Anestesia en neurorradiología intervencionista



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Anestesia en neurorradiología intervencionista P. Lena, H. Quintard, J. Sedat, Y. Chau Huu Danh Resumen: La neurorradiología intervencionista no ha dejado de desarrollarse en los últimos 20 a˜ nos. El resultado es una variedad de intervenciones que van desde la desvascularización tumoral hasta el tratamiento de malformaciones vasculares y la desobstrucción de los vasos intracerebrales en caso de accidentes vasculares isquémicos. Las salas de intervención, a menudo de difícil conformación para el trabajo de los anestesistas, se han desarrollado en el aspecto técnico, convirtiéndose en salas denominadas «híbridas» que permiten el trabajo colaborativo entre anestesistas y neurorradiólogos intervencionistas. La actividad de la neurorradiología intervencionista se divide, por lo tanto, entre actos programados y urgencias, en las que se está produciendo una verdadera carrera contra el tiempo, especialmente durante el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares. El anestesista es una pieza clave en este proceso. © 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Neurorradiología intervencionista; Mapa vascular; Radiación ionizante; Vigilancia neurológica; Sedación consciente; Hipertensión intracraneal; Presión de perfusión cerebral; Vasoespasmo; Isquemia cerebral retardada; Embolización; Trombectomía

Plan ■

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Anestesia durante los procedimientos de neurorradiología intervencionista Técnica anestésica Toxicidad de los medios de contraste Agentes de embolización Exposición a la radiación Especificidades según el procedimiento y la anestesia Embolización de aneurismas fuera de un contexto hemorrágico Embolización de aneurisma en contexto hemorrágico (hemorragias meníngeas) Embolización de malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales Angioplastia y colocación de endoprótesis intracraneales Colocación de endoprótesis carotídea Prueba de oclusión carotídea Embolización tumoral Trombectomía del ACV isquémico Tratamiento de las complicaciones durante el procedimiento Conclusión

EMC - Anestesia-Reanimación Volume 46 > n◦ 1 > febrero 2020 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(19)43276-3

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 Anestesia durante los procedimientos de neurorradiología intervencionista Técnica anestésica [1–10] La elección de la técnica anestésica varía, anestesia general (AG) o sedación consciente (SC), sin que un método sea más recomendable. Sin embargo, ha habido un debate considerable sobre la elección de la técnica anestésica, particularmente durante la trombectomía por accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Las principales razones para utilizar la AG son mejorar la calidad de la imagen al reducir los artefactos relacionados con el movimiento. La principal desventaja es la incapacidad de evaluar el estado neurológico del paciente durante el procedimiento y las mayores variaciones hemodinámicas. La AG podría mejorar la seguridad y eficiencia de los procedimientos [11] , pero retrasaría el plazo de intervención y generaría más hipotensión. La elección de los fármacos de la AG está guiada principalmente por consideraciones cardiovasculares y

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Cuadro 1. Efectos circulatorios y cerebrales de los agentes anestésicos. Medicamentos

FSC

CMRO2

PIC

Cuadro 2. Ventajas y desventajas de las dos principales técnicas de anestesia en la sala de neurorradiología intervencionista. AG

Sedación

0/↑

Protección de las vías respiratorias

+

–

0/↑

Estabilidad hemodinámica

–

+

Vía intravenosa

Control de la hematosis

+

–

Propofol

↓↓/↓↓↓

Inmovilidad

+

–

↓↓/↓↓↓

Vigilancia neurológica

–

+

Plazo entre llegada e inicio del procedimiento

±

+

Inhalación Sevoflurano Desflurano

Barbitúricos

↓/0 ↑/↑↑ ↓↓/↓↓↓ ↓↓/↓↓↓

↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

Etomidato

↓↓/↓↓↓

↓↓↓

↓↓/↓↓↓

Opiáceos

0/↓

0/↓

0/↑

FSC: flujo sanguíneo cerebral; CMRO2 : consumo metabólico de oxígeno cerebral; PIC: presión intracraneal (según [5] ); ↑/↓: aumento o disminución leves; ↑↑/↓↓: aumento o disminución moderados; ↑↑↑/↓↓↓: aumento o disminución significativos.

cerebrovasculares. Aunque existen argumentos científicos para la acción neuroprotectora de algunos agentes anestésicos, no existe una superioridad establecida de un agente anestésico sobre otro [1] . Las técnicas de anestesia intravenosa (propofol, remifentanilo) o las combinaciones de inhalación e intravenosas (agentes halogenados, remifentanilo) permiten una recuperación rápida. Los estudios que comparan sevoflurano o propofol combinado con remifentanilo o sufentanilo en pacientes sometidos a neurocirugía han demostrado que las técnicas son comparables en cuanto al plazo de recuperación y la función cognitiva [2–4] . A diferencia de los agentes por inhalación, que pueden causar un aumento de la presión intracraneal (PIC), el propofol mejora la relajación cerebral (Cuadro 1) [5] . Es importante saber que los pacientes con una recuperación completa de un déficit neurológico previo pueden tener, al despertar, una reaparición temporal de este déficit. Se desconocen las razones de este fenómeno [6] . La ventaja significativa de la SC es que permite la evaluación neurológica directa y continua de las funciones neurológicas del paciente durante el procedimiento; además, proporciona una mayor estabilidad hemodinámica. Sin embargo, el dolor es causado por la tracción de las arterias cerebrales o la inyección de medios de contraste, y un largo período de inmovilidad en decúbito supino puede provocar una molestia significativa. El propósito de la SC es aliviar el dolor, la ansiedad, la incomodidad y lograr la inmovilidad. El uso de la sedación implica respetar los elementos siguientes: • evaluar los riesgos de una intubación difícil; • evaluar los riesgos de aspiración; • vigilar el nivel de consciencia utilizando la escala de sedación (OAA/S [oberver’s assessment of alertness/sedation, evaluación del estado de alerta/sedación por el observador]) y/o el índice biespectral; • vigilar la frecuencia respiratoria y el CO2 (dióxido de carbono) espirado utilizando una máscara de capnografía; • controlar el electrocardiograma, la presión arterial y la frecuencia cardíaca; • medir la presión arterial antes de comenzar el procedimiento. Se puede utilizar la combinación de sedantes y analgésicos. Independientemente de la técnica utilizada, es necesario el mantenimiento de la normocapnia o una hipocapnia moderada para limitar el riesgo de hipertensión intracraneal (HIC). Se lleva a cabo la vigilancia y medición de la temperatura. La monitorización del índice biespectral (BIS) ayuda a analizar la profundidad de la anestesia y obtener un despertar rápido [8] . La NIRS (espectroscopia del infrarrojo cercano) utiliza luz infrarroja cercana para atravesar el cuero cabelludo, el cráneo y el tejido cerebral. Proporciona un indicio de los

