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Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique
Imagerie de la Femme (2011) 21, 63—67
CORRÉLATION ANATOMO-RADIOLOGIQUE
Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique Primary angiosarcoma of the breast: Radiologic-pathologic correlation Laurence Legrand a,∗, Franc ¸oise Rimareix b, Sylvie Bonvalot b, Gorana Tomasic c, Cécile Le Péchoux d, Julien Domont e, Bérénice Boulet a a
Service de radiodiagnostic, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France b Service de chirurgie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France c Service d’anatomo-pathologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France d Service de radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France e Service d’oncologie médicale, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France Disponible sur Internet le 11 juin 2011
MOTS CLÉS Angiosarcome ; Sein ; Primitif ; IRM ; Pathologie
KEYWORDS Angiosarcoma; Breast; Primary; MRI; Pathology
∗
Résumé Les angiosarcomes du sein sont des tumeurs malignes rares, de mauvais pronostic. Il existe deux types de présentation : l’angiosarcome primitif et l’angiosarcome secondaire qui survient après radiothérapie dans le cadre du traitement conservateur d’un cancer du sein (également associé au lymphœdème chronique). Nous rapportons le cas d’une femme de 24 ans qui a présenté un angiosarcome primitif du sein. Les caractéristiques radiologiques (en particulier IRM) et histologiques des angiosarcomes du sein sont examinées. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Breast angiosarcomas are rare malignant tumors with poor prognosis. There are two types of presentation: primary angiosarcoma and secondary angiosarcoma that occurs after radiation therapy as part of conserving treatment of breast cancer (also associated with chronic lymphedema). We report the case of a 24-year-old woman with primary angiosarcoma. Imaging features (particularly MRI) and pathologic features of breast angiosarcomas are reviewed. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Legrand).
1776-9817/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.femme.2011.04.001
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Figure 1.
L. Legrand et al.
Lésions érythémateuses péri-aréolaires droites.
Introduction Les angiosarcomes primitifs du sein sont des tumeurs rares touchant essentiellement la femme jeune (troisième et quatrième décennie) sans facteur de risque connu par opposition aux angiosarcomes secondaires du sein qui atteignent essentiellement la femme âgée (moyenne d’âge de 69 ans) ayant été préalablement traitée par radiothérapie dans le cadre du traitement conservateur d’un cancer du sein.
Observation Une femme de 24 ans, sans antécédent notable, consulte en dehors de notre institution pour l’apparition de lésions érythémateuses péri-aréolaires droites (Fig. 1). L’examen clinique retrouve en outre une induration à la partie inférieure du mamelon, sans adénopathie axillaire. L’échographie mammaire ne met en évidence qu’un épaississement cutané hypoéchogène mal systématisé du sein droit. Des biopsies sont donc réalisées, à la fois superficielles (cutanées) et profondes (péri-aréolaires droites), qui retrouvent toutes deux une prolifération vasculaire avec des atypies morphologiques faibles à modérées et la présence de quelques mitoses, soit un aspect d’angiosarcome du sein de faible grade, grade histopronostique I (Fig. 2) selon les critères de grading de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC). La patiente réalise alors une IRM mammaire (Fig. 3) qui retrouve une vaste plage visible sur les séquences morphologiques en hyposignal T1 et hypersignal T2 intermédiaire, à cheval sur les quadrants internes prédominant en inférieur, présentant un rehaussement précoce sur la séquence dynamique (courbe de type II). Elle mesure 48 × 31 mm dans le plan axial et vient en contact en profondeur avec le plan musculaire du muscle grand pectoral. Il s’y associe une infiltration sous-cutanée se rehaussant également après injection de chélate de gadolinium. Le sein controlatéral ne présente pas d’anomalie. La patiente est ensuite adressée dans notre institution pour prise en charge thérapeutique. Une échographie ciblée sur les données de l’IRM est réalisée, ne retrouvant qu’une plage de distorsion architecturale en lieu et place des anomalies IRM, sans cible franche. Devant le caractère très suspect en IRM, on décide de réaliser, à titre systématique, des biopsies échoguidées étagées sur la zone d’intérêt depuis la région péri-aréolaire vers la profondeur
