. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). The anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) froms an acute angle. The ASV has a smaller calibre than the TSV. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit.
FIG. 9. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). The anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) forms an acute angle. The ASV has a larger calibre than the TSV. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit.
FIG. 8. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de
FIG. 10. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. Aucune veine n’est identifiable sur son pourtour. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure se poursuivant par le plancher de la corne frontale (AH). FIG. 10. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). No vein is visible at its periphery. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit prolonged by the floor of the anterior horn (AH).
FIG. 11. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. Il est complètement ouvert en arrière, faisant communiquer largement le ventricule latéral dans le troisième ventricule. Le plexus choroïde (CP) reste accolé latéralement au thalamus (THAL). Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure. FIG. 11. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). It is completely open posteriorly, allowing free communication between the lateral ventricle and the third ventricle. The choroid plexus (CP) remains adherent laterally to the thalamus (THAL). The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit.
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n’est pas rare, dans les hydrocéphalies anciennes, que le septum soit déhiscent, semblable à une toile d’araignée et qu’au travers des orifices, on puisse apercevoir la foramen de Monro ou le plexus choroïde controlatéral (figure 12). Plus en arrière, c’est toute la partie postérieure des deux ventricules latéraux que l’on peut apercevoir (figure 13).
La berge latérale du foramen La berge latérale du foramen est marquée par le relief antérieur du thalamus (THAL) au devant duquel chemine souvent la veine thalamo-striée. Plus latéralement, cette veine naît de la confluence de plusieurs branches drainant la partie antérieure du noyau caudé (striatum), d’où son nom (figure 14).
La partie antérieure du troisième ventricule Une fois le foramen interventriculaire de Monro clairement identifié, il est simple de pénétrer à l’intérieur du troisième ventricule. Une fois passé le foramen, celui-ci bien sûr échappe au contrôle de la vue. Il est indispensable alors de s’abstenir de toute manœuvre intempestive pouvant endommager ses pourtours que l’on peut oublier, ces structures n’étant plus visibles. Le béquillage vers l’avant pourra déformer le pilier antérieur du fornix, le béquillage vers l’arrière pourra endommager l’angle veineux pouvant être source d’hémorragies difficilement contrôlables.
FIG. 12. — Vue endoscopique des deux ventricules latéraux abordés du coté droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié dans les deux ventricules ainsi que les deux veines thalamo-striées (TSV) au travers d’un septum déhiscent à la partie inférieur duquel on observe le corps du fornix (F). FIG. 12. — Endoscopic view of the two lateral ventricles seen from the right side. The choroid plexus (CP) is easily identified in the two ventricles, together with the two thalamostriatal veins (TSV) through the dehiscent septum, the inferior part of which contains the body of the fornix (F).
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Orienté à 30° vers l’avant, l’endoscope permet de visualiser toute la paroi antérieure du troisième ventricule et la partie antérieure du plancher (figure 15). On identifie ainsi, de haut en bas, la commissure blanche antérieure (CA), le relief du chiasma (C) puis l’orifice rosé du récessus infundibulaire (RI). Juste en arrière du récessus se trouve une zone de substance blanchâtre, le tuber cinereum (TC). Entre ce dernier et la saillie des corps mamillaires, se trouve la besace prémamillaire (BPM). C’est à la partie antérieure de celle-ci que devra être réalisée l’orifice de la ventriculocisternostomie, immédiatement en arrière du relief du dorsum sellae que l’on aperçoit parfois. La besace prémamillaire est parfois très réduite (figure 16) ou au contraire très étendue (figure 17), voire profonde (figure 18). Les corps mamillaires sont parfois très espacés l’un de l’autre avec un relief moins marqué (figure 17). Au travers de la besace souvent translucide dans les hydrocéphalies évoluées, on peut apercevoir la terminaison de l’artère basilaire (AB) et ses branches : artère cérébrale postérieure (ACP), voire l’artère cérébelleuse supérieure (ACS) (figure 18, figure 19, figure 20).
La partie postérieure du troisième ventricule En retournant l’endoscope avec son optique à 30° vers l’arrière, on observe immédiatement l’accolement interthalamique (AIT) qui barre la lumière du troisième ventricule (figure 21). Cet accolement est
FIG. 13. — Vue endoscopique de la partie postérieure des deux ventricules latéraux abordés du coté droit. Les deux groupes de veines atriales médiales (AMV) sont facilement identifiés au niveau des deux parois médiales des cornes occipitales (PH) au travers d’un septum déhiscent. FIG. 13. — Endoscopic view of the posterior part of the two lateral ventricles seen from the right side. The two groups of medial atrial veins (AMV) are easily identified on the two medial walls of the posterior horns (PH) through the dehiscent septum.
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FIG. 14. — Vue endoscopique du bord lateral d’un foramen de Monro (FM) droit poursuivi vers l’avant par le pilier antérieur du fornix (ACF). Latéralement, on observe le relief du noyau caudé (CN), drainé par la veine thalamo-striée (TSV). FIG. 14. — Endoscopic view of the lateral edge of the right foramen of Monro (FM) prolonged anteriorly by the anterior column of the fornix (ACF). The outline of the caudate nucleus (CN) drained by the thalamostriatal vein (TSV), can be seen laterally.
