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Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
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Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca M. Cannesson, O. Desebbe, J.-J. Lehot La cirugía cardíaca ha evolucionado de forma considerable en los últimos 20 años. Aunque la cardiología intervencionista está hoy día en condiciones de tratar numerosas afecciones, los pacientes derivados a cirugía cardíaca son más ancianos, de alto riesgo o presentan insuficiencias multiorgánicas. Las técnicas de anestesia y reanimación en cirugía cardíaca se basan en moléculas y en tecnologías cada vez mejor adaptadas a este tipo de entorno. La introducción de la ecografía cardíaca en la especialidad de anestesiareanimación ha revolucionado su práctica. Pese a la existencia de intervenciones sin cardioplejía, se debe conocer y comprender la técnica y las consecuencias de la circulación extracorpórea y del soporte circulatorio. En este artículo se analiza la situación de las técnicas de anestesia, de reanimación, así como de las herramientas farmacológicas y tecnológicas que rodean al anestesista-reanimador en el contexto de la cirugía cardíaca. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cirugía cardíaca; Circulación extracorpórea; Derivación aortocoronaria; Ecocardiografía
Plan ¶ Introducción
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¶ Valoración preoperatoria Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias Control de los tratamientos preoperatorios Estudio del período preoperatorio
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¶ Elección de los fármacos anestésicos Premedicación Hipnóticos Morfínicos Miorrelajantes Anestesia locorregional
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¶ Elección de la monitorización Monitorización no invasiva Monitorización invasiva Monitorización biológica
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¶ Profilaxis antibiótica
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¶ Circulación extracorpórea Material Cebado de la CEC Desarrollo de la CEC Interrupción de la CEC Consecuencias de la CEC
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¶ Enfermedad coronaria Valoración preoperatoria Técnica de anestesia
Anestesia-Reanimación
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¶ Valvulopatías Valvulopatías aórticas Valvulopatías mitrales
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¶ Enfermedades pericárdicas
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¶ Miocardiopatía obstructiva
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¶ Embolia pulmonar
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¶ Enfermedades de la aorta torácica Ruptura traumática de la aorta Disección aórtica Aneurisma aórtico Estenosis del istmo
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¶ Trasplante cardíaco Anestesia para trasplante cardíaco Corazón trasplantado Tratamiento postoperatorio
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¶ Cardiopatías congénitas infantiles y del adulto
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¶ Tumores cardíacos
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¶ Tratamiento postoperatorio Peculiaridades del tratamiento postoperatorio Complicaciones hemodinámicas Complicaciones neurológicas
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¶ Conclusión
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■ Introducción La cirugía cardíaca presenta como peculiaridad esencial el hecho de requerir, para la mayoría de las intervenciones, un paro cardíaco con empleo de un aparato
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de circulación extracorpórea (CEC). Esta cirugía, que ha experimentado un auge especial a partir de la década de 1980, no se limita a las intervenciones cardíacas, sino que comprende también la cirugía de la aorta torácica y de las arterias pulmonares, que requieren CEC. Sin embargo, entre las grandes evoluciones de esta especialidad, la cirugía coronaria sin CEC, denominada «con corazón latiente», se ha desarrollado de forma considerable en los últimos años [1]. En la actualidad, la cirugía coronaria representa un poco más del 50% de todas las intervenciones de cirugía cardíaca, pero parece que la tendencia actual en algunos países, como Francia, es a la baja, ante la progresión de la cardiología intervencionista. La corrección de las valvulopatías supone más del 35% de las operaciones, mientras que las demás están representadas por las cardiopatías congénitas y por algunas otras cirugías sin CEC. Desde el punto de vista anestésico, la tendencia actual es hacia la anestesia equilibrada, que permite un despertar y un destete de la ventilación mecánica con más rapidez. La utilización sistemática de un catéter arterial pulmonar tiende a desaparecer. Sin embargo, la edad avanzada de los pacientes operados [2] , así como el aumento de las indicaciones quirúrgicas en los pacientes de alto riesgo o con insuficiencia multiorgánica hacen que el tratamiento postoperatorio sea siempre complejo.
■ Valoración preoperatoria La consulta de anestesia es uno de los momentos clave del tratamiento del paciente derivado para cirugía cardíaca. Permitirá la evaluación del riesgo, la definición de una estrategia perioperatoria y la información del paciente sobre el proceso de la anestesia, la reanimación y las transfusiones. Se basa en los datos proporcionados por la historia clínica cardiológica, la anamnesis y la exploración.
Anamnesis En primer lugar, la anamnesis permite precisar los antecedentes anestésicos y quirúrgicos. También se dirige a detallar mejor el estado funcional frente a una posible insuficiencia cardíaca o de una coronariopatía (grado de disnea según la clasificación de la New York Heart Association [NYHA], angina estable o inestable evaluada según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society). Por otra parte, es evidente que se debe detallar el resto de los antecedentes médicos y la lista de los tratamientos activos. En especial, hay que buscar la existencia de una hipertensión arterial, de diabetes, de obesidad y de una insuficiencia renal y/o respiratoria. La anamnesis recoge además un antecedente de diátesis hemorrágica, personal o familiar, de dificultad de intubación, de tabaquismo y de alergia conocida.
Exploración física Además de la exploración clásica, la exploración física también se concentra en los signos de insuficiencia cardíaca derecha (edema de los miembros inferiores, hepatomegalia, turgencia yugular) o izquierda (estertores crepitantes). La presión arterial debe verificarse. Se han de palpar los pulsos, en especial el pulso radial con vistas a la cateterización de la arteria radial para el control perioperatorio invasivo de la presión arterial. Debido a las características de los pacientes (ancianos, comorbilidad respiratoria asociada con frecuencia), se debe verificar la oximetría con aire ambiente para obtener un valor de referencia.
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Pruebas complementarias Radiografía de tórax La proyección frontal se debe realizar de forma sistemática en busca de una anomalía del parénquima pulmonar, así como de signos indirectos de insuficiencia ventricular izquierda, cardiomegalia o incluso dilatación de la aorta torácica. En la proyección lateral, permite verificar la posición del corazón respecto al esternón en caso de antecedentes de cirugía cardíaca.
Electrocardiograma Permite detectar los signos de isquemia coronaria. Es normal en el 25-50% de los pacientes, incluso en los que tienen enfermedad coronaria. Puede mostrar arritmias o trastornos de la conducción, como un bloqueo de rama izquierda.
Ecocardiografía La ecocardiografía desempeña un papel fundamental en la selección y valoración de los pacientes remitidos para cirugía cardíaca. Permite realizar un estudio de las lesiones valvulares y evaluar las funciones ventriculares derechas e izquierdas, sistólicas y diastólicas.
Pruebas biológicas El estudio mínimo consiste en el grupo sanguíneo, la búsqueda de aglutininas irregulares, el hemograma completo, un estudio de hemostasia (plaquetas, fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial activada, INR [razón internacional normalizada]) y un ionograma sanguíneo con creatininemia, así como un estudio de hemólisis en caso de hemoglobinopatía.
Otras exploraciones Si existe un soplo carotídeo o una arteriopatía, se solicita una ecografía Doppler de los troncos supraaórticos. También puede solicitarse una ecografía Doppler de las arterias ilíacas si se prevé que vaya a emplearse un sistema de contrapulsación con balón intraaórtico. Las exploraciones funcionales respiratorias carecen de utilidad, salvo si la pulsioximetría es anómala. En caso contrario, no modifican el tratamiento del paciente.
Control de los tratamientos preoperatorios Generalidades Conducta que debe seguirse respecto a los tratamientos activos: • los diuréticos se interrumpen 24-48 horas antes de la cirugía debido al riesgo de hipopotasemia e hipovolemia preoperatoria; • los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina suelen interrumpirse 24 horas antes de la intervención, debido a la pérdida de los mecanismos de adaptación y de regulación de la presión de perfusión sanguínea relacionada con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, algunos autores recomiendan continuar estos medicamentos en caso de derivación aortocoronaria si existe una insuficiencia cardíaca grave (estadio III-IV NYHA), debido a la disminución de la poscarga ventricular izquierda [3]; • los antivitamínicos K se sustituyen por heparina subcutánea; Anestesia-Reanimación
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• los antiarrítmicos de la clase Ic (propafenona, cibenzolina, flecainida) suelen interrumpirse 2-5 días antes, según la posología, debido a sus propiedades inótropas negativas observadas con la CEC. Por el contrario, se continúa la administración de: • los digitálicos, salvo en caso de sospecha clínica de sobredosis o de concentraciones séricas supraterapéuticas; • los antagonistas del calcio, para la prevención de la isquemia miocárdica; • los betabloqueantes, para la prevención del riesgo de fibrilación auricular en los pacientes coronarios y como cardioprotección; • la clonidina, disminuyendo las dosis de anestésicos de forma consecuente. En caso de urgencia, deben antagonizarse los antivitamínicos K mediante la vitamina K 1 y administrar complejo protrombínico humano (PPSB).
Control de los antiagregantes plaquetarios antes de la cirugía cardíaca La aspirina suele continuarse durante la fase perioperatoria debido al escaso aumento de la hemorragia intraoperatoria [4] y a la disminución de la tasa de infarto postoperatorio [5], lo que es especialmente cierto en caso de derivación aortocoronaria [4]. Respecto al clopidogrel, en la actualidad no hay consenso sobre su continuación en el período perioperatorio. Parece aumentar la hemorragia intraoperatoria, aunque un estudio reciente ha invalidado esta hipótesis [6]. Su interrupción puede provocar un rebote de accidente trombótico [7]. En la práctica, si se interrumpe el clopidogrel, se recomienda hacerlo 10 días antes de la cirugía [4]. En caso de endoprótesis farmacoactiva, la duración mínima de la asociación aspirina-clopidogrel es de 6-12 meses, y de 6 semanas en caso de endoprótesis no recubierta [8]. Para limitar la hemorragia intraoperatoria relacionada con la utilización de uno o dos antiagregantes plaquetarios, se recurre a los antifibrinolíticos, incluso a la transfusión plaquetaria en caso de hemorragia inhabitual. La normalización de la hemostasia conlleva un riesgo de trombosis de la endoprótesis y los antiagregantes se deben reiniciar de forma precoz tras la cirugía.
Estudio del período preoperatorio Una vez realizada la consulta y el conjunto de las exploraciones preoperatorias, se establece una puntuación predictiva de morbilidad y de mortalidad perioperatoria. Esta puntuación permite informar mejor al paciente y a su familia, al cirujano y al cardiólogo, así como organizar de la forma más rigurosa posible el tratamiento perioperatorio. Las escalas más conocidas son las de Parsonnet [9], Tuman [10], Tu [11], la EuroSCORE [12] y la Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) [13]. Parece que esta última presenta un valor predictivo comparable al de la EuroSCORE, pero sería más satisfactoria en términos de reproducibilidad [13]. Estas escalas están disponibles en la página de Internet de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (www.sfar.org).
■ Elección de los fármacos anestésicos El objetivo de la anestesia en cirugía cardíaca consiste en asegurar una amnesia completa, una analgesia y una hipnosis suficientes para disminuir la demanda de Anestesia-Reanimación
oxígeno del miocardio y garantizar la estabilidad hemodinámica durante toda la intervención. La mayor parte de los fármacos anestésicos influyen sobre los distintos determinantes del rendimiento miocárdico (precarga, poscarga, inotropismo, cronotropismo), así como sobre los barorreflejos. Por tanto, se deben conocer estos efectos para adaptar lo mejor posible la anestesia a las características del paciente, así como a la cirugía a la que se dirige.
Premedicación Suele utilizarse una benzodiazepina por sus propiedades ansiolíticas y anticomiciales, asociada a veces a la hidroxizina, también por vía oral.
Hipnóticos Las características de cada fármaco se resumen en el Cuadro I.
Protección miocárdica y agentes volátiles halogenados El preacondicionamiento isquémico se basa en la capacidad del músculo cardíaco de tolerar mejor una isquemia prolongada si se somete previamente a breves secuencias de isquemia-reperfusión. Por el contrario, el postacondicionamiento isquémico consiste en aplicar estas mismas secuencias de isquemia-reperfusión no antes de la isquemia mortal, sino desde los primeros momentos de la reperfusión precoz [14]. Esta protección endógena del miocardio también puede desencadenarse por la administración de agentes farmacológicos. Los halogenados se identificaron a partir de 1997 como agentes preacondicionantes. Numerosos estudios experimentales han confirmado su aptitud para proteger el miocardio antes de la isquemia (preacondicionamiento anestésico), incluso si se administran desde los primeros instantes de la reperfusión (postacondicionamiento anestésico) [14]. Los mecanismos de acción, que son muy complejos, implican probablemente una abertura de los canales de potasio dependientes de ATP situados en el sarcolema y/o en la mitocondria, así como un retraso de la abertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial (mPTP), fenómeno que se produce durante la reperfusión precoz y que culmina en la muerte celular por necrosis y/o apoptosis [15]. Aunque todos los estudios con animales muestran un beneficio real de la utilización de los halogenados, los estudios clínicos realizados en cirugía cardíaca son más matizados. Las lesiones miocárdicas, evaluadas por las concentraciones de troponina postoperatoria, aparecen disminuidas o sin variaciones, en función de los equipos [16]. Numerosos factores pueden interferir con los resultados de los estudios clínicos: el efecto protector disminuye con la edad, en caso de diabetes y/o de hiperglucemia intraoperatoria, los estrógenos tienen un efecto cardioprotector demostrado, la tolerancia del miocardio a la isquemia depende de los tratamientos asociados (sulfamidas hipoglucemiantes, nicorandil, teofilina) y de los otros agentes anestésicos (morfínicos, ketamina, benzodiazepina, propofol). Para concluir, la técnica quirúrgica y el efecto protector de la cardioplejía hacen que la interpretación de estos estudios sea compleja. Sin embargo, dos metaanálisis recientes tienden a mostrar una disminución de la troponina en el período postoperatorio en los pacientes anestesiados con halogenados [17, 18]. Un estudio muestra incluso una disminución de los fenómenos cardiovasculares a 1 año [19].
Hipnóticos intravenosos Los efectos cardiovasculares de los agentes intravenosos (i.v.) dependen de la dosis administrada y son más
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Cuadro I. Características de los fármacos anestésicos usados en cirugía cardíaca. Nombre
Dosis en fase de mantenimiento
Efectos hemodinámicos
Utilidad en cirugía cardíaca
Protóxido de nitrógeno
50% de la C°i
Efecto inótropo negativo en caso de alteración Debe evitarse tras la CEC de la fracción de eyección e insuficiencia coronaria
Isoflurano
0,75-2% de la C°i
Menos cardiodepresor y más vasodilatador que el halotano
Barato
Sevoflurano
0,5-3% de la C°i
Vasodilatador
Inducción con mascarilla, eliminación rápida
Protección miocárdica Posible utilización durante la CEC si se dispone de reservorio
Desflurano
2,5-8,5% de la C°i
Vasodilatador
Eliminación muy rápida Preacondicionamiento farmacológico
Propofol
6-12 mg/kg/hora
Vasodilatación arterial y venosa bajo CEC normotérmica
En la inducción Durante la CEC
Pocos efectos inótropos negativos directos Ketamina
1-2 mg/kg en la inducción
Simpaticomimético en altas dosis Efecto inótropo positivo ↑ resistencias vasculares pulmonares Venoconstricción Posible efecto antiinflamatorio Aumento de las condiciones de carga del ventrículo derecho
Etomidato
0,25-0,4 mg/kg en la inducción
Pocos efectos cardiovasculares con dosis de 0,2-0,6 mg/kg
No se utiliza en dosis altas en pacientes coronarios Utilidad en caso de cardiopatía congénita con cortocircuito izquierda-derecha considerable Utilización en dosis bajas por su efecto anti-NMDA en el contexto de la anestesia multimodal Inducción anestésica para: - pacientes con alteración de la función cardíaca - RVA (limitación de la disminución de la poscarga)
Tiopental
Midazolam
Inducción: 3-5 mg/kg
Cardiodepresor, taquicardia
Después, 1 g/hora máximo
Efecto protector cerebral a dosis altas
0,03-0,1 mg/kg/hora
Pocos efectos hemodinámicos
Debe evitarse en pacientes coronarios y en los que presenten una insuficiencia cardíaca, un taponamiento o hipovolemia Eliminación más rápida que el diazepam o el flunitrazepam Efecto amnésico
CEC: circulación extracorpórea; NMDA: N-metil-D-aspartato; RVA: reemplazo valvular aórtico; C°i: concentración inhalada.
marcados cuando su administración es rápida en bolo. Se recomienda un ajuste de dosis. Los efectos cardiovasculares y la utilidad potencial de estas moléculas se resumen en el Cuadro I.
Morfínicos Los morfínicos no provocan una depresión miocárdica directa, pero aumentan el tono vagal. Por consiguiente, su administración en la inducción de la anestesia ocasiona pocos efectos hemodinámicos en los pacientes normovolémicos. Durante mucho tiempo, se ha tendido a utilizar dosis elevadas de morfínicos en la inducción para limitar las dosis de hipnóticos que tienen un efecto depresor cardiovascular más marcado. Sin embargo, la anestesia analgésica pura no garantiza una amnesia suficiente y las técnicas de la anestesia moderna permiten en la actualidad realizar una anestesia equilibrada con una mejor estabilidad hemodinámica, un despertar más rápido y un mejor control del dolor postoperatorio, con una duración más corta de la estancia en reanimación.
dosis altas (50-150 µg/kg), provoca un nivel de anestesia inadecuado con prolongación de los tiempos de ventilación postoperatorios y una tendencia a la hipertensión arterial en los pacientes que presentan una fracción de eyección ventricular izquierda superior al 35%. De todos los morfínicos potentes, el fentanilo es el que presenta la semivida de eliminación más prolongada [20]. Por otra parte, este tiempo de eliminación es proporcional a la duración de la perfusión [20] y aumenta por la CEC. Estas características explican que el fentanilo cada vez se utilice menos en cirugía cardíaca.
Sufentanilo Permite una estabilidad hemodinámica al compartir las mismas propiedades farmacodinámicas que el fentanilo, pero su eliminación es más rápida.
Alfentanilo
Por vía intravenosa, sólo se utiliza para la analgesia postoperatoria.
La semivida de eliminación del alfentanilo es dos veces más corta que la del sufentanilo. A pesar de esta utilidad potencial en el despertar de los pacientes, el uso del alfentanilo no parece ofrecer una mejoría de la morbilidad ni de la duración de estancia hospitalaria en comparación con el uso del sufentanilo en cirugía coronaria [21].
Fentanilo
Remifentanilo
Durante mucho tiempo, el fentanilo ha sido el morfínico de elección en cirugía cardíaca. Sin embargo, en
Su duración de acción es especialmente breve. Por consiguiente, debe utilizarse en perfusión continua [22]
Morfina
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y, de forma ideal, en modo de anestesia intravenosa con objetivo de concentración (AIVOC). En dosis altas (2 µg/ kg/min), provoca una disminución del volumen de eyección ventricular, de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial media y del flujo coronario [23]. Uno de los problemas que plantea el remifentanilo (consecuencia directa de su duración de acción muy corta) es la hiperalgesia secundaria que se observa al interrumpir su administración [24]. En este contexto, se recomienda iniciar la analgesia postoperatoria en el quirófano con morfina intravenosa (0,15 mg/kg 30-60 minutos antes del final de la perfusión de remifentanilo). La utilización de remifentanilo en el quirófano no parece disminuir de forma significativa la duración de la estancia en reanimación, comparado con otros protocolos de anestesia [25]. En lo que respecta a la sedación en reanimación tras cirugía cardíaca, un protocolo compuesto por remifentanilo y propofol parece disminuir la duración de intubación y la estancia en reanimación con el mismo coste, en comparación con el protocolo sufentanilo-midazolam [26]. En conclusión, el remifentanilo parece ser el morfínico más adecuado para la cirugía cardíaca. No obstante, también puede emplearse el sufentanilo, debido a su menor coste.
Miorrelajantes La utilización de miorrelajantes en cirugía cardíaca no es estrictamente indispensable. Sus indicaciones, de forma general, se han detallado en una conferencia de consenso de la SFAR [27]. Pueden utilizarse para facilitar la intubación a condición de emplear las dosis suficientes, de respetar la demora de acción y las contraindicaciones. En caso de repleción gástrica, el suxametonio en dosis de 1 mg/kg, sigue siendo el producto de referencia [28], asociado al etomidato y a la maniobra de Sellick. El pancuronio no debería utilizarse debido a sus efectos anticolinérgicos, a su duración de acción y a la frecuencia de la insuficiencia renal en cirugía cardíaca del adulto.
Anestesia locorregional La anestesia-analgesia locorregional de tipo anestesia peridural no se ha impuesto en cirugía cardíaca. Aunque algunos estudios destacan su factibilidad y sus ventajas potenciales, algunos estudios recientes parecen poner en duda su eficacia real; por tanto, sigue estando discutida [29]. Además, puede presentar un riesgo adicional en presencia de tratamientos antitrombóticos.
■ Elección de la monitorización En paralelo a la evolución de las técnicas quirúrgicas y de CEC, el tratamiento y la monitorización anestésica se han simplificado de forma global [30]. Sin embargo, el reclutamiento de los pacientes también ha evolucionado, y el anestesista-reanimador y el cirujano se encuentran confrontados en la actualidad a pacientes con problemas relacionados con el envejecimiento, así como a pacientes portadores de varias enfermedades y, por consiguiente, más frágiles, por lo que presentan un riesgo quirúrgico más elevado. Existe una monitorización denominada «clásica», que se adapta a todas las situaciones posibles (electrocardiograma, pulsioximetría, capnografía, medición invasiva de la presión arterial, presión venosa central, temperatura, diuresis) y una monitorización más especializada, cuya utilidad se discute caso por caso. Uno de los objetivos de este artículo consiste en detallar el lugar Anestesia-Reanimación
que ocupan los distintos tipos de monitorización propuestos, así como sus aplicaciones posibles.