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AG: anestesia general.

cambios en la saturación de oxígeno de la hemoglobina cerebral [9] . Sin embargo, no está libre de limitaciones y las mediciones muestran una alta variabilidad intra e interindividual, lo que hace que su valor clínico sea incierto [10] . Con AG, el aumento repentino de la presión arterial y la bradicardia (reflejo de Cushing) son signos sugestivos de hipertensión intracraneal asociada con la ruptura vascular objetivada por la extravasación del medio de contraste. La AG y la SC son comparables en términos de seguridad y equivalentes en cuanto a la evolución clínica de los pacientes. La sedación puede utilizarse durante la trombectomía mecánica dependiendo de los elementos clínicos y anatómicos. La AG es más adecuada para los procedimientos de embolización. Teniendo en cuenta las especificidades fisiológicas y técnicas de los diferentes procedimientos, la consulta entre el anestesista y el neurorradiólogo es importante para elegir la técnica más adecuada (Cuadro 2).

“ Punto importante Mapa vascular • El cateterismo intracerebral selectivo se basa en la técnica del mapa vascular. • Consiste en superponer una imagen de los vasos inyectados, de los que se han sustraído las estructuras óseas mediante procesamiento informático. Esta imagen se superpone a las imágenes en tiempo real. • La ausencia de inmovilidad del paciente resulta en un desajuste entre ambas imágenes. Así, la inmovilidad completa del paciente durante el examen es esencial.

Toxicidad de los medios de contraste La administración de medios de contraste yodados expone al paciente a un riesgo de complicaciones renales dentro de las 72 horas posteriores a la inyección [12] . La prevención se centra en la patogénesis multifactorial de esta afección: vasoconstricción renal, hipoxia tisular y citotoxicidad directa del producto. No se ha demostrado ninguna ventaja del bicarbonato de sodio intravenoso sobre el cloruro de sodio o la acetilcisteína oral sobre el placebo para prevenir la muerte, la diálisis o la insuficiencia renal [13] . La hidratación periprocedimental parece ser el mejor método preventivo. Los medios de contraste yodados no iónicos reducen de forma significativa la frecuencia de reacciones adversas a los medios de contraste [14] .

Agentes de embolización Los agentes de embolización son múltiples, desde coils (filamento de platino) hasta agentes de embolización EMC - Anestesia-Reanimación

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Figura 1. Embolización de aneurisma carotídeo. A. Anteroposterior, preembolización. B. Vista 3D, preembolización. C, D. Postembolización.

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líquida, algunos de los cuales contienen DMSO (dimetilsulfóxido). La inyección lenta de DMSO previene las complicaciones, en particular el vasoespasmo. La principal perturbación clínica observada es una disminución de la saturación de oxígeno que requiere la administración de oxígeno nasal. La mayoría de los metabolitos del DMSO nones, pero la eliminación inison eliminados por los ri˜ cial ocurre a través de la piel o los pulmones, resultando en un aliento a ajo característico [15] .

Exposición a la radiación La radiación disminuye rápidamente con la distancia. El equipo de anestesia debe cumplir cuidadosamente con la legislación relativa a la protección contra las radiaciones ionizantes. Se requiere un dosímetro que registre la exposición acumulada a la radiación. El acceso a la cabeza requiere que se detengan los rayos X.

 Especificidades según el procedimiento y la anestesia Embolización de aneurismas fuera de un contexto hemorrágico Los aneurismas intracraneales ocurren en el 1-2% de la población y representan aproximadamente el 80-85% de las causas de hemorragias subaracnoideas (HSA) no traumáticas. Los estudios de autopsia indican una prevalencia en la población adulta del 1-5%; el 50-80% de los aneurismas no se rompen [16] . Los factores que aumentan el riesgo de ruptura incluyen el tabaquismo, el consumo de alcohol y la hipertensión arterial. El estudio internacional ISUIA de aneurismas intracraneales sin ruptura en 1.692 pacientes con aneurismas superiores o iguales a 2 mm mostró un riesgo anual global de ruptura del 0,7% [17] . EMC - Anestesia-Reanimación

Los aneurismas no rotos pueden descubrirse por casualidad, a raíz de quejas no relacionadas con el aneurisma o más raramente cuando son responsables de un efecto de masa en el cerebro o las estructuras nerviosas adyacentes. no y Las pruebas utilizadas para determinar el tama˜ las características morfológicas son la angiotomografía computarizada (angio-TC), la angiorresonancia magnética (angio-RM) y la angiografía por cateterismo como patrón oro [18] . Esto permite obtener imágenes en tres dimensiones (3D) que proporcionan una evaluación detallada del aneurisma y su relación con otros vasos. El tratamiento abarca desde la simple vigilancia hasta el tratamiento quirúrgico o endovascular. Todavía no hay consenso sobre la indicación. Entre las diferentes técnicas para el tratamiento endovascular de los aneurismas, la oclusión selectiva del saco aneurismático es la más común (Fig. 1). El estudio ATENA realizado en Canadá y Francia sobre aneurismas no rotos (diámetro < 15 mm) tratados por vía endovascular reveló una morbilidad y mortalidad a 1 mes del 1,7% y del 1,4%, respectivamente [19] . Durante estos procedimientos, los riesgos de ruptura y perforación son excepcionales. Las complicaciones más frecuentes están representadas por los accidentes tromboembólicos. Están relacionados con las especificidades de los microcatéteres y las endoprótesis vasculares, que son trombógenas. Estos accidentes pueden prevenirse, según los equipos, utilizando heparina durante el procedimiento (tiempo de tromboplastina parcial activada de 2-2,5 veces el control) o mediante una doble antiagregación plaquetaria (por lo general aspirina y clopidogrel) iniciada 5 días antes del procedimiento [20] .

