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Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ?
Le Praticien en anesthésie réanimation (2012) 16, 224—229
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
RUBRIQUE PRATIQUE
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ? Thoracic epidural or paravertebral block: What is the choice? Emmanuel Marret 1,∗, Yacine Ynineb , Thibault Mariaux de Serres , Mihai Ott , Anissa Houhou , Francis Bonnet Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
MOTS CLÉS Block paravertébral ; Analgésie péridurale thoracique ; Chirurgie thoracique
KEYWORDS Paravertebral block; Thoracic epidural analgesia; Thoracic surgery
Résumé Le bloc paravertébral est devenu une alternative à l’analgésie péridurale pour la chirurgie thoracique. La technique de mise en place est soit chirurgicale, soit médicale sous guidage échographique. Le bloc procure une analgésie comparable à l’analgésie péridurale mais avec moins d’effets secondaires et peut être entretenu comme l’analgésie péridurale par une perfusion continue sur cathéter. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Paravertebral block is an alternative to thoracic epidural analgesia for thoracic surgery. The paravertebral catheter can be placed under surgical control or guided by ultrasonography. Paravertebral block and thoracic epidural provide comparable postoperative analgesia but side effects are less frequent with paravertebral block. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le bloc paravertébral est l’une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale décrite puisqu’il en est fait mention dans le livre de Pauchet, édité par Doin en 1914 [1]. Le principe du bloc paravertébral repose sur
∗ 1
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Marret). Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.02.007
l’injection d’un anesthésique local à proximité des racines des nerfs rachidiens, juste après leur sortie du canal médullaire, lorsqu’ils sont au contact des apophyses transverses. Le bloc paravertébral est réalisable à tous les étages de la colonne vertébrale, cependant, le terme de bloc paravertébral est surtout consacré aux blocs réalisés à l’étage thoracique. La recherche d’une technique d’anesthésie locorégionale périphérique pour l’analgésie postopératoire après chirurgie du thorax a redonné de l’intérêt à ce bloc qui procure une analgésie unilatérale continue de qualité grâce à la mise en place d’un cathéter dans l’espace
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ?
225 sympathique et des ganglions prévertébraux du même côté. Chez 16 volontaires, l’injection d’une vingtaine de millilitres de lidocaïne dans l’espace T11 a pu ainsi provoquer une augmentation unilatérale de la température cutanée liée à la vasodilatation induite par le bloc sympathique [3]. L’anesthésie unilatérale de la chaîne sympathique thoracique ne provoque pas d’hypotension artérielle à l’inverse de ce que l’on peut observer avec l’anesthésie péridurale. Cependant, une mauvaise technique liée à une direction trop médiale de l’aiguille peut s’accompagner d’une diffusion péridurale via le foramen ovale [5].
Description des techniques de réalisation d’un bloc paravertébral Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral thoracique (d’après Karmakar [2] ; 1 : fascia endothoracique ; 2 : fascia subséreux ; 3 : plèvre viscérale ; 4 : plèvre pariétale ; 5 : veine azygos ; 6 : œsophage ; 7 : canal thoracique ; 8 : aorte descendante ; 9 : chaîne ganglionnaire sympathique ; 10 : espace interpleural ; 11 : compartiment extrapleural ; 12 : compartiment subendothoracique ; 13 : nerf intercostal ; 14 : rameaux postérieurs primaires ; 15 : ligament costo-transverse supérieur ; 16 : poumon droit ; 17 : poumon gauche).
paravertébral et constitue une alternative à l’analgésie péridurale.
