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Lymphome primitif du sein chez la femme enceinte : à propos d’un cas
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 35 (2007) 1129–1132 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/
Cas clinique
Lymphome primitif du sein chez la femme enceinte : a` propos d’un cas Primary breast lymphoma during pregnancy: A case report F. Montilla a,*, F. Grolier b, D. Gholam c, J.-Y. Diquelou a, P. Amar a, S. Boyer a, R. Karoubi a a
b
Service de gyne´cologie–obste´trique, centre hospitalier de Drace´nie, route de Montferrat, 83300 Draguignan, France Service de gyne´cologie–obste´trique, hoˆpital Maison-Blanche, centre hospitalier universitaire de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France c Service d’oncologie, centre hospitalier de Drace´nie, route de Montferrat, 83300 Draguignan, France Rec¸u le 26 fe´vrier 2007 ; accepte´ le 20 aouˆt 2007
Re´sume´ Le lymphome primitif mammaire est un diagnostic difficile du fait de sa rarete´. Sa survenue pendant la grossesse est possible. Son diagnostic est souvent retarde´. Le traitement associe radio- et chimiothe´rapie. Le pronostic est ge´ne´ralement mauvais. D’ou` l’importance de l’examen se´nologique pendant la grossesse. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Primary breast lymphoma is a difficult diagnosis because it is very rare. It can be found during pregnancy. Its diagnosis is often delayed. Treatment combines radiotherapy and chemotherapy. Prognosis is generally bad. Therefore, it is most important to examine breasts during pregnancy. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Lymphome ; Sein ; Gigantomastie ; Grossesse ; Cancer Keywords: Lymphoma; Breast; Gigantomastia; Pregnancy; Cancer
1. Introduction Le lymphome primitif mammaire (LPM) se de´finit par l’atteinte d’un ou des deux seins. Cliniquement, il s’agit du premier site atteint ou majoritairement atteint a` l’exception d’une atteinte axillaire homolate´rale. La classification de Wiseman et Liao de´finit des crite`res diagnostiques de LPM : pre´le`vement histologique ade´quat ; e´troite association entre le tissu mammaire et l’infiltration lymphomateuse ; absence de diagnostic de lymphome extramammaire ;
absence de me´tastases de la maladie excepte´e ade´nopathie axillaire ipsilate´rale. Cette pathologie est presque exclusivement fe´minine puisque seule une dizaine de cas masculins a e´te´ rapporte´e. Elle est rare, repre´sentant 0,04–0,5 % [1] des ne´oplasies du sein. Dans les pays occidentaux [1], l’incidence est de 1,7 a` 2,2 %. Chez la femme enceinte [3], l’incidence est de 1/ 100 000. Le gyne´cologue est rarement confronte´ a` cette pathologie. Nous rapportons ainsi le cas d’une patiente ayant de´veloppe´ un lymphome primitif du sein pendant sa grossesse. 2. Cas clinique
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Montilla).
ˆ ge´e de 30 ans, Mme T. est une primigeste, sans ante´ce´dents A familiaux et personnels notables. Le suivi de la grossesse e´tait
1297-9589/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.08.023
F. Montilla et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 35 (2007) 1129–1132
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Tableau 1 Grade histologique des lymphomes primitifs mammaires
Hugh [2] Giardini [6] Arber [1] Domchek [7] Gholam [4]
Total
Bas grade
Haut grade, principalement de type lymphome diffus a` grandes cellules B
Haut grade, de type lymphome de Burkitt ou Burkitt-like
20 33 40 32 20 145
9 10 9 9 2 39(26,9 %)
0 0 21 17 16 54(37,2 %)
11 23 10 6 2 52(35,9 %)