Anestesia El procedimiento suele realizarse bajo anestesia general con intubación endotraqueal y relajación muscular. El control de las variaciones hemodinámicas puede lograrse controlando la respuesta hipertensiva a la laringoscopia. Otro enfoque es lograr un nivel de anestesia profunda y

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Figura 2. Vasoespasmo. A. Aneurisma carotídeo antes del tratamiento (flecha). B. Vasoespasmo. C. Angioplastia con balón (flecha). D. Postangioplastia (flecha).

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neutralizar la disminución inducida de la presión arterial mediante la perfusión continua de un vasopresor, por lo general noradrenalina [21] . El despertar debe ser rápido para poder realizar una evaluación neurológica. En algunos centros se utiliza una SC asociada a la anestesia local [22] .

Embolización de aneurisma en contexto hemorrágico (hemorragias meníngeas) Hemorragia meníngea La ruptura de un aneurisma cerebral es la causa más común de HSA; sin tratamiento, se asocia con una alta mortalidad [23] . La morbilidad es grave, y sólo un tercio de los pacientes se recupera completamente después del tratamiento [24] . La HSA se presenta más comúnmente como un dolor de cabeza intenso, repentino e inusual. Se asocia más a menudo con náuseas, vómitos, rigidez de nuca y fotofobia [25] . Los tres factores principales de predicción de la mortalidad y la dependencia son la alteración del nivel de consciencia al momento del ingreso, la edad avanzada y el gran volumen de sangre derramada en la TC inicial [5] . La escala clínica WFNS (World Federation of Neurologic Surgeons) realizada en el momento del ingreso tiene valor pronóstico [26] . El diagnóstico es confirmado por TC sin inyección, angio-TC y angio-RM. La escala de Fisher modificada, o puntuación de Fisher, basada en la cantidad de sangre derramada en el espacio subaracnoideo en las TC de cerebro, se utiliza para evaluar el riesgo de vasoespasmo cerebral, isquemia cerebral retardada y, por lo tanto, la evolución del paciente [27] . La descompensación neurológica se produce en aproximadamente el 35% de los pacientes en las primeras 24 horas.

Complicaciones Recidiva hemorrágica Puede manifestarse como una agravación del cuadro neurológico o como una complicación cardíaca. El tratamiento precoz del aneurisma, dentro de las 72 horas posteriores a la primera hemorragia, es el único tratamiento preventivo.

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Complicaciones cardíacas La HSA se asocia a menudo con hipertensión sistémica y pulmonar, arritmias cardíacas, trastornos de repolarización, disfunción miocárdica, edema pulmonar neurógeno. La lesión cardíaca más grave asociada con la HSA es el síndrome de tako-tsubo, que puede causar un síndrome de bajo gasto cardíaco [28] . Trastornos electrolíticos Las dos causas principales de la hiponatremia son el síndrome de pérdida de sal cerebral y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Complicaciones neurológicas Hidrocefalia. Ocurre en el 30% de los pacientes dentro de los primeros 3 días después de la hemorragia inicial [29] y por lo general requiere la colocación bajo anestesia de drenaje ventricular externo (DVE), que permite liberar líquido cefalorraquídeo (LCR) y monitorizar la PIC [30] . La medición de la PIC se utiliza para medir la presión de perfusión cerebral (PPC): PPC = presión arterial media (PAM) – PIC ≥ 50 mmHg. La presión cero debe estar localizada en el agujero de Monro a mitad de camino entre el ángulo externo de la órbita y el trago. Durante y después de la colocación del catéter, se debe tener mucho cuidado para evitar el drenaje agudo de un gran volumen de LCR, lo que puede llevar a una reducción repentina de la PIC y al colapso cerebral. El drenaje horario es de unos 10-20 ml/h; además, el nivel cero se modifica para reducir el caudal. La PIC debe mantenerse por debajo de 20 mmHg. Vasoespasmo (Fig. 2). Se define como la reducción no vascular debido a la focal o difusa temporal del tama˜ contracción de los músculos lisos de la pared arterial. Ocurre entre el 4.◦ y el 14.◦ día después de la ruptura y cede espontáneamente después de 21 días [31] . Su presentación clínica varía desde asintomática (30-70% de los casos) hasta hemiplejía o alteración de la consciencia. La angio-TC es necesaria para el diagnóstico definitivo, para detectar áreas de desequilibrio de perfusión y riesgo de infarto; puede permitir la detección directa de espasmos de arterias de gran calibre [22, 32] ; la RM y la angiografía por sustracción digital son otras modalidades diagnósticas [25] . EMC - Anestesia-Reanimación