(trois carottes, 14G, en trois points d’entrée différents). À l’analyse histologique, tous les prélèvements sont envahis avec des lésions d’angiosarcome de grade histopronostique II (Fig. 4) associant des zones bien différenciées (de grade I) à des zones moins bien différenciées. Le bilan d’extension par scanner thoracoabdominopelvien est négatif. La patiente est traitée par chimiothérapie néoadjuvante. L’IRM d’évaluation après 12 cures de paclitaxel retrouve une diminution de taille de la plage de prise de contraste du sein droit, ainsi qu’une diminution de l’infiltration sous-cutanée, avec persistance d’une prise de contraste au contact du muscle pectoral. L’intervention chirurgicale consiste en une mastectomie droite élargie de type Patey avec exérèse de la plaque aréolomamelonnaire (Fig. 5). La perte de substance nécessite une couverture par lambeau musculocutané de grand dorsal. Compte tenu du jeune âge de la patiente et de son souhait, une prothèse est mise en reconstruction immédiate sous le grand dorsal même si une radiothérapie postopératoire a été planifiée. L’analyse histologique de la pièce opératoire retrouve des reliquats de l’angiosarcome principalement au niveau des quadrants internes avec une extension au quadrant supéroexterne. La régression postchimiothérapie est évaluée à 40 % du volume tumoral initial. Les berges d’exérèse sont saines. La patiente est ensuite traitée par radiothérapie postopératoire de la paroi thoracique droite (dose totale de 50 Gy à raison de 2 Gy par séance et cinq séances par semaine).
Discussion Les angiosarcomes sont des tumeurs malignes d’origine endothéliale qui peuvent se développer dans tous les types de tissus. Le sein est l’une des localisations les plus fréquentes après la peau de la tête et du cou (atteinte typique du scalp des hommes blancs âgés) mais l’angiosarcome du sein reste une tumeur rare représentant 0,04 % des tumeurs malignes du sein et 8 % des sarcomes du sein [1]. L’angiosarcome primitif est une tumeur de la femme jeune (3e et 4e décennie) sans facteur de risque évident. L’angiosarcome secondaire atteint la femme plus âgée (moyenne d’âge de 69 ans) [2] traitée par radiothérapie dans le cadre d’un traitement conservateur du sein. Le délai moyen d’apparition est de six ans [3], plus court que le délai rapporté pour le développement d’autres sarcomes des tissus mous radio-induits qui est de 10,3 à 14 ans [4], ce qui pourrait suggérer une histoire naturelle différente. Ces angiosarcomes radio-induits surviennent typiquement en limite du champ d’irradiation (peau de la paroi thoracique restante ou parenchyme mammaire résiduel) [3], sont habituellement cutanés mais peuvent se développer dans le parenchyme mammaire restant. Le lymphœdème chronique est un autre facteur prédisposant fréquemment rapporté. Le syndrome de Stewart-Treves correspond à un angiosarcome survenant sur un lymphœdème chronique (initialement décrit sur lymphœdème du bras après mastectomie). Certains auteurs ont évoqué, par ailleurs, une prédisposition génétique [5]. Cliniquement, l’angiosarcome du sein se présente sous forme d’une masse indolore, souvent de grande taille (jusqu’à 20 cm) et de croissance rapide. Il existe une association fréquente à des anomalies cutanées (plaques rougeâtres ou violacées pouvant faire évoquer à tort un hématome, ulcération cutanée) qui peuvent être multifocales et sont
Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique
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Figure 2. Biopsies profonde (hématoxyline-éosine, × 200) (a) et superficielle (hématoxyline-éosine, × 400) (b). Angiosarcome du sein de grade I. Canaux vasculaires anastomosés bordés de cellules présentant des atypies faibles à modérées disséquant les fibres de collagène du derme.