FIG. 15. — Vue endoscopique de la partie antérieure du troisième ventricule. La paroi antérieure est formée, de haut en bas, par le relief du chiasma (C). La partie antérieure du plancher du troisième ventricule est marquée, d’avant en arrière par le récessus infundibulaire (IR), le tuber cinereum (TC), la besace pré-mamillaire (PMR) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB). FIG. 15. — Endoscopic view of the anterior part of the third ventricle. The anterior wall is formed, from superior to inferior, by the outline of the optic chiasm (C). The anterior part of the floor of the third ventricle is composed, from anterior to posterior, of the infundibular recess (IR), tuber cinereum (TC), premamillary recess (PMR), and the prominence of the two mamillary bodies (MB).
FIG. 16. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher du troisième ventricule marquée, d’avant en arrière par le chiasma (C), le récessus infundibulaire (IR), le tuber cinereum (TC), la besace prémamillaire (PMR) (qui est ici assez étroite) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB).
FIG. 17. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher du troisième ventricule marquée, d’avant en arrière par le récessus infundibulaire (IR), le tuber cinereum (TC) presque effacé, la besace pré-mamillaire (PMR) (qui est ici très large) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB).
FIG. 16. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the third ventricle, composed, from anterior to posterior, of the optic chiasma (C), infundibular ercess (IR), tuber cinereum (TC), premamillary recess (PMR) (fairly narrow in this case), and the prominence of the two mamillary bodies (MB).
FIG. 17. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the third ventricle, composed, from anterior to posterior, of the infundibular recess (IR), tuber cinereum (TC) almost invisible, premamillary recess (PMR) (very large in this case), and the prominence of the two mamillary bodies (MB).
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FIG. 18. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher
du troisième ventricule marquée, d’avant en arrière par le récessus infundibulaire (IR), la besace pré-mamillaire (PMR) (qui est ici large et profonde) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB). Dans la PMR, on observe la terminaison de l’artère basilaire (BA) avec la naissance des deux artères cérébrales postérieures (PCA) et de l’artère cérébelleuse supérieure droite (SCA). FIG. 18. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the
third ventricle, composed, from anterior to posterior, of the infundibular recess (IR), premamillary rescess (PMR) (which is large and deep in this case) and the prominence of the two mamillary bodies (MB). The premamillary recess contains the termination of the basilar artery (BA) giving rise to the two posterior cerebral arteries (PCA) and the right superior cereberellar artery (SCA).
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FIG. 19. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher du troisième ventricule marquée, en avant par le recessus infundibulaire (IR) et en arrière par la saillie des deux corps mamillaires (MB). Dans la besace pré-mamillaire, on observe la terminaison de l’artère basilaire (BA) avec la naissance des deux artères cérébrales postérieures (PCA) et de l’artère cérébelleuse supérieure droite (SCA). FIG. 19. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the third ventricle, composed anteriorly of the infundibular recess (IR) and posteriorly by the prominence of the two mamillary bodies (MB). The termination of the basilar artery (BA), giving rise to the two posterior cerebral arteries (PCA) and the right superior cerebellar artery (SCA), can be seen in the premaxillary recess.
laire (BA) avec la naissance d’une artère cérébrale postérieure (PCA), observée par transparence dans la besace en avant des deux corps mamillaires (MB).
FIG. 21. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule marquée, de haut en bas par la toile choroïdienne (ChN), l’accolement inter-thalamique (ITA), la commissure blanche postérieure (PC) et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A).
FIG. 20. — Endoscopic view of the termination of the basilar artery (BA) and origin of the posterior cerebral artery (PCA), observed by transparency in the recess lying anteriorly to the two mamillary bodies (MB).
FIG. 21. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle, composed, from superior to inferior, of the choroidal network (ChN), the interthalamic adhesion (ITA), the posterior commissure (PC) and the orifice of the cerebral aqueduct (A).
FIG. 20. — Vue endoscopique de la terminaison de l’artère basi-
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FIG. 22. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. L’accolement inter-thalamique (ITA) est ici très large, masquant la partie postérieure du troisième ventricule. FIG. 22. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. The interthalamic adhesion (ITA) is very large in this case, masking the posterior part of the third ventricle.
FIG. 23. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. Il n’y a pas d’accolement inter-thalamique. La commissure blanche postérieure (PC) et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A) sont parfaitement visibles. FIG. 23. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. There is no interthalamic adhesion. The posterior commissure (PC) and the orifice of the cerebral aqueduct (A) are clearly visible.
sième ventricule en passant sous l’accolement inter-thalamique (ITA) : la commissure blanche postérieure (PC) et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A) sont parfaitement visibles.
FIG. 25. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. La commissure blanche postérieure (PC) est étalée et refoulée vers l’avant par une tumeur de la région pinéale extra-ventriculaire, comprimant l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A).
FIG. 24. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle passing underneath the interthalamic adhesion (ITA): the posterior commissure (PC) and the orifice of the cerebral aqueduct (A) are clearly visible.
FIG. 25. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. The posterior commissure (PC) is stretched and displaced anteriorly by a tumor of the extraventricular pineal region, compressing the orifice of the cerebral aqueduct (A).
FIG. 24. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troi-
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FIG. 26. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. L’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A), au-dessous de la commissure blanche postérieure (PC), est obstrué par une tumeur (ici une métastase d’un cancer bronchique).
FIG. 27. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule marquée, de haut en bas par la toile choroïdienne (ChN), la commissure habénulaire (HC), le recessus pinéal (PR) et la commissure blanche postérieure (PC).
FIG. 26. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. The orifice of the cerebral aqueduct (A), below the posterior commissure (PC), is obstructed by a tumor (in this case a metastasis from a lung cancer).
