Hépatite B chez la femme enceinte

M E D E C I N E FCETALE ET N E O N A T A L E

h patite B c h e z la f e m m e

enceinte

C. R O M A I N

Representation sch6matique du virus B

une infection

qui p e u t

devenir

chronique

L'antig~ne HBs est le principal marqueur de l'infection. Si celui-ci est encore present six mois apr~s sa mise en ~vidence, il est possible d'affirmer la chronicit~ de l'h~patite.

graves et notamment une cirrhose avec hypertension portale. t Le virus est present dans tousles liquides de I ~ o r ganisme, il se transmet par voie parental~-, par voie sexuelle ou par voie sanguine. L'h~patite B aigu~ chez la femme enceinte, si elle est ddcelable, est dangereuse pour le foetus, surtout au cours du troisi~me trimestre de la grossesse off le risque de transmission est de 100 %. Au cours du premier trimestre, le risque est pratiquement nul, si l'antig~ne HBs disparalt. Mais si cette h~patite devient chronique, l'antig~ne HBs contamine le foetus au moment de l'accouchement et surtout apr~s la naissance, dans les premiers jours. Le passage transplacentaire de l'an°~ tlene HBs ne se fait pas.

Le probl~me majeur de l'h~patite chronique B est le risque d%volution vers des affections h@atiques

C. R O M A I N ,

Si l'h~patite aigu~ est cliniquement facilement d~celable, il n'en est pas de mime pour l'hdpatite chronique ~l virus B. C'est une infection d'une grande latence clinique, souvent retrouv~e lors de la surveillance d'une h~patite aigu~ ancienne ou dans l'entourage d'un porteur chronique. Une h@atomdgalie ou une spl~nom~galie peuvent la r~v~ler fortuitement. Les r~actions extrah~patiques sont souvent pr~sentes. Sur le plan biologique, il y a des transaminases ~lev~es et des gamma-globulines augment~es.

P6diatre.

Colloque organisd par Abbott Diagnostic France 152

Journal de PI~DtA]'RIE et de PUERICULTURE n ° 3-1990

M E D E C I N E FOETALE ET N # O N A T A L E

Prevalence Un pour cent en moyenne des femmes enceintes est porteur du virus de l'h6patite B e n France. La r6partition mondiale du virus de l'h6patite B varie en fonction du niveau socio-&onomique du pays. On estime ainsi ~ 0,1% le pourcentage de porteurs dans une population adulte aux USA alors que ce chiffre s'61~ve jusqu'~ 15 % dans certains pays d'Afrique et d'Asie. En France, la prevalence de l'antig~ne HBs, qui est le marqueur sp6cifique de l'hEpatite B, a 6tE &alu& chez les femmes enceintes. Elle varie en moyenne de 0,5 % ~ 1,5 % suivant l'aire gEographique. recentes regroupant pres de Plusieurs enquetes ^ ' 25 000 femmes enceintes montrent que l'antig~ne HBs est present chez 1,5 % des femmes d6pist&s et vivant dans les grands centres urbains ~l forte population immigr&. En 1984 et 1985, une Etude multicentrique men& par le Centre d'hEmobiologie p&inatale de Paris et le Laboratoire de virologie du C H U de Tours met en Evidence une frEquence moyenne de 2,3 % du portage de l'antig~ne HBs avec de grands &arts d'une maternitE ~t l'autre (0,87 % ~ 2,77 %). Ces chiffres rejoignent les r&ultats des enqu&es men&s fi Cr&eil, Limoges et Lyon. Les femmes or!ginaires d'Afrique et d'Asie, pays de forte end& mle, ou du pourtour mEditerran&n, pays de moyenne endEmie, constituent les deux tiers des patients infect&s par le virus de l'hEpatite B. Elles pr&entent une prevalence qui rejoint celle de leur

pays d'origine. Chez les femmes originaires de la m&ropole, la prevalence varie entre 0,7 % et 0,9 %. Ainsi, 8 ~ 10 000 enfants naissent de ces m~res infect&s par le virus et environ 2 000 d'entre eux risquent de d&elopper ~ terme une hEpatite chronique, une cirrhose ou un cancer du foie. En Afrique, en Asie, le cancer du foie est par exemple la troisi~me cause de mortalit6 (en Chine). Dans le monde, le cancer du foie est le cinqui~me cancer. Dans certains pays comme la Chine, la Tha'itande, le vaccin est obIigatoire c'est une urgence de sant6 publique de vacciner le plus grand nombre de la population. 1 PREVALENCEDE L'ANTIGIr::NEHBs CHEZ LES JEUNES FEMMES EN FRANCE H

