Anisakis: pasado, presente y futuro

ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;132(10):400–403

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Diagno´stico y tratamiento

Anisakis: pasado, presente y futuro Anisakis: Past, present and future Aythamy Henrı´quez Santana a, y Mo´nica Villafruela Cives b a b

˜a Servicio de Alergologı´a, Hospital Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, Espan ´ de Henares, Madrid, Espan ˜a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Prı´ncipe de Asturias, Alcala

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 15 de octubre de 2008 Aceptado el 26 de noviembre de 2008

El anisakis es un para´sito del pescado distribuido por todo el mundo; es un nematodo de la superfamilia ascaroidea, descrito por Rudolphi por primera vez en 1809. El hombre es un hue´sped accidental de los anisakis. Dentro de la familia Anisakidae hay 3 ge´neros que pueden infectar al hombre: el ge´nero Anisakis (descrito por Dujardin en 1845) que consta a su vez de 2 especies, el Anisakis simplex y el Anisakis physeteris; el ge´nero Pseudoterranova, y el ge´nero Contracaecum1. Au´n hoy los anisakis son un tema de intere´s creciente; en una bu´squeda bibliogra´fica se pueden encontrar ma´s de 600 artı´culos y 51 revisiones sobre el tema, por este motivo se ha considerado de intere´s realizar una actualizacio´n.

Morfologı´a y ciclo vital Hay 3 estadios larvarios antes de llegar a su forma adulta. Realizan los primeros dentro del huevo y el estadio larvario 4 (L4) tras la eclosio´n de e´ste, momento en que aparece una espiral plana que puede vivir libre hasta 14 semanas y que muere posteriormente si no coloniza al hue´sped. Los huevos son expulsados y las larvas colonizan (en su forma de estadio larvario 3 [L3]) a peces, cefalo´podos y crusta´ceos, para esto se enquistan en mu´sculos, vı´sceras y el peritoneo. Pasan a L4 cuando mamı´feros marinos los ingieren, allı´ se desarrollan hasta su forma adulta y vuelven a producir huevos para cerrar el ciclo (fig. 1). El hombre es un hue´sped accidental que se introduce en el ciclo vital del para´sito al ingerir a un hue´sped intermedio de e´ste, de manera que no llegarı´a a adquirir su forma adulta, a diferencia de lo que sucede en los mamı´feros marinos (hue´spedes definiti Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (A. Henrı´quez Santana). Correo electro

vos); sin embargo, u´ltimamente se ha comprobado tambie´n en el hombre la evolucio´n de larvas L4, especialmente del ge´nero Pseudoterranova2,3. Las larvas, de unos 20 a 30 mm, penetran en el esto´mago del hue´sped a trave´s de un diente oral con la ayuda de unas proteasas que se liberan a trave´s del poro excretor desde el ventrı´culo del para´sito que las almacena (fig. 2).

Infeccio´n En un principio, la infeccio´n estaba limitada a determinados pescados de un menu´ pero se ha ido generalizando e incluso ha llegado a las piscifactorı´as, probablemente porque los peces reciben una alimentacio´n infectada. En general, los principales portadores son el pescado (crudo, en conserva, ahumado, seco, en vinagre o poco cocinado), los crusta´ceos (gambas, langostinos, etc.) y los cefalo´podos (sepia, calamares, etc.). Lo´gicamente, el modo de coccio´n influye en la distribucio´n geogra´fica de las tasas de infeccio´n. Ası´, los paı´ses con ma´s prevalencia son Japo´n (por el sushi), los paı´ses escandinavos (por el hı´gado de bacalao), Paı´ses Bajos (por los arenques) y Latinoame´rica (por el ceviche). Hay una multitud de especies de pescado infectadas, todas de ˜ a, aunque el pescado predominante como causa consumo en Espan de la infeccio´n varı´a de un paı´s a otro y depende de las costumbres ˜ a las principales causas de la infeccio´n de cada uno. Ası´, en Espan son las anchoas, los boquerones y las sardinas. Segu´n la literatura me´dica consultada, el ı´ndice de parasitacio´n varı´a aunque parece ˜ o tiene el ejemplar haber un consenso en que cuanto mayor taman hay mayor posibilidad de infestacio´n. Ası´, la merluza del canta´brico de ma´s de 65 cm presenta para´sitos en pra´cticamente el 100% a diferencia de la merluza africana que apenas muestra un 10% de tasa de parasitacio´n. Segu´n datos de la Unidad de Investigacio´n Marina de Azti-Tecnalia, le sigue el bonito grande