Anatomie de l’espace paravertébral Les racines des nerfs rachidiens émergent du canal rachidien par le foramen intervertébral et cheminent dans l’espace paravertébral. Elles comprennent un rameau ventral connecté aux ganglions sympathiques, un rameau dorsal destiné aux muscles paravertébraux et un rameau latéral : le nerf intercostal (Fig. 1). Au niveau thoracique, la paroi postérieure de l’espace paravertébral est constituée par le ligament costo-transverse supérieur (reliant le col de la côte à l’apophyse transverse sus-jacente) et de l’articulation costo-transverse, la paroi médiale par le corps vertébral et la paroi antérieure par la plèvre pariétale. Latéralement, l’espace paravertébral se prolonge par l’espace intercostal. L’espace paravertébral contient donc les racines médullaires avec leur paquet vasculaire (artère et veine intercostale), les ganglions sympathiques et le fascia endothoracique. Cet espace n’est pas fermé : une solution injectée au niveau d’un seul espace paravertébral diffuse en direction céphalique et caudale vers les espaces sus- et sous-jacents. L’injection d’une solution anesthésique permet ainsi une anesthésie de plusieurs métamères thoraciques. Saito et al. ont montré une extension jusqu’aux racines lombaires après l’injection de 22 mL d’anesthésique local au niveau de T11 , avec une anesthésie étendue de T5 à L3 [3]. Dans certains cas, le produit injecté peut aussi diffuser en avant du corps vertébral jusqu’à l’espace paravertébral controlatéral [4]. Sur un cliché thoracique de face, ce mode de diffusion peut conduire à l’interprétation erronée d’une diffusion dans l’espace péridural. La réalisation d’un bloc paravertébral s’accompagne d’une anesthésie de la chaîne
L’espace paravertébral est habituellement abordé par voie postérieure en passant à travers les muscles paravertébraux et le ligament costo-transverse. Après anesthésie locale de la peau et des plans sous-cutanés, l’espace paravertébral est recherché par une perte de résistance comme lors d’une anesthésie péridurale d’après la technique décrite par Eason et Wyatt [6]. Chez un patient assis ou en décubitus latéral, le point de ponction se situe à 2—3 cm en dehors de la ligne des épineuses. On utilise une aiguille de Tuhoy qui est avancée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact osseux de l’apophyse transverse. Au niveau de D4 , l’apophyse est perc ¸ue à une profondeur de 15 à 38 mm [7]. L’aiguille est alors redirigée de manière céphalique, jusqu’à rencontrer et traverser le ligament costo-transverse supérieur et pénétrer dans l’espace paravertébral ce qui se traduit par une perte de résistance sur le piston de la seringue adaptée à l’aiguille de Tuhoy. L’espace paravertébral se trouve en moyenne à 40 mm (extrêmes de 24 à 56 mm) dans une série de patientes opérées du sein [7]. L’aspiration avant injection permet de s’assurer l’absence de ponction pleurale, pulmonaire ou vasculaire, voire duremérienne. L’espace paravertébral peut être identifié en s’aidant de l’échographie. Compte tenu de la profondeur de l’espace paravertébral, il faut utiliser préférentiellement une sonde de basse fréquence d’émission (5 MHz) mais des fréquences plus élevées sont tout à fait adaptées lors d’une approche plus latérale. Plusieurs voies d’abord ont été décrites. La sonde peut être positionnée latéralement par rapport à la ligne des épineuses parallèle (Fig. 2) ou perpendiculaire (Fig. 2) au rachis. L’échographie repère deux structures anatomiques importantes : l’apophyse transverse et la plèvre pariétale et viscérale. La technique que nous utilisons préférentiellement repose sur le positionnement paramédian et vertical de la sonde puis de l’introduction de l’aiguille dans le plan des ultrasons en visant la base de l’image ultrasonique de l’apophyse transverse correspondante. L’injection de la solution d’anesthésique local se traduit par une augmentation de volume de l’espace paravertébral qui repousse la plèvre viscérale. Un cathéter peut être introduit sur quelques centimètres dans l’espace paravertébral afin d’assurer une analgésie continue. Cependant, le cathétérisme est parfois difficile car il s’agit comme l’espace péridural d’un espace « virtuel ». Il est donc conseillé d’injecter un volume suffisant (15 à 20 mL) de sérum physiologique ou d’agents
226
E. Marret et al. Tableau 1
Figure 2. Échographie de l’espace paravertébral. A. Approche latérale (d’après Shibata et Nishiwaka [8] ; TP : apophyse transverse ; PL : plèvre ; EICM : muscle intercostal ; N : aiguille). B. Approche sagittale (TP : apophyse transverse ; PP : plèvre ; LT : poumon ; SCTL : ligament costo-transverse) ; d’après O’Riain et al. [9].
anesthésiques avant d’essayer de placer le cathéter. Si le bloc est réalisé en préopératoire, la bonne localisation du cathéter peut être confirmée le cas échéant, à thorax ouvert grâce à l’injection de bleu de méthylène. Celui-ci peut être aussi opacifié en postopératoire lors la réalisation d’une radiographie thoracique de contrôle. L’espace paravertébral peut aussi être abordé, via l’espace intercostal, directement par le chirurgien thoracique en fin d’intervention, juste avant la fermeture de la paroi thoracique [10]. Un set de péridural est alors utilisé. Il est recommandé d’introduire l’aiguille de dehors en dedans puis de pousser le cathéter dans l’espace paravertébral. La technique de dissection pour réaliser une poche pleurale n’est finalement pas recommandée car elle est à l’origine de fuite autour de l’orifice d’insertion du cathéter. Le cathéter est fixé fermement à la peau.
Indications et limites de la pratique du bloc paravertébral par rapport à l’analgésie péridurale Le bloc paravertébral thoracique est préférentiellement indiqué pour l’analgésie après une chirurgie ou un traumatisme unilatéral du thorax. Cette technique a aussi été proposée pour l’anesthésie de la paroi thoracique ou
Indications du bloc paravertébral.