Monitorización no invasiva Electrocardiograma La utilidad del electrocardiograma (ECG) se basa en la vigilancia de la frecuencia cardíaca, de las arritmias y de los trastornos de la conducción, así como de la isquemia miocárdica. En cirugía cardíaca, conviene utilizar un cable de cinco terminales para vigilar al menos dos derivaciones [31]. Por otra parte, la utilización del cable de cinco terminales parece mejorar la sensibilidad de la detección de los episodios de isquemia. Pueden citarse varias indicaciones propias de la cirugía cardíaca: • verificación de un electrocardiograma plano antes de la inyección del soluto de cardioplejía en los orificios coronarios. Si la cardioplejía es insuficiente, puede producirse una fibrilación ventricular con mala tolerancia metabólica; • verificación del trazado en busca de una supra o infradesnivelación del segmento ST en un territorio tras CEC, sobre todo tras una derivación o reimplantación de las coronarias (cirugía de tipo Bentall, por ejemplo). Numerosos factores pueden ocasionar fenómenos parásitos sobre la señal [32]. Los factores que limitan la interpretación de la desnivelación del segmento ST son hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, síndrome de Wolff-Parkinson-White, impregnación digitálica, trastornos hidroelectrolíticos, hipotermia, ls cambios de posición o movimientos espontáneos del paciente, artefactos relacionados con el bisturí eléctrico y presencia de un marcapasos. Por otra parte, durante la cirugía coronaria a corazón latiente, la vigilancia del segmento ST puede presentar errores durante las manipulaciones cardíacas.
Pulsioximetría La pulsioximetría es obligatoria, pero es poco fiable durante la CEC, debido a la circulación no pulsada.
Temperatura La temperatura vesical es la más utilizada. Esta monitorización adquiere más relevancia en tanto que la salida del quirófano en normotermia permite una extubación traqueal más precoz. No existen estudios acerca del beneficio de la normotermia sobre las complicaciones neuropsíquicas en comparación con la hipotermia, pero, en cambio, parecería que un recalentamiento (activo por el circuito de CEC) demasiado rápido al final de la CEC agrava la isquemia cerebral [33]. Durante la CEC, esta monitorización es indispensable. Un único sitio central parece suficiente en normotermia. En las situaciones de hipotermia, es preferible utilizar dos sitios de medición (rectal o vesical y esofágico), así como la medición de la temperatura de la sangre y del agua sobre el circuito de CEC [30].
Diuresis La medición de la diuresis debe ser sistemática, tanto durante la intervención como en el postoperatorio.
Análisis espectral del electroencefalograma El índice biespectral (BIS) parece especialmente útil durante la anestesia en modo AIVOC y durante la CEC, donde los volúmenes de distribución están modificados [34] . No ha demostrado ser útil en términos de
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morbilidad neurológica. Parece haber asumido el papel de la monitorización intraoperatoria del electroencefalograma, que se ha abandonado progresivamente en la actualidad [30].
Oximetría cerebral La monitorización de la oximetría cerebral es un procedimiento reciente que permitiría detectar los episodios de desaturación cerebral durante la cirugía cardíaca. Se basa en la absorción luminosa del infrarrojo cercano (near infrared spectrometry, NIRS). Aunque presenta perspectivas clínicas interesantes [35], aún no ha encontrado del todo su lugar en la práctica diaria.
Doppler esofágico El Doppler esofágico permite la medición no invasiva y continua del gasto cardíaco mediante ultrasonidos. También permite obtener informaciones sobre los índices de volemia o de función sistólica [36]. Su utilidad respecto a la ecografía cardíaca parece ser limitada en el contexto de la cirugía cardíaca.
Ecocardiografía La ecocardiografía se ha convertido en una herramienta indispensable en anestesia y en reanimación para cirugía cardíaca y sus indicaciones son en la actualidad múltiples en el quirófano [37]. En este contexto, es evidente que la prueba que se ha impuesto es la ecografía transesofágica (ETE), pues el acceso pretorácico es imposible. Se describe la exploración detallada [38]. Por otra parte, es esencial almacenar y archivar las imágenes para poder analizarlas a posteriori, comparar las exploraciones y organizar una base de datos. Utilidad de la ecografía en el quirófano antes de la intervención quirúrgica La ecografía acoplada con el Doppler parece facilitar la inserción de los catéteres venosos centrales en el territorio cava superior [39], al disminuir la incidencia de las complicaciones y al permitir acelerar la intervención. Antes de la intervención quirúrgica, la ETE permite reevaluar una valvulopatía y guiar la operación [40]. Por otra parte, permite valorar las funciones sistólicas y diastólicas, cuya alteración permitiría predecir el uso de inótropos al final de la CEC [41]. Además, la ETE permite ayudar a colocar las cánulas de CEC [42] y localizar las placas de ateroma aórtico. Utilidad de la ecocardiografía en el quirófano durante la intervención quirúrgica Permite monitorizar la cinética segmentaria ventricular izquierda durante la cirugía coronaria a corazón latiente [43]. Aparte de esta indicación, permite verificar la posición adecuada de las cánulas de CEC [42]. Utilidad de la ecocardiografía en el quirófano después de la intervención quirúrgica La principal utilidad es la evaluación de la reparación quirúrgica de una valvulopatía [37, 38, 40]. Por otra parte, permite verificar la ausencia de burbujas residuales tras las maniobras de vaciamiento [44]. Por último, permite realizar un estudio hemodinámico mediante el análisis de las funciones sistólicas y diastólicas ventriculares y, por tanto, guiar el tratamiento. Utilidad de la ecocardiografía para la evaluación de la precarga La superficie telediastólica del ventrículo izquierdo es la dimensión más estudiada en ecocardiografía para la
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valoración de la precarga ventricular izquierda. Varios estudios han demostrado su utilidad para la monitorización de la volemia y de la precarga [45]. Sin embargo, se ha demostrado que este índice era un mal factor predictivo de la respuesta al llenado vascular (definido por el aumento del gasto cardíaco tras el llenado vascular) [46]. Los índices dinámicos, que dependen de las interacciones cardiorrespiratorias en el paciente sometido a ventilación mecánica con presión positiva son más predictivos de la respuesta al llenado vascular. Por tanto, las variaciones respiratorias de las velocidades aórticas medidas mediante Doppler pulsado [47] y las variaciones respiratorias del diámetro de la vena cava inferior [48] o de la vena cava superior [49] son mejores factores predictivos ecocardiográficos de respuesta al llenado vascular. Sin embargo, en cirugía cardíaca, en especial durante el período de abertura esternal y pericárdica, aún debe demostrarse su eficacia. Utilidad de la ecocardiografía para la evaluación de la función sistólica ventricular La valoración de la función sistólica del ventrículo izquierdo se basa en la mayoría de las ocasiones en la estimación de la fracción de eyección ventricular izquierda o en la fracción de acortamiento de superficie en la ETE. Sin embargo, esta medida (como la mayor parte de las medidas que evalúan la función sistólica) depende de las condiciones de carga del ventrículo, así como de su geometría y de su cinética segmentaria [50]. Por consiguiente, la evaluación de la función sistólica del ventrículo derecho, cuya geometría no es elipsoide, es difícil. Los índices más recientes, como el índice de Tei obtenido mediante Doppler pulsado convencional [51] o mediante Doppler tisular [52] son independientes de la geometría ventricular y de la cinética segmentaria, pero siguen dependiendo de las condiciones de carga [52]. Utilidad de la ecocardiografía para la evaluación de la función diastólica La valoración de la función diastólica se realiza a partir del registro de los flujos de llenado mitrales y venosos pulmonares mediante Doppler pulsado convencional, así como sobre las velocidades del anillo mitral registradas en Doppler tisular. También en este caso, las grandes variaciones de condición de carga en los períodos intra y postoperatorios hacen difíciles su interpretación en este contexto. Otros aspectos de utilidad de la ecocardiografía Permite medir el gasto cardíaco, la búsqueda de cortocircuitos intracardíacos o intrapulmonares y la monitorización de la cinética segmentaria ventricular. Las perspectivas son muy numerosas, vista la gran evolución de las tecnologías. La ecografía tridimensional podría estar indicada para realizar un análisis más fino de las reparaciones valvulares, la evaluación de la función ventricular derecha y/o el tratamiento de las cardiopatías congénitas [53]. Es probable que la miniaturización de los aparatos de ecografía difunda aún más la utilización de esta tecnología [54] . Las técnicas más sofisticadas de valoración de la desincronización ventricular mediante Doppler tisular podrían utilizarse en nuestra especialidad [55].
Monitorización invasiva Presión arterial La monitorización invasiva es indispensable en cirugía cardíaca. El sitio de canulación es variable, pero se suele elegir la arteria radial. Sin embargo, en función de Anestesia-Reanimación
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las exigencias de la cirugía (extracción de la arteria radial en cirugía coronaria, mal estado de la red arterial o necesidad de canular la arteria radial derecha en cirugía de la aorta torácica), puede utilizarse otra localización. En los pacientes inestables, a veces es preferible realizar el cateterismo arterial antes de la inducción de la anestesia para seguir estrechamente las variaciones hemodinámicas. Las complicaciones relacionadas con la medición invasiva de la presión arterial son infrecuentes [56]. Es preferible realizar una prueba de Allen antes de canular la arteria radial para asegurarse de que la arteria cubital es permeable y disminuir el riesgo de isquemia de la mano, pero no se ha demostrado su eficacia. Por otra parte, es habitual purgar el catéter de forma continua con heparina si debe mantenerse colocado más de 24 horas, pero esto puede alterar la interpretación de las pruebas de coagulación. Se debe tener en cuenta el sitio de canulación para la interpretación de los valores, en especial durante la CEC [57]. La señal de presión arterial puede analizarse de forma cuantitativa (valor de presión arterial) y cualitativa. En especial, permite el estudio de las variaciones respiratorias de la presión arterial para predecir la respuesta al llenado vascular (variaciones respiratorias de la presión arterial sistólica, variaciones respiratorias de la presión arterial sistólica [46] , variaciones respiratorias de la presión arterial del pulso [58]). El valor de referencia del cero debe situarse obligatoriamente a nivel de las aurículas.
Presión venosa central La medición de la presión venosa central se efectúa con un catéter venoso yugular interno, a veces subclavio. Este tipo de catéter, además de la presión venosa central, permite la administración de medicamentos venotóxicos. La presión venosa central informa sobre la función ventricular derecha, el retorno venoso sistémico, la volemia, las presiones intratorácicas y la función de la válvula tricúspide. Durante la CEC, permite obtener informaciones sobre el drenaje venoso cava superior. La presión venosa central no es el mejor índice para la predicción de la respuesta al llenado vascular [58].
Presión auricular izquierda En la mayoría de las ocasiones, se mide mediante un catéter colocado directamente por el cirujano en la aurícula izquierda. En la actualidad, prácticamente no se utiliza más que en cirugía cardíaca pediátrica.
Cateterismo arterial pulmonar El cateterismo arterial pulmonar mediante sonda de Swan-Ganz permite la medición continua de la presión venosa central, de la presión arterial pulmonar, del gasto cardíaco (continuo o discontinuo), de la presión de enclavamiento pulmonar, que es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda y que permite, por tanto, estimar la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Por otra parte algunos catéteres de Swan-Ganz permiten medir la saturación venosa de oxígeno (SvO 2 ) y la fracción ventricular derecha [59]. Su colocación debe seguir una asepsia rigurosa, durante la punción y la colocación del catéter. Las complicaciones posibles son la punción traumática, la punción arterial, el neumotórax, la lesión de la arteria pulmonar, las arritmias y los trastornos de la conducción (el catéter de Swan-Ganz está contraindicado en los bloqueos de la rama izquierda, salvo si el catéter está dotado de una sonda Anestesia-Reanimación
de marcapasos electrosistólico), la formación de un bucle o incluso las complicaciones infecciosas y trombóticas. Su utilización sistemática no ha demostrado su eficacia en cirugía coronaria [60] y algunos estudios sugieren incluso que su empleo sistemático no está recomendado [61]. Suele utilizarse en algunos países, como Francia, para los pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, hay que recordar que la interpretación del perfil hemodinámico obtenido con este catéter es difícil en ocasiones y que se requiere un conocimiento fisiopatológico sólido para tomar las decisiones adecuadas. Por otra parte, frente a la ecografía, los datos del catéter de Swan-Ganz tienen el inconveniente de no enfocar la globalidad de la función cardíaca tanto en el aspecto hemodinámico como desde el punto de vista anatómico. Por tanto, parece que en la actualidad, la ecografía responde mejor a las necesidades diagnósticas. Sin embargo, la utilidad del catéter arterial pulmonar se basa en el carácter continuo de los datos que proporciona.
PiCCO Este sistema permite una medición continua del gasto cardíaco por termodilución transpulmonar y análisis del contorno de la curva de presión arterial a partir de un catéter arterial femoral. Este sistema permite, por otra parte, una monitorización continua de las variaciones respiratorias del volumen de eyección y, por tanto, de la respuesta al llenado vascular [62]. Supone una protección frente a la ruptura de la arteria pulmonar, en especial en los pacientes valvulópatas con hipertensión pulmonar.
Monitorización biológica Ionograma sanguíneo El ionograma sanguíneo comprende la vigilancia de la potasemia, del bicarbonato, de la calcemia, de la calcemia ionizada en los niños y de la natremia. Por otra parte, la monitorización y la optimización de la glucemia en el quirófano permiten disminuir la morbilidad [63].
Medición repetida de la gasometría arterial Es indispensable.
Hemostasia En la cirugía realizada bajo CEC, la exploración de la hemostasis en el quirófano es indispensable. Debe realizarse antes del inicio de la CEC para vigilar la eficacia de la heparina y después varias veces durante la CEC para la vigilancia de su efecto.
■ Profilaxis antibiótica La cirugía cardíaca se considera «limpia» (clase 1 de Altemeier). Las recomendaciones actuales para la profilaxis antibiótica en cirugía cardíaca proponen una cefalosporina de primera generación de tipo cefazolina [64] en dosis de 2 g preoperatorios seguida de 1 g a la 4.a hora, o bien de segunda generación de tipo cefamandol. La tendencia actual consiste en aumentar las dosis para obtener concentraciones tisulares muy superiores a las CMI durante la intervención quirúrgica. La hemodilución relacionada con la circulación extracorpórea debe tenerse en cuenta en la determinación de la dosis que debe administrarse [65, 66]. En caso de alergia, se propone la vancomicina en dosis única de 15 mg/kg en perfusión preoperatoria.
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■ Circulación extracorpórea
[67]
La CEC permite derivar la sangre a la vez que se mantienen la circulación y la oxigenación sistémica, con el fin de inmovilizar el corazón y de obtener el vacío de las cavidades cardíacas durante la intervención quirúrgica. De forma esquemática, la sangre venosa mixta se drena a nivel de las venas cavas o de la aurícula derecha por un fenómeno de gravedad, se recupera en un reservorio y después se reinyecta por una bomba a través de un intercambiador térmico y un oxigenador hacia una cánula colocada en la aorta ascendente (Cuadro II, Fig. 1). A este sistema se añaden un circuito de recuperación de sangre en el campo quirúrgico, un intercambiador térmico que permite regular la temperatura de la sangre reinyectada y una bomba para la solución de cardioplejía. Un artículo de la EMC se dedica por completo a la CEC [68].
Cuadro II. Representación esquemática de la circulación extracorpórea. Trayecto sanguíneo
Monitorización
Cánulas situadas en la aurícula Presión venosa central derecha o las venas cavas ↓ Drenaje de la sangre venosa por gravedad ↓ Reserva venosa
Alarma de nivel y SvO2
↓ Bomba
Ajuste del flujo de perfusión
↓ Intercambiador térmico y oxigenador
Flujo de llegada de gas, analizador de FiO2, FECO2 del fenómeno gaseoso
↓ Línea y filtro arteriales
El circuito de CEC se ceba con una solución de cebado (priming) consistente en cristaloides y coloides, antes de la canulación. A esta solución se le añade una dosis de heparina no fraccionada de 5.000-10.000 UI. La utilización del cebado permite limitar la transfusión sanguínea. Esta técnica produce una hemodilución considerable. De este modo, se puede tolerar un hematocrito de hasta un 20% durante la CEC [70]. Por debajo de esa cifra, se han descrito efectos secundarios, como la isquemia retiniana. En el postoperatorio, la hemodilución se corrige por la diuresis espontánea del paciente. En algunos casos, puede recurrirse a los diuréticos. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, la restitución de la sangre contenida en el reservorio del oxigenador al final de la CEC permite recuperar un hematocrito de alrededor del 30% tras la cirugía. La transfusión autóloga presenta pocas indicaciones en cirugía cardíaca, debido a sus numerosas contraindicaciones (anemia, estenosis carotídea grave, angina inestable, estenosis grave del tronco común de la coronaria izquierda, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca no controlada, hipertensión arterial no controlada, acceso venoso difícil).
± temperatura
Para la anticoagulación, se utiliza la heparina no fraccionada en dosis de 250-400 UI/kg en inyección directa antes de la colocación de las cánulas. Para asegurarse de la eficacia de la heparina, se mide el tiempo de coagulación activado (TCA) antes y después de la inyección. El valor recomendable de TCA antes de permitir el comienzo de la CEC es de al menos 400 seg. La utilización preventiva de ácido tranexámico o de aprotinina permite una reducción de las necesidades transfusionales [71]. Antes de comenzar la CEC, debe verificarse la permeabilidad de la línea arterial, observando la transmisión retrógrada del pulso aórtico y la ausencia de sobrepresión al comenzar la CEC tras despinzar la línea venosa. Una vez alcanzado el flujo teórico, puede interrumpirse la ventilación mecánica. En ese momento, el cirujano despinza la raíz de la aorta y procede a administrar la solución de cardioplejía. Esta solución provoca un paro cardíaco y disminuye el consumo de oxígeno del miocardio. En última instancia, el objetivo de la solución de cardioplejía es proteger el miocardio durante el pinzamiento aórtico. Las soluciones de cardioplejía suelen ser ricas en potasio y están frías (4 °C). El frío también participa en la cardioprotección. Algunos equipos utilizan la cardioplejía sanguínea para aumentar el aporte de oxígeno al miocardio. La solución de cardioplejía puede administrarse por vía anterógrada (en la raíz de la aorta) o retrógrada (en el seno coronario), lo que parece disminuir el pico postoperatorio de troponina en cirugía coronaria [72] . Se deben realizar inyecciones repetidas a intervalos de
Medición de la presión arterial
Intercambiador térmico
Figura 1. Esquema del circuito habitual de circulación extracorpórea.
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Cebado de la CEC
Desarrollo de la CEC
Cardioplejía K+
Bomba Oxigenador
El material debe verificarse de forma sistemática antes de cualquier utilización. Los oxigenadores utilizados con más frecuencia son los de membrana, debido a su gran biocompatibilidad con las células sanguíneas [69]. Las bombas suelen ser de rodillo, lo que asegura un flujo continuo. El flujo en modo pulsado se utiliza menos. Para limitar los émbolos de gas y de partículas emitidas durante la CEC, se utilizan filtros en la línea arterial. Este sistema está equipado con una alarma que permite detectar los émbolos y, por tanto, disminuir la incidencia de las complicaciones de este tipo.
Alarma de presión y de detección de aire
↓ Cánula aórtica
Material
Anestesia-Reanimación
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20-30 minutos. En la actualidad, ninguna solución de cardioplejía parece superior a las demás. La monitorización estándar durante la CEC consiste en el flujo de perfusión, la presión arterial, la presión venosa central, la temperatura de inyección a nivel de la canulación aórtica, la SvO 2 medida en la cánula venosa (justo antes del oxigenador), el hematocrito, la gasometría arterial y los ionogramas sanguíneos repetidos, así como la capnografía en la canulación venosa según algunos equipos [73]. El seguimiento de las recomendaciones de los organismos sanitarios permite evitar la mayoría de las complicaciones.
Interrupción de la CEC La ventilación mecánica debe reanudarse antes de la interrupción de la CEC. Tras la reanudación de la actividad eléctrica cardíaca (después de cardioversión o no) o después de la electroestimulación, se debe determinar el nivel de llenado vascular óptimo. Una vez que la presión arterial se ha normalizado y que la temperatura central ha superado los 35 °C, se puede comenzar la retirada de la CEC. Si el estado hemodinámico sigue siendo precario a pesar de un llenado óptimo, se deben utilizar agentes inótropos, que se escogen caso por caso en función del paciente y de la enfermedad. Si esto fracasa, se puede recurrir a medidas de soporte circulatorio, especialmente en forma de contrapulsación aórtica. Tras interrumpir la CEC, la hemostasia quirúrgica debe ser cuidadosa. La heparina se debe antagonizar con sulfato de protamina, dosis por dosis. En función del protocolo utilizado, se emplea una nueva inyección de antifibrinolíticos para prevenir la hemorragia postoperatoria [74].
recientemente que el futuro a largo plazo era más favorable tras una derivación que después de angioplastia en los pacientes con menos de dos coronarias afectadas [80]. Por otra parte, se ha desarrollado la cirugía coronaria sin CEC, de la que deben conocerse las peculiaridades de la anestesia para poder tratar a estos pacientes [81]. Esta técnica requiere una verticalización del corazón para la derivación de la coronaria derecha y de la circunfleja [1], lo que provoca dificultades para el retorno venoso. Algunos equipos utilizan una «microbomba» de asistencia derecha en esta situación [82] . Para poder realizar su intervención en buenas condiciones, el cirujano estabiliza el corazón a ambos lados de la zona donde debe realizarse la derivación. La utilidad de esta técnica consiste en que parece disminuir las embolias cerebrales [83, 84], las arritmias cardíacas postoperatorias [85] y las transfusiones homólogas con resultados similares en términos de eficacia [81]. Sin embargo, en términos de disfunción cognitiva postoperatoria, los resultados actuales aún son motivo de controversia, en comparación con la cirugía con CEC [86]. Tanto si la técnica se realiza con o sin CEC, en la derivación aortocoronaria se emplean arterias o venas. Las arterias torácicas son las más utilizadas. Los injertos venosos (vena safena mayor sobre todo) requieren una anastomosis proximal, que se realiza bajo pinzamiento lateral de la aorta. En algunos casos y según los equipos, se pueden utilizar las arterias radial y gastroepiploica. El riesgo de los injertos arteriales es el vasoespasmo (que se previene mediante un antagonista del calcio o con nitroglicerina [87]), pero ofrecen una mejor permeabilidad a largo plazo.