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.11.022

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L3

Tabla 1 Especies de pescado parasitadas por el anisakis

1.Mamíferos marinos

GADIFORMES Merlucciidae Gadidae

Defecación L4

A

5. Hombre L1 2.Larvas en el aguas

L3 3. Pequeños peces y crustáceos

Merluza, Pescadilla Bacalo, Merlan, Liba, Bacalada, Bacaladilla, Abadejo, Carbonero, Faneca, Capella´n, Bro´tola, Maruca, Bertorella, Palo

L2 L3

4. Pescados y cefalópodos

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L3

PERCIFORMES Scombridae Serranidae Mullidae Sparidae Thunnidae Carangidae Bramidae Trichiuridae

Caballa o Verdel Cabra, Serrano Salmonete Besugo, Pargo, Boga de mar Atu´n, Melva Jurel, Chicharro, Palometa blanca Palometa o Besugo negro (Japuta) Pez sable

CLUPEIFORMES Salmonidae Clupeidae Engraulidae

Salmo´n Sardina, Arenque Boquero´n

PLEURONECTIFORMES Pleuronectidae Soleidae Scophthalmidae

Platija, Solla, Fletan Lenguado Rodaballo, Gallo

ESCORPENIFORMES Scorpaenidae Triglidae

Gallineta, Cabracho Rubio

BERICIFORMES Berycidae

Palometa roja

LOPHIIFORMES Lophiidae

Rape

ANGUILLIFORMES Congridae

Congrio

DIBRANCHIA Loliginidae Octopodidae Sepiidae

Calamar Pulpo Sepia

Adaptado de Peláez Hernández A, Dávila González IJ. (1)

Figura 1. Ciclo vital del anisakis.

Diente Poro excretor

Ventrículo

L3 anasakis simplex

L3 pseudoterranova

Adaptado de Peláez Hernández A, Dávila González IJ. (1)

Figura 2. Morfologı´a de la larva del anisakis. Diferencias entre 2 de sus ge´neros ma´s frecuentes.

(81%), el chicharro grande (70%), el lirio grande (51%), la sardina (40,5%), el verdel grande (33%), la anchoa (7,2%) y el gallo grande (4%) (tabla 1).

Prevalencia Los estudios ma´s amplios se han realizado en Japo´n, donde se detecta una inmunoglobulina E (IgE) especı´fica al anisakis hasta en un 33% de sujetos con dermatitis ato´pica, ası´ como en el 75% de los sujetos con urticaria y en el 10% de los controles sanos. ˜ a, las zonas geogra´ficas de mayor prevalencia son el En Espan centro y el noreste, pero probablemente este´n ma´s influenciadas por las costumbres alimentarias que por el grado de infeccio´n del ˜ a varı´a segu´n pescado de la zona. La prevalencia estimada en Espan los estudios entre el 6 y el 56%. Recientemente se ha publicado una prevalencia del 12,4%4 en Madrid.

 Anisakiasis: es la infeccio´n del tracto digestivo por accio´n local  

del para´sito, por tanto, los sı´ntomas dependen del lugar de penetracio´n. Tienen una latencia de 12 a 48 h. Reacciones de hipersensibilidad inmediata mediada por la IgE: producen cuadros ale´rgicos, como urticaria, angioedema o anafilaxia en pocas horas tras la ingesta. Anisakiasis gastroale´rgica: es comu´n a los 2 primeros cuadros clı´nicos y, por tanto, comparte sı´ntomas con ambas.