À visée analgésique après chirurgie
Thoracotomie latérale pour chirurgie pulmonaire Vidéothoracoscopie Mastectomie plus ou moins associée à un curage axillaire Chirurgie plastique du sein unilatérale, reconstruction mammaire avec lambeau musculaire Chirurgie viscérale avec incision transverse latéralisée Chirurgie du rein et de l’uretère par lombotomie
À visée anesthésique
Chirurgie du sein Exploration de la paroi thoracique Radiofréquence hépatique
Autres
Traumatisme thoracique unilatéral (fracture de côtes) Douleur chronique après thoracotomie Névralgie post-zostérienne Hyperhydrose palmaire Douleur capsulaire après traumatisme hépatique
abdominale ainsi que pour le traitement des douleurs chroniques (Tableau 1). Il existe moins de publications consacrées au bloc paravertébral qu’à l’analgésie péridurale [11]. En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral a été comparé soit à une analgésie par voie systémique, soit à l’analgésie par voie péridurale. Dans la première situation, un bloc paravertébral avec une perfusion continue s’est montré supérieur à une analgésie multimodale intraveineuse pour diminuer la douleur post-thoracotomie et les complications respiratoires [12]. Une étude récente n’a cependant pas retrouvé cet effet bénéfique du bloc paravertébral posé en peropératoire par le chirurgien thoracique [13]. Le bloc paravertébral en perfusion continue a été aussi comparé à l’analgésie par cathéter péridural thoracique considérée comme la technique analgésique de référence après chirurgie thoracique. L’efficacité analgésique des deux techniques a été jugée comparable mais le bloc paravertébral a l’avantage de provoquer moins d’effets secondaires (moins d’hypotension artérielle, moins de rétention d’urine) [14]. L’ensemble des études cliniques qui ont comparé les deux techniques, a fait l’objet de deux méta-analyses qui confirment une efficacité analgésique comparable et une moindre incidence des effets secondaires tels que l’hypotension artérielle ou la rétention d’urines dans le groupe de patients traités par bloc paravertébral en perfusion continue [12,15]. La seule réserve tient au fait que les patients traités par analgésie péridurale ne recevaient que des anesthésiques locaux dans la majorité des cas et que l’on peut donc faire l’hypothèse que l’adjonction d’un opiacé en péridural aurait pu améliorer la qualité de l’analgésie et/ou diminuer le risque d’hypotension
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ? artérielle. Le deuxième élément à noter est que, dans ces méta-analyses, l’étude la plus en défaveur du bloc paravertébral avait étudié la mise en place par le chirurgien du bloc paravertébral, comme dans l’étude d’Helms et al. [10,13]. Une injection continue de 0,1 mL/kg par heure de ropivacaïne 5 mg/mL (soit 5 à 10 mL/h) est habituellement utilisée pour assurer l’analgésie après thoracotomie sur une période de deux à trois jours [16]. L’utilisation de fortes concentrations d’anesthésique local apparaît être une des clés de l’efficacité [17]. Le groupe Prospect qui a conduit une analyse quantitative exhaustive de la littérature consacrée à l’analgésie après chirurgie thoracique recommande donc l’utilisation du bloc paravertébral comme technique d’analgésie préférentielle [12,18]. L’hémodynamique est un élément important dans la prise en charge des patients opérés en chirurgie thoracique même si les complications cardiovasculaires sont au deuxième plan après les complications respiratoires. Le fait que l’analgésie péridurale augmente le risque d’hypotension artérielle ne doit pas être sous-estimé. Tout d’abord, la survenue d’une hypotension artérielle en périopératoire a été clairement identifiée comme être un facteur de risque associé à une augmentation de la morbi-mortalité (POISE Trial) [19]. Deuxièmement, le remplissage périopératoire est un élément important qui influence les suites postopératoires. Plusieurs études ont montré une relation entre le volume perfusé lors d’une lobectomie ou pneumonectomie et la survenue de complications respiratoires postopératoires [20]. Finalement, l’optimisation hémodynamique périopératoire, notamment du débit cardiaque, est un élément qui commence à avoir une place importante dans la prise en charge des patients opérés d’une chirurgie à risque [21]. Pintaric et al. ont récemment comparé les conséquences d’une analgésie péridurale versus un bloc paravertébral sur l’hémodynamique et l’analgésie après thoracotomie [22]. Dans les deux groupes, les patients recevaient des colloïdes voire des catécholamines pour optimiser la délivrance en oxygène. En peropératoire, les patients ayant rec ¸u une analgésie péridurale nécessitaient une administration plus importante de colloïdes (554 mL contre 194 mL) et de phényléphrine (40 g contre 17 g) pour assurer un transport d’oxygène comparable. À noter que les auteurs ne notaient pas de différence sur la qualité de l’analgésie entre les deux techniques. Ces données pourraient ainsi expliquer les résultats du registre anglo-saxon des pneumonectomies (n = 312) [23]. Les auteurs ont observé que les patients ayant une analgésie péridurale et opérés d’une pneumonectomie avaient un risque plus important (multiplié par deux) de développer des complications graves par rapport à ceux ayant une analgésie par bloc paravertébral. Cependant, certaines techniques chirurgicales peuvent ne pas permettre la réalisation du bloc paravertébral. La pleurectomie ou toute thoracoplastie qui réalise une exérèse de la plèvre pariétale enlève tout intérêt au bloc auquel il faut alors substituer une analgésie péridurale. Il en est de même en cas de thoracotomie bilatérale. Le bloc paravertébral a également été utilisé pour d’autres types de chirurgie telle la chirurgie du sein où le risque de l’analgésie péridurale apparaît disproportionné par rapport à son éventuel bénéfice. Des injections fractionnées et étagées sont souvent réalisées de T1 à T7 (4 à 5 mL par niveau) [24], mais en fait une seule injection en T3 ou