Figure 3. IRM mammaire bilatérale en coupes axiales, séquences pondérées T2 (a) et T1 fat-sat après injection de chélates de gadolinium à un temps précoce avant (b) et après soustraction (c). Plage en hypersignal T2 intermédiaire intéressant les quadrants internes du sein droit. Après injection, il existe un rehaussement en plage des quadrants internes du sein droit associé à un rehaussement sous-cutané. Après soustraction, la visibilité de la plage de rehaussement et de son extension au plan musculaire postérieur est meilleure.
seules retrouvées en cas d’angiosarcome de type cutané. Les adénopathies axillaires sont rares. L’imagerie n’est pas spécifique. La mammographie retrouve une masse dense non calcifiée souvent bien circonscrite, parfois une asymétrie focale de densité [6]. Chez des femmes jeunes aux seins denses, la tumeur est souvent difficilement visible. À l’échographie, elle peut apparaître comme une masse tissulaire (hyperéchogène, hypoéchogène ou mixte hyper/hypoéchogène), hétérogène avec des plages liquidiennes liées à des phénomènes nécrotiques et hémorragiques [2]. Il peut s’agir également d’une plage d’échostructure mixte (hyper- et hypoéchogène) sans véritable masse [6]. L’étude au Doppler couleur montre une hypervascularisation intense. L’IRM retrouve une masse hétérogène en hyposignal T1 et hypersignal T2, avec parfois des zones en hypersignal T1 spontané correspondant à des zones hémorragiques ou à des lacs veineux [7]. Le rehaussement est fonction du
grade de la tumeur : un angiosarcome de bas grade présente un rehaussement progressif alors qu’un angiosarcome de haut grade présente typiquement un rehaussement rapide suivi d’un wash-out [7]. L’IRM permet également d’apprécier l’infiltration sous-cutanée et de visualiser de larges vaisseaux de drainage [7]. Cet examen a un rôle crucial pour le bilan d’extension locale (notamment l’infiltration des plans musculaires profonds) et la planification du geste chirurgical. On notera également que des cas d’angiosarcomes secondaires cutanés ont été décrits à l’IRM [8,9], caractérisés par des foci au sein de la peau épaissie suite à l’irradiation. La TEP-TDM peut être utilisée pour la stadification des angiosarcomes du sein. Les cas rapportés montrent une accumulation intense du 18-FDG dans la tumeur. Seule l’histologie permet d’affirmer le diagnostic. On regroupe, sous le terme d’angiosarcome, l’ensemble des tumeurs malignes dont les cellules manifestent
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L. Legrand et al. Tableau 1 Le système de grading FNCLCC. Définition des paramètres. Différenciation tumorale Score 1 Sarcomes ressemblant très étroitement au tissu mésenchymateux adulte (exemple : léiomyosarcome de faible grade de malignité) Score 2 Sarcomes dont le type histologique est certain (exemple : liposarcome myxoïde) Score 3 Sarcomes embryonnaires et indifférenciés, sarcomes de type histologique incertain, sarcomes synoviaux, ostéosarcomes, tumeurs primitives neuroectodermiques (PNET)
Figure 4. Biopsie profonde (hématoxyline-éosine, × 200). Angiosarcome du sein de grade II. Prolifération de cellules fusiformes moyennement différenciées ébauchant des fentes vasculaires. Index mitotique élevé.
les propriétés morphologiques et fonctionnelles de l’endothélium normal. Macroscopiquement, les angiosarcomes sont des tumeurs infiltrantes, mal limitées, avec des zones hémorragiques. Microscopiquement, leur différenciation est très variable. L’angiosarcome bien différencié est caractérisé par la prolifération de canaux vasculaires anastomosés dans le derme, le tissu sous-cutané ou le parenchyme mammaire, disséquant les fibres de collagène mais avec peu de destruction des lobules et canaux galactophoriques préexistants [3]. Ces vaisseaux néoformés sont bordés par une seule couche de cellules endothéliales habituellement plates avec des atypies nucléaires minimes. Il peut s’y associer des zones d’infiltration monocytaire [10]. La distinction avec des lésions vasculaires atypiques post-radiques (dans un contexte d’antécédent de radiothérapie) voire avec des lésions bénignes (hémangiome) peut s’avérer difficile dans certains cas. Plus l’agressivité des lésions augmente, plus l’architecture devient chaotique avec des espaces vasculaires moins bien définis, plusieurs couches de cellules endothéliales et des projections papillaires intraluminales en touffe. On rencontre plus de mitoses et d’inclusions érythrocytaires dans le cytoplasme des cellules endothéliales
Figure 5.