Si la vı´a de infeccio´n es cuta´nea o mucosa se obtienen cuadros ocupacionales como: dermatitis de contacto, rinoconjuntivitis, y asma5. Anisakiasis

Clı´nica La infeccio´n por anisakis es capaz de producir diferentes cuadros clı´nicos segu´n su mecanismo de accio´n. Por vı´a oral:

En 1955, se describio´ el primer caso de anisakiasis como flemo´n eosinofı´lico intestinal en Holanda. Posteriormente, la mayorı´a de los casos se han descrito en Japo´n. Estos casos esta´n en aumento proporcionalmente al mejor conocimiento me´dico, a

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los mejores me´todos de diagno´stico y a la globalizacio´n de la gastronomı´a. En su forma ga´strica (el 72% de las ocasiones), predominan la epigastralgia y los vo´mitos6,7, con eosinofilia en menos del 30% de los casos1. Endosco´picamente, se encuentra un tumor evanescente, un pliegue engrosado o simplemente la larva sobre mucosa de aspecto normal. Pueden evolucionar a una forma cro´nica, en la que la larva degenera sobre un absceso o granuloma que la rodea. En su forma intestinal se presenta con dolor abdominal agudo, que puede llegar a tener caracterı´sticas de peritonismo y cuadros obstructivos6,7. Hipersensibilidad Antes de culpar al pa´rasito de los sı´ntomas se debe descartar ˜ ola de Alergologı´a e sensibilizacio´n al pescado. La Sociedad Espan Inmunologı´a Clı´nica establecio´ en 2001 una prevalencia del 13,1% en personas sanas, del 38,1% en los sujetos con urticaria cro´nica y ˜ a8 . del 8% en los sujetos con urticaria aguda en Espan Para hablar de alergia al anisakis se necesitan no so´lo pruebas de laboratorio que indiquen una sensibilizacio´n (IgE especı´fica), ˜ e, como sino tambie´n una clı´nica compatible que las acompan urticaria, angioedema o incluso anafilaxia tras minutos de la exposicio´n. El para´sito posee al menos 3 antı´genos susceptibles de producir respuesta: 1. Antı´genos soma´ticos. Son los ma´s abundantes, se obtienen por homogenizacio´n de larvas enteras y contienen todas las proteı´nas solubles del para´sito. Tambie´n son los causantes de la reactividad cruzada con otros para´sitos de la familia ascaroidea. 2. Antı´genos secretores o excretores. Ayudan al para´sito a penetrar en la mucosa ga´strica. Son los primeros anticuerpos en aparecer; en teorı´a precisan que la larva este´ viva pues es el u´nico momento en el que se producen. 3. Antı´genos de superficie. Se situ´an en la cutı´cula del para´sito y son muy importantes en el estı´mulo cro´nico para la formacio´n de granulomas. Se han realizado mu´ltiples trabajos sobre personas sensibilizadas, que intentan clasificar, identificar y clonar varios ale´rgenos del para´sito como causantes de esta sensibilizacio´n. Son los llamados AniS, que desencadenan las reacciones de hipersensibilidad, entre los que el AniS 19 y el AniS 4 son los fundamentales. Aun ası´, hay hasta un 12% de personas en las que no se identifican estos 2 ale´rgenos, por lo que ya se han descrito hasta AniS 910. Parece ser que los AniS 2 y 3 son soma´ticos similares a la tropomiosina y son los causantes de la reactividad cruzada con otros invertebrados, mientras que el AniS 4 parece ser termoestable y uno de los causantes de las reacciones en personas con ingesta de pescado ya cocinado o congelado11.