Valoración preoperatoria
Consecuencias de la CEC
Valoración clínica
La CEC provoca una activación de la coagulación, una fibrinólisis y una inflamación generalizada, que ocasionan un síndrome denominado de «posperfusión». Desde el punto de vista metabólico, se observa hiperglucemia y un aumento de las hormonas de estrés, que es más considerable durante la CEC normotérmica [75]. La CEC altera a la vez la inmunidad humoral y celular [76]. La ventaja de la hipotermia respecto a la normotermia, en términos de riesgo neurológico durante la CEC, no se ha validado claramente y sigue siendo motivo de discusión [77]. Desde el punto de vista miocárdico, se observan lesiones de isquemia-reperfusión de forma constante [78], que se traducen por una elevación de la troponina I inferior a 10 µg/l. Desde el punto de vista pulmonar, la CEC provoca un aumento de las resistencias vasculares pulmonares, así como una sobrecarga hídrica por alteración de la permeabilidad capilar con disminución simultánea de la capacidad vital hasta el 7.° día postoperatorio [79].
La evaluación clínica de este tipo de pacientes se centra en el estado funcional (escala de la NYHA), en las características del dolor anginoso (en especial, angina estable o inestable, la cual es de peor pronóstico) y en la posible presencia de endoprótesis coronarias convencionales o farmacoactivas. Como es evidente, deben buscarse las enfermedades asociadas (diabetes hipertensión arterial, obesidad, otras afecciones vasculares, insuficiencia renal, etc.).
■ Enfermedad coronaria La tendencia actual corresponde a una disminución del número de pacientes remitidos al cirujano para derivación aortocoronaria. En el año 2005 se realizaron más de 110.000 angioplastias coronarias, junto con un estancamiento paralelo, incluso disminución, del número de derivaciones, lo que supuso un fenómeno nuevo. Sin embargo, los pacientes remitidos a cirugía suelen ser más ancianos y presentan enfermedades múltiples y complejas. Esta tendencia se debe comparar con la experiencia estadounidense que ha demostrado Anestesia-Reanimación
Pruebas complementarias Además de las pruebas complementarias clásicas citadas con anterioridad, es obligatorio informarse de los resultados de la coronariografía. Se debe recordar que las estenosis superiores al 50% representan una indicación quirúrgica y que la alteración de la fracción de eyección ventricular izquierda es de peor pronóstico. Por otra parte, en los pacientes de riesgo vascular, se deben buscar trastornos vasculares periféricos, en especial a nivel de los troncos supraaórticos y de las arterias iliofemorales, para la colocación de una contrapulsación intraaórtica. En algunas situaciones, en caso de estenosis carotídea significativa, puede que sea necesario realizar la endarterectomía carotídea antes de la revascularización coronaria.
Evaluación del riesgo Al concluir la valoración preoperatoria, es posible evaluar el riesgo quirúrgico a partir de las escalas citadas con anterioridad (Parsonnet [9] , Tuman [10] , Tu [11] , EuroSCORE [12] y Cardiac Anesthesia Risk Evaluation [13]) (Cuadro III). Esto permite prever el tratamiento intra y postoperatorio de estos pacientes. De esto resulta
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Cuadro III. EuroSCORE. Ejemplo de un paciente con antecedentes de sustitución valvular mitral, arteritis y EPOC que debe operarse de una intervención de Bentall (sustitución valvular aórtica, prótesis de aorta ascendente y reimplantación de las coronarias en la prótesis). Variable
Datos
Edad (años)
Puntos
Paciente del ejemplo
1 punto por cada tramo de edad de 5 años a partir de los 60 años
65 años
Cuadro IV. Protocolo tipo para una intervención de derivación aortocoronaria bajo CEC. Inducción
Hipnótico: propofol modo AIVOC o etomidato si la fracción de eyección ventricular izquierda es < 30% Morfínico: remifentanilo 0,25 µg/kg/min (bolo de 0,5-1 µg/kg en 60 segundos de forma ocasional) Ketamina en dosis anti-NMDA (0,15 µg/kg) Cisatracurio (0,1-0,2 µg/kg) Cefazolina (2 g, reinyección ocasional de 1 g/4 h) como profilaxis antibiótica
Sexo
varón/mujer
0/1
varón
Urgencia
sí/no
2/0
no
Creatininemia > 200 µmol/l
sí/no
2/0
no
Fracción de eyección VI
>50%
0
>50%
30-50%
1
<30%
3
EPOC
sí/no
0/1
sí
Cirugía de la aorta torácica
sí/no
0/3
sí
Arteriopatía periférica
sí/no
0/2
sí
Trastornos neurológicos
sí/no
0/2
no
Endocarditis activa
sí/no
0/3
no
Estado preoperatorio crítico
sí/no
0/3
no
Angina inestable
sí/no
0/2
no
Infarto de miocardio (<90 días)
sí/no
0/2
no
PAPS > 60 mmHg
sí/no
0/2
sí
Cirugía cardíaca sí/no previa
0/3
sí
Reparación septal postinfarto
sí/no
0/4
no
Cirugía cardíaca sí/no asociada o no a las coronarias
0/2
no
A cada dato le corresponde un valor. Un algoritmo determina la mortalidad predicha a partir de la suma de los puntos obtenidos. El valor de la EuroSCORE de este ejemplo predice una mortalidad perioperatoria del 27%. (Logit = -4,789594 + Suma (beta) + 0,0666354 × Xi. Xi = 1 si edad < 60; Xi aumenta un punto por cada año a partir de ahí. Mortalidad predicha = e(Logit)/(1 + e (Logit)). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica.
Acondicionamiento: dos vías venosas periféricas, una vía venosa central y un catéter arterial radial Monitorización adicional del gasto cardíaco con catéter arterial pulmonar en caso de disfunción sistólica preoperatoria (fracción de eyección ventricular izquierda < 30%) Mantenimiento
Heparina no fraccionada, 300 UI/kg (objetivo de TCA > 400 seg), antifibrinolítico (ácido tranexámico 15 mg/kg) antes y después de la CEC Sevoflurano MAC para lograr un BIS entre 30 y 60 y remifentanilo o sufentanilo con jeringa autoimpulsada (propofol en modo AIVOC si no se dispone de reservorio para halogenados en el circuito de CEC) No es imprescindible continuar el curare
Al final Analgesia multimodal con morfina de la intervención (0,1-0,2 mg/kg), paracetamol, nefopam Inhibición de la anticoagulación con sulfato de protamina, verificación de la normalización del TCA Despertar
Extubación tras el calentamiento, verificación de la hemorragia procedente de los drenajes, de las pruebas biológicas (hemograma completo, coagulación, ionograma sanguíneo), de la radiografía de tórax, del ECG, del estado neurológico, hemodinámico y respiratorio
AIVOC: anestesia intravenosa con objetivo de concentración; NMDA: N-metil-D-aspartato; TCA: tiempo de coagulación activada; BIS: índice biespectral.
significativas de la presión arterial. En el Cuadro IV se resume el tratamiento anestésico estándar.
Premedicación Los tratamientos antianginosos deben proseguirse hasta la intervención. Para los demás tratamientos: cf supra «Control de los tratamientos preoperatorios».
Monitorización que los factores de mal pronóstico son la edad superior a 75 años, la obesidad mórbida, la reintervención, la cirugía urgente, la alteración de la función ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%) y la insuficiencia renal crónica que precise diálisis. En el contexto urgente, la concentración de troponina preoperatoria correlaciona con la morbimortalidad postoperatoria [88].
La monitorización consiste en el electrocardiograma con cable de cinco terminales y monitorización del segmento ST, la presión arterial invasiva, la diuresis, la temperatura, la pulsioximetría y la presión venosa central. Los otros métodos de monitorización deben adaptarse al paciente y a su función cardíaca. El uso de la ETE debe ser lo más amplio posible [37, 40].
Técnica de anestesia
Protocolo de anestesia
Los principios generales del tratamiento de estos pacientes se basan en el equilibrio del balance entre el aporte y el consumo de oxígeno del miocardio. Por tanto, conviene evitar la taquicardia y las variaciones
Suele consistir en la asociación propofol/sufentanilo o propofol/remifentanilo. Sin embargo, debido a sus efectos miocárdicos, los anestésicos halogenados volátiles parecen contar con algunas indicaciones.
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Anestesia-Reanimación
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En la cirugía a corazón latiente se pueden proponer los siguientes parámetros como objetivos hemodinámicos [89]: • mantenimiento de una presión arterial media > 60 mmHg; • corrección de una posible hipovolemia; • frecuencia cardíaca < 70 latidos/min; • SvO2 > 75%; • índice cardíaco > 2 l/min/m2. En caso de hipotensión, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y después se realiza un llenado vascular antes de utilizar vasoconstrictores. En caso de bajo gasto cardíaco, puede realizarse un llenado vascular antes de recurrir a los inótropos, incluso la colocación de un balón de contrapulsación. Las extrasístoles ventriculares pueden tratarse con lidocaína, amiodarona o betabloqueantes y el mantenimiento de una potasemia superior a 4,5 mmol/l. La conversión a CEC debe proponerse si existe una gran inestabilidad con isquemia miocárdica.
Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio Las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio son especialmente graves. La mayor parte de ellas requiere un tratamiento urgente. En el contexto de la urgencia, se recomienda la aplicación de protocolos de referencia para la inducción de secuencia rápida mediante la asociación de tiopental o de etomidato y de suxametonio, respetando sus contraindicaciones [28]. Las complicaciones mecánicas son la ruptura cardíaca intrapericárdica, la ruptura septal y la insuficiencia mitral aguda. Ruptura cardíaca Se traduce en un taponamiento de aparición rápida o súbita. Se produce en la mayoría de los casos alrededor del 2.° o 3.er día tras el infarto. Ruptura septal Provoca un cortocircuito izquierda-derecha que ocasiona un hiperaflujo pulmonar con edema agudo de pulmón y/o shock cardiogénico. Se produce alrededor de las 24-48 horas tras el infarto y se localiza a nivel de dicho infarto. La mortalidad es cercana al 85% [90]. El diagnóstico se basa en la aparición o agravamiento de un soplo, por lo general en radio de rueda, asociado a un estado de shock. La confirmación es ecocardiográfica. El tratamiento anestésico es el de la insuficiencia mitral aguda. La monitorización mediante catéter de Swan-Ganz con sensor de SvO2 permite detectar las recidivas postoperatorias: en el preoperatorio, la SvO2 siempre es elevada, debido al cortocircuito izquierdaderecha, pero en el postoperatorio, una nueva elevación de la SvO2 debe hacer pensar en la recidiva. Insuficiencia mitral aguda Los mecanismos de la insuficiencia mitral aguda tras el infarto son la ruptura de un músculo papilar en el contexto del infarto inferior, la insuficiencia mitral en un infarto extenso con dilatación del ventrículo izquierdo y del anillo mitral, así como la insuficiencia mitral por disfunción isquémica de los músculos papilares. La insuficiencia mitral aguda por ruptura de músculos papilares puede producir un cuadro parecido a la ruptura septal, salvo porque en la insuficiencia mitral la SvO 2 está disminuida. En estos casos, el tratamiento preoperatorio se basa en los vasodilatadores, los inótropos, los diuréticos, la ventilación con presión positiva y, en ocasiones, la colocación de un balón de contrapulsación antes del tratamiento quirúrgico. La Anestesia-Reanimación
insuficiencia mitral en un infarto extenso es de mal pronóstico y la cirugía no lo modifica. En el contexto de la insuficiencia mitral por disfunción isquémica de músculo papilar, el restablecimiento del flujo coronario permite en algunos casos hacer que la insuficiencia mitral experimente una regresión [91]. Para el tratamiento anestésico, es obligatorio el empleo de la ETE y del catéter de Swan-Ganz. La ventilación debe realizarse sin protóxido de nitrógeno ni halogenados.
■ Valvulopatías El número de cirugías valvulares se ha estabilizado en algunos países, como Francia, a pesar de la disminución de las indicaciones por reumatismo articular. Las causas degenerativas son mayoritarias en personas ancianas. En este contexto, los efectos de la anestesia pueden ser especialmente peligrosos y es esencial comprender la fisiopatología de las valvulopatías para llevar a cabo una anestesia razonada. La ecografía cardíaca ocupa un lugar destacado en este tipo de cirugía [37, 40], sobre todo porque las sustituciones valvulares por prótesis mecánica o biológica cada vez dejan más su puesto a las reparaciones valvulares. La inserción de una prótesis valvular mecánica obliga a instaurar una heparinoterapia postoperatoria precoz, sobre todo si se sitúa en posición mitral y si existe una arritmia. Los pacientes remitidos para cirugía valvular son cada vez mayores, por lo que presentan numerosas enfermedades, suelen tener varias valvulopatías y posibles afecciones coronarias. Por otra parte, la hipertensión arterial pulmonar preoperatoria es un factor de mal pronóstico. Las estenosis valvulares representan un obstáculo al aumento del gasto cardíaco. Por consiguiente, es esencial conservar las condiciones de carga y la función cardíaca. Una disminución de la poscarga puede provocar una disminución del gasto cardíaco. Por el contrario, en las insuficiencias valvulares la disminución de la poscarga es favorable.
Valvulopatías aórticas Estenosis aórtica En la estenosis aórtica, la cirugía está indicada cuando es sintomática (síncope, insuficiencia cardíaca, angina) o cuando el orificio aórtico es menor de 1 cm2 [92]. Las etiologías más frecuentes son degenerativas. Cerca del 25% de los pacientes portadores de una estenosis aórtica tiene una coronariopatía asociada [93]. Por lo tanto, se debe solicitar de forma sistemática una coronariografía preoperatoria. La estenosis aórtica provoca un aumento crónico de la poscarga del ventrículo izquierdo. Este fenómeno es responsable de una hipertrofia ventricular izquierda cuya consecuencia es una disminución de la distensibilidad ventricular y del volumen de su cavidad. Por otra parte, esta hipertrofia, asociada al obstáculo que supone la estenosis aórtica, provoca un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. Por tanto, estos pacientes son muy sensibles a la disminución de la presión arterial diastólica. En un estadio evolucionado. La estenosis aórtica provoca insuficiencia cardíaca. En ese momento, la cavidad ventricular se dilata, las resistencias pulmonares aumentan y el gradiente transvalvular disminuye, porque el ventrículo ya no es capaz de generar un gradiente. El tratamiento anestésico se basa en cuatro puntos esenciales: evitar la hipotensión, la isquemia, la pérdida de sístole auricular (que compromete el llenado ventricular) y la hipovolemia. En la práctica, se deben evitar
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los fármacos que deprimen la función miocárdica, hay que asegurarse de lograr un llenado adecuado y evitar la vasodilatación arterial. La inducción clásica consta de un morfínico asociado a un anestésico intravenoso poco depresor miocárdico (etomidato). En la monitorización (además de la monitorización clásica) se utiliza ampliamente la ETE. El catéter de Swan-Ganz, debido a las arritmias que puede provocar y a su contraindicación en caso de bloqueo de rama izquierda, se reserva para los pacientes más graves. El tratamiento de los episodios de hipotensión consiste en la reducción de la anestesia si es necesario, la administración de efedrina y el llenado vascular. La hipovolemia postoperatoria es una de las causas principales de hipotensión (debido a la hipertrofia ventricular izquierda y a la reducción de la distensibilidad ventricular con disfunción diastólica) y el llenado vascular está indicado en este contexto si el ventrículo izquierdo presenta una función sistólica normal.
Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica puede ser crónica (reumatismo articular agudo, bicuspídeo, enfermedad causante de ectasia anular) o aguda (endocarditis infecciosa, disección aórtica, traumatismo). La insuficiencia aórtica crónica que evoluciona durante 10-20 años provoca una dilatación ventricular izquierda responsable de una disminución de la presión arterial diastólica (con aumento de la presión arterial del pulso) y una hipoperfusión diastólica. En este contexto, una insuficiencia cardíaca congestiva es de mal pronóstico. En cuanto a la insuficiencia aórtica aguda, puede ocasionar un edema agudo de pulmón en un contexto de shock cardiogénico. Desde el punto de vista fisiopatológico, la insuficiencia aórtica es responsable de una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, porque en diástole el ventrículo izquierdo recibe la sangre proveniente de la aurícula izquierda y de la aorta ascendente. El objetivo de la anestesia es no aumentar las resistencias vasculares sistémicas, mantener la frecuencia cardíaca elevada para disminuir el tiempo de llenado ventricular y, de ese modo, limitar la sobrecarga de volumen. Los tratamientos diuréticos y vasodilatadores se mantienen hasta la cirugía. La anestesia puede recurrir al uso de propofol, sevoflurano, desflurano o isoflurano asociados a un morfínico de tipo sufentanilo o remifentanilo.
Valvulopatías mitrales Las valvulopatías mitrales provocan un aumento de las presiones proximales a la válvula mitral. Este fenómeno ocasiona una distensión de la aurícula izquierda (que puede causar arritmias supraventriculares), una hipertensión arterial pulmonar poscapilar y después una insuficiencia ventricular derecha. La aparición de estas complicaciones agrava el pronóstico, sobre todo en pacientes ancianos.
Estenosis mitral Esta afección es dos veces más frecuente en mujeres que en varones y suele ser de origen reumático (es excepcional que sea congénita). El 23% de estos pacientes presenta lesiones coronarias asociadas [94]. La estenosis mitral ocasiona una restricción ventricular izquierda y una sobrecarga crónica de la aurícula izquierda, que puede ocasionar arritmias supraventriculares. El aumento del gasto cardíaco en estos pacientes se obtiene por aumento de la presión auricular izquierda o bien por la prolongación del tiempo de diástole (por disminución de la frecuencia cardíaca, por ejemplo). La
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valoración preoperatoria se centra sobre todo en la evaluación de la función ventricular izquierda (sistólica y diastólica), la apreciación de una arritmia supraventricular, la medición de la superficie del orificio mitral, la búsqueda de una dilatación de la aurícula izquierda y de las cavidades derechas, la presencia de un trombo intraauricular, la medición de las presiones arteriales pulmonares y la búsqueda de valvulopatías asociadas. Al igual que en el tratamiento anestésico de la estenosis aórtica, conviene respetar la volemia para evitar las variaciones de precarga del ventrículo izquierdo (si la precarga se eleva, existe un riesgo de edema agudo de pulmón, mientras que si baja demasiado, existe un riesgo de bajo gasto cardíaco) y de la frecuencia cardíaca. La estabilidad hemodinámica en la inducción debe ser uno de los objetivos principales y se deben utilizar los fármacos que permitan no disminuir demasiado la función contráctil ventricular. Las crisis de hipertensión arterial pulmonar se tratan mediante la administración de monóxido de nitrógeno inhalado o de prostaciclinas inhaladas [95] . Las complicaciones postoperatorias consisten en la ruptura ventricular izquierda, la inclusión de la arteria coronaria circunfleja en la sutura de la válvula protésica y la obstrucción de la eyección ventricular debido al tamaño reducido de la cavidad ventricular izquierda [96].
Insuficiencia mitral La insuficiencia mitral crónica es de origen reumático o distrófico. La insuficiencia mitral aguda puede deberse a una ruptura de una cuerda tendinosa o de un músculo papilar, a una disfunción de un músculo papilar, a una endocarditis infecciosa o a un traumatismo. La insuficiencia mitral provoca una regurgitación sistólica hacia la aurícula izquierda (sistema de baja presión en comparación con la red sistémica). Este fenómeno ocasiona una dilatación de la aurícula izquierda con posible hipertensión arterial pulmonar y riesgo de edema agudo de pulmón y, por otra parte, una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, que puede ocasionar una disfunción del mismo. Por consiguiente, la reparación quirúrgica puede precipitar una insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo por aumento súbito de la poscarga. En el preoperatorio, debido a la insuficiencia mitral, la fracción de eyección ventricular está sobreestimada. Además de la conservación de la función contráctil ventricular en la inducción, el tratamiento anestésico debe mantener una frecuencia cardíaca rápida para disminuir la regurgitación mitral y unas resistencias vasculares sistémicas bajas.
■ Enfermedades pericárdicas Debe distinguirse entre el taponamiento y la pericarditis constrictiva. Sin embargo, ambas afecciones se caracterizan por un aumento de la presión intrapericárdica y la igualación de las presiones auricular y ventricular en diástole. La consecuencia es una disminución del volumen de eyección ventricular. El taponamiento se traduce por un estado de shock con cianosis en el territorio cava superior, ingurgitación yugular y aumento de la presión venosa central. El mantenimiento del gasto cardíaco se realiza mediante el aumento del llenado vascular y de la frecuencia cardíaca. El diagnóstico de taponamiento es ecocardiográfico, pero las imágenes ecográficas no siempre se relacionan con la gravedad del cuadro clínico [97]. Se recomienda monitorizar la presión arterial de forma invasiva antes de la inducción anestésica. La antisepsia quirúrgica y la colocación de la bata por parte del cirujano se realizan Anestesia-Reanimación
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antes de la inducción de la anestesia. Por otra parte, se deben limitar las presiones ventilatorias positivas hasta el drenaje del derrame, porque existe un riesgo de inactivación ventricular izquierda por aumento de la poscarga del ventrículo derecho inducido por la ventilación mecánica [98]. El paciente se coloca en posición sentada. Si se produce un cuadro de shock, se recurre al llenado vascular y a los simpaticomiméticos. El tratamiento de la pericarditis constrictiva suele ser menos agudo. No obstante, la intervención es más prolongada y puede emplearse la CEC.