Décompte des mitoses Score 1 Zéro à neuf mitoses-dix champs (G × 40) Score 2 10—19 mitoses-dix champs Score 3 Supérieur ou égal à 20 mitoses-dix champs Nécrose tumorale Score 0 Pas de nécrose Score 1 Inférieur à 50 % de nécrose tumorale Score 2 Supérieur ou égal à 50 % de nécrose tumorale Grade histologique Grade 1 Score 2, 3 Grade 2 Score 4, 5 Grade 3 Score 6—8 (D’après [11])
anormales [10]. Les zones très peu différenciées réalisent un aspect de tumeur à cellules fusiformes ou épithélioïdes, auquel s’associent des zones d’hémorragie (lacs sanguins) et de nécrose. Le grade histologique de la FNCLCC pour les sarcomes des tissus mous (Tableau 1) est utilisable pour les sarcomes primitifs du sein [12]. Ce grade est calculé en additionnant trois scores (différenciation tumorale, index mitotique et nécrose tumorale). Compte tenu de l’hétérogénéité potentielle des tumeurs, le grade doit être déterminé sur un matériel suffisamment représentatif (carottes de diamètre 14G au moins), sur des tumeurs non encore traitées dont le diagnostic a été formellement établi [13]. Une autre
Photographies peropératoire (a) et de la pièce opératoire (b).
Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique classification histologique, spécifique cette fois aux angiosarcomes du sein, est celle de Donnell et al. [2]. L’immunohistochimie peut s’avérer utile pour confirmer la nature vasculaire de la lésion. Les angiosarcomes expriment typiquement les marqueurs endothéliaux : CD31 (marqueur le plus sensible et le plus spécifique), CD34, facteur VIII, Ulex europaeus agglutinine 1 et vascular endothelial growth factor (VEGF). L’expression des cytokératines par les angiosarcomes épithélioïdes peut conduire à une confusion avec des carcinomes peu différenciés [10]. Le traitement curatif des angiosarcomes du sein est avant tout chirurgical, comme pour tous les sarcomes, avec des limites d’exérèse saines (résection R0). Le curage axillaire n’est pas indispensable compte tenu de la faible propension d’extension ganglionnaire [2]. L’utilité des traitements complémentaires par chimiothérapie et radiothérapie est controversée. En effet, le faible nombre de patients limite la possibilité de réaliser des essais cliniques et les études rétrospectives présentent de faibles échantillonnages et des biais de sélection. L’intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante (amélioration de la résécabilité) et de la radiothérapie adjuvante (angiosarcomes non radio-induits) a été suggéré dans des cas sélectionnés [10,14]. La plupart des séries rapportent une survie globale moyenne de 18 à 36 mois [15]. Elle apparaît similaire pour les patientes atteintes d’angiosarcomes primitifs ou secondaires [3,4]. La récidive locale est fréquente, principalement liée à la qualité de l’exérèse initiale, suivie rapidement par l’apparition de métastases à distance par voie hématogène (poumon, peau, tissu sous-cutané, foie, os, sein controlatéral, système nerveux central, rate, omentum, surrénale, muscles, ovaires [9], ganglions et cœur). Les facteurs pronostiques les plus fréquemment rapportés sont le statut des marges, le grade histologique et la taille de la tumeur [14]. Toutefois, il est à noter que la définition nosologique précise de l’angiosarcome du sein reste à établir et que dans la plupart des séries de la littérature, les authentiques angiosarcomes de la glande mammaire (de mauvais pronostic) sont mélangés avec des angiosarcomes cutanés (de bon pronostic) développés après radiothérapie [16].
Conclusion L’angiosarcome du sein est une tumeur rare, de mauvais pronostic. Elle peut être primitive atteignant la femme jeune ou secondaire atteignant typiquement la femme âgée traitée par radiothérapie dans le cadre du traitement conservateur d’un cancer du sein. Cliniquement, il s’agit de tumeurs le plus souvent de grande taille avec de fréquentes anomalies cutanées. L’imagerie n’est pas spécifique et seule l’histologie permet d’affirmer le diagnostic. Cependant, l’IRM tient une place importante pour le bilan d’extension local avant la chirurgie qui doit impérativement être R0, le statut des marges étant le facteur pronostique essentiel.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Nous tenons à remercier nos collègues pathologistes de Dijon, Dr Arnould (Centre Georges Franc ¸ois Leclerc) et Dr Aubriot-Lorton (CHU de Dijon).