FIG. 27. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle, composed from superior and inferior, of the choroidal network (ChN), habenular commissure (HC), pineal recess (PR) and posterior commissure (PC).
parfois très volumineux (figure 22) ou absent (figure 23) dans 25 % des cas [3]. En passant sous cet accolement, on peut apercevoir, la paroi postérieure du troisième ventricule avec l’orifice de l’aqueduc de Sylvius et la commissure blanche postérieure (figure 24). Cette dernière est parfois étalée lorsqu’elle est repoussée vers l’avant par une tumeur pinéale qui la déforme (figure 25). Dans d’autre cas on peut observer la cause de l’obstruction de l’aqueduc (figure 26). En l’absence d’accolement interthalamique, on peut facilement apercevoir le récessus pinéal (RP), la commissure habénulaire (CH) et la toile choroïdienne (TCh) formant le toit du troisième ventricule (figure 27). Si ces structures sont observables, elles ne sont pas toujours atteignables, surtout avec un endoscope rigide introduit par un trou de trépan coronal. Si un endoscope flexible paraît plus maniable et dirigeable pour atteindre cette région, son introduction vers la partie postérieure du troisième ventricule et, a fortiori vers la région aqueducale voire le quatrième ventricule fait courir un risque non négligeable de lésion de l’accolement interthalamique et des pourtours du foramen de Monro [5].
pique dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive comme une technique simple, fiable et efficace. Cette intervention nécessite toutefois de bien connaître l’anatomie des cavités ventriculaires dilatées avec ses principaux repères ainsi que les principales variations.
RÉFÉRENCES [1] Decq P, Yepes C, Anno Y, Djindjian M, Nguyen JP, Kéravel Y. L’endoscopie neurochirurgicale. Indications diagnostiques et thérapeutiques. Neurochirurgie 1994 ; 14 : 313-321. [2] Decq P. Endoscopic anatomy of the ventricles. In G Cinalli, WJ Maixner, C Sainte-Rose (eds): Pediatric hydrocephalus. Springer-Verlag, Milano, 2004, pp 351-359. [3] Lang J. Tographic anatomy of preformed intracranial spaces. In: Bauer BL, Hellwig D, (eds). Minimally invasive neurosurgery-MIN. Acta Neurochir (Wien) 1992; 54: 1-10. [4] Mapstone TB, Ratcheson RA. Techniques of ventricular puncture. In: Wilkins RH, Rengachary SS (eds). Neurosurgery, McGraw-Hill, New-York, 1985; 151-152. [5] Passagia JG, Gay E, Chirossel JP. Réseau veineux des ventricules latéraux. Neurochirurgie 1998, 44, n° 5, I-IV.
CONCLUSION
[6] Riegel T, Hellwig D, Bauer BL, Mennel HD. Endoscopic anatomy of the third ventricle. Acta Neurochir 1994; 61: 54-56.
L’endoscopie neurochirugicale connaît ces dernières années un grand essor, essentiellement en remettant au goût du jour la ventriculocisternostomie endosco-
[7] Segal S. Endoscopic anatomy of the ventricular system. In King W, Frazee J, De Salles A (eds): Endoscopy of the central and peripheral nervous system, Thieme, 1998, 37-57.
REVUE GÉNÉRALE
ANATOMIE ENDOSCOPIQUE VENTRICULAIRE
P. DECQ Service de Neurochirurgie, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny, 94000 Créteil, France.
RÉSUMÉ
SUMMARY
L’endoscopie neurochirurgicale est un moyen d’atteindre le système ventriculaire dilaté. Plus que l’endoscopie diagnostique, c’est l’endoscopie thérapeutique qui est la plus indiquée. Le geste le plus fréquemment réalisé est la ventriculocisternostomie dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive. Pour que la navigation endoscopique intraventriculaire soit simple, il est indispensable de connaître parfaitement l’anatomie intraventriculaire pour toujours savoir dans quelle partie du système ventriculaire on évolue et pouvoir identifier clairement les structures et reliefs anatomiques que l’on découvre. Cette anatomie est particulière dans la mesure où l’endoscopie ne peut se faire que sur des ventricules dilatés obligeant à réapprendre les repères. C’est cette nouvelle anatomie qui est présentée ici.
Endoscopic ventricular anatomy
Mots-clés : endoscopie. ventricules sus-tentoriels. repères anatomique. hydrocéphalie.
Key words: endoscopy. sus-tentorial ventricles. anatomic landmarks. hydrocephalus.
Neurosurgical endoscopy enables in situ exploration of the dilated ventricular system, primarily for therapeutic rather than diagnostic purposes. Ventriculocisternostomy in patients with obstructive hydrocephalus is the most widely performed endoscopic procedure. Perfect knowledge of the intraventricular anatomy is necessary for proper endoscopic navigation so the operator always recognizes the position of the endoscope and the anatomic structures encountered. Endoscopic anatomy in this situation is different from normal anatomy because of the hydrocephalus. Anatomic landmarks must be reassessed. We present here this “new” anatomy.
