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Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas
Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas
A. Vázquez-Barquero; J.M. Rabanal (*); F. Buján (*); l Ibáñez; O. Austin y lM. Izquierdo. Servicio de Neurocirugía y Sección de Neuroanestesia (*). Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander.
Resumen Se describe el caso de una mujer de 25 años con aneurismas cerebrales múltiples asociados a coartación de la aorta. El establecimiento de una hipotensión controlada durante la cirugía de los aneurismas en este tipo de pacientes puede condicionar una disminución importante de la perfusión en el área infraductal, con la consiguiente isquemia renal y medular. Se comenta la conducta seguida, especialmente en el quirófano y se recomienda una adecuada monitorización hemodinámica para prevenir las complicaciones.
La actitud más generalizada durante la cirugía de los aneurismas intracraneales suele ser la de conseguir un estado de normotensión o de hipotensión controlada previos a la colocación de un clip, recomendándose la expansión del volumen circulante y un cierto grado de hipertensión tras la exclusión del aneurisma, como profilaxis del vasoespasmo 4.12. 14.20. El descenso de la presión arterial en el área supraestenótica en los pacientes afectos de CA puede condicionar una hipotensión severa en el área infraestenótica con el consiguiente riesgo de isquemia medular y renal 3.
Caso elínico PALABRAS CLAVE: Coartación de aorta, Aneurisma cerebral, Tratamiento intraoperatorio.
Summary The case of a woman with multiple intracranial aneurysms and coartaction of the aorta is reported. Intraoperative management did not inelude induced arterial hypotension as it carries a high risk of severe hypotensive state which may cause spinal cord and renal ischemia. The management of the patient during the operation is described in detail. KEY WüRDS: Coarctation of aorta, Intracranial aneurysm, Intraoperative management.
Introducción La coartación de la aorta (CA) es una malformación congénita que muestra una prevalencia de 8-10/10.000 habitantes. Es una de las causas de hipertensión secundaria y se clasifica según su localización con respecto al ductus en: preductal, postductal y yuxtaductal, siendo esta última la forma más frecuente 9. La asociación de la CA con otras lesiones cardiovasculares congénitas es común, y alrededor del 7% de los casos presentan malformaciones extracardiacas asociadas. Eppinger 6 fue el primero en describir la asociación de CA y aneurismas intracraneales, la cual en el pasado fue considerada como fatal.
Mujer de 25 años de edad que ingresa en el hospital tras sufrir un cuadro agudo de cefalea, vómitos y meningismo sin pérdida de conciencia (Hunt-Hess grado Il). La punción lumbar pone de manifiesto un líquido cefalorraquídeo hemorrágico. Se realiza una TAC que muestra un área simétrica de alta densidad en las cisternas basales (carotídea, lámina terminalis y silviana derecha) compatible con hemorragia subaracnoidea (HSA). En la historia clínica existían antecedentes de cefalea e hipertensión arterial. A la auscultación cardiaca se hacía audible un soplo de eyección en región interescapular con irradiación a cuello. El ECG reveló un bloqueo de rama izquierda e hipertrofia del ventrículo izquierdo. La radiografía de tórax mostró la presencia de muescas costales (Fig. 1). La presión arterial (PA) en los miembros superiores fue de 200/80 mmHg Y en los miembros inferiores de 110/55 mmHg (gradiente sistólico de 90 mmHg). La arteriografía carotidea mostró tres aneurismas, localizados en: carótida supraclinoidea derecha, bifurcación carotídea derecha y comunicante anterior (Fig. 2). A los 10 días del ingreso fue intervenida quirúrgicamente para realizar la colocación de séndos clips en los aneurismas. La preparación preoperatoria consistió en captopril 25mg/8h. y sedación con diazepam 10mg/12h. Tras la inducción anestésica fueron canuladas las arterias radial y femoral para la monitorización de la presión arterial supra e infraestenótica. Un catéter de Swan-Ganz fue introducido vía yugular interna, para la monitorización de la pre219
Neurocirugía
Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapeuticas
Fig. 2- Angiografia carotídea derecha en proyección anteroposterior. Muestra tres aneurismas localizados en: carótida supraclinoidea derecha, bifurcación carotidea y comunicante anterior.