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CORRÉLATION ANATOMO-RADIOLOGIQUE
Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique Primary angiosarcoma of the breast: Radiologic-pathologic correlation Laurence Legrand a,∗, Franc ¸oise Rimareix b, Sylvie Bonvalot b, Gorana Tomasic c, Cécile Le Péchoux d, Julien Domont e, Bérénice Boulet a a
Service de radiodiagnostic, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France b Service de chirurgie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France c Service d’anatomo-pathologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France d Service de radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France e Service d’oncologie médicale, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France Disponible sur Internet le 11 juin 2011
MOTS CLÉS Angiosarcome ; Sein ; Primitif ; IRM ; Pathologie
KEYWORDS Angiosarcoma; Breast; Primary; MRI; Pathology
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Résumé Les angiosarcomes du sein sont des tumeurs malignes rares, de mauvais pronostic. Il existe deux types de présentation : l’angiosarcome primitif et l’angiosarcome secondaire qui survient après radiothérapie dans le cadre du traitement conservateur d’un cancer du sein (également associé au lymphœdème chronique). Nous rapportons le cas d’une femme de 24 ans qui a présenté un angiosarcome primitif du sein. Les caractéristiques radiologiques (en particulier IRM) et histologiques des angiosarcomes du sein sont examinées. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Breast angiosarcomas are rare malignant tumors with poor prognosis. There are two types of presentation: primary angiosarcoma and secondary angiosarcoma that occurs after radiation therapy as part of conserving treatment of breast cancer (also associated with chronic lymphedema). We report the case of a 24-year-old woman with primary angiosarcoma. Imaging features (particularly MRI) and pathologic features of breast angiosarcomas are reviewed. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Legrand).
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Lésions érythémateuses péri-aréolaires droites.
Introduction Les angiosarcomes primitifs du sein sont des tumeurs rares touchant essentiellement la femme jeune (troisième et quatrième décennie) sans facteur de risque connu par opposition aux angiosarcomes secondaires du sein qui atteignent essentiellement la femme âgée (moyenne d’âge de 69 ans) ayant été préalablement traitée par radiothérapie dans le cadre du traitement conservateur d’un cancer du sein.
Observation Une femme de 24 ans, sans antécédent notable, consulte en dehors de notre institution pour l’apparition de lésions érythémateuses péri-aréolaires droites (Fig. 1). L’examen clinique retrouve en outre une induration à la partie inférieure du mamelon, sans adénopathie axillaire. L’échographie mammaire ne met en évidence qu’un épaississement cutané hypoéchogène mal systématisé du sein droit. Des biopsies sont donc réalisées, à la fois superficielles (cutanées) et profondes (péri-aréolaires droites), qui retrouvent toutes deux une prolifération vasculaire avec des atypies morphologiques faibles à modérées et la présence de quelques mitoses, soit un aspect d’angiosarcome du sein de faible grade, grade histopronostique I (Fig. 2) selon les critères de grading de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC). La patiente réalise alors une IRM mammaire (Fig. 3) qui retrouve une vaste plage visible sur les séquences morphologiques en hyposignal T1 et hypersignal T2 intermédiaire, à cheval sur les quadrants internes prédominant en inférieur, présentant un rehaussement précoce sur la séquence dynamique (courbe de type II). Elle mesure 48 × 31 mm dans le plan axial et vient en contact en profondeur avec le plan musculaire du muscle grand pectoral. Il s’y associe une infiltration sous-cutanée se rehaussant également après injection de chélate de gadolinium. Le sein controlatéral ne présente pas d’anomalie. La patiente est ensuite adressée dans notre institution pour prise en charge thérapeutique. Une échographie ciblée sur les données de l’IRM est réalisée, ne retrouvant qu’une plage de distorsion architecturale en lieu et place des anomalies IRM, sans cible franche. Devant le caractère très suspect en IRM, on décide de réaliser, à titre systématique, des biopsies échoguidées étagées sur la zone d’intérêt depuis la région péri-aréolaire vers la profondeur