227 T4 avec mise en place d’un cathéter pour l’analgésie postopératoire peut être recommandée. Une méta-analyse des études cliniques publiées montre que le bloc paravertébral contrôle mieux la douleur que les analgésiques systémiques et diminue l’incidence des nausées et des vomissements postopératoires après ce type de chirurgie [25]. Comme le bloc paravertébral est une technique invasive qui comporte dans cette indication, un risque, bien que faible, de pneumothorax (< 1 %), il importe de peser les avantages et les inconvénients de la technique pour en définir les indications. En pratique, bien que certaines équipes rapportent une utilisation extensive voire en ambulatoire, du bloc paravertébral [26], il paraît actuellement recommandé en première intention de limiter l’indication de cette technique aux gestes chirurgicaux les plus « lourds » soit en pratique les mastectomies avec dissection axillaire avec ou sans reconstruction mammaire d’emblée (en utilisant le grand dorsal ou le grand droit). Dans le contexte de la chirurgie du sein, outre le contrôle de la douleur, le bloc paravertébral a plusieurs intérêts : dans une étude, la mesure de la saturation tissulaire en oxygène était améliorée au niveau de la plastie chez les patientes bénéficiant d’un bloc, du fait probablement de la sympatholyse locale assurant une meilleure perfusion de ce lambeau [27] ; dans une autre étude, il est démontré que les patientes ayant bénéficié d’un bloc paravertébral ont développé avec moins de fréquence des douleurs chroniques après mastectomie [28] ; ce point est important quand on connaît le risque de développer des syndromes douloureux chroniques après chirurgie du sein et peut s’expliquer par un meilleur contrôle de la douleur aiguë et par une diminution des phénomènes inflammatoires qui sont à l’origine de la neuroplasticité ; dans une troisième étude portant sur une cohorte de patientes dont on évaluait les facteurs de risque de voir survenir des complications du cancer après chirurgie, les patients opérés sous bloc paravertébral ont, pour une chirurgie comparable et des stades du cancer comparables, présenté moins fréquemment des métastases à distance [29]. Ce résultat très surprenant mérite d’être confirmé dans une étude prospective. Le bloc paravertébral ne se limite pas à l’étage thoracique. Au niveau lombaire, il se matérialise sous la forme du bloc lombaire par voie postérieure. Dans la situation de la prothèse de genou, la réalisation d’un bloc du nerf fémoral par rapport à une analgésie péridurale est associée à moins d’hypotension artérielle et de rétention d’urine avec une analgésie équivalente [30]. Dans ce contexte, l’approche du nerf fémoral est préférentiellement réalisée au niveau du pli inguinal. Le bloc paravertébral au niveau lombaire par rapport à l’analgésie péridurale a plus sa place lors de la réalisation d’une chirurgie de la hanche. Les résultats observés sont en accord avec les autres études et méta-analyses comparant les deux approches : analgésie équivalente avec moins d’effets secondaires [31,32]. Les complications des blocs représentent aussi un des éléments dans le choix d’une technique analgésique. Les contre-indications du bloc paravertébral sont celles de toutes techniques d’analgésie tronculaire périphérique : infection au point de ponction, anomalies de l’hémostase. Mis à part les incidents liés au traumatisme nerveux et à l’injection intravasculaire inhérente à toute technique d’anesthésie locorégionale, une seule étude a évalué prospectivement la faisabilité du bloc paravertébral sur
228 367 patients [33]. L’incidence des ponctions vasculaires était de 3,8 % et celle des ponctions pleurales de 1,1 %. Le risque de ponction périmédullaire voire sous-arachnoïdienne existe mais reste anecdotique. Il doit être prévenu par une ponction parallèle au plan sagittal voire discrètement latéral. La brèche pleurale ne pose aucun problème en cas de thoracotomie en raison du drainage thoracique. L’apophyse transverse reste probablement un bon repère à rechercher pour éviter ce type de complication ; la plèvre pariétale se situant en moyenne à 14 mm de celle-ci. La visualisation de la réalisation du bloc par échographie est aussi une aide. Ces différents événements indésirables sont à mettre en balance avec les complications rares de l’analgésie péridurale qui peuvent avoir un caractère dramatique quand elles sont associées à la présence d’un déficit neurologique.
