Politique de sérodépistage du VIH chez la femme enceinte

FLASH-INFORMATIONS politique de s e r o d e p i s t a g e du V I H chez la f e m m e e n c e i n t e C. D U M A Z A U B R U N * , J. P A R I S - L L A D O * , E. C O U T U R I E R * * , Y. B R O S S A R D * * * , C. L A R S E N * * , J.-B. B R U N E T * * , G. B R E A R T *

introduction

et la progression de l'infection V I H chez les femmes enceintes.

E P U I S 1988, les r e s p o n sables de Santd p u b l i q u e o n t incit6 les m 4 d e c i n s p r o p o s e r nn d ~ p i s t a g e d u V I H dans certaines circonstances de la vie : le m a r i a g e , la grossesse et l'hospitalisation. Ce test doit &re s o u m i s ~i l'accord pr~alable des p a t i e n t s selon les r e c o m m a n d a tions du Conseil national d~4thique et du Conseil de l'Ordre des m4decins.

Nous donnons ici les rdsultats de t ' a n a l y s e des q u e s t i o n n a i r e s adress~s aux responsables m~dicaux. Ils seront suivis des rdsultats de la 2 ~ partie de l'enqu~te PRt~VAGEST, destin& ~ recueillir au moyen d'un autoquestionnaire remis aux f e m m e s des informations sur la connaissance qu'elles avaient des tests de s~rod~pistage qui leur &aient pratiqu& et des circonstances dans lesquelles ils avaient ~t~ r&lis&.

D

Pour patlier le manque de donn6es sur les pratiques de s6rod6pist a g e du V I H au m o m e n t oh se renforgait le ddbat sur la n4cessit4 de rendre le d~pistage obligatoire dans des groupes particuliers, nous souhaitions interroger les respons a b l e s m 4 d i c a u x des s e r v i c e s d~hospitalisation sur leur politique de s6rod~pistage du VIH. L'opportunit~ de l'&udier chez la femme enceinte a ~t~ donn~e l'occasion de la r6alisation de l'enquete PRt~VAGEST [1] dont l'objectif &ait de connaTtre l'&endue * Unit~ de recherches 6pid6miologiques sur la sant~ des femmes et des enfants, U 149-1NSERM, 123, boulevard de PortRoyal, 75014 Paris. ** Centre europ~en pour la surveillance ~pid~miologique du SIDA, h6pital de Saint-Maurice. *** Centre d'h~mobiologie p~rinatale, h6pitat Saint-Antoine, 53, boulevard Diderot, 75012 Paris.

methode Les responsables m~dicaux de t o u s l e s s e r v i c e s r e c e v a n t des femmes enceintes t e r m i n a n t une grossesse (services de gyn&ologieobst&rique, centres d'IVG et services de c h i r u r g i e f a i s a n t des IVG), situ& dans 4 d6partements de la rdgion parisienne, Ville de Paris, VaI-de-Marne, H a u t s - d e Seine, Seine-Saint-Denis ont dt~ s o l l i c i t & en j u i n 1 9 9 1 , p o u r r6pondre ~ un questionnaire postal. En cas de non-retour du quest i o n n a i r e d a n s les 15 j o u r s , 2 relances ont dt~ faites. Le questionnaire comportait 2 p a r t i e s b i e n d i s t i n c t e s : la 1 r~ c o n c e r n a i t la p o l i t i q u e de sdrod d p i s t a g e V I H a d o p t d e par les m~decins du service en consultation pr6natale, la 2 ~ concernait la

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politique adoptSe pour les femmes venant consulter pour IVG. Selon le type de service, le mSdecin resp o n s a b l e r S p o n d a i t g l ' u n ou l'autre, ou aux 2 questionnaires. Les questions posses permettaient de connaltre : le s t a t u t et l'importance de l ' S t a b l i s s e m e n t , le n o m b r e de m~decins, l'activit8 du service ; -

- la politique de s6rodSpistage du VIH adoptSe, si elle &ait commune ~t t o u s l e s mSdecins du service, ou laiss8e ~i la libre appr&iation de chacun d'eux ; - le type de s&oddpistage : - syst6matique, - s y s t S m a t i q u e m e n t propos~, - cibl~ sur les facteurs de risque, - s ~ la d e m a n d e de la femme, ou si aucun s&od~pistage n'&ait pratiqud ; - ia prise en compte des tests ant&ieurement effectu6s ; - l~existence d ' u n e prise en c h a r g e s p d c i f i q u e des f e m m e s enceintes s&opositives.