normal jusqu’a` la trente-huitie`me semaine d’ame´norrhe´e (SA). ` cette date, est apparue une douleur au sein gauche, ainsi A qu’une gigantomastie associe´e a` une induration et a` une rougeur globale du sein. L’e´chographie concluait a` une suspicion de mastite d’origine infectieuse. La patiente e´tait apyre´tique. Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire ` j7, ce tableau clinique inquie´tant e´tant e´tait institue´. A identique, un de´clenchement de l’accouchement e´tait de´cide´. Il se compliquait d’une ce´sarienne. Le nouveau-ne´ e´tait indemne de toute pathologie. Devant l’absence d’ame´lioration clinique et l’e´volution de la gigantomastie, une biopsie du sein gauche e´tait re´alise´e a` j15. Le diagnostic de lymphome non hodgkinien B (LNH) diffus a` grandes cellules e´tait pose´. Le bilan d’extension comportait les examens suivants : une tomodensitome´trie (TDM). Celle-ci montrait un processus inflammatoire de la glande mammaire gauche et des ade´nopathies cervicales jugulo-carotidiennes droites de 12 mm pour la plus volumineuse, ainsi que des ade´nopathies axillaires gauches et sus-claviculaires gauches et de la partie infe´rieure de la re´gion jugulo-carotidienne gauche et enfin, une ade´nopathie de la chaıˆne me´diastinale ante´rieure gauche ; une e´chographie abdominale, normale ; une biopsie oste´ome´dullaire, normale e´galement. La patiente be´ne´ficiait de six cycles de chimiothe´rapie par rituximab-CHOP (cyclophosphamide, Oncovin1, Adriblastine1, prednisone) pour une dure´e totale de 12 semaines. Une radiothe´rapie du sein et des aires ganglionnaires (chaıˆne mammaire interne, sus-claviculaire et axillaire gauches) a` la dose de 36 Gy en 18 se´ances e´tait effectue´e. Cinq injections intrathe´cales de me´thotrexate e´taient re´alise´es a` vise´e pre´ventive pour le syste`me nerveux central.
Trente jours plus tard, cliniquement la patiente e´tait en excellent e´tat ge´ne´ral. La palpation mammaire retrouvait un sein gauche plus volumineux que le droit sans aucune masse. Les aires ganglionnaires cervicales, claviculaires et axillaires e´taient libres. L’abdomen e´tait souple sans masse palpable. Le reste de l’examen e´tait sans particularite´. 3. Discussion Pour Gholam [4], l’aˆge me´dian est de 55 ans. Une me´diane de 28 ans est retrouve´e dans 15 % des cas chez les femmes enceintes ou au cours de l’allaitement [2]. Olsson [5] conclut qu’un aˆge tardif pour une premie`re grossesse favorise l’apparition d’un lymphome. Cette association est plus forte pour le lymphome que pour le cancer du sein. La combinaison aˆge tardif de la premie`re grossesse et parite´ faible est un risque de de´velopper un lymphome. Pour 30 ans de fertilite´, cet auteur retrouve un odds ratio de 6,4 pour une femme d’avoir un lymphome. Une majorite´ de lymphomes B a` grandes cellules est retrouve´e [6]. Les lymphomes T sont rares et retrouve´s dans seulement 3 % des cas [1,2]. En reprenant les plus grandes se´ries publie´es (Tableau 1), les lymphomes de haut grade, de type lymphome de Burkitt ou Burkitt-like repre´sentent de 36 % [7] jusqu’a` 77 % des cas dans la se´rie d’Arber [1]. Le type histologique le plus fre´quent est le lymphome diffus a` grandes cellules B. Les lymphomes de bas grade du type MALT sont les deuxie`mes types histologiques par ordre d’incidence. Chez la femme enceinte (Tableau 2), le lymphome B est souvent retrouve´. Pourtant, selon certains auteurs [1,14], le lymphome de Burkitt est souvent associe´ a` la grossesse. La migration du lymphome vers la glande mammaire sugge`re une hormonode´pendance [15]. Des re´cepteurs aux estroge`nes ont
Tableau 2 Cas de lymphomes mammaires primaires chez la femme enceinte ou dans le post-partum ˆ ge A Iyengar [12] Armitage [13] Antic [14]
36 42 32
Arber [1]
24 19
Gigantomastie Unilate´rale
Masse Palpable
Autres signes
Histologie
Terme
+ + +
He´patosple´nome´galie Atteinte ute´rus ovaire
Lymphome anaplasique LB LB
Troisie`me trimestre Premier trimestre Premier trimestre
LBGC LI
PP PP
Bilate´rale
+ + + +
LB : lymphome B ; LTL : lymphome T lymphoblastique ; LBGC : lymphome B a` grandes cellules ; LI : lymphome immunoblastique ; PP : post-partum.
