Anestesia en la insuficiencia respiratoria crónica

E - 36-653-A-10

Anestesia crónica

en

la

insuficiencia respiratoria

B Dureuil A Briel

Resumen. - La anestesia de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica conlleva un riesgo quirúrgico, sobre todo en las intervenciones que implican una alteración postoperatoria de la función respiratoria (por ejemplo, cirugía abdominal o torácica). La valoración respiratoria preoperatoria ocupa un lugar importante en el seguimiento de estos pacientes. La exploración clínica es ineludible para establecer la gravedad de la alteración funcional respiratoria y las pruebas complementarias apoyan la evaluación clínica. Una vez completado el estudio, será posible establecer el riesgo respiratorio y prever el grado de asistencia postoperatoria necesaria, así como determinar los beneficios de una eventual preparación resaumento del

piratoria preoperatoria. Cuando está indicada, la preparación tiene por objeto reducir la resistencia bronquial (kinesiterapia y espirometría activa, broncodilatadores, antibióticos en caso necesario). Hay que enseñar a los pacientes las maniobras respiratorias que deben reproducir en el postoperatorio; la preparación, en la mayoría de los casos, no será más que de algunos días. La elección de la mejor técnica anestésica (anestesia locorregional o general) en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica sigue siendo objeto de controversia. Si bien intuitivamente se prefiere la anestesia locorregional siempre que sea posible, son pocos los datos que respaldan esta preferencia. Cuando se efectúa una anestesia general, el objetivo debe consistir en extubar al paciente lo antes posible, incluso tras una intervención mayor. La analgesia postoperatoria proporciona un bienestar indispensable para que el paciente pueda realizar las maniobras de limpieza bronquial de manera eficaz. La morbilidad postoperatoria de la insuficiencia respiratoria crónica se ha reducido de forma considerable en los últimos decenios. Ello se debe no sólo a la mejoría de la asistencia de anestesia/reanimación, sino también al desarrollo de técnicas quirúrgicas que tienen una repercusión menor en la función respiratoria postoperatoria. C

2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia, insuficiencia respiratoria crónica, evaluación preoperatoria, preparación respiratoria, complicaciones respiratorias.

Introducción

series de enfermos

La morbilidad

respiratoria perioperatoria ha disminuido de en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Estudios recientes efectuados en manera

considerable, sobre todo

Bertrand Dureuil : Professeur des

Universités, praticien hospitalier. hospitaJier. Département d’anesthésie-réanimation, hdpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont

Anca Briel : Praticien

cedex,

France.

7603 Rouen

con dificultad respiratoria preoperatoria grave demuestran que hoy pueden tolerar intervenciones quirúrgicas mayores con un riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria inferior al 5 % ~55-e°~. Aunque esta morbilidad respiratoria sigue siendo superior a la de la población general, es considerablemente inferior a la registrada hace 20 o 30 años " ID="I15 .18.4">[76]. Es probable que la causa de esta mejoría sea multifactorial y que en ella intervengan no sólo una mayor tolerancia de los procedimientos quirúrgicos, sino también un tratamiento perianestésico mejor adaptado a las peculiaridades de estos enfermos.

Evaluación de la función respiratoria y de los factores de riesgo En la

mayoría de los pacientes, incluso en los que tienen respiratoria grave, la evaluación de la función

insuficiencia

respiratoria se basa en una exploración clínica detallada a la que se suman pruebas complementarias sencillas. Con ello se estratifica el riesgo operatorio, se cuantifican mejor las limitaciones respiratorias y se identifica a los pacientes pertenecientes al grupo «de alto

riesgo» para

el desarrollo de

complicaciones respiratorias postoperatorias. La constatación del riesgo respiratorio permite prever el nivel de atención que deberá prestarse al paciente durante su evolución postoperatoria (vigilancia en cuidados intensivos, ventilación mecánica, etc.). Además, el estudio respiratorio permite establecer si el estado funcional es óptimo o si puede beneficiarse de una preparación específica que, a través de una mejoría de la función respiratoria, reduzca la frecuencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias 138], En la práctica clínica, las principales alteraciones respiratorias son las obstructivas que, en la mayoría de los casos, corresponden a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En este artículo no se tratarán los problemas concretos relacionados con el síndrome de apnea del sueño y la obesidad mórbida.

EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica es el procedimiento más adecuado para determinar la gravedad de la patología pulmonar y detectar una reducción de la capacidad funcional en relación con el estado irucial. La disnea, ya sea de reposo o de esfuerzo, refleja con claridad la reserva pulmonar y debe ser estudiada con mucho cuidado y cuantificada en relación con los esfuerzos que el paciente realiza en su vida cotidiana. Ya que la disnea es a menudo el factor limitante del ejercicio en los pacientes con EPOC, su aparición más precoz durante un esfuerzo dado y normalmente realizado con facilidad puede ser un signo que indique el deterioro de la función pulmonar. En un estudio retrospectivo realizado en pacientes que tenían EPOC grave y un volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS) inferior a 1 litro, Nunn et al 1111 constataron que la disnea de reposo permitía predecir la necesidad de ventilación postoperatoria, aunque en dicha serie la mayoría de los pacientes fueron extubados con rapidez. También hay que tener en cuenta la tos, el volumen de la expectoración y su carácter purulento o no, ya que estos parámetros pueden conducir a la instauración de un tratamiento adecuado. Este aspecto no se ha documentado de forma

específica durante el período perioperatorio, pero se sabe que la colonización bacteriana masiva de las vías respiratorias superiores es un factor de riesgo de neumopatía en los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Además, se ha demostrado claramente que la broncorrea productiva y la obstrucción bronquial eran los factores que mejor permitían predecir las complicaciones pulmonares postoperatorias graves de los pacientes sometidos a intervenciones abdominales altas " ID="I156.56.2">[8]. Una obstrucción bronquial importante, un empeoramiento de la broncorrea o ambos, observados durante la consulta o la visita preanestésica, son elementos que obligan a establecer un tratamiento respiratorio específico antes de la anestesia y a retrasar la intervención incluso aunque se haya programado con anestesia locorregional (fig. 1).>. Es necesario observar la frecuencia respiratoria y el tipo de ventilación, la presencia de labios fruncidos, la cianosis y la actividad de los músculos respiratorios accesorios, pues todos ellos son signos de un aumento excesivo de la resis2

1 Evaluación respiratoria. (EPOC: nica). tencia de las vías

enfermedad pulmonar obstructiva cró-

respiratorias.