resultats 131 services ont rdpondu sur un total de 152, soit un taux de participation de 86 %. lls se r~partissent en t 3 services qui o n t des consultations pr6natales mais ne 359

FLAS H-I N FO R M ATI O NS font pas de c o n s u l t a t i o n s pour IVG, en 42 services qui ont des c o n s u l t a t i o n s p o u r I V G seulement, et 76 services qui regoivent des patientes en consultations pr& natales ou en vue d'une IVG.

dans 70 % des cas il s'agissait de services qui pratiquaient des IVG et pas d'accouchement. Sur l ' e n s e m b l e des services ayant r6pondu, le nombre des &ablissements publics est inf&ieur ~t celui des ~tablissements priv&. Dans notre ~chantillon, les &ablissements publics effectuent la moiti6 des accouchements et environ un tiers des interruptions de grossesses (tabl. D. Ceci est conforme au rapport public/privd, de l'activit6 de la totalit~ des services de ces m~mes d~partements, connu par les statistiques officielles. Les politiques de d6pistage du VIH des services ont &6 analys6es

Globalement, dans les 4 d6partements de l'enqu&e le pourcentage de non-r6ponse est le m~me en secteur p u b l i c qu'en secteur priv6 mais leur r~partition g~ographique diff~re, les non-rdponses du p u b l i c p r o v i e n n e n t t o u t e s d'&ablissements situ~s ~ Paris. Les non-r6ponses des &ablissements priv6s se r6partissent selon les mOmes p r o p o r t i o n s dans les 4 d ~ p a r t e m e n t s d ' e n q u & e , mais

Tableau I. - Statut des services et poids de leur activitY. Service d'IVG

Service de consultation prenatale Public.. CHU CHG ....... Autres .................. Priv6 ...... Clinique ouverte Clinique non ouverte ... . Non sp6cifie ..................

Total ................................

n

%

30 17 9 4 29 28 30 1

34 19 10 5 66 31 34 1

m* 1 788 1 326 619 828 875

89

n

%

36 21 9 6 82 41 36 5

31 18 8 5 69 35 30 4

m** 342 286 229 302 225 -

118

* Nombre m o y e n d'accouchements par an. ** Nombre m o y e n d'IVG par an.

Tableau II. - Types de politiques de serodepistage du VIH adoptees dans les 89 services de consultations prenatales. Service n Politique c o m m u n e Syst~matique ............ Syst~matiquement propos~e Cibl~e sur le risque ... A la d e m a n d e des femmes .................................... Pas de s6rod6pistage Politique laiss~e #. I'appr6ciation des m~decins .................. Systematique ou syst6matiquement propos6e, seules*. Toutes autres options** Pas de s~rodepistage

48 27 20 1 0 0 41 23 18 0

Total

89

......

%

politiques adoptdes dans les 89 services de consultations prenatales

Types de politiques (tabl. II) Dans 54 % des services, une politique commune ?~ l'ensemble des prescripteurs est adopt~e, c'est dans 30 % de ces cas un d6pistage s y s t ~ m a t i q u e , dans 23 % un d d p i s t a g e s y s t ~ m a t i q u e , dans 23 % un d~pistage syst6matiquem e n t p r o p o s 6 et dans 1 % le d~pistage est cibl~ sur des facteurs de risque. Aucun de ces services ne p r a t i q u e un d ~ p i s t a g e << fi la demande des femmes >>et ils proposent tous un s&od~pistage. Dans 46 % des cas, il n~y a pas de politique commune au service, chaque prescripteur d~cidant de sa propre politique, mais dans 26 % de ces services les 2 seules options prises par les prescripteurs sont le d ~ p i s t a g e s y s t 6 m a t i q u e ou le d6pistage systdmatiquement propos~, dans les 20 % des services restant, les prescripteurs pratiquent les diff&entes options de p o l i t i q u e de d~pistage, ils font essentiellement un d6pistage cibl~ sur le risque. Aucun responsable n'a consid~rd qu'il existait dans son &ablissement des m~decins qui ne pratiquaient pas le s&od~pistage. Sur l'ensemble des services de c o n s u l t a t i o n s pr~natales, c'est doric au moins 79 % des services (ils font 80 % des accouchements) qui pratiquent l'une ou l'autre des 2 politiques, syst6matique ou syst ~ m a t i q u e m e n t p r o p o s ~ e , les autres faisant un d6pistage cibl6 sur le risque.