(trois carottes, 14G, en trois points d’entrée différents). À l’analyse histologique, tous les prélèvements sont envahis avec des lésions d’angiosarcome de grade histopronostique II (Fig. 4) associant des zones bien différenciées (de grade I) à des zones moins bien différenciées. Le bilan d’extension par scanner thoracoabdominopelvien est négatif. La patiente est traitée par chimiothérapie néoadjuvante. L’IRM d’évaluation après 12 cures de paclitaxel retrouve une diminution de taille de la plage de prise de contraste du sein droit, ainsi qu’une diminution de l’infiltration sous-cutanée, avec persistance d’une prise de contraste au contact du muscle pectoral. L’intervention chirurgicale consiste en une mastectomie droite élargie de type Patey avec exérèse de la plaque aréolomamelonnaire (Fig. 5). La perte de substance nécessite une couverture par lambeau musculocutané de grand dorsal. Compte tenu du jeune âge de la patiente et de son souhait, une prothèse est mise en reconstruction immédiate sous le grand dorsal même si une radiothérapie postopératoire a été planifiée. L’analyse histologique de la pièce opératoire retrouve des reliquats de l’angiosarcome principalement au niveau des quadrants internes avec une extension au quadrant supéroexterne. La régression postchimiothérapie est évaluée à 40 % du volume tumoral initial. Les berges d’exérèse sont saines. La patiente est ensuite traitée par radiothérapie postopératoire de la paroi thoracique droite (dose totale de 50 Gy à raison de 2 Gy par séance et cinq séances par semaine).
Discussion Les angiosarcomes sont des tumeurs malignes d’origine endothéliale qui peuvent se développer dans tous les types de tissus. Le sein est l’une des localisations les plus fréquentes après la peau de la tête et du cou (atteinte typique du scalp des hommes blancs âgés) mais l’angiosarcome du sein reste une tumeur rare représentant 0,04 % des tumeurs malignes du sein et 8 % des sarcomes du sein [1]. L’angiosarcome primitif est une tumeur de la femme jeune (3e et 4e décennie) sans facteur de risque évident. L’angiosarcome secondaire atteint la femme plus âgée (moyenne d’âge de 69 ans) [2] traitée par radiothérapie dans le cadre d’un traitement conservateur du sein. Le délai moyen d’apparition est de six ans [3], plus court que le délai rapporté pour le développement d’autres sarcomes des tissus mous radio-induits qui est de 10,3 à 14 ans [4], ce qui pourrait suggérer une histoire naturelle différente. Ces angiosarcomes radio-induits surviennent typiquement en limite du champ d’irradiation (peau de la paroi thoracique restante ou parenchyme mammaire résiduel) [3], sont habituellement cutanés mais peuvent se développer dans le parenchyme mammaire restant. Le lymphœdème chronique est un autre facteur prédisposant fréquemment rapporté. Le syndrome de Stewart-Treves correspond à un angiosarcome survenant sur un lymphœdème chronique (initialement décrit sur lymphœdème du bras après mastectomie). Certains auteurs ont évoqué, par ailleurs, une prédisposition génétique [5]. Cliniquement, l’angiosarcome du sein se présente sous forme d’une masse indolore, souvent de grande taille (jusqu’à 20 cm) et de croissance rapide. Il existe une association fréquente à des anomalies cutanées (plaques rougeâtres ou violacées pouvant faire évoquer à tort un hématome, ulcération cutanée) qui peuvent être multifocales et sont
Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique
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Figure 2. Biopsies profonde (hématoxyline-éosine, × 200) (a) et superficielle (hématoxyline-éosine, × 400) (b). Angiosarcome du sein de grade I. Canaux vasculaires anastomosés bordés de cellules présentant des atypies faibles à modérées disséquant les fibres de collagène du derme.
Figure 3. IRM mammaire bilatérale en coupes axiales, séquences pondérées T2 (a) et T1 fat-sat après injection de chélates de gadolinium à un temps précoce avant (b) et après soustraction (c). Plage en hypersignal T2 intermédiaire intéressant les quadrants internes du sein droit. Après injection, il existe un rehaussement en plage des quadrants internes du sein droit associé à un rehaussement sous-cutané. Après soustraction, la visibilité de la plage de rehaussement et de son extension au plan musculaire postérieur est meilleure.