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El Doppler transcraneal (DTC) es una técnica no invasiva. Se utiliza para estimar las velocidades del flujo sanguíneo en los segmentos proximales de las arterias cerebrales [33] , que están sujetas a variaciones. La reducción del calibre arterial (vasoespasmo) resulta en una aceleración de la velocidad del flujo proporcional a la reducción del diámetro del vaso. Una velocidad de flujo superior a 200 cm/s en el territorio de la arteria cerebral media (o arteria silviana) tiene un alto valor predictivo positivo. También se utiliza la relación de Lindegaard (entre la velocidad en la arteria cerebral media o anterior y la velocidad en la arteria carótida extracraneal). El DTC es mejor para detectar el vasoespasmo proximal que el vasoespasmo distal; se requiere mucha experiencia para obtener mediciones fiables [34] . En cuanto al tratamiento, la hipertensión arterial (HTA) inducida médicamente es el tratamiento básico [24] . El objetivo de presión arterial es variable, y lo más común es un umbral de PAM de 90 mmHg. Una presión arterial demasiado baja puede no restaurar el flujo sanguíneo cerebral en áreas mal perfundidas, y una presión arterial demasiado alta puede agravar el edema cerebral y la hipertensión intracraneal [35] . El nimodipino, un antagonista del calcio, se recomienda para todos los pacientes con HSA. Su eficacia fue demostrada en un gran estudio controlado [36] . Debe iniciarse en todos los pacientes en el momento de su ingreso y continuar durante 21 días. El tratamiento triple H (hipertensión, hipervolemia y hemodilución) tiene como objetivo aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la PPC, y mejorar las características reológicas de la sangre. Sin embargo, hay cada vez más pruebas a favor de la hipertensión sola [37] . La milrinona puede administrarse por vía intraarterial (8 mg en 30 minutos) en la arteria principal destinada al territorio vasoespástico, y luego se efectúa un relevo intravenoso. El uso de una perfusión intravenosa de vasodilatadores (nimodipino y milrinona) puede requerir el uso de vasopresores (norepinefrina, fenilefrina, vasopresina) solos o en combinación para mantener la presión arterial [38, 39] . El uso combinado de vasodilatadores potentes (especialmente nimodipino y milrinona) puede causar episodios de hipotensión arterial. Éstos conducen a una disminución de la presión de perfusión cerebral y requieren un tratamiento hemodinámico activo. Así, el uso simultáneo de vasodilatadores debe ser objeto de un diálogo previo entre el anestesista y el neurorradiólogo. La angioplastia transluminal de los vasos proximales con vasoespasmo mejora el resultado clínico (Fig. 2). Así, el tratamiento endovascular forma parte del tratamiento del vasoespasmo médicamente refractario y puede permitir su resolución angiográfica [31] . Las contraindicaciones del tratamiento endovascular incluyen un déficit neurológico fijo de 24 horas o más, estudios por imágenes que muestran un infarto sin una penumbra significativa o la presencia de un infarto voluminoso con riesgo de hemorragia durante la reperfusión. Además, los pacientes no deben ser considerados para la angioplastia con balón si la RM, la TC y/o la angiografía muestran evidencia de vasoespasmo en un paciente neurológicamente asintomático. El uso de la angioplastia está limitado por la ubicación del vasoespasmo, ya que las nas son de más difícil acceso. arterias distales más peque˜ En pacientes con comorbilidades cardíacas, renales o pulmonares que impiden un tratamiento médico agresivo, el tratamiento endovascular es muy pertinente [40] . Isquemia cerebral retardada (ICR). La ICR es una complicación grave de la HSA asociada con una evolución neurológica desfavorable. Puede ocurrir con o sin vasoespasmo. De origen incompletamente dilucidado, diferentes mecanismos parecen ser los responsables de la ICR. Las anomalías de la microcirculación y la microtrombosis, la despolarización cortical superficial, los trastornos EMC - Anestesia-Reanimación

de coagulación y fibrinólisis, la activación de la cascada inflamatoria y el sistema inmunitario contribuyen a su aparición [41] . Su gravedad depende de la extensión de la hemorragia inicial [25] . La ICR se trata por lo general con nimodipino, manteniendo un volumen sanguíneo circulante normal y una HTA inducida [31] .

Tratamiento del aneurisma El estudio internacional sobre el tratamiento de aneurismas (ISAT) [42] comparó el coiling endovascular y los clips quirúrgicos en 2.134 pacientes con aneurismas intracrano sin discapacidad es neales rotos. La supervivencia a 1 a˜ significativamente mejor después del tratamiento endovascular. El estudio francés CLARITY encontró resultados similares [43] . Los requisitos de la anestesia incluyen prevenir la ruptura del aneurisma (mantener el gradiente de presión transmural), preservar la oxigenación cerebral y estabilizar la PIC cuando se monitorizan. Es necesario un control cuidadoso de las variaciones hemodinámicas durante la inducción y todo el procedimiento. Durante la AG, el objetivo es la normoventilación. Las concentraciones de glucosa en la sangre deben controlarse. El criterio de transfusión es restrictivo (el factor desencadenante es una concentración de hemoglobina < 7,0 mg/dl) a menos que haya isquemia cerebral o miocárdica activa; en estos casos, se acepta un nivel de inicio de transfusión de menos de 10 mg/dl [44] . El despertar se puede efectuar de manera secundaria en reanimación si el estado inicial de consciencia estaba alterado. En algunos casos, el paciente llega a la sala de intervención intubado debido a su condición neurológica. Las complicaciones específicas del procedimiento incluyen perforación del aneurisma, isquemia cerebral o infarto cerebral secundario a trombosis o embolia arterial, disección arterial, desplazamiento de los coils, vasoespasmo y accesos de HIC [25] . La anestesia de los pacientes con vasoespasmo requiere atención especial. Estos pacientes a menudo tienen un DVE y pueden sufrir episodios repetidos de HIC, que deben prevenirse aumentando las dosis de analgésicos antes de la angioplastia y administrando pentotal y manitol al inducir hipocapnia temporal si se produce HIC. En presencia de HIC, el procedimiento endovascular puede realizarse en un paciente en posición proclive de 10-20◦ si las condiciones hemodinámicas y radiológicas lo permiten.

Embolización de malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales Las MAV cerebrales son laberintos de vasos que comprenden una o más arterias que drenan directamente en una o más venas a través de un nido sin un lecho capino y la estructura lar intermedio. La ubicación, el tama˜ de las MAV son muy variables y complejos. Las que se desarrollan en el parénquima cerebral o la duramadre se denominan fístulas arteriovenosas [23] . Las MAV causan hemorragias meníngeas (30%), parenquimatosas (23%), intraventriculares (16%) y combinadas (31%) [45] . Otras circunstancias de hallazgo están representadas por déficits neurológicos focales, convulsiones, cefaleas. Se recomienda el tratamiento precoz debido al alto riesgo de hemorragia en pacientes que ya han tenido una hemorragia intracraneal. La angiografía cerebral permite analizar las características esenciales: factores de riesgo de hemorragia, punto de ruptura de la malformación. La RM permite definir con no de la MAV. precisión la localización y el tama˜ El tratamiento es multidisciplinario y la decisión terapéutica es consensuada. Puede ser endovascular,