54 30 23 1

46 26 20

100

* Services dans lesquels les m~decins pratiquent tous I'une ou I'autre de ces 2 options. ** Services dans lesquels les m6decins pratiquent I'une ou I'autre de toutes les options suivantes : soit d#pistage syst6matique, s y s t ~ m a t i q u e m e n t propose, cibl~ sur le risque, & la d e m a n d e des femmes. 360

s~par~ment pour les 89 services qui ont des consultations pr~natales et pour les 118 services qui ont des consultations pour IVG.

Demande d'accord Malgr4 ce que sous-entendent, en terme de demande d'accord, les

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FLAS H-I N FO RMATI O NS options de politique de ddpistage, s y s t ~ m a t i q u e ou syst4matiquement propos4, une question a 4t~ posse pour savoir si l'accord de la femme dtait effectivement demand& Globalement, 47 % des services pratiquant te d4pistage syst4matique ou syst~matiquement propos6 d e m a n d e n t e x p l i c i t e m e n t l'accord de la femme avant de pratiquer le test. Dans les &ablissements off le d6pistage est fait de maniSre systSm a t i q u e , l'accord est demand~ dans 33 % des services et varie selon les prescripteurs dans 26 % des centres. Si le dSpistage est systSmatiq u e m e n t propose, l'accord est demand6 dans 80 % des services, et varie selon les prescripteurs dans 15 % des centres. Dans les 6tablissements oh la politique est laiss6e ~ l'appr&iat i o n de c h a q u e m S d e c i n , si le ddpistage est systSmatique ou syst~matiquement propose, l'accord est demandd dans 35 % des services et varie selon les prescripteurs dans 39 % des centres.

Si la femme est s~ron6gative ~t <>, 76 % des services r6p~tent les tests au cours de la grossesse, et 49 % m e t t e n t en oeuvre des investigations chez le partenaire de la femme. Communication du rgsultat des tests

La majorit~ des &ablissements (75 %) donne ~ la femme le rdsultat de son test, qu'il soit positif ou ndgatif, 17 % des services disent ne communiquer le r6sultat qu'en cas de s~ropositivit~, dans les autres &ablissements les r&ultats sont donn& ou non, en fonction des m~decins. Information et suivi des grossesses des femmes sgropositives

74 % des services disent avoir d&ouvert des s~ropositivit6s chez leurs patientes, ils sont 7 1 % ~t assurer la surveillance de la grossesse des femmes s&opositives et seulement 54 % ~t organiser une information sp&ifique pour renseigner les femmes s&opositives sur leur infection, 49 % assurant ~t la lois la surveillance sp&ifique et l'information.

politiques adoptees d a n s les 1 1 8 s e r v i c e s faisant des IVG

Sur les 118 services qui font des IVG, 2 nTont pas dit quelle ~tait leur politique de s&od6pistage du V I H , 3 1 % o n t une p o l i t i q u e commune, c'est dans 14 % des cas un ddpistage syst~matique, dans 1 1 % un d~pistage syst6matiquement propose, dans 3 % un d6pist a g e cibl~ sur les f a c t e u r s de risque, dans 1 % des cas le ddpisrage est fait ~t la d e m a n d e des femmes, 2 % des services disent ne pas pratiquer de s&od6pistage (tabl. IID. Dans 67 % des cas, il n'y a pas de politique commune au service, 12 % d'entre eux pratiquent pour seules options le d~pistage syst& m a t i q u e ou s y s t ~ m a t i q u e m e n t propos6, et 46 % appliquent les diff~rentes options de politique de d6pistage, ils font essentiellement un d~pistage cibl~ sur le risque (presque 50 % de ces services pr& cisent qu'ils ont un questionnaire type) ; 9 % des services disent ne pratiquer aucun s&od6pistage du VIH.