seules retrouvées en cas d’angiosarcome de type cutané. Les adénopathies axillaires sont rares. L’imagerie n’est pas spécifique. La mammographie retrouve une masse dense non calcifiée souvent bien circonscrite, parfois une asymétrie focale de densité [6]. Chez des femmes jeunes aux seins denses, la tumeur est souvent difficilement visible. À l’échographie, elle peut apparaître comme une masse tissulaire (hyperéchogène, hypoéchogène ou mixte hyper/hypoéchogène), hétérogène avec des plages liquidiennes liées à des phénomènes nécrotiques et hémorragiques [2]. Il peut s’agir également d’une plage d’échostructure mixte (hyper- et hypoéchogène) sans véritable masse [6]. L’étude au Doppler couleur montre une hypervascularisation intense. L’IRM retrouve une masse hétérogène en hyposignal T1 et hypersignal T2, avec parfois des zones en hypersignal T1 spontané correspondant à des zones hémorragiques ou à des lacs veineux [7]. Le rehaussement est fonction du
grade de la tumeur : un angiosarcome de bas grade présente un rehaussement progressif alors qu’un angiosarcome de haut grade présente typiquement un rehaussement rapide suivi d’un wash-out [7]. L’IRM permet également d’apprécier l’infiltration sous-cutanée et de visualiser de larges vaisseaux de drainage [7]. Cet examen a un rôle crucial pour le bilan d’extension locale (notamment l’infiltration des plans musculaires profonds) et la planification du geste chirurgical. On notera également que des cas d’angiosarcomes secondaires cutanés ont été décrits à l’IRM [8,9], caractérisés par des foci au sein de la peau épaissie suite à l’irradiation. La TEP-TDM peut être utilisée pour la stadification des angiosarcomes du sein. Les cas rapportés montrent une accumulation intense du 18-FDG dans la tumeur. Seule l’histologie permet d’affirmer le diagnostic. On regroupe, sous le terme d’angiosarcome, l’ensemble des tumeurs malignes dont les cellules manifestent
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L. Legrand et al. Tableau 1 Le système de grading FNCLCC. Définition des paramètres. Différenciation tumorale Score 1 Sarcomes ressemblant très étroitement au tissu mésenchymateux adulte (exemple : léiomyosarcome de faible grade de malignité) Score 2 Sarcomes dont le type histologique est certain (exemple : liposarcome myxoïde) Score 3 Sarcomes embryonnaires et indifférenciés, sarcomes de type histologique incertain, sarcomes synoviaux, ostéosarcomes, tumeurs primitives neuroectodermiques (PNET)
Figure 4. Biopsie profonde (hématoxyline-éosine, × 200). Angiosarcome du sein de grade II. Prolifération de cellules fusiformes moyennement différenciées ébauchant des fentes vasculaires. Index mitotique élevé.
les propriétés morphologiques et fonctionnelles de l’endothélium normal. Macroscopiquement, les angiosarcomes sont des tumeurs infiltrantes, mal limitées, avec des zones hémorragiques. Microscopiquement, leur différenciation est très variable. L’angiosarcome bien différencié est caractérisé par la prolifération de canaux vasculaires anastomosés dans le derme, le tissu sous-cutané ou le parenchyme mammaire, disséquant les fibres de collagène mais avec peu de destruction des lobules et canaux galactophoriques préexistants [3]. Ces vaisseaux néoformés sont bordés par une seule couche de cellules endothéliales habituellement plates avec des atypies nucléaires minimes. Il peut s’y associer des zones d’infiltration monocytaire [10]. La distinction avec des lésions vasculaires atypiques post-radiques (dans un contexte d’antécédent de radiothérapie) voire avec des lésions bénignes (hémangiome) peut s’avérer difficile dans certains cas. Plus l’agressivité des lésions augmente, plus l’architecture devient chaotique avec des espaces vasculaires moins bien définis, plusieurs couches de cellules endothéliales et des projections papillaires intraluminales en touffe. On rencontre plus de mitoses et d’inclusions érythrocytaires dans le cytoplasme des cellules endothéliales
Figure 5.