■ Miocardiopatía obstructiva La miocardiopatía obstructiva puede dar lugar a la formación de un reborde septal frente a la valva mitral anterior, lo que puede constituir un obstáculo al tracto de salida del ventrículo izquierdo y, por consiguiente, constituir dificultades para la eyección ventricular izquierda. Este obstáculo se agrava por el aumento de la contractilidad. Por otra parte, debido a la hipertrofia ventricular, existe un riesgo de isquemia y de arritmia. El tratamiento quirúrgico consiste en resecar una parte del músculo cardíaco correspondiente al reborde septal. Al igual que en la estenosis aórtica orificial, el anestesista debe respetar una precarga elevada, mantener el ritmo sinusal, evitar los inótropos y mantener una poscarga alta para garantizar la perfusión coronaria. Los betabloqueantes se mantienen hasta la intervención.
■ Embolia pulmonar La embolectomía está indicada en caso de contraindicación de los fibrinolíticos y de hemodinámica inestable debida a la propia embolia. En estas situaciones, la embolia pulmonar provoca un aumento súbito y grave de la poscarga del ventrículo derecho con aparición de un cuadro de cor pulmonale agudo. Las medidas terapéuticas consisten en tratar la insuficiencia cardíaca, la hipotensión arterial y la hipoxemia. La intubación y la ventilación mecánica en estas situaciones pueden tener consecuencias dramáticas debido al aumento de la poscarga ventricular derecha. Por consiguiente, la inducción anestésica debe realizarse después de la colocación quirúrgica del paciente. Por otra parte, la aplicación de la CEC puede hacerse por una canulación femorofemoral bajo anestesia local y antes de la inducción. Los simpaticomiméticos y la inhalación de monóxido de nitrógeno suelen ser necesarios.
■ Enfermedades de la aorta torácica En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica se realiza en el contexto urgente. De forma general, se deben evitar los altibajos de presión arterial en la inducción, pues pueden tener consecuencias nefastas sobre una aorta ya debilitada. De forma paralela, se debe mantener una presión arterial suficiente para tener una presión de perfusión medular adecuada. La técnica terapéutica es variable según la localización de la lesión. Puede recurrirse a la interrupción de la circulación cerebral con hipotermia profunda (temperatura cerebral de 18 °C) o perfusión cerebral con sangre fría (anterógrada o retrógrada) en las reparaciones del cayado aórtico. Para el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica descendente, la monitorización de las presiones del líquido cefalorraquídeo podría ser útil para Anestesia-Reanimación
disminuir el riesgo de paraplejía postoperatoria [99]. En las distintas afecciones de la aorta torácica, la monitorización de la presión arterial invasiva debe realizarse por un catéter arterial situado en la arteria radial derecha, pues la arteria subclavia es susceptible de pinzarse durante la cirugía.
Ruptura traumática de la aorta En la mayoría de las ocasiones se produce en un contexto de politraumatismo y su localización más frecuente es la región del istmo. El diagnóstico debe sospecharse en un contexto de un traumatismo con desaceleración súbita. La confirmación se realiza en primer lugar con una tomografía computarizada (TC, de cuerpo entero en el contexto del estudio lesional inicial de un paciente politraumatizado) y en ocasiones mediante ETE [100]. El tratamiento quirúrgico consiste en una sustitución de la parte lesionada de la aorta por una prótesis, bajo CEC femorofemoral. El tratamiento anestésico se basa en la prevención del agravamiento de las lesiones aórticas (mantenimiento de una presión arterial sistólica [PAS] inferior a 100 mmHg por la utilización de betabloqueantes si no existe un shock hemorrágico). Por otra parte, el uso de ventilación monopulmonar con exclusión del pulmón izquierdo supone una ayuda para la intervención quirúrgica. En la actualidad, muchas rupturas del istmo aórtico se tratan mediante endoprótesis introducidas por vía femoral.
Disección aórtica La disección aórtica consiste en la creación de una «falsa vía» situada entre la íntima y la media de la arteria, que progresa en sentido anterógrado y/o retrógrado a partir de una «puerta de entrada». Se suele distinguir entre las disecciones aórticas de tipo A (que afectan a la aorta torácica ascendente y que requieren un tratamiento quirúrgico, porque conllevan un riesgo de extenderse a las coronarias o a las arterias destinadas a la cabeza) y las de tipo B (que respetan la aorta torácica ascendente). Las complicaciones clásicas de la disección aórtica son la extensión a la válvula aórtica y a las coronarias, con riesgo de insuficiencia aórtica aguda, de isquemia miocárdica y de taponamiento. Por otra parte, hay que desconfiar, pues algunas disecciones aórticas pueden hacer que se sospeche erróneamente un infarto de miocardio y que se administren tratamientos anticoagulantes entre las medidas iniciales [101]. También hay que monitorizar la presión arterial de forma invasiva antes de la inducción anestésica, recurriendo a menudo a los vasodilatadores y al esmolol. El objetivo consiste en disminuir la tensión parietal de la aorta, por lo que se mantiene una presión arterial sistémica inferior a 100 mmHg.
Aneurisma aórtico Los aneurismas provienen de una dilatación de la aorta inicial, que puede evolucionar hacia la compresión de los órganos vecinos o hacia la fisuración. La indicación es quirúrgica cuando el diámetro es superior a 60 mm. El tratamiento de un aneurisma de la aorta ascendente obliga a recurrir a la CEC con hipotermia profunda (28 °C) en la mayoría de los casos y al paro circulatorio. Las complicaciones del tratamiento del aneurisma de la aorta torácica son la isquemia cerebral y/o miocárdica, las embolias cerebrales y la hemorragia postoperatoria por dehiscencia de las suturas aórticas.
Estenosis del istmo Las estenosis o coartaciones del istmo aórtico suelen ser de origen congénito y no aparecen en un contexto
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urgente. En esta situación, el pinzamiento aórtico se tolera mejor que en las demás afecciones debido al desarrollo de una red colateral. El principal riesgo postoperatorio es la hipertensión arterial con posibilidad de dehiscencia de sutura.
■ Trasplante cardíaco Las indicaciones del trasplante cardíaco son las cardiopatías primarias o isquémicas que conllevan una puntuación en la escala NYHA de 4, una fracción de eyección ventricular izquierda < 20%, una VO2máx < 14 ml/kg/min y cuyo tratamiento escapa al tratamiento médico óptimo. La hipertensión arterial pulmonar (resistencias arteriales pulmonares > 8 unidades Wood, es decir, 640 din/seg/cm5 o gradiente transpulmonar > 15 mmHg), la diabetes insulinodependiente con afectación orgánica grave, así como las enfermedades neuropsiquiátricas graves son contraindicaciones.
Anestesia para trasplante cardíaco El trasplante cardíaco se realiza en pacientes cuya función cardíaca está especialmente deteriorada. Por tanto, conviene adaptar el protocolo de anestesia de forma consecuente. Por otra parte, los trasplantes suelen realizarse en un contexto urgente en pacientes con repleción gástrica, lo que puede requerir una inducción de secuencia rápida. La monitorización corresponde a una cirugía cardíaca bajo CEC. Es frecuente asociar un catéter de Swan-Ganz de SvO2 y flujo continuo con medición de la fracción de eyección derecha. El extremo del catéter se coloca en la vena cava superior en el momento de la sutura de las aurículas o de la vena cava.
Corazón trasplantado La compatibilidad ABO, unas pruebas cruzadas si existen anticuerpos irregulares, así como una adecuación peso/talla entre el donante y el receptor son factores necesarios. La evaluación del injerto se realiza en función de las circunstancias de la muerte cerebral, así como de la ecocardiografía y de las dosis de inótropos necesarios. El trasplante provoca una desnervación inicial del corazón, lo que modifica la frecuencia cardíaca con una taquicardia o una bradicardia por disfunción sinusal, así como una alteración del barorreflejo, lo que disminuye sobre todo la respuesta a la hipovolemia [102]. Justo después del trasplante, el corazón trasplantado debe adaptarse a una posible hipertensión pulmonar. La introducción de inótropos en este contexto es frecuente: adrenalina, e incluso inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinona) para la función sistólica ventricular izquierda. Se utiliza sistemáticamente la isoprenalina, debido a los fenómenos de bradicardia antes descritos. El tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha consiste en el NO inhalado (disminución de una posible hipertensión arterial pulmonar) e incluso en la asistencia mecánica ventricular derecha temporal.
Tratamiento postoperatorio El problema más frecuente en este contexto del trasplante cardíaco es la disfunción del trasplante, que puede deberse a problemas de protección miocárdica, de sufrimiento miocárdico en el donante, de inadaptación del tamaño del trasplante respecto al peso y la talla del receptor o a una hipertensión arterial pulmonar que ocasione un cuadro de insuficiencia ventricular derecha.
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Se debe sospechar un rechazo ante una insuficiencia ventricular derecha, una cardiomegalia de novo, arritmias cardíacas, disminución de la amplitud de la señal del ECG (índice de Shumway), hepatomegalia, disminución del tiempo de relajación isovolumétrica en ecocardiografía o incluso fiebre. Es esencial que el diagnóstico sea lo más precoz posible debido a que la alteración de la función sistólica es tardía y aparece en un estadio en el que el pronóstico vital ya está comprometido.
■ Cardiopatías congénitas infantiles y del adulto La anestesia de las cardiopatías congénitas infantiles se describe en un artículo específico de este tratado, al que se remite al lector [103]. Gracias a los progresos logrados por el tratamiento medicoquirúrgico de las cardiopatías congénitas del recién nacido y del lactante, el número de pacientes que alcanzan la edad adulta aumenta de forma progresiva y a menudo se requiere una reintervención. Suelen observarse tres situaciones: las cardiopatías graves no operadas, las cardiopatías graves ya operadas y las cardiopatías benignas pasadas por alto y no operadas que se complican y que evolucionan hacia una insuficiencia cardíaca. Uno de los problemas clásicos de las cardiopatías congénitas no operadas es el fenómeno de Eisenmenger, que consiste en una hipertensión arterial pulmonar fija después de varios años de evolución de un cortocircuito izquierda-derecha. En los adultos, uno de los trastornos más frecuentes es la comunicación interauricular. Se debe prestar una atención especial a la ausencia de inyección de burbujas en caso de cortocircuito derecha-izquierda debido al riesgo de embolia gaseosa cerebral.
■ Tumores cardíacos En la mayoría de las ocasiones, el tumor es benigno (el mixoma es la etiología más frecuente) y presenta un riesgo de enclavamiento y de dar lugar a embolias. El tratamiento anestésico es el habitual y no requiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz si la función ventricular está conservada (y mucho menos si el tumor se sitúa en las cavidades derechas).
■ Tratamiento postoperatorio Peculiaridades del tratamiento postoperatorio Las variaciones hemodinámicas en el período postoperatorio de la cirugía cardíaca son significativas por varios motivos. La CEC provoca un gran número de modificaciones fisiológicas y la intervención quirúrgica origina nuevas exigencias hemodinámicas susceptibles de desestabilizar un equilibrio que a veces es precario. Por otra parte, al igual que en cualquier intervención quirúrgica, la anestesia repercute en el sistema circulatorio del paciente. De este modo, el período postoperatorio se acompaña de modificaciones fisiológicas capaces de alterar el equilibrio hemodinámico: el retorno a la normotermia con redistribución de los flujos sanguíneos regionales, el dolor con la taquicardia y el aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno que ésta provoca, los escalofríos, el destete de la ventilación mecánica o incluso la supresión de la vasoplejía inducida por los fármacos anestésicos son ejemplos de modificaciones fisiológicas que aparecen en el postoperatorio. Anestesia-Reanimación
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Complicaciones hemodinámicas Shock cardiogénico El bajo gasto cardíaco se define por un índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m2, unas resistencias arteriales elevadas, unas presiones de llenado elevadas y una disminución de la SvO2, asociadas a signos clínicos y biológicos de shock. La ecocardiografía permitiría por sí sola establecer el diagnóstico de shock cardiogénico ante la cinética de los ventrículos, sus dimensiones, la función de las prótesis valvulares o una disfunción diastólica. Existen múltiples etiologías: isquemia por desequilibrio del balance entre demandas y aporte de oxígeno del miocardio, espasmo coronario, déficit de protección miocárdica, disfunción de la derivación, taponamiento o disfunción valvular. Además del tratamiento etiológico, el tratamiento preventivo se basa en evitar los fármacos anestésicos cardiodepresores, en la utilización preventiva de una solución rica en glucosa que representa el principal nutriente del miocardio isquémico [104] y en el posible uso de un balón de contrapulsación intraaórtica (CPBIA) profiláctico [105]. La constatación de un gajo gasto cardíaco durante la retirada de la CEC debe hacer que se prolongue el tiempo con CEC para permitir una retirada muy progresiva del soporte circulatorio. Si es preciso, se pueden emplear dosis bajas de inótropos (adrenalina, dobutamina o, en ocasiones, inhibidores de la fosfodiesterasa III), en función del estado hemodinámico. Si el bajo gasto cardíaco persiste, el equipo medicoquirúrgico puede recurrir a un soporte uni o biventricular.
Hipotensión e hipovolemia La hipovolemia postoperatoria es frecuente y responde a causas múltiples. De este modo, además de la hemorragia postoperatoria, la hemodilución, el aumento de la permeabilidad capilar post-CEC, la administración de diuréticos o incluso el déficit de compensación de las pérdidas quirúrgicas son otras causas de hipovolemia postoperatoria. En ocasiones, el diagnóstico es difícil. Por lo general, asocia unas presiones de llenado bajas y una disminución del índice cardíaco. No obstante, la estimación de la volemia y de la precargadependencia biventricular sigue siendo complicada, en especial después de cirugía cardíaca. En estos casos, la ecocardiografía también supone una gran ayuda. La hemorragia postoperatoria debe compensarse de forma rigurosa. Por otra parte, esta hemorragia no siempre es de origen quirúrgico y deben corregirse las modificaciones de la hemostasia, que son frecuentes tras la CEC. El ácido tranexámico y la aprotinina [106] tienen una eficacia demostrada, pero hay que desconfiar de un posible riesgo protrombótico que podría ocasionar la formación de coágulos en los drenajes con riesgo de taponamiento. En caso de hemorragia quirúrgica, hay que establecer la indicación de reintervención, recordando que parece ser responsable de un aumento de la morbimortalidad postoperatoria [107].
Crisis hipertensivas Las crisis hipertensivas postoperatorias son frecuentes (30-50% de los pacientes), en especial en caso de hipertensión arterial preoperatoria, tras revascularización coronaria y tras cirugía de la aorta torácica. La hipotermia y los escalofríos pueden favorecer la hipertensión arterial. Estas crisis deben tratarse por el riesgo hemorrágico que conllevan. Además, debido al aumento de la poscarga, causan un riesgo de insuficiencia ventricular izquierda en los pacientes cuya fracción de eyección Anestesia-Reanimación
estaba previamente alterada. El tratamiento se basa en el recalentamiento, la analgesia y los agentes antihipertensivos. Los antihipertensivos deben ser no cardiodepresores, como los alfabloqueantes (urapidil en bolo de 10 mg) o el nitroprusiato sódico (siempre disponible, pero dotado de un riesgo de intoxicación con cianuro si su utilización es prolongada) o poco cardiodepresores, como el nicardipino (bolo de 0,5 mg). Es posible utilizar los betabloqueantes inyectables (esmolol, atenolol, acebutolol) en caso de crisis hipertensiva asociada a una taquicardia en los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
Síndrome hipercinético El síndrome hipercinético asocia una hipotensión arterial junto a un índice cardíaco > 2,5 l/min/m2, una presión de la aurícula derecha < 5 mmHg, una presión de enclavamiento arterial pulmonar < 10 mmHg y resistencias periféricas bajas (< 800 din/seg/cm5 [108]). Este síndrome se integra en un síndrome inflamatorio generalizado que se manifiesta a veces sólo por febrícula. Su frecuencia varía del 8 al 20% según los autores [109]. Los pacientes deben tratarse para restablecer una presión de perfusión mediante la corrección de una anemia y la adición de vasoconstrictores como la fenilefrina, la noradrenalina e incluso la terlipresina. Varios estudios recientes se han centrado en la utilización de azul de metileno con resultados alentadores [110, 111]. La hipótesis se apoya en la inhibición de la síntesis de ácido nítrico por el azul de metileno. Durante la reacción inflamatoria responsable del síndrome hipercinético, habría una activación de las NO sintasas. Si no se trata, el síndrome hipercinético ocasiona una morbimortalidad que alcanza hasta el 25%.
Arritmias Los episodios de fibrilación auricular postoperatoria se producen en el 15-40% de los pacientes [112]. Se ven favorecidos por la edad y son responsables de un aumento de la duración del ingreso hospitalario [112]. Su tratamiento preventivo consiste en la asociación de digitálicos y de betabloqueantes [112]. Estas arritmias supraventriculares pueden tolerarse mal en los pacientes que presenten una disfunción diastólica. El tratamiento curativo se basa en la amiodarona intravenosa y en la cardioversión externa.
Taponamiento El taponamiento se caracteriza por la acumulación de líquido en el saco pericárdico, lo que causa una dificultad del llenado [113, 114]. La etiología es un déficit de la hemostasia quirúrgica, un trastorno de la coagulación y/o una disfunción de los drenajes pericárdicos. Este fenómeno provoca una igualación de las presiones diastólicas auriculares y ventriculares izquierdas y derechas. Su traducción clínica es un estado de shock con cianosis facial, ingurgitación yugular y, por lo general, una presión venosa central (PVC) > 15 mmHg. Por otra parte, el paciente presenta una taquicardia por activación simpática refleja. La curva de la presión arterial muestra un pulso paradójico; este signo no es constante y el diagnóstico se basa en la ecocardiografía transtorácica o transesofágica. El drenaje quirúrgico constituye una urgencia absoluta. A la espera de su realización, se puede recurrir a la reposición de volumen y a los simpaticomiméticos.
Hipertensión arterial pulmonar La hipertensión arterial pulmonar es un hallazgo frecuente después de la cirugía cardíaca y en los pacientes que presentan una hipertensión arterial
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Puntos esenciales
Durante la cirugía cardíaca, la circulación extracorpórea provoca un gran número de alteraciones biológicas, fisiológicas y clínicas. En cirugía cardíaca, el control hemodinámico intra y postoperatorio pasa por un dominio de la ecocardiografía. La utilización del catéter de Swan-Ganz es esencial en el tratamiento hemodinámico de los pacientes de alto riesgo. Los datos ecocardiográficos preoperatorios influyen en los protocolos de anestesia. La conducta que se debe tener frente a los tratamientos preoperatorios con fines cardiológicos ha de conocerse a la perfección en este contexto. Esta especialidad requiere una colaboración estrecha entre anestesistas, reanimadores, cirujanos y cardiólogos. El control glucémico es primordial durante la intervención. El tratamiento de las derivaciones aortocoronarias a corazón latiente es relativamente distinto al de los otros tipos de intervención. Las principales complicaciones postoperatorias son de tipo cardíaco, neurológico, renal y pulmonar. .
preoperatoria. Los factores que la favorecen son numerosos: hipoxemia, acidosis, hipercapnia, liberación de sustancias vasoconstrictoras por los leucocitos o las plaquetas activadas, el despertar, el dolor, las aspiraciones traqueales o la inyección de protamina. La hipertensión arterial pulmonar puede provocar una disfunción ventricular derecha. Si se perpetúa, se puede observar una insuficiencia cardíaca global. El tratamiento se basa en evitar los factores favorecedores y en el soporte inótropo, la vasodilatación pulmonar (NO inhalado o prostaciclina en nebulización) y la vasoconstricción sistémica en caso de hipotensión sistémica.
Complicaciones neurológicas [115] Están representadas sobre todo por los accidentes cerebrovasculares (1-3%) y, especialmente, por las disfunciones cognitivas (30-65% de los pacientes al mes de la intervención). Las principales etiologías son las embolias cerebrales (ateroma aórtico, embolias gaseosas) y la hipoperfusión acentuada por las lesiones de isquemia-reperfusión. Una serie de intervenciones han mostrado un cierto beneficio en caso de que aparezcan fenómenos neurológicos: la manipulación cautelosa de la aorta ascendente (riesgo de migración de émbolos cálcicos), el control glucémico intra y postoperatorio estricto, el mantenimiento de un hematocrito superior al 28% y una presión arterial media superior a 50 mmHg. La utilización de remacemida (antagonista de los receptores NMDA) y de lidocaína también limitaría las complicaciones neurológicas. También se pueden producir otras lesiones más periféricas: plexo braquial, nervio frénico, pares craneales (como el nervio óptico) [116].
■ Conclusión La cirugía cardíaca ha evolucionado mucho en los últimos 20 años. Esta evolución se debe en gran parte a los progresos espectaculares de la anestesia y la reanimación relacionados con esta especialidad. Los progresos más significativos son los relativos a las moléculas utilizadas en anestesia, los progresos de la CEC y la introducción de la ecocardiografía intra y postoperatoria. En la actualidad, los pacientes remitidos a cirugía cardíaca son más ancianos y presentan múltiples enfermedades que complican su tratamiento. El papel del anestesista-reanimador en esta especialidad es esencial. El conocimiento adecuado de la fisiopatología, así como de las tecnologías que rodean a esta especialidad debe actualizarse de forma sistemática para mejorar el tratamiento de los pacientes.