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Tableau 3 Classification d’Ann-Arbor Stade I Stade II Stade III Stade IV +E
Atteinte d’une seule aire ganglionnaire sus- ou sous-diaphragmatique Atteinte d’au moins deux aires ganglionnaires d’un meˆme coˆte´ du diaphragme en pre´cisant leur nombre (II2, par ex.) Atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme (la rate correspond a` un groupe ganglionnaire), en pre´cisant le nombre d’atteintes sous-diaphragmatiques Atteinte visce´rale a` distance d’un groupe ganglionnaire (me´dullaire, he´patique, pulmonaire...) Atteinte visce´rale contigue¨ a` une atteinte ganglionnaire de pronostic moins pe´joratif qu’une atteinte a` distance
e´te´ retrouve´s sur les lymphocytes B. De plus, il a e´te´ de´tecte´ la pre´sence de lymphocytes a` un e´tat normal dans le sein, mais e´videmment a` une proportion moindre que dans l’intestin et le poumon. Suivant la disse´mination de la maladie, la stadification d’Ann-Arbor est utilise´e (Tableau 3). La forme unilate´rale est la plus commune : 84 % des cas de la litte´rature [2]. La pre´sentation bilate´rale est retrouve´e dans 5–25 % des cas ; surtout les Burkitt et Burkitt-like [1,8]. Pour Hugh [2], il existe deux types de tableau clinicopathologique. La forme unilate´rale mime le cancer du sein dans sa fre´quence du point de vue de l’aˆge. La forme bilate´rale affecte plutoˆt les femmes jeunes, enceintes ou allaitant, avec une disse´mination rapide aux ovaires et syste`me nerveux central. Histologiquement, il s’agit souvent de lymphome de Burkitt. Notre patiente n’entre pas dans ces tableaux-la`, puisqu’il s’agit d’une femme jeune, enceinte, ayant pre´sente´ une forme unilate´rale. Concernant les cas de lymphome mammaire chez des femmes enceintes ou dans le post-partum (Tableau 2), il n’y a pas de diffe´rence d’aˆge. L’atteinte est le plus souvent bilate´rale, contrairement a` notre cas, survient au premier trimestre ou dans le post-partum. Le lymphome se re´ve`le par une masse non douloureuse dans 85 % des cas [2,8,6,7], tre`s souvent aussi par une gigantomastie uni- ou bilate´rale, avec un e´tat de mastite inflammatoire. Le tableau clinique auquel nous avons e´te´ confronte´s peut mimer une mastite infectieuse ou carcinomateuse. ` la mammoLe diagnostic se fait par biopsie du sein. A ´ graphie, il n’y pas de signe differenciant un lymphome d’un carcinome infiltrant. Domchek [7] ne retrouve que six patientes sur 65 (9,2 %) qui ont pu eˆtre de´tecte´es graˆce a` la mammographie. Wong [9] retrouve dix mammographies anormales sur 13 mais exemptes de signe pathognomonique du lymphome. Le seul me´rite de cet examen est d’attirer l’attention sur une zone anormale. Le traitement de re´fe´rence est l’association chimiothe´rapie– radiothe´rapie. La chimiothe´rapie permet de diminuer les rechutes : pour Wong [9] 55 % de rechutes, et 100 % de rechutes si traitement local simple. La radiothe´rapie seule a e´te´ de´crite [9]surtout dans les bas grades, les hauts grades ne´cessitant chimiothe´rapie ou une association. L’approche chirurgicale par mastectomie [1] a de´ja` e´te´ utilise´e. Mais le traitement chirurgical n’a pas prouve´ son efficacite´ et n’est pas indique´ [7]. La disse´mination au syste`me nerveux central n’est pas rare surtout pour les hauts grades [2]. D’ou` la pre´vention par
