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Anillo de Malyugin para miosis intraoperatoria en femtofacovitrectomía
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(9):435–438
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Anillo de Malyugin para miosis intraoperatoria en femtofacovitrectomía J.O. Moya Romero a,∗, G.A. Ochoa Máynez b, M.A. Cantero Vergara c y C.A. Gómez Cortes a a
Alta Especialidad en Retina y Vítreo, Subsección de Retina, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, Distrito Federal, México b Subsección de Retina, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, , Ciudad de México, Distrito Federal, México c Subsección de Córnea y Segmento Anterior, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, , Ciudad de México, Distrito Federal, México
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Evaluar la utilidad del anillo de Malyugin transoperatorio en escasa dilatación pupi-
Recibido el 4 de noviembre de 2014
lar durante facoemulsificación asistida con láser de Fs combinado con vitrectomía pars plana
Aceptado el 5 de febrero de 2015
23 G (femtofacovitrectomía).
On-line el 25 de marzo de 2015
˜ con catarata y hemorragia vítrea, dilatación pupilar Método: Se presenta una mujer de 57 anos de 5,5 mm. Se realiza facoemulsificación asistida con láser de femtosegundo, colocando
Palabras clave:
anillo de Malyugin posterior a extracción de cápsula anterior, seguido de vitrectomía pars
Cirugía de catarata asistida con
plana y retirándolo al final.
láser de femtosegundo
Resultados: Se logró una dilatación pupilar transoperatoria adecuada, sin complicaciones,
Vitrectomía pars plana
con una agudeza visual posoperatoria de 20/40.
Miosis intraoperatoria
Conclusiones: El uso del anillo de Malyugin puede ser una alternativa útil en casos con escasa
Anillo de Malyugin
dilatación pupilar en femtofacovitrectomía, conservando la integridad anatómica-funcional pupilar. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Malyugin ring for intraoperative miosis in femtosecond laser phacovitrectomy A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To evaluate the usefulness of the Malyugin ring in poor pupil dilation during
Femtosecond laser-assisted cataract
phacoemulsification assisted with femtosecond laser with 23 gauge pars plana vitrectomy.
surgery
Method: A 57-year-old female with cataract and vitreous hemorrhage, and poor pupil dilation
Pars plana vitrectomy
(5.5 mm). The phacoemulsification assisted with femtosecond laser, using Malyugin ring
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.O. Moya Romero). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.002 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(9):435–438
Intraoperative miosis
after capsulorrhexis, followed by pars plana vitrectomy, and removing at the end without
Malyugin ring
complications. Results: A successfull intraoperative pupil dilation was achieved without complications, with a final BCVA of 20/40. Conclusions: The Malyugin ring is an effective alternative in cases with poor pupil dilation in femtophacovitrectomy, preserving the anatomical and functional integrity. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Se ha descrito la presencia de miosis posterior a realizar cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo (Fs), atribuida a un aumento súbito de la temperatura en el humor acuoso1 y a la liberación de mediadores inflamatorios (prostaglandina E2)2 . Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos preoperatorios: viscoelástico, epinefrina y dilatadores mecánicos para mantener una adecuada midriasis intraoperatoria3 . Bali et al.4 comunicaron el primer estudio que combina vitrectomía pars plana calibre 25 ga y facoemulsificación asistida con láser de Fs en 8 pacientes, concluyendo que es una alternativa que ofrece potenciales beneficios para el éxito del procedimiento combinado, tal como una capsulotomía centrada y reproducible, lo que hace posible una excelente estabilidad de la lente intraocular, menor necesidad de ultrasonido y, por lo tanto, menor posibilidad de edema corneal para realizar la cirugía vítreo-retiniana. No hay trabajos que describan el uso de anillo de Malyugin en femtofacovitrectomía para evitar miosis transoperatoria y poder completar de forma satisfactoria la cirugía de polo posterior, por lo que el objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad del anillo de Malyugin transoperatorio en un caso de escasa dilatación pupilar tratado con facoemulsificación asistida con láser de Fs combinado con vitrectomía pars plana 23 g (femtofacovitrectomía).