Diagno´stico Por supuesto, lo ma´s importante es la sospecha ante un cuadro clı´nico compatible y el antecedente de la ingesta de pescado. El diagno´stico de certeza so´lo se puede establecer mediante la visualizacio´n directa del para´sito con la realizacio´n de una gastroscopia. Cuanto ma´s se demore la realizacio´n de esta te´cnica endosco´pica, ma´s difı´cil sera´ aislar el para´sito. Por esto, la mayorı´a de las veces habra´ que conformarse con un diagno´stico de sospecha ya que la epigastralgia aguda no es una indicacio´n ˜ a para la realizacio´n de una gastroscopia establecida en Espan urgente. Las pruebas ale´rgicas aisladas so´lo demuestran un contacto previo. Las pruebas cuta´neas (o prick test) son las de mayor sensibilidad pero de menor especificidad pues pueden resultar positivas con otros para´sitos. Estas pruebas precisan un control positivo con histamina y otro control negativo con cloruro so´dico, ası´ como el extracto del pescado implicado en la reaccio´n para su realizacio´n. Se consideran controles positivos cuando surge una pa´pula superior a 3 mm en comparacio´n con el control negativo13. La IgE especı´fica es una prueba de mayor especificidad pero de menor sensibilidad ya que sus valores disminuyen con el tiempo tras la exposicio´n y puede volver a elevarse bruscamente tras cada nueva exposicio´n al ale´rgeno. Se considera positiva por encima de 0,35 U/l y se realiza una estratificacio´n en clases segu´n el grado de fijacio´n del suero del sujeto (clases I a VI). Por tanto, tambie´n determina el grado de sensibilizacio´n. La determinacio´n seriada de los valores de IgE puede confirmar el diagno´stico si se asegura un descenso del 50% a los 6 meses del cuadro clı´nico o de la supuesta exposicio´n. Por tanto, lo esencial para establecer el diagno´stico ante una clı´nica compatible es una correcta anamnesis que recoja el antecedente de ingesta de pescado crudo o poco cocinado (sensibilidad del 98,39%) y se apoye en pruebas cuta´neas especı´ficas, pues ante la ausencia de positividad de e´sta hay una probabilidad del 95,56% de ausencia de parasitacio´n2. Una situacio´n que no debe obviarse en la pra´ctica clı´nica diaria es el hallazgo de sensibilizacio´n al anisakis (prueba cuta´nea positiva o IgE especı´fica en sangre) en los sujetos con cuadros clı´nicos no compatibles (dispepsias, urticarias cro´nicas, etc.) en los que esta sensibilizacio´n, en la mayorı´a de las ocasiones, actu´a como factor de confusio´n ma´s que como factor causal. Este hecho se debe a la alta prevalencia existente de ambos procesos. En estos casos se habla de sensibilizacio´n sin clı´nica compatible, que argumenta la presencia de reconocimiento a los antı´genos del para´sito, sin justificarse e´ste como factor etiolo´gico de la clı´nica referida.

Tratamiento Tratamiento agudo

˜ o 2000 se describio´ el primer caso de anisakiosis En el an ˜ o. gastroale´rgica; en Japo´n se recogen cerca de 12.000 casos al an ˜ an de manifesHasta el 10% de las formas ga´stricas se acompan taciones urticariformes12.

La extraccio´n de la larva y la toma de inhibidores de la bomba de protones disminuye la inflamacio´n y, con esto, la epigastralgia producida por accio´n local del para´sito en su anclaje y penetracio´n en la pared del esto´mago. Los glucocorticoides siste´micos, los antihistamı´nicos e incluso la adrenalina (si es necesaria) controlan las reacciones ale´rgicas; los primeros disminuyen la necesidad de cirugı´a en caso de obstruccio´n intestinal14.

Extradigestiva

´n Evitacio

Gastroale´rgica

Se produce por la migracio´n de la larva.