certaines e´quipes par injections intrathe´cales de me´thotrexate [4]. D’autres e´quipes [9] restent re´serve´es sur cette the´rapeutique et pre´fe`rent surveiller l’apparition de signes neurologiques. Dans notre cas, nous avons pu accoucher la patiente afin de mieux la prendre en charge. La situation est plus de´licate si le lymphome survient au premier ou au deuxie`me trimestre. Dans ces cas, se pose la question de la radiothe´rapie et de la chimiothe´rapie. La radiothe´rapie est contre-indique´e pendant le premier trimestre du fait de l’augmentation induite de malformations. Woo [10] est rassurant, 16 patientes enceintes des premier, deuxie`me, troisie`me trimestres ont e´te´ traite´es pour maladie de Hodgkin. Aucun enfant n’a pre´sente´ de pathologie. Concernant la chimiothe´rapie, au premier trimestre, seuls les anthracyclines et les alcaloı¨des peuvent eˆtre utilise´s. Aux deuxie`me et troisie`me trimestres, elle semble non dangereuse. Ces de´cisions se prennent au cas par cas, avec des parents conscients du risque de malformation conge´nitale et qui refusent l’interruption de la grossesse. Les facteurs pronostiques sont le type histologique [6] et le stade [2,6] : le risque de de´ce`s est a` peu pre`s le double en cas de LPM de stade II par rapport a` un stade I (Tableau 4). Il serait inte´ressant d’e´tudier le facteur temps entre le diagnostic et la prise en charge. Notamment, en cas de survenue au premier ou deuxie`me trimestre de la grossesse, quelle serait la prise en charge optimale ? Interruption, puis traitement ou traitement d’emble´e ? La litte´rature n’aborde pas ce sujet. Wong [9] ne retrouve pas de fac¸on significative la stadification d’Ann-Arbor comme facteur pronostique. La survie retrouve´e dans la litte´rature est re´pertorie´e dans le Tableau 4. Elle est tre`s diffe´rente d’un auteur a` l’autre. Cela peut s’expliquer par l’inclusion de types histologiques non comparables ainsi que des traitements utilise´s tre`s diffe´remment. Il est e´galement inte´ressant de se poser la question du devenir du fœtus. Dans notre cas, le fœtus e´tait indemne. Falkson rapporte le cas d’une femme enceinte atteinte d’un lymphome, de´couvert a` 13 semaines d’ame´norrhe´e, qui a e´te´ traite´e par chimiothe´rapie et qui a donne´ naissance a` un enfant sain [11]. Le fœtus est tout de meˆme prote´ge´ par la barrie`re Tableau 4 Survie des LPM des stades I, II et globale
Abbondanzo [15] Giardini [6] Brogi [8] Wong [9]
Stade I (%)
Stade II (%)
50 61 83
26 27 20
Globale (%) 26
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placentaire et par le syste`me immunitaire de la me`re [12]. Les e´tudes in vivo chez l’animal vont dans le meˆme sens. 4. Conclusion Le lymphome primitif du sein chez la femme enceinte est une pathologie tre`s rare. En tant qu’obste´tricien, il faut eˆtre attentif a` toute symptomatologie mammaire. L’examen des seins au premier trimestre doit rester une obligation. On sait que le diagnostic est souvent retarde´ par rapport a` une femme non enceinte [13]. En cas de symptomatologie ne ce´dant pas au traitement me´dicamenteux, on doit se poser rapidement la question d’un pre´le`vement histologique. Le traitement doit eˆtre rapidement mis en place. En effet, la survie a` cinq ans des stades I de la classification d’Ann-Arbor (Tableau 3) est meilleure que pour les stades II. Re´fe´rences [1] Arber DA, Simpson JF, Weiss LM, Rappaport H. Non-Hodgkin’s lymphoma involving the breast. Am J Surg Pathol 1994;18(3):288–95. [2] Hugh JC, Jackson FI, Hanson J, Poppema S. Primary breast lymphoma. An immunohistologic study of 20 new cases. Cancer 1990;66(12):2602–11. [3] Vidaeff AC, Ross PJ, Livingston CK, Parks DH. Gigantomastia complicating mirror syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101(5 Pt 2): 1139–42.