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M. Cannesson. O. Desebbe. J.-J. Lehot ([email protected]). Service d’anesthésie réanimation, Hôpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, 28, avenue du Doyen-Lépine, 69500 Lyon-Bron, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cannesson M., Desebbe O., Lehot J.-J. Anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-585-A-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca M. Cannesson, O. Desebbe, J.-J. Lehot La cirugía cardíaca ha evolucionado de forma considerable en los últimos 20 años. Aunque la cardiología intervencionista está hoy día en condiciones de tratar numerosas afecciones, los pacientes derivados a cirugía cardíaca son más ancianos, de alto riesgo o presentan insuficiencias multiorgánicas. Las técnicas de anestesia y reanimación en cirugía cardíaca se basan en moléculas y en tecnologías cada vez mejor adaptadas a este tipo de entorno. La introducción de la ecografía cardíaca en la especialidad de anestesiareanimación ha revolucionado su práctica. Pese a la existencia de intervenciones sin cardioplejía, se debe conocer y comprender la técnica y las consecuencias de la circulación extracorpórea y del soporte circulatorio. En este artículo se analiza la situación de las técnicas de anestesia, de reanimación, así como de las herramientas farmacológicas y tecnológicas que rodean al anestesista-reanimador en el contexto de la cirugía cardíaca. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cirugía cardíaca; Circulación extracorpórea; Derivación aortocoronaria; Ecocardiografía
Plan ¶ Introducción
1
¶ Valoración preoperatoria Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias Control de los tratamientos preoperatorios Estudio del período preoperatorio
2 2 2 2 2 3
¶ Elección de los fármacos anestésicos Premedicación Hipnóticos Morfínicos Miorrelajantes Anestesia locorregional
3 3 3 4 5 5
¶ Elección de la monitorización Monitorización no invasiva Monitorización invasiva Monitorización biológica
5 5 6 7
¶ Profilaxis antibiótica
7
¶ Circulación extracorpórea Material Cebado de la CEC Desarrollo de la CEC Interrupción de la CEC Consecuencias de la CEC
8 8 8 8 9 9
¶ Enfermedad coronaria Valoración preoperatoria Técnica de anestesia
Anestesia-Reanimación
9 9 10
¶ Valvulopatías Valvulopatías aórticas Valvulopatías mitrales
11 11 12
¶ Enfermedades pericárdicas
12
¶ Miocardiopatía obstructiva
13
¶ Embolia pulmonar
13
¶ Enfermedades de la aorta torácica Ruptura traumática de la aorta Disección aórtica Aneurisma aórtico Estenosis del istmo
13 13 13 13 13
¶ Trasplante cardíaco Anestesia para trasplante cardíaco Corazón trasplantado Tratamiento postoperatorio
14 14 14 14
¶ Cardiopatías congénitas infantiles y del adulto
14
¶ Tumores cardíacos
14
¶ Tratamiento postoperatorio Peculiaridades del tratamiento postoperatorio Complicaciones hemodinámicas Complicaciones neurológicas
14 14 15 16
¶ Conclusión
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■ Introducción La cirugía cardíaca presenta como peculiaridad esencial el hecho de requerir, para la mayoría de las intervenciones, un paro cardíaco con empleo de un aparato
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E – 36-585-A-10 ¶ Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
de circulación extracorpórea (CEC). Esta cirugía, que ha experimentado un auge especial a partir de la década de 1980, no se limita a las intervenciones cardíacas, sino que comprende también la cirugía de la aorta torácica y de las arterias pulmonares, que requieren CEC. Sin embargo, entre las grandes evoluciones de esta especialidad, la cirugía coronaria sin CEC, denominada «con corazón latiente», se ha desarrollado de forma considerable en los últimos años [1]. En la actualidad, la cirugía coronaria representa un poco más del 50% de todas las intervenciones de cirugía cardíaca, pero parece que la tendencia actual en algunos países, como Francia, es a la baja, ante la progresión de la cardiología intervencionista. La corrección de las valvulopatías supone más del 35% de las operaciones, mientras que las demás están representadas por las cardiopatías congénitas y por algunas otras cirugías sin CEC. Desde el punto de vista anestésico, la tendencia actual es hacia la anestesia equilibrada, que permite un despertar y un destete de la ventilación mecánica con más rapidez. La utilización sistemática de un catéter arterial pulmonar tiende a desaparecer. Sin embargo, la edad avanzada de los pacientes operados [2] , así como el aumento de las indicaciones quirúrgicas en los pacientes de alto riesgo o con insuficiencia multiorgánica hacen que el tratamiento postoperatorio sea siempre complejo.
■ Valoración preoperatoria La consulta de anestesia es uno de los momentos clave del tratamiento del paciente derivado para cirugía cardíaca. Permitirá la evaluación del riesgo, la definición de una estrategia perioperatoria y la información del paciente sobre el proceso de la anestesia, la reanimación y las transfusiones. Se basa en los datos proporcionados por la historia clínica cardiológica, la anamnesis y la exploración.
Anamnesis En primer lugar, la anamnesis permite precisar los antecedentes anestésicos y quirúrgicos. También se dirige a detallar mejor el estado funcional frente a una posible insuficiencia cardíaca o de una coronariopatía (grado de disnea según la clasificación de la New York Heart Association [NYHA], angina estable o inestable evaluada según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society). Por otra parte, es evidente que se debe detallar el resto de los antecedentes médicos y la lista de los tratamientos activos. En especial, hay que buscar la existencia de una hipertensión arterial, de diabetes, de obesidad y de una insuficiencia renal y/o respiratoria. La anamnesis recoge además un antecedente de diátesis hemorrágica, personal o familiar, de dificultad de intubación, de tabaquismo y de alergia conocida.
Exploración física Además de la exploración clásica, la exploración física también se concentra en los signos de insuficiencia cardíaca derecha (edema de los miembros inferiores, hepatomegalia, turgencia yugular) o izquierda (estertores crepitantes). La presión arterial debe verificarse. Se han de palpar los pulsos, en especial el pulso radial con vistas a la cateterización de la arteria radial para el control perioperatorio invasivo de la presión arterial. Debido a las características de los pacientes (ancianos, comorbilidad respiratoria asociada con frecuencia), se debe verificar la oximetría con aire ambiente para obtener un valor de referencia.
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Pruebas complementarias Radiografía de tórax La proyección frontal se debe realizar de forma sistemática en busca de una anomalía del parénquima pulmonar, así como de signos indirectos de insuficiencia ventricular izquierda, cardiomegalia o incluso dilatación de la aorta torácica. En la proyección lateral, permite verificar la posición del corazón respecto al esternón en caso de antecedentes de cirugía cardíaca.
Electrocardiograma Permite detectar los signos de isquemia coronaria. Es normal en el 25-50% de los pacientes, incluso en los que tienen enfermedad coronaria. Puede mostrar arritmias o trastornos de la conducción, como un bloqueo de rama izquierda.
Ecocardiografía La ecocardiografía desempeña un papel fundamental en la selección y valoración de los pacientes remitidos para cirugía cardíaca. Permite realizar un estudio de las lesiones valvulares y evaluar las funciones ventriculares derechas e izquierdas, sistólicas y diastólicas.
Pruebas biológicas El estudio mínimo consiste en el grupo sanguíneo, la búsqueda de aglutininas irregulares, el hemograma completo, un estudio de hemostasia (plaquetas, fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial activada, INR [razón internacional normalizada]) y un ionograma sanguíneo con creatininemia, así como un estudio de hemólisis en caso de hemoglobinopatía.
Otras exploraciones Si existe un soplo carotídeo o una arteriopatía, se solicita una ecografía Doppler de los troncos supraaórticos. También puede solicitarse una ecografía Doppler de las arterias ilíacas si se prevé que vaya a emplearse un sistema de contrapulsación con balón intraaórtico. Las exploraciones funcionales respiratorias carecen de utilidad, salvo si la pulsioximetría es anómala. En caso contrario, no modifican el tratamiento del paciente.
Control de los tratamientos preoperatorios Generalidades Conducta que debe seguirse respecto a los tratamientos activos: • los diuréticos se interrumpen 24-48 horas antes de la cirugía debido al riesgo de hipopotasemia e hipovolemia preoperatoria; • los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina suelen interrumpirse 24 horas antes de la intervención, debido a la pérdida de los mecanismos de adaptación y de regulación de la presión de perfusión sanguínea relacionada con la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, algunos autores recomiendan continuar estos medicamentos en caso de derivación aortocoronaria si existe una insuficiencia cardíaca grave (estadio III-IV NYHA), debido a la disminución de la poscarga ventricular izquierda [3]; • los antivitamínicos K se sustituyen por heparina subcutánea; Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca ¶ E – 36-585-A-10
• los antiarrítmicos de la clase Ic (propafenona, cibenzolina, flecainida) suelen interrumpirse 2-5 días antes, según la posología, debido a sus propiedades inótropas negativas observadas con la CEC. Por el contrario, se continúa la administración de: • los digitálicos, salvo en caso de sospecha clínica de sobredosis o de concentraciones séricas supraterapéuticas; • los antagonistas del calcio, para la prevención de la isquemia miocárdica; • los betabloqueantes, para la prevención del riesgo de fibrilación auricular en los pacientes coronarios y como cardioprotección; • la clonidina, disminuyendo las dosis de anestésicos de forma consecuente. En caso de urgencia, deben antagonizarse los antivitamínicos K mediante la vitamina K 1 y administrar complejo protrombínico humano (PPSB).
Control de los antiagregantes plaquetarios antes de la cirugía cardíaca La aspirina suele continuarse durante la fase perioperatoria debido al escaso aumento de la hemorragia intraoperatoria [4] y a la disminución de la tasa de infarto postoperatorio [5], lo que es especialmente cierto en caso de derivación aortocoronaria [4]. Respecto al clopidogrel, en la actualidad no hay consenso sobre su continuación en el período perioperatorio. Parece aumentar la hemorragia intraoperatoria, aunque un estudio reciente ha invalidado esta hipótesis [6]. Su interrupción puede provocar un rebote de accidente trombótico [7]. En la práctica, si se interrumpe el clopidogrel, se recomienda hacerlo 10 días antes de la cirugía [4]. En caso de endoprótesis farmacoactiva, la duración mínima de la asociación aspirina-clopidogrel es de 6-12 meses, y de 6 semanas en caso de endoprótesis no recubierta [8]. Para limitar la hemorragia intraoperatoria relacionada con la utilización de uno o dos antiagregantes plaquetarios, se recurre a los antifibrinolíticos, incluso a la transfusión plaquetaria en caso de hemorragia inhabitual. La normalización de la hemostasia conlleva un riesgo de trombosis de la endoprótesis y los antiagregantes se deben reiniciar de forma precoz tras la cirugía.
Estudio del período preoperatorio Una vez realizada la consulta y el conjunto de las exploraciones preoperatorias, se establece una puntuación predictiva de morbilidad y de mortalidad perioperatoria. Esta puntuación permite informar mejor al paciente y a su familia, al cirujano y al cardiólogo, así como organizar de la forma más rigurosa posible el tratamiento perioperatorio. Las escalas más conocidas son las de Parsonnet [9], Tuman [10], Tu [11], la EuroSCORE [12] y la Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) [13]. Parece que esta última presenta un valor predictivo comparable al de la EuroSCORE, pero sería más satisfactoria en términos de reproducibilidad [13]. Estas escalas están disponibles en la página de Internet de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (www.sfar.org).
■ Elección de los fármacos anestésicos El objetivo de la anestesia en cirugía cardíaca consiste en asegurar una amnesia completa, una analgesia y una hipnosis suficientes para disminuir la demanda de Anestesia-Reanimación
oxígeno del miocardio y garantizar la estabilidad hemodinámica durante toda la intervención. La mayor parte de los fármacos anestésicos influyen sobre los distintos determinantes del rendimiento miocárdico (precarga, poscarga, inotropismo, cronotropismo), así como sobre los barorreflejos. Por tanto, se deben conocer estos efectos para adaptar lo mejor posible la anestesia a las características del paciente, así como a la cirugía a la que se dirige.
Premedicación Suele utilizarse una benzodiazepina por sus propiedades ansiolíticas y anticomiciales, asociada a veces a la hidroxizina, también por vía oral.
Hipnóticos Las características de cada fármaco se resumen en el Cuadro I.
Protección miocárdica y agentes volátiles halogenados El preacondicionamiento isquémico se basa en la capacidad del músculo cardíaco de tolerar mejor una isquemia prolongada si se somete previamente a breves secuencias de isquemia-reperfusión. Por el contrario, el postacondicionamiento isquémico consiste en aplicar estas mismas secuencias de isquemia-reperfusión no antes de la isquemia mortal, sino desde los primeros momentos de la reperfusión precoz [14]. Esta protección endógena del miocardio también puede desencadenarse por la administración de agentes farmacológicos. Los halogenados se identificaron a partir de 1997 como agentes preacondicionantes. Numerosos estudios experimentales han confirmado su aptitud para proteger el miocardio antes de la isquemia (preacondicionamiento anestésico), incluso si se administran desde los primeros instantes de la reperfusión (postacondicionamiento anestésico) [14]. Los mecanismos de acción, que son muy complejos, implican probablemente una abertura de los canales de potasio dependientes de ATP situados en el sarcolema y/o en la mitocondria, así como un retraso de la abertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial (mPTP), fenómeno que se produce durante la reperfusión precoz y que culmina en la muerte celular por necrosis y/o apoptosis [15]. Aunque todos los estudios con animales muestran un beneficio real de la utilización de los halogenados, los estudios clínicos realizados en cirugía cardíaca son más matizados. Las lesiones miocárdicas, evaluadas por las concentraciones de troponina postoperatoria, aparecen disminuidas o sin variaciones, en función de los equipos [16]. Numerosos factores pueden interferir con los resultados de los estudios clínicos: el efecto protector disminuye con la edad, en caso de diabetes y/o de hiperglucemia intraoperatoria, los estrógenos tienen un efecto cardioprotector demostrado, la tolerancia del miocardio a la isquemia depende de los tratamientos asociados (sulfamidas hipoglucemiantes, nicorandil, teofilina) y de los otros agentes anestésicos (morfínicos, ketamina, benzodiazepina, propofol). Para concluir, la técnica quirúrgica y el efecto protector de la cardioplejía hacen que la interpretación de estos estudios sea compleja. Sin embargo, dos metaanálisis recientes tienden a mostrar una disminución de la troponina en el período postoperatorio en los pacientes anestesiados con halogenados [17, 18]. Un estudio muestra incluso una disminución de los fenómenos cardiovasculares a 1 año [19].
Hipnóticos intravenosos Los efectos cardiovasculares de los agentes intravenosos (i.v.) dependen de la dosis administrada y son más
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E – 36-585-A-10 ¶ Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca
Cuadro I. Características de los fármacos anestésicos usados en cirugía cardíaca. Nombre
Dosis en fase de mantenimiento
Efectos hemodinámicos
Utilidad en cirugía cardíaca
Protóxido de nitrógeno
50% de la C°i
Efecto inótropo negativo en caso de alteración Debe evitarse tras la CEC de la fracción de eyección e insuficiencia coronaria
Isoflurano
0,75-2% de la C°i
Menos cardiodepresor y más vasodilatador que el halotano
Barato
Sevoflurano
0,5-3% de la C°i
Vasodilatador
Inducción con mascarilla, eliminación rápida
Protección miocárdica Posible utilización durante la CEC si se dispone de reservorio
Desflurano
2,5-8,5% de la C°i
Vasodilatador
Eliminación muy rápida Preacondicionamiento farmacológico
Propofol
6-12 mg/kg/hora
Vasodilatación arterial y venosa bajo CEC normotérmica
En la inducción Durante la CEC
Pocos efectos inótropos negativos directos Ketamina
1-2 mg/kg en la inducción
Simpaticomimético en altas dosis Efecto inótropo positivo ↑ resistencias vasculares pulmonares Venoconstricción Posible efecto antiinflamatorio Aumento de las condiciones de carga del ventrículo derecho
Etomidato
0,25-0,4 mg/kg en la inducción
Pocos efectos cardiovasculares con dosis de 0,2-0,6 mg/kg
No se utiliza en dosis altas en pacientes coronarios Utilidad en caso de cardiopatía congénita con cortocircuito izquierda-derecha considerable Utilización en dosis bajas por su efecto anti-NMDA en el contexto de la anestesia multimodal Inducción anestésica para: - pacientes con alteración de la función cardíaca - RVA (limitación de la disminución de la poscarga)
Tiopental
Midazolam
Inducción: 3-5 mg/kg
Cardiodepresor, taquicardia
Después, 1 g/hora máximo
Efecto protector cerebral a dosis altas
0,03-0,1 mg/kg/hora
Pocos efectos hemodinámicos
Debe evitarse en pacientes coronarios y en los que presenten una insuficiencia cardíaca, un taponamiento o hipovolemia Eliminación más rápida que el diazepam o el flunitrazepam Efecto amnésico
CEC: circulación extracorpórea; NMDA: N-metil-D-aspartato; RVA: reemplazo valvular aórtico; C°i: concentración inhalada.
marcados cuando su administración es rápida en bolo. Se recomienda un ajuste de dosis. Los efectos cardiovasculares y la utilidad potencial de estas moléculas se resumen en el Cuadro I.
Morfínicos Los morfínicos no provocan una depresión miocárdica directa, pero aumentan el tono vagal. Por consiguiente, su administración en la inducción de la anestesia ocasiona pocos efectos hemodinámicos en los pacientes normovolémicos. Durante mucho tiempo, se ha tendido a utilizar dosis elevadas de morfínicos en la inducción para limitar las dosis de hipnóticos que tienen un efecto depresor cardiovascular más marcado. Sin embargo, la anestesia analgésica pura no garantiza una amnesia suficiente y las técnicas de la anestesia moderna permiten en la actualidad realizar una anestesia equilibrada con una mejor estabilidad hemodinámica, un despertar más rápido y un mejor control del dolor postoperatorio, con una duración más corta de la estancia en reanimación.
dosis altas (50-150 µg/kg), provoca un nivel de anestesia inadecuado con prolongación de los tiempos de ventilación postoperatorios y una tendencia a la hipertensión arterial en los pacientes que presentan una fracción de eyección ventricular izquierda superior al 35%. De todos los morfínicos potentes, el fentanilo es el que presenta la semivida de eliminación más prolongada [20]. Por otra parte, este tiempo de eliminación es proporcional a la duración de la perfusión [20] y aumenta por la CEC. Estas características explican que el fentanilo cada vez se utilice menos en cirugía cardíaca.
Sufentanilo Permite una estabilidad hemodinámica al compartir las mismas propiedades farmacodinámicas que el fentanilo, pero su eliminación es más rápida.
Alfentanilo
Por vía intravenosa, sólo se utiliza para la analgesia postoperatoria.
La semivida de eliminación del alfentanilo es dos veces más corta que la del sufentanilo. A pesar de esta utilidad potencial en el despertar de los pacientes, el uso del alfentanilo no parece ofrecer una mejoría de la morbilidad ni de la duración de estancia hospitalaria en comparación con el uso del sufentanilo en cirugía coronaria [21].
Fentanilo
Remifentanilo
Durante mucho tiempo, el fentanilo ha sido el morfínico de elección en cirugía cardíaca. Sin embargo, en
Su duración de acción es especialmente breve. Por consiguiente, debe utilizarse en perfusión continua [22]
Morfina
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y, de forma ideal, en modo de anestesia intravenosa con objetivo de concentración (AIVOC). En dosis altas (2 µg/ kg/min), provoca una disminución del volumen de eyección ventricular, de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial media y del flujo coronario [23]. Uno de los problemas que plantea el remifentanilo (consecuencia directa de su duración de acción muy corta) es la hiperalgesia secundaria que se observa al interrumpir su administración [24]. En este contexto, se recomienda iniciar la analgesia postoperatoria en el quirófano con morfina intravenosa (0,15 mg/kg 30-60 minutos antes del final de la perfusión de remifentanilo). La utilización de remifentanilo en el quirófano no parece disminuir de forma significativa la duración de la estancia en reanimación, comparado con otros protocolos de anestesia [25]. En lo que respecta a la sedación en reanimación tras cirugía cardíaca, un protocolo compuesto por remifentanilo y propofol parece disminuir la duración de intubación y la estancia en reanimación con el mismo coste, en comparación con el protocolo sufentanilo-midazolam [26]. En conclusión, el remifentanilo parece ser el morfínico más adecuado para la cirugía cardíaca. No obstante, también puede emplearse el sufentanilo, debido a su menor coste.
Miorrelajantes La utilización de miorrelajantes en cirugía cardíaca no es estrictamente indispensable. Sus indicaciones, de forma general, se han detallado en una conferencia de consenso de la SFAR [27]. Pueden utilizarse para facilitar la intubación a condición de emplear las dosis suficientes, de respetar la demora de acción y las contraindicaciones. En caso de repleción gástrica, el suxametonio en dosis de 1 mg/kg, sigue siendo el producto de referencia [28], asociado al etomidato y a la maniobra de Sellick. El pancuronio no debería utilizarse debido a sus efectos anticolinérgicos, a su duración de acción y a la frecuencia de la insuficiencia renal en cirugía cardíaca del adulto.
Anestesia locorregional La anestesia-analgesia locorregional de tipo anestesia peridural no se ha impuesto en cirugía cardíaca. Aunque algunos estudios destacan su factibilidad y sus ventajas potenciales, algunos estudios recientes parecen poner en duda su eficacia real; por tanto, sigue estando discutida [29]. Además, puede presentar un riesgo adicional en presencia de tratamientos antitrombóticos.
■ Elección de la monitorización En paralelo a la evolución de las técnicas quirúrgicas y de CEC, el tratamiento y la monitorización anestésica se han simplificado de forma global [30]. Sin embargo, el reclutamiento de los pacientes también ha evolucionado, y el anestesista-reanimador y el cirujano se encuentran confrontados en la actualidad a pacientes con problemas relacionados con el envejecimiento, así como a pacientes portadores de varias enfermedades y, por consiguiente, más frágiles, por lo que presentan un riesgo quirúrgico más elevado. Existe una monitorización denominada «clásica», que se adapta a todas las situaciones posibles (electrocardiograma, pulsioximetría, capnografía, medición invasiva de la presión arterial, presión venosa central, temperatura, diuresis) y una monitorización más especializada, cuya utilidad se discute caso por caso. Uno de los objetivos de este artículo consiste en detallar el lugar Anestesia-Reanimación
que ocupan los distintos tipos de monitorización propuestos, así como sus aplicaciones posibles.