México), con el aplanamiento corneal mediante el uso de una interfase estéril SoftFit (docking) y con succión cuando se consiguió un acoplamiento corneal adecuado. Se observaron en el monitor las imágenes de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (fig. 1). Posteriormente se desplazó al paciente en el mismo quirófano y camilla al microscopio quirúrgico, se realizó la preparación quirúrgica estéril; se colocó blefarostato, trocares transconjuntivales calibre 23 ga en ángulo de 30-45◦ , temporal inferior para infusión, y en los meridianos de las 10 y 2 (con relación a manecillas del reloj) para vitreotomo y endoiluminador a 4 mm de limbo con tapones en los trocares. Se procedió a hacer una disección roma de las incisiones corneales creadas con láser mediante una espátula de Slade (Asico, Westmont, IL, EE. UU.), inyectando azul tripan (Vision Blue, 0,06% D.O.R.C, Zuidland, Holanda), viscoelástico (Discovisc, condroitin sulfato 4%, hialuronato de sodio 1,65%, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.), en cámara anterior. La cápsula anterior se retiró con pinza de utrata mediante técnica en servilleta, seguida por colocación de anillo de Malyugin (MST, Redmon, WA, USA) con expansión de 7 mm, insertado sobre el borde pupilar (fig. 2). La segmentación del cristalino fue completada con prechopper akahoshi splitter (Terao femtosecond chopper, Asico, Westmont, IL,
Técnica quirúrgica ˜ Se seleccionó a una mujer de 57 anos con catarata y hemorragia vítrea densa en ojo derecho, con mejor agudeza visual corregida 20/800 (1,6 LogMAR), secundaria a retinopatía diabética, con dilatación pupilar preoperatoria de 5,5 mm, a la que se le realizo femtofacovitrectomía. Se evaluó la dilatación pupilar transoperatoria, facilidad para realizar la cirugía, así como la anatomía pupilar posoperatoria. Se utilizó la plataforma de láser de Fs LenSx V2.2 (longitud de onda 1.030 nm de 50 kHz, pulsado de 600-800 Fs; Alcon Laboratorios, Fort Worth, TX, EE. UU.) para la programación de las incisiones corneales (incisión primaria de 2,8 mm, a 135◦ , spot de 5 m, separación entre capas de 4 m, energía de 6 J), capsulotomía (5 mm con separación del spot de 5 m, separación entre capas de 5 m, energía de 8 J) y fractura del cristalino (2 cortes, diámetro de 5,4 mm, separación del spot de 10 m, separación entre capas de 10 m, energía de 10 J). Se utilizó anestesia tópica/intracameral con ropivacaína al 0,75% (Naropin 7,5 mg/ml, AstraZeneca, S.A. de C.V. Naucalpan de Juárez,
Figura 1 – Anillo de Malyugin para evitar miosis transoperatoria en femtofacovitrectomía (técnica): Programación del láser de Fs (incisiones, capsulotomía, fragmentación del cristalino).
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Figura 4 – Dilatación pupilar durante la vitrectomía pars plana 23 g. Figura 2 – Inserción del anillo de Malyugin posterior a retirar la cápsula anterior del cristalino.
EE. UU.), aspirando con cánula de 27 g las burbujas de CO2 generadas por el láser, con hidrodisección y rotación de cristalino. Se utilizó para la extracción de los cuadrantes la plataforma Constellation® Vision System (ALCON; Arlington, Texas, EE. UU.), implantando lente intraocular (una pieza de acrílico hidrofóbico Acrysof IQ, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.), manteniendo el viscoelástico durante la cirugía de retina (fig. 3). La vitrectomía central y periférica se realizó utilizando un sistema de visualización de campo amplio de no contacto tipo BIOM II (Oculus, Wetzlar, Alemania),
Figura 3 – Dilatación pupilar de 7 mm previamente a vitrectomía.