[4] Gholam D, Bibeau F, El Weshi A, Bosq J, Ribrag V. Primary breast lymphoma. Leuk Lymphoma 2003;44(7):1173–8. Review. [5] Olsson H, Olsson ML, Ranstam J. Late age at first full-term pregnancy as a risk factor for women with malignant lymphoma. Neoplasma 1990;37(2):185–90. [6] Giardini R, Piccolo C, Rilke F. Primary non-Hodgkin’s lymphomas of the female breast. Cancer 1992;69(3):725–35. [7] Domchek SM, Hecht JL, Fleming MD, Pinkus GS, Canellos GP. Lymphomas of the breast: primary and secondary involvement. Cancer 2002;94(1):6–13. [8] Brogi E, Harris NL. Lymphomas of the breast: pathology and clinical behavior. Semin Oncol 1999;26(3):357–64. Review. [9] Wong WW, Schild SE, Halyard MY, Schomberg PJ. Primary non-Hodgkin lymphoma of the breast: the Mayo clinic experience. J Surg Oncol 2002;80(1):19–25. [10] Woo SY, Fuller LM, Cundiff JH, Bondy ML, Hagemeister FB, McLaughlin P, et al. Radiotherapy during pregnancy for clinical stages IA-IIA Hodgkin’s disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23(2):407–12. [11] Falkson HC, Simson IW, Falkson G. Non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Cancer 1980;45(7):1679–82. [12] Iyengar P, Reid-Nicholson M, Moreira AL. Pregnancy-associated anaplastic large-cell lymphoma of the breast: a rare mimic of ductal carcinoma. Diagn Cytopathol 2006;34(4):298–302. [13] Armitage JO, Feagler JR, Skoog DP. Burkitt lymphoma during pregnancy with bilateral breast involvement. JAMA 1977;237(2):151. [14] Antic N, Colovic M, Cemerikic V, Jankovic S, Petrovic M, Jankovi G. Disseminated Burkitt’s-like lymphoma during pregnancy. Med Oncol 2000;17(3):233–6. [15] Abbondanzo SL, Seidman JD, Lefkowitz M, Tavassoli FA, Krishnan J. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the breast. A clinicopathologic study of 31 cases. Pathol Res Pract 1996;192(1):37–43.
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 35 (2007) 1129–1132 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/
Cas clinique
Lymphome primitif du sein chez la femme enceinte : a` propos d’un cas Primary breast lymphoma during pregnancy: A case report F. Montilla a,*, F. Grolier b, D. Gholam c, J.-Y. Diquelou a, P. Amar a, S. Boyer a, R. Karoubi a a
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Service de gyne´cologie–obste´trique, centre hospitalier de Drace´nie, route de Montferrat, 83300 Draguignan, France Service de gyne´cologie–obste´trique, hoˆpital Maison-Blanche, centre hospitalier universitaire de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France c Service d’oncologie, centre hospitalier de Drace´nie, route de Montferrat, 83300 Draguignan, France Rec¸u le 26 fe´vrier 2007 ; accepte´ le 20 aouˆt 2007
Re´sume´ Le lymphome primitif mammaire est un diagnostic difficile du fait de sa rarete´. Sa survenue pendant la grossesse est possible. Son diagnostic est souvent retarde´. Le traitement associe radio- et chimiothe´rapie. Le pronostic est ge´ne´ralement mauvais. D’ou` l’importance de l’examen se´nologique pendant la grossesse. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Primary breast lymphoma is a difficult diagnosis because it is very rare. It can be found during pregnancy. Its diagnosis is often delayed. Treatment combines radiotherapy and chemotherapy. Prognosis is generally bad. Therefore, it is most important to examine breasts during pregnancy. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Lymphome ; Sein ; Gigantomastie ; Grossesse ; Cancer Keywords: Lymphoma; Breast; Gigantomastia; Pregnancy; Cancer
1. Introduction Le lymphome primitif mammaire (LPM) se de´finit par l’atteinte d’un ou des deux seins. Cliniquement, il s’agit du premier site atteint ou majoritairement atteint a` l’exception d’une atteinte axillaire homolate´rale. La classification de Wiseman et Liao de´finit des crite`res diagnostiques de LPM : pre´le`vement histologique ade´quat ; e´troite association entre le tissu mammaire et l’infiltration lymphomateuse ; absence de diagnostic de lymphome extramammaire ;
absence de me´tastases de la maladie excepte´e ade´nopathie axillaire ipsilate´rale. Cette pathologie est presque exclusivement fe´minine puisque seule une dizaine de cas masculins a e´te´ rapporte´e. Elle est rare, repre´sentant 0,04–0,5 % [1] des ne´oplasies du sein. Dans les pays occidentaux [1], l’incidence est de 1,7 a` 2,2 %. Chez la femme enceinte [3], l’incidence est de 1/ 100 000. Le gyne´cologue est rarement confronte´ a` cette pathologie. Nous rapportons ainsi le cas d’une patiente ayant de´veloppe´ un lymphome primitif du sein pendant sa grossesse. 2. Cas clinique
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Montilla).