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quirúrgico, radioquirúrgico estereotáxico o combinado. A veces, la abstención terapéutica es necesaria. no La embolización permite obliterar o reducir el tama˜ de la malformación antes de la escisión microquirúrgica o radioquirúrgica [46, 47] . También permite tratar un factor de riesgo de hemorragia (aneurisma) u ocluir el punto de hemorragia, que a veces es visible en la angiografía. También se puede utilizar para estabilizar la progresión de los déficits o controlar los episodios evolutivos cuando no es posible extirpar la MAV. Las desventajas del tratamiento endovascular incluyen la embolización involuntaria de vasos sanguíneos, la hemorragia intracraneal y un cambio en la presión de perfusión habitual de la MAV que conduce al edema o la hemorragia [48] . Las tasas de éxito de la embolización completa de las MAV oscilan entre el 40-60%, pero se asocian con una mortalidad significativa (≤ 10%) [49] . El tratamiento endovascular de las MAV se realiza bajo AG debido a la inmovilidad de los pacientes, que es esencial, y a la larga duración habitual de los procedimientos. La monitorización es comparable a la de otros procedimientos endovasculares. Se realiza una vigilancia particular para detectar rápidamente las manifestaciones hemodinámicas reveladoras de hemorragias intracraneales que requieren un tratamiento específico. Puede ser necesaria la hipotensión para disminuir el flujo en una arteria que alimenta una MAV cerebral durante la oclusión de un pedículo de alto flujo. El factor más importante en la elección del agente hipotensor es la capacidad de lograr la reducción de presión deseada de forma rápida y segura [11] . El despertar debe ser rápido.

Angioplastia y colocación de endoprótesis intracraneales La estenosis arterial intracraneal es un factor de riesgo significativo para el accidente cerebrovascular, que representa el 5-10% de los casos de ACV isquémico en la población general y hasta el 30-50% en los afroamericanos, los hispanos [50] y los asiáticos [51] . La estenosis arterial intracraneal está presente en más del 40% de los pacientes con un ACV mortal [52] y se asocia con un riesgo de ACV recurrente. El tratamiento de estos pacientes es un reto. La angioplastia intracraneal con endoprótesis pareció ser una opción factible. Sin embargo, el estudio SAMMPRIS se interrumpió de forma prematura después de la aleatorización debido a una mayor tasa de ACV o muerte en el grupo con endoprótesis en comparación con el grupo de tratamiento médico (14,7% frente al 5,8%) [53] . Con base en este estudio, se puede considerar la colocación de endoprótesis en pacientes con estenosis superior al 70% asociada con sintomatología neurológica de gravedad a pesar del tratamiento médico máximo. El procedimiento se realiza bajo una doble antiagregación plaquetaria. La angioplastia con balón o con endoprótesis de la arteria cerebral puede realizarse bajo AG o local [54] . Las lesiones del tronco basilar deben tratarse bajo AG, ya que la oclusión de esta arteria durante el inflado del balón puede llevar a pérdida de conocimiento y apnea. El control de la presión arterial periprocedimental es esencial para reducir el riesgo de síndrome de hiperinfusión. La presión arterial se mantiene normal o ligeramente más baja durante 24 horas [55] . En presencia del síndrome de hiperinfusión, la presión arterial sistólica se mantiene por debajo de 120 mmHg.

Colocación de endoprótesis carotídea La colocación de una endoprótesis en una arteria carótida estenosada es una técnica menos invasiva para la revascularización de la carótida que la endarterectomía. Sin embargo, la colocación de endoprótesis parece pre-

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sentar un riesgo mayor que la cirugía; hay datos que sugieren que se asocia con una mortalidad y tasas de ACV más elevadas [55] . Un metaanálisis publicado por la base de datos Cochrane reunió 16 estudios prospectivos con 7.572 pacientes. Comparó el tratamiento endovascular con la endarterectomía. En los pacientes con estenosis carotídea sintomática, la endarterectomía se asoció con un menor riesgo de muerte, ACV o infarto de miocardio. La edad alteró de manera significativa el efecto del tratamiento sobre el criterio principal de valoración: los tasas de mortalidad o de ACV entre la aleatorización y los 30 días después del tratamiento no difirieron de forma nos de edad, significativa en los pacientes menores de 70 a˜ sino que se incrementaron en gran medida en los pacientes de mayor edad con el tratamiento endovascular [56] . El estudio CREST, que incluyó 2.502 pacientes en los que se comparó la endarterectomía con la colocación de nos para endoprótesis, no encontró diferencias a los 4 a˜ los diferentes criterios de valoración estudiados: fallecimiento, ACV e infarto de miocardio en los pacientes con enfermedad carotídea sintomática o asintomática [57] . El International Carotid Stenting Study, en el que participaron 1.713 pacientes sintomáticos, se interrumpió debido al descubrimiento de una incidencia de ACV, fallecimiento e infarto de miocardio del 8,5% en el grupo de endoprótesis, frente al 5,2% en el grupo de endarterectomía [58] . Es probable que la endoprótesis continúe teniendo su lugar en pacientes de alto riesgo de enfermedad de las arterias coronarias o con contraindicaciones anatómicas para la cirugía [59] . Así, la elección del tratamiento más adecuado está garantizada por un análisis multidisciplinar de la terapia propuesta. La implicación para los anestesistas es que los pacientes que requieren colocación de endoprótesis son pacientes de riesgo. Las patologías asociadas son la HTA, la coronariopatía, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal. El propósito de la evaluación preoperatoria es investigar estas patologías y su optimización. La colocación de endoprótesis se realiza por lo general bajo anestesia local y sedación; pueden ocurrir trastornos cardiovasculares (particularmente bradicardia) durante la manipulación y el despliegue de la endoprótesis [60] . Los pacientes con presión arterial sistólica alta tienen un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica y accidentes neurológicos [61] . La bradicardia ocurre con frecuencia cuando se infla el balón de angioplastia, y puede ser difícil de prevenir o controlar. Las complicaciones potenciales resultantes de la colocación de endoprótesis incluyen oclusión, perforación, disección, espasmos vasculares, complicaciones tromboembólicas, episodios isquémicos transitorios y ACV [62] . La doble antiagregación plaquetaria se comienza 5-7 días antes del procedimiento y se continúa durante al menos 6 meses después [63] . El síndrome de hiperperfusión después de la colocación de una endoprótesis es con mayor frecuencia homolateral. Más lenta que el ACV, la hiperperfusión se produce pocos días después de la colocación de la endoprótesis. El síndrome combina edema cerebral y cefalea, y puede incluir hemorragia cerebral, signos neurológicos focales y/o episodios convulsivos. El diagnóstico se confirma mediante imágenes cerebrales y angiografía [64] .