Conclusion Le bloc paravertébral constitue une bonne alternative à l’analgésie péridurale chez les patients opérés d’une chirurgie unilatérale. Le recul de cette technique repose sur de nombreuses publications qui dessinent une place du bloc paravertébral pour les patients opérés d’une thoracotomie ou d’une chirurgie du sein.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ? Thoracic epidural or paravertebral block: What is the choice? Emmanuel Marret 1,∗, Yacine Ynineb , Thibault Mariaux de Serres , Mihai Ott , Anissa Houhou , Francis Bonnet Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
MOTS CLÉS Block paravertébral ; Analgésie péridurale thoracique ; Chirurgie thoracique
KEYWORDS Paravertebral block; Thoracic epidural analgesia; Thoracic surgery
Résumé Le bloc paravertébral est devenu une alternative à l’analgésie péridurale pour la chirurgie thoracique. La technique de mise en place est soit chirurgicale, soit médicale sous guidage échographique. Le bloc procure une analgésie comparable à l’analgésie péridurale mais avec moins d’effets secondaires et peut être entretenu comme l’analgésie péridurale par une perfusion continue sur cathéter. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Paravertebral block is an alternative to thoracic epidural analgesia for thoracic surgery. The paravertebral catheter can be placed under surgical control or guided by ultrasonography. Paravertebral block and thoracic epidural provide comparable postoperative analgesia but side effects are less frequent with paravertebral block. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le bloc paravertébral est l’une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale décrite puisqu’il en est fait mention dans le livre de Pauchet, édité par Doin en 1914 [1]. Le principe du bloc paravertébral repose sur
∗ 1
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l’injection d’un anesthésique local à proximité des racines des nerfs rachidiens, juste après leur sortie du canal médullaire, lorsqu’ils sont au contact des apophyses transverses. Le bloc paravertébral est réalisable à tous les étages de la colonne vertébrale, cependant, le terme de bloc paravertébral est surtout consacré aux blocs réalisés à l’étage thoracique. La recherche d’une technique d’anesthésie locorégionale périphérique pour l’analgésie postopératoire après chirurgie du thorax a redonné de l’intérêt à ce bloc qui procure une analgésie unilatérale continue de qualité grâce à la mise en place d’un cathéter dans l’espace
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ?
225 sympathique et des ganglions prévertébraux du même côté. Chez 16 volontaires, l’injection d’une vingtaine de millilitres de lidocaïne dans l’espace T11 a pu ainsi provoquer une augmentation unilatérale de la température cutanée liée à la vasodilatation induite par le bloc sympathique [3]. L’anesthésie unilatérale de la chaîne sympathique thoracique ne provoque pas d’hypotension artérielle à l’inverse de ce que l’on peut observer avec l’anesthésie péridurale. Cependant, une mauvaise technique liée à une direction trop médiale de l’aiguille peut s’accompagner d’une diffusion péridurale via le foramen ovale [5].
Description des techniques de réalisation d’un bloc paravertébral Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral thoracique (d’après Karmakar [2] ; 1 : fascia endothoracique ; 2 : fascia subséreux ; 3 : plèvre viscérale ; 4 : plèvre pariétale ; 5 : veine azygos ; 6 : œsophage ; 7 : canal thoracique ; 8 : aorte descendante ; 9 : chaîne ganglionnaire sympathique ; 10 : espace interpleural ; 11 : compartiment extrapleural ; 12 : compartiment subendothoracique ; 13 : nerf intercostal ; 14 : rameaux postérieurs primaires ; 15 : ligament costo-transverse supérieur ; 16 : poumon droit ; 17 : poumon gauche).
paravertébral et constitue une alternative à l’analgésie péridurale.
Anatomie de l’espace paravertébral Les racines des nerfs rachidiens émergent du canal rachidien par le foramen intervertébral et cheminent dans l’espace paravertébral. Elles comprennent un rameau ventral connecté aux ganglions sympathiques, un rameau dorsal destiné aux muscles paravertébraux et un rameau latéral : le nerf intercostal (Fig. 1). Au niveau thoracique, la paroi postérieure de l’espace paravertébral est constituée par le ligament costo-transverse supérieur (reliant le col de la côte à l’apophyse transverse sus-jacente) et de l’articulation costo-transverse, la paroi médiale par le corps vertébral et la paroi antérieure par la plèvre pariétale. Latéralement, l’espace paravertébral se prolonge par l’espace intercostal. L’espace paravertébral contient donc les racines médullaires avec leur paquet vasculaire (artère et veine intercostale), les ganglions sympathiques et le fascia endothoracique. Cet espace n’est pas fermé : une solution injectée au niveau d’un seul espace paravertébral diffuse en direction céphalique et caudale vers les espaces sus- et sous-jacents. L’injection d’une solution anesthésique permet ainsi une anesthésie de plusieurs métamères thoraciques. Saito et al. ont montré une extension jusqu’aux racines lombaires après l’injection de 22 mL d’anesthésique local au niveau de T11 , avec une anesthésie étendue de T5 à L3 [3]. Dans certains cas, le produit injecté peut aussi diffuser en avant du corps vertébral jusqu’à l’espace paravertébral controlatéral [4]. Sur un cliché thoracique de face, ce mode de diffusion peut conduire à l’interprétation erronée d’une diffusion dans l’espace péridural. La réalisation d’un bloc paravertébral s’accompagne d’une anesthésie de la chaîne