Monitorización no invasiva Electrocardiograma La utilidad del electrocardiograma (ECG) se basa en la vigilancia de la frecuencia cardíaca, de las arritmias y de los trastornos de la conducción, así como de la isquemia miocárdica. En cirugía cardíaca, conviene utilizar un cable de cinco terminales para vigilar al menos dos derivaciones [31]. Por otra parte, la utilización del cable de cinco terminales parece mejorar la sensibilidad de la detección de los episodios de isquemia. Pueden citarse varias indicaciones propias de la cirugía cardíaca: • verificación de un electrocardiograma plano antes de la inyección del soluto de cardioplejía en los orificios coronarios. Si la cardioplejía es insuficiente, puede producirse una fibrilación ventricular con mala tolerancia metabólica; • verificación del trazado en busca de una supra o infradesnivelación del segmento ST en un territorio tras CEC, sobre todo tras una derivación o reimplantación de las coronarias (cirugía de tipo Bentall, por ejemplo). Numerosos factores pueden ocasionar fenómenos parásitos sobre la señal [32]. Los factores que limitan la interpretación de la desnivelación del segmento ST son hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, síndrome de Wolff-Parkinson-White, impregnación digitálica, trastornos hidroelectrolíticos, hipotermia, ls cambios de posición o movimientos espontáneos del paciente, artefactos relacionados con el bisturí eléctrico y presencia de un marcapasos. Por otra parte, durante la cirugía coronaria a corazón latiente, la vigilancia del segmento ST puede presentar errores durante las manipulaciones cardíacas.
Pulsioximetría La pulsioximetría es obligatoria, pero es poco fiable durante la CEC, debido a la circulación no pulsada.
Temperatura La temperatura vesical es la más utilizada. Esta monitorización adquiere más relevancia en tanto que la salida del quirófano en normotermia permite una extubación traqueal más precoz. No existen estudios acerca del beneficio de la normotermia sobre las complicaciones neuropsíquicas en comparación con la hipotermia, pero, en cambio, parecería que un recalentamiento (activo por el circuito de CEC) demasiado rápido al final de la CEC agrava la isquemia cerebral [33]. Durante la CEC, esta monitorización es indispensable. Un único sitio central parece suficiente en normotermia. En las situaciones de hipotermia, es preferible utilizar dos sitios de medición (rectal o vesical y esofágico), así como la medición de la temperatura de la sangre y del agua sobre el circuito de CEC [30].
Diuresis La medición de la diuresis debe ser sistemática, tanto durante la intervención como en el postoperatorio.
Análisis espectral del electroencefalograma El índice biespectral (BIS) parece especialmente útil durante la anestesia en modo AIVOC y durante la CEC, donde los volúmenes de distribución están modificados [34] . No ha demostrado ser útil en términos de
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morbilidad neurológica. Parece haber asumido el papel de la monitorización intraoperatoria del electroencefalograma, que se ha abandonado progresivamente en la actualidad [30].
Oximetría cerebral La monitorización de la oximetría cerebral es un procedimiento reciente que permitiría detectar los episodios de desaturación cerebral durante la cirugía cardíaca. Se basa en la absorción luminosa del infrarrojo cercano (near infrared spectrometry, NIRS). Aunque presenta perspectivas clínicas interesantes [35], aún no ha encontrado del todo su lugar en la práctica diaria.
Doppler esofágico El Doppler esofágico permite la medición no invasiva y continua del gasto cardíaco mediante ultrasonidos. También permite obtener informaciones sobre los índices de volemia o de función sistólica [36]. Su utilidad respecto a la ecografía cardíaca parece ser limitada en el contexto de la cirugía cardíaca.
Ecocardiografía La ecocardiografía se ha convertido en una herramienta indispensable en anestesia y en reanimación para cirugía cardíaca y sus indicaciones son en la actualidad múltiples en el quirófano [37]. En este contexto, es evidente que la prueba que se ha impuesto es la ecografía transesofágica (ETE), pues el acceso pretorácico es imposible. Se describe la exploración detallada [38]. Por otra parte, es esencial almacenar y archivar las imágenes para poder analizarlas a posteriori, comparar las exploraciones y organizar una base de datos. Utilidad de la ecografía en el quirófano antes de la intervención quirúrgica La ecografía acoplada con el Doppler parece facilitar la inserción de los catéteres venosos centrales en el territorio cava superior [39], al disminuir la incidencia de las complicaciones y al permitir acelerar la intervención. Antes de la intervención quirúrgica, la ETE permite reevaluar una valvulopatía y guiar la operación [40]. Por otra parte, permite valorar las funciones sistólicas y diastólicas, cuya alteración permitiría predecir el uso de inótropos al final de la CEC [41]. Además, la ETE permite ayudar a colocar las cánulas de CEC [42] y localizar las placas de ateroma aórtico. Utilidad de la ecocardiografía en el quirófano durante la intervención quirúrgica Permite monitorizar la cinética segmentaria ventricular izquierda durante la cirugía coronaria a corazón latiente [43]. Aparte de esta indicación, permite verificar la posición adecuada de las cánulas de CEC [42]. Utilidad de la ecocardiografía en el quirófano después de la intervención quirúrgica La principal utilidad es la evaluación de la reparación quirúrgica de una valvulopatía [37, 38, 40]. Por otra parte, permite verificar la ausencia de burbujas residuales tras las maniobras de vaciamiento [44]. Por último, permite realizar un estudio hemodinámico mediante el análisis de las funciones sistólicas y diastólicas ventriculares y, por tanto, guiar el tratamiento. Utilidad de la ecocardiografía para la evaluación de la precarga La superficie telediastólica del ventrículo izquierdo es la dimensión más estudiada en ecocardiografía para la
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valoración de la precarga ventricular izquierda. Varios estudios han demostrado su utilidad para la monitorización de la volemia y de la precarga [45]. Sin embargo, se ha demostrado que este índice era un mal factor predictivo de la respuesta al llenado vascular (definido por el aumento del gasto cardíaco tras el llenado vascular) [46]. Los índices dinámicos, que dependen de las interacciones cardiorrespiratorias en el paciente sometido a ventilación mecánica con presión positiva son más predictivos de la respuesta al llenado vascular. Por tanto, las variaciones respiratorias de las velocidades aórticas medidas mediante Doppler pulsado [47] y las variaciones respiratorias del diámetro de la vena cava inferior [48] o de la vena cava superior [49] son mejores factores predictivos ecocardiográficos de respuesta al llenado vascular. Sin embargo, en cirugía cardíaca, en especial durante el período de abertura esternal y pericárdica, aún debe demostrarse su eficacia. Utilidad de la ecocardiografía para la evaluación de la función sistólica ventricular La valoración de la función sistólica del ventrículo izquierdo se basa en la mayoría de las ocasiones en la estimación de la fracción de eyección ventricular izquierda o en la fracción de acortamiento de superficie en la ETE. Sin embargo, esta medida (como la mayor parte de las medidas que evalúan la función sistólica) depende de las condiciones de carga del ventrículo, así como de su geometría y de su cinética segmentaria [50]. Por consiguiente, la evaluación de la función sistólica del ventrículo derecho, cuya geometría no es elipsoide, es difícil. Los índices más recientes, como el índice de Tei obtenido mediante Doppler pulsado convencional [51] o mediante Doppler tisular [52] son independientes de la geometría ventricular y de la cinética segmentaria, pero siguen dependiendo de las condiciones de carga [52]. Utilidad de la ecocardiografía para la evaluación de la función diastólica La valoración de la función diastólica se realiza a partir del registro de los flujos de llenado mitrales y venosos pulmonares mediante Doppler pulsado convencional, así como sobre las velocidades del anillo mitral registradas en Doppler tisular. También en este caso, las grandes variaciones de condición de carga en los períodos intra y postoperatorios hacen difíciles su interpretación en este contexto. Otros aspectos de utilidad de la ecocardiografía Permite medir el gasto cardíaco, la búsqueda de cortocircuitos intracardíacos o intrapulmonares y la monitorización de la cinética segmentaria ventricular. Las perspectivas son muy numerosas, vista la gran evolución de las tecnologías. La ecografía tridimensional podría estar indicada para realizar un análisis más fino de las reparaciones valvulares, la evaluación de la función ventricular derecha y/o el tratamiento de las cardiopatías congénitas [53]. Es probable que la miniaturización de los aparatos de ecografía difunda aún más la utilización de esta tecnología [54] . Las técnicas más sofisticadas de valoración de la desincronización ventricular mediante Doppler tisular podrían utilizarse en nuestra especialidad [55].
Monitorización invasiva Presión arterial La monitorización invasiva es indispensable en cirugía cardíaca. El sitio de canulación es variable, pero se suele elegir la arteria radial. Sin embargo, en función de Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca ¶ E – 36-585-A-10
las exigencias de la cirugía (extracción de la arteria radial en cirugía coronaria, mal estado de la red arterial o necesidad de canular la arteria radial derecha en cirugía de la aorta torácica), puede utilizarse otra localización. En los pacientes inestables, a veces es preferible realizar el cateterismo arterial antes de la inducción de la anestesia para seguir estrechamente las variaciones hemodinámicas. Las complicaciones relacionadas con la medición invasiva de la presión arterial son infrecuentes [56]. Es preferible realizar una prueba de Allen antes de canular la arteria radial para asegurarse de que la arteria cubital es permeable y disminuir el riesgo de isquemia de la mano, pero no se ha demostrado su eficacia. Por otra parte, es habitual purgar el catéter de forma continua con heparina si debe mantenerse colocado más de 24 horas, pero esto puede alterar la interpretación de las pruebas de coagulación. Se debe tener en cuenta el sitio de canulación para la interpretación de los valores, en especial durante la CEC [57]. La señal de presión arterial puede analizarse de forma cuantitativa (valor de presión arterial) y cualitativa. En especial, permite el estudio de las variaciones respiratorias de la presión arterial para predecir la respuesta al llenado vascular (variaciones respiratorias de la presión arterial sistólica, variaciones respiratorias de la presión arterial sistólica [46] , variaciones respiratorias de la presión arterial del pulso [58]). El valor de referencia del cero debe situarse obligatoriamente a nivel de las aurículas.
Presión venosa central La medición de la presión venosa central se efectúa con un catéter venoso yugular interno, a veces subclavio. Este tipo de catéter, además de la presión venosa central, permite la administración de medicamentos venotóxicos. La presión venosa central informa sobre la función ventricular derecha, el retorno venoso sistémico, la volemia, las presiones intratorácicas y la función de la válvula tricúspide. Durante la CEC, permite obtener informaciones sobre el drenaje venoso cava superior. La presión venosa central no es el mejor índice para la predicción de la respuesta al llenado vascular [58].
Presión auricular izquierda En la mayoría de las ocasiones, se mide mediante un catéter colocado directamente por el cirujano en la aurícula izquierda. En la actualidad, prácticamente no se utiliza más que en cirugía cardíaca pediátrica.
Cateterismo arterial pulmonar El cateterismo arterial pulmonar mediante sonda de Swan-Ganz permite la medición continua de la presión venosa central, de la presión arterial pulmonar, del gasto cardíaco (continuo o discontinuo), de la presión de enclavamiento pulmonar, que es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda y que permite, por tanto, estimar la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Por otra parte algunos catéteres de Swan-Ganz permiten medir la saturación venosa de oxígeno (SvO 2 ) y la fracción ventricular derecha [59]. Su colocación debe seguir una asepsia rigurosa, durante la punción y la colocación del catéter. Las complicaciones posibles son la punción traumática, la punción arterial, el neumotórax, la lesión de la arteria pulmonar, las arritmias y los trastornos de la conducción (el catéter de Swan-Ganz está contraindicado en los bloqueos de la rama izquierda, salvo si el catéter está dotado de una sonda Anestesia-Reanimación
de marcapasos electrosistólico), la formación de un bucle o incluso las complicaciones infecciosas y trombóticas. Su utilización sistemática no ha demostrado su eficacia en cirugía coronaria [60] y algunos estudios sugieren incluso que su empleo sistemático no está recomendado [61]. Suele utilizarse en algunos países, como Francia, para los pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, hay que recordar que la interpretación del perfil hemodinámico obtenido con este catéter es difícil en ocasiones y que se requiere un conocimiento fisiopatológico sólido para tomar las decisiones adecuadas. Por otra parte, frente a la ecografía, los datos del catéter de Swan-Ganz tienen el inconveniente de no enfocar la globalidad de la función cardíaca tanto en el aspecto hemodinámico como desde el punto de vista anatómico. Por tanto, parece que en la actualidad, la ecografía responde mejor a las necesidades diagnósticas. Sin embargo, la utilidad del catéter arterial pulmonar se basa en el carácter continuo de los datos que proporciona.
PiCCO Este sistema permite una medición continua del gasto cardíaco por termodilución transpulmonar y análisis del contorno de la curva de presión arterial a partir de un catéter arterial femoral. Este sistema permite, por otra parte, una monitorización continua de las variaciones respiratorias del volumen de eyección y, por tanto, de la respuesta al llenado vascular [62]. Supone una protección frente a la ruptura de la arteria pulmonar, en especial en los pacientes valvulópatas con hipertensión pulmonar.
Monitorización biológica Ionograma sanguíneo El ionograma sanguíneo comprende la vigilancia de la potasemia, del bicarbonato, de la calcemia, de la calcemia ionizada en los niños y de la natremia. Por otra parte, la monitorización y la optimización de la glucemia en el quirófano permiten disminuir la morbilidad [63].
Medición repetida de la gasometría arterial Es indispensable.
Hemostasia En la cirugía realizada bajo CEC, la exploración de la hemostasis en el quirófano es indispensable. Debe realizarse antes del inicio de la CEC para vigilar la eficacia de la heparina y después varias veces durante la CEC para la vigilancia de su efecto.
■ Profilaxis antibiótica La cirugía cardíaca se considera «limpia» (clase 1 de Altemeier). Las recomendaciones actuales para la profilaxis antibiótica en cirugía cardíaca proponen una cefalosporina de primera generación de tipo cefazolina [64] en dosis de 2 g preoperatorios seguida de 1 g a la 4.a hora, o bien de segunda generación de tipo cefamandol. La tendencia actual consiste en aumentar las dosis para obtener concentraciones tisulares muy superiores a las CMI durante la intervención quirúrgica. La hemodilución relacionada con la circulación extracorpórea debe tenerse en cuenta en la determinación de la dosis que debe administrarse [65, 66]. En caso de alergia, se propone la vancomicina en dosis única de 15 mg/kg en perfusión preoperatoria.
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■ Circulación extracorpórea
[67]
La CEC permite derivar la sangre a la vez que se mantienen la circulación y la oxigenación sistémica, con el fin de inmovilizar el corazón y de obtener el vacío de las cavidades cardíacas durante la intervención quirúrgica. De forma esquemática, la sangre venosa mixta se drena a nivel de las venas cavas o de la aurícula derecha por un fenómeno de gravedad, se recupera en un reservorio y después se reinyecta por una bomba a través de un intercambiador térmico y un oxigenador hacia una cánula colocada en la aorta ascendente (Cuadro II, Fig. 1). A este sistema se añaden un circuito de recuperación de sangre en el campo quirúrgico, un intercambiador térmico que permite regular la temperatura de la sangre reinyectada y una bomba para la solución de cardioplejía. Un artículo de la EMC se dedica por completo a la CEC [68].
Cuadro II. Representación esquemática de la circulación extracorpórea. Trayecto sanguíneo
Monitorización
Cánulas situadas en la aurícula Presión venosa central derecha o las venas cavas ↓ Drenaje de la sangre venosa por gravedad ↓ Reserva venosa
Alarma de nivel y SvO2
↓ Bomba
Ajuste del flujo de perfusión
↓ Intercambiador térmico y oxigenador
Flujo de llegada de gas, analizador de FiO2, FECO2 del fenómeno gaseoso
↓ Línea y filtro arteriales
El circuito de CEC se ceba con una solución de cebado (priming) consistente en cristaloides y coloides, antes de la canulación. A esta solución se le añade una dosis de heparina no fraccionada de 5.000-10.000 UI. La utilización del cebado permite limitar la transfusión sanguínea. Esta técnica produce una hemodilución considerable. De este modo, se puede tolerar un hematocrito de hasta un 20% durante la CEC [70]. Por debajo de esa cifra, se han descrito efectos secundarios, como la isquemia retiniana. En el postoperatorio, la hemodilución se corrige por la diuresis espontánea del paciente. En algunos casos, puede recurrirse a los diuréticos. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, la restitución de la sangre contenida en el reservorio del oxigenador al final de la CEC permite recuperar un hematocrito de alrededor del 30% tras la cirugía. La transfusión autóloga presenta pocas indicaciones en cirugía cardíaca, debido a sus numerosas contraindicaciones (anemia, estenosis carotídea grave, angina inestable, estenosis grave del tronco común de la coronaria izquierda, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca no controlada, hipertensión arterial no controlada, acceso venoso difícil).
± temperatura
Para la anticoagulación, se utiliza la heparina no fraccionada en dosis de 250-400 UI/kg en inyección directa antes de la colocación de las cánulas. Para asegurarse de la eficacia de la heparina, se mide el tiempo de coagulación activado (TCA) antes y después de la inyección. El valor recomendable de TCA antes de permitir el comienzo de la CEC es de al menos 400 seg. La utilización preventiva de ácido tranexámico o de aprotinina permite una reducción de las necesidades transfusionales [71]. Antes de comenzar la CEC, debe verificarse la permeabilidad de la línea arterial, observando la transmisión retrógrada del pulso aórtico y la ausencia de sobrepresión al comenzar la CEC tras despinzar la línea venosa. Una vez alcanzado el flujo teórico, puede interrumpirse la ventilación mecánica. En ese momento, el cirujano despinza la raíz de la aorta y procede a administrar la solución de cardioplejía. Esta solución provoca un paro cardíaco y disminuye el consumo de oxígeno del miocardio. En última instancia, el objetivo de la solución de cardioplejía es proteger el miocardio durante el pinzamiento aórtico. Las soluciones de cardioplejía suelen ser ricas en potasio y están frías (4 °C). El frío también participa en la cardioprotección. Algunos equipos utilizan la cardioplejía sanguínea para aumentar el aporte de oxígeno al miocardio. La solución de cardioplejía puede administrarse por vía anterógrada (en la raíz de la aorta) o retrógrada (en el seno coronario), lo que parece disminuir el pico postoperatorio de troponina en cirugía coronaria [72] . Se deben realizar inyecciones repetidas a intervalos de
Medición de la presión arterial
Intercambiador térmico
Figura 1. Esquema del circuito habitual de circulación extracorpórea.
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Cebado de la CEC
Desarrollo de la CEC
Cardioplejía K+
Bomba Oxigenador
El material debe verificarse de forma sistemática antes de cualquier utilización. Los oxigenadores utilizados con más frecuencia son los de membrana, debido a su gran biocompatibilidad con las células sanguíneas [69]. Las bombas suelen ser de rodillo, lo que asegura un flujo continuo. El flujo en modo pulsado se utiliza menos. Para limitar los émbolos de gas y de partículas emitidas durante la CEC, se utilizan filtros en la línea arterial. Este sistema está equipado con una alarma que permite detectar los émbolos y, por tanto, disminuir la incidencia de las complicaciones de este tipo.
Alarma de presión y de detección de aire
↓ Cánula aórtica
Material
Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca ¶ E – 36-585-A-10
20-30 minutos. En la actualidad, ninguna solución de cardioplejía parece superior a las demás. La monitorización estándar durante la CEC consiste en el flujo de perfusión, la presión arterial, la presión venosa central, la temperatura de inyección a nivel de la canulación aórtica, la SvO 2 medida en la cánula venosa (justo antes del oxigenador), el hematocrito, la gasometría arterial y los ionogramas sanguíneos repetidos, así como la capnografía en la canulación venosa según algunos equipos [73]. El seguimiento de las recomendaciones de los organismos sanitarios permite evitar la mayoría de las complicaciones.
Interrupción de la CEC La ventilación mecánica debe reanudarse antes de la interrupción de la CEC. Tras la reanudación de la actividad eléctrica cardíaca (después de cardioversión o no) o después de la electroestimulación, se debe determinar el nivel de llenado vascular óptimo. Una vez que la presión arterial se ha normalizado y que la temperatura central ha superado los 35 °C, se puede comenzar la retirada de la CEC. Si el estado hemodinámico sigue siendo precario a pesar de un llenado óptimo, se deben utilizar agentes inótropos, que se escogen caso por caso en función del paciente y de la enfermedad. Si esto fracasa, se puede recurrir a medidas de soporte circulatorio, especialmente en forma de contrapulsación aórtica. Tras interrumpir la CEC, la hemostasia quirúrgica debe ser cuidadosa. La heparina se debe antagonizar con sulfato de protamina, dosis por dosis. En función del protocolo utilizado, se emplea una nueva inyección de antifibrinolíticos para prevenir la hemorragia postoperatoria [74].
recientemente que el futuro a largo plazo era más favorable tras una derivación que después de angioplastia en los pacientes con menos de dos coronarias afectadas [80]. Por otra parte, se ha desarrollado la cirugía coronaria sin CEC, de la que deben conocerse las peculiaridades de la anestesia para poder tratar a estos pacientes [81]. Esta técnica requiere una verticalización del corazón para la derivación de la coronaria derecha y de la circunfleja [1], lo que provoca dificultades para el retorno venoso. Algunos equipos utilizan una «microbomba» de asistencia derecha en esta situación [82] . Para poder realizar su intervención en buenas condiciones, el cirujano estabiliza el corazón a ambos lados de la zona donde debe realizarse la derivación. La utilidad de esta técnica consiste en que parece disminuir las embolias cerebrales [83, 84], las arritmias cardíacas postoperatorias [85] y las transfusiones homólogas con resultados similares en términos de eficacia [81]. Sin embargo, en términos de disfunción cognitiva postoperatoria, los resultados actuales aún son motivo de controversia, en comparación con la cirugía con CEC [86]. Tanto si la técnica se realiza con o sin CEC, en la derivación aortocoronaria se emplean arterias o venas. Las arterias torácicas son las más utilizadas. Los injertos venosos (vena safena mayor sobre todo) requieren una anastomosis proximal, que se realiza bajo pinzamiento lateral de la aorta. En algunos casos y según los equipos, se pueden utilizar las arterias radial y gastroepiploica. El riesgo de los injertos arteriales es el vasoespasmo (que se previene mediante un antagonista del calcio o con nitroglicerina [87]), pero ofrecen una mejor permeabilidad a largo plazo.