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Les cavités ventriculaires dilatées se prêtent particulièrement bien à l’endoscopie neurochirurgicale. Si l’endoscopie diagnostique, dans le seul but d’observer, n’a plus grand intérêt du fait des progrès de l’imagerie et notamment de l’IRM, cette technique conserve tout son intérêt dans la réalisation de quelques gestes précis, réalisés au mieux et en toute sécurité sous contrôle de la vue [1]. L’indication principale de l’endoscopie reste la réalisation de la ventriculocisternostomie dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive. Les autres indications restent marginales par le petit nombre de cas à traiter. On peut citer les kystes colloïdes du troisième ventricule ou les rares cas de biopsie de lésions intraventriculaires difficilement accessibles aux procédures de biopsies en condition stéréotaxique. Pour que la navigation endoscopique intraventriculaire soit simple, il est impératif d’être toujours bien orienté, en d’autre terme de toujours savoir où l’on se trouve. Il est donc indispensable de connaître parfaitement l’anatomie intraventriculaire pour toujours savoir dans quelle partie du système ventriculaire on évolue et pouvoir identifier clairement les structures et reliefs anatomiques que l’on découvre [2, 6].
Considérations techniques
Correspondance : P. DECQ, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
L’endoscopie intracrânienne chez l’homme est réalisée en France à l’aide d’endoscopes rigides, les modalités de stérilisation des endoscopes souples n’étant pas compatibles avec la législation en vigueur dans ce pays. La crainte d’une contamination par les prions impose en effet que tout matériel chirurgical puisse être stérilisé par l’addition de deux procédures, l’une par décontamination en milieu alcalin et l’autre par stérilisation à 134° pendant 20 minutes. Une telle procédure ne permet pas de stériliser sans dommage les systèmes souples qu’on ne peut donc utiliser hormis les systèmes à usage unique qui restent onéreux. Les systèmes rigides offrent une qualité de vue qui reste encore incomparable par rapport aux images obtenues par les systèmes souples. Ils offrent également la possibilité théorique d’un angle de visualisation de 0° à 120° en fonction de l’optique utilisée. L’optique la plus communément utilisée est en pratique de 30° pour deux raisons principales : — les instruments étant introduits par l’intermédiaire d’un canal opérateur parallèle à l’optique, leurs extrémités convergent vers le centre de l’image dirigée à 30° et sont donc parfaitement visualisées. Tandis qu’avec une optique à 0° , les instruments restent en périphérie de l’image et sont, de ce fait, moins bien contrôlés.
Anatomie endoscopique ventriculaire
— Une optique à 30° offre, par simple rotation, un angle de vue d’une surface deux fois plus importante qu’avec une optique à 0° (figure 1). En contrepartie, la manipulation d’un endoscope muni d’une optique à 30° est plus délicate et nécessite un apprentissage en fait vite acquis en pratique. Les images endoscopiques présentées dans ce travail ont été obtenues à l’aide d’une optique STORZ® de 2,9 mm de diamètre avec une orientation à 30°. L’optique est introduite dans une chemise endoscopique maintenue en place par un bras articulé. Ce bras permet d’immobiliser l’endoscope à la demande et donne ainsi le temps de reconnaître aisément les différentes structures visualisées sans risque de manipulation excessive du parenchyme cérébral traversé comme pourrait le faire un endoscope guidé et maintenu à la main. Celle-ci est reliée à une caméra miniature fixée sur l’endoscope et reliée à un moniteur vidéo. Entre ces deux éléments est inséré un système permettant d’acquérir les images en les numérisant (DKR Sony®).
Méthode L’endoscopie ventriculaire ne peut être réalisée qu’au prix d’une dilatation importante des cavités ventriculaires. Il est important de garder en tête que l’anatomie observée est une anatomie de cavités ventriculaires dilatées où les éléments sont déplacés et écartés les uns des autres. La navigation endoscopique ne peut en effet être réalisée dans des ventricules normaux qui sont de trop petite taille et
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pourraient être endommagés par le passage de l’endoscope. Les cavités ventriculaires peuvent, en théorie, être abordées par de nombreux points d’entrée en fonction de l’objet du traitement [4]. En pratique, l’immense majorité des interventions consiste en un abord du troisième ventricule par le foramen interventriculaire de Monro au travers d’un trou de trépan frontal immédiatement pré-coronal. Ce trou de trépan est classiquement placé juste en avant de la suture coronale, à 2 à 3 cm de la ligne médiane, sur la ligne médio-pupillaire [3]. Les images obtenues étudient dans un premier temps le pourtour du foramen interventriculaire de Monro et ses variations : la partie antérieure de la corne frontale est visualisée en orientant l’optique à 30° vers l’avant ; le retournement de l’optique vers la partie médiale permet de visualiser la région du septum interventriculaire puis d’enfiler le corps du ventricule latéral ; la fin de la rotation peut permettre enfin d’observer la paroi latérale du ventricule latéral. Les structures accolées à ces parois, essentiellement veines et plexus choroïdes, sont clairement et aisément identifiées. L’introduction de l’endoscope dans la cavité du troisième ventricule dilaté permet d’identifier l’ensemble de ses parois et des éléments et structures qui les constituent, par rotation progressive de l’optique.
FIG. 2. — Vue endoscopique d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié au bord médial du relief du thalamus (THAL). En le suivant vers l’avant, on retrouve le foramen interventriculaire de Monro (FM) avec l’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV). FIG. 1. — Champ de vision d’une optique à 0° comparée à une optique à 30°. La simple rotation de l’optique à 30° permet d’obtenir un très large champ de vision. FIG. 1. — Field of view of a 0° objective compared to a 30°
objective. Simple rotation of the 30 ° objective provides a very large field of view.
FIG. 2. — Endoscopic view of the right lateral ventricle. the choroids plexus (CP) is easily identified at the medial border of the outline of the thalamus (THAL). The interventricular foramen of Monro (FM) with the venous angle formed by anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) can be identified by following the choroids plexus anteriorly.