En la

inspección

de la

caja

torácica, el hallazgo de un aumento del diámetro anteroposterior debe hacer pensar en una hiperinsuflación pulmonar, que es otro factor agravante conocido del riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias ~8~. Otros aspectos de la exploración permiten confirmar el diagnóstico de hiperinsuflación pulmonar relacionado, en la mayoría de los casos, con un aumento de la resistencia bronquial. Por tanto, un objetivo importante de la preparación debe ser la reducción de la resistencia de la vía aérea. No obstante, la ganancia funcional previsible en algunos pacientes, sobre todo en los que tienen un enfisema panlobulillar, es escasa. El hallazgo de una hiperinsuflación pulmonar durante la visita preanestésica es una indicación para recomendar la ventilación mecánica peroperatoria con volúmenes corrientes pequeños y con una espiración prolongada, con el fin de limitar la retención (trapping) gaseosa 1791. La edad, la anamnesis y los hallazgos de la exploración clínica son importantes en la evaluación clínica respiratoria previa a la anestesia. La puntuación de la evaluación global de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es interesante, pues permite una buena predicción del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en los casos de EPOC grave, quizá porque integra los factores pulmonares con los extrapulmonares " ID="I156.92.4">[84]. El tabaquismo es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias bien conocido. En un estudio prospectivo, Bluman et al [151 comprobaron incidencias de complicaciones pulmonares del 22 % en los fumadores, del 12,8 % en los antiguos fumadores y del 4,9 % en los pacientes que no habían fumado nunca. El tabaquismo se cuantifica en a 20 cigarrillos paquetes/año (un paquete/año corresponde al día durante un año). Wamer et al íll] demostraron que el umbral para el incremento del riesgo respiratorio es de 20

paquetes/año. cognitivas es un factor de riesde complicaciones respiratorias postoperago extrapulmonar torias fácil de descubrir durante la consulta preanestésica " ID="I156.105.9">(17]. Estas alteraciones aumentan la incidencia de neumopatías nosocomiales e incrementan el riesgo de aspiración (disminución de la eficacia de la tos y de la eliminación de las La alteración de las funciones

secreciones). La valoración del estado de nutrición de los pacientes con EPOC es una parte importante de la evaluación preoperatoria. Durante mucho tiempo, se consideró que la obesidad era un factor de riesgo para las complicaciones pulmonares postoperatorias, pero en varios estudios recientes no se ha podido confirmar esta asociación 117.41,641. Sin embargo, no se han estudiado de manera específica las consecuencias de la obesidad

de

deficiencia

sobre la evolución

blecer el

grave.

(síndrome obstructivo, restrictivo, etc.). Es necesario contro-

postoperatoria en los pacientes con EPOC Excepto en lo que se refiere a la obesidad, el estado de nutrición de los pacientes con EPOC ha sido objeto de escasa atención, pese a que muchos de ellos presentan adelgazamiento y malnutrición y a que la disminución de la masa de los músculos respiratorios es proporcional a la pérdida de peso corporal total " ID="I157. 4">[7 ]. Por otra parte, los músculos respiratorios de las personas desnutridas desarrollan alteraciones funcionales de tipo miopático " ID="I157.9 5">1 . Así, en la malnutrición no sólo existe una reducción de la masa muscular magra, sino también una pérdida intracelular de electrólitos, de sustratos energéticos y de minerales, lo que contribuye a la reducción de la contractilidad muscular 111. La malnutrición reduce la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios y podría constituir, por tanto, un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la mortalidad perioperatoria " ID="I157.16.5">1 1. También reduce la capacidad inmunitaria y facilita las infecciones, sobre todo respiratorias, y las complicaciones quirúrgicas postoperatorias.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Los estudios complementarios proporcionan datos cuantitativos que sirven de apoyo a los hallazgos clínicos.

Gasometría arterial El análisis de los gases de la sangre arterial es fácil de realizar y tiene una buena relación coste-eficacia. Aporta información precisa sobre el equilibrio ácido-base, la oxigenación y el contenido de hemoglobina. A partir del estudio de pequeñas series de pacientes, varios autores sugirieron que una presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) superior a 45 mm Hg es un indicador excelente del riesgo de complicaciones pulmonares ", "l. En estos estudios, todos los pacientes con una PaC02 elevada presentaban una obstrucción muy grave de las vías respiratorias. Dos investigaciones más recientes no confirman la hipótesis de que la elevación de la PaC02 constituya un factor de riesgo " ID="I157.34.9">12.491. La disminución de la presión parcial de oxígeno (Pao2) podría tener más valor en estos casos, aunque su importancia también debería confirmarse " ID="I157.37.3">’6’ 7"’. Conviene recordar que si la relación ventilación-perfusión se mantiene, la Pao2 puede ser normal en reposo, incluso en presencia de anomalías parenquimatosas graves como el enfisema panlobulillar.