L’espace paravertébral est habituellement abordé par voie postérieure en passant à travers les muscles paravertébraux et le ligament costo-transverse. Après anesthésie locale de la peau et des plans sous-cutanés, l’espace paravertébral est recherché par une perte de résistance comme lors d’une anesthésie péridurale d’après la technique décrite par Eason et Wyatt [6]. Chez un patient assis ou en décubitus latéral, le point de ponction se situe à 2—3 cm en dehors de la ligne des épineuses. On utilise une aiguille de Tuhoy qui est avancée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact osseux de l’apophyse transverse. Au niveau de D4 , l’apophyse est perc ¸ue à une profondeur de 15 à 38 mm [7]. L’aiguille est alors redirigée de manière céphalique, jusqu’à rencontrer et traverser le ligament costo-transverse supérieur et pénétrer dans l’espace paravertébral ce qui se traduit par une perte de résistance sur le piston de la seringue adaptée à l’aiguille de Tuhoy. L’espace paravertébral se trouve en moyenne à 40 mm (extrêmes de 24 à 56 mm) dans une série de patientes opérées du sein [7]. L’aspiration avant injection permet de s’assurer l’absence de ponction pleurale, pulmonaire ou vasculaire, voire duremérienne. L’espace paravertébral peut être identifié en s’aidant de l’échographie. Compte tenu de la profondeur de l’espace paravertébral, il faut utiliser préférentiellement une sonde de basse fréquence d’émission (5 MHz) mais des fréquences plus élevées sont tout à fait adaptées lors d’une approche plus latérale. Plusieurs voies d’abord ont été décrites. La sonde peut être positionnée latéralement par rapport à la ligne des épineuses parallèle (Fig. 2) ou perpendiculaire (Fig. 2) au rachis. L’échographie repère deux structures anatomiques importantes : l’apophyse transverse et la plèvre pariétale et viscérale. La technique que nous utilisons préférentiellement repose sur le positionnement paramédian et vertical de la sonde puis de l’introduction de l’aiguille dans le plan des ultrasons en visant la base de l’image ultrasonique de l’apophyse transverse correspondante. L’injection de la solution d’anesthésique local se traduit par une augmentation de volume de l’espace paravertébral qui repousse la plèvre viscérale. Un cathéter peut être introduit sur quelques centimètres dans l’espace paravertébral afin d’assurer une analgésie continue. Cependant, le cathétérisme est parfois difficile car il s’agit comme l’espace péridural d’un espace « virtuel ». Il est donc conseillé d’injecter un volume suffisant (15 à 20 mL) de sérum physiologique ou d’agents
226
E. Marret et al. Tableau 1
Figure 2. Échographie de l’espace paravertébral. A. Approche latérale (d’après Shibata et Nishiwaka [8] ; TP : apophyse transverse ; PL : plèvre ; EICM : muscle intercostal ; N : aiguille). B. Approche sagittale (TP : apophyse transverse ; PP : plèvre ; LT : poumon ; SCTL : ligament costo-transverse) ; d’après O’Riain et al. [9].
anesthésiques avant d’essayer de placer le cathéter. Si le bloc est réalisé en préopératoire, la bonne localisation du cathéter peut être confirmée le cas échéant, à thorax ouvert grâce à l’injection de bleu de méthylène. Celui-ci peut être aussi opacifié en postopératoire lors la réalisation d’une radiographie thoracique de contrôle. L’espace paravertébral peut aussi être abordé, via l’espace intercostal, directement par le chirurgien thoracique en fin d’intervention, juste avant la fermeture de la paroi thoracique [10]. Un set de péridural est alors utilisé. Il est recommandé d’introduire l’aiguille de dehors en dedans puis de pousser le cathéter dans l’espace paravertébral. La technique de dissection pour réaliser une poche pleurale n’est finalement pas recommandée car elle est à l’origine de fuite autour de l’orifice d’insertion du cathéter. Le cathéter est fixé fermement à la peau.
Indications et limites de la pratique du bloc paravertébral par rapport à l’analgésie péridurale Le bloc paravertébral thoracique est préférentiellement indiqué pour l’analgésie après une chirurgie ou un traumatisme unilatéral du thorax. Cette technique a aussi été proposée pour l’anesthésie de la paroi thoracique ou
Indications du bloc paravertébral.