con excelente visualización (fig. 4). Se realizó inducción de desprendimiento de vítreo posterior, así como endofotocoagulación y hemostasia por diatermia; se aspiró viscoelástico de cámara anterior y se extrajo el anillo desinsertándolo del iris con gancho tipo Sinskey (fig. 5). Se realizó un intercambio líquido/aire, retirando trocar y verificando que estuviesen selladas las esclerotomías. Se instiló colirio de antibiótico/esteroide (Sophixin Dx Ofteno, fosfato de dexametasona/clorhidrato de ciprofloxacino, Laboratorios Sophia S.A. de C.V., Zapopan, Jalisco, México). Al mes posoperatorio se registró una agudeza visual de 20/40 (0,3 LogMAR), con anatomía pupilar conservada y buena reacción a la luz (fig. 6).
Figura 5 – Retirada del anillo de Malyugin.
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mantiene la integridad anatómica-funcional del esfínter pupilar; además no aumenta el riesgo de complicaciones ni la dificultad técnica para el cirujano.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Al Servicio de Oftalmología del Hospital Central Militar, México, DF.
bibliograf í a
Figura 6 – Anatomía pupilar tras un mes del posoperatorio.
Conclusión El uso del anillo de Malyugin puede ser una alternativa útil y segura en casos con escasa dilatación pupilar durante la femtofacovitrectomía, ya que evita realizar incisiones accesorias para otros dispositivos como retractores de iris, reduce el riesgo de hifema por stretching pupilar o esfinterotomías y
1. Conrad-Henger I, Hengerer FH, Shultz T, Dick HB. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in eye with a small pupil. J Cataract Refract Surg. 2013:1314–20. 2. Schultz T, Joachim SC, Kuehn M, Dick B. Changes in prostaglandin levels in patients undergoing femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Refract Surg. 2013;29: 742–7. 3. Roberts TV, Lawless M, Hodge C. Laser-assisted cataract surgery following insertion of a pupil expander for management of complex cataract and small irregular pupil. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1921–4. 4. Jindal Bali S, Hodge C, Chen S, Sutton G. Femtosecond laser assisted cataract surgery in phacovitrectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1549–51.
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Anillo de Malyugin para miosis intraoperatoria en femtofacovitrectomía J.O. Moya Romero a,∗, G.A. Ochoa Máynez b, M.A. Cantero Vergara c y C.A. Gómez Cortes a a
Alta Especialidad en Retina y Vítreo, Subsección de Retina, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, Distrito Federal, México b Subsección de Retina, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, , Ciudad de México, Distrito Federal, México c Subsección de Córnea y Segmento Anterior, Sección de Oftalmología, Hospital Central Militar, , Ciudad de México, Distrito Federal, México
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Evaluar la utilidad del anillo de Malyugin transoperatorio en escasa dilatación pupi-
Recibido el 4 de noviembre de 2014
lar durante facoemulsificación asistida con láser de Fs combinado con vitrectomía pars plana
Aceptado el 5 de febrero de 2015
23 G (femtofacovitrectomía).
On-line el 25 de marzo de 2015
˜ con catarata y hemorragia vítrea, dilatación pupilar Método: Se presenta una mujer de 57 anos de 5,5 mm. Se realiza facoemulsificación asistida con láser de femtosegundo, colocando
Palabras clave:
anillo de Malyugin posterior a extracción de cápsula anterior, seguido de vitrectomía pars
Cirugía de catarata asistida con
plana y retirándolo al final.
láser de femtosegundo
Resultados: Se logró una dilatación pupilar transoperatoria adecuada, sin complicaciones,
Vitrectomía pars plana
con una agudeza visual posoperatoria de 20/40.