Radiografía pulmonar La radiografía pulmonar es un estudio que permite valorar la gravedad clínica de la enfermedad. Kroenke et al 1551 demostraque la hiperinsuflación era la anomalía radiológica más frecuente en la EPOC y que iba acompañada de complicaciones postoperatorias graves en el 32 % de los pacientes. Se considera que la hiperinsuflación pulmonar que aumenta el volumen residual es un factor de riesgo importante de complicación respiratoria grave tras una intervención quirúrgica abdominal alta 111. Antes de una intervención de cirugía cardíaca con circulación extracorporal (CEC), la existencia de una alteración en la radiografía de tórax permitirá predecir la aparición de complicaciones postoperatorias, aunque la imagen preoperatoria observada corresponda sólo a un infiltrado en la mayoría de los casos 111. No obstante, las pruebas complementarias son necesarias para determinar la conveniencia de repetir las radiografías de tórax durante la preparación respiratoria preoperatoria en las intervenciones de cirugía cardíaca. ron

Pruebas funcionales

respiratorias (PFR) Las PFR cuantifican de manera objetiva las consecuencias de las anomalías de la pared del tórax, parenquimatosas y bronquiales, complementan los datos clínicos y ayudan a estaa

diagnóstico preciso

una

respiratoria

lar la calidad de las PFR, sobre todo cuando sus resultados coinciden con los hallazgos clínicos. Desde la década de los cincuenta se han intentado definir, a partir de los datos obtenidos en los estudios de broncoespirometría, índices que permitan calcular el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. Muchos estudios revelan una correlación bastante buena entre la gravedad de la obstrucción bronquial y la comorbilidad respiratoria postoperatoria. Sin embargo, Lawrence et al 111 revisaron los trabajos publicados hasta finales de los años ochenta y en muchos de ellos demostraron sesgos metodológicos que impedían extraer conclusiones válidas sobre el valor predictivo del riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. En estudios recientes, el valor de la espirometría ha resultado relativamente escaso en comparación con los datos de la exploración clínica, que ofrecen mejor rendimiento en cuanto a la valoración del riesgo de complicaciones postoperatorias [55, BO]. En un estudio retrospectivo reciente de casos y controles, Wamer et al 13°1 han constatado que las alteraciones espirométricas preoperatorias (VEMS < 40 % del valor teórico) no permitían prever el riesgo de complicaciones perioperatorias en los pacientes fumadores sometidos a cirugía abdominal alta. El broncoespasmo peroperatorio fue la única complicación observada con mayor frecuencia en los enfermos con obstrucción bronquial, aunque no se asoció a prolongación alguna de la ventilación postoperatoria. Estos datos no significan que la espirometría sea inútil en el estudio pulmonar preoperatorio, sino que hay otros factores, tales como el tabaquismo, que participan en la obstrucción bronquial y que pueden desempeñar un papel predominante. De hecho, las complicaciones quirúrgicas peroperatorias pueden ser la causa de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Así, Jayr et al ~"5~ demostraron que la pérdida de sangre durante una intervención vascular mayor es un factor predictivo independiente de la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. Por tanto, los datos proporcionados por las PFR no pueden interpretarse de forma aislada para sentar una contraindicación de intervención. En la práctica clínica, las PFR se llevan a cabo en los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones torácicas o abdominales mayores y que presentan una sintomatología importante en lo que se refiere a tos, disnea o intolerancia al esfuerzo, cuya causa no puede establecerse durante una exploración clínica cuidadosa. Durante la preparación respiratoria preoperatoria de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, las PFR pueden repetirse después de algunos días de tratamiento, con el fin de cuantificar los beneficios obtenidos y de comprobar que el nivel de función respiratoria se aproxima al normal. No obstante, no hay seguridad de que una ganancia funcional neta (reducción de la disnea) se asocie a una mejoría significativa de los resultados de las PFR. Al concluir la evaluación, la valoración del riesgo respiratorio se basa en una síntesis de distintos elementos, consistentes en los hallazgos de la exploración clínica completados, a veces, con los resultados de las pruebas complementarias (radiografía pulmonar, electrocardiograma [ECG], gasometría arterial, PFR) y la consideración del tipo de intervención prevista para ese paciente. En efecto, hay que valorar de distinto modo las intervenciones que reducen la función respiratoria postoperatoria (cirugía abdominal alta, cirugía torácica) y suponen un aumento considerable del riesgo y las intervenciones periféricas, en las que la función respiratoria se mantiene en los niveles preoperatorios una vez eliminados los agentes anestésicos. En el cuadro I se presenta el ejemplo de la puntuación111 multiparamétrica propuesta por Torrington y Henderson para establecer la magnitud del no

riesgo respiratorio postoperatorio. 3

Cuadro 1. - Distribución de los factores de respiratorias ]78].

riesgo de complicaciones

Cuadro 11. - Beneficios previsibles tabaco.

PFR:

e

intervalos tras el abandono del

pruebas funcionales respiratorias.

podría reducir la incidencia de complicaciones respiperioperatorias, aunque no existe ningún dato que confirme esta suposición. Por otro lado, el intervalo establecido para poder constatar un descenso de la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias es de al menos 8 semanas 1821, es decir, el tiempo necesario para que mejoren corta

ratorias Riesgo bajo: 0-3 puntos; riesgo moderado: 4-6 puntos; riesgo alto: 7-12 puntos; VEMS volumen espiratorio máximo por segundo; CVF = capacidad vital forzada; CV capacidad =

=

vital.

Preparación respiratoria preoperatoria La preparación respiratoria permite iniciar cierto número de medidas terapéuticas, algunas de las cuales se mantienen durante el período postoperatorio. Sus características específicas dependen de los resultados de la evaluación respiratoria inicial (fig. 1). >. La duración de la preparación respiratoria puede ser muy breve, sobre todo cuando la función pulmonar preoperatoria es casi normal, pero también puede requerir varios días en casos de pacientes muy inestables. La urgencia quirúrgica plantea un problema especial que no debe olvidarse, pues un intervalo, incluso muy breve, puede permitir mejorar de forma sustancial la función respiratoria.