À visée analgésique après chirurgie
Thoracotomie latérale pour chirurgie pulmonaire Vidéothoracoscopie Mastectomie plus ou moins associée à un curage axillaire Chirurgie plastique du sein unilatérale, reconstruction mammaire avec lambeau musculaire Chirurgie viscérale avec incision transverse latéralisée Chirurgie du rein et de l’uretère par lombotomie
À visée anesthésique
Chirurgie du sein Exploration de la paroi thoracique Radiofréquence hépatique
Autres
Traumatisme thoracique unilatéral (fracture de côtes) Douleur chronique après thoracotomie Névralgie post-zostérienne Hyperhydrose palmaire Douleur capsulaire après traumatisme hépatique
abdominale ainsi que pour le traitement des douleurs chroniques (Tableau 1). Il existe moins de publications consacrées au bloc paravertébral qu’à l’analgésie péridurale [11]. En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral a été comparé soit à une analgésie par voie systémique, soit à l’analgésie par voie péridurale. Dans la première situation, un bloc paravertébral avec une perfusion continue s’est montré supérieur à une analgésie multimodale intraveineuse pour diminuer la douleur post-thoracotomie et les complications respiratoires [12]. Une étude récente n’a cependant pas retrouvé cet effet bénéfique du bloc paravertébral posé en peropératoire par le chirurgien thoracique [13]. Le bloc paravertébral en perfusion continue a été aussi comparé à l’analgésie par cathéter péridural thoracique considérée comme la technique analgésique de référence après chirurgie thoracique. L’efficacité analgésique des deux techniques a été jugée comparable mais le bloc paravertébral a l’avantage de provoquer moins d’effets secondaires (moins d’hypotension artérielle, moins de rétention d’urine) [14]. L’ensemble des études cliniques qui ont comparé les deux techniques, a fait l’objet de deux méta-analyses qui confirment une efficacité analgésique comparable et une moindre incidence des effets secondaires tels que l’hypotension artérielle ou la rétention d’urines dans le groupe de patients traités par bloc paravertébral en perfusion continue [12,15]. La seule réserve tient au fait que les patients traités par analgésie péridurale ne recevaient que des anesthésiques locaux dans la majorité des cas et que l’on peut donc faire l’hypothèse que l’adjonction d’un opiacé en péridural aurait pu améliorer la qualité de l’analgésie et/ou diminuer le risque d’hypotension
Anesthésie péridurale ou bloc paravertébral : quel choix ? artérielle. Le deuxième élément à noter est que, dans ces méta-analyses, l’étude la plus en défaveur du bloc paravertébral avait étudié la mise en place par le chirurgien du bloc paravertébral, comme dans l’étude d’Helms et al. [10,13]. Une injection continue de 0,1 mL/kg par heure de ropivacaïne 5 mg/mL (soit 5 à 10 mL/h) est habituellement utilisée pour assurer l’analgésie après thoracotomie sur une période de deux à trois jours [16]. L’utilisation de fortes concentrations d’anesthésique local apparaît être une des clés de l’efficacité [17]. Le groupe Prospect qui a conduit une analyse quantitative exhaustive de la littérature consacrée à l’analgésie après chirurgie thoracique recommande donc l’utilisation du bloc paravertébral comme technique d’analgésie préférentielle [12,18]. L’hémodynamique est un élément important dans la prise en charge des patients opérés en chirurgie thoracique même si les complications cardiovasculaires sont au deuxième plan après les complications respiratoires. Le fait que l’analgésie péridurale augmente le risque d’hypotension artérielle ne doit pas être sous-estimé. Tout d’abord, la survenue d’une hypotension artérielle en périopératoire a été clairement identifiée comme être un facteur de risque associé à une augmentation de la morbi-mortalité (POISE Trial) [19]. Deuxièmement, le remplissage périopératoire est un élément important qui influence les suites postopératoires. Plusieurs études ont montré une relation entre le volume perfusé lors d’une lobectomie ou pneumonectomie et la survenue de complications respiratoires postopératoires [20]. Finalement, l’optimisation hémodynamique périopératoire, notamment du débit cardiaque, est un élément qui commence à avoir une place importante dans la prise en charge des patients opérés d’une chirurgie à risque [21]. Pintaric et al. ont récemment comparé les conséquences d’une analgésie péridurale versus un bloc paravertébral sur l’hémodynamique et l’analgésie après thoracotomie [22]. Dans les deux groupes, les patients recevaient des colloïdes voire des catécholamines pour optimiser la délivrance en oxygène. En peropératoire, les patients ayant rec ¸u une analgésie péridurale nécessitaient une administration plus importante de colloïdes (554 mL contre 194 mL) et de phényléphrine (40 g contre 17 g) pour assurer un transport d’oxygène comparable. À noter que les auteurs ne notaient pas de différence sur la qualité de l’analgésie entre les deux techniques. Ces données pourraient ainsi expliquer les résultats du registre anglo-saxon des pneumonectomies (n = 312) [23]. Les auteurs ont observé que les patients ayant une analgésie péridurale et opérés d’une pneumonectomie avaient un risque plus important (multiplié par deux) de développer des complications graves par rapport à ceux ayant une analgésie par bloc paravertébral. Cependant, certaines techniques chirurgicales peuvent ne pas permettre la réalisation du bloc paravertébral. La pleurectomie ou toute thoracoplastie qui réalise une exérèse de la plèvre pariétale enlève tout intérêt au bloc auquel il faut alors substituer une analgésie péridurale. Il en est de même en cas de thoracotomie bilatérale. Le bloc paravertébral a également été utilisé pour d’autres types de chirurgie telle la chirurgie du sein où le risque de l’analgésie péridurale apparaît disproportionné par rapport à son éventuel bénéfice. Des injections fractionnées et étagées sont souvent réalisées de T1 à T7 (4 à 5 mL par niveau) [24], mais en fait une seule injection en T3 ou