El protocolo de evitacio´n consiste en:

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a) Evitar los platos de riesgo, como salazones, ahumado, encurtido, marinado, carpaccio o ceviche, pues la larva es capaz de sobrevivir hasta 25 dı´as en vinagre y 21 en salazo´n. b) Evitar la regio´n hipoaxial, donde acostumbran a acantonarse. c) Cocinar a ma´s de 60 1C durante al menos 2 min. d) Congelar a 20 1C al menos 72 h en congeladores de 4 estrellas, o consumir pescados ultracongelados en alta mar (eviscerado tras la captura)15. La Unio´n Europea (UE) se ha visto obligada a actuar al respecto y decidio´ exigir un examen visual y congelacio´n del pescado destinado a ahumados, marinados, escabechados o salados; en su Directiva 493/1991 del 22 de julio de 1991, la UE fijo´ las normas sanitarias aplicables a la produccio´n y a la puesta en el mercado de los productos pesqueros. Esta directiva fue traspuesta al ordenamiento jurı´dico mediante el Real Decreto 1437/1992 del 27 de noviembre de 1992, por el que se fijan las normas sanitarias aplicables a la produccio´n y comercializacio´n de los productos pesqueros y de la acuicultura (BOE nu´mero 11/1993 del 13 enero 1993). Esta actuacio´n produce la muerte del para´sito y con esto se evita la parasitacio´n y, por tanto, la anisakidosis; esta afirmacio´n no es tan rotunda cuando se habla de cuadros ale´rgicos. ´ ltimamente, aunque estas normas sigan vigentes, se discute U la posible sensibilizacio´n de los sujetos a antı´genos del para´sito muerto (incluso termoestables) que pueden desencadenar reacciones a pesar de seguir estas recomendaciones. Esto puede explicarse por los diferentes ale´rgenos implicados que se comportan de forma diferente a distintas temperaturas16. Se han descrito tasas de hasta el 20% de intolerancia a pescado cocinado o congelado sin tener que ver con los valores de IgE total o especı´fica observados17,18. En la actualidad, en la pra´ctica clı´nica diaria el debate cientı´fico palpable en las publicaciones que se revisaron se extrapola al sujeto de a pie. Es decir, debido a que no se dispone de un diagno´stico molecular de rutina no se puede predecir cua´l de aquellos sujetos a los que se acaba de diagnosticar de alergia al anisakis deben realizar una dieta exenta de pescado por el riesgo de reaccio´n, incluso frente a los antı´genos termoestables. En resumen, se ha vuelto al principio del cuento. Cuando se descubrio´ la asociacio´n del anisakis con la enfermedad gastroale´rgica se comenzo´ a prohibir a los enfermos la ingesta de todo producto marino. El posterior conocimiento de la presencia del para´sito a diferentes temperaturas hizo segura la reintroduccio´n de estos productos de mar en los sujetos previamente diagnosticados de sensibilizacio´n al anisakis. Actualmente, a pesar de los nuevos estudios aparecidos, todavı´a no se puede confiar a la hora de realizar una recomendacio´n diete´tica u otra. Como colofo´n se responden las preguntas ma´s frecuentes:¿Que´ productos marinos esta´n infectados? ˜ a, incluidos los de Ma´s de 35 especies de pescado en Espan piscifactorı´as, crusta´ceos (gamba y langostinos) y cefalo´podos (principalmente calamar y sepia). ¿Cua´l es el significado de las pruebas de laboratorio?