ˆ ge´e de 30 ans, Mme T. est une primigeste, sans ante´ce´dents A familiaux et personnels notables. Le suivi de la grossesse e´tait
1297-9589/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.08.023
F. Montilla et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 35 (2007) 1129–1132
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Tableau 1 Grade histologique des lymphomes primitifs mammaires
Hugh [2] Giardini [6] Arber [1] Domchek [7] Gholam [4]
Total
Bas grade
Haut grade, principalement de type lymphome diffus a` grandes cellules B
Haut grade, de type lymphome de Burkitt ou Burkitt-like
20 33 40 32 20 145
9 10 9 9 2 39(26,9 %)
0 0 21 17 16 54(37,2 %)
11 23 10 6 2 52(35,9 %)
normal jusqu’a` la trente-huitie`me semaine d’ame´norrhe´e (SA). ` cette date, est apparue une douleur au sein gauche, ainsi A qu’une gigantomastie associe´e a` une induration et a` une rougeur globale du sein. L’e´chographie concluait a` une suspicion de mastite d’origine infectieuse. La patiente e´tait apyre´tique. Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire ` j7, ce tableau clinique inquie´tant e´tant e´tait institue´. A identique, un de´clenchement de l’accouchement e´tait de´cide´. Il se compliquait d’une ce´sarienne. Le nouveau-ne´ e´tait indemne de toute pathologie. Devant l’absence d’ame´lioration clinique et l’e´volution de la gigantomastie, une biopsie du sein gauche e´tait re´alise´e a` j15. Le diagnostic de lymphome non hodgkinien B (LNH) diffus a` grandes cellules e´tait pose´. Le bilan d’extension comportait les examens suivants : une tomodensitome´trie (TDM). Celle-ci montrait un processus inflammatoire de la glande mammaire gauche et des ade´nopathies cervicales jugulo-carotidiennes droites de 12 mm pour la plus volumineuse, ainsi que des ade´nopathies axillaires gauches et sus-claviculaires gauches et de la partie infe´rieure de la re´gion jugulo-carotidienne gauche et enfin, une ade´nopathie de la chaıˆne me´diastinale ante´rieure gauche ; une e´chographie abdominale, normale ; une biopsie oste´ome´dullaire, normale e´galement. La patiente be´ne´ficiait de six cycles de chimiothe´rapie par rituximab-CHOP (cyclophosphamide, Oncovin1, Adriblastine1, prednisone) pour une dure´e totale de 12 semaines. Une radiothe´rapie du sein et des aires ganglionnaires (chaıˆne mammaire interne, sus-claviculaire et axillaire gauches) a` la dose de 36 Gy en 18 se´ances e´tait effectue´e. Cinq injections intrathe´cales de me´thotrexate e´taient re´alise´es a` vise´e pre´ventive pour le syste`me nerveux central.
Trente jours plus tard, cliniquement la patiente e´tait en excellent e´tat ge´ne´ral. La palpation mammaire retrouvait un sein gauche plus volumineux que le droit sans aucune masse. Les aires ganglionnaires cervicales, claviculaires et axillaires e´taient libres. L’abdomen e´tait souple sans masse palpable. Le reste de l’examen e´tait sans particularite´. 3. Discussion Pour Gholam [4], l’aˆge me´dian est de 55 ans. Une me´diane de 28 ans est retrouve´e dans 15 % des cas chez les femmes enceintes ou au cours de l’allaitement [2]. Olsson [5] conclut qu’un aˆge tardif pour une premie`re grossesse favorise l’apparition d’un lymphome. Cette association est plus forte pour le lymphome que pour le cancer du sein. La combinaison aˆge tardif de la premie`re grossesse et parite´ faible est un risque de de´velopper un lymphome. Pour 30 ans de fertilite´, cet auteur retrouve un odds ratio de 6,4 pour une femme d’avoir un lymphome. Une majorite´ de lymphomes B a` grandes cellules est retrouve´e [6]. Les lymphomes T sont rares et retrouve´s dans seulement 3 % des cas [1,2]. En reprenant les plus grandes se´ries publie´es (Tableau 1), les lymphomes de haut grade, de type lymphome de Burkitt ou Burkitt-like repre´sentent de 36 % [7] jusqu’a` 77 % des cas dans la se´rie d’Arber [1]. Le type histologique le plus fre´quent est le lymphome diffus a` grandes cellules B. Les lymphomes de bas grade du type MALT sont les deuxie`mes types histologiques par ordre d’incidence. Chez la femme enceinte (Tableau 2), le lymphome B est souvent retrouve´. Pourtant, selon certains auteurs [1,14], le lymphome de Burkitt est souvent associe´ a` la grossesse. La migration du lymphome vers la glande mammaire sugge`re une hormonode´pendance [15]. Des re´cepteurs aux estroge`nes ont
Tableau 2 Cas de lymphomes mammaires primaires chez la femme enceinte ou dans le post-partum ˆ ge A Iyengar [12] Armitage [13] Antic [14]
36 42 32
Arber [1]
24 19
Gigantomastie Unilate´rale
Masse Palpable
Autres signes
Histologie
Terme
+ + +
He´patosple´nome´galie Atteinte ute´rus ovaire
Lymphome anaplasique LB LB
Troisie`me trimestre Premier trimestre Premier trimestre
LBGC LI
PP PP
Bilate´rale
+ + + +
LB : lymphome B ; LTL : lymphome T lymphoblastique ; LBGC : lymphome B a` grandes cellules ; LI : lymphome immunoblastique ; PP : post-partum.