El curso postoperatorio transcurrió sin problemas, manteniéndose una perfusión de nimodipina (lOmlJh) durante los primeros 8 días. La enferma fue dada de alta a los 11 días sin ningún déficit neuro1ógico, ingresando tres meses más tarde en nuestro hospital para ser corregida la CA. Discusión
Fig. 1- Radiografía de tórax: muestra la presencia de las muescas costales características de la coartación aórtica.
sión venosa central (PVC) y presiones pulmonares. El resto de la monitorización fue la habitual (fracción espirada de C02, saturación arterial de O2, diuresis y ECG). La presión arterial media supraestenótica (arteria radial) previa a la colocación de los c1ips en los aneurismas fue mantenida entre 75-100 rnrnHg, obteniendo presiones arteriales medias infraestenóticas (artería femoral) superiores a 45 rnrnHg. La presión capilar pulmonar (PCP) se mantuvo en valores inferiores a los 5 rnrnHg. La normotensión controlada fue realizada mediante isofluorano (anestésico volátil) y bajas dosis de nitroprusiato. Fue necesario administrar 40 mg de furosemida para incrementar la diuresis. Tras la colocación de los clips en los aneurismas la presión arterial fue incrementada hasta 140-150 rnrnHg de presión arterial sistólica mediante la expansión de volumen (salino fisiológico 1000 mI Y dextranos 500 mI) hasta alcanzar una PCP de 15 rnrnHg. La cirugía consistió en una craneotornía frontotemporal derecha seguida de la oclusión de los tres aneurismas mediante clips de Yasargil (Fi~. 3).
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La incidencia de CA en pacientes que presentan aneurismas cerebrales es baja, oscilando entre el 0,1 % Y el 1,9% 7. Désafortunadamente el diagnóstico de la CA, en muchos casos, se realiza después de que el paciente ha sufrido una complicación como insuficiencia cardiaca, endocarditis bacteriana o un accidente vascular cerebral. En los pacientes afectos de CA, debiera practicarse un estudio angiográfico cerebral debido a la alta incidencia (30%) de aneurismas cerebrales múltiples, lo cual indica el impor-
Fig. 3- Angiografía carotídea derecha mostrando la exclusión de los tres aneurismas con clips de Yasargil.
Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas
tante papel que la hipertensión arterial tiene en el desarrollo de los aneurismas cerebrales 2. La conducta a seguir con los pacientes con CA y aneurismas cerebrales, añade a los problemas específicos de esta patología, otros como: isquemia renal, isquemia medular e insuficiencia ventricular izquierda. Es comúnmente aceptado, que un objetivo importante, en los pacientes sometidos a craniectomía para la colocación de un clip en el aneurisma, es el de tratar de evitar la ruptura o resangrado del mismo, procediéndose para ello a un cuidadoso control de la presión transmural. Dicho control se realiza en ocasiones mediante la obtención de cierto grado de hipotensión arterial 5.19. Sin embargo, en los pacientes afectos de una CA, esta práctica puede provocar una hipotensión subestenótica, con el consiguiente riesgo de isquemia renal y medular. Desde hace más de diez años algunos autores vienen utilizando, en la cirugía de los aneurismas clips temporales, haciéndose innecesaria la hipotensión durante la disección del aneurisma 16. En nuestro paciente no fue necesario el uso de clips temporales puesto que manteniendo una presión arterial media entre 75-100 mmHg. se pudo realizar una cqrrecta disección y oclusión de los aneurismas sin riesgo de producir isquemia medular o renal. Una presión arterial media inferior a 40 mmHg provoca una disminución de la perfusión e isquemia renal con el riesgo de ulterior fracaso renal. Para prevenir el daño renal han sido descritas muchas medidas (manitol, furosemida, antagonistas del calcio) 1."8. En nuestro caso, la presión arterial media infraestenótica se mantuvo por encima de 45 mmHg, administrándose 40 mg de