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Sin el antecedente de la ingesta de pescado previa y una clı´nica compatible de forma aislada, no se puede diagnosticar a un sujeto de anisakiasis. ¿Cua´l es la dieta recomendada? La ingesta de productos marinos ultracongelados o, en caso de ser frescos, congelados al menos 72 h en el domicilio y con una adecuada coccio´n a ma´s de 60 1C. Bibliografı´a 1. Audicana Berasategui MT, Del Pozo Gil MD, Daschner A. Anisakis simplex y alergia. En: Pela´ez Herna´ndez A, Da´vila Gonza´lez IJ, editores. Tratado de alergologı´a de la SEAIC. Madrid: Ergon; 2007. p. 1681–705. 2. Del Rey-Moreno A, Valero-Lo´pez A, Go´mez-Pozo B, Mayorga-Mayorga C, Herna´ndez-Quero J, Garrido-Torres-Puchol ML, et al. Use of anamnesis and immunological techniques in the diagnosis of anisakiosis in patients with acute abdomen. Rev Esp Enferm Dig. 2008;100:146–52. 3. Rosales M, Mascaro´ C, Fernandez C, Luque F, Sanchez Moreno M, Parras L, et al. Acute intestinal anisakiasis in Spain: a fourth-stage anisakis simplex larva. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999;94:823–6. 4. Puente P, Anado´n AM, Rodero M, Romarı´s F, Ubeira FM, Cue´llar C. Anisakis simplex: the high prevalence in Madrid (Spain) and its relation with fish consumption. Exp Parasitol. 2008;118:271–4. 5. Nieuwenhuizen N, Lopata AL, Jeebhay MF, Herbert DR, Robins TG, Brombacher F. Exposure to the fish parasite anisakis causes allergic airway hyperreactivity and dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:1098–105. 6. Vallejo Rodrı´guez MC, Valero Tena E, Charro Calvillo M, Mur Villacampa M. Recurrent abdominal pain: gastric and ileal manifestations by anisakis. An Med Interna. 2006;23:556–7. 7. Gonza´lez Quijada S, Gonza´lez Escudero R, Arias Garcı´a L, Gil Martı´n AR, Vicente Serrano J, Corral Ferna´ndez E. Anisakiasis gastrointestinal manifestations: description of 42 cases. Rev Clin Esp. 2005;205:311–5. 8. Ferna´ndez de Corres L, Del Pozo MD, Aizpuru F. Prevalencia de la ˜ olas, en relacio´n a las sensibilizacio´n a Anisakis simplex en tres a´reas espan diferentes tasas de consumo de pescado. Relevancia de la alergia a Anisakis simplex. Rev Esp Alergol Inmunol Clin. 2001;16:337–46. 9. Moneo I, Caballero ML, Go´mez F, Ortega E, Alonso MJ. Isolation and characterization of a major allergen from the fish nematode Anisakis simplex. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:177–82. 10. Rodrı´guez-Pe´rez R, Moneo I, Rodrı´guez-Mahillo A, Caballero ML. Cloning and expression of AniS 9, a new Anisakis simplex allergen. Mol Biochem Parasitol. 2008;159:92–7. 11. Caballero ML, Moneo I, Go´mez-Aguado F, Corcuera MT, Casado I, Rodrı´guezPe´rez R, et al. Isolation of AniS 5, an excretory-secretory and highly heatresistant allergen useful for the diagnosis of anisakis larvae sensitization. Parasitol Res. 2008;103:1231–3. 12. Lo´pez-Serrano MC, Gomez AA, Daschner A, Moreno-Ancillo A, De Parga JM, Caballero MT, et al. Gastroallergic anisakiasis: findings in 22 patients. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15:503–6. 13. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Skin tests used in type I allergy testing position paper. Allergy. 1989;44(Suppl 10):1–59. 14. Ramos L, Alonso C, Guilarte M, Vilaseca J, Santos J, Malagelada JR. Anisakis simplex-induced small bowel obstruction after fish ingestion: preliminary evidence for response to parenteral corticosteroids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:667–71. 15. Garcı´a F, Blanco JG, Garce´s M, Juste S, Fuentes M, Herrero D. Freezing protects against allergy to Anisakis simplex. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001; 11:49–52. 16. Ventura MT, Tummolo RA, Di Leo E, D’Ersasmo M, Arsieni A. Immediate and cell-mediated reactions in parasitic infections by Anisakis simplex. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18:253–9. 17. Alonso-Go´mez A, Moreno-Ancillo A, Lo´pez-Serrano MC, Sua´rez-de-Parga JM, Daschner A, Caballero MT, et al. Anisakis simplex only provokes allergic symptoms when the worm parasitises the gastrointestinal tract. Parasitol Res. 2004;93:378–84. 18. Caballero ML, Moneo I. Several allergens from Anisakis simplex are highly resistant to heat and pepsin treatments. Parasitol Res. 2004;93:248–51.