Prueba de oclusión carotídea La prueba de oclusión carotídea se utiliza principalmente para estudiar la adecuación de la circulación colateral cerebrovascular antes de elegir ocluir la arteria carótida, demostrando que el paciente puede tolerar una oclusión. La combinación de la prueba de oclusión carotídea con hipotensión controlada (el 10-20% de la presión inicial) aumenta el valor predictivo de la prueba [65] . Las EMC - Anestesia-Reanimación

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Cuadro 3. Organización del tratamiento precoz del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo mediante trombectomía mecánica [70] . La trombectomía mecánica (TM) debe integrarse en esta red de asistencia médica neurovascular basada en un tratamiento multidisciplinario y consensuado (neurorradiólogo, neurólogo y anestesista) Se han establecido tres circuitos para la TM: - traslado en dos tiempos: traslado inicial al centro de atención más cercano (cuyo equipo multidisciplinar está formado en el tratamiento específico de los ACV) para el diagnóstico y la trombólisis por vía intravenosa, seguido del traslado rápido a un centro de neurorradiología intervencionista para la realización de la TM; - traslado directo a la unidad de ictus (UI) (que tiene acceso a plataformas técnicas de neurorradiología intervencionista, neurocirugía, neuroanestesia y cirugía vascular las 24 horas del día) capaces de llevar a cabo trombólisis yTM, y de utilizar otros servicios de apoyo a la neurociencia; - telemedicina aplicada a la trombólisis: complementa la red territorial permitiendo a los servicios de urgencias alejados de las UI recibir a los pacientes que sufren de infarto cerebral y transmitir datos clínicos y de imagen a centros especializados [67]

complicaciones de la prueba de oclusión son la bradicardia, la hipertensión y la pérdida de conocimiento. El paciente debe estar despierto para el procedimiento porque es necesaria una evaluación neurológica continua [66] .

Embolización tumoral La embolización preoperatoria de tumores hipervascularizados, principalmente de la base del cráneo, se dirige en especial a los fibromas nasofaríngeos, paragangliomas y meningiomas. Estos tumores pueden plantear problemas considerables para la extirpación quirúrgica porque su vascularización es difícil de interrumpir antes de la resección del tumor. Las dificultades anticipadas de la resección quirúrgica llevan a la necesidad de una embolización superselectiva preoperatoria [67] . Es necesaria una evaluación del estado general del paciente. Los paragangliomas aislados rara vez son secretores porque son parasimpáticos y no tienen consecuencias tensionales, a diferencia de los paragangliomas simpáticos. El agente de embolización utilizado debe permitir la penetración profunda en el lecho capilar del tumor para asegurar la desvascularización de la lesión. La principal complicación es el ACV embólico. Los estudios angiográficos y la embolización se pueden realizar bajo anestesia local con sedación o AG.

Trombectomía del ACV isquémico (Cuadro 3) El ACV agudo es la segunda causa de mortalidad en el mundo y una de las principales causas de discapacidad a largo plazo [68] . Más del 80% de los ACV agudos son isquémicos, y la fuente principal es la arritmia completa por fibrilación auricular. La regla principal que subyace en el tratamiento del ACV isquémico es que «el tiempo es cerebro». Cualquier déficit neurológico, más aún si es repentino, debe hacer pensar en un ACV e iniciar una carrera contra el tiempo con una red de atención específica y organizada [69, 70] . En la exploración neurológica inicial se evalúa la gravedad del déficit utilizando la NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) [71] . Los pacientes con una puntuación entre 8-20 son los que más se benefician de la reperfusión. EMC - Anestesia-Reanimación

Una prueba de imagen cerebral es necesaria para distinguir el mecanismo isquémico o hemorrágico; permite la visualización de los vasos en busca de una oclusión en particular proximal, que es una información indispensable para orientar el tratamiento. La puntuación ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), descrita inicialmente en la TC cerebral sin inyección, es una escala cuantitativa de 0 a 10 puntos que se utiliza para evaluar el volumen de tejido infartado. Una puntuación entre 8-10 indica un área lesionada más grande, que parece beneficiarse más de la trombectomía [72] . La angio-TC se utiliza para evaluar la vascularización intra y extracraneal. La TC y la RM de perfusión se utilizan para diferenciar el centro del infarto, sitio de muerte celular secundaria al cese del flujo sanguíneo cerebral, y la zona de penumbra adyacente a la zona de necrosis, que no pasa el umbral de muerte celular; es este territorio el que puede ser recuperado [73] . En 1995, el estudio NINDS mostró un aumento del 40% en la probabilidad de un pronóstico funcional favorable a 3 meses en pacientes tratados con un fibrinolítico (rtPA) [74] . El rt-PA puede utilizarse dentro de las 4,5 horas siguientes al accidente; su eficacia es limitada en los infartos cerebrales con oclusión de grandes vasos. El estudio MR CLEAN de 2014 mostró que la combinación de la trombectomía mecánica (TM) y la trombólisis comparada con la trombólisis sola redujo el porcentaje de discapacidad, medido por la escala de Rankin modificada [75] , realizada 90 días después del accidente, en pacientes con trombosis proximal en el sistema cerebral anterior [76] . Estos resultados han sido confirmados por varios estudios, incluyendo el estudio francés THRACE [69, 77] . Así, de cada 100 pacientes tratados por TM, 38 estarán menos discapacitados y 20 más serán funcionalmente independientes. Los resultados de los estudios DAWN y DEFUSE 3 en pacientes con una incongruencia entre el área infartada (peque˜ na) y el área de penumbra (mayor) se benefician de la trombectomía hasta 24 horas después del episodio inicial [78, 79] . Las técnicas de neurorradiología intervencionista son la endoprótesis con sistema de recuperación del coágulo en su malla y la tromboaspiración (Figs. 3 y 4). El tiempo necesario para llevar a cabo estas técnicas varía enormemente. Ambas técnicas pueden causar dolor relacionado con la tracción del vaso, la reperfusión y las inyecciones de medios de contraste. Durante el procedimiento, algunos pacientes pueden estar agitados, y otros, afásicos, no pueden comunicarse con el equipo médico. La trombectomía se evalúa utilizando la escala mTICI para analizar la calidad de la perfusión vascular cerebral después del tratamiento endovascular del coágulo responsable de la isquemia. Además, se requiere un análisis anatómico cuidadoso para buscar posibles vasos que aún estén obstruidos y puedan ser tratados (Cuadro 4). La trombectomía es una urgencia terapéutica para el neurorradiólogo y el anestesista. La técnica anestésica utilizada podría tener un impacto pronóstico directo. Las técnicas anestésicas son la AG y la SC. La AG protege las vías respiratorias de la aspiración, reduce la hipoxia y la hipercapnia, y permite trabajar en un paciente tranquilo e inmóvil. Tiene dos desventajas principales: una mayor inestabilidad hemodinámica, y por lo tanto un mayor riesgo de hipotensión, y la incapacidad para realizar la vigilancia neurológica durante el procedimiento. En este contexto, la SC ocupa un lugar importante porque simplifica el tratamiento hemodinámico y parece acortar el plazo de recanalización. El nivel de consciencia permite una evaluación neurológica durante el procedimiento. Las desventajas incluyen, en particular, la posible conversión a AG, que ocurre en el 10-20% de los casos. La decisión de realizar una AG o una SC se toma según el contexto clínico (Fig. 5); el diálogo entre el anestesista