furosemida para incrementar la diuresis. Una región particularmente vulnerable de la médula espinal es la subsidiaria a la Arteria Radicularis Magna (Arteria de Adarnkiewicz). Esta arteria tiene un origen variable a 10 largo de la médula espinal, surgiendo entre T5 y T8 en el 15% de los casos, entre T9 y T12 en el 60%, y entre Ll y L5 en el 25%. Si no existe una buena circulación colateral, puede producirse una inadecuada perfusión en el territorio de esta arteria con la consiguiente isquemia medular 3. Tras el clampaje temporal de la aorta toraco-abdominal, se han descrito complicaciones medulares en un 0,4-2,8% de los casos 13. En pacientes con HSA la presencia de vasoespasmo constituye una de las causas importantes de muerte y déficit neurológico. La expansión del volumen circulante y el establecimiento de cierto grado de hipertensión, es considerado como el medio más efectivo en la profilaxis y tratamiento del vasoespasmo 4.10. 1l. 21. Sin embargo, pacientes con cardiopatía pueden no ser candidatos a este tipo de terapia. En nuestro caso una exhaustiva monitorización de las presiones de llenado cardi~cas nos permitió una expansión
Neurocirugía
de volumen eficaz, la prevención de fallo ventricular izquierdo y de edema pulmonar. Otro problema pres«nte en los pacientes con CA y aneurismas cerebrales, 10 constituye la duda ante la prioridad quirúrgica, es decir, qué intervenir primero si la CA o los aneurismas. En 10 que concierne a la prioridad del tratamiento, no hay consenso en la literatura 17.22. Desde el punto de vista hemodinámico, parece más razonable corregir primero la CA responsable de la hipertensión arterial severa que presentan estos pacientes, dado que la reducción de la presión transmural disminuye el riesgo de ruptura de los aneurismas. Sin embargo, Sedzimir et al. 18 y Swartz et al. 17 describen casos de HSA fatales, por ruptura de aneurismas cerebrales, en pacientes intervenidos previamente de coartación aortica. Esto puede estar en relación con la grave hipertensión (hipertensión paradójica) que presentan algunos pacientes en el postoperatorio de la CA 15. En nuestra opinión, la cirugía de los aneurismas cerebrales debe ser previa a la corrección de la CA, dado que la ruptura del aneurisma supone un problema vital pudiéndose obviar los problemas propios de la CA mediante una estricta vigilancia hemodinámica. Bibliografía 1. BARRY, KJ.: Post-traumatic renal shunt down in humans: its prevention and treatment by the intravenous infusion of manito1 Militar Medicine 1963; 8: 128-224. 2. BRACKETI, c.E., MORANTZ, R.A.: Specia1 prob1ems associated with subarachnoid hemorrhage. Surg Neuro1 1973; 2: 1807-1808. 3. BREWER, L., FOASBURG, R., MULDER, G., VERSKA, J.: Spina1 cord complications following surgery for coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 368-381. 4. BUCKLAND, M.R., BATJER, H.H., GIESECKE, A.H.: Anaesthesia for cerebral aneurysm surgery: Use of induced hypertension in patients with symptomatic vasospasm. Anesthesio10gy 1988; 69: 116-119. 5. COLLEY, P.S.: Intracrania1 aneurysm. Anaesthesia. En: Newfe1d P, Cotrell J (ed). Handbook of Neuroanesthesia. Boston, Little Brown 1983; 183-206. 6. EpPINGER, H.: Stenosis aortae congenita seu isthmus persistans. Vjschr Prakt Heilk 1871; 112: 31-67. 7. FUKUDA, H., SAKO, K., YONEMASU, Y: Coarctation ofthe descending aorta with aneurysm of the communicating artery. Surg Neurol1985; 23: 380-382. 8. GRANZLAND, G.: Dopamine and .furosernide in oliguric acute renal fai1ure. Nephron 1983; 18: 89-93. 9. JHONSON, A.L., FERECZ, C., WIGLESWORTH, F.W., McRAE, D.L.: Coarctation of the aorta complicated by patency of the ductus arterious: physio10gic considerations in the c1assification of coarctation of the aorta. Circu1ation 1951; 4: 242-245. 10. KASSEL, N.F., TORNER, J.C.: The internationa1 cooperative study on timing aneurysm surgery. An update. Stroke 1984; 15: 566-570.