227 T4 avec mise en place d’un cathéter pour l’analgésie postopératoire peut être recommandée. Une méta-analyse des études cliniques publiées montre que le bloc paravertébral contrôle mieux la douleur que les analgésiques systémiques et diminue l’incidence des nausées et des vomissements postopératoires après ce type de chirurgie [25]. Comme le bloc paravertébral est une technique invasive qui comporte dans cette indication, un risque, bien que faible, de pneumothorax (< 1 %), il importe de peser les avantages et les inconvénients de la technique pour en définir les indications. En pratique, bien que certaines équipes rapportent une utilisation extensive voire en ambulatoire, du bloc paravertébral [26], il paraît actuellement recommandé en première intention de limiter l’indication de cette technique aux gestes chirurgicaux les plus « lourds » soit en pratique les mastectomies avec dissection axillaire avec ou sans reconstruction mammaire d’emblée (en utilisant le grand dorsal ou le grand droit). Dans le contexte de la chirurgie du sein, outre le contrôle de la douleur, le bloc paravertébral a plusieurs intérêts : dans une étude, la mesure de la saturation tissulaire en oxygène était améliorée au niveau de la plastie chez les patientes bénéficiant d’un bloc, du fait probablement de la sympatholyse locale assurant une meilleure perfusion de ce lambeau [27] ; dans une autre étude, il est démontré que les patientes ayant bénéficié d’un bloc paravertébral ont développé avec moins de fréquence des douleurs chroniques après mastectomie [28] ; ce point est important quand on connaît le risque de développer des syndromes douloureux chroniques après chirurgie du sein et peut s’expliquer par un meilleur contrôle de la douleur aiguë et par une diminution des phénomènes inflammatoires qui sont à l’origine de la neuroplasticité ; dans une troisième étude portant sur une cohorte de patientes dont on évaluait les facteurs de risque de voir survenir des complications du cancer après chirurgie, les patients opérés sous bloc paravertébral ont, pour une chirurgie comparable et des stades du cancer comparables, présenté moins fréquemment des métastases à distance [29]. Ce résultat très surprenant mérite d’être confirmé dans une étude prospective. Le bloc paravertébral ne se limite pas à l’étage thoracique. Au niveau lombaire, il se matérialise sous la forme du bloc lombaire par voie postérieure. Dans la situation de la prothèse de genou, la réalisation d’un bloc du nerf fémoral par rapport à une analgésie péridurale est associée à moins d’hypotension artérielle et de rétention d’urine avec une analgésie équivalente [30]. Dans ce contexte, l’approche du nerf fémoral est préférentiellement réalisée au niveau du pli inguinal. Le bloc paravertébral au niveau lombaire par rapport à l’analgésie péridurale a plus sa place lors de la réalisation d’une chirurgie de la hanche. Les résultats observés sont en accord avec les autres études et méta-analyses comparant les deux approches : analgésie équivalente avec moins d’effets secondaires [31,32]. Les complications des blocs représentent aussi un des éléments dans le choix d’une technique analgésique. Les contre-indications du bloc paravertébral sont celles de toutes techniques d’analgésie tronculaire périphérique : infection au point de ponction, anomalies de l’hémostase. Mis à part les incidents liés au traumatisme nerveux et à l’injection intravasculaire inhérente à toute technique d’anesthésie locorégionale, une seule étude a évalué prospectivement la faisabilité du bloc paravertébral sur
228 367 patients [33]. L’incidence des ponctions vasculaires était de 3,8 % et celle des ponctions pleurales de 1,1 %. Le risque de ponction périmédullaire voire sous-arachnoïdienne existe mais reste anecdotique. Il doit être prévenu par une ponction parallèle au plan sagittal voire discrètement latéral. La brèche pleurale ne pose aucun problème en cas de thoracotomie en raison du drainage thoracique. L’apophyse transverse reste probablement un bon repère à rechercher pour éviter ce type de complication ; la plèvre pariétale se situant en moyenne à 14 mm de celle-ci. La visualisation de la réalisation du bloc par échographie est aussi une aide. Ces différents événements indésirables sont à mettre en balance avec les complications rares de l’analgésie péridurale qui peuvent avoir un caractère dramatique quand elles sont associées à la présence d’un déficit neurologique.
Conclusion Le bloc paravertébral constitue une bonne alternative à l’analgésie péridurale chez les patients opérés d’une chirurgie unilatérale. Le recul de cette technique repose sur de nombreuses publications qui dessinent une place du bloc paravertébral pour les patients opérés d’une thoracotomie ou d’une chirurgie du sein.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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