INTERRUPCIÓN

DEL CONSUMO DE TABACO

En el

período perioperatorio debe intentarse que el paciendeje de fumar. Sin embargo, los beneficios de este abandono del tabaco en cuanto a la reducción de las complicaciones respiratorias postoperatorias sólo están documentados con intervalos de abstinencia suficientemente prolongados. De manera un tanto paradójica, el riesgo podría ser mayor en los fumadores que reducen el consumo de cigate

rrillos poco antes de la intervención que en los que no modifican su hábito. Warner et al [82] demostraron que la incidencia de complicaciones pulmonares era alrededor de 4 veces mayor en las personas que habían dejado de fumar en los 2 meses previos a la intervención, en comparación con los enfermos que no fumaban desde hacía más de 2 meses. El incremento del riesgo de complicaciones en los días o semanas siguientes a la interrupción de la intoxicación podría deberse a la ineficacia relativa del sistema bronquial para eliminar la broncorrea. El tabaquismo produce un aumento del volumen de secreciones traqueobronquiales y una reducción de la eliminación mucociliar. En los días siguientes a la interrupción del consumo de tabaco, el volumen de secreciones puede aumentar de manera transitoria mientras que la eliminación mucociliar sigue siendo menor, lo que favorece la obstrucción bronquial y las complicaciones pulmonares respiratorias 1631. Sin embargo, una breve interrupción del consumo de tabaco antes de la intervención produce los efectos beneficiosos de disminuir la concentración de monóxido de carbono en la sangre 111 y la irritabilidad de las vías respiratorias superiores 111. Por tanto, una interrupción 4

la función de las vías respiratorias de pequeño calibre, el volumen de cierre, el aclaramiento traqueobronquial y para que disminuya la hipersecreción bronquial " ID="I158.60.6">14 ). En el cuadro II se resumen los beneficios obtenidos según el intervalo transcurrido desde que el paciente abandona el tabaco. Es probable que el período perioperatorio ayude al abandono definitivo del tabaco, pero este aspecto, aún no valorado, merecería la realización de programas de ayuda específica para fumadores para incrementar la eficacia " ID="I158.6 .7">14°l. MANIOBRAS RESPIRATORIAS Y KINESITERAPIA PREOPERATORIA

Se ha valorado la eficacia de varios métodos tales como los ejercicios de respiración profunda asociados a percusión torácica y drenaje postural 159] o la respiración con presión positiva intermitente (IPPB) «~ y la espirometría activa 1"1 en lo que se refiere a la reducción de la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. En un estudio prospectivo aleatorizado, Celli et al 1211 compararon tres grupos de pacientes tratados durante el pre y el postoperatorio con IPPB, espirometría activa o ejercicios de respiración profunda y un grupo de control sin tratamiento pulmonar, todos ellos sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales. Los autores demostraron que, con independencia de la modalidad, el tratamiento pulmonar redujo a la mitad la incidencia de complicaciones clínicas postoperatorias con respecto al grupo control. También la duración de la hospitalización fue menor en ellos. El aprendizaje de las maniobras que facilitan el drenaje de las secreciones y la

expansión pulmonar podría mejorar, por tanto, el postoperatorio. El coste relativamente escaso y la sencillez del manejo de la espirometría activa hacen de ella una de las técnicas

más interesantes en cuanto a la relación coste-eficacia para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares. Es probable que deba promoverse la práctica de ejercicios respiratorios o de la espirometría activa en los pacientes con mayor riesgo incluso en el período preoperatorio. Una revisión crítica confirmó que esta práctica disminuye un 50 % el riesgo relativo de complicaciones respiratorias postoperatorias ~’6~. En efecto, durante las primeras horas y los primeros días siguientes a la anestesia, la capacidad de aprendizaje es menor y se ha confirmado el beneficio de la adquisición preoperatoria de los conocimientos de kinesiterapia por parte de los ancianos 120]. Si bien el aprendizaje preoperatorio de estas distintas maniobras puede no suponer una ganancia funcional pulmonar significativa en los enfermos estables, sí

una ventaja durante el período postoperatorio. Los ejercicios se realizan de forma más sincrónica y más eficaz, mejorando así los volúmenes pulmonares y la calidad del drenaje bronquial. Parece que los principales beneficiarios de la kinesiterapia son los pacientes con hipersecreción " ID="I159.5.9">[71 . En lo que se refiere a la kinesiterapia de desobstrucción bronquial, la referencia es la técnica de flujo espiratorio controlado, que puede hacerse según distintas modalidades (completamente controlado, espiración forzada, inicio por presión manual, etc.).). Es probable que la rehabilitación respiratoria consistente en un programa estructurado de aprendizaje, ejercicios y kinesiterapia desempeñe un papel muy limitado en el contexto preoperatorio, salvo en intervenciones muy especializadas como la cirugía de reducción pulmonar. En efecto, si bien la rehabilitación puede mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida de los pacientes con una EPOC muy grave y reducir la necesidad de atención médica, sólo produce bene-

aporta

ficios confirmados tras un mínimo de 4 semanas I56J. Por otra parte, en la actualidad no se dispone de ningún estudio de calidad suficiente que valide su empleo en el contexto perio-

peratorio. ANTIBIÓTICOS, BRONCODILATADORES Y CORTICOIDES

Antibióticos

Aunque casi el 50 % de las neumopatías diagnosticadas en el hospital lo son en los servicios quirúrgicos, la antibioticoterapia profiláctica no está indicada en las EPOC estables y se para las broncorreas purulentas " ID="I159.29.6">[9]. Las agudizaciones de las broncopatías crónicas suelen atribuirse a una infección bacteriana, pues se asocian a un incremento del volumen y a un aspecto purulento de las secreciones. Sin embargo, cada vez se presta mayor atención a la participación de las infecciones virales y de los mecanismos no infecciosos por lo que la antibioticoterapia, incluso en estas circunstancias, no se considera ya necesariamente sistemática. En efecto, aunque un metaanálisis de los estudios controlados en los que se evaluó el interés de la antibioticoterapia en la EPOC demostró los beneficios del tratamiento en términos estadísticos, el impacto clínico de éste sobre la evolución y la función pulmonar fue escaso 168]. reserva

de los broncodilatadores serían necesarios estudios aleatorizados y controlados. Incluso en los pacientes que presentan escasos síntomas y crisis poco frecuentes, puede proponerse la inhalación sistemática de broncodilatadores betamiméticos (por ejemplo, salbutamol, fenoterol) como parte de la premedicación. Este tratamiento aumenta el margen de seguridad y reduce la resistencia bronquial frente a la estimulación provocada por la intubación traqueal 1111. Aunque este aspecto sólo se ha confirmado en pacientes asmáticos " ID="I159.74.5">1", es probable que pueda extrapolarse a los enfermos con trastornos bronquiales permanentes.