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RÉSULTATS L’entrée du troisième ventricule : le foramen interventriculaire de Monro Porte d’entrée du troisième ventricule située au niveau du plancher du ventricule latéral, cet orifice est d’emblée recherché par l’endoscope introduit dans le ventricule latéral. La première structure anatomique reconnaissable est formée des plexus choroïdes (PL) courant sur le plancher du ventricule latéral. Suivre les plexus choroïdes vers l’avant mène obligatoirement au foramen dont ils constituent la paroi postérieure (figure 2). Les plexus choroïdes se réfléchissent en effet au niveau de la paroi postérieure du foramen pour repartir vers l’arrière et contribuer à la formation du toit du troisième ventricule. Il n’y a donc jamais de plexus choroïdes en avant du foramen interventriculaire de Monro (FM). La corne antérieure frontale (CF) du ventricule latéral est totalement dénuée de cette structure (figure 3).
La berge antérieure du foramen Totalement avasculaire, la berge antérieure est composée du pilier antérieur du fornix (PAF). Cette structure de 2 à 3 mm de diamètre naît des corps ma-
FIG. 3. — Vue endoscopique de la corne frontale (AH) d’un ventricule latéral droit. La berge postérieure du foramen interventriculaire de Monro (FM) est marqué par la limite antérieure du plexus choroïde (CP) avec l’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV). La berge antérieure du foramen est constituée du pilier antérieur du fornix (ACF). À la partie latérale de la corne frontale, on observe le relief de la tête du noyau caudé (CN). FIG. 3. — Endoscopic viex of the anterior horn (AH) of the right lateral ventricle. The posterior margin of the interventricular foramen of Monro (FM) corresponds to the anterior extremity of the choroid plexus (CP) with the venous angle formed by anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV). The anterior margin of the foramen is composed of the anterior column of the fornix (ACF). The outline of the head of the caudate nucleus (CN) can be seen in the lateral part of the anterior horn.
millaires, éléments de substance grise faisant saillie au niveau du plancher du troisième ventricule. Depuis cette structure, le pilier chemine contre la lame hypothalamique, croise par en arrière la commissure blanche antérieure (CA) et se dirige en haut et en dedans en décrivant une courbe à concavité antérieure pour former la berge antérieure puis médiale du foramen interventriculaire. Le pilier antérieur se confond vers l’avant, sans relief apparent, avec le plancher de la corne frontale du ventricule latéral, où chemine de fins éléments vasculaires mais en aucun cas, une nouvelle fois, de plexus choroïdes (figure 3). À la partie latérale de la corne frontale, on peut apercevoir la saillie de la tête du noyau caudé (NC).
La berge postérieure du foramen La berge postérieure du foramen est constituée essentiellement par l’angle de réflexion du plexus choroïde, dont c’est la projection la plus antérieure dans la lumière du ventricule latéral avant qu’il ne se dirige vers le bas puis l’arrière pour entrer dans la composition de la toile choroïdienne du troisième ventricule. C’est le repère fondamental du foramen, le plexus choroïde étant l’élément le plus facilement identifiable du ventricule latéral. Une fois cette structure identifiée, il suffit de la suivre progressivement vers l’avant pour trouver le foramen interventriculaire de Monro (figure 2). Le plexus choroïde chemine sur la face supérieure du thalamus, dans un trajet rectiligne (figure 2) ou sinueux (figure 4). En arrière, on peut parfois apercevoir la corne occipitale du ventricule latéral dont les parois sont parcourues de fins éléments vasculaires et notamment les veines atriales médiales (VAM) [5] (figure 5). Au bord latéral du plancher du corps du ventricule latéral, on aperçoit le relief du corps du noyau caudé (figure 6). La berge postérieure et médiale est également marquée par l’angle de raccordement des veines septale antérieure (VSA), choroïdienne (rarement visible au sein du plexus choroïde) et thalamostriée (VTS). En forme de Y ouvert vers l’avant, l’angle est habituellement d’environ 80 à 90° (figure 7). Cet angle peutêtre franchement plus aigu (figure 8) ou au contraire complètement ouvert à 180° (figure 4). Les veines sont habituellement d’un calibre égal (figure 7), mais l’une des veines peut-être plus volumineuse, que ce soit la veine thalamostriée (figure 8) ou la veine septale antérieure [5] (figure 9). Dans certain cas, aucune veine n’est réellement identifiable au pourtour du foramen interventriculaire (figure 10). Enfin, dans certaines hydrocéphalies, le ventricule latéral est largement ouvert dans le troisième ventricule, aux dépens de la berge postérieure qui disparaît. Dans ce cas, le plexus choroïde reste accolé, latéralement au relief du thalamus (figure 11).
La berge médiale du foramen La berge médiale du foramen est constituée du pilier antérieur du fornix qui se réunit à son homologue du coté opposé pour former le corps du fornix. Il se poursuit sans relief apparent avec le septum interventriculaire, parcouru par la veine septale antérieure. Il
Anatomie endoscopique ventriculaire
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FIG. 4. — Vue endoscopique d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) peut avoir un trajet sinueux. En le suivant vers l’avant, on retrouve le foramen interventriculaire de Monro (FM) avec l’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV).
FIG. 5. — Vue endoscopique de la corne occipitale (PH) d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié et marque le plancher du ventricule latéral. Sur la paroi médiale courent le groupe des veines atriales médiales (MAV).