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Tableau 3 Classification d’Ann-Arbor Stade I Stade II Stade III Stade IV +E
Atteinte d’une seule aire ganglionnaire sus- ou sous-diaphragmatique Atteinte d’au moins deux aires ganglionnaires d’un meˆme coˆte´ du diaphragme en pre´cisant leur nombre (II2, par ex.) Atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme (la rate correspond a` un groupe ganglionnaire), en pre´cisant le nombre d’atteintes sous-diaphragmatiques Atteinte visce´rale a` distance d’un groupe ganglionnaire (me´dullaire, he´patique, pulmonaire...) Atteinte visce´rale contigue¨ a` une atteinte ganglionnaire de pronostic moins pe´joratif qu’une atteinte a` distance
e´te´ retrouve´s sur les lymphocytes B. De plus, il a e´te´ de´tecte´ la pre´sence de lymphocytes a` un e´tat normal dans le sein, mais e´videmment a` une proportion moindre que dans l’intestin et le poumon. Suivant la disse´mination de la maladie, la stadification d’Ann-Arbor est utilise´e (Tableau 3). La forme unilate´rale est la plus commune : 84 % des cas de la litte´rature [2]. La pre´sentation bilate´rale est retrouve´e dans 5–25 % des cas ; surtout les Burkitt et Burkitt-like [1,8]. Pour Hugh [2], il existe deux types de tableau clinicopathologique. La forme unilate´rale mime le cancer du sein dans sa fre´quence du point de vue de l’aˆge. La forme bilate´rale affecte plutoˆt les femmes jeunes, enceintes ou allaitant, avec une disse´mination rapide aux ovaires et syste`me nerveux central. Histologiquement, il s’agit souvent de lymphome de Burkitt. Notre patiente n’entre pas dans ces tableaux-la`, puisqu’il s’agit d’une femme jeune, enceinte, ayant pre´sente´ une forme unilate´rale. Concernant les cas de lymphome mammaire chez des femmes enceintes ou dans le post-partum (Tableau 2), il n’y a pas de diffe´rence d’aˆge. L’atteinte est le plus souvent bilate´rale, contrairement a` notre cas, survient au premier trimestre ou dans le post-partum. Le lymphome se re´ve`le par une masse non douloureuse dans 85 % des cas [2,8,6,7], tre`s souvent aussi par une gigantomastie uni- ou bilate´rale, avec un e´tat de mastite inflammatoire. Le tableau clinique auquel nous avons e´te´ confronte´s peut mimer une mastite infectieuse ou carcinomateuse. ` la mammoLe diagnostic se fait par biopsie du sein. A ´ graphie, il n’y pas de signe differenciant un lymphome d’un carcinome infiltrant. Domchek [7] ne retrouve que six patientes sur 65 (9,2 %) qui ont pu eˆtre de´tecte´es graˆce a` la mammographie. Wong [9] retrouve dix mammographies anormales sur 13 mais exemptes de signe pathognomonique du lymphome. Le seul me´rite de cet examen est d’attirer l’attention sur une zone anormale. Le traitement de re´fe´rence est l’association chimiothe´rapie– radiothe´rapie. La chimiothe´rapie permet de diminuer les rechutes : pour Wong [9] 55 % de rechutes, et 100 % de rechutes si traitement local simple. La radiothe´rapie seule a e´te´ de´crite [9]surtout dans les bas grades, les hauts grades ne´cessitant chimiothe´rapie ou une association. L’approche chirurgicale par mastectomie [1] a de´ja` e´te´ utilise´e. Mais le traitement chirurgical n’a pas prouve´ son efficacite´ et n’est pas indique´ [7]. La disse´mination au syste`me nerveux central n’est pas rare surtout pour les hauts grades [2]. D’ou` la pre´vention par