posibles riesgos

a

Corticoides

En las EPOC

estables, el uso de corticoides es un aspecto muy polémico. Su administración profiláctica no está justificada, pues sólo se observan beneficios en una proporción muy baja de pacientes (10 %). A diferencia de lo que sucede en el asma, los corticoides no mejoran la inflamación bronquial en la EPOC 1". Por el contrario, en las intervenciones de urgencia y en la descompensación respiratoria aguda puede plantearse una corticoterapia por vía general porque con este tratamiento se describe una evolución más rápida y favorable del episodio " ID="I159.86.4">agudo 1241. Para algunos autores, las consecuencias de la corticoterapia por vía oral o intravenosa de corta duración en el período perioperatorio serían escasas, tanto en lo que concierne al progreso de cicatrización como en lo que se refiere al posible aumento del riesgo de infección " ID="I159.91.6">]14.481. En realidad, el análisis crítico de los distintos trabajos que sirven de fundamento a esta opinión demuestra que sigue existiendo una incertidumbre evidente sobre las posibles consecuencias nocivas de la corticoterapia administrada en el período perioperatorio, sobre todo en las intervenciones que conllevan un alto riesgo de infección o de dehiscencia de las anastomosis. De hecho, se ha descrito un retraso experimental de los procesos de cicatrización tras la administración de una embolada única de corticoides [43. B3].

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Cierta

involuntaria cuando su enfermedad evoluciona. obstrucción similar de las vías respiratorias, los pacientes que adelgazan tienen una sensación de disnea más intensa y una capacidad de esfuerzo menor que aquellos que conservan un peso estable. Los cuestionarios con los que se estudia la calidad de vida de los pacientes con EPOC y desnutrición demuestran que sus puntuaciones son inferiores a las de los pacientes no desnutridos " ID="I159.1 0.7">[31]. Debido a la asociación nociva entre EPOC y adelgazamiento, se han realizado numerosos estudios clínicos sobre pacientes con EPOC para valorar los beneficios de los suplementos nutritivos, bien aislados, bien asociados a agentes anabolizantes como los esteroides y la hormona del crecimiento. Teniendo en cuenta que la malnutrición incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias, la valoración de estas medidas nutricionales adquiere una importancia capital. No se conocen por completo los mecanismos fisiopatológicos responsables del adelgazamiento de los pacientes con EPOC. Entre las numerosas hipótesis propuestas se encuentran las que abogan por un aporte dietético insuficiente, un aumento del gasto energético basal, una termogénesis inducida por los nutrientes, la inflamación sistémica, la hipoxia hística y el uso de fármacos. Una revisión reciente de las medidas nutricionales usadas en los pacientes con EPOC indicó que las comidas ricas en carbohidratos se asocian a un aumento de la producción de CO~ y a una reducción de la capacidad de esfuerzo " ID="I159.129.4">(301. La influencia de los aportes nutriCon

a

Broncodilatadores

Entre los

pacientes

con

EPOC conviene

distinguir

los que

presentan hiperreactividad bronquial. Cuando la EPOC tiene un componente espástico, los broncodilatadores pueden prevenir la constricción y amortiguar la parte reversible de la obstrucción bronquial [211. Los agentes anticolinérgicos en forma de aerosoles constituyen el tratamiento de elección, sobre todo en los pacientes ancianos y fumadores. Estos fármacos pueden asociarse a agonistas beta inhalados. La broncodilatación que producen es escasa « al 10 % en el caso del VEMS), pero la sintomatología mejora gracias a la disminución de la hiperinsuflación y al aumento de la tolerancia al esfuerzo " ID="I159.53.2">[62]. Los broncodilatadores más modernos con efectos de larga duración son útiles en la EPOC 1111. Los beta-2 miméticos como el salmeterol o el formoterol podrían, además, reducir el riesgo de sobreinfección, al combatir la adherencia bacteriana a las células del epitelio bronquial [261. Kroenke et al ~55~ observaron en una serie retrospectiva una incidencia de complicaciones postoperatorias más elevada en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica tratados con broncodilatadores durante el preoperatorio. No obstante, es probable que estos pacientes presentaran una mayor inestabilidad respiratoria, por lo que para precisar con seguridad el lugar que deben ocupar, los beneficios y los

proporción de los pacientes con EPOC pierde peso de

manera

una

5

tivos a largo plazo (más de 2 semanas) sobre el peso, los datos antropométricos y la capacidad de esfuerzo varían de unos estudios a otros y ninguno de estos factores ejerce un efecto neto claramente identificado. Por otra parte, se demostró que la hormona de crecimiento no aporta beneficio alguno y que los esteroides anabolizantes, aunque aumentan el peso corporal y la masa magra, apenas influyen en la capacidad de esfuerzo 1111. En la actualidad se admite que los pacientes con EPOC sufren a menudo carencias nutritivas y que éstas tienen consecuencias negativas para la respiración y para la función de los músculos esqueléticos que contribuyen a la mortalidad y a la morbilidad de estos enfermos. Sin embargo, no se ha demostrado que las estrategias terapéuticas destinadas a mejorar el balance energético produzcan un beneficio demostrado sobre la función respiratoria, ni siquiera las que superan las 2 semanas de duración [30]. Aunque el aumento de la masa magra de los músculos respiratorios es un objetivo prácticamente imposible de cumplir, desde el punto de vista de la preparación respiratoria preoperatoria, cuya duración suele ser breve, resulta más interesante mejorar la función muscular respiratoria combatiendo las carencias de minerales y electrólitos que acompañan a la desnutrición " ID="I160.24.2">[27]. En efecto, en caso de hipofosforemia, por ejemplo, la reducción de la fuerza de contracción del diafragma de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tratados con ventilación mecánica puede corregirse fácilmente con la administración de fósforo [51. En los experimentos, la hipocalcemia altera la función del diafragma [6]. También la hipomagnesemia disminuye la fuerza de los músculos respiratorios en el hombre 111. Un aporte insuficiente crónico de calorías acaba por inducir modificaciones de los músculos respiratorios que contribuyen a su alteración funcional. Un aporte energético de duración limitada asociado a la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y minerales puede mejorar de forma sustancial la contractilidad de estos músculos. Por otra parte, el incremento del aporte calórico y de nitrógeno restablece los mecanismos de defensa pulmonar 1"1, lo que constituye una ayuda importante para la prevención de las complicaciones infecciosas pulmonares postoperatorias en este tipo de pacientes. No obstante, por el momento, estas recomendaciones no se basan en datos específicos relacionados con el período operatorio en lo que se refiere a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. ASPECTOS