FIG. 4. — Endoscopic view of the right lateral ventricle. The choroid plexus (CP) may have a sinuous course. The interventricular foramen of Monro (FM) with the venous angle formed by anastomosis of the anterior septal vein (ASV) an,d thalamostriatal vein (TSV) can be identified by following the choroids plexus anteriorly.
FIG. 5. — Endoscopic view of the posterior horn (PH) of the right lateral ventricle. The choroid plexus (CP) is easily identified and indicates the floor of the lateral ventricle. The group of medial atrial veins (MAV) run over the medial wall.
FIG. 6. — Vue endoscopique d’un ventricule latéral droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié au bord médial du relief du thalamus (THAL). Au bord latéral du corps ventriculaire, on observe le corps du noyau caudé (CN) drainé en avant par la veine thalamo-striée (TSV).
FIG. 7. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. L’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV) est de 90°. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure se poursuivant par le plancher de la corne frontale (AH).
FIG. 6. — Endoscopic view of the right lateral ventricle. The choroid plexus (CP) is easily identified at the medial edge of the outline of the thalamus (THAL). The body of the caudate nucleus (CN), drained anteriorly by the thalamostriatal vein (TSV), can be seen at the lateral edge of the body of the ventricle.
FIG. 7. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). The anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) forms an angle of 90 °. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes the anterior limit prolonged by the floor of the anterior horn (AH).
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Monro (FM) droit. L’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV) est fermé. La ASV est d’un calibre plus petit que la TSV. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure.
FIG. 9. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. L’angle veineux formé par la réunion des veines septale antérieure (ASV) et thalamo-striée (TSV) est fermé. La ASV est d’un calibre plus gros que la TSV. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure.
FIG. 8. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). The anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) froms an acute angle. The ASV has a smaller calibre than the TSV. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit.
FIG. 9. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). The anastomosis of the anterior septal vein (ASV) and thalamostriatal vein (TSV) forms an acute angle. The ASV has a larger calibre than the TSV. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit.
FIG. 8. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de
FIG. 10. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. Aucune veine n’est identifiable sur son pourtour. Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure se poursuivant par le plancher de la corne frontale (AH). FIG. 10. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). No vein is visible at its periphery. The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit prolonged by the floor of the anterior horn (AH).
FIG. 11. — Vue endoscopique d’un foramen interventriculaire de Monro (FM) droit. Il est complètement ouvert en arrière, faisant communiquer largement le ventricule latéral dans le troisième ventricule. Le plexus choroïde (CP) reste accolé latéralement au thalamus (THAL). Le pilier antérieur du fornix (ACF) constitue sa limite antérieure. FIG. 11. — Endoscopic view of the right interventricular foramen of Monro (FM). It is completely open posteriorly, allowing free communication between the lateral ventricle and the third ventricle. The choroid plexus (CP) remains adherent laterally to the thalamus (THAL). The anterior column of the fornix (ACF) constitutes its anterior limit.
Anatomie endoscopique ventriculaire
n’est pas rare, dans les hydrocéphalies anciennes, que le septum soit déhiscent, semblable à une toile d’araignée et qu’au travers des orifices, on puisse apercevoir la foramen de Monro ou le plexus choroïde controlatéral (figure 12). Plus en arrière, c’est toute la partie postérieure des deux ventricules latéraux que l’on peut apercevoir (figure 13).
La berge latérale du foramen La berge latérale du foramen est marquée par le relief antérieur du thalamus (THAL) au devant duquel chemine souvent la veine thalamo-striée. Plus latéralement, cette veine naît de la confluence de plusieurs branches drainant la partie antérieure du noyau caudé (striatum), d’où son nom (figure 14).
La partie antérieure du troisième ventricule Une fois le foramen interventriculaire de Monro clairement identifié, il est simple de pénétrer à l’intérieur du troisième ventricule. Une fois passé le foramen, celui-ci bien sûr échappe au contrôle de la vue. Il est indispensable alors de s’abstenir de toute manœuvre intempestive pouvant endommager ses pourtours que l’on peut oublier, ces structures n’étant plus visibles. Le béquillage vers l’avant pourra déformer le pilier antérieur du fornix, le béquillage vers l’arrière pourra endommager l’angle veineux pouvant être source d’hémorragies difficilement contrôlables.
FIG. 12. — Vue endoscopique des deux ventricules latéraux abordés du coté droit. Le plexus choroïde (CP) est facilement identifié dans les deux ventricules ainsi que les deux veines thalamo-striées (TSV) au travers d’un septum déhiscent à la partie inférieur duquel on observe le corps du fornix (F). FIG. 12. — Endoscopic view of the two lateral ventricles seen from the right side. The choroid plexus (CP) is easily identified in the two ventricles, together with the two thalamostriatal veins (TSV) through the dehiscent septum, the inferior part of which contains the body of the fornix (F).
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Orienté à 30° vers l’avant, l’endoscope permet de visualiser toute la paroi antérieure du troisième ventricule et la partie antérieure du plancher (figure 15). On identifie ainsi, de haut en bas, la commissure blanche antérieure (CA), le relief du chiasma (C) puis l’orifice rosé du récessus infundibulaire (RI). Juste en arrière du récessus se trouve une zone de substance blanchâtre, le tuber cinereum (TC). Entre ce dernier et la saillie des corps mamillaires, se trouve la besace prémamillaire (BPM). C’est à la partie antérieure de celle-ci que devra être réalisée l’orifice de la ventriculocisternostomie, immédiatement en arrière du relief du dorsum sellae que l’on aperçoit parfois. La besace prémamillaire est parfois très réduite (figure 16) ou au contraire très étendue (figure 17), voire profonde (figure 18). Les corps mamillaires sont parfois très espacés l’un de l’autre avec un relief moins marqué (figure 17). Au travers de la besace souvent translucide dans les hydrocéphalies évoluées, on peut apercevoir la terminaison de l’artère basilaire (AB) et ses branches : artère cérébrale postérieure (ACP), voire l’artère cérébelleuse supérieure (ACS) (figure 18, figure 19, figure 20).