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A

B

C

Figura 3. Trombectomía de la arteria cerebral media. A, B. Pretrombectomía (anteroposterior/lateral) (flechas). C, D. Postrombectomía (anteroposterior/lateral) (flechas).

D

Cuadro 4. Escala mTICI (modified Thrombolysis In Cerebral Ischemia) [80] . mTICI

Criterios angiográficos

0

Ausencia de perfusión

1

Flujo después de la oclusión mínimo con poca o ninguna perfusión a

2a

Perfusión parcial anterógrada de menos de la mitad del territorio isquémico distal

2b

Perfusión anterógrada parcial de la mitad o más del territorio isquémico distal

3

Perfusión anterógrada completa del territorio isquémico distal

a

Perfusión: opacificación capilar (hipervascularización).

y el neurorradiólogo es esencial en este sentido. Es la cooperación entre los tres actores médicos, neurorradiólogo, neurólogo y anestesista, lo que garantiza la calidad de la atención prestada. Durante el tratamiento endovascular del ACV, el riesgo de neumonía es mayor en los pacientes intubados y en los que reciben sedación intensa o curares [81] . Desde 2012 [82] , varios estudios han reportado resultados más pobres de la TM con AG en comparación con la SC. Sin embargo, la mayoría de estos estudios retrospectivos reportan una mayor gravedad inicial en los pacientes tratados bajo AG. Los estudios que comparan AG y SC dan resultados funcionales a favor de la AG o comparables entre AG y SC [83] . Así, la elección de la técnica anestésica debe ser individualizada. La AG puede ser preferible en pacientes no cooperadores o agitados y en casos de ACV posterior que requieran protección de las vías respiratorias, disfunción respiratoria grave, obesidad mórbida y dificultad prevista de intubación en caso de conversión. Todos los demás pacientes, en particular los pacientes con disfunción car-

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díaca avanzada, y cuando las pruebas de imagen sugieren un procedimiento de trombectomía simple, pueden ser tratados con SC [81, 84] . Las modalidades de vigilancia durante el procedimiento son: vigilancia hemodinámica continua, respiratoria, termorregulación, diuresis (osciloscopio, SpO2 [saturación de oxígeno por pulsioximetría], catéter urinario, presión arterial), presión parcial de CO2 al final de la espiración utilizando una máscara de capnografía, esencial durante la SC; la administración de anestésicos se suele realizar por medio de la técnica de anestesia por vía intravenosa, con un objetivo de concentración. La presión arterial se mantiene por lo general con noradrenalina si es necesario. La instauración de estas herramientas de vigilancia debe ser rápida para no dilatar el plazo de la trombectomía. Cuatro factores parecen ser esenciales durante el tratamiento anestésico: • la presión arterial sistólica durante el procedimiento debe ser mayor o igual a 140 mmHg [85] ; la hipotensión pone en peligro la zona de penumbra. Después de la rtPA o trombectomía, la presión arterial debe ser inferior a 180/110 mmHg para limitar el riesgo de hemorragia cerebral [86] ; • el plazo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión debe ser corto. La AG puede retrasar el inicio del procedimiento endovascular [9] ; • no hay datos concluyentes sobre las propiedades neuroprotectoras de los agentes anestésicos. El propofol se utiliza como agente de AG y SC. También se ha sugerido que los anestésicos volátiles presentan cierta ventaja [87] ; • ventilación: el objetivo es evitar la hiperoxia, que puede causar vasoconstricción cerebral y conseguir una saturación del 95- 97%. El CO2 es un potente vasodilatador cerebral. Una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2 ) normal mantiene una perfusión cerebral normal. EMC - Anestesia-Reanimación

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Figura 4. Trombectomía de tronco basilar. A. Pretrombectomía (flecha). B. Postrombectomía (flecha).

A

B

Figura 5. Árbol de decisiones. Anestesia general (AG) frente a sedación consciente (SC) en el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico (según [9] ). NIHSS: National Institute of Health Stroke Score.

AG

AG frente a SC

• Paciente agitado • Glasgow ≤ 8 • Lesión de los nervios craneales o bulbares • ACV de la circulación posterior • Alto riesgo de aspiración (incapacidad para tragar las secreciones) • Hipoventilación/Hipoxia • Anatomía vascular compleja

• Afasia • NIHSS ≥ 20 • ACV evolutivo a edema maligno • Comorbilidades mayores o múltiples

• Alerta de cooperador • Lesión del hemisferio no dominante

• Alto riesgo de conversión a AG • Vigilancia cuidadosa de las vías respiratorias

• Sedación • Control cuidadoso del dolor • Control de la presión arterial

• AG • Paciente de alto riesgo

SC

Tratamiento de las complicaciones durante el procedimiento Los procedimientos de neurorradiología intervencionista pueden complicarse por episodios en los que el tratamiento urgente por el anestesista puede estar sujeto a un protocolo de verificación.