PRÁCTICOS

DE LA PREPARACIÓN RESPIRATORIA

Ante el hallazgo de una patología significativa durante la evaluación respiratoria, hay que plantear sistemáticamente la posibilidad de iniciar una preparación respiratoria preo-

Puede consultarse a un neumólogo para confirque la función respiratoria se aproxima a la normal o para, en caso contrario, reforzar el tratamiento. Los objetivos perseguidos consisten en reducir la obstrucción bronquial, sobre todo en caso de EPOC con hipersecreción, y combatir la hiperinsuflación pulmonar dinámica mediante una disminución de la resistencia al flujo de los gases. Las medidas terapéuticas principales relativas a la preparación respiratoria se resumen en el cuadro III. En la mayoría de los pacientes, suele bastar con un tratamiento de 48 a 72 horas de duración. En casos muy raros (por ejemplo, cirugía de reducción pulmonar), se valorará la conveniencia de un programa de rehabilitación, de nutrición o ambas, lo que supondrá un retraso de la intervención de al menos 4 semanas para conseguir beneficios. En la figura 1, se muestra la conducta que hay que seguir en función de las distintas situaciones clínicas.

peratoria. mar

6

Cuadro III. - Preparación orientaciones terapéuticas.

EPOC: enfermedad

respiratoria preoperatoria: objetivos

y

pulmonar obstructiva crónica.

Realización de la anestesia PREMEDICACIÓN En caso de insuficiencia respiratoria grave, lo habitual es evitar todos los fármacos que puedan provocar una depresión respiratoria importante. Desde este punto de vista, un agente de tipo imidazopiridina puede ser muy útil, ya que su acción es muy similar a la de las benzodiazepinas y posee propiedades hipnóticas específicas. En efecto, en la EPOC, el zolpidem, por ejemplo, no modifica ni la arquitectura del sueño ni la sensibilidad de los centros respiratorios al estímulo de la hipercapnia " ID="I160.80.5">1", wl. Con la premedicación debe proponerse el uso sistemático de aerosoles de un agonista

beta, un anticolinérgico o ambos. ELECCIÓN

DE LA

TÉCNICA ANESTÉSICA

No existe ninguna técnica anestésica que posea una superioridad indudable demostrada en los pacientes con insuficiencia respiratoria. Los datos generales relativos a los beneficios de una u otra técnica en cuanto a la reducción de la morbilidad y mortalidad postoperatorias siguen siendo objeto de discusión, si bien un metaanálisis reciente parece confirmar la supremacía de las técnicas locorregionales, asociadas o no a anestesia general ~6’~. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones como son, por una parte, que los datos examinados son relativamente antiguos, ya que más de dos terceras partes de los artículos revisados tienen más de 10 años de antigüedad y, por otra, que aunque las cifras de mortalidad inmediata son favorables a la anestesia locorregional, este beneficio no se mantiene después del sexto mes de postoperatorio [67). Otro aspecto que se debe considerar en la anestesia de la in-

suficiencia respiratoria es que las descompensaciones respiratorias postoperatorias aparecen varios días después de la intervención en la mayoría de los casos y, por tanto, la influencia de la técnica anestésica sobre ellas es escasa 113. Por último, en estos pacientes se ha observado un beneficio importante derivado del desarrollo de técnicas quirúrfunción pulmonar, tales gicas menos agresivas para "la como la cirugía laparoscópica ID="I160.107.5">164] o la endoluminal 1111. En la práctica, hay que elegir entre la anestesia regional, la anestesia general o una combinación de ambas. Sea cual sea la técnica elegida, la duración de la intervención y, por tanto, de la anestesia debe ser la menor posible, pues se sabe que una anestesia prolongada es un factor de riesgo de complicaciones postoperatorias en los pacientes con EPOC 1111.

Anestesia

regional

Si se opta por la anestesia regional, deberán evitarse los hipnóticos o los narcóticos durante la intervención, a fin de reducir al mínimo el riesgo de depresión respiratoria 153]. La ventaja principal demostrada de la anestesia regional con respecto a la general es la menor incidencia de broncoespasmo, probablemente debida a la ausencia de intubación [85]. Siempre que sea posible y si el paciente lo acepta, se optará por la anestesia raquídea. Las anestesias regionales como, por ejemplo, los bloqueos axilares, producen menos complicaciones, ya que sus consecuencias hemodinámicas son menores. Por el contrario, el acceso cervical conlleva el riesgo de paresia diafragmática y de descompensación respiratoria aguda [54]. En la práctica, la anestesia locorregional resulta muy atractiva y se han descrito resultados excelentes, si bien algunos factores pueden limitar su uso en la insuficiencia respiratoria crónica. En primer lugar, es posible que los pacientes no toleren el decúbito supino sobre la mesa de operaciones durante mucho tiempo. Sin duda, puede recurrirse a una sedación adicional con el fin de mejorar su comodidad, pero entonces se corre el riesgo de producir una depresión respiratoria grave íli. En segundo lugar, los episodios espontáneos e incontrolables de tos podrían resultar desastrosos si sobrevinieran en un momento crítico de la intervención. En tercer lugar, la anestesia locorregional no se adapta a todas las cirugías, en especial a las abdominales altas. Por último, la anestesia peridural con bloqueo de la región dorsal media y superior interfiere con la función respiratoria y reduce la fuerza de los músculos intercostales y abdominales, con la consiguiente disminución de la capacidad vital y la eficacia de la tos 132].