La partie postérieure du troisième ventricule En retournant l’endoscope avec son optique à 30° vers l’arrière, on observe immédiatement l’accolement interthalamique (AIT) qui barre la lumière du troisième ventricule (figure 21). Cet accolement est
FIG. 13. — Vue endoscopique de la partie postérieure des deux ventricules latéraux abordés du coté droit. Les deux groupes de veines atriales médiales (AMV) sont facilement identifiés au niveau des deux parois médiales des cornes occipitales (PH) au travers d’un septum déhiscent. FIG. 13. — Endoscopic view of the posterior part of the two lateral ventricles seen from the right side. The two groups of medial atrial veins (AMV) are easily identified on the two medial walls of the posterior horns (PH) through the dehiscent septum.
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FIG. 14. — Vue endoscopique du bord lateral d’un foramen de Monro (FM) droit poursuivi vers l’avant par le pilier antérieur du fornix (ACF). Latéralement, on observe le relief du noyau caudé (CN), drainé par la veine thalamo-striée (TSV). FIG. 14. — Endoscopic view of the lateral edge of the right foramen of Monro (FM) prolonged anteriorly by the anterior column of the fornix (ACF). The outline of the caudate nucleus (CN) drained by the thalamostriatal vein (TSV), can be seen laterally.
FIG. 15. — Vue endoscopique de la partie antérieure du troisième ventricule. La paroi antérieure est formée, de haut en bas, par le relief du chiasma (C). La partie antérieure du plancher du troisième ventricule est marquée, d’avant en arrière par le récessus infundibulaire (IR), le tuber cinereum (TC), la besace pré-mamillaire (PMR) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB). FIG. 15. — Endoscopic view of the anterior part of the third ventricle. The anterior wall is formed, from superior to inferior, by the outline of the optic chiasm (C). The anterior part of the floor of the third ventricle is composed, from anterior to posterior, of the infundibular recess (IR), tuber cinereum (TC), premamillary recess (PMR), and the prominence of the two mamillary bodies (MB).
FIG. 16. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher du troisième ventricule marquée, d’avant en arrière par le chiasma (C), le récessus infundibulaire (IR), le tuber cinereum (TC), la besace prémamillaire (PMR) (qui est ici assez étroite) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB).
FIG. 17. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher du troisième ventricule marquée, d’avant en arrière par le récessus infundibulaire (IR), le tuber cinereum (TC) presque effacé, la besace pré-mamillaire (PMR) (qui est ici très large) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB).
FIG. 16. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the third ventricle, composed, from anterior to posterior, of the optic chiasma (C), infundibular ercess (IR), tuber cinereum (TC), premamillary recess (PMR) (fairly narrow in this case), and the prominence of the two mamillary bodies (MB).
FIG. 17. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the third ventricle, composed, from anterior to posterior, of the infundibular recess (IR), tuber cinereum (TC) almost invisible, premamillary recess (PMR) (very large in this case), and the prominence of the two mamillary bodies (MB).
Anatomie endoscopique ventriculaire
FIG. 18. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher
du troisième ventricule marquée, d’avant en arrière par le récessus infundibulaire (IR), la besace pré-mamillaire (PMR) (qui est ici large et profonde) puis par la saillie des deux corps mamillaires (MB). Dans la PMR, on observe la terminaison de l’artère basilaire (BA) avec la naissance des deux artères cérébrales postérieures (PCA) et de l’artère cérébelleuse supérieure droite (SCA). FIG. 18. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the
third ventricle, composed, from anterior to posterior, of the infundibular recess (IR), premamillary rescess (PMR) (which is large and deep in this case) and the prominence of the two mamillary bodies (MB). The premamillary recess contains the termination of the basilar artery (BA) giving rise to the two posterior cerebral arteries (PCA) and the right superior cereberellar artery (SCA).
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FIG. 19. — Vue endoscopique de la partie antérieure du plancher du troisième ventricule marquée, en avant par le recessus infundibulaire (IR) et en arrière par la saillie des deux corps mamillaires (MB). Dans la besace pré-mamillaire, on observe la terminaison de l’artère basilaire (BA) avec la naissance des deux artères cérébrales postérieures (PCA) et de l’artère cérébelleuse supérieure droite (SCA). FIG. 19. — Endoscopic view of the anterior part of the floor of the third ventricle, composed anteriorly of the infundibular recess (IR) and posteriorly by the prominence of the two mamillary bodies (MB). The termination of the basilar artery (BA), giving rise to the two posterior cerebral arteries (PCA) and the right superior cerebellar artery (SCA), can be seen in the premaxillary recess.
laire (BA) avec la naissance d’une artère cérébrale postérieure (PCA), observée par transparence dans la besace en avant des deux corps mamillaires (MB).
FIG. 21. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule marquée, de haut en bas par la toile choroïdienne (ChN), l’accolement inter-thalamique (ITA), la commissure blanche postérieure (PC) et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A).
FIG. 20. — Endoscopic view of the termination of the basilar artery (BA) and origin of the posterior cerebral artery (PCA), observed by transparency in the recess lying anteriorly to the two mamillary bodies (MB).