Dans les autres cas, l'accord n'est pas demand& Prise en compte des tests dgj~ rgalisgs

La possibilit6 laiss~e ~t la femme de consulter pour sa grossesse diff & e n t s i n t e r v e n a n t s p e u t faire craindre une r~p~tition des tests de dSpistage. Ce risque existe dans 26 % des services ob la politique de d~pistage s'applique quels que soient les tests d~j~ faits. Politique spgcifique lige au <
On a interrog~ les responsables m~dicaux pour savoir s'ils avaient un questionnaire ou interrogatoire type pour rep~rer les femmes <~, 8 % de l'ensemble des services disent en avoir, mais ce sont tous des services pratiquant un ddpistage systSmatique ou syst6matiquement propos&

Tableau III. - Types de politiques de serodepistage du VIH adoptees dans les 118 services faisant des IVG. Service Politique commune ....... Syst6matique Syst~matiquement proposSe Ciblee sur le risque A la demande des femmes ................ Pas de serod~pistage Politique laiss0e & I'appr6ciation des medecins .................. Syst~matique ou systematiquement propos0e, seules*. Toutes autres options** Pas de s0rod0pistage ................. . Non sp~cifi~ .........................................................................

Total ................

n

%

36 17 13 3 1 2 80 14 55 1 2

31 14 11 3 1 2 67 12 46 9 2

118

100

* Services dans lesquels les m6decins pratiquent tous I'une ou I'autre de ces 2 options. ** Services dans lesquels les m~decins pratiquent I'une ou I'autre de toutes les options suivantes : soit d0pistage syst0matique, systSmatiquement propos6, cibl0 sur le risque, a la demande des femmes.

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FLAS H-IN FO RMATI O N S C'est donc au moins 37 % de l'ensemble des services faisant des I V G qui p r a t i q u e n t l ' u n e ou l'autre des 2 politiques, syst6matique ou syst6matiquement propos&, l'autre alternative &ant essentiellement un d6pistage cibl~ sur le risque. Demande d' accord

Globalement, 43 % des services qui pratiquent le d6pistage syst& m a t i q u e ou s y s t 6 m a t i q u e m e n t propos~ demandent explicitement l'accord de la femme avant de faire le test. Dans les 6tablissements off la politique est commune, en cas de d6pistage syst6matique, l'accord est demand~ dans 29 % des services et varie selon les prescripteurs dans la m~me proportion. En cas de d~pistage syst~matiq u e m e n t propos6, l ' a c c o r d est demand~ dans 69 % des centres et varie selon les prescripteurs dans 23 % des centres. Dans les &ablissements off le d~pistage est laissd ~ i'appr~ciation des m~decins, si le d@istage est syst6matique ou syst~matiquem e n t propos~ l~accord est demand~ dans 36 % des cas et varie selon les prescripteurs dans 43 % des centres. Dans tous les autres cas, l'accord n'est pas demandS. Prise en compte des tests ddj~ rdalis~"

26 % des services appliquent leur politique de d~pistage quels que soient les tests d6j?~ faits pour cette mOme grossesse, ce pourcentage est identique ~ celui observ~ pour les services de consultations pr6natales. Communication des rdsultats des tests

Dans 60 % des services, le r4suhat des tests est communiqu~ h la femme quel que soit son statut sdrologique ; dans 22 % des services, le r~sultat n'est donn6 362

qu'en cas de s&opositivit~ ; dans les autres services, la d6cision d'informer ou non est laiss& h l'appr& ciation des m6decins.

discussion, conclusion Aucun service de consultations prdnatales dit ne pas pratiquer de d4pistage, 79 % de ces services font un d6pistage syst4matique ou syst6matiquement propos4 ; dans les autres services, ce d6pistage est e s s e n t i e l l e m e n t bas4 sur la recherche de facteurs de risque. L'enqu~te <~9 maternit& , [2] a montr~ que les femmes s~ropositives jamais dSpist~es ~ l'arriv~e dans le service p o u v a i e n t 8tre repSr~es en quasi-totalit6 par un questionnaire sur les facteurs de risque. En effet, prSs de 75 % d'entre elles pr&entent un des facteurs de risque rep~r~ par l'autoq u e s t i o n n a i r e r e m p l i a v a n t la consultation. Ainsi, on peut consid&er que l'ensemble des femmes faisant suivre leur grossesse est en situation d~avoir un dSpistage. I1 n~en est pas de mSme dans ies services off les femmes consuhent en vue d'une 1VG, 9 % des services qui feront l ' i n t e r v e n t i o n disent ne pas pratiquer de ddpistage mais le questionnaire ne permettait pas de savoir si ces praticiens avaient cette attitude parce qu'ils dSl6guaient le ddpistage au mSdecin traitant. L'enqu&e PRt~VAGEST [1] a montr~ que la s6roprSvalence des f e m m e s venues p o u r I V G est de 7,0 %, alors q u ' e l l e est de 2,8 % chez les femmes qui ont accouch6, ceci montre que Uest aupr~s de la premitre population plus expos& que les efforts doivent ~tre fairs afin que tous les cas de sSropositivit8 puissent 8tre dSpist&. L ' o b j e c t i f de la d e m a n d e de consentement est de responsabiliset la femme et le mSdecin face la prSvention de la maladie. Globalement, la d e m a n d e d'accord n'est habituelle que dans moins de la m o i t i ~ des services off les