Anestesia se

general

sión

son

más frecuentes

en

la EPOC 1’.

Asociación de anestesia

regional y general

En teoría, la asociación de anestesia regional y general es muy interesante en los pacientes de alto riesgo respiratorio. En efecto, la anestesia locorregional puede reducir las consecuencias del estrés quirúrgico y la general puede disminuir en gran medida la duración de la ventilación mecánica y, por tanto, el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. Yeager et al comunicaron evoluciones más favorables tras la anestesia combinada, en comparación con la anestesia general convencional de los pacientes de alto riesgo quirúrgico 1861. Sin embargo, estudios más recientes no han podido confirmar esta diferencia entre las dos técnicas 110.461. En casos

de EPOC, Jayr et al " ID="I161.98.6">[46) no constataron reducción alguna de la incidencia de complicaciones tras la cirugía abdominal con anestesia combinada en relación con la anestesia general convencional.

opta por la

anestesia general, el anestésico utilizado puede influir en"ID="I161.36.3">17’ila evolución clínica. Se ha propuesto emplear ketamina o, sobre todo, propofol cuando el componente broncoespástico es importante 1111. En efecto, la irritación mecánica producida por la sonda endotraqueal provoca a menudo una broncoconstricción refleja, a veces muy intensa " ID="I16 .40.2">[421. Esta complicación puede atenuarse con un tratamiento broncodilatador profiláctico ~5’~, inyección de lidocaína intravenosa (l8] o propofol como agente de inducción 1651. Puede recurrirse a la mascarilla laríngea, ya que incrementa en mucha menor medida la resistencia de las vías respiratorias, en comparación con la intubación traqueal 1111. Por ello, Kim y Bishop " ID="I161.46.4">152] propusieron la mascarilla laríngea como una alternativa razonable a la intubación endotraqueal o a la ventilación con mascarilla facial cuando hay un riesgo alto de broncoespasmo. La mascarilla laríngea tiene, sin embargo, un inconveniente: en caso de broncoespasmo, las fugas por el circuito son importantes y pueden impedir una venti-

Si

especial cuando se asocia a ventilación mecánica, como consecuencia de la estimulación bronquial provocada por la intubación traqueal 111. La hiperinsuflación puede limitarse si se disminuye el volumen corriente, con una ventilación minuto constante o si se aumenta el tiempo de espiración 1791. En estos casos, casi siempre puede mantenerse una ventilación alveolar adecuada, suficiente para conservar una PaC02 cercana al valor preanestésico. La oxigenación arterial apenas supone un problema y sólo en casos excepcionales obliga a aumentar la concentración del oxígeno inspirado, probablemente porque durante la anestesia general con ventilación mecánica de los pacientes con EPOC el cortocircuito es poco importante y las atelectasias, casi inexistentes " ID="I161.80.7">1"1. Estos resultados difieren de los obtenidos en los pacientes sin patología pulmonar, en los que las atelectasias con cortocircuitos aparecen con rapidez tras la inducción de la anestesia. Por otra parte, las perturbaciones de la relación ventilación/perfu-

lación adecuada del paciente. Durante la anestesia de los pacientes con ventilación espontánea, la ventilación se suele deprimir y más aún en los enfermos con EPOC, debido a la disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores. Por tanto, en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave no puede optarse por la anestesia general con ventilación espontánea, salvo que se trate de intervenciones cortas y sencillas. Los fármacos intravenosos como el propofol y los nuevos halógenos (desflurano, sevoflurano) se adaptan a estas circunstancias debido a su perfil farmacodinámico, caracterizado por un despertar rápido y de calidad. Lo mismo sucede con el remifentanilo " ID="I16 .64. ">[37], aunque este fármaco no ha sido evaluado aún en pacientes con EPOC. Cuando la resistencia de la vía respiratoria es muy alta, el riesgo de hiperinsuflación pulmonar puede ser mayor, en

Cuidados postoperatorios y estrategia de reducción del

riesgo

Casi todos los tratamientos preoperatorios pueden retomarse tras la intervención. En el cuadro III se resumen las estrategias que podrían reducir el riesgo respiratorio peri-

operatorio. NECESIDAD DE VENTILACIÓN POSTOPERATORIA

MECÁNICA

recomienda la ventilación mecánica profiláctica postoperatoria en los pacientes con EPOC grave, ni siquiera tras intervenciones quirúrgicas importantes. Ninguno de los parámetros considerados en el estudio preoperatorio ofrece una sensibilidad o especificidad suficientes como para predecir la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria [721. Además, la ventilación sistemática conlleva una morbilidad propia de manera que, tras una esofagectomía, el riesgo de complicaciones respiratorias es mayor que cuando se realiza una extubación precoz 1’. En la práctica, la mayoría de los pacientes con EPOC pueden ser extubados al acabar la intervención o en las primeras horas del postoperatorio, cuando se encuentran hemodinámicamente estables y con una temperatura normal. En el protocolo anestésico debe establecerse este objetivo. En los pacientes con EPOC que se mantienen con ventilación espontánea hay que evitar el temblor postoperatorio porque aumenta de manera importante la producción de CO~ y el consumo de 02, hasta alcanzar cuatro veces los valores basales [121. En los casos de insuficiencia respiratoria grave, el temblor puede incrementar la demanda metabólica por encima de la capacidad ventilatoria, con No