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Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas
11. KASSEL, N.F., SASAKI, T., COLOHAN, A.RT., NAZOR, G.: Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1985; 16: 562-572. 12. KINDT, G.W., MCGILLICUDDY, J., PRITZ, M., GIANOTTA, S.: Hypertension and hypervolemia as therapy for patients with vasospasm. En Wilkins RH (ed). Cerebral Arterial Spasm. Baitimore: Williams ans Wilkins 1980, 659-664. 13. MORENO, N., TERUEL DE CAMPO, R., KAISER, G., PALLARES, V.S.: Technica1 and pharmaco1ogic management of the distal hypertension during repair of the coarctation of the aorta. J Thoracie Cardiovasc Surg 1980; 80: 182-186. 14. PRITZ, M.B., GIANOTTA, S.L., KINDT, G.W., MCGILLICDDY, J.E., PRAGER, RL.: Treatment ofpatients with neurologic deficits associated with cerebral vasospasm by intravaseular volumen expansiono Neurosurgery 1978; 3: 364-368. 15. ROCHINI, A., ROSENTHAL, A., BARGER, C., CASTANEDA, A., NADAS, A.: Pathogenesis of paradoxieal hypertension after eoarctation resection. Circulation 1976; 54: 382-387. 16. RUBIO, E., CASTAÑO, C.H., VILALTA, 1., GARCIA DIEZ, 1., SAHUQUILLO, J.: Clipaje transitorio de la arteria aferente al saco aneurismático en la cirugía de aneurismas intracraneales. Neurocirugía 1990; 1: 375-383. 17. SCHWARTZ, M.J., BARONOFSKY, I.D.: Ruptured intracranial aneurysm associated with coarctation of the aorta. Am J Cardiol1960; 6: 982-988.
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Neurocirugía
18. SEDZMIR, C.B., JONES, E.W., HAMILTON, D., EDWARS, R: Management of the eoarctation of the aorta and bleeding intracranial aneurysm in pediatric cases. Neuropediatrie 1973; 4: 124-133. 19. SHAPIRO, H.M.: Neurosurgical anesthesia and intracranial hypertension. En: Miller RD (ed). Anesthesia. New York, Churchill Livingstone 1986, 1602-1604. 20. SOLOMAN, RA., POST, K.D., McMURTRY, J.G.: Depression of circulating blood volumen in patients after subarachnoid hemorrhage: Implications for the treatment of symptomatie vasospasm. Neurosurgery 1984; 15: 354-361. 21. SOLOMAN, R.A., FINK, M.E., LENNIHAN, L.: Early aneurysm surgery and prophylaetic hypervolemic hypertensive therapy for the treatrnent of aneurysmal subaraehnoid hemorrhage. Neurosurgery 1988; 6: 669-703. 22. YOKOTA, A., KODAMA, T., MATSUKADO, Y.: Cerebral aneurysm associated with coarctation of the aorta (English abstraet). Brain Nerve 1977; 2: 221-226.
Vázquez-Barquero, A.; Rabanal, J.M.; Buján, F.; Ibáñez, J.; Austin, O.; Izquierdo, J.M.:Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas. Neurocirugía 1993; 4: 219-222.
A. Vázquez-Barquero; J.M. Rabanal (*); F. Buján (*); l Ibáñez; O. Austin y lM. Izquierdo. Servicio de Neurocirugía y Sección de Neuroanestesia (*). Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander.
Resumen Se describe el caso de una mujer de 25 años con aneurismas cerebrales múltiples asociados a coartación de la aorta. El establecimiento de una hipotensión controlada durante la cirugía de los aneurismas en este tipo de pacientes puede condicionar una disminución importante de la perfusión en el área infraductal, con la consiguiente isquemia renal y medular. Se comenta la conducta seguida, especialmente en el quirófano y se recomienda una adecuada monitorización hemodinámica para prevenir las complicaciones.
La actitud más generalizada durante la cirugía de los aneurismas intracraneales suele ser la de conseguir un estado de normotensión o de hipotensión controlada previos a la colocación de un clip, recomendándose la expansión del volumen circulante y un cierto grado de hipertensión tras la exclusión del aneurisma, como profilaxis del vasoespasmo 4.12. 14.20. El descenso de la presión arterial en el área supraestenótica en los pacientes afectos de CA puede condicionar una hipotensión severa en el área infraestenótica con el consiguiente riesgo de isquemia medular y renal 3.
Caso elínico PALABRAS CLAVE: Coartación de aorta, Aneurisma cerebral, Tratamiento intraoperatorio.