Miosis intraoperatoria
Conclusiones: El uso del anillo de Malyugin puede ser una alternativa útil en casos con escasa
Anillo de Malyugin
dilatación pupilar en femtofacovitrectomía, conservando la integridad anatómica-funcional pupilar. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Malyugin ring for intraoperative miosis in femtosecond laser phacovitrectomy A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To evaluate the usefulness of the Malyugin ring in poor pupil dilation during
Femtosecond laser-assisted cataract
phacoemulsification assisted with femtosecond laser with 23 gauge pars plana vitrectomy.
surgery
Method: A 57-year-old female with cataract and vitreous hemorrhage, and poor pupil dilation
Pars plana vitrectomy
(5.5 mm). The phacoemulsification assisted with femtosecond laser, using Malyugin ring
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.O. Moya Romero). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.002 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Intraoperative miosis
after capsulorrhexis, followed by pars plana vitrectomy, and removing at the end without
Malyugin ring
complications. Results: A successfull intraoperative pupil dilation was achieved without complications, with a final BCVA of 20/40. Conclusions: The Malyugin ring is an effective alternative in cases with poor pupil dilation in femtophacovitrectomy, preserving the anatomical and functional integrity. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Se ha descrito la presencia de miosis posterior a realizar cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo (Fs), atribuida a un aumento súbito de la temperatura en el humor acuoso1 y a la liberación de mediadores inflamatorios (prostaglandina E2)2 . Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos preoperatorios: viscoelástico, epinefrina y dilatadores mecánicos para mantener una adecuada midriasis intraoperatoria3 . Bali et al.4 comunicaron el primer estudio que combina vitrectomía pars plana calibre 25 ga y facoemulsificación asistida con láser de Fs en 8 pacientes, concluyendo que es una alternativa que ofrece potenciales beneficios para el éxito del procedimiento combinado, tal como una capsulotomía centrada y reproducible, lo que hace posible una excelente estabilidad de la lente intraocular, menor necesidad de ultrasonido y, por lo tanto, menor posibilidad de edema corneal para realizar la cirugía vítreo-retiniana. No hay trabajos que describan el uso de anillo de Malyugin en femtofacovitrectomía para evitar miosis transoperatoria y poder completar de forma satisfactoria la cirugía de polo posterior, por lo que el objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad del anillo de Malyugin transoperatorio en un caso de escasa dilatación pupilar tratado con facoemulsificación asistida con láser de Fs combinado con vitrectomía pars plana 23 g (femtofacovitrectomía).
México), con el aplanamiento corneal mediante el uso de una interfase estéril SoftFit (docking) y con succión cuando se consiguió un acoplamiento corneal adecuado. Se observaron en el monitor las imágenes de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (fig. 1). Posteriormente se desplazó al paciente en el mismo quirófano y camilla al microscopio quirúrgico, se realizó la preparación quirúrgica estéril; se colocó blefarostato, trocares transconjuntivales calibre 23 ga en ángulo de 30-45◦ , temporal inferior para infusión, y en los meridianos de las 10 y 2 (con relación a manecillas del reloj) para vitreotomo y endoiluminador a 4 mm de limbo con tapones en los trocares. Se procedió a hacer una disección roma de las incisiones corneales creadas con láser mediante una espátula de Slade (Asico, Westmont, IL, EE. UU.), inyectando azul tripan (Vision Blue, 0,06% D.O.R.C, Zuidland, Holanda), viscoelástico (Discovisc, condroitin sulfato 4%, hialuronato de sodio 1,65%, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.), en cámara anterior. La cápsula anterior se retiró con pinza de utrata mediante técnica en servilleta, seguida por colocación de anillo de Malyugin (MST, Redmon, WA, USA) con expansión de 7 mm, insertado sobre el borde pupilar (fig. 2). La segmentación del cristalino fue completada con prechopper akahoshi splitter (Terao femtosecond chopper, Asico, Westmont, IL,
Técnica quirúrgica ˜ Se seleccionó a una mujer de 57 anos con catarata y hemorragia vítrea densa en ojo derecho, con mejor agudeza visual corregida 20/800 (1,6 LogMAR), secundaria a retinopatía diabética, con dilatación pupilar preoperatoria de 5,5 mm, a la que se le realizo femtofacovitrectomía. Se evaluó la dilatación pupilar transoperatoria, facilidad para realizar la cirugía, así como la anatomía pupilar posoperatoria. Se utilizó la plataforma de láser de Fs LenSx V2.2 (longitud de onda 1.030 nm de 50 kHz, pulsado de 600-800 Fs; Alcon Laboratorios, Fort Worth, TX, EE. UU.) para la programación de las incisiones corneales (incisión primaria de 2,8 mm, a 135◦ , spot de 5 m, separación entre capas de 4 m, energía de 6 J), capsulotomía (5 mm con separación del spot de 5 m, separación entre capas de 5 m, energía de 8 J) y fractura del cristalino (2 cortes, diámetro de 5,4 mm, separación del spot de 10 m, separación entre capas de 10 m, energía de 10 J). Se utilizó anestesia tópica/intracameral con ropivacaína al 0,75% (Naropin 7,5 mg/ml, AstraZeneca, S.A. de C.V. Naucalpan de Juárez,
Figura 1 – Anillo de Malyugin para evitar miosis transoperatoria en femtofacovitrectomía (técnica): Programación del láser de Fs (incisiones, capsulotomía, fragmentación del cristalino).