• •

Hemorragia La hemorragia intracraneal está relacionada con la perforación o la ruptura vascular. La hemorragia causa un rápido aumento de la PIC. El objetivo es mantener la PPC: PPC = PAM – PIC ≥ 60 mmHg: • vigilar la presión arterial (PA): ◦ vigilancia de la PA cruenta, ◦ mantenimiento de la PA media por encima de la PIC (≥ 60 mmHg), ◦ PA sistólica inferior a 185 mmHg (noradrenalina); • corregir la anticoagulación: ◦ heparina: protamina (dosis por dosis), ◦ aspirina y antiagregantes: transfusión de plaquetas: 7 U/10 kg de peso y/o desmopresina. El estudio PATCH sugiere que la transfusión de plaquetas puede ser perjudicial en estos pacientes [88] , ◦ rt-PA: plaquetas 7 U/10 kg de peso y plasma fresco congelado (PFC); • tratamiento de la hipertensión intracraneal.

Hipertensión intracraneal • Presión de perfusión cerebral (PPC) ≥ 60 mmHg (PPC = PAM – PIC): ◦ los valores diana PIC y PPC deben ser, respectivamente, inferiores o iguales a 20 mmHg y 50-70 mmHg; ◦ una PPC superior a 70 mmHg sólo debe utilizarse si la autorregulación cerebrovascular está intacta; EMC - Anestesia-Reanimación

•

• • • •

◦ si se pierde la autorregulación cerebrovascular (variaciones paralelas de la presión arterial y de la PIC), se deben considerar estrategias terapéuticas dirigidas por la PIC [89] . FiO2 (fracción inspirada de oxígeno): 100%. Sedación y anestesia: ◦ aumento de la sedación (preferiblemente propofol) y la analgesia; ◦ administración, si es necesario, de un bolo de pentotal (2-3 mg/kg). Osmoterapia: ◦ manitol al 20%: 0,75 g/kg en 10 minutos; ◦ solución salina hipertónica: 1 g/10 kg en 10 minutos, es decir, una ampolla al 20%/10 ml, es decir, 6 g = 3 ampollas para 60 kg. Hiperventilación moderada (PaCO2 [presión parcial de dióxido de carbono] entre 30-35 mmHg). Hipotermia moderada (35-37 ◦ C). Drenaje progresivo del LCR a través del catéter de derivación ventricular externa. Posición proclive de 10-20◦ dependiendo de las condiciones hemodinámicas y radiológicas en caso de resistencia al tratamiento.

 Conclusión La anestesia en neurorradiología intervencionista se ha convertido en una nueva área de particular interés para los anestesistas. Es consecuencia del desarrollo progresivo del tratamiento percutáneo de las patologías neurológicas intracraneales e intrarraquídeas y está ligada a las particularidades de la fisiología de la circulación cerebral y de la dinámica del LCR, elementos que el lector puede encontrar en el artículo de este tratado dedicado a la anestesia en neurocirugía. Los avances en el tratamiento de

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los ACV isquémicos han llevado a extensas discusiones sobre la técnica anestésica más apropiada. La técnica de imagen, las diferentes patologías tratadas y la necesidad a veces muy urgente de iniciar procedimientos necesitan una adaptación que requiere un buen conocimiento de los procesos y principios patológicos relacionados con las terapias endovasculares propuestas. Así, el anestesista es parte integrante del equipo médico que atiende a estos pacientes. Este lugar requiere una consulta necesaria con los equipos de neurorradiólogos. Aparte de las técnicas de vigilancia tradicionales, en particular hemodinámicas y respiratorias, la vigilancia neurológica mediante herra-

“ Puntos esenciales

mientas específicas sigue siendo difícil de llevar a cabo debido a la complejidad de su aplicación o a su precisión, que todavía se está debatiendo. La evaluación clínica del paciente despierto durante los procedimientos endovasculares, cuando es posible, sigue siendo el mejor medio de monitorización neurológica. Así, la SC ha ganado un lugar importante, y la AG impone, siempre que sea posible, un despertar rápido. Por último, la exposición a las radiaciones ionizantes impone medidas de protección a veces restrictivas pero esenciales, y la austeridad de las salas de intervención se remedia rápidamente con la creación de salas híbridas y la participación de anestesistas en su organización.

 Bibliografía [1]

• La neurorradiología intervencionista ocupa un lugar importante en el tratamiento de las patologías vasculares cerebrales. • El mapa vascular es una técnica de imagen que requiere la inmovilidad completa de los pacientes durante el procedimiento. • Los cambios significativos en la disposición de las salas de cateterismo intervencionista han mejorado en gran medida las condiciones de trabajo de los anestesistas y, por lo tanto, la seguridad de los pacientes. • La exposición a los rayos X sigue siendo una limitación importante que exige el estricto cumplimiento de la legislación vigente sobre radiaciones ionizantes. • La vigilancia neurológica es esencial. La monitorización neurológica sigue siendo imperfecta. Así, después de los procedimientos, el rápido despertar de la anestesia permite una evaluación neurológica clínica esencial. • La sedación consciente permite la vigilancia neurológica clínica durante los procedimientos. • La hipertensión intracraneal requiere un tratamiento cuidadoso que va desde la administración de medicamentos hasta la derivación ventricular externa. • La presión de perfusión cerebral, resultante de la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneal, es una constante hemodinámica que debe tenerse en cuenta. • El vasoespasmo es una complicación grave de las hemorragias meníngeas. El tratamiento es complejo y por lo general incluye una angioplastia de los vasos intracraneales proximales. • Con respecto a la elección entre AG y SC, varios estudios han intentado demostrar la superioridad de una técnica sobre otra, particularmente en el tratamiento de los ACV isquémicos. Por el momento, las dos técnicas parecen equivalentes en términos de resultados neurológicos. • La embolización de los aneurismas intracraneales, programada o después de una hemorragia meníngea, es un tratamiento eficaz establecido y su uso se está expandiendo rápidamente. • La trombectomía después de un ACV isquémico es una urgencia que requiere una red de asistencia médica específica. Se ha convertido en la regla en la obstrucción de los vasos cerebrales proximales porque mejora el pronóstico funcional de los pacientes. El tratamiento anestésico es específico.

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E – 36-613-A-10  Anestesia en neurorradiología intervencionista

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