Summary The case of a woman with multiple intracranial aneurysms and coartaction of the aorta is reported. Intraoperative management did not inelude induced arterial hypotension as it carries a high risk of severe hypotensive state which may cause spinal cord and renal ischemia. The management of the patient during the operation is described in detail. KEY WüRDS: Coarctation of aorta, Intracranial aneurysm, Intraoperative management.
Introducción La coartación de la aorta (CA) es una malformación congénita que muestra una prevalencia de 8-10/10.000 habitantes. Es una de las causas de hipertensión secundaria y se clasifica según su localización con respecto al ductus en: preductal, postductal y yuxtaductal, siendo esta última la forma más frecuente 9. La asociación de la CA con otras lesiones cardiovasculares congénitas es común, y alrededor del 7% de los casos presentan malformaciones extracardiacas asociadas. Eppinger 6 fue el primero en describir la asociación de CA y aneurismas intracraneales, la cual en el pasado fue considerada como fatal.
Mujer de 25 años de edad que ingresa en el hospital tras sufrir un cuadro agudo de cefalea, vómitos y meningismo sin pérdida de conciencia (Hunt-Hess grado Il). La punción lumbar pone de manifiesto un líquido cefalorraquídeo hemorrágico. Se realiza una TAC que muestra un área simétrica de alta densidad en las cisternas basales (carotídea, lámina terminalis y silviana derecha) compatible con hemorragia subaracnoidea (HSA). En la historia clínica existían antecedentes de cefalea e hipertensión arterial. A la auscultación cardiaca se hacía audible un soplo de eyección en región interescapular con irradiación a cuello. El ECG reveló un bloqueo de rama izquierda e hipertrofia del ventrículo izquierdo. La radiografía de tórax mostró la presencia de muescas costales (Fig. 1). La presión arterial (PA) en los miembros superiores fue de 200/80 mmHg Y en los miembros inferiores de 110/55 mmHg (gradiente sistólico de 90 mmHg). La arteriografía carotidea mostró tres aneurismas, localizados en: carótida supraclinoidea derecha, bifurcación carotídea derecha y comunicante anterior (Fig. 2). A los 10 días del ingreso fue intervenida quirúrgicamente para realizar la colocación de séndos clips en los aneurismas. La preparación preoperatoria consistió en captopril 25mg/8h. y sedación con diazepam 10mg/12h. Tras la inducción anestésica fueron canuladas las arterias radial y femoral para la monitorización de la presión arterial supra e infraestenótica. Un catéter de Swan-Ganz fue introducido vía yugular interna, para la monitorización de la pre219
Neurocirugía
Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapeuticas
Fig. 2- Angiografia carotídea derecha en proyección anteroposterior. Muestra tres aneurismas localizados en: carótida supraclinoidea derecha, bifurcación carotidea y comunicante anterior.
El curso postoperatorio transcurrió sin problemas, manteniéndose una perfusión de nimodipina (lOmlJh) durante los primeros 8 días. La enferma fue dada de alta a los 11 días sin ningún déficit neuro1ógico, ingresando tres meses más tarde en nuestro hospital para ser corregida la CA. Discusión
Fig. 1- Radiografía de tórax: muestra la presencia de las muescas costales características de la coartación aórtica.
sión venosa central (PVC) y presiones pulmonares. El resto de la monitorización fue la habitual (fracción espirada de C02, saturación arterial de O2, diuresis y ECG). La presión arterial media supraestenótica (arteria radial) previa a la colocación de los c1ips en los aneurismas fue mantenida entre 75-100 rnrnHg, obteniendo presiones arteriales medias infraestenóticas (artería femoral) superiores a 45 rnrnHg. La presión capilar pulmonar (PCP) se mantuvo en valores inferiores a los 5 rnrnHg. La normotensión controlada fue realizada mediante isofluorano (anestésico volátil) y bajas dosis de nitroprusiato. Fue necesario administrar 40 mg de furosemida para incrementar la diuresis. Tras la colocación de los clips en los aneurismas la presión arterial fue incrementada hasta 140-150 rnrnHg de presión arterial sistólica mediante la expansión de volumen (salino fisiológico 1000 mI Y dextranos 500 mI) hasta alcanzar una PCP de 15 rnrnHg. La cirugía consistió en una craneotornía frontotemporal derecha seguida de la oclusión de los tres aneurismas mediante clips de Yasargil (Fi~. 3).