Nombre FranCaises de AgHBs7 parmi tes R~f6tences femmes i positives AgHBstest~es positives •

=.mes

i

.,

15~ans Enqu~tenationale : 8 594 Femmes enceintes

,g Seine,St~genis

4 971 1 923 4 020 R~gion panslenne 6 605 Lyon ' 4 024 Limoges 2 893

Val~de~Marne Hauts~de-Seine

I 1,3 %

np

19

1,5 % 1,6% 0,7 % 2,2% 1,8% 0,7%

np 37 % 42 % 35 % np 36 %

20 21 22 23 24 25

i

hdpatite B chronique L'h6patite B chronique : un risque important de lesion hepanque severe. il e s t i m p o r t a n t de connaitre de I'infection chez une femme

le s t a d e enceinte

A la phase initiale de l'infection par le virus de l'hEpatite B apparaissent dans le serum 1 antxgene HBs et un anticorps anti-HBc de type IgM. Lorsque te patient &olue vers la gu&ison, l'antiJournal

d e P E D I A T R I E et d e P U E R I C U L T U R E

n°

3-1990

g~ne HBs et l'anticorps anti-HBc de type IgM disparaissent. Un anticorps anti-HBs et un anticorps anti-HBc de type IgG apparaissent. Lorsque l'infection devient chronique, l'antig~ne HBs persiste ainsi que l'anti-HBc. La presence dans ' le serum de 1' anngene " ' HBe et du D N A viral montre que celui-ci multiplie activement et que le sujet est tr~s contaminant. La disparition de l'antig~ne HBe et du D N A viral prouve que la multiplication du virus est stopp&. 153

ddpistage L'intdr6t du ddpistage systdmatique c h e z les f e m m e s e n c e i n t e s

I1 n'y a pas d'autre moyen qu'un s~rod~pistage de principe pour identifier les femmes enceintes risquant de transmettre le virus de l'h~patite B leur enfant. Comme il est tr~s difficile de cibler les patientes porteur de l'antig~ne HBs, tousles experts conseillent aujourd'hui ce s~rod~pistage syst~matique, d'aurant que les tests de recherche de cet antigone sont simple, rapides et ~l la port~e de tout laboratoire public et privd. L'examen dolt ~tre pratiqu~ au cours de la grossesse et non ~ l'accouchement, l'objectif ~tant d'ins-

I

tituer une s~rovaccination de l'enfant immediate ~l la naissance : mesure indispensable pour une prevention optimale de l'infection. Le meilleur moment pour le d~pistage est le troisi~me trimestre de la grossesse. La confirmation de la s~ropositivit~ permet de preparer l'intervention pendant l'accouchement et de prot~ger le personnel soignant non vaccine. La recherche de l'antig~ne HBs ne fait pas partie des examens du bilan prdnatal. N~anmoins, soumis ~ prescription, il est totalement rembours~. II semble qu'un d~pistage syst~matique c0mprenant la recherche de l'antig~ne HBs une fois au cours de la grossesse permet d'identifier pratique-

re°is de grOsseSse)

chez

Rechercher ,es patiente; trouv#es AeBsiposi~iveS J • AgHBe'~anti~HBe.~anti~HB~ : AD:N :1 si possible ] I , Doser les transaminases (=ALAT. ASAT) 3 Actions

"~

CONJOINT et ENFANTS COnsultation en h6Patologie

~ POU!'hi!ansp6cia!is6 I ' COnseilsde suivi ~ tong l terme de I!infection HBV

-lnformations donn6es sur les mode., de transmission - RechercherAgHBs. antJ-HBset anti-HBc - Vacciner sans d61aiconjoint et enfants n~gadfs pour AgHBs et anti-HBs

NOUVEAU-NE

S~rovaccination :

Pr~coce - Diff~renci6e selon le statut maternet AgHBe

Programme coordonn~ de d6pistage et de prevention de I'h~patite 13 pendant la grossesse, 154

Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n ° 3-1990

MI:!:DECINE FCETALE ET N E O N A T A L E PROFIL SEROLOGIQUE CLASSIQUE DES DIFFERENTS MARQUEURS DE L'HEPATITEB AU COURS D'UNE INFECTION AIGUE

Incubation 4-12 semaines

T

Infection aiguii | ! 2-12semaines

~

n ~=/~=~ i~ C1,II~ ~

Infection aigui~rdcente

Gu~rison (ans)

2-16semaines

. Sympt6mes anti-HBc Total

~

"*-oo.°

• "'"

HBeAg _ _

O ¸

/

;

"°--.....