certaines e´quipes par injections intrathe´cales de me´thotrexate [4]. D’autres e´quipes [9] restent re´serve´es sur cette the´rapeutique et pre´fe`rent surveiller l’apparition de signes neurologiques. Dans notre cas, nous avons pu accoucher la patiente afin de mieux la prendre en charge. La situation est plus de´licate si le lymphome survient au premier ou au deuxie`me trimestre. Dans ces cas, se pose la question de la radiothe´rapie et de la chimiothe´rapie. La radiothe´rapie est contre-indique´e pendant le premier trimestre du fait de l’augmentation induite de malformations. Woo [10] est rassurant, 16 patientes enceintes des premier, deuxie`me, troisie`me trimestres ont e´te´ traite´es pour maladie de Hodgkin. Aucun enfant n’a pre´sente´ de pathologie. Concernant la chimiothe´rapie, au premier trimestre, seuls les anthracyclines et les alcaloı¨des peuvent eˆtre utilise´s. Aux deuxie`me et troisie`me trimestres, elle semble non dangereuse. Ces de´cisions se prennent au cas par cas, avec des parents conscients du risque de malformation conge´nitale et qui refusent l’interruption de la grossesse. Les facteurs pronostiques sont le type histologique [6] et le stade [2,6] : le risque de de´ce`s est a` peu pre`s le double en cas de LPM de stade II par rapport a` un stade I (Tableau 4). Il serait inte´ressant d’e´tudier le facteur temps entre le diagnostic et la prise en charge. Notamment, en cas de survenue au premier ou deuxie`me trimestre de la grossesse, quelle serait la prise en charge optimale ? Interruption, puis traitement ou traitement d’emble´e ? La litte´rature n’aborde pas ce sujet. Wong [9] ne retrouve pas de fac¸on significative la stadification d’Ann-Arbor comme facteur pronostique. La survie retrouve´e dans la litte´rature est re´pertorie´e dans le Tableau 4. Elle est tre`s diffe´rente d’un auteur a` l’autre. Cela peut s’expliquer par l’inclusion de types histologiques non comparables ainsi que des traitements utilise´s tre`s diffe´remment. Il est e´galement inte´ressant de se poser la question du devenir du fœtus. Dans notre cas, le fœtus e´tait indemne. Falkson rapporte le cas d’une femme enceinte atteinte d’un lymphome, de´couvert a` 13 semaines d’ame´norrhe´e, qui a e´te´ traite´e par chimiothe´rapie et qui a donne´ naissance a` un enfant sain [11]. Le fœtus est tout de meˆme prote´ge´ par la barrie`re Tableau 4 Survie des LPM des stades I, II et globale
Abbondanzo [15] Giardini [6] Brogi [8] Wong [9]
Stade I (%)
Stade II (%)
50 61 83
26 27 20
Globale (%) 26
1132
F. Montilla et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 35 (2007) 1129–1132
placentaire et par le syste`me immunitaire de la me`re [12]. Les e´tudes in vivo chez l’animal vont dans le meˆme sens. 4. Conclusion Le lymphome primitif du sein chez la femme enceinte est une pathologie tre`s rare. En tant qu’obste´tricien, il faut eˆtre attentif a` toute symptomatologie mammaire. L’examen des seins au premier trimestre doit rester une obligation. On sait que le diagnostic est souvent retarde´ par rapport a` une femme non enceinte [13]. En cas de symptomatologie ne ce´dant pas au traitement me´dicamenteux, on doit se poser rapidement la question d’un pre´le`vement histologique. Le traitement doit eˆtre rapidement mis en place. En effet, la survie a` cinq ans des stades I de la classification d’Ann-Arbor (Tableau 3) est meilleure que pour les stades II. Re´fe´rences [1] Arber DA, Simpson JF, Weiss LM, Rappaport H. Non-Hodgkin’s lymphoma involving the breast. Am J Surg Pathol 1994;18(3):288–95. [2] Hugh JC, Jackson FI, Hanson J, Poppema S. Primary breast lymphoma. An immunohistologic study of 20 new cases. Cancer 1990;66(12):2602–11. [3] Vidaeff AC, Ross PJ, Livingston CK, Parks DH. Gigantomastia complicating mirror syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101(5 Pt 2): 1139–42.
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