FIG. 21. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle, composed, from superior to inferior, of the choroidal network (ChN), the interthalamic adhesion (ITA), the posterior commissure (PC) and the orifice of the cerebral aqueduct (A).
FIG. 20. — Vue endoscopique de la terminaison de l’artère basi-
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FIG. 22. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. L’accolement inter-thalamique (ITA) est ici très large, masquant la partie postérieure du troisième ventricule. FIG. 22. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. The interthalamic adhesion (ITA) is very large in this case, masking the posterior part of the third ventricle.
FIG. 23. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. Il n’y a pas d’accolement inter-thalamique. La commissure blanche postérieure (PC) et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A) sont parfaitement visibles. FIG. 23. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. There is no interthalamic adhesion. The posterior commissure (PC) and the orifice of the cerebral aqueduct (A) are clearly visible.
sième ventricule en passant sous l’accolement inter-thalamique (ITA) : la commissure blanche postérieure (PC) et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A) sont parfaitement visibles.
FIG. 25. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. La commissure blanche postérieure (PC) est étalée et refoulée vers l’avant par une tumeur de la région pinéale extra-ventriculaire, comprimant l’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A).
FIG. 24. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle passing underneath the interthalamic adhesion (ITA): the posterior commissure (PC) and the orifice of the cerebral aqueduct (A) are clearly visible.
FIG. 25. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. The posterior commissure (PC) is stretched and displaced anteriorly by a tumor of the extraventricular pineal region, compressing the orifice of the cerebral aqueduct (A).
FIG. 24. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troi-
Anatomie endoscopique ventriculaire
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FIG. 26. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule. L’orifice de l’aqueduc de Sylvius (A), au-dessous de la commissure blanche postérieure (PC), est obstrué par une tumeur (ici une métastase d’un cancer bronchique).
FIG. 27. — Vue endoscopique de la partie postérieure du troisième ventricule marquée, de haut en bas par la toile choroïdienne (ChN), la commissure habénulaire (HC), le recessus pinéal (PR) et la commissure blanche postérieure (PC).
FIG. 26. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle. The orifice of the cerebral aqueduct (A), below the posterior commissure (PC), is obstructed by a tumor (in this case a metastasis from a lung cancer).
FIG. 27. — Endoscopic view of the posterior part of the third ventricle, composed from superior and inferior, of the choroidal network (ChN), habenular commissure (HC), pineal recess (PR) and posterior commissure (PC).
parfois très volumineux (figure 22) ou absent (figure 23) dans 25 % des cas [3]. En passant sous cet accolement, on peut apercevoir, la paroi postérieure du troisième ventricule avec l’orifice de l’aqueduc de Sylvius et la commissure blanche postérieure (figure 24). Cette dernière est parfois étalée lorsqu’elle est repoussée vers l’avant par une tumeur pinéale qui la déforme (figure 25). Dans d’autre cas on peut observer la cause de l’obstruction de l’aqueduc (figure 26). En l’absence d’accolement interthalamique, on peut facilement apercevoir le récessus pinéal (RP), la commissure habénulaire (CH) et la toile choroïdienne (TCh) formant le toit du troisième ventricule (figure 27). Si ces structures sont observables, elles ne sont pas toujours atteignables, surtout avec un endoscope rigide introduit par un trou de trépan coronal. Si un endoscope flexible paraît plus maniable et dirigeable pour atteindre cette région, son introduction vers la partie postérieure du troisième ventricule et, a fortiori vers la région aqueducale voire le quatrième ventricule fait courir un risque non négligeable de lésion de l’accolement interthalamique et des pourtours du foramen de Monro [5].
pique dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive comme une technique simple, fiable et efficace. Cette intervention nécessite toutefois de bien connaître l’anatomie des cavités ventriculaires dilatées avec ses principaux repères ainsi que les principales variations.
RÉFÉRENCES [1] Decq P, Yepes C, Anno Y, Djindjian M, Nguyen JP, Kéravel Y. L’endoscopie neurochirurgicale. Indications diagnostiques et thérapeutiques. Neurochirurgie 1994 ; 14 : 313-321. [2] Decq P. Endoscopic anatomy of the ventricles. In G Cinalli, WJ Maixner, C Sainte-Rose (eds): Pediatric hydrocephalus. Springer-Verlag, Milano, 2004, pp 351-359. [3] Lang J. Tographic anatomy of preformed intracranial spaces. In: Bauer BL, Hellwig D, (eds). Minimally invasive neurosurgery-MIN. Acta Neurochir (Wien) 1992; 54: 1-10. [4] Mapstone TB, Ratcheson RA. Techniques of ventricular puncture. In: Wilkins RH, Rengachary SS (eds). Neurosurgery, McGraw-Hill, New-York, 1985; 151-152. [5] Passagia JG, Gay E, Chirossel JP. Réseau veineux des ventricules latéraux. Neurochirurgie 1998, 44, n° 5, I-IV.
CONCLUSION
[6] Riegel T, Hellwig D, Bauer BL, Mennel HD. Endoscopic anatomy of the third ventricle. Acta Neurochir 1994; 61: 54-56.
L’endoscopie neurochirugicale connaît ces dernières années un grand essor, essentiellement en remettant au goût du jour la ventriculocisternostomie endosco-
[7] Segal S. Endoscopic anatomy of the ventricular system. In King W, Frazee J, De Salles A (eds): Endoscopy of the central and peripheral nervous system, Thieme, 1998, 37-57.