femmes consuhent pendant leur grossesse. Cette demande ne suit pas r i g o u r e u s e m e n t la l o g i q u e attendue du d@istage syst~matique ou syst6matiquement propos~ t r a d u i s a n t le flou de ces notions ; toutefois, les r~suhats m o n t r e n t Pint~r~t d~inciter au d~pistage syst~matiquement propos6 plut6t que syst~matique ou obligatoire puisqu'i!s s'accompag n e n t d ' u n e d e m a n d e d'accord dans, au minimum, 80 % des cas pour les consultations pr~natales, et dans 69 % des cas p o u r les consultations d'IVG. Le risque de voir les tests se rdp&er pendant la grossesse est le m~me quels que soient les services et varie tr~s peu selon leur appartenance ; on peut consid~rer qu'il existe dans 1/4 des services. Donner le r&ultat du test peut &re le m o m e n t privil~gi6 pour parler sans angoisse de ia contamination et de sa prevention en dehors des cas dramatiques de s&opositivit6. Prendre en consid&ation les tests ant&ieurs pratiqu& parfois ~ l'ext~rieur de l'&ablissement pourrait ~viter les retestages inutiles en l'absence de haut risque. Dans 1/4 des cas en consultation pr~natale et dans 1/3 des cas en services faisant des IVG, les r6sultats ne sont pas donn~s. Cette ~tude montre que pour la quasi-totalit6 des femmes enceintes, une politique de s&od& pistage est appliqu4e ; par cons& quent, le passage au caracthre permettrait vraisemblablement dfaugmenter tr}s peu le nombre de cas d@ist6s. Une 4valuation p o u r r a i t en & r e faite par la connaissance du nombre d'enfants n6s ?~ partir de 1991 ddcouverts s&opositifs alors que la s~ropositivit4 de la mhre &ait inconnue. Cette &ude montre 4galement que le passage au caract}re obligatoire risquerait de modifier la pratique en ce qui concerne les explications et les rdsuhats fournis ; on volt en effet qu'une politique de d4pistage syst4matique s'accom-

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FLASH-INFORMATIONS pagne moins souvent de demande d'accord et moins souvent de comm u n i c a t i o n de r d s u l t a t s . Ceci conduit ~ penser que, en cas d'examen obligatoire, la r~alisation du test se s sans explication partic u l i } r e , ce qui est l ' d l 6 m e n t i m p o r t a n t de la p o l i t i q u e de d~pistage pr6conis~e. Pour les IVG, la situation est diff6rente dans la mesure o~ le d@istage ne couvre pas toute la population ; il pourrait &re fait des recommandations au d6pistage dans ces centres.

R emerciements Cette ~tude a ~t~ r~alis~e dans le cadre de l'enqu&e PR1~VAGEST financ~e par I'ANRS. Nous remercions les responsables m~dicaux de t o u s l e s services ayant participd ~t l'enqu&e PR1~VAGEST pour l'int~r& qu'ils ont aussi port8 ~ <
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Bibliographie 1. COUTURIERE, BROSSARDY, LARSEN C, LARSEN M, DU MAZAUBRUN C, PARIS-LLADO J, GILLOT R, HUCHET J, HENRION R, BRE~ART G, BRUNET JB. - Preva-

lence de I'infection VIH chez les femmes enceintes de la region parisienne. Une enqu~te anonyme non corr~l~e : PREVAGEST, BEH n ~ 33/1991. 1. Enqu~te ,, 9 Maternit6s ,,. Collectif Paris-Tours. - L'infection

VIH r la femme enceinte en region parisienne. Centre

(Bulletin gpidgmiologique hebdomadaire, n ~ 23-1992)

d'hemobiologie perinatale. Paris, rapport d'6tude n ~ 9/1990.

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