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La incidencia de CA en pacientes que presentan aneurismas cerebrales es baja, oscilando entre el 0,1 % Y el 1,9% 7. Désafortunadamente el diagnóstico de la CA, en muchos casos, se realiza después de que el paciente ha sufrido una complicación como insuficiencia cardiaca, endocarditis bacteriana o un accidente vascular cerebral. En los pacientes afectos de CA, debiera practicarse un estudio angiográfico cerebral debido a la alta incidencia (30%) de aneurismas cerebrales múltiples, lo cual indica el impor-
Fig. 3- Angiografía carotídea derecha mostrando la exclusión de los tres aneurismas con clips de Yasargil.
Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas
tante papel que la hipertensión arterial tiene en el desarrollo de los aneurismas cerebrales 2. La conducta a seguir con los pacientes con CA y aneurismas cerebrales, añade a los problemas específicos de esta patología, otros como: isquemia renal, isquemia medular e insuficiencia ventricular izquierda. Es comúnmente aceptado, que un objetivo importante, en los pacientes sometidos a craniectomía para la colocación de un clip en el aneurisma, es el de tratar de evitar la ruptura o resangrado del mismo, procediéndose para ello a un cuidadoso control de la presión transmural. Dicho control se realiza en ocasiones mediante la obtención de cierto grado de hipotensión arterial 5.19. Sin embargo, en los pacientes afectos de una CA, esta práctica puede provocar una hipotensión subestenótica, con el consiguiente riesgo de isquemia renal y medular. Desde hace más de diez años algunos autores vienen utilizando, en la cirugía de los aneurismas clips temporales, haciéndose innecesaria la hipotensión durante la disección del aneurisma 16. En nuestro paciente no fue necesario el uso de clips temporales puesto que manteniendo una presión arterial media entre 75-100 mmHg. se pudo realizar una cqrrecta disección y oclusión de los aneurismas sin riesgo de producir isquemia medular o renal. Una presión arterial media inferior a 40 mmHg provoca una disminución de la perfusión e isquemia renal con el riesgo de ulterior fracaso renal. Para prevenir el daño renal han sido descritas muchas medidas (manitol, furosemida, antagonistas del calcio) 1."8. En nuestro caso, la presión arterial media infraestenótica se mantuvo por encima de 45 mmHg, administrándose 40 mg de furosemida para incrementar la diuresis. Una región particularmente vulnerable de la médula espinal es la subsidiaria a la Arteria Radicularis Magna (Arteria de Adarnkiewicz). Esta arteria tiene un origen variable a 10 largo de la médula espinal, surgiendo entre T5 y T8 en el 15% de los casos, entre T9 y T12 en el 60%, y entre Ll y L5 en el 25%. Si no existe una buena circulación colateral, puede producirse una inadecuada perfusión en el territorio de esta arteria con la consiguiente isquemia medular 3. Tras el clampaje temporal de la aorta toraco-abdominal, se han descrito complicaciones medulares en un 0,4-2,8% de los casos 13. En pacientes con HSA la presencia de vasoespasmo constituye una de las causas importantes de muerte y déficit neurológico. La expansión del volumen circulante y el establecimiento de cierto grado de hipertensión, es considerado como el medio más efectivo en la profilaxis y tratamiento del vasoespasmo 4.10. 1l. 21. Sin embargo, pacientes con cardiopatía pueden no ser candidatos a este tipo de terapia. En nuestro caso una exhaustiva monitorización de las presiones de llenado cardi~cas nos permitió una expansión
Neurocirugía