Décompte des mitoses Score 1 Zéro à neuf mitoses-dix champs (G × 40) Score 2 10—19 mitoses-dix champs Score 3 Supérieur ou égal à 20 mitoses-dix champs Nécrose tumorale Score 0 Pas de nécrose Score 1 Inférieur à 50 % de nécrose tumorale Score 2 Supérieur ou égal à 50 % de nécrose tumorale Grade histologique Grade 1 Score 2, 3 Grade 2 Score 4, 5 Grade 3 Score 6—8 (D’après [11])
anormales [10]. Les zones très peu différenciées réalisent un aspect de tumeur à cellules fusiformes ou épithélioïdes, auquel s’associent des zones d’hémorragie (lacs sanguins) et de nécrose. Le grade histologique de la FNCLCC pour les sarcomes des tissus mous (Tableau 1) est utilisable pour les sarcomes primitifs du sein [12]. Ce grade est calculé en additionnant trois scores (différenciation tumorale, index mitotique et nécrose tumorale). Compte tenu de l’hétérogénéité potentielle des tumeurs, le grade doit être déterminé sur un matériel suffisamment représentatif (carottes de diamètre 14G au moins), sur des tumeurs non encore traitées dont le diagnostic a été formellement établi [13]. Une autre
Photographies peropératoire (a) et de la pièce opératoire (b).
Angiosarcome primitif du sein : corrélation anatomo-radiologique classification histologique, spécifique cette fois aux angiosarcomes du sein, est celle de Donnell et al. [2]. L’immunohistochimie peut s’avérer utile pour confirmer la nature vasculaire de la lésion. Les angiosarcomes expriment typiquement les marqueurs endothéliaux : CD31 (marqueur le plus sensible et le plus spécifique), CD34, facteur VIII, Ulex europaeus agglutinine 1 et vascular endothelial growth factor (VEGF). L’expression des cytokératines par les angiosarcomes épithélioïdes peut conduire à une confusion avec des carcinomes peu différenciés [10]. Le traitement curatif des angiosarcomes du sein est avant tout chirurgical, comme pour tous les sarcomes, avec des limites d’exérèse saines (résection R0). Le curage axillaire n’est pas indispensable compte tenu de la faible propension d’extension ganglionnaire [2]. L’utilité des traitements complémentaires par chimiothérapie et radiothérapie est controversée. En effet, le faible nombre de patients limite la possibilité de réaliser des essais cliniques et les études rétrospectives présentent de faibles échantillonnages et des biais de sélection. L’intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante (amélioration de la résécabilité) et de la radiothérapie adjuvante (angiosarcomes non radio-induits) a été suggéré dans des cas sélectionnés [10,14]. La plupart des séries rapportent une survie globale moyenne de 18 à 36 mois [15]. Elle apparaît similaire pour les patientes atteintes d’angiosarcomes primitifs ou secondaires [3,4]. La récidive locale est fréquente, principalement liée à la qualité de l’exérèse initiale, suivie rapidement par l’apparition de métastases à distance par voie hématogène (poumon, peau, tissu sous-cutané, foie, os, sein controlatéral, système nerveux central, rate, omentum, surrénale, muscles, ovaires [9], ganglions et cœur). Les facteurs pronostiques les plus fréquemment rapportés sont le statut des marges, le grade histologique et la taille de la tumeur [14]. Toutefois, il est à noter que la définition nosologique précise de l’angiosarcome du sein reste à établir et que dans la plupart des séries de la littérature, les authentiques angiosarcomes de la glande mammaire (de mauvais pronostic) sont mélangés avec des angiosarcomes cutanés (de bon pronostic) développés après radiothérapie [16].
Conclusion L’angiosarcome du sein est une tumeur rare, de mauvais pronostic. Elle peut être primitive atteignant la femme jeune ou secondaire atteignant typiquement la femme âgée traitée par radiothérapie dans le cadre du traitement conservateur d’un cancer du sein. Cliniquement, il s’agit de tumeurs le plus souvent de grande taille avec de fréquentes anomalies cutanées. L’imagerie n’est pas spécifique et seule l’histologie permet d’affirmer le diagnostic. Cependant, l’IRM tient une place importante pour le bilan d’extension local avant la chirurgie qui doit impérativement être R0, le statut des marges étant le facteur pronostique essentiel.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Nous tenons à remercier nos collègues pathologistes de Dijon, Dr Arnould (Centre Georges Franc ¸ois Leclerc) et Dr Aubriot-Lorton (CHU de Dijon).
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