se

7

riesgo de descompensación respiratoria aguda, aunque este está bien documentado en la literatura. aspecto Tras la cirugía abdominal alta, Nunn et al 1111 estudiaron un subgrupo de 14 pacientes con insuficiencia respiratoria crónica obstructiva grave (VEMS < 1 litro), de los que 11 pudieron ser extubados inmediatamente y otros dos, en las 24 horas siguientes. Ninguno de ellos tuvo que ser reintubado por dificultad respiratoria aguda durante su hospitalización. Tras este tipo de cirugía, cuando no es posible hacer una extubación inmediata, la ventilación mecánica debe mantenerse a lo largo de varios días, hasta que el paciente recupere la función del diafragma y sus condiciones mecánicas intraabdominales (recuperación del tránsito intestinal) mejoren. No se ha estudiado de forma precisa la eficacia de la ventilación no invasiva en el postoperatorio. En los pacientes de reanimación, permite la extubación más precoz que cuando se utilizan técnicas de ventilación convencional invasiva [351, pero no se dispone de datos relativos al período postoperatorio. La reducción de la distensibilidad abdominal tras la cirugía abdominal puede limitar el efecto beneficioso de los métodos de ventilación no agresivos. En un estudio aleatorizado y controlado en el que participaron 64 pacientes médino

y quirúrgicos con insuficiencia respiratoria aguda, Antonelli et al (3J comprobaron que la eficacia de la ventilación no invasiva era similar a la de la ventilación convencional en lo que se refiere a la mejoría del intercambio gaseoso y que producía menos complicaciones graves y se asociaba, además, a estancias más cortas en la unidad de cuidados intensivos. Estos datos deben ser confirmados.

reducción de las complicaciones pulmonares. En un análisis conjunto de estudios controlados y aleatorizados pero muy heterogéneos, Ballantyne et al111 demostraron que el efecto de las distintas técnicas de analgesia epidural (opiáceos o anestésicos locales) sobre la función pulmonar es idéntico al de la analgesia con opiáceos por vía general. En comparación con la administración sistémica, la analgesia epidural con opiáceos reduce la incidencia de atelectasia, pero no la de complicaciones pulmonares globales. Por otra parte, la analgesia epidural con anestésicos locales reduce la incidencia de infecciones pulmonares y de complicaciones pulmonares en conjunto, pero la asociación de opiáceos y anestésicos locales no logra disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias. Por tanto, para establecer de manera formal que una técnica analgésica determinada disminuye o no el riesgo de complicaciones pulmonares graves isol, especialmente en pacientes con EPOC, se necesitan nuevos estudios controlados y aleatorizados. El control del dolor es imprescindible para evitar la limitación de las maniobras de expansión pulmonar y la tos. Cuando la función pulmonar es precaria, es necesario ajustar con gran prudencia las dosis de analgésicos.

cos

MANTENIMIENTO DE LOS VOLÚMENES PULMONARES

Las pérdidas de volumen pulmonar son comunes tras las intervenciones quirúrgicas importantes, por lo que las maniobras de mantenimiento son un componente fundamental de la prevención de las complicaciones respiratorias de los pacientes de riesgo. La IPPB ha dejado de utilizarse en la práctica porque numerosos estudios demostraron que su eficacia es menor o igual a la de las técnicas más baratas íll. El empleo de la presión positiva continua (CPAP) debe reservarse para los pacientes incapaces de realizar ejercicios respiratorios o de practicar la espirometría activa; precisan un aprendizaje preoperatorio [201. La kinesiterapia respiratoria, que ayuda a la limpieza del árbol traqueobronquial, también debe mantenerse en el postoperatorio, ya que la hipersecreción bronquial aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias graves 111. Si el paciente sufre obstrucción y no puede eliminar las secreciones bronquiales, podrán hacerse aspiraciones traqueobronquiales intermitentes, aunque el fibroscopio bronquial ha simplificado mucho el tratamiento de los secuestros pulmonares debidos a la obstrucción bronquial por secreciones. Ni la nebulización de agua o suero fisiológico ni la hidratación sistémica de los pacientes euvolémicos mejoran la reología de las secreciones bronquiales " ID="I162.54.4">1 1. Los fluidificantes bronquiales no ofrecen beneficios demostrados y podrían contribuir a la obstrucción respiratoria 111. ANALGESIA

La analgesia es uno de los objetivos más importantes del tratamiento postoperatorio, pero por el momento no se han establecido sus posibles beneficios en lo que se refiere a la

8

OTROS TRATAMIENTOS

Es importante que la administración de broncodilatadores se reanude lo antes posible tras la intervención. Muy a menudo, estos fármacos se nebulizan con ayuda de una mascarilla facial hasta que los pacientes pueden utilizar los aerosoles de dosificación de una manera adecuada. Durante la tercera y cuarta noches tras una intervención mayor en un paciente de alto riesgo, existe un peligro especial de hipoxemia grave ¡"l. En estos casos, hay que considerar el mantenimiento del aporte adicional de oxígeno más allá del intervalo de utilización clínica habitual de 1 a 2 días. Los episodios de hipoxemia postoperatoria se deben a alteraciones de la arquitectura del sueño (exceso de sueño paradójico) favorecidas por los opiáceos í"1. Recientemente, se ha estudiado la influencia de la transfusión sanguínea en los con insuficiencia respiratoria grave. pacientes anémicos Schónhofer et al í’01 demostraron que una transfusión de eritrocitos (para elevar la hemoglobina de 9,8 a 12,3 g/dl) reduce a la vez la ventilación minuto y el trabajo respiratorio. Los beneficios de estas medidas durante el período postoperatorio deben ser confirmados.

Conclusión

insuficiencia respiratoria grave es un factor de riesgo imporpulmonares postoperatorias, sobre todo en las intervenciones que reducen la función pulmonar, como sucede en la cirugía abdominal alta y en la cirugía torácica. Los estudios clínicos más recientes refieren un riesgo de insuficiencia respiratoria y de muerte muy inferior al de los estudios más antiguos. La calidad del tratamiento respiratorio durante los períodos pre y postoperatorio podría desempeñar un papel más importante en la evolución que la elección de una técnica anestésica determinada (anestesia general o locorregional). Por otra parte, el desarrollo de técnicas operatorias menos agresivas también contribuye a reducir la morbilidad, ya que la agresión quirúrgica es el principal factor responsable de las complicaciones pulmonares postoperatorias. La

tante de complicaciones

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dureuil B et Briel A. Anesthésie de J7nsuffisant respiratoire chronique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-653-A-10, 2003, 10 p.

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