Valoración preoperatoria
Consecuencias de la CEC
Valoración clínica
La CEC provoca una activación de la coagulación, una fibrinólisis y una inflamación generalizada, que ocasionan un síndrome denominado de «posperfusión». Desde el punto de vista metabólico, se observa hiperglucemia y un aumento de las hormonas de estrés, que es más considerable durante la CEC normotérmica [75]. La CEC altera a la vez la inmunidad humoral y celular [76]. La ventaja de la hipotermia respecto a la normotermia, en términos de riesgo neurológico durante la CEC, no se ha validado claramente y sigue siendo motivo de discusión [77]. Desde el punto de vista miocárdico, se observan lesiones de isquemia-reperfusión de forma constante [78], que se traducen por una elevación de la troponina I inferior a 10 µg/l. Desde el punto de vista pulmonar, la CEC provoca un aumento de las resistencias vasculares pulmonares, así como una sobrecarga hídrica por alteración de la permeabilidad capilar con disminución simultánea de la capacidad vital hasta el 7.° día postoperatorio [79].
La evaluación clínica de este tipo de pacientes se centra en el estado funcional (escala de la NYHA), en las características del dolor anginoso (en especial, angina estable o inestable, la cual es de peor pronóstico) y en la posible presencia de endoprótesis coronarias convencionales o farmacoactivas. Como es evidente, deben buscarse las enfermedades asociadas (diabetes hipertensión arterial, obesidad, otras afecciones vasculares, insuficiencia renal, etc.).
■ Enfermedad coronaria La tendencia actual corresponde a una disminución del número de pacientes remitidos al cirujano para derivación aortocoronaria. En el año 2005 se realizaron más de 110.000 angioplastias coronarias, junto con un estancamiento paralelo, incluso disminución, del número de derivaciones, lo que supuso un fenómeno nuevo. Sin embargo, los pacientes remitidos a cirugía suelen ser más ancianos y presentan enfermedades múltiples y complejas. Esta tendencia se debe comparar con la experiencia estadounidense que ha demostrado Anestesia-Reanimación
Pruebas complementarias Además de las pruebas complementarias clásicas citadas con anterioridad, es obligatorio informarse de los resultados de la coronariografía. Se debe recordar que las estenosis superiores al 50% representan una indicación quirúrgica y que la alteración de la fracción de eyección ventricular izquierda es de peor pronóstico. Por otra parte, en los pacientes de riesgo vascular, se deben buscar trastornos vasculares periféricos, en especial a nivel de los troncos supraaórticos y de las arterias iliofemorales, para la colocación de una contrapulsación intraaórtica. En algunas situaciones, en caso de estenosis carotídea significativa, puede que sea necesario realizar la endarterectomía carotídea antes de la revascularización coronaria.
Evaluación del riesgo Al concluir la valoración preoperatoria, es posible evaluar el riesgo quirúrgico a partir de las escalas citadas con anterioridad (Parsonnet [9] , Tuman [10] , Tu [11] , EuroSCORE [12] y Cardiac Anesthesia Risk Evaluation [13]) (Cuadro III). Esto permite prever el tratamiento intra y postoperatorio de estos pacientes. De esto resulta
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Cuadro III. EuroSCORE. Ejemplo de un paciente con antecedentes de sustitución valvular mitral, arteritis y EPOC que debe operarse de una intervención de Bentall (sustitución valvular aórtica, prótesis de aorta ascendente y reimplantación de las coronarias en la prótesis). Variable
Datos
Edad (años)
Puntos
Paciente del ejemplo
1 punto por cada tramo de edad de 5 años a partir de los 60 años
65 años
Cuadro IV. Protocolo tipo para una intervención de derivación aortocoronaria bajo CEC. Inducción
Hipnótico: propofol modo AIVOC o etomidato si la fracción de eyección ventricular izquierda es < 30% Morfínico: remifentanilo 0,25 µg/kg/min (bolo de 0,5-1 µg/kg en 60 segundos de forma ocasional) Ketamina en dosis anti-NMDA (0,15 µg/kg) Cisatracurio (0,1-0,2 µg/kg) Cefazolina (2 g, reinyección ocasional de 1 g/4 h) como profilaxis antibiótica
Sexo
varón/mujer
0/1
varón
Urgencia
sí/no
2/0
no
Creatininemia > 200 µmol/l
sí/no
2/0
no
Fracción de eyección VI
>50%
0
>50%
30-50%
1
<30%
3
EPOC
sí/no
0/1
sí
Cirugía de la aorta torácica
sí/no
0/3
sí
Arteriopatía periférica
sí/no
0/2
sí
Trastornos neurológicos
sí/no
0/2
no
Endocarditis activa
sí/no
0/3
no
Estado preoperatorio crítico
sí/no
0/3
no
Angina inestable
sí/no
0/2
no
Infarto de miocardio (<90 días)
sí/no
0/2
no
PAPS > 60 mmHg
sí/no
0/2
sí
Cirugía cardíaca sí/no previa
0/3
sí
Reparación septal postinfarto
sí/no
0/4
no
Cirugía cardíaca sí/no asociada o no a las coronarias
0/2
no
A cada dato le corresponde un valor. Un algoritmo determina la mortalidad predicha a partir de la suma de los puntos obtenidos. El valor de la EuroSCORE de este ejemplo predice una mortalidad perioperatoria del 27%. (Logit = -4,789594 + Suma (beta) + 0,0666354 × Xi. Xi = 1 si edad < 60; Xi aumenta un punto por cada año a partir de ahí. Mortalidad predicha = e(Logit)/(1 + e (Logit)). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica.
Acondicionamiento: dos vías venosas periféricas, una vía venosa central y un catéter arterial radial Monitorización adicional del gasto cardíaco con catéter arterial pulmonar en caso de disfunción sistólica preoperatoria (fracción de eyección ventricular izquierda < 30%) Mantenimiento
Heparina no fraccionada, 300 UI/kg (objetivo de TCA > 400 seg), antifibrinolítico (ácido tranexámico 15 mg/kg) antes y después de la CEC Sevoflurano MAC para lograr un BIS entre 30 y 60 y remifentanilo o sufentanilo con jeringa autoimpulsada (propofol en modo AIVOC si no se dispone de reservorio para halogenados en el circuito de CEC) No es imprescindible continuar el curare
Al final Analgesia multimodal con morfina de la intervención (0,1-0,2 mg/kg), paracetamol, nefopam Inhibición de la anticoagulación con sulfato de protamina, verificación de la normalización del TCA Despertar
Extubación tras el calentamiento, verificación de la hemorragia procedente de los drenajes, de las pruebas biológicas (hemograma completo, coagulación, ionograma sanguíneo), de la radiografía de tórax, del ECG, del estado neurológico, hemodinámico y respiratorio
AIVOC: anestesia intravenosa con objetivo de concentración; NMDA: N-metil-D-aspartato; TCA: tiempo de coagulación activada; BIS: índice biespectral.
significativas de la presión arterial. En el Cuadro IV se resume el tratamiento anestésico estándar.
Premedicación Los tratamientos antianginosos deben proseguirse hasta la intervención. Para los demás tratamientos: cf supra «Control de los tratamientos preoperatorios».
Monitorización que los factores de mal pronóstico son la edad superior a 75 años, la obesidad mórbida, la reintervención, la cirugía urgente, la alteración de la función ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%) y la insuficiencia renal crónica que precise diálisis. En el contexto urgente, la concentración de troponina preoperatoria correlaciona con la morbimortalidad postoperatoria [88].
La monitorización consiste en el electrocardiograma con cable de cinco terminales y monitorización del segmento ST, la presión arterial invasiva, la diuresis, la temperatura, la pulsioximetría y la presión venosa central. Los otros métodos de monitorización deben adaptarse al paciente y a su función cardíaca. El uso de la ETE debe ser lo más amplio posible [37, 40].
Técnica de anestesia
Protocolo de anestesia
Los principios generales del tratamiento de estos pacientes se basan en el equilibrio del balance entre el aporte y el consumo de oxígeno del miocardio. Por tanto, conviene evitar la taquicardia y las variaciones
Suele consistir en la asociación propofol/sufentanilo o propofol/remifentanilo. Sin embargo, debido a sus efectos miocárdicos, los anestésicos halogenados volátiles parecen contar con algunas indicaciones.
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Anestesia-Reanimación
Anestesia-reanimación en cirugía cardíaca ¶ E – 36-585-A-10
En la cirugía a corazón latiente se pueden proponer los siguientes parámetros como objetivos hemodinámicos [89]: • mantenimiento de una presión arterial media > 60 mmHg; • corrección de una posible hipovolemia; • frecuencia cardíaca < 70 latidos/min; • SvO2 > 75%; • índice cardíaco > 2 l/min/m2. En caso de hipotensión, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y después se realiza un llenado vascular antes de utilizar vasoconstrictores. En caso de bajo gasto cardíaco, puede realizarse un llenado vascular antes de recurrir a los inótropos, incluso la colocación de un balón de contrapulsación. Las extrasístoles ventriculares pueden tratarse con lidocaína, amiodarona o betabloqueantes y el mantenimiento de una potasemia superior a 4,5 mmol/l. La conversión a CEC debe proponerse si existe una gran inestabilidad con isquemia miocárdica.
Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio Las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio son especialmente graves. La mayor parte de ellas requiere un tratamiento urgente. En el contexto de la urgencia, se recomienda la aplicación de protocolos de referencia para la inducción de secuencia rápida mediante la asociación de tiopental o de etomidato y de suxametonio, respetando sus contraindicaciones [28]. Las complicaciones mecánicas son la ruptura cardíaca intrapericárdica, la ruptura septal y la insuficiencia mitral aguda. Ruptura cardíaca Se traduce en un taponamiento de aparición rápida o súbita. Se produce en la mayoría de los casos alrededor del 2.° o 3.er día tras el infarto. Ruptura septal Provoca un cortocircuito izquierda-derecha que ocasiona un hiperaflujo pulmonar con edema agudo de pulmón y/o shock cardiogénico. Se produce alrededor de las 24-48 horas tras el infarto y se localiza a nivel de dicho infarto. La mortalidad es cercana al 85% [90]. El diagnóstico se basa en la aparición o agravamiento de un soplo, por lo general en radio de rueda, asociado a un estado de shock. La confirmación es ecocardiográfica. El tratamiento anestésico es el de la insuficiencia mitral aguda. La monitorización mediante catéter de Swan-Ganz con sensor de SvO2 permite detectar las recidivas postoperatorias: en el preoperatorio, la SvO2 siempre es elevada, debido al cortocircuito izquierdaderecha, pero en el postoperatorio, una nueva elevación de la SvO2 debe hacer pensar en la recidiva. Insuficiencia mitral aguda Los mecanismos de la insuficiencia mitral aguda tras el infarto son la ruptura de un músculo papilar en el contexto del infarto inferior, la insuficiencia mitral en un infarto extenso con dilatación del ventrículo izquierdo y del anillo mitral, así como la insuficiencia mitral por disfunción isquémica de los músculos papilares. La insuficiencia mitral aguda por ruptura de músculos papilares puede producir un cuadro parecido a la ruptura septal, salvo porque en la insuficiencia mitral la SvO 2 está disminuida. En estos casos, el tratamiento preoperatorio se basa en los vasodilatadores, los inótropos, los diuréticos, la ventilación con presión positiva y, en ocasiones, la colocación de un balón de contrapulsación antes del tratamiento quirúrgico. La Anestesia-Reanimación
insuficiencia mitral en un infarto extenso es de mal pronóstico y la cirugía no lo modifica. En el contexto de la insuficiencia mitral por disfunción isquémica de músculo papilar, el restablecimiento del flujo coronario permite en algunos casos hacer que la insuficiencia mitral experimente una regresión [91]. Para el tratamiento anestésico, es obligatorio el empleo de la ETE y del catéter de Swan-Ganz. La ventilación debe realizarse sin protóxido de nitrógeno ni halogenados.
■ Valvulopatías El número de cirugías valvulares se ha estabilizado en algunos países, como Francia, a pesar de la disminución de las indicaciones por reumatismo articular. Las causas degenerativas son mayoritarias en personas ancianas. En este contexto, los efectos de la anestesia pueden ser especialmente peligrosos y es esencial comprender la fisiopatología de las valvulopatías para llevar a cabo una anestesia razonada. La ecografía cardíaca ocupa un lugar destacado en este tipo de cirugía [37, 40], sobre todo porque las sustituciones valvulares por prótesis mecánica o biológica cada vez dejan más su puesto a las reparaciones valvulares. La inserción de una prótesis valvular mecánica obliga a instaurar una heparinoterapia postoperatoria precoz, sobre todo si se sitúa en posición mitral y si existe una arritmia. Los pacientes remitidos para cirugía valvular son cada vez mayores, por lo que presentan numerosas enfermedades, suelen tener varias valvulopatías y posibles afecciones coronarias. Por otra parte, la hipertensión arterial pulmonar preoperatoria es un factor de mal pronóstico. Las estenosis valvulares representan un obstáculo al aumento del gasto cardíaco. Por consiguiente, es esencial conservar las condiciones de carga y la función cardíaca. Una disminución de la poscarga puede provocar una disminución del gasto cardíaco. Por el contrario, en las insuficiencias valvulares la disminución de la poscarga es favorable.
Valvulopatías aórticas Estenosis aórtica En la estenosis aórtica, la cirugía está indicada cuando es sintomática (síncope, insuficiencia cardíaca, angina) o cuando el orificio aórtico es menor de 1 cm2 [92]. Las etiologías más frecuentes son degenerativas. Cerca del 25% de los pacientes portadores de una estenosis aórtica tiene una coronariopatía asociada [93]. Por lo tanto, se debe solicitar de forma sistemática una coronariografía preoperatoria. La estenosis aórtica provoca un aumento crónico de la poscarga del ventrículo izquierdo. Este fenómeno es responsable de una hipertrofia ventricular izquierda cuya consecuencia es una disminución de la distensibilidad ventricular y del volumen de su cavidad. Por otra parte, esta hipertrofia, asociada al obstáculo que supone la estenosis aórtica, provoca un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. Por tanto, estos pacientes son muy sensibles a la disminución de la presión arterial diastólica. En un estadio evolucionado. La estenosis aórtica provoca insuficiencia cardíaca. En ese momento, la cavidad ventricular se dilata, las resistencias pulmonares aumentan y el gradiente transvalvular disminuye, porque el ventrículo ya no es capaz de generar un gradiente. El tratamiento anestésico se basa en cuatro puntos esenciales: evitar la hipotensión, la isquemia, la pérdida de sístole auricular (que compromete el llenado ventricular) y la hipovolemia. En la práctica, se deben evitar
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los fármacos que deprimen la función miocárdica, hay que asegurarse de lograr un llenado adecuado y evitar la vasodilatación arterial. La inducción clásica consta de un morfínico asociado a un anestésico intravenoso poco depresor miocárdico (etomidato). En la monitorización (además de la monitorización clásica) se utiliza ampliamente la ETE. El catéter de Swan-Ganz, debido a las arritmias que puede provocar y a su contraindicación en caso de bloqueo de rama izquierda, se reserva para los pacientes más graves. El tratamiento de los episodios de hipotensión consiste en la reducción de la anestesia si es necesario, la administración de efedrina y el llenado vascular. La hipovolemia postoperatoria es una de las causas principales de hipotensión (debido a la hipertrofia ventricular izquierda y a la reducción de la distensibilidad ventricular con disfunción diastólica) y el llenado vascular está indicado en este contexto si el ventrículo izquierdo presenta una función sistólica normal.
Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica puede ser crónica (reumatismo articular agudo, bicuspídeo, enfermedad causante de ectasia anular) o aguda (endocarditis infecciosa, disección aórtica, traumatismo). La insuficiencia aórtica crónica que evoluciona durante 10-20 años provoca una dilatación ventricular izquierda responsable de una disminución de la presión arterial diastólica (con aumento de la presión arterial del pulso) y una hipoperfusión diastólica. En este contexto, una insuficiencia cardíaca congestiva es de mal pronóstico. En cuanto a la insuficiencia aórtica aguda, puede ocasionar un edema agudo de pulmón en un contexto de shock cardiogénico. Desde el punto de vista fisiopatológico, la insuficiencia aórtica es responsable de una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, porque en diástole el ventrículo izquierdo recibe la sangre proveniente de la aurícula izquierda y de la aorta ascendente. El objetivo de la anestesia es no aumentar las resistencias vasculares sistémicas, mantener la frecuencia cardíaca elevada para disminuir el tiempo de llenado ventricular y, de ese modo, limitar la sobrecarga de volumen. Los tratamientos diuréticos y vasodilatadores se mantienen hasta la cirugía. La anestesia puede recurrir al uso de propofol, sevoflurano, desflurano o isoflurano asociados a un morfínico de tipo sufentanilo o remifentanilo.
Valvulopatías mitrales Las valvulopatías mitrales provocan un aumento de las presiones proximales a la válvula mitral. Este fenómeno ocasiona una distensión de la aurícula izquierda (que puede causar arritmias supraventriculares), una hipertensión arterial pulmonar poscapilar y después una insuficiencia ventricular derecha. La aparición de estas complicaciones agrava el pronóstico, sobre todo en pacientes ancianos.
Estenosis mitral Esta afección es dos veces más frecuente en mujeres que en varones y suele ser de origen reumático (es excepcional que sea congénita). El 23% de estos pacientes presenta lesiones coronarias asociadas [94]. La estenosis mitral ocasiona una restricción ventricular izquierda y una sobrecarga crónica de la aurícula izquierda, que puede ocasionar arritmias supraventriculares. El aumento del gasto cardíaco en estos pacientes se obtiene por aumento de la presión auricular izquierda o bien por la prolongación del tiempo de diástole (por disminución de la frecuencia cardíaca, por ejemplo). La
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valoración preoperatoria se centra sobre todo en la evaluación de la función ventricular izquierda (sistólica y diastólica), la apreciación de una arritmia supraventricular, la medición de la superficie del orificio mitral, la búsqueda de una dilatación de la aurícula izquierda y de las cavidades derechas, la presencia de un trombo intraauricular, la medición de las presiones arteriales pulmonares y la búsqueda de valvulopatías asociadas. Al igual que en el tratamiento anestésico de la estenosis aórtica, conviene respetar la volemia para evitar las variaciones de precarga del ventrículo izquierdo (si la precarga se eleva, existe un riesgo de edema agudo de pulmón, mientras que si baja demasiado, existe un riesgo de bajo gasto cardíaco) y de la frecuencia cardíaca. La estabilidad hemodinámica en la inducción debe ser uno de los objetivos principales y se deben utilizar los fármacos que permitan no disminuir demasiado la función contráctil ventricular. Las crisis de hipertensión arterial pulmonar se tratan mediante la administración de monóxido de nitrógeno inhalado o de prostaciclinas inhaladas [95] . Las complicaciones postoperatorias consisten en la ruptura ventricular izquierda, la inclusión de la arteria coronaria circunfleja en la sutura de la válvula protésica y la obstrucción de la eyección ventricular debido al tamaño reducido de la cavidad ventricular izquierda [96].
Insuficiencia mitral La insuficiencia mitral crónica es de origen reumático o distrófico. La insuficiencia mitral aguda puede deberse a una ruptura de una cuerda tendinosa o de un músculo papilar, a una disfunción de un músculo papilar, a una endocarditis infecciosa o a un traumatismo. La insuficiencia mitral provoca una regurgitación sistólica hacia la aurícula izquierda (sistema de baja presión en comparación con la red sistémica). Este fenómeno ocasiona una dilatación de la aurícula izquierda con posible hipertensión arterial pulmonar y riesgo de edema agudo de pulmón y, por otra parte, una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, que puede ocasionar una disfunción del mismo. Por consiguiente, la reparación quirúrgica puede precipitar una insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo por aumento súbito de la poscarga. En el preoperatorio, debido a la insuficiencia mitral, la fracción de eyección ventricular está sobreestimada. Además de la conservación de la función contráctil ventricular en la inducción, el tratamiento anestésico debe mantener una frecuencia cardíaca rápida para disminuir la regurgitación mitral y unas resistencias vasculares sistémicas bajas.
■ Enfermedades pericárdicas Debe distinguirse entre el taponamiento y la pericarditis constrictiva. Sin embargo, ambas afecciones se caracterizan por un aumento de la presión intrapericárdica y la igualación de las presiones auricular y ventricular en diástole. La consecuencia es una disminución del volumen de eyección ventricular. El taponamiento se traduce por un estado de shock con cianosis en el territorio cava superior, ingurgitación yugular y aumento de la presión venosa central. El mantenimiento del gasto cardíaco se realiza mediante el aumento del llenado vascular y de la frecuencia cardíaca. El diagnóstico de taponamiento es ecocardiográfico, pero las imágenes ecográficas no siempre se relacionan con la gravedad del cuadro clínico [97]. Se recomienda monitorizar la presión arterial de forma invasiva antes de la inducción anestésica. La antisepsia quirúrgica y la colocación de la bata por parte del cirujano se realizan Anestesia-Reanimación
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antes de la inducción de la anestesia. Por otra parte, se deben limitar las presiones ventilatorias positivas hasta el drenaje del derrame, porque existe un riesgo de inactivación ventricular izquierda por aumento de la poscarga del ventrículo derecho inducido por la ventilación mecánica [98]. El paciente se coloca en posición sentada. Si se produce un cuadro de shock, se recurre al llenado vascular y a los simpaticomiméticos. El tratamiento de la pericarditis constrictiva suele ser menos agudo. No obstante, la intervención es más prolongada y puede emplearse la CEC.