°

HBsAg _ _

......

anti'~l'l]s .... "'-...

anti-FI'Be""

.:

F', ,0 i SS

. o "o

o " .°"

"

Temps .... i ii ==

75 b 85 % des malades atteints d'h~patite aigu~ de type B. PROFILS SEROLOGIQUES DES PORTEURS CHRONIQUES D'HI~PATITE B Pas de s~roconversion =D

,p m

Incubation

4-12semaines

-,! ;1

HBeAg - ~ "

Infection aigui~ 6 mois

Infection chronique (ans)

/., .

.

.

.

.

S~roconversion tardive

Incubation /[ 4-12semaines

/

=,

Journal

de

PI~DIATRIE

et

de

PUI~RICULTURE

n °

3-1990

Infection aigu~

...6mois

Infection

chronique(ans)

155

MI:!:DECINE FCETALE ET NEONATALE ment toutes les femmes enceintes porteur du virus de l'hdpatite B. La conduite ~ tenir lors de la ddcouverte de l'antig~ne HBs dans le s4rum d'une femme enceinte est bien codifide : chez ces patientes, il faut d'emblue envisager un bilan sdrologique pour pr~ciser ]e stade de l'infection grflce fi l'identification des autres marqueurs (anti-HBc, HBe). La patiente est alors adressde fi un service d'h4patologie pour bilan.

Comme le virus est tr~s contagieux, il faut rechercher chez les proches non vaccinds les marqueurs de l'infection. La presence d'anticorps anti-HBs et anti-HBe dans le sdrum prouve que le sujet a dt~ en contact avec le virus mais qu'il est immunisd. L'absence de marqueurs du virus B doit entrainer la vaccination. Si l'antig~ne HBs est prdsent dans le s4rum, une consultation en milieu spdcialis~ est conseill~e.

prdvention La s d r o v a c c i n a t i o n immediate pour une prevention optimale

L'int~r~t majeur du d~pistage syst~matique de l'antig~ne HBs en cours de grossesse est d'instituer une serovaccmatlon tr~s precoce chez l'enfant : seule condition d'une prdvention optimale de l'infection. !

•

,

/

I1 est ddmontrd en effet que le risque de d~veloper une hdpatite chronique est minime lorsque injection tr~s prdcoce (avant 12 heures de vie) d'immunoglobulines HBs est couplde avec une vaccination ~l J1, J30, J60 et compldt~e par un rappel fi l'~ge de douze mois. Le vaccin seu] protege les enfants ~ 70 % ou 80 %, l'association vaccin et gammaglobulines les prot~gent fi 99 %.

~,

Ce protocole de sdrovaccination est efficace fi 99 % chez les enfants de m~res prdsentant l'antig&ne

HBs (80 ~ 90 % des m&res infectdes par le virus de l'hdpatite B e n France). Lorsque la m~re est aussi HBe positive, i] est recomm and4 de renforcer la couverture initiale par des immunoglobulines anti-HBs et de la renouveler systematlquement. Certains enfants de m~res HBe positives (5 ~. 10 %) peuvent avoir ~t~ contaminds in utero. La prdsence d'antig~ne HBs quinze jours apr&s la naissance justifie l'arrSt du traiternent (inutile puisque l'enfant a ddj~l contract~ l'infection). Enfin, l'enfant peut r~pondre insuffisamment ~t la s~rovaccination avec une production insuffisante d'anticorps anti-HBs ~i l'~ge de 4 mois. Vaccin et immunoglobulines sont ~. renforcer. Dans les pays en voie de ddveloppement, des essais de prevention ont 4td r~alis~s avec la seule vaccination tr~s pr~coce ~t.la naissance. [] I

Liste des participants au colloque du 19 f#vrier 1990

Pr Pr Pr Pr Dr

156

J.P. BENHAMOU (H6pital Beaujon, Clichy) D. DHUMEAUX (H6pital Henri-Mondor, Cr~teil) O. BERNARD (H6pital d'enfant, Le Kremlin-Bic~tre) A. GOUDEAU (H6pital Bretonneau, Tours) Y. BROSSARD (Centre d'H~miobiologie P~rinatale, Paris)

Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE

n ° 3-1990