de volumen eficaz, la prevención de fallo ventricular izquierdo y de edema pulmonar. Otro problema pres«nte en los pacientes con CA y aneurismas cerebrales, 10 constituye la duda ante la prioridad quirúrgica, es decir, qué intervenir primero si la CA o los aneurismas. En 10 que concierne a la prioridad del tratamiento, no hay consenso en la literatura 17.22. Desde el punto de vista hemodinámico, parece más razonable corregir primero la CA responsable de la hipertensión arterial severa que presentan estos pacientes, dado que la reducción de la presión transmural disminuye el riesgo de ruptura de los aneurismas. Sin embargo, Sedzimir et al. 18 y Swartz et al. 17 describen casos de HSA fatales, por ruptura de aneurismas cerebrales, en pacientes intervenidos previamente de coartación aortica. Esto puede estar en relación con la grave hipertensión (hipertensión paradójica) que presentan algunos pacientes en el postoperatorio de la CA 15. En nuestra opinión, la cirugía de los aneurismas cerebrales debe ser previa a la corrección de la CA, dado que la ruptura del aneurisma supone un problema vital pudiéndose obviar los problemas propios de la CA mediante una estricta vigilancia hemodinámica. Bibliografía 1. BARRY, KJ.: Post-traumatic renal shunt down in humans: its prevention and treatment by the intravenous infusion of manito1 Militar Medicine 1963; 8: 128-224. 2. BRACKETI, c.E., MORANTZ, R.A.: Specia1 prob1ems associated with subarachnoid hemorrhage. Surg Neuro1 1973; 2: 1807-1808. 3. BREWER, L., FOASBURG, R., MULDER, G., VERSKA, J.: Spina1 cord complications following surgery for coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 368-381. 4. BUCKLAND, M.R., BATJER, H.H., GIESECKE, A.H.: Anaesthesia for cerebral aneurysm surgery: Use of induced hypertension in patients with symptomatic vasospasm. Anesthesio10gy 1988; 69: 116-119. 5. COLLEY, P.S.: Intracrania1 aneurysm. Anaesthesia. En: Newfe1d P, Cotrell J (ed). Handbook of Neuroanesthesia. Boston, Little Brown 1983; 183-206. 6. EpPINGER, H.: Stenosis aortae congenita seu isthmus persistans. Vjschr Prakt Heilk 1871; 112: 31-67. 7. FUKUDA, H., SAKO, K., YONEMASU, Y: Coarctation ofthe descending aorta with aneurysm of the communicating artery. Surg Neurol1985; 23: 380-382. 8. GRANZLAND, G.: Dopamine and .furosernide in oliguric acute renal fai1ure. Nephron 1983; 18: 89-93. 9. JHONSON, A.L., FERECZ, C., WIGLESWORTH, F.W., McRAE, D.L.: Coarctation of the aorta complicated by patency of the ductus arterious: physio10gic considerations in the c1assification of coarctation of the aorta. Circu1ation 1951; 4: 242-245. 10. KASSEL, N.F., TORNER, J.C.: The internationa1 cooperative study on timing aneurysm surgery. An update. Stroke 1984; 15: 566-570.
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Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas
11. KASSEL, N.F., SASAKI, T., COLOHAN, A.RT., NAZOR, G.: Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1985; 16: 562-572. 12. KINDT, G.W., MCGILLICUDDY, J., PRITZ, M., GIANOTTA, S.: Hypertension and hypervolemia as therapy for patients with vasospasm. En Wilkins RH (ed). Cerebral Arterial Spasm. Baitimore: Williams ans Wilkins 1980, 659-664. 13. MORENO, N., TERUEL DE CAMPO, R., KAISER, G., PALLARES, V.S.: Technica1 and pharmaco1ogic management of the distal hypertension during repair of the coarctation of the aorta. J Thoracie Cardiovasc Surg 1980; 80: 182-186. 14. PRITZ, M.B., GIANOTTA, S.L., KINDT, G.W., MCGILLICDDY, J.E., PRAGER, RL.: Treatment ofpatients with neurologic deficits associated with cerebral vasospasm by intravaseular volumen expansiono Neurosurgery 1978; 3: 364-368. 15. ROCHINI, A., ROSENTHAL, A., BARGER, C., CASTANEDA, A., NADAS, A.: Pathogenesis of paradoxieal hypertension after eoarctation resection. Circulation 1976; 54: 382-387. 16. RUBIO, E., CASTAÑO, C.H., VILALTA, 1., GARCIA DIEZ, 1., SAHUQUILLO, J.: Clipaje transitorio de la arteria aferente al saco aneurismático en la cirugía de aneurismas intracraneales. Neurocirugía 1990; 1: 375-383. 17. SCHWARTZ, M.J., BARONOFSKY, I.D.: Ruptured intracranial aneurysm associated with coarctation of the aorta. Am J Cardiol1960; 6: 982-988.
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Neurocirugía
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