■ Miocardiopatía obstructiva La miocardiopatía obstructiva puede dar lugar a la formación de un reborde septal frente a la valva mitral anterior, lo que puede constituir un obstáculo al tracto de salida del ventrículo izquierdo y, por consiguiente, constituir dificultades para la eyección ventricular izquierda. Este obstáculo se agrava por el aumento de la contractilidad. Por otra parte, debido a la hipertrofia ventricular, existe un riesgo de isquemia y de arritmia. El tratamiento quirúrgico consiste en resecar una parte del músculo cardíaco correspondiente al reborde septal. Al igual que en la estenosis aórtica orificial, el anestesista debe respetar una precarga elevada, mantener el ritmo sinusal, evitar los inótropos y mantener una poscarga alta para garantizar la perfusión coronaria. Los betabloqueantes se mantienen hasta la intervención.
■ Embolia pulmonar La embolectomía está indicada en caso de contraindicación de los fibrinolíticos y de hemodinámica inestable debida a la propia embolia. En estas situaciones, la embolia pulmonar provoca un aumento súbito y grave de la poscarga del ventrículo derecho con aparición de un cuadro de cor pulmonale agudo. Las medidas terapéuticas consisten en tratar la insuficiencia cardíaca, la hipotensión arterial y la hipoxemia. La intubación y la ventilación mecánica en estas situaciones pueden tener consecuencias dramáticas debido al aumento de la poscarga ventricular derecha. Por consiguiente, la inducción anestésica debe realizarse después de la colocación quirúrgica del paciente. Por otra parte, la aplicación de la CEC puede hacerse por una canulación femorofemoral bajo anestesia local y antes de la inducción. Los simpaticomiméticos y la inhalación de monóxido de nitrógeno suelen ser necesarios.
■ Enfermedades de la aorta torácica En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica se realiza en el contexto urgente. De forma general, se deben evitar los altibajos de presión arterial en la inducción, pues pueden tener consecuencias nefastas sobre una aorta ya debilitada. De forma paralela, se debe mantener una presión arterial suficiente para tener una presión de perfusión medular adecuada. La técnica terapéutica es variable según la localización de la lesión. Puede recurrirse a la interrupción de la circulación cerebral con hipotermia profunda (temperatura cerebral de 18 °C) o perfusión cerebral con sangre fría (anterógrada o retrógrada) en las reparaciones del cayado aórtico. Para el tratamiento de las lesiones de la aorta torácica descendente, la monitorización de las presiones del líquido cefalorraquídeo podría ser útil para Anestesia-Reanimación
disminuir el riesgo de paraplejía postoperatoria [99]. En las distintas afecciones de la aorta torácica, la monitorización de la presión arterial invasiva debe realizarse por un catéter arterial situado en la arteria radial derecha, pues la arteria subclavia es susceptible de pinzarse durante la cirugía.
Ruptura traumática de la aorta En la mayoría de las ocasiones se produce en un contexto de politraumatismo y su localización más frecuente es la región del istmo. El diagnóstico debe sospecharse en un contexto de un traumatismo con desaceleración súbita. La confirmación se realiza en primer lugar con una tomografía computarizada (TC, de cuerpo entero en el contexto del estudio lesional inicial de un paciente politraumatizado) y en ocasiones mediante ETE [100]. El tratamiento quirúrgico consiste en una sustitución de la parte lesionada de la aorta por una prótesis, bajo CEC femorofemoral. El tratamiento anestésico se basa en la prevención del agravamiento de las lesiones aórticas (mantenimiento de una presión arterial sistólica [PAS] inferior a 100 mmHg por la utilización de betabloqueantes si no existe un shock hemorrágico). Por otra parte, el uso de ventilación monopulmonar con exclusión del pulmón izquierdo supone una ayuda para la intervención quirúrgica. En la actualidad, muchas rupturas del istmo aórtico se tratan mediante endoprótesis introducidas por vía femoral.
Disección aórtica La disección aórtica consiste en la creación de una «falsa vía» situada entre la íntima y la media de la arteria, que progresa en sentido anterógrado y/o retrógrado a partir de una «puerta de entrada». Se suele distinguir entre las disecciones aórticas de tipo A (que afectan a la aorta torácica ascendente y que requieren un tratamiento quirúrgico, porque conllevan un riesgo de extenderse a las coronarias o a las arterias destinadas a la cabeza) y las de tipo B (que respetan la aorta torácica ascendente). Las complicaciones clásicas de la disección aórtica son la extensión a la válvula aórtica y a las coronarias, con riesgo de insuficiencia aórtica aguda, de isquemia miocárdica y de taponamiento. Por otra parte, hay que desconfiar, pues algunas disecciones aórticas pueden hacer que se sospeche erróneamente un infarto de miocardio y que se administren tratamientos anticoagulantes entre las medidas iniciales [101]. También hay que monitorizar la presión arterial de forma invasiva antes de la inducción anestésica, recurriendo a menudo a los vasodilatadores y al esmolol. El objetivo consiste en disminuir la tensión parietal de la aorta, por lo que se mantiene una presión arterial sistémica inferior a 100 mmHg.
Aneurisma aórtico Los aneurismas provienen de una dilatación de la aorta inicial, que puede evolucionar hacia la compresión de los órganos vecinos o hacia la fisuración. La indicación es quirúrgica cuando el diámetro es superior a 60 mm. El tratamiento de un aneurisma de la aorta ascendente obliga a recurrir a la CEC con hipotermia profunda (28 °C) en la mayoría de los casos y al paro circulatorio. Las complicaciones del tratamiento del aneurisma de la aorta torácica son la isquemia cerebral y/o miocárdica, las embolias cerebrales y la hemorragia postoperatoria por dehiscencia de las suturas aórticas.
Estenosis del istmo Las estenosis o coartaciones del istmo aórtico suelen ser de origen congénito y no aparecen en un contexto
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urgente. En esta situación, el pinzamiento aórtico se tolera mejor que en las demás afecciones debido al desarrollo de una red colateral. El principal riesgo postoperatorio es la hipertensión arterial con posibilidad de dehiscencia de sutura.
■ Trasplante cardíaco Las indicaciones del trasplante cardíaco son las cardiopatías primarias o isquémicas que conllevan una puntuación en la escala NYHA de 4, una fracción de eyección ventricular izquierda < 20%, una VO2máx < 14 ml/kg/min y cuyo tratamiento escapa al tratamiento médico óptimo. La hipertensión arterial pulmonar (resistencias arteriales pulmonares > 8 unidades Wood, es decir, 640 din/seg/cm5 o gradiente transpulmonar > 15 mmHg), la diabetes insulinodependiente con afectación orgánica grave, así como las enfermedades neuropsiquiátricas graves son contraindicaciones.
Anestesia para trasplante cardíaco El trasplante cardíaco se realiza en pacientes cuya función cardíaca está especialmente deteriorada. Por tanto, conviene adaptar el protocolo de anestesia de forma consecuente. Por otra parte, los trasplantes suelen realizarse en un contexto urgente en pacientes con repleción gástrica, lo que puede requerir una inducción de secuencia rápida. La monitorización corresponde a una cirugía cardíaca bajo CEC. Es frecuente asociar un catéter de Swan-Ganz de SvO2 y flujo continuo con medición de la fracción de eyección derecha. El extremo del catéter se coloca en la vena cava superior en el momento de la sutura de las aurículas o de la vena cava.
Corazón trasplantado La compatibilidad ABO, unas pruebas cruzadas si existen anticuerpos irregulares, así como una adecuación peso/talla entre el donante y el receptor son factores necesarios. La evaluación del injerto se realiza en función de las circunstancias de la muerte cerebral, así como de la ecocardiografía y de las dosis de inótropos necesarios. El trasplante provoca una desnervación inicial del corazón, lo que modifica la frecuencia cardíaca con una taquicardia o una bradicardia por disfunción sinusal, así como una alteración del barorreflejo, lo que disminuye sobre todo la respuesta a la hipovolemia [102]. Justo después del trasplante, el corazón trasplantado debe adaptarse a una posible hipertensión pulmonar. La introducción de inótropos en este contexto es frecuente: adrenalina, e incluso inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinona) para la función sistólica ventricular izquierda. Se utiliza sistemáticamente la isoprenalina, debido a los fenómenos de bradicardia antes descritos. El tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha consiste en el NO inhalado (disminución de una posible hipertensión arterial pulmonar) e incluso en la asistencia mecánica ventricular derecha temporal.
Tratamiento postoperatorio El problema más frecuente en este contexto del trasplante cardíaco es la disfunción del trasplante, que puede deberse a problemas de protección miocárdica, de sufrimiento miocárdico en el donante, de inadaptación del tamaño del trasplante respecto al peso y la talla del receptor o a una hipertensión arterial pulmonar que ocasione un cuadro de insuficiencia ventricular derecha.
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Se debe sospechar un rechazo ante una insuficiencia ventricular derecha, una cardiomegalia de novo, arritmias cardíacas, disminución de la amplitud de la señal del ECG (índice de Shumway), hepatomegalia, disminución del tiempo de relajación isovolumétrica en ecocardiografía o incluso fiebre. Es esencial que el diagnóstico sea lo más precoz posible debido a que la alteración de la función sistólica es tardía y aparece en un estadio en el que el pronóstico vital ya está comprometido.
■ Cardiopatías congénitas infantiles y del adulto La anestesia de las cardiopatías congénitas infantiles se describe en un artículo específico de este tratado, al que se remite al lector [103]. Gracias a los progresos logrados por el tratamiento medicoquirúrgico de las cardiopatías congénitas del recién nacido y del lactante, el número de pacientes que alcanzan la edad adulta aumenta de forma progresiva y a menudo se requiere una reintervención. Suelen observarse tres situaciones: las cardiopatías graves no operadas, las cardiopatías graves ya operadas y las cardiopatías benignas pasadas por alto y no operadas que se complican y que evolucionan hacia una insuficiencia cardíaca. Uno de los problemas clásicos de las cardiopatías congénitas no operadas es el fenómeno de Eisenmenger, que consiste en una hipertensión arterial pulmonar fija después de varios años de evolución de un cortocircuito izquierda-derecha. En los adultos, uno de los trastornos más frecuentes es la comunicación interauricular. Se debe prestar una atención especial a la ausencia de inyección de burbujas en caso de cortocircuito derecha-izquierda debido al riesgo de embolia gaseosa cerebral.
■ Tumores cardíacos En la mayoría de las ocasiones, el tumor es benigno (el mixoma es la etiología más frecuente) y presenta un riesgo de enclavamiento y de dar lugar a embolias. El tratamiento anestésico es el habitual y no requiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz si la función ventricular está conservada (y mucho menos si el tumor se sitúa en las cavidades derechas).
■ Tratamiento postoperatorio Peculiaridades del tratamiento postoperatorio Las variaciones hemodinámicas en el período postoperatorio de la cirugía cardíaca son significativas por varios motivos. La CEC provoca un gran número de modificaciones fisiológicas y la intervención quirúrgica origina nuevas exigencias hemodinámicas susceptibles de desestabilizar un equilibrio que a veces es precario. Por otra parte, al igual que en cualquier intervención quirúrgica, la anestesia repercute en el sistema circulatorio del paciente. De este modo, el período postoperatorio se acompaña de modificaciones fisiológicas capaces de alterar el equilibrio hemodinámico: el retorno a la normotermia con redistribución de los flujos sanguíneos regionales, el dolor con la taquicardia y el aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno que ésta provoca, los escalofríos, el destete de la ventilación mecánica o incluso la supresión de la vasoplejía inducida por los fármacos anestésicos son ejemplos de modificaciones fisiológicas que aparecen en el postoperatorio. Anestesia-Reanimación
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Complicaciones hemodinámicas Shock cardiogénico El bajo gasto cardíaco se define por un índice cardíaco inferior a 2,2 l/min/m2, unas resistencias arteriales elevadas, unas presiones de llenado elevadas y una disminución de la SvO2, asociadas a signos clínicos y biológicos de shock. La ecocardiografía permitiría por sí sola establecer el diagnóstico de shock cardiogénico ante la cinética de los ventrículos, sus dimensiones, la función de las prótesis valvulares o una disfunción diastólica. Existen múltiples etiologías: isquemia por desequilibrio del balance entre demandas y aporte de oxígeno del miocardio, espasmo coronario, déficit de protección miocárdica, disfunción de la derivación, taponamiento o disfunción valvular. Además del tratamiento etiológico, el tratamiento preventivo se basa en evitar los fármacos anestésicos cardiodepresores, en la utilización preventiva de una solución rica en glucosa que representa el principal nutriente del miocardio isquémico [104] y en el posible uso de un balón de contrapulsación intraaórtica (CPBIA) profiláctico [105]. La constatación de un gajo gasto cardíaco durante la retirada de la CEC debe hacer que se prolongue el tiempo con CEC para permitir una retirada muy progresiva del soporte circulatorio. Si es preciso, se pueden emplear dosis bajas de inótropos (adrenalina, dobutamina o, en ocasiones, inhibidores de la fosfodiesterasa III), en función del estado hemodinámico. Si el bajo gasto cardíaco persiste, el equipo medicoquirúrgico puede recurrir a un soporte uni o biventricular.
Hipotensión e hipovolemia La hipovolemia postoperatoria es frecuente y responde a causas múltiples. De este modo, además de la hemorragia postoperatoria, la hemodilución, el aumento de la permeabilidad capilar post-CEC, la administración de diuréticos o incluso el déficit de compensación de las pérdidas quirúrgicas son otras causas de hipovolemia postoperatoria. En ocasiones, el diagnóstico es difícil. Por lo general, asocia unas presiones de llenado bajas y una disminución del índice cardíaco. No obstante, la estimación de la volemia y de la precargadependencia biventricular sigue siendo complicada, en especial después de cirugía cardíaca. En estos casos, la ecocardiografía también supone una gran ayuda. La hemorragia postoperatoria debe compensarse de forma rigurosa. Por otra parte, esta hemorragia no siempre es de origen quirúrgico y deben corregirse las modificaciones de la hemostasia, que son frecuentes tras la CEC. El ácido tranexámico y la aprotinina [106] tienen una eficacia demostrada, pero hay que desconfiar de un posible riesgo protrombótico que podría ocasionar la formación de coágulos en los drenajes con riesgo de taponamiento. En caso de hemorragia quirúrgica, hay que establecer la indicación de reintervención, recordando que parece ser responsable de un aumento de la morbimortalidad postoperatoria [107].
Crisis hipertensivas Las crisis hipertensivas postoperatorias son frecuentes (30-50% de los pacientes), en especial en caso de hipertensión arterial preoperatoria, tras revascularización coronaria y tras cirugía de la aorta torácica. La hipotermia y los escalofríos pueden favorecer la hipertensión arterial. Estas crisis deben tratarse por el riesgo hemorrágico que conllevan. Además, debido al aumento de la poscarga, causan un riesgo de insuficiencia ventricular izquierda en los pacientes cuya fracción de eyección Anestesia-Reanimación
estaba previamente alterada. El tratamiento se basa en el recalentamiento, la analgesia y los agentes antihipertensivos. Los antihipertensivos deben ser no cardiodepresores, como los alfabloqueantes (urapidil en bolo de 10 mg) o el nitroprusiato sódico (siempre disponible, pero dotado de un riesgo de intoxicación con cianuro si su utilización es prolongada) o poco cardiodepresores, como el nicardipino (bolo de 0,5 mg). Es posible utilizar los betabloqueantes inyectables (esmolol, atenolol, acebutolol) en caso de crisis hipertensiva asociada a una taquicardia en los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
Síndrome hipercinético El síndrome hipercinético asocia una hipotensión arterial junto a un índice cardíaco > 2,5 l/min/m2, una presión de la aurícula derecha < 5 mmHg, una presión de enclavamiento arterial pulmonar < 10 mmHg y resistencias periféricas bajas (< 800 din/seg/cm5 [108]). Este síndrome se integra en un síndrome inflamatorio generalizado que se manifiesta a veces sólo por febrícula. Su frecuencia varía del 8 al 20% según los autores [109]. Los pacientes deben tratarse para restablecer una presión de perfusión mediante la corrección de una anemia y la adición de vasoconstrictores como la fenilefrina, la noradrenalina e incluso la terlipresina. Varios estudios recientes se han centrado en la utilización de azul de metileno con resultados alentadores [110, 111]. La hipótesis se apoya en la inhibición de la síntesis de ácido nítrico por el azul de metileno. Durante la reacción inflamatoria responsable del síndrome hipercinético, habría una activación de las NO sintasas. Si no se trata, el síndrome hipercinético ocasiona una morbimortalidad que alcanza hasta el 25%.
Arritmias Los episodios de fibrilación auricular postoperatoria se producen en el 15-40% de los pacientes [112]. Se ven favorecidos por la edad y son responsables de un aumento de la duración del ingreso hospitalario [112]. Su tratamiento preventivo consiste en la asociación de digitálicos y de betabloqueantes [112]. Estas arritmias supraventriculares pueden tolerarse mal en los pacientes que presenten una disfunción diastólica. El tratamiento curativo se basa en la amiodarona intravenosa y en la cardioversión externa.
Taponamiento El taponamiento se caracteriza por la acumulación de líquido en el saco pericárdico, lo que causa una dificultad del llenado [113, 114]. La etiología es un déficit de la hemostasia quirúrgica, un trastorno de la coagulación y/o una disfunción de los drenajes pericárdicos. Este fenómeno provoca una igualación de las presiones diastólicas auriculares y ventriculares izquierdas y derechas. Su traducción clínica es un estado de shock con cianosis facial, ingurgitación yugular y, por lo general, una presión venosa central (PVC) > 15 mmHg. Por otra parte, el paciente presenta una taquicardia por activación simpática refleja. La curva de la presión arterial muestra un pulso paradójico; este signo no es constante y el diagnóstico se basa en la ecocardiografía transtorácica o transesofágica. El drenaje quirúrgico constituye una urgencia absoluta. A la espera de su realización, se puede recurrir a la reposición de volumen y a los simpaticomiméticos.
Hipertensión arterial pulmonar La hipertensión arterial pulmonar es un hallazgo frecuente después de la cirugía cardíaca y en los pacientes que presentan una hipertensión arterial
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Puntos esenciales
Durante la cirugía cardíaca, la circulación extracorpórea provoca un gran número de alteraciones biológicas, fisiológicas y clínicas. En cirugía cardíaca, el control hemodinámico intra y postoperatorio pasa por un dominio de la ecocardiografía. La utilización del catéter de Swan-Ganz es esencial en el tratamiento hemodinámico de los pacientes de alto riesgo. Los datos ecocardiográficos preoperatorios influyen en los protocolos de anestesia. La conducta que se debe tener frente a los tratamientos preoperatorios con fines cardiológicos ha de conocerse a la perfección en este contexto. Esta especialidad requiere una colaboración estrecha entre anestesistas, reanimadores, cirujanos y cardiólogos. El control glucémico es primordial durante la intervención. El tratamiento de las derivaciones aortocoronarias a corazón latiente es relativamente distinto al de los otros tipos de intervención. Las principales complicaciones postoperatorias son de tipo cardíaco, neurológico, renal y pulmonar. .
preoperatoria. Los factores que la favorecen son numerosos: hipoxemia, acidosis, hipercapnia, liberación de sustancias vasoconstrictoras por los leucocitos o las plaquetas activadas, el despertar, el dolor, las aspiraciones traqueales o la inyección de protamina. La hipertensión arterial pulmonar puede provocar una disfunción ventricular derecha. Si se perpetúa, se puede observar una insuficiencia cardíaca global. El tratamiento se basa en evitar los factores favorecedores y en el soporte inótropo, la vasodilatación pulmonar (NO inhalado o prostaciclina en nebulización) y la vasoconstricción sistémica en caso de hipotensión sistémica.
Complicaciones neurológicas [115] Están representadas sobre todo por los accidentes cerebrovasculares (1-3%) y, especialmente, por las disfunciones cognitivas (30-65% de los pacientes al mes de la intervención). Las principales etiologías son las embolias cerebrales (ateroma aórtico, embolias gaseosas) y la hipoperfusión acentuada por las lesiones de isquemia-reperfusión. Una serie de intervenciones han mostrado un cierto beneficio en caso de que aparezcan fenómenos neurológicos: la manipulación cautelosa de la aorta ascendente (riesgo de migración de émbolos cálcicos), el control glucémico intra y postoperatorio estricto, el mantenimiento de un hematocrito superior al 28% y una presión arterial media superior a 50 mmHg. La utilización de remacemida (antagonista de los receptores NMDA) y de lidocaína también limitaría las complicaciones neurológicas. También se pueden producir otras lesiones más periféricas: plexo braquial, nervio frénico, pares craneales (como el nervio óptico) [116].
■ Conclusión La cirugía cardíaca ha evolucionado mucho en los últimos 20 años. Esta evolución se debe en gran parte a los progresos espectaculares de la anestesia y la reanimación relacionados con esta especialidad. Los progresos más significativos son los relativos a las moléculas utilizadas en anestesia, los progresos de la CEC y la introducción de la ecocardiografía intra y postoperatoria. En la actualidad, los pacientes remitidos a cirugía cardíaca son más ancianos y presentan múltiples enfermedades que complican su tratamiento. El papel del anestesista-reanimador en esta especialidad es esencial. El conocimiento adecuado de la fisiopatología, así como de las tecnologías que rodean a esta especialidad debe actualizarse de forma sistemática para mejorar el tratamiento de los pacientes.
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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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