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(9):435–438
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Figura 4 – Dilatación pupilar durante la vitrectomía pars plana 23 g. Figura 2 – Inserción del anillo de Malyugin posterior a retirar la cápsula anterior del cristalino.
EE. UU.), aspirando con cánula de 27 g las burbujas de CO2 generadas por el láser, con hidrodisección y rotación de cristalino. Se utilizó para la extracción de los cuadrantes la plataforma Constellation® Vision System (ALCON; Arlington, Texas, EE. UU.), implantando lente intraocular (una pieza de acrílico hidrofóbico Acrysof IQ, Alcon; Arlington, Texas, EE. UU.), manteniendo el viscoelástico durante la cirugía de retina (fig. 3). La vitrectomía central y periférica se realizó utilizando un sistema de visualización de campo amplio de no contacto tipo BIOM II (Oculus, Wetzlar, Alemania),
Figura 3 – Dilatación pupilar de 7 mm previamente a vitrectomía.
con excelente visualización (fig. 4). Se realizó inducción de desprendimiento de vítreo posterior, así como endofotocoagulación y hemostasia por diatermia; se aspiró viscoelástico de cámara anterior y se extrajo el anillo desinsertándolo del iris con gancho tipo Sinskey (fig. 5). Se realizó un intercambio líquido/aire, retirando trocar y verificando que estuviesen selladas las esclerotomías. Se instiló colirio de antibiótico/esteroide (Sophixin Dx Ofteno, fosfato de dexametasona/clorhidrato de ciprofloxacino, Laboratorios Sophia S.A. de C.V., Zapopan, Jalisco, México). Al mes posoperatorio se registró una agudeza visual de 20/40 (0,3 LogMAR), con anatomía pupilar conservada y buena reacción a la luz (fig. 6).
Figura 5 – Retirada del anillo de Malyugin.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(9):435–438
mantiene la integridad anatómica-funcional del esfínter pupilar; además no aumenta el riesgo de complicaciones ni la dificultad técnica para el cirujano.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Al Servicio de Oftalmología del Hospital Central Militar, México, DF.
bibliograf í a
Figura 6 – Anatomía pupilar tras un mes del posoperatorio.
Conclusión El uso del anillo de Malyugin puede ser una alternativa útil y segura en casos con escasa dilatación pupilar durante la femtofacovitrectomía, ya que evita realizar incisiones accesorias para otros dispositivos como retractores de iris, reduce el riesgo de hifema por stretching pupilar o esfinterotomías y
1. Conrad-Henger I, Hengerer FH, Shultz T, Dick HB. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in eye with a small pupil. J Cataract Refract Surg. 2013:1314–20. 2. Schultz T, Joachim SC, Kuehn M, Dick B. Changes in prostaglandin levels in patients undergoing femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Refract Surg. 2013;29: 742–7. 3. Roberts TV, Lawless M, Hodge C. Laser-assisted cataract surgery following insertion of a pupil expander for management of complex cataract and small irregular pupil. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1921–4. 4. Jindal Bali S, Hodge C, Chen S, Sutton G. Femtosecond laser assisted cataract surgery in